NGHIÊN CỨU VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Chủ nhiệm đề tài: TS.BS CHÂU KHẮC TÚ Đơn vị thực hiện: KHOA PHỤ SẢN HUẾ – 2021 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Những người thực hiện: - Lê Sỹ Phương - Nguyễn Thị Nhật Linh - Ngô Thị Thúy Minh - Nguyễn Thị Tịnh Hiếu Đơn vị thực hiện: Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế HUẾ– 2021 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ACOG ASA BMI American College of Obstetrician and Gynecologist American Society of Anesthesiologists Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Body Mass Index Chỉ số khối thể CTC FIGO LRH LVSI Cổ tử cung Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique Laparoscopic Radical Hysterectomy lymph vascular space invasion Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nội soi Xâm lấn bạch mạch NS Nội soi PT Phẫu thuật Q-M Querler – Morrow Phẫu thuật Querler Morrow RH Radical Abdominal Hysterectomy Radical hysterectomy Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc đường bụng Cắt tử cung tận gốc WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới RAH MỤC LỤC Trang NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ACOG AMERICAN COLLEGE OF HIỆP HỘI SẢN PHỤ KHOA HOA KỲ .3 ASA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS HIỆP HỘI GÂY MÊ HOA KỲ BMI BODY MASS INDEX CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ CTC CỔ TỬ CUNG FIGO .3 FÉDÉRATION INTERNATIONALE DE GYNÉCOLOGIE ET D’OBSTÉTRIQUE LIÊN ĐOÀN SẢN PHỤ KHOA QUỐC TẾ LRH LAPAROSCOPIC RADICAL HYSTERECTOMY PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC NỘI SOI LVSI LYMPH VASCULAR SPACE INVASION XÂM LẤN BẠCH MẠCH NS NỘI SOI PT PHẪU THUẬT Q-M QUERLER – MORROW PHẪU THUẬT QUERLER MORROW RAH RADICAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC ĐƯỜNG BỤNG RH RADICAL HYSTERECTOMY CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC WHO .3 MỤC LỤC TRANG DANH MỤC BẢNG .5 TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .2 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT LUẬN 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 DANH MỤC BẢNG Trang Bảng ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung tận gốc ung thư cổ tử cung phẫu thuật kinh điển, đem lại kết tốt cho bệnh nhân thời gian sống sau năm, nhiên số ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống người bệnh sau này, rối loạn chức khung chậu (rối loạn chức bàng quang, ruột, âm đạo ), chức hoạt động sinh lý, tình dục tính chất xâm lấn nhiều phẫu thuật đặc thù Nhược điểm dây thần kinh tự chủ vùng chậu bị tổn thương loại bỏ mô chu cung mức Các dây thần kinh tự chủ vùng chậu bao gồm thần kinh hạ vị, thần kinh tạng chậu, đám rối hạ vị Những dây thần kinh kiểm soát bàng quang, trực tràng chức tình dục phụ nữ Chính biến chứng sau tổn thương thần kinh dẫn đến rối loạn chức bàng quang ruột, với rối loạn chức bàng quang nhiều chiếm 76% đến 85% biến chứng [1] Sự đời phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nội soi (LRH) mang lại ưu điểm giảm vết thương phẫu thuật phục hồi nhanh Với kỹ thuật bảo tồn thần kinh cho phép giảm thiểu rối loạn chức khung