Xạ trị đáp ứng ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao trong hốc phối hợp xuyên mô

Bài viết Xạ trị đáp ứng ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao trong hốc phối hợp xuyên mô tổng kết lại 32 bệnh nhân được xạ trị đáp ứng dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị trong hốc kết hợp xuyên mô sử dụng bộ áp Utrecht từ tháng 04/2019 – 04/2020 nhằm đưa ra những kết quả điều trị, biến chứng, sống còn của nhóm bệnh nhân trong giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật này

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 XẠ TRỊ ĐÁP ỨNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA DƯỚI HƯỚNG DẪN MRI BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ÁP SÁT SUẤT LIỀU CAO TRONG HỐC PHỐI HỢP XUYÊN MÔ Trần Thị Thanh1, Nguyễn Hồng Long2, Nguyễn Thế Hiển3, Nguyễn Thị Hằng4, Nguyễn Thị Mai Hương5 TÓM TẮT 65 Xạ trị áp sát đáp ứng hướng dẫn hình ảnh MRI trở thành phương pháp điều trị chuẩn cho xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung tiến xa chỗ vùng, bệnh nhân bướu xâm lấn chu cung, bàng quang trực tràng cần phải kết hợp xạ trị hốc kết hợp xun mơ đủ liều cho mơ bướu mà đảm bảo liều mô lành giới hạn cho phép Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 32/63 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa Bệnh viện Ung bướu Đà nẵng hóa xạ trị ngồi triệt để với áp dụng xạ trị áp sát kỹ thuật từ tháng 04/2019 – 04/2020 Bác sĩ khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng BSCKII Nguyên Phó Giám đốc; Nguyên Trưởng khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng BSCKII Phó Trưởng khoa Xạ trị phụ khoa – Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ThS.BS Trưởng khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng KS Khoa Kỹ thuật phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Thanh Email: thanhtran.utdn@gmail.com Ngày nhận bài: 25/9/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 530 Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân cần kỹ thuật xạ trị áp sát phối hợp hốc xuyên mô 50,7% Liều EQD2 D90 HR-CTV trung bình 90,1 ± 17,8Gy; D2cc bàng quang: 83,8 ± 7,9Gy; D2cc trực tràng 65,1 ± 6,3Gy; D2cc sigma 69,4 ± 7,3Gy Trung bình thời gian theo dõi 28,9 tháng Sống cịn tồn năm 96,8%, năm 90,3%, năm 80,2% Tỉ lệ kiểm soát bệnh chỗ 93,8% Kết luận: Xạ trị áp sát đáp ứng hướng dẫn hình ảnh MRI trở thành phương pháp điều trị chuẩn cho xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung tiến xa chỗ vùng giúp tăng kiểm sốt bệnh chỗ, tăng sống cịn mà không tăng biến chứng điều trị SUMMARY MRI-GUIDED ADAPTIVE COMBINED INTERSTITIAL/ INTRACAVITARY HIGH-DOSE RATE BRACHYTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER MRI-guided adaptive high-dose rate brachytherapy (HDR) has become the standard of care for patients with locally advanced cervical cancer Those patients with parametrial invasion or bladder or rectum invasion need combined interstitial/intracavitary brachytherapy for an adequate dose to the tumor without increasing the rectum and bladder doses Subjects and methods: 32/63 patients with advanced