Thoát vị tam giác thắt lưng không thường gặp, đặc biệt là thoát vị gây nghẹt và dẫn đến tắc ruột thì càng hiếm gặp hơn. Chẩn đoán thường bằng chụp cắt lớp vùng bụng. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi có chẩn đoán xác định.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học THOÁT VỊ TAM GIÁC THẮT LƯNG TRÊN NGHẸT: TỔNG QUAN Y VĂN VÀ BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Võ Thị Mỹ Ngọc*, Nguyễn Hữu Thịnh** TĨM TẮT Thốt vị tam giác thắt lưng khơng thường gặp, đặc biệt vị gây nghẹt dẫn đến tắc ruột gặp Chẩn đoán thường chụp cắt lớp vùng bụng Chỉ định phẫu thuật đặt có chẩn đốn xác định Từ khóa: Thốt vị tam giác thắt lưng SUMMARY LITERATURE REVIEW AND CASE REPORT: STRANGULATED LUMBAR HERNIA Vo Thi My Ngoc, Nguyen Huu Thinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 156 - 159 Lumbar hernia is rare, especially strangulated hernia with the bowel obstructive complication The diagnosis can be gotten by abdominal computer tomography When the disease is confirmed, there is surgical indication Key word: Lumbar hernia SƠ LƯỢC Y VĂN Thoát vị qua tam giác thắt lưng dạng thoát vị gặp thành bụng sau Thường gặp người bệnh nam, độ tuổi 50 đến 70 tuổi Biểu lâm sàng có nhiều dạng, bao gồm khối vùng hơng sau, đau lưng, hay tắc ruột (nếu tạng thoát vị ruột), hay tắc đường tiểu (nếu tạng thoát vị thận hay niệu quản) P Barbette gợi ý diện thoát vị vùng thắt lưng vào năm 1672 Năm 1738, tác giả người Pháp, Jean-Louis Petit, mơ tả vị vùng thắt lưng, đặc biệt vùng tam giác thắt lưng Năm 1866 1870, J Grynfeltt P Lesshaft độc lập mơ tả vị tam giác thắt lưng trên(1) Giải phẫu vùng tam giác thắt lưng Vùng thắt lưng định nghĩa với giới hạn xương sườn 12, bên dựng sống, giới hạn mào chậu, bên chéo bụng Tam giác thắt lưng tam giác Grynfeltt-Lesshaft, lớn tam giác thắt lưng nơi thường gặp thoát vị tự phát Giới hạn tam giác thắt lưng bao gồm: phía xương sườn XII, bên chéo bụng bên vng thắt lưng Có chỗ yếu vùng phía xương sườn nơi mạc ngang không che phủ chéo bụng ngồi, nơi xun cân bó mạch thần kinh gian sườn lưng XII Nguy thoát vị vùng thay đổi phụ thuộc vào kích thước hình dạng tam giác, chiều dài góc xương sườn, kích thước hình dạng vng thắt lưng chéo bám vào xương sườn XII cân… (ví dụ người cao, gầy với xương sườn có góc có tam giác thắt lưng nhỏ người thấp mập với xương sườn ngang) Tam giác thắt lưng nhỏ giới hạn mào xương cánh chậu, bên chéo bụng phía lưng * Khoa Hậu mơn Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Võ Thị Mỹ Ngọc ĐT: 0909287181 156 Email: ngoc.vtm@umc.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 rộng Thỉnh thoảng, bờ lưng rộng chéo ngồi hợp lại đóng kín tam giác Yếu tố nguy cho thoát vị thay đổi nguyên ủy chéo lưng rộng vào cho khoảng tam giác rộng hơn(1) Nghiên cứu Y học Thoát vị thắt lưng mắc phải nguyên phát (55%): thường tự phát, không phẫu thuật, nhiễm trùng hay chấn thương Các yếu tố nguy thường gặp tuổi, người khổ (quá gầy hay mập), cân nhanh, bệnh lý mạn tính, teo cơ, nhiễm trùng vết thương sau mổ, luyện tập thể thao căng thẳng Thoát vị thắt lưng mắc phải thứ phát (25%): thường chấn thương, vết thương, gãy xương chậu, áp xe gan, nhiễm trùng xương chậu, xương sườn hay mạc cân thắt lưng hay máu tụ sau phúc mạc nhiễm trùng Tạng thoát vị vùng thắt lưng dày, ruột non hay ruột già, mạc treo, mạc nối buồng trứng, lách, thận… Phân loại vị Theo vị trí: vị tam giác thắt lưng trên, hỗn hợp Hình Giới hạn tam giác thắt lưng Phân loại thoát vị Thoát vị thắt lưng xảy khiếm khuyết vùng thắt lưng hay mạc cân sau, xương sườn 12 mào chậu Có dạng vị mơ tả theo vị trí cổ túi thoát vị Thoát vị tam giác