khảo sát sự xâm lấn khoang lymphô mạch máu trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

Chỉ định điều trị bổ túc sau phẫu thuật phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.Người bệnh được cho là ở nhóm nguy cơ cao nếu có 1 trong các yếu tố sau: 1diện cắt phẫu thuật

-oOo -ĐẶNG MINH KHOA

KHẢO SÁT SỰ XÂM LẤN KHOANG LYMPHÔ-MẠCH MÁU TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ

CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

-oOo -THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH – 2023

ĐẶNG MINH KHOA

KHẢO SÁT SỰ XÂM LẤN KHOANG LYMPHÔ-MẠCH MÁU TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ

CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ

MÃ SỐ: NT 62 72 23 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS.BS TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

2 TS.BS DƯƠNG THANH TÚ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu

và dữ liệu trong bài nghiên cứu này là trung thực và chưa được công bố trongbất kỳ bài báo cáo khoa học nào

Tác giả luận văn

ĐẶNG MINH KHOA

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về ung thư cổ tử cung 4

1.2 Đánh giá giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung toàn phần 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.5 Định nghĩa biến số 25

2.6 Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập số liệu 27

2.7 Quy trình nghiên cứu 28

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 37

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 38

3.2 Tình trạng xâm lấn khoang lymphô – mạch máu 40

3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 42

3.4 Phân tầng nguy cơ và phương pháp điều trị bổ túc 49

3.5 Các yếu tố tiên lượng tình trạng di căn hạch 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 53

4.2 Tình trạng xâm lấn khoang lymphô – mạch máu 57

4.3 Phân nhóm nguy cơ sau phẫu thuật và điều trị bổ túc 64

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT

TẮT

CAP College of American Pathologists Hiệp hội Các Nhà Giải

Phẫu Bệnh Hoa Kỳ CT-scan Computed Tomography scan Chụp cắt lớp vi tính

toàn cầu

người IARC International Agency for Research

NCCN National Comprehensive Cancer

Nhà Giải Phẫu Bệnh Anh Quốc

SEER The Surveillance, Epidemiology,

and End Results

Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả (của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ)

fragmented

Xâm nhiễm dạng vi nang, kéo dài và phân mảnh PNI Peripheral nerve invasion Xâm lấn quanh thần kinh

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng phân loại nguy cơ HPV 6

Bảng 1.2: Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018 11

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Sedlis dùng để chẩn đoán nguy cơ trung bình 14

Bảng 2.1: Bảng biến số phụ thuộc 25

Bảng 2.2: Bảng biến số độc lập 25

Bảng 3.1: Tỷ lệ các nhóm giai đoạn trước và sau phẫu thuật 39

Bảng 3.2: LVSI và các đặc điểm liên quan 40

Bảng 3.3: Mối liên hệ giữa LVSI và các yếu tố liên quan 42

Bảng 3.4: Đặc điểm LVSI và kiểu hình Silva 42

Bảng 3.5: Kiểu hình Silva và tình trạng di căn hạch 44

Bảng 3.6: Tỷ lệ các loại mô học của bướu 45

Bảng 3.7: Tình trạng xâm lấn chu cung ở các mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.8: Tình trạng xâm đoạn dưới thân tử cung ở các mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.9: Tình trạng di căn hạch sau phẫu thuật 48

Bảng 3.10: Đặc điểm xâm lấn quanh thần kinh 48

Bảng 3.11: Tình trạng diện cắt sau phẫu thuật 48

Bảng 3.12: Các phương pháp điều trị bổ túc theo mức độ nguy cơ 50

Bảng 3.13: Tình trạng di căn hạch và các yếu tố liên quan 51

Bảng 4.1: Phân nhóm giai đoạn trước phẫu thuật trong các nghiên cứu 55

Bảng 4.2: Tỷ lệ LVSI trong các nghiên cứu 59

Bảng 4.3: Đặc điểm LVSI và kiểu hình Silva 63

Bảng 4.4: So sánh về kiểu hình Silva và tình trạng di căn hạch giữa các nghiên cứu 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các bệnh lý nội khoa của các mẫu nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm tình trạng LVSI của các mẫu nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.4: Phân bố về kiểu hình Silva 43

Biểu đồ 3.5: Phân nhóm kích thước bướu 45

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ grad mô học của mẫu nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung của bướu 46

Biểu đồ 3.8: Phân tầng nguy cơ tái phát sau phẫu thuật 49

Biểu đồ 3.9: Chỉ định điều trị bổ túc sau phẫu thuật 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Xuất độ và tử suất các ung thư ở nữ giới theo GLOBOCAN 2020 5

Hình 1.2: Ung thư có tỷ lệ mới mắc cao nhất ở phụ nữ tại các quốc gia 5

Hình 1.3: Tóm tắt hoạt động của gen E6 và E7 11 7

Hình 1.4: Hình ảnh LVSI (A) Hình ảnh LVSI khu trú 20

Hình 1.5: Các xảo tượng có thể dẫn đến tình trạng dương tính giả LVSI 21

Hình 2.1: Hình ảnh các lọ bệnh phẩm đến khoa Giải Phẫu Bệnh 28

Hình 2.2: Hình ảnh bệnh phẩm sau khi được định hướng 29

Hình 2.3: Hình ảnh hạch chậu sau khi được xử lý 29

Hình 2.4: Hình ảnh xử lý bệnh phẩm cắt tử cung 30

Hình 2.5: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý chu cung và tai vòi 31

Hình 2.6: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý túi cùng và diện cắt âm đạo 32

Hình 2.7: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý thân tử cung (1) 32

Hình 2.8: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý thân tử cung (2) 33

Hình 2.9: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý cổ tử cung 34

Hình 2.10: Hình âm xâm nhiễm khoang lymphô mạch máu 65 36

MỞ ĐẦU

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, đứng hàng thứ haitrong các ung thư phụ khoa tại Việt Nam và chiếm 2,3% tổng số ca ung thưmới mắc năm 2020 theo số liệu của GLOBOCAN tại Việt Nam Tỷ lệ mới mắcmỗi năm đã giảm nhiều so với những năm đầu của thế kỷ 21, xuất phát từ các

nỗ lực và hiệu quả trong việc tầm soát cũng như tiêm chủng vắc xin phòng ngừaHPV Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong lại không cải thiện sau nhiều thập kỷ phát triểncủa y học Hiện tại, ung thư cổ tử cung vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ởnhững phụ nữ trong độ tuổi 20 – 39 1

Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm (giai đoạn IB1, IB2, IIA1) là bệnh có tiênlượng tốt về lâu dài nếu được điều trị đúng mức, với tỷ lệ sống còn toàn bộ sau

5 năm từ 70 – 90% Phương pháp điều trị trong các trường hợp này là phẫuthuật, có hay không kèm theo điều trị bổ túc sau phẫu thuật 2 Chỉ định điều trị

bổ túc sau phẫu thuật phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.Người bệnh được cho là ở nhóm nguy cơ cao nếu có 1 trong các yếu tố sau: (1)diện cắt phẫu thuật dương tính, (2) bướu xâm lấn chu cung và (3) có hạch dicăn 2 Các yếu tố dùng để đánh giá nguy cơ trung bình, bao gồm (1) tình trạngxâm lấn khoang lymphô - mạch máu (Lymphovascular invasion – LVSI), (2)mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung của bướu và (3) kích thước bướu 2

Như vậy, việc đánh giá nguy cơ trung bình sau phẫu thuật phụ thuộc nhiềuvào tình trạng LVSI của người bệnh Ngoài ra, để đánh giá LVSI một cáchthường quy và chính xác, cần có quy trình xử lý bệnh phẩm đúng mức Từ tháng03/2022, bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh đã cải thiện quy trìnhcắt bệnh phẩm để có thể triển khai việc đọc thường quy tình trạng LVSI và ghinhận các kết quả trong báo cáo giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Đây là một bướctiến lớn trong việc cải thiện hiệu quả điều trị cho người bệnh ung thư cổ tử cung

kết về LVSI tại bệnh viện, cũng như chưa có các nghiên cứu khảo sát tình trạngLVSI ở người bệnh ung thư cổ tử cung trong nước Vì vậy, nhằm trả lời câuhỏi “tỷ lệ người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có sự xâm lấn khoangmạch máu lymphô là bao nhiêu và có đặc điểm như thế nào ? ”, chúng tôi quyếtđịnh thực hiện đề tài nghiên cứu :”Khảo sát sự xâm lấn khoang lymphô-mạchmáu trên người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm”.

Với câu hỏi nghiên cứu như trên, chúng tôi có các mục tiêu nghiên cứu nhưsau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ có tình trạng xâm lấn khoang lymphô-mạch máu ở ngườibệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

2 Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và đặc điểm giải phẫu bệnh liên quanđến tình trạng xâm lấn khoang lymphô-mạch máu của nhóm người bệnh ungthư cổ tử cung giai đoạn sớm

3 Xác định tỷ lệ người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có yếu tốnguy cơ thấp, yếu tố nguy cơ trung bình và yếu tố nguy cơ cao

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về ung thư cổ tử cung

1.1.1 Dịch tễ học

Theo số liệu của dự án “Ghi nhận ung thư toàn cầu” (Globocan) của Cơ QuanQuốc Tế Nghiên Cứu Ung Thư (International Agency for Research on Cancer

- IARC) công bố năm 2020, trên toàn thế giới ghi nhận 604.127 ca ung thư cổ

tử cung mới mắc, đứng hàng thứ 7 trong số các loại ung thư thường gặp và gây

tử vong cho hơn 341.831 người bệnh, trong đó 84% số ca mới mắc đến từ cácquốc gia có nguồn lực kém, ở nơi các chiến lược tầm soát chưa được ban hành

và độ phủ vắc xin HPV còn thấp 3 Về tỷ lệ tử vong, ung thư cổ tử cung đứnghàng thứ 8 trong số các ung thư gây tử vong nhiều nhất (hình 1.1 và 1.2) TạiViệt Nam ung thư cổ tử cung từ vị trí là ung thư thường gặp thứ 2 ở phụ nữ vàonăm 2000, hiện đã không còn là một trong năm bệnh lý ung thư thường gặpnhất ở phụ nữ (5 bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ, bao gồm: vú, phổi, đạitrực tràng, dạ dày, gan) Điều này đến từ các nỗ lực trong các chính sách về vấn

đề tầm soát ung thư cổ tử cung cũng như các cố gắng nhằm tăng độ phủ củavắc xin HPV 4 Tuy nhiên, các nỗ lực về quản lý ung thư cổ tử cung vẫn cầnđược đặt ra khi tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung vẫn đứng

vị trí thứ 12 trong số các ung thư, và là ung thư phụ khoa thường gặp thứ 2 ởphụ nữ khi chỉ đứng sau ung thư thân tử cung với 4.132 ca mới được chẩn đoán

và khoảng 2100 trường hợp tử vong năm 2020 5

Hình 1.1: Xuất độ và tử suất các ung thư theo GLOBOCAN 2020

Hình 1.2: Ung thư có tỷ lệ mới mắc cao nhất ở phụ nữ tại các quốc gia

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Mối liên quan giữa ung thư cổ tử cung và các đặc điểm tình dục được cácnhà khoa học phát hiện ra cách đây hơn 100 năm, nhưng các bằng chứng đểchứng minh HPV là nguyên nhân của ung thư cổ tử cung chỉ được xác nhận khicác phương pháp tìm kiếm HPV DNA ra đời vào năm 1980 Kể từ đó cơ chế

gây bệnh của HPV ngày càng được hiểu rõ và làm nền tảng cho các phát triểntheo sau của tầm soát và vắc xin 6.