cervical cancer at Danang Oncology TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hospital received concurrent radiochemotherapy and HDR from 04/2019 to 04/2020 Results: The proportion of patients who needed combined interstitial/intracavitary brachytherapy was 50.7% The average EQD2 of D90 of HR-CTV was 90.1 ± 17.8Gy; D2cc of bladder: 83.8 ± 7.9Gy; D2cc of rectum: 65.1 ± 6.3Gy; D2cc of sigma: 69.4 ± 7.3Gy The mean follow-up time was 28.9 months 1-year overall survival was 96.8%, years was 90.3%, years was 80.2% The local disease control rate is 93.8% Conclusion: MRI-guided adaptive combined interstitial/intracavitary high-dose rate brachytherapy for locally advanced cervical cancer helps increase the local control of the disease and overall survival without increasing treatment complications I ĐẶT VẤN ĐỀ Xạ trị áp sát đáp ứng hướng dẫn hình ảnh trở thành phương thức xạ trị áp sát chuẩn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển Hình ảnh MRI cho phép phân biệt mô bướu mô lành tốt hình ảnh CT Những khuyến cáo nhóm Xạ trị phụ khoa Châu Âu - Hiệp hội xạ trị Châu Âu (GYN GEC ESTRO) Hiệp hội xạ trị Mỹ xuất đưa tiếng nói chung tồn giới việc xác định thể tích đích liều xạ trị áp sát hướng dẫn hình ảnh 3D[5][6][7][8] Những kết từ nhóm Đại học Vienna chứng minh để có hiệu kiểm sốt chỗ, liều tối thiểu HRCTV phải ≥ 87Gy[1][11][12][13] Xạ trị áp sát hướng dẫn MRI giúp chuyên gia nhận hạn chế áp xạ trị hốc truyền thống giúp phát triển áp áp Vienna (tandem-ring) áp Utrecht (tandem ovoid) để thực xạ áp sát hướng dẫn hình ảnh MRI Nhờ đời áp này, xạ trị hốc kết hợp với xạ trị xuyên mô cải thiện thiện số liều lượng khối bướu quan lành Nếu không phối hợp xạ xuyên mô với hốc khó để phân bố đủ liều cho HR-CTV áp quy ước hạn chế kỹ thuật kiểm sốt liều lên mơ lành bên cạnh, vậy, có phối hợp xun mơ vào vị trí cịn bướu đưa liều HR- CTV ≥ 85 – 87Gy mà liều mô lành giới hạn cho phép[2]][3] Hiện nay, hình ảnh hướng dẫn tiêu chuẩn kỹ thuật xạ trị áp sát hốc kết hợp xuyên mô MRI khuyến cáo nên chụp MRI đánh giá trước xạ áp sát - ngày, việc cần cho việc Bác sĩ xạ trị xác định mức độ xâm lấn chu cung, vị trí độ sâu kim cần xuyên vị trí quan quan trọng cần tránh[4][5] Nghiên cứu nhóm Vienna khuyến cáo xạ trị áp sát hướng dẫn ảnh MRI sử dụng lần xạ xạ trị áp sát hướng dẫn CT áp dụng cho buổi xạ sau trường hợp bướu cịn nhỏ có xâm lấn chu cung tối thiểu Những trường hợp thể tích bướu lớn nên dùng xạ trị áp sát hướng dẫn MRI hốc phối hợp xuyên mô tất lần xạ Trong nghiên cứu tổng kết lại 32 bệnh nhân xạ trị đáp ứng hướng dẫn MRI kỹ thuật xạ trị hốc kết hợp xuyên mô sử dụng áp Utrecht từ tháng 04/2019 – 04/2020 nhằm đưa kết điều trị, biến chứng, sống nhóm bệnh nhân giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: 32 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - IVA điều trị hóa 531 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 xạ đồng thời triệt để Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng từ tháng 04/2019 – 04/ 2020 có chẩn đốn carcinoma tế bào gai hay carcinoma tuyến mà sau hóa xạ trị ngoài, đánh giá MRI khám lâm sàng trước