chậu sau mổ Hiện nay, việc áp dụng phẫu thuật vi xâm lấn, đặc biệt phẫu thuật nội soi phát triển mạnh phát triển sang lãnh vực khối u ác tính giai đoạn sớm, có bệnh lý ung thư cổ tử cung [2] Tại Bệnh viện Trung ương Huế bắt đầu triển khai kỹ thuật mổ nội soi ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm từ tháng năm 2012 với giúp đỡ đoàn chuyên gia phẫu thuật nội soi đến từ vương quốc Bỉ, đến gần 10 năm Đề tài nghiên cứu tiến hành nhằm mục đích: Khảo sát độ an toàn, khả áp dụng hiệu phẫu thuật nội soi ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Phân tích kết cục thời gian sống sau mổ phẫu thuật nội soi phẫu thuật mổ hở truyền thống CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tể học khuynh hướng điều trị Ung thư tử cung bệnh lý tương đối phổ biến, Hoa Kỳ năm 2011 có 43.470 trường hợp bệnh nhân mắc bệnh 7.950 trường hợp tử vong [3] Các vị trí phổ biến di bao gồm vùng chậu hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ, phần phụ, phúc mạc bề mặt, phẫu thuật đóng vai trị điều trị Theo phân giai đoạn hội Phụ khoa Sản khoa giới (FIGO 2018), UTCTC phân theo giai đoạn, từ giai đoạn IIA trở lên, phẫu thuật triệt để bao gồm cắt bỏ tử cung tận gốc, cắt hai phần phụ, vét hạch chậu hai bên, hạch cạnh động mạch chủ, tế bào học phúc mạc thực thông qua phẫu thuật mở ổ bụng điều trị bổ trợ bao gồm xạ trị / hóa trị báo cáo để cải thiện khả sống sót bệnh tiến triển.[4] Quyết định phẫu thuật xác bước quan trọng hướng tới đưa khuyến nghị điều trị bổ trợ Nhóm ACOG xác định tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật phẫu thuật mở bụng nội soi ổ bụng phẫu thuật giai đoạn sớm ung thư tử cung không thua hai phương pháp điều trị Tuy nhiên có lo ngại việc tăng tỷ lệ tái phát ung thư với nội soi ổ bụng thiếu cảm giác tiếp xúc trực tiếp q trình nội soi, dẫn đến việc khơng phát khối u di sờ thấy mở bụng, không xác định bạch huyết cạnh động mạch chủ bên trái cao tĩnh mạch thận, khả lan tràn tế báo khối u việc sử dụng dụng cụ nâng chỉnh tư tử cung Nội soi ổ bụng có liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn, tác dụng phụ sau phẫu thuật, chứng minh Tuy vậy, khơng có khác biệt đáng kể kết cục so sánh nội soi ổ bụng với phẫu thuật mở ổ bụng [5] 1.2 Cắt tử cung tận gốc (RH-Radical Hysterectomy): Được xem phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn sớm kết cục sống sót sau năm tương đối tốt Tuy nhiên kết chất lượng sống sau mổ vấn đề ngày quan tâm [4] Nguyên nhân khiến chất lượng sống giảm sút sau cắt bỏ tử cung triệt để xuất rối loạn chức vùng chậu (bao gồm rối loạn bàng quang, ruột âm đạo/chức tình dục) Điều thú vị việc giảm mức độ triệt để đời can thiệp xâm lấn tối thiểu với kỹ thuật PT NS thực bệnh nhân UTCTC với mục đích cải thiện chất lượng sống gia tăng rõ rệt thập kỷ gần Tại trung tâm lớn, tỷ lệ tệ nội soi và/ có hỗ trợ robot tăng đáng kể; tỷ lệ phẫu thuật mở bụng giảm đáng kể [5] Phẫu thuật Wertheim Meigs loại phẫu thuật kinh điển đời vào năm 1912 theo tác giả Wertheim Meigs bao gồm cắt tử cung tận gốc vét hạch vùng chậu Về sau Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc có nhiều thay đổi mức độ khác Theo phân loại