Vi-rút gây bướu nhú ở người (Human Papillomavirus - HPV) là một loại

vi-rút có cấu trúc di truyền DNA, không có vỏ bọc, thuộc họ Papilomaviridae,

thường xâm nhập và tác động vào da hay niêm mạc Nhiễm HPV có thể là một

sự lây nhiễm thoáng qua do khả năng đào thải vi-rút của hệ miễn dịch, vì vậyphần lớn người bệnh có thể không có triệu chứng lâm sàng Một số tình huốngkhác, sau khi nhiễm HPV, người nhiễm lại có khả năng bị nhiễm dai dẳng vàsau đó diễn tiến tới các tổn thương thực thể tiền ung, ung thư Yếu tố quan trọnggiải thích tình trạng sinh ung ở một bộ phận nhỏ người phụ nữ bị nhiễm là loạiHPV Với hơn 200 loại HPV đã được xác định, trong đó có hơn 40 loại HPVthường gây bệnh ở vùng niệu dục HPV được phân thành 2 nhóm nguy cơ lớndựa vào khả năng sinh ung của vi-rút: (bảng 1.1) (1) nhóm HPV nguy cơ cao

và (2) nhóm HPV nguy cơ thấp

Bảng 1.1: Bảng phân loại nguy cơ HPV

Phân tầng nguy cơ HPV Loại HPV

Nguy cơ cao 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,

73, 82

Có khả năng là nguy cơ cao 26, 53, 66

Nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 Nguy cơ không xác định 34, 57, 83

Các loại HPV nguy cơ thấp, như loại 6 và 11, sẽ gây ra tình trạng như bướunhú lành tính như bệnh sùi mào gà ở đường sinh dục Ngược lại, các nhóm HPVnguy cơ cao, như HPV nhóm 16 và nhóm 18 sẽ gây nên các tổn thương tiềnung và ung thư Các nghiên cứu quốc tế được thực hiện ở đa quốc gia đã pháthiện được DNA của HPV loại nguy cơ cao trong hơn 85% các tổn thương áctính ở cổ tử cung 7 Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tể của HPV cũng chothấy không có sự khác biệt so với thế giới 8 Vị trí thường bị tác động bởi HPV

ở cổ tử cung là các tế bào chuyển sản ở vùng chuyển tiếp Nguyên nhân là dothiếu sự ổn định trong cấu trúc di truyền của các tế bào đang trong quá trìnhchuyển sản 9,10 HPV thâm nhập vào tế bào đáy khi có những vết nứt trên bềmặt biểu mô.

Hình 1.3: Tóm tắt hoạt động của gen E6 và E7 11

Cơ chế sinh học phân tử của HPV được tóm tắt qua hình 1.3 Đầu tiên, HPV

sẽ gắn vào các thụ thể trên bề mặt tế bào và sau đó vào tế bào thông qua cơ chếnhập bào (endocytosis) DNA của HPV được phiên mã và dịch mã, tạo ra cácprotein có vai trò khác nhau Bộ gen của HPV gồm 7 gen biểu hiện sớm được

đặt tên E1 - E7 và 2 gen biểu hiện muộn được đặt tên là L1, L2 Trong số các gen, gen E6 và E7 quyết định đặt tính sinh ung của HPV, các gen còn lại quyết

định quá trình tái sinh sản và lây nhiễm của HPV Các protein được sản xuất

bởi gen E6 sẽ gắn với protein p53 và kích hoạt sự thoái giáng của protein p53

thông qua các hệ thống tiêu hủy protein Đối với tế bào bình thường, p53 có vaitrò nhận diện các tổn thương DNA và gây ra sự chết tế bào cho các tế bào chứacác đột biến bất thường Như vậy, protein E6 là cơ sở tạo ra sự tích lũy các tế

Retinoblastoma (pRb) pRb là một protein điều hòa quá trình nhân đôi của tếbào Sự bất hoạt của pRb là tiền đề cho sự tân sinh mất kiểm soát của tế bào 12.Đây là các cơ sở sinh ung của HPV Ngoài loại HPV, các yếu tố nguy cơkhác như suy giảm miễn dịch, đa sản, hút thuốc lá, sử dụng thuốc ngừa thaicũng được chứng minh làm tăng nguy cơ bị ung thư cổ tử cung 13-16 Hình 1.3bên dưới tóm tắt quá trình sinh ung của gen E6 và E7 trong quá trình tương táccủa HPV và tế bào chủ thể.

1.1.3 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1.1.3.1 Các tình huống lâm sàng

Hiện tại với các khuyến cáo tầm soát rộng rãi, phần lớn các chẩn đoán ungthư cổ tử cung ở giai đoạn sớm đến từ việc tầm soát những phụ nữ không triệuchứng Ở các giai đoạn trễ hơn khi khối bướu lớn, người bệnh có thể đến khám

vì xuất huyết âm đạo bất thường như xuất huyết giữa chu kỳ, sau mãn kinh vàsau quan hệ Ở giai đoạn bướu đã xâm lấn vào các cấu trúc lân cận, các triệuchứng như đau lưng (do bướu xâm lấn vào đám rối thần kinh vùng cùng cụt)hoặc dò dịch phân, nước tiểu qua âm đạo (bướu xâm lấn trực tràng và bàngquang) thường là lý do khiến người bệnh đến khám Tam chứng bi thảm baogồm phù chân, đau thắt lưng và vô niệu thường xảy ra ở những người bệnh giaiđoạn này Các số liệu từ thống kê của SEER năm 2022 tại Mỹ cho thấy, khoảng44% trường hợp đến khám trong giai đoạn bệnh còn khu trú, 34% trường hợpđược chẩn đoán có hạch vùng di căn tại thời điểm nhập viện và 15% trườnghợp có di căn xa tại thời điểm khám lần đầu tiên 1 Ngoài ra, khi khai thác bệnh

sử, cần chú ý các yếu tố liên quan đến hoạt động tình dục do người bệnh có thểnhiễm các tác nhân khác như HIV Nhiễm HIV là một yếu tố tiên lượng, bởi vìtrong cùng một giai đoạn, những phụ nữ có tình trạng suy giảm miễn dịchthường có tiên lượng sống kém hơn những phụ nữ có miễn dịch bình thường

17

Các tình huống bướu rõ trên lâm sàng, việc sinh thiết để có giải phẫu bệnh

có thể được thực hiện bằng kềm bấm Khi sinh thiết cần chú ý sinh thiết vùngrìa bướu thay vì vùng trung tâm, vùng trung tâm chứa nhiều mô hoại tử màkhông chứa mô bướu có thể dẫn đến bỏ sót chẩn đoán Ngoài ra, việc sinh thiết

ở ngoại vi bướu sẽ giúp lấy được mô đệm cổ tử cung, qua đó có thể đánh giáđược tình trạng ung thư tại chỗ hoặc xâm nhiễm của khối bướu 18 Trong cáctình huống không thấy bướu trên lâm sàng nhưng nghi ngờ qua thăm khám, domật độ sượng của cổ tử cung hoặc kết quả bất thường của xét nghiệm phết tếbào cổ tử cung, soi cổ tử cung có thể được thực hiện để hỗ trợ quá trình lấybệnh phẩm Máy soi cổ tử cung với hệ thống thị kính có thể giúp nhà lâm sàngnhìn được các tổn thương với một khoảng cách gần hơn, do đó có thể xác địnhcác vùng chuyển sản và các cấu trúc thực thể rõ ràng hơn để hỗ trợ cho việcsinh thiết Ngoài ra, a-xít axetic 3% có thể được dùng để hỗ trợ quá trình sinhthiết Dưới tác dụng của a-xít, các tổn thương tiền ung sẽ bắt màu trắng, qua đóđịnh hướng được vị trí sinh thiết Ngoài ra trong các tình huống không thấy rõbướu trên lâm sàng, việc sinh thiết nhiều vị trí sẽ giúp tăng khả năng phát hiệntổn thương ác tính 19

1.1.3.2 Vai trò của các cận lâm sàng

Công thức máu là một xét nghiệm có nhiều giá trị trong việc tiên lượng ngườibệnh ung thư cổ tử cung Do một bộ phận người bệnh ung thư cổ tử cung cótriệu chứng xuất huyết âm đạo, nên việc đánh giá mức độ thiếu máu là cần thiết.Các nghiên cứu cho thấy nồng độ Hgb thấp trước khi điều trị có thể dẫn đếnkết cục xấu hơn khi so sánh với những người bệnh có nồng độ Hgb bình thường

20,21 Tiểu cầu tăng cao cũng là một yếu tố tiên lượng xấu Trong nghiên cứucủa Rodriguez và cộng sự, kết quả cho thấy, tỷ lệ sống còn sau 5 năm ở nhữngphụ nữ có số lượng tiểu cầu cao hơn 300.000 tế bào/mm3 là 65% (so với 84%

ở nhóm còn lại) 22 Các xét nghiệm về chức năng gan thận cũng cần được theodõi để đánh giá trong các trường hợp cần hóa xạ trị

Hình ảnh học có giá trị cao trong chẩn đoán hạch di căn và đánh giá bướu vềkích thước, mức độ xâm lấn Các phương tiện thường được dùng trên lâm sàng

là chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography scan - CTscan), chụp cộnghưởng từ (Magnetic Resonance Imgaging - MRI) và chụp cắt lớp phát xạpositron (Positron Emission Tomography - PET) Theo khuyến cáo của NCCN,CT-scan được chỉ định để đánh giá kích thước cũng như tìm hạch di căn ở giaiđoạn IB trở lên 2 Tuy nhiên khi lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn, ta cầnđánh giá chính xác kích thước và mức độ xâm lấn Trong trường hợp này, MRIthường được cân nhắc do khả năng tối ưu hóa việc đánh giá mô mềm 23 PET-

CT ứng dụng các đồng vị phóng xạ để đánh giá cấu trúc và chức năng của hạchnghi ngờ trên hình ảnh Các nghiên cứu cho thấy PET-CT có giá trị cao hơn về

độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn hạch vùng, di căn xa khi so sánhvới MRI và CT thông thường 24 Như vậy, trong các tình huống này, PET-CTnên được cân nhắc

1.1.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư được xếp giai đoạn chủ yếu dựa vào lâmsàng, chủ yếu dựa vào quá trình thăm khám phụ khoa và tham khảo kết quả củacác phương tiện hình ảnh Hiện nay, hệ thống xếp giai đoạn của Hội sản phụkhoa quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO)được xem là tiêu chuẩn và được áp dụng cho mọi loại mô học Phiên bản FIGO

2018 là phiên bản mới nhất về xếp giai đoạn trong ung thư cổ tử cung, phiênbản này có nhiều thay đổi lớn so với phiên bản năm 2009 25 LVSI là một yếu

tố tiên lượng quan trọng trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, tuy nhiên hiệntại tình trạng LVSI dương tính cũng không làm thay đổi xếp giai đoạn củaFIGO Nguyên nhân được cho là do tính chủ quan trong quá trình đọc kết quảgiải phẫu bệnh cũng như thiếu sự thống nhất giữa các tiêu chuẩn chẩn đoánLVSI 2

Bảng 1.2: Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018

Giai đoạn bệnh Mô tả

I Các tổn thương khu trú ở cổ tử cung

IA Các tổn thương được chẩn đoán ở mức độ vi thể với mức độ xâm lấn

< 5mm IA1 Mức độ xâm lấn mô liên kết cổ tử cung < 3mm IA2 Mức độ xâm lấn mô liên kết cổ tử cung ≥ 3 mm và < 5mm

IB Tổn thương khu trú ở cổ tử cung nhưng mức độ xâm lấn sâu ≥ 5mm IB1 Kích thước lớn nhất của bướu < 2cm

IB2 Kích thước lớn nhất của bướu ≥ 2cm và < 4cm IB3 Kích thước lớn nhất của bướu ≥ 4cm

II Tổn thương xâm lấn khỏi tử cung như chưa đến 1/3 dưới âm đạo và

vách chậu IIA Tổn thương khu trú ở 2/3 trên âm đạo và chưa xâm lấn chu cung IIA1 Kích thước lớn nhất của bướu < 4cm

IIA2 Kích thước lớn nhất của bướu ≥ 4cm IIB Tổn thương xâm lấn chu cung nhưng chưa đến vách chậu

III Bướu xâm lấn 1/3 dưới âm đạo và/hoặc vách chậu và/hoặc gây thận

ứ nước hoặc thận mất chức năng và/hoặc di căn hạch chậu và/hoặc

di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng IIIA Bướu xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn vách chậu

IIIB Bướu xâm lấn tới vách chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc thận mất

chức năng (trừ khi xác định do nguyên nhân khác) IIIC Di căn hạch chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng, bất kể

kích thước và độ xâm lấn của bướu nguyên phát IIIC1 Chỉ di căn hạch chậu

IIIC2 Di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng

IV Ung thư xâm lấn ra khỏi vùng chậu hoặc xâm lấn (xác định bằng sinh

thiết) niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng.