thắt lưng (thoát vị Grynfeltt-Lesshaft): xảy qua tam giác thắt lưng trên, thường gặp thoát vị tam giác thắt lưng Thoát vị tam giác thắt lưng (thoát vị Petit): xảy qua tam giác thắt lưng Thốt vị thắt lưng hỗn hợp khơng nằm giới hạn nêu Chúng thường thoát vị vết mổ hay chấn thương mạnh đặc biệt tai nạn ô tô Nguyên nhân thoát vị thắt lưng Nguyên nhân bẩm sinh (20%): thường phát trẻ con, khiếm khuyết hệ thống xương kèm với dị dạng khác Theo thành phần chứa bên túi vị: ngồi phúc mạc (khơng có túi phúc mạc), cạnh phúc mạc (phúc mạc trượt dính theo tạng vị) phúc mạc (có túi phúc mạc chứa tạng thoát vị) Chẩn đoán lâm sàng Thốt vị vùng thắt lưng cấp tính hay mạn tính, biểu khối phồng vùng sau bên, tăng lên ho gắng sức, thường giảm mềm người bệnh nằm ngửa Đây dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất(7) Đau lưng: đau không đặc hiệu, thường dọc theo thần kinh hông Tắc ruột: biểu nôn, chướng bụng sờ thấy khối phồng khơng thay đổi kích thước vùng lưng X quang cho thấy mực nước Sự tắc nghẽn khơng thường xảy ra, có hẹp cổ túi, xoắn ruột bên túi thoát vị(2) Tắc nghẽn đường niệu: tạng thoát vị thận, kèm triệu chứng tiểu máu, thiểu niệu hay đau quặn thận Khối phồng vùng chậu, hay áp xe sau phúc mạc hay vùng mông lớn biểu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 gặp Thông thường, 9% biểu thoát vị tam giác thắt lưng cấp cứu tắc ruột Chẩn đốn hình ảnh Chụp cắt lớp kỹ thuật thường quy để đánh giá trước mổ thoát vị vùng lưng Chụp cắt lớp đánh giá giải phẫu vùng lưng, phân biệt teo thoát vị thật sự, xác định tạng thoát vị loại trừ u Chẩn đoán phân biệt: lipoma, u sợi, máu tụ, áp xe, u thận, viêm tấy mỡ… Chỉ định phẫu thuật Diễn tiến tự nhiên thoát vị dần to lên có triệu chứng, nên phẫu thuật phục hồi vị Lựa chọn phẫu thuật tùy thuộc đội ngũ bác sĩ, người bệnh loại vị Khi có dấu hiệu thoát vị nghẹt, cần can thiệp cấp cứu BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Người bệnh nam, 68 tuổi, nhập viện đau bụng ngày Cơn đau quặn âm ỉ, nhiều bụng trái kèm theo bụng chướng dần Ba ngày trước nhập viện, Người bệnh không tiêu không trung tiện được, không sốt, không nôn Tiền không ghi nhận bệnh lý đặc biệt Khám lâm sàng, người bệnh tỉnh táo, niêm hồng, không phù, bụng chướng đều, nhu động ruột tăng, âm sắc cao, gõ vang, ấn bụng đau âm ỉ, không điểm đau khu trú Thăm trực tràng không u Phim bụng đứng không sửa soạn ghi nhận nhiều mực nước ruột non, bóng quai đại tràng góc gan góc lách ứ hơi, dãn to Chẩn đốn lâm sàng tắc ruột nghi u đại tràng xuống Chỉ định chụp cắt lớp bụng chậu Hình Hình chụp cắt lớp cho thấy quai đại tràng chui nằm ngồi ổ bụng đốn trước mổ đặt tắc đại tràng thoát vị Kết ghi nhận quai ruột non giãn, từ thành bụng sau Chỉ định mổ cấp cứu Mổ mở manh tràng đến phần đại tràng xuống giãn bụng vào đường rốn Khoang to 6-7cm, thoát vị đại tràng xuống qua thành bụng có dịch Gần tồn ruột non bụng sau vùng hơng lưng bên trái Kích thước giãn, đường kính 3cm Manh tràng đại tràng túi thoát vị 9x6cm, cổ túi 3cm, chứa đại tràng giãn to, 5-6cm, tới phần đại tràng xuống, xuống mỡ mạc nối, đại tràng chậu hông đoạn đại tràng chậu hông xẹp Phần trực tràng xẹp, dịch rãnh đại tràng phải Chẩn 158 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đại tràng xuống mắc kẹt sau Cố gắng bộc lộ quai đại tràng chui lên, thoát xuống phần đại tràng bên Có dấu hằn tròn thành ruột Thám sát thành bụng sau có lỗ khuyết với bờ xương sườn XII, chỗ rộng 2,5cm Nghĩ vị trí tương ứng với tam giác thắt lưng trên, phù hợp với hình ảnh chụp cắt lớp Xử trí khâu lại bờ lỗ thoát vị Prolen 1-0 mũi chữ X Thám sát bên phải khơng có dấu hiệu vị nghẹt Xếp lại ruột đóng