Piver - Rutledge 1974 bao gồm mức độ:[6] - PIVER I: Cắt tử cung hoàn toàn cân - PIVER II: Lấy 1/2 dây chằng chu cung, dây chằng tử cung -cùng đến 1/3 âm đạo - PIVER III: Lấy toàn dây chằng chu cung, tử cung - cắt hết 1/3 âm đạo - PIVER IV: Cắt hết mô cạnh niệu quản, động mạch bàng quang 3/4 âm đạo - PIVER V: Cắt phần niệu quản bàng quang Phân loại Querler Morrow 2008 gồm typ A, B1, B2, C1, C2, D: [7] loại C tương ứng với thay đổi cắt tử cung tận gốc cổ điển, ngược lại với loại A B, dây thần kinh tự chủ chi phối bàng quang không bị tổn thương, vấn đề bảo tồn dây thần kinh quan trọng Hai mức độ loại là: C1 với bảo tồn thần kinh C2 mà không bảo tồn dây thần kinh tự chủ Trong C1, dây chằng tử cung-cùng cắt sau phẫu tích khỏi dây thần kinh hạ vị Các dây thần kinh xác định cách có hệ thống bảo tồn, cắt chọn lọc nhánh chi phối tử cung từ đám rối thần kinh chậu Chú ý bảo tồn nhánh chi phối bàng quang đám rối thần kinh chậu lúc cắt mô cạnh cổ tử cung Đối với C2, mơ cạnh chu cung cắt bỏ hồn tồn kể phần gốc tĩnh mạch tử cung sâu Gần phân loại cắt tử cung tận gốc Muallem classification 2021 gồm Typ I, Typ II, Typ III, Typ IV [8]: Typ III bao gồm cắt bỏ tử cung triệt để điển hình với cắt bỏ âm đạo mở rộng Tương tự cắt tử cung tận gốc C1 phân loại Q-M với cắt bỏ hồn tồn chu cung phía bụng, bên lưng với cắt bỏ phần gần mô quanh CTC + cắt bỏ vòm âm đạo dài (khoảng 2-4 cm) Điều đòi hỏi phải bộc lộ nhiều cho âm đạo làm bật mạch máu âm đạo phần phía bụng đám rối hạ vị để phẩu tích chúng cách cẩn thận, tỉ mỉ Loại PT lựa chọn cho giai đoạn IB1 với phát triển u phía mặt bụng, IB2 IB3 phát triển phía mặt lưng cổ tử cung Loại phẫu thuật cắt tử cung triệt để có lợi việc tránh khó khăn bộc lộ mặt bàng quang cắt bỏ đám rối tĩnh mạch bàng quang (tĩnh mạch bàng quang- âm đạo bên giữa) mạch âm đạo, làm giảm nguy tổn thương mạch máu bàng quang tổn thương thiếu máu đoạn niệu quản xa tam giác bàng quang Điều cho phép cắt đoạn chiều dài phù hợp âm đạo liên quan với khối u lớn cổ tử cung (Hình 1) Hình Typ III- Phân loại Muallem 1.3 Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nội soi (LRH): Mặc dù có nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá lâu dài độ an toàn để hỗ trợ cho việc áp dụng LRH, Tuy nhiên, nhìn chung, liệu LRH tập trung vào nghiên cứu báo cáo LRH mức độ PIVER II (tương đương PT Wertheim Meigs) Phẫu thuật cho thấy LRH phương pháp tương đối an toàn khả thi, kết số nghiên cứu khác cho thấy khơng tìm thấy khác biệt tỷ lệ mắc bệnh LRH RAH, nhiên LRH liên quan đến số thông số thời gian phẫu thuật lâu hơn, máu thời gian nằm viện ngắn so với RAH [5] cung tận gốc yếu tố nguy bệnh lý xác định đây: hạch chậu dương tính, bờ phẫu thuật dương tính chu cung dương tính, xâm lấn mô đệm > 2/3 xâm lấn bạch mạch, Grad III Khám hội chẩn đa chuyên khoa liên quan để xác định chẩn đoán đánh giá giai đoạn lâm sàng theo phân loại FIGO Các bệnh nhân định phẫu thuật mở bụng hở trường hợp khơng thích hợp cho phẫu thuật nội soi lý nguy gây mê cao ASA III theo phân loại ASA (American Society of Anesthesiologists), tử cung phì đại, nhiều lần phẫu thuật bụng hở trước đó, tiền sử viêm phúc mạc, dính nhiều ổ bụng Nhóm mổ hở: Phẫu thuật Wertheim Meigs (Lấy ½ chu cung, dây chằng tử cung–cùng đến 1/3 âm đạo) Nhóm nội soi: Ở chủ yếu thực loại phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc có bảo tồn thần kinh typ C1 theo phân loại Q-M 2008 Sau gây mê tồn thân đặt nội khí quản, bệnh nhân được đặt vị trí Trendelenburg, thực khử trùng, trải Drap đặt ống thông tiểu Vào bụng với Trocar 10 mm qua rốn trocar mm vùng bụng Trong trình nội soi, chúng tơi quan sát kỹ để kiểm tra tồn thể khoang phúc mạc Khi kết thúc kiểm tra lần để chắn cầm máu kỹ Ở không đặt dẫn lưu điều trị dự phịng huyết khối sau mổ Phẫu tích hạch chậu qua phúc mạc: Phẫu tích bắt đầu cách mở dây chằng rộng phúc mạc bên vùng chậu dây chằng tròn dây chằng chậu loa vòi tử cung Các hạch bạch huyết lẫn mô mỡ phẫu tích từ hố bịt sau, bộc lộ tránh bó mạch máu thần kinh vùng chậu hố bịt Chúng tơi phẫu tích đến tận vị trí phân nhánh động mạch chậu gốc lỗ ống bẹn Các khoang cạnh bàng quang trực tràng thám sát phẫu tích kỹ Các bệnh nhân trẻ chuyển vị buồng trứng Cắt tử cung tận gốc nội soi: Đặt cần nâng tử cung trước đó, bước phẫu thuật lần lượt: cắt đứt dây chằng trịn, phẫu tích phần dây chằng rộng, Niệu quản mốc giải phẫu quan trọng suốt hoạt động Toàn mạc treo niệu quản phần mở rộng đến mặt lưng (lớp mạch máu-thần kinh) bảo tồn, cấu trúc thần kinh tự chủ khung chậu giữ nguyên Mức độ chu cung cắt bỏ dựa tiêu chuẩn typ C1 phân loại Q-M bao gồm: chu cung phía lưng, chu cung hai bên CTC, chu cung phía bụng Niệu quản gắn với sau dây chằng rộng bị tách hai bên với mạc treo phía mặt lưng (phần gần lớp mạch máu - thần kinh có chứa bó thần kinh hạ vị) Túi Doug las mở trực tràng bị đẩy xuống Dây chằng tử cung cắt sát trực tràng mà không gây tổn thương cho phần gần lớp thần kinh hạ vị (Hình 2) Hình Cắt dây chằng tử cung - trái phải Giữa khoang cạnh bàng quang khoang cạnh trực tràng, động mạch tử cung tĩnh mạch tử cung bề mặt cắt vị trí ngun ủy chúng Tất mơ mỡ bạch huyết cạnh xung quanh tĩnh mạch tử cung sâu cắt bỏ, thân tĩnh mạch tử cung sâu bảo tồn để tránh làm tổn thương thần kinh tạng chậu bên thần kinh (Hình 3) Hình Bộc lộ nơi phân nhánh động mạch tử cung từ động mạch chậu đốt cắt Nếp gấp phúc mạc bàng quang - tử cung mở ra, bàng quang bị đẩy xuống mức phần ba âm đạo Khoang cạnh âm đạo phẫu tích để bộc lộ vị trí niệu quản bắt chéo động mạch tử cung, sau mở nắp niệu quản, niệu quản phần xa thần kinh bên (phần mạc treo niệu quản kéo dài phía bàng quang chứa nhánh bàng quang đám rối thần kinh hạ vị ) đẩy xa Ở vị trí lớp thần kinh, nhánh tĩnh mạch tử cung sâu (bao gồm nhánh chia tĩnh mạch tử cung, tĩnh mạch bàng quang dưới) cắt bỏ mà không gây tổn thương phần xa lớp thần kinh (Hình 4) Hình Đốt cắt động mạch tử cung phẩu tích mơ chu cung, bộc lộ niệu quản tới chỗ đổ vào bàng quang Cuối cùng, tùy theo xâm lấn khối u mà chiều dài tương ứng âm đạo cắt bỏ Vì niệu quản khơng tách khỏi mạc treo bên trình phẫu thuật nên lớp mạch máu - thần kinh bên niệu quản bảo tồn sau cắt bỏ tử cung rộng rãi, lấy tử cung qua ngả âm đạo, khâu mỏm âm đạo, kiểm tra mỏm cắt, niệu quản qua nội soi ổ bụng, khâu lỗ chọc trocar (Hình 5) Hình Bộc lộ thành âm đạo