IVA Xâm lấn cơ quan lân cận.

IVB Di căn xa.

1.1.5 Điều trị ung thư cổ tử cung

Điều trị ung thư cổ tử cung là điều trị đa mô thức Quyết định phương phápđiều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tổng trạng người bệnh, mong muốnbảo tồn chức năng sinh sản nhưng quan trọng nhất vẫn là giai đoạn bệnh Theokhuyến cáo của NCCN cập nhật năm 2022, ở các giai đoạn IA1, IA2, IB1, IB2,việc bảo tồn chức năng sinh sản có thể được đặt ra, trong trường hợp ngườibệnh có mong muốn Các biện pháp được lựa chọn bao gồm: (1) khoét chóp cổ

tử cung hoặc (2) cắt cổ tử cung tận gốc (có thể đi kèm với nạo hạch chậu haibên)

Tình trạng LVSI là một trong những yếu tố quyết định khả năng điều trị bảotồn cho người bệnh ung thư cổ tử cung Cụ thể, trong giai đoạn IA1 nếu khôngghi nhận tình trạng LVSI, người bệnh có thể được điều trị triệt để thông quakhoét chóp cổ tử cung, ngược lại nếu trong các trường hợp LVSI dương tính,việc điều trị bảo tồn vẫn có thể được đặt ra nhưng với mức độ can thiệp nhiềuhơn đáng kể như cắt cổ tử cung tận gốc và nạo hạch chậu 2 bên (thay vì chỉkhoét chóp) Nếu người bệnh không có nhu cầu bảo tồn chức năng sinh sản, cắt

tử cung đơn giản (dành cho giai đoạn IA1 không có LVSI) hoặc cắt tử cung tậngốc biến đổi kèm nạo hạch chậu là điều trị tiêu chuẩn (áp dụng cho giai đoạnIA1 có LVSI dương tính, IA2, IB1, IB2 và cả giai đoạn IIA1)

Bên cạnh phẫu trị, xạ trị cũng là một biện pháp có thể được lựa chọn chongười bệnh ung thư giai đoạn sớm, khi hiệu quả của 2 mô thức là như nhautrong các nghiên cứu đối đầu 26,27 Ở các trường hợp ung thư giai đoạn sớm,việc lựa chọn mô thức để điều trị giữa các tình huống khác nhau tùy thuộc vàokinh nghiệm của nhà lâm sàng Với phẫu thuật, người bệnh sẽ có kết quả giảiphẫu bệnh sau mổ giúp bác sĩ điều trị có bằng chứng để quyết định việc điềutrị bổ túc, mang lại hiệu quả cao nhất cho người bệnh Tuy nhiên với cách làm

này, khả năng sẽ mang lại tác dụng phụ nhiều hơn do phối hợp nhiều mô thứcđiều trị Với xạ trị triệt để, người bệnh tránh được việc phối hợp nhiều mô thứcđiều trị nhưng đổi lại là nguy cơ suy buồng trứng sau xạ Với tổng liều từ 20 -35Gy nguy cơ suy buồng trứng là khoảng 22% và khi tổng liều > 35 Gy nguy

cơ suy buồng trứng là khoảng 32% 28 Như vậy ở các người bệnh cần giữ lạichức năng buồng trứng, việc lựa chọn phẫu thuật chuyển vị buồng trứng sẽ cầnđược cân nhắc và thảo luận cùng người bệnh trước khi điều trị

Ở giai đoạn IB3, IIA2 (các bướu lớn hơn 4cm), do khả năng cao đã có di căn

vi thể và xâm lấn chu cung nên việc lựa chọn phẫu thuật hay xạ trị đầu tiên cònđang bàn cãi Các nghiên cứu cho thấy rằng, phần lớn người bệnh được phẫuthuật ở giai đoạn này sẽ tiếp tục được điều trị bổ túc Tuy tỷ lệ sống còn và táiphát là tương đương giữa 2 nhóm nhưng tác dụng phụ do điều trị ở nhóm phẫuthuật gần như gấp 2 lần ở nhóm sử dụng xạ trị triệt để 29,30 Từ giai đoạn IIB -IVA phương pháp điều trị được lựa chọn là hóa xạ đồng thời, xem xét mở rộngtrường chiếu trong các trường hợp có hạch động mạch chủ bụng di căn Giaiđoạn IVB, hóa trị giảm nhẹ thường được sử dụng để làm giảm triệu chứng củangười bệnh

1.1.6 Điều trị bổ túc trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

Điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt tử cung ở các ung thư giai đoạn sớm dựavào kết quả giải phẫu bệnh có được sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, người bệnh

có thể được theo dõi định kỳ (khi bệnh nhân có nguy cơ thấp), xạ trị bổ túc (khibệnh nhân có nguy cơ trung bình) hoặc hóa xạ trị đồng thời bổ túc (khi bệnhnhân có nguy cơ cao) Tiêu chuẩn để đánh giá nguy cơ trung bình còn được gọi

là “tiêu chuẩn Sedlis” Tiêu chuẩn này bao gồm các yếu tố được nhóm tác giảcủa Sedlis khảo sát trong nghiên cứu GOG 92 31 Trong nghiên cứu này, 3 yếu

tố được tác giả lựa chọn để phân nhóm nghiên cứu là: (1) mức độ xâm lấn cổ

tử cung, (2) sự xâm lấn khoang lymphô - mạch máu và (3) kích thước bướu

Tiêu chuẩn này được đánh giá đầu tiên dựa vào LVSI Nếu bệnh nhân có LVSIdương tính, tùy thuộc vào mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung mà kích thướcbướu sẽ thay đổi để thỏa tiêu chuẩn Ngược lại trong trường hợp người bệnhkhông có LVSI, bệnh nhân phải có bướu xâm lấn 1/3 giữa hoặc 1/3 sâu mô đệm

và kích thước bướu lớn hơn 4cm Bảng 1.3 trình bày tiêu chuẩn dùng để chẩnđoán nguy cơ trung bình của bệnh nhân sau phẫu thuật