xạ áp sát thấy bướu vùng xám cịn lại lớn 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả loạt ca 2.2.1 Chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh sử khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, phương tiện chẩn đốn hình ảnh CT, MRI, xạ hình xương Nội soi bàng quang, trực tràng có nghi ngờ xâm lấn, chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh 2.2.2 Điều trị: Bệnh nhân điều trị xạ trị toàn phần vùng chậu tổng liều 45Gy/ 25 phân liều kỹ thuật xạ trị 3DCRT, hóa trị Cisplatin 40mg/m2 da hàng tuần Do điều kiện máy xạ hạn chế chưa thực xạ trị với kỹ thuật IMRT thường quy nên chọn lựa kỹ thuật xạ trị triệt để theo protocol Embrace I (xạ trị 3D-CRT phối hợp xạ áp sát đáp ứng MRI) Bệnh nhân có di hạch nâng liều vào hạch đại thể thêm từ 5,4 14,4Gy/3 - phân liều vào tuần kỹ thuật 3D-CRT Sau đó, bệnh nhận xạ trị áp sát suất liều cao hướng dẫn MRI phân liều 7Gy x phân liều, lần tuần Vẽ thể tích đích: Bác sĩ vẽ thể tích bướu mơ lành hình ảnh xung T2 xác định theo khuyến cáo ICRU 89 bao gồm: GTVres, HR-CTV (high risk CTV), IR-CTV (intermediate risk CTV), quan lành gồm bàng quang, trực tràng, đại tràng Sigma ruột non vẽ bao gồm toàn quan Đánh giá kế hoạch điều trị áp sát: Tiêu chuẩn đánh giá: Liều mô bướu: D90 HR-CTV đạt liều định với EQD2 ≥ 85Gy (Tổng liều xạ trị xạ trị trong) Liều mô lành: D2cc bàng quang < 90Gy, D2cc trực tràng sigma < 75Gy 2.2.3 Theo dõi: Sau xuất viện, bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng sau tháng; sau bệnh nhân định chụp MRI vùng chậu đánh giá đáp ứng thời điểm tháng, 532 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 sau tái khám tháng vịng năm đầu; tháng năm thứ - Sau năm lần 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá liều mô bướu mô lành, đáp ứng bướu qua lần xạ trị áp sát sống cịn tồn bộ, tái phát chỗ, di xa, biến chứng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 04/2019 – tháng 04/2020 chúng tơi có tổng cộng 63 bệnh nhân ung thư cổ tử cung xạ trị triệt để đơn thuần, có 32 bệnh nhân xạ trị ngồi xạ trị áp sát hốc phối hợp xuyên mô, chiếm tỉ lệ 50,7% 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân 58.5tuổi, thấp 32 tuổi, cao 81 tuổi Kích thước bướu trung bình lúc khám lâm sàng 4,2 ± 1,2cm (2,6 – 7,3cm), kích thước bướu lớn đo MRI trung bình 4,6 ± 1,7cm, Thể tích bướu trung bình MRI 66,5 ± 51,5cm3, trung vị: 48,1cm3, thể tích bướu lớn 220,0cm3, nhỏ 8,7cm3 Giai đoạn: Đa số giai đoạn trễ: ca giai đoạn IB3 (3,1%), ca giai đoạn IIB (18,8%), ca giai đoạn IIIB (15,6%), 17 ca giai đoạn IIIC1 (53,1%) ca giai đoạn IVA (9,4%) Trong 32 bệnh nhân có 29 bệnh nhân có giải phẫu bệnh carcinoma tế bào gai, chiếm 90,6%, 03 bệnh nhân carcinoma tuyến, chiếm 9,4% Tất bệnh nhân xạ trị vùng chậu 45 Gy/25 lần; boost hạch đại thể lên 50,4Gy có ca (18,8%), 54Gy có ca (18,8%) 59,4Gy có 15 ca (46,9%) 28 ca hóa trị đồng thời đủ - chu kỳ (87,5%), 03 ca khơng hóa trị (9,4%), ca hóa trị chu kỳ (3,1%) Tổng thời gian điều trị: trung bình: 55,2 ± 8,1 ngày, thấp 46 ngày, lâu 78 ngày, tuần có 13 ca (40,6%), - tuần có 13 ca (40,6%), tuần có ca (18,8%) 3.2 Thể tích bướu, liều