bụng Chẩn đốn sau mổ tắc đại tràng xuống thoát vị qua tam giác thắt lưng nghẹt Sau mổ người bệnh diễn tiến thuận lợi, nhu động ruột có lại vào ngày thứ hai, xuất viện sau mổ ngày BÀN LUẬN Thoát vị qua tam giác thắt lưng bệnh gặp thường khơng chẩn đốn lâm sàng, đặc biệt người bệnh khơng khai có khối phồng vùng thắt lưng Người bệnh vào viện với bệnh cảnh tắc ruột khiến hay nhầm lẫn với nguyên nhân gây tắc khác thường gặp hơn, ung thư đại trực tràng Chụp cắt lớp giúp biết xác nguyên nhân gây tắc ruột có kế hoạch trước phẫu thuật Vì người bệnh tắc ruột bụng chướng to, bệnh diễn tiến gần ngày, phải thám sát tình trạng ruột có hoại tử hay khơng nên chúng tơi chọn phẫu thuật theo kiểu mổ mở từ ngả trước Theo cách này, dùng đường mở bụng dài phải phẫu tích khó khăn để tiếp cận lỗ thoát vị Tuy nhiên, việc khâu phục hồi lỗ vị khơng phức tạp lỗ vị không to, 2,5cm nơi rộng Theo khuyến cáo, thoát vị vùng tam giác thắt lưng, trước chọn phương pháp phẫu thuật, cần có chẩn đốn xác kích thước túi vị, vị trí tạng vị Vì cần chụp cắt lớp để có kế hoạch phẫu thuật(1) Năm 1999, tác giả Hide báo cáo trường hợp tắc đại tràng Nghiên cứu Y học thoát vị qua tam giác thắt lưng chẩn đoán chụp đại tràng với baryt(5) Có thể tiếp cận theo nhiều cách ngả trước ngả sau, mổ nội soi hay mổ mở Theo cách tiếp cận ngả trước phẫu thuật tàn phá cần phẫu tích rộng để xác định vùng vị thuận lợi để thực phục hồi lỗ thoát vị Mổ nội soi có lợi xâm lấn, tránh phẫu tích rộng, cho phép định vị xác thương tổn, tránh thương tổn cấu trúc lân cận khơng cho phép phục hồi lỗ vị hay kỹ thuật khơng căng(3,4) Về kỹ thuật phục hồi lỗ vị, khâu đơn hay tăng cường mảnh ghép Nếu đặt mảnh ghép, theo khuyến cáo ý bờ mảnh ghép nên phủ lên 6cm cách bờ lỗ thoát vị khâu cố định(6) Lưu ý tất loại phẫu thuật có nguy tái phát KẾT LUẬN Thốt vị vùng thắt lưng loại vị gặp Có nhiều kỹ thuật điều trị tùy thuộc tình lâm sàng chẩn đốn kích thước lỗ vị Những đúc kết từ trường hợp riêng lẻ giúp tích lũy thành học có giá trị cho tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Moreno-Egea A et al (2007) Controversies in the Current Management of Lumbar Hernias, Arch Surg, 142: 82-88 Astarcioglu H, Sokmen S, Atila K, et al (2003) Incarcerated inferior lumbar (Petit’s) hernia Hernia, 7: 158-160 Burick AJ, Parascandola S (1996) Laparoscopic repair of a traumatic lumbar hernia: a case report J Laparoendosc Surg, 6: 259-262 Habib E (2003) Retroperitoneoscopic tension-free repair of lumbar hernia Hernia, 7: 150-152 Hide IG, Pike EE, Uberoi R (1999) Lumbar hernia: a rare cause of large bowel obstruction Postgrad Med J, 75: 231-233 Moreno-Egea A, Torralba JA, Morales G, et al (2005) Open vs laparoscopic repair of secondary lumbar hernias: a prospective nonrandomized study Surg Endosc, 19: 184-187 Salameh JR, Salloum EJ (2004) Lumbar incisional hernias: diagnostic and management dilemma JSLS, 8: 391-394 Ngày nhận báo: 05/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/03/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 159 ... túi thoát vị Thoát vị tam giác thắt lưng (thoát vị Grynfeltt-Lesshaft): x y qua tam giác thắt lưng trên, thường gặp thoát vị tam giác thắt lưng Thoát vị tam giác thắt lưng (thoát vị Petit): x y. .. giác thắt lưng trên, hỗn hợp Hình Giới hạn tam giác thắt lưng Phân loại thoát vị Thoát vị thắt lưng x y khiếm khuyết vùng thắt lưng hay mạc cân sau, xương sườn 12 mào chậu Có dạng vị mơ tả theo vị. .. hay mạc cân thắt lưng hay máu tụ sau phúc mạc nhiễm trùng Tạng thoát vị vùng thắt lưng d y, ruột non hay ruột già, mạc treo, mạc nối buồng trứng, lách, thận… Phân loại vị Theo vị trí: vị tam giác