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, trong nghiên cứu GOG 92,

tỷ lệ tái phát của nhóm được xạ trị bổ túc là 12% so với 21% ở nhóm được theodõi, nhưng ngược lại tác dụng phụ ở nhóm này lại lên đến 6%, tức gấp 3 lần sovới nhóm chứng là 2% Sau đó, tác giả Rotman và các cộng sử tiếp tục nghiêncứu về tỷ lệ tái phát, tỷ lệ sống còn ở nhóm người bệnh được nghiên cứu trongnghiên cứu GOG 92, với thời gian nghiên cứu kéo dài 12 năm, kết quả cho thấy

có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn nhưng không đạt ý nghĩa thống kê, lý do giảithích cho việc này là do hiệu quả điều trị ở các trường hợp bướu tái phát 32,33.Như vậy, cho đến hiện tại giá trị của xạ trị bổ túc là khả năng giảm tỷ lệ táiphát

Ở những người bệnh có các yếu tố nguy cơ cao như di căn hạch, bướu xâmlấn chu cung, diện cắt phẫu thuật dương tính, việc trị hóa xạ đồng thời sau phẫuthuật cho hiệu quả cao hơn nhóm chỉ được xạ trị đơn thuần, kết quả này đượcghi nhận trong nghiên cứu GOG 109 Sau đó nghiên cứu của nhóm tác giảTrifileti thực hiện ở trong dân số chung đã góp phần khẳng định lợi ích của hóa

xạ đồng thời sau phẫu thuật đối với những người bệnh có yếu tố nguy cơ cao

34,35

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Sedlis dùng để chẩn đoán nguy cơ trung bình

LVSI Mức độ xâm lấn mô đệm Kích thước bướu (cm) + Xâm lấn 1/3 sâu mô đệm Bất kể kích thước + Xâm lấn 1/3 giữa mô đệm ≥ 2

+ Xâm lấn 1/3 nông mô đệm ≥ 5

- Xâm lấn 1/3 giữa hoặc sâu ≥ 4

1.1.7 Biến chứng điều trị và chất lượng cuộc sống người bệnh

So với xạ trị triệt để, điều trị bước một với phẫu trị là phương pháp điều trị

ưu thế với khả năng bảo tồn chức năng buồng trứng và việc có kết quả giải phẫubệnh giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh của người bệnh Tuy nhiên vấn

đề lớn nhất của việc phẫu trị đầu tiên là nguy cơ cần phải phối hợp nhiều môthức điều trị cho người bệnh, điều này làm tăng tỷ lệ các di chứng sau điều trịcho người bệnh

Các di chứng hay gặp nhất ở những người bệnh sau thời gian điều trị ung thư

cổ tử cung là các bất thường hệ niệu, bất thường đường tiêu hóa, rối loạn chứcnăng tình dục và phù bạch mạch Nguy cơ để lại di chứng trên đường tiết niệukhác nhau giữa các loại phẫu thuật cắt tử cung Cắt tử cung tận gốc biến đổinguy cơ để lại di chứng ở hệ niệu là 5%, tỷ lệ này tăng lên 30% ở những ngườibệnh cắt tử cung tận gốc Nguyên nhân của sự khác biệt là do độ rộng của phẫuthuật cũng như là khả năng bảo tồn thần kinh ở 2 loại phẫu thuật Thêm vào đó,nếu được xạ trị bổ túc tỷ lệ người bệnh có rối loạn chức năng niệu khoa sẽ tăng

từ 5% lên 20% ở cắt tử cung tận gốc biến đối và từ 30% lên 37% ở cắt tử cungtận gốc 36,37 Đã có những nghiên cứu kéo dài gần 15 năm cho thấy rằng các dichứng này sẽ tồn tại theo người bệnh mà không thuyên giảm theo thời gian 38.Ngoài ra các nghiên cứu cũng cho thấy di chứng trên đường tiêu hóa nhưviêm ruột, viêm trực tràng, sẽ tăng lên ở nhóm người bệnh được xạ trị bổ túc.Điều này cho thấy một kết quả giải phẫu bệnh chính xác sẽ giúp hạn chế việcđiều trị quá tay cũng như điều trị dưới mức cần thiết Việc chẩn đoán xâm lấnkhoang lymphô – mạch máu một cách thường quy tại bệnh viện Ung Bướu sẽgiúp tăng độ chính xác trong các quyết định điều trị cho người bệnh

1.1.8 Tổng quan các nghiên cứu trong nước về tình trạng xâm lấn khoang lymphô – mạch máu

Trong quá trình tìm kiếm và tham khảo y văn, chúng tôi không ghi nhân cácnghiên cứu đánh giá tình trạng LVSI ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạnsớm

1.2 Đánh giá giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung toàn phần

1.2.1 Các yếu tố cần được ghi nhận trong báo cáo giải phẫu bệnh

Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất trong việcphân tầng nguy cơ và xét chỉ định điều trị bổ túc sau phẫu thuật