xạ mơ bướu mơ lành xạ áp sát 3.2.1 Thể tích GTVres HR-CTV qua lần xạ trị Biểu đồ Thay đổi thể tích xạ GTVres HR-CTV 533 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Thể tích GTV ban đầu trung bình 65,3cc, đến lúc xạ áp sát lần giảm 14,6cc, giảm dần qua lần xạ trị áp sát Thể tích HR-CTV giảm qua lần xạ áp sát 3.2.2 Số kim xuyên mô Phần lớn bệnh nhân phối hợp xuyên mô - kim, có 23 ca, chiếm 76,7%, 01 bệnh nhân xuyên kim kim, nhiều 11 kim Bảng Số kim xuyên mô Số kim xuyên Số ca (n) Tỉ lệ % Dưới 3,3 4-6 23 76,7 Trên kim 20 Tổng 30 100,0 Độ sâu kim tính từ bề mặt ovoid: Trung bình 3.6cm, ngắn 2,5cm, dài 5cm Hình Ca minh họa xạ trị áp sát hốc phối hợp xuyên mô hướng dẫn MRI 3.2.3 Liều mô bướu mô lành Bảng Liều mô bướu (liều EQD2 với α/β = 10) D98GTV D50CTV D90CTV D98CTV Liều EQD2 với α/β = 10(Gy) 103,5 ± 26,2 126,5 ± 9,7 90,1 ± 17,8 80,0 ± 3,6 Bảng Liều mơ lành (tính liều EQD2 với α/β = 3) D2cc_ D0,1cc_ D2cc_ Liều mô D0,1cc_ Bàng D0,1cc_ D2cc_ Bàng Trực Trực lành với quang Sigma Sigma quang tràng tràng EQD2 với α/β 69,4 ± 102,7 ± 14,7 83,8 ± 7,9 80,2 ± 11,5 65,1 ± 6,3 87,5 ± 14,7 = 3(Gy) 7,3 534 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Liều điểm âm đạo PIBS: 55,1 ± 13,2Gy; PIBS + 2cm 124,4 ± 8,8Gy; PIBS – 2cm 47,2 ± 13,2Gy 3.2.4 Liều điểm A, thời gian nguồn kim xuyên số TRAK Liều trung bình điểm A: 151,4 ± 8,3Gy Tỉ lệ thời gian xạ trị kim xuyên mô so với tổng thời gian xạ áp sát: trung bình 28,3 ± 14,6% Chỉ số TRAK trung bình 0,44 ± 0,1 Chỉ số TRAK lớn gặp bệnh nhân tích HR-CTV 120cc, lại đa số dao động từ 0,4 – 0,45 3.3 Đáp ứng điều trị, biến chứng tái phát 3.3.1 Đáp ứng sau điều trị Sau xạ trị ngồi, nhóm nghiên cứu có bệnh nhân đạt đáp ứng hồn tồn chiếm 13,3%, cịn lại 28 bệnh nhân, chiếm 87,5% đạt đáp ứng phần, nhiên sau xạ trị tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn lên 21 bệnh nhân, chiếm 65,6% Bảng Đáp ứng bướu sau xạ trị Đáp ứng Hoàn toàn Một phần Tổng Đáp ứng sau xạ (13,3%) 28 (87,5%) 32 (100%) Đáp ứng sau xạ áp sát 21 (65,6%) 11 (36,7%) 32 (100%) Đáp ứng sau xạ tháng 29 (90,6%) (9,4%) (100%) 3.3.2 Biến chứng có yếu tố D2cc trực tràng có mối liên a Biến chứng sớm quan có ý nghĩa thống kê với p = 0.012 Có 18 bệnh nhân giảm hồng cầu độ - 3.3.3 Tái phát – Di – Sống (56,2%), ca giảm bạch cầu độ - a Thời gian theo dõi (28,2%), ca giảm bạch cầu độ (9,4%), Tính đến 15/09/2022, trung bình thời ca giảm tiểu cầu độ 1-2 (25%), ca giảm tiểu gian theo dõi 28,9 ± tháng, ngắn cầu độ (6,3%) Khơng có trường hợp tháng, lâu 43 tháng suy gan, suy thận b Tái phát – di b Biến chứng muộn Tái phát chỗ: ca (chiếm 6,3%): Một Viêm bàng quang xuất huyết độ - có ca có kích thước lớn MRI lúc chẩn ca (6,3%), viêm trực tràng xuất huyết độ đoán 8,6cm (thể tích bướu lúc chẩn đốn có ca (6,3%), độ - có ca (28,1%) Có 182cc – thể tích HR-CTV lúc xạ áp sát ca giai đoạn IVA bị xơ hẹp tắc đại tràng 65,4cc) liều EQD2 D90 HR-CTV sigma sau năm phẫu thuật làm hậu 83,2Gy ca có kích thước lớn mơn nhân tạo MRI lúc chẩn đốn 7cm (thể tích Khi phân tích đơn biến đa biến yếu tố bướu lúc chẩn đốn 140cc – thể tích HRliên quan đến tăng biến chứng viêm