mở dao đơn cực ngang mức bóc tách Thời gian phẫu thuật tính từ lúc rạch da đến lúc đóng da mũi cuối cùng, Thời gian nằm viện tính từ ngày hậu phẫu đến lúc xuất viện Biến chứng sau mổ có tổn thương tạng xung quanh đánh giá theo phân loại Clavien–Dindo [11] Điều trị hỗ trợ sau mổ: Hóa+xạ trị hạch chậu (+), bờ tự chu cung bị xâm nhiễm và/hoặc âm đạo 2 cm, xâm nhập mơ đệm cổ tử cung >50% có xâm lấn bạch mạch LVIS 10 (+) Tái khám định kỳ tháng năm đầu, tháng năm hàng năm sau 2.3 Phân tích thống kê + Sử dụng phần mềm SPSS 26.0 để phân tích, đánh giá so sánh khác biệt phẫu thuật kết sau phẫu thuật nhóm (Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật bụng mở) Các thông số thu thập liên quan: thời gian phẫu thuật, số lượng hạch bạch huyết (+), lượng máu thời gian nằm viện Sử dụng test kiểm định Chi bình phương Fisher’s exact test để kiểm định khác biệt, tính RR với khoảng tin cậy 95% Sử dụng kiểm định T-Test, MannWhitney để so sánh giá trị trung bình trung vị + Phân tích sống cịn DFS (gian sống khơng bệnh) OS (thời gian sống toàn bộ) với thời gian năm sau phẫu thuật phương pháp Kaplan– Meier, log-rank test cho đồ thị đường cong biểu diễn DFS, OS hai nhóm 2.4 Đạo đức nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu Hội đồng Khoa học Bệnh viện Trung ương Huế phê duyệt - Nghiên cứu thực tinh thần tơn trọng bí mật riêng tư đối tượng nghiên cứu Tất thông tin người tham gia nghiên cứu xử lý cơng bố hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân: Bảng Các đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm Nội soi (n=32) Chỉ số khối 22,88 (± 3,19) Tuổi 50,53 (± 9,31) Tiền sử mổ hở 3(9,37%) NS = ý nghĩa Mổ hở (n=35) 22,78 (±3,14) 51,62 (29-79) (11,43 %) P 0,98 (NS) 0,70 (NS) 0,74 (NS) Tuổi trung bình phạm vi phân bố độ tuổi tương tự nhóm Độ tuổi trung bình nhóm nội soi 50,53 năm, so với 51,62 năm nhóm mổ hở Sự khác biệt số khối thể (BMI) nhóm khơng đáng kể, 22,88 nhóm nội soi so với 22,78 nhóm mổ hở Sự khác biệt tỷ lệ tiền sử mổ hở hai nhóm bệnh nhân không đáng kể 3.2 Các đặc điểm mô học, độ biệt hóa, phân giai đoạn theo FIGO: Bảng Các đặc điểm mơ học, độ biệt hóa, phân giai đoạn theo FIGO Đặc điểm Mô học Nội soi (n=32) Mổ hở (n=35) Squamocarcinoma 28 (87,5%) 30 (85,7%) Adenocarcinoma Độ biệt hóa (12,5%) 5(14,3%) Độ I &II 27 (84,4%) 29 (82,9%) Độ III GĐ (FIGO 2018) (15,6%) (17,1%) IB1 18(56,2%) 19 (54,3%) IB2 (15,6%) (17,1%) IB3 (12,5%) (14,3%) IIA1 (9,4%) (8,6 %) IIA2 (6,3%) (5,7 %) P 0.326 0.975 0,821 Khơng có khác biệt loại mơ học, độ biệt hóa phân giai đoạn bệnh theo FIGO hai nhóm (P>0,05) 12 3.3 Các đặc điểm bệnh nhân xâm lấn bạch mạch, di hạch, xâm lấn chu cung thời gian theo dõi: Bảng Các đặc điểm bệnh nhân xâm lấn bạch mạch, di hạch, xâm lấn chu cung thời gian theo dõi Đặc điểm Xâm lấn bạch mạch Hạch (+) Xâm lấn chu cung Theo dõi (tháng) Nội soi (n=32) (15,6%) (6,3%) 1(3,1%) 39,7(± 18.9) Mổ hở (n=35) (17,1%) (8,6%) (2,8 %) 49,5 (± 26.3) P 0,326 0,218 0,417 0,012 Khơng có khác biệt hai nhóm đặc điểm xâm lấn bạch mạch, hạch (+) xâm lấn chu cung (P>0,20) Thời gian theo dõi trung bình nhóm nội soi 39,7 tháng nhóm mổ hở 49,5 tháng, khác biệt có ý nghĩa (P