Loại mô học của bướu cần được ghi nhận trong biên bản giải phẫu bệnh sau

mổ Các loại mô học khác nhau sẽ có tiên lượng khác nhau và kế hoạch điều trịkhác nhau, như việc bắt buộc hóa xạ trị sau phẫu thuật trong các trường hợploại mô học của bướu là carcinôm thần kinh nội tiết Carcinôm tuyến vàcarcinôm tế bào gai là 2 phân loại mô học thường gặp nhất trong ung thư cổ tửcung So với carcinôm tế bào gai, carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ xuất hiện thấphơn Tuy nhiên, do việc xuất phát từ các tuyến trong kênh cổ tử cung, việc xâmnhiễm của khối bướu ít biểu hiện ra triệu chứng lâm sàng, vì vậy có thể dẫn đến

sự chậm trễ trong chẩn đoán cho người bệnh Trong một số nghiên cứu so sánhtiên lượng của carcinôm tuyến và carcinôm tế bào gai, phân loại carcinôm tuyến

có tiên lượng xấu hơn carcinôm tế bào gai khi so sánh các trường hợp cùng giaiđoạn 39 Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây, sử dụng dữ liệu của SEER, với cỡmẫu nghiên cứu lớn đã cho thấy kết quả ngược lại Nghiên cứu của nhóm tácgiả Tian thực hiện năm 2020, tổng kết dữ liệu của 1400 người bệnh cho thấyrằng không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn 5 năm giữa 2 nhóm mô học 40.Ngoài ra, trong bản cập nhật về phân loại của ung thư phụ khoa của Tổ Chức

Y Tế Thế Giới (World Health Organization – WHO), phiên bản thứ 5 xuất bảnnăm 2018, ung thư cổ tử cung được chia thành 2 nhóm lớn, nhóm liên quan đến

HPV và nhóm không liên quan đến HPV Việc phân loại này dành cho 2 loại

tế bào bướu thường gặp nhất trong ung thư cổ tử cung là carcinôm bào gai vàcarcinôm tuyến Điều này nhằm mục đích tìm hiểu, so sánh nguyên nhân sinhbệnh và tiên lượng, của nhóm có liên quan và nhóm không liên quan với HPVtrong từng loại mô học 41,42

Đối với nhóm ung thư có loại tế bào là carcinôm tuyến, hình ảnh xâm lấncủa của tế bào bướu có ý nghĩa nhiều hơn trong tiên lượng mức độ di căn hạch,khi so sánh với kích thước bướu và mức độ xâm lấn của bướu Các đặc trưngxâm lấn này được hệ thống trong “phân loại Silva” Trong bảng phân loại Silva,biểu hiện xâm lấn được phân nhóm dựa vào hình dạng của các cụm tế bào tuyến

ác tính, mức độ xâm lấn vào mô liên kết xung quanh và tình trạng LVSI Dựavào đó, các biểu hiện xâm lấn được chia thành 3 loại kiểu hình: A, B, C 43 Loại

có đặc điểm là các tế bào tuyến ác tính có bờ rõ và không xâm lấn vào mô liênkết xung quanh, cũng như không có LVSI Loại B biểu hiện sự xâm lấn sớmcủa bướu với hình ảnh xâm nhiễm rải rác của các biểu mô tuyến ác tính, có sựxuất hiện của LVSI Loại C biểu hiện với sự xâm lấn lan tràn trong mô đệm.Các kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy, với hình ảnh Silva loại A, tỷ lệ di cănhạch là 0%, biểu hiện loại B cho tỷ lệ di căn hạch 4% và tỷ lệ lên tới 23,8% ởcác người bệnh có biểu hiện loại C Từ kết quả nghiên cứu, nhóm tác giả Roma

đề nghị rằng, đối các người bệnh có kiểu hình Silva loại A, việc nạo hạch chậucần được cân nhắc 43

Về grad mô học, đây là yếu tố cơ bản cần được ghi nhận trong báo cáo giảiphẫu bệnh Tuy nhiên, hiện tại không có hệ thống phân loại grad mô học thốngnhất giữa các tổ chức giải phẫu bệnh và giá trị tiên lượng của grad mô học trongung thư cổ tử cung còn bàn cãi 44

Mức độ xâm lấn của bướu được tính từ bề mặt của niêm mạc bình thườngđến vị trí xâm lấn sâu nhất trong mô đệm cổ tử cung, việc xuất hiện LVSI bên

ngoài mô bướu không làm thay đổi chẩn đoán kích thước bướu cũng như giaiđoạn của người bệnh Mức độ xâm lấn sâu đã được xác nhận là một trong nhữngyếu tố tiên lượng xấu 31,45, tuy nhiên giới hạn được độ sâu tùy thuộc vào cácnghiên cứu khác nhau Tại các bệnh viện khác nhau trên thế giới, giới hạn đượccho là sâu để quyết định điều trị bổ túc không thống nhất, số liệu rơi vào khoảng

từ 25 – 75% mô liên kết cổ tử cung 27,44-47

Kích thước bướu là một đặc điểm quan trọng được sử dụng để xác định giaiđoạn và lựa chọn phương pháp điều trị Những bướu có kích thước lớn sẽ có tỷ

lệ di căn xa và tiên lượng xấu hơn nhóm còn lại 48 Sống còn toàn bộ 5 nămgiảm từ 91,6% đối với những bệnh nhân có kích thước bướu ≤ 2 cm, xuống83,3% đối với những bệnh nhân có kích thước bướu từ > 2 đến ≤ 4 cm và 76,1

% ở những bệnh nhân có kích thước bướu > 4 cm 49

Hạch di căn là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong điềutrị ung thư cổ tử cung Việc có di căn hạch sẽ làm giảm tỷ lệ sống còn 5 nămcủa người bệnh từ 10 đến 50% tùy theo số lượng hạch di căn 50,51 Hiện tại vớicác người bệnh có di căn hạch, hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật là điều trị

bổ túc được lựa chọn Ngược lại, trong các tình huống kế hoạch điều trị banđầu không lấy được mô hạch chậu (như khoét chóp cổ tử cung trong điều trịgiai đoạn vi xâm lấn) thì các yếu tố tiên lượng được tình trạng di căn hạch sẽquyết định kế hoạch điều trị tiếp theo của người bệnh LVSI là yếu tố tiên lượngđược khả năng di căn hạch Với kết quả LVSI dương tính nguy cơ di căn hạchcủa người bệnh tăng gấp 3 lần 50 Điều này sẽ thay đổi hướng điều trị cũng nhưcách theo dõi trong các ung thư giai đoạn vi xâm lấn