trực CTV lúc xạ áp sát 98,5cc) liều EQD2 tràng – đại tràng sigma xuất huyết boost D90 HR-CTV 86Gy hạch đại thể xạ ngồi 54Gy, D01cc Trong nhóm có bệnh nhân di xa trực tràng, sigma, D2cc trực tràng, sigma chiếm 12,5%; hai ca giai đoạn IIIB, ca giai đoạn IIIC1 535 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Bảng Thông tin cuối bệnh nhân Kết cục Số ca (n) Tỉ lệ (%) Còn sống không bệnh 24 75,0 Mất dấu 9,4 Tử vong 15,6 Tổng 32 100,0 c Sống Thời gian sống trung bình: 38,8 ± 1,8 tháng Sống cịn tồn năm 96,8%, năm 90,3%, năm 80,2% Sống cịn tồn năm theo giai đoạn: IB3 IIB: 100%, IIIB: 53,3%, IIIC1: 75,6%, IVA (100%) Tỉ lệ kiểm soát bệnh chỗ 93,8% (2/32 ca tái phát chỗ) Biểu đồ Sống cịn tồn IV BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 4/2019 – tháng 4/2020 chúng tơi có tổng cộng 63 bệnh nhân ung thư cổ tử cung xạ trị triệt để đơn thuần, có 32 bệnh nhân xạ trị xạ trị áp sát hốc phối hợp xuyên mô, chiếm tỉ lệ 50,7% Theo nghiên cứu đa trung tâm EMBRACE, ½ số bệnh nhân điều trị trung tâm thực không thường quy xạ trị áp sát hốc kết hợp xun mơ (IC), ½ số bệnh nhân cịn lại điều trị trung tâm thực thường quy xạ hốc kết hợp xuyên mô (IC + IC/IS) Đối với bệnh nhân tích HR- 536 CTV < 30cc, tỉ lệ xuyên mô trung tâm IC 7% trung tâm IC+IC/IS tỉ lệ lên đến 34%, đặc biệt thể tích HR-CTV >30cc, tỉ lệ xuyên mô trung tâm IC 25% trung tâm IC+IC/IS 75% Ở trung tâm IC + IC/IS, 83% bệnh nhân đạt liều HR-CTV > 85Gy tỉ lệ có 48% bệnh nhân trung tâm IC Hơn nữa, 24% bệnh nhân nhận liều 95Gy phần lớn bệnh nhân tích HR-CTV nhỏ có trung tâm có phối hợp xạ hốc kèm xuyên mô[11][12] Chiến lược nghiên cứu EMBRACE II đặt mục tiêu áp dụng kỹ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 thuật xạ trị hốc phối hợp xun mơ chiếm 20% số ca trung tâm[13] Mặc dù điều trị hóa xạ trị ngồi đủ liều đáp ứng phần sau xạ ngồi với thể tích GTVres cịn lại sau xạ MRI xạ áp sát lần 14,6 ± 15,9, thể tích HR-CTV thời điểm xạ trị áp sát 61,5 ± 28,8 Trong nghiên cứu Embrace, thể tích bướu HR-CTV thời điểm xạ trị áp sát giai đoạn IIB 32 (13 - 100)cc giai đoạn IIIB 41 (17 - 128)cc[11] Thể tích HRCTV nghiên cứu chúng tơi cao nhiều so với nghiên cứu Embrace Vì thể tích HR-CTV cao nên việc phối hợp xạ trị hốc kết hợp xuyên mô cần thiết nhằm phủ đủ liều xạ vào mô bướu mà liều mô lành giới hạn cho phép Nhờ tương phản tốt hình ảnh MRI giúp nhận diện rõ bướu, vùng xám mô xung quanh nên lúc vẽ thể tích chúng tơi nhận thấy kích thước GTVres HR-CTV giảm qua lần xạ trị Điều chứng tỏ bướu đáp ứng nhanh thực xạ trị áp sát hướng dẫn MRI thu nhỏ thể tích HR-CTV qua lần xạ trị áp sát hay gọi xạ trị đáp ứng hướng dẫn hình ảnh nhằm giảm liều mô lành tốt Liều xạ mô bướu mô lành Theo hướng dẫn thực hành EMBRACE II, để đạt mục đích kiểm sốt liều chỗ liều EQD2 D98 GTVres > 95Gy, D90 HR-CTV > 90 – 95Gy, D98 HRCTV > 75Gy, D98 IR-CTV >60Gy để đảm bảo liều mô lành D2cc bàng quang < 80Gy (tiêu chuẩn cũ 90Gy), D2cc trực tràng < 65Gy sigma < 70Gy (tiêu chuẩn cũ < 75Gy), điểm trực tràng < 65Gy[11][12] Theo Mazeron cộng (2016), để đạt kiểm sốt bướu chỗ 90% liều D90 HR-CTV phải đạt > 71,5Gy bướu giai đoạn IB - IIA, > 89,7Gy bướu giai đoạn IIB, > 97Gy bướu giai đoạn III - IVA Nếu dựa vào thể tích bướu HR-CTV, thể tích < 30cm3 liều D90 HR-CTV phải đạt 73,9Gy, cịn thể tích HR-CTV ≥ 30cm3 liều D90 HR-CTV phải đạt 92Gy[15] Liều trung bình điểm A: 151,4 ± 8,3Gy Theo nghiên cứu Embrace, giá trị điểm A khơng có ý nghĩa kim xuyên mô qua hay sát điểm A Liều điểm A có giá trị giới hạn an tồn kiểm sốt thiếu liều số trường hợp cụ thể Chỉ số TRAK trung bình 0,44 ± 0,1 Chỉ số TRAK lớn gặp bệnh nhân tích HR-CTV 120cc, cịn lại đa số dao động từ 0,4 – 0,45 Do nhiều hạn chế kỹ thuật tối ưu hóa nên số TRAK chúng tơi cịn cao so với thông số TRAK nghiên cứu Embrace II (nhỏ 0.35) Phân tích biến chứng viêm trực tràng xuất huyết, tác giả Tanderup cộng (2016) đưa mối tương quan liều xạ D2cc trực tràng tỉ lệ biến chứng viêm trực tràng xuất huyết độ - 4, D2cc trực tràng < 65Gy tỉ lệ biến chứng – 10%, liều D2cc trực tràng > 65Gy tỉ lệ 15 – 25%[12] Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, trung bình liều D2cc trực tràng 65,1Gy, tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ trở lên nhóm chúng tơi có bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 28,1% Trong đó, tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ - nhóm bệnh nhân có D2cc trực tràng 65Gy 23,5%, nhóm D2cc trực tràng 65Gy 62,5% Số liệu nhóm nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ biến chứng cao Điều lý giải kỹ thuật boost hạch phương pháp 3DCRT Theo nghiên cứu Embrace, tỷ lệ biến 537 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 chứng bàng quang trực tràng giảm 50% với kỹ thuật xạ IMRT phối hợp áp sát hướng dẫn MRI Sống – tái phát Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian theo dõi trung bình 28,9 ± tháng, ngắn tháng, lâu 43 tháng Trong nhóm nghiên cứu, dấu bệnh nhân, bệnh nhân tử vong, bệnh nhân tử vong ung thư cổ tử cung tiến triển, bệnh nhân tử vong ung thư tuyến giáp kèm theo không liên quan đến ung thư cổ tử cung, có bệnh nhân tái phát chỗ, 03 bệnh nhân di xa Thời gian sống trung bình: 38,8 ± 1,8 tháng; sống cịn tồn năm 96,8%, năm 90,3%, năm 80,2%; Sống cịn tồn năm theo giai đoạn: IB3 IIB: 100%, IIIB: 53,3%, IIIC1: 75,6%, IVA (100%); Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, sống cịn giai đoạn IIIB thấp IIIC1 số ca giai đoạn IIIB nhóm nghiên cứu Hơn nữa, nhóm IIIC1 có tỉ lệ sống cịn cao nhờ vào việc xạ boost hạch đại thể kết hợp xạ hốc với xuyên mô giúp tăng kiểm soát bướu hạch Tỉ lệ kiểm soát bệnh chỗ 93,8% (2/32 ca tái phát chỗ) Hai trường hợp tái phát chỗ có bướu ban đầu lớn: ca có kích thước lớn MRI lúc chẩn đoán 8,6cm (thể tích bướu lúc chẩn đốn 182cc – thể tích HRCTV lúc xạ áp sát 65,4cc) liều EQD2 D90 HR-CTV 83,2Gy ca có kích thước lớn MRI lúc chẩn đoán 7cm (thể tích bướu lúc chẩn đốn 140cc – thể tích HR-CTV lúc xạ áp sát 98,5cc) liều EQD2 D90 HR-CTV 86Gy Theo nghiên cứu phân tích liều xạ tỉ lệ kiểm soát chỗ, với ca tích lớn 30cc, liều xạ EQD2 D90 HR-CTV cần đạt 90 – 95Gy đạt tỉ lệ kiểm soát chỗ 90% So sánh tỉ lệ kiểm soát bệnh chỗ với nghiên cứu giới sử dụng kỹ thuật xạ trị áp sát hốc phối hợp với xuyên mô hướng dẫn MRI Bảng So sánh tỉ lệ kiểm soát bệnh chỗ Tác giả N EQD2 D90 HR-CTV (Gy) Tỉ lệ kiểm soát chỗ Potter 2011 156 93 97% Mahantshetty 2012 24 71 21/24 Tharavichitkul 2013 47 93 98% Rikjmans 2014 83 81 93% Tiwari 151 78,9 88,7% Chúng 32 90,1 93,8% Georg cộng Đại học Vienna chẩn đoán thời điểm xạ trị (tái phát công bố kinh nghiệm xạ trị chỗ 35%), nhiên thối triển áp sát hướng dẫn hình ảnh MRI bướu sau hóa xạ ngồi vùng chậu 5cm điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - yếu tố tiên lượng tốt với tỉ lệ tái phát IVA Thời gian theo dõi trung bình 51 chỗ 10,9%[9][10] tháng, tỉ lệ kiểm soát bệnh chỗ đạt Rút ngắn tổng thời gian điều trị (OTT) 95% (134/141 bệnh nhân), yếu tố tiên tính từ ngày bệnh nhân vào xạ trị ngồi đến lượng xấu kiểm sốt bệnh chỗ lúc kết thúc xạ trị áp sát ung thư cổ tử bướu lớn (> 5cm) bao gồm thời điểm cung 50 ngày quan trọng Dựa 538 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 phân tích từ nghiên cứu RetroEMBRACE, tăng tổng thời gian điều trị tuần liều EQD2 HR-CTV giảm 5Gy[13] Tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng áp dụng cho tất bệnh nhân xạ trị ung thư cổ tử cung cố gắng tuần Trong nhóm bệnh nhân này, tổng thời gian điều trị trung bình 55,2 ± 8,1 ngày Bệnh nhân có tổng thời gian xạ trị ngắn 46 ngày, bệnh nhân xạ trị dài 78 ngày lớn tuổi Tổng thời gian xạ trị tuần có 13 ca (40,6%), - tuần có 13 ca (40,6%), tuần có ca (18,8%) V KẾT LUẬN Phát triển xạ trị áp sát đáp ứng hướng dẫn MRI kết hợp hốc xuyên mô ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển cần thiết giúp tăng đủ liều vào mơ bướu nhằm tăng kiểm sốt chỗ tốt tăng sống cịn kiểm sốt liều mô lành giới hạn cho phép Nhận định ban đầu cho thấy kỹ thuật phức tạp đòi hỏi đồng đào tạo huấn luyện cách có hệ thống tính sẵn sàng trang thiết bị chỗ Với kinh nghiệm có giới, thục nâng tỷ lệ sống cịn không bệnh lên 90 - 95% cho hầu hết giai đoạn tiến xa chỗ vùng Theo UN, WHO, GEC-ESTRO, IAEA xạ trị áp sát có phối hợp xun mơ tiêu chuẩn vàng bắt buộc phải có kỹ thuật xạ trị ung thư cổ tử cung TÀI LIỆU THAM KHẢO Dimopoulos JC, Pötter R, Lang S et al, (2009), Dose-effect relationship for local control of cervical cancer by magnetic resonance image-guided brachytherapy Radiother Oncol 2009; 93: 311-315 Pötter R, Georg P, Dimopoulos JC et al, (2011), Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer Radiother Oncol 2011; 100: 116-123 Pötter R, Dimopoulos J, Georg P et al, (2007), Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer Radiother Oncol 2007; 83: 148-155 Dimopoulos JC, Schard G, Berger D et al, (2006), Systematic evaluation of MRI findings in different stages of treatment of cervical cancer: potential of MRI on delineation of target, pathoanatomic structures, and organs at risk Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 1380-1388 Dimopoulos JC, Petrow P, Tanderup K et al, (2012), Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (IV): Basic principles and parameters for MR imaging within the frame of image based adaptive cervix cancer brachytherapy Radiother Oncol 2012; 103: 113-122 Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen E, et al, (2005), Recommendations fromGynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I):Concepts and terms in 3Dimage based 3Dtreatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTVand CTV Radiother Oncol 2005;74:235–245 Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al, (2006), Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume 539 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology Radiother Oncol 2006; 78:67–77 Hellebust TP, Kirisits C, Berger D, et al, Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group: considerations and pitfalls in commissioning and applicator reconstruction in 3D imagebased treatment planning of cervix cancer brachytherapy Radiother Oncol 2010; 96:153–60 Potter R, Dimopoulos J, Bachtiary B, et al, (2007), Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer Radiother Oncol 2007; 83(2):148155 Potter R, Georg P, Dimopoulos JC, et al, [2011], Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer Radiother Oncol 2011; 100(1):116-123 Nkiwane KS, Pötter R, Tanderup K, et all, (2013), Single line source with and without vaginal loading and the impact on target coverage and organ at risk doses for cervix cancer Stages IB, II, and IIIB: treatment planning simulation in patients treated with MRI-guided adaptive brachytherapy in a 10 11 540 12 13 14 15 multicentre study (EMBRACE) Brachytherapy 2013 Jul-Aug; 12(4):317-23 Sturdza A, Pötter R, Fokdal LU et all, (2016), Image guided brachytherapy in lacally advanced cervical cancer: Improved pelvic control and survival in RetroEMBRACE, multicenter cohort study Radiother Oncol 2016 Sep; 120(3):428-433 Richard Pöttera, Kari Tanderup, Christian Kirisits et al, (2018), The EMBRACE II study: The outcome and prospect of two decades of evolution within the GEC-ESTRO GYN working group and the EMBRACE studies Clin Transl Radiat Oncol 2018 Jan 11;9: 48-60 Nomden CN, de Leeuw AA, Moerland MA et all, (2012), Clinical use of theUtrecht applicator for combined intracavitary/interstitial brachytherapy treatment in locally advanced cervical cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Mar 15; 82(4):1424-30 Renaud Mazeron 1, Lars U Fokdal 2, Kathrin Kirchheiner et al, (2016), Dosevolume effect relationships for late rectal morbidity in patients treated with chemoradiation and MRI-guided adaptive brachytherapy for locally advanced cervical cancer: Results from the prospective multicenter EMBRACE study Radiother Oncol 2016 Sep; 120(3):412-419  ... I ĐẶT VẤN ĐỀ Xạ trị áp sát ? ?áp ứng hướng dẫn hình ảnh trở thành phương thức xạ trị áp sát chuẩn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển Hình ảnh MRI cho phép phân biệt mô bướu mô lành tốt... sau xạ trị tỉ lệ ? ?áp ứng hoàn toàn lên 21 bệnh nhân, chiếm 65,6% Bảng ? ?áp ứng bướu sau xạ trị ? ?áp ứng Hoàn toàn Một phần Tổng ? ?áp ứng sau xạ (13,3%) 28 (87,5%) 32 (100%) ? ?áp ứng sau xạ áp sát. .. xạ trị áp sát hướng dẫn CT áp dụng cho buổi xạ sau trường hợp bướu cịn nhỏ có xâm lấn chu cung tối thiểu Những trường hợp thể tích bướu lớn nên dùng xạ trị áp sát hướng dẫn MRI hốc phối hợp xuyên