1.2.2 LVSI

1.2.2.1 Định nghĩa LVSI

LVSI là một yếu tố tiên lượng quan trọng nhưng hiện tại không có định nghĩađược thống nhất cũng như đặc điểm nhận diện trên giải phẫu bệnh của LVSI

Trong khuyến cáo của các tổ chức giải phẫu bệnh quốc tế như Hiệp hội CácNhà Giải Phẫu Bệnh Hoa Kỳ (College of American Pathologists - CAP và Hiệphội Hoàng Gia Các Nhà Giải Phẫu Bệnh Anh Quốc (The Royal College ofPathologists – RCAP), LVSI được ghi nhận dương tính khi có một khối tế bào

ác tính nằm trong khoang trống như lòng mạch máu, khoang trống này đượclót bởi các tế bào nội mô Các yếu tố hỗ trợ cho việc chẩn đoán được ghi nhântrong khuyến cáo như đám tế bào ung thư nằm về một phía so với lòng mạch

và dính vào thành mạch Các yếu tố này biểu hiện sự xâm lấn và khả năng dicăn của tế bào ác tính 52,53 Ngoài ra các xảo tượng (artifact) như lạc vị bướuxảy ra trong quá tình phẫu thuật hoặc sự co kéo mô đệm do sự cố định môkhông tốt, cũng làm tăng sự khó khăn trong quá trình chẩn đoán LVSI Trongcác tình huống nếu không khảo sát được LVSI hoặc tình trạng LVSI không rõràng thì kết quả giải phẫu bệnh có thể được ghi nhận "LVSI không xác định".Thêm vào đó, các nghiên cứu thực hiện để khảo sát mức độ thống nhất trongchẩn đoán LVSI cũng ghi nhận nhiều tiêu chuẩn hỗ trợ khác cho chẩn đoán từcác nhà giải phẫu bệnh khác nhau như: (1) điểm xác định LVSI nằm gần cácmạch máu khác, (2) sự thâm nhập của các tế bào lymphô ở xung quanh, (3) ít

tế bào hồng cầu trong lòng mạch 52,53 Như vậy, vấn đề của chẩn đoán LVSI

là việc thiếu các tiêu chuẩn khác quan trong quá trình chẩn, điều này có thể dẫnđến sự thiếu nhất quán trong các kết quả nghiên cứu về khả năng tiên lượng củaLVSI 54 Bên cạnh khả năng tiên lượng, chẩn đoán LVSI là một bước quantrọng trong việc lên kế hoạch điều trị người bệnh ung thư cổ tử cung vì LVSI

là một trong 3 tiêu chuẩn Sedlis quyết định việc điều trị bổ túc bên cạnh kíchthước bướu, mức độ xâm lấn của khối bướu Vì vậy, nghiên cứu để tống kếtcác kết quả LVSI là cần thiết cho khu vực nói chung cũng như mỗi bệnh việnnói riêng

Hiện tại, định nghĩa LVSI được sử dụng để chẩn đoán tại khoa Giải PhẫuBệnh của bệnh viện Ung Bướu dựa vào nghiên cứu của nhóm tác giả Boose53,

tiêu chuẩn được mô tả như sau :” LVSI (xâm nhiễm mạch máu - mạch bạchhuyết) được định nghĩa là sự hiện diện của tế bào bướu trong một khoang đượclót bởi tế bào nội mô ngay bên ngoài rìa bướu xâm nhiễm Một số xảo tượng

có thể gặp là co rút mô đệm, sự chuyển dịch của bướu, do vấy bẩn và xâmnhiễm dạng MELF cản trở việc nhận diện ổ bướu trong khoang là LVSI Khôngđánh giá những ổ LVSI trong bướu Những đặc điểm hỗ trợ dùng để xác định

có LVSI là: ổ bướu trong khoang nằm gần mạch máu khác và thấm nhậplymphô bào quanh mạch có bướu.”

Hình 1.4: Hình ảnh LVSI (A) Hình ảnh LVSI khu trú (B) Hình ảnh LVSI

lan tỏa Dấu (#) dùng để chỉ LVSI

Ngoài ra, chẩn đoán LVSI hiện đang không dừng ở việc định tính đơn giản

mà có xu hướng là một chẩn đoán tới việc phân mức độ LVSI (dựa trên thang

3 bậc: không có LVSI, LVSI khu trú và LVSI lan tỏa) như trong bệnh lý ungthư nội mạc tử cung Nhóm tác giả Ronsini thực hiện nghiên cứu bán định lượngchẩn đoán LVSI trong ung thư cổ tử cung năm 2021 với tiêu chuẩn LVSI lantỏa khi có nhiều hơn 2 điểm LVSI quanh khối bướu, LVSI khu trú khi chỉ pháthiện 1 điểm LVSI và không có LVSI nếu không phát hiện Trong nghiên cứunày, LVSI lan tỏa có tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm, thời gian sống không bệnh

3 năm thấp hơn nhóm không có LVSI và LVSI khu trú Các sự khác biệt đượcghi nhận trong nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê 55 Tuy nhiên hiện tại vẫn cần

thêm nhiều bằng chứng để chứng minh vai trò của việc phân độ LVSI trongung thư cổ tử cung.

Hình 1.5: Các xảo tượng có thể dẫn đến tình trạng dương tính giả LVSI (A) Hình ảnh sự co rút mô đệm (B) Hình ảnh lạc vị của bướu (C) Hình ảnh xâm nhiễm dạng MELF (D) Hình ảnh khối tế bào viêm thuyên tắc

trong lòng mạch.

Trong chẩn đoán LVSI có các xảo tượng có thể dẫn đến dương tính giả như:

sự di lệch của khối bướu, xâm nhiễm dạng vi nang, kéo dài và phân mảnh(microcystic, elongated and fragmented - MELF), sư co rút mô đệm và sựthuyên tắc mạch bởi các tế bào viêm Trong các tình huống này, việc chẩn đoánLVSI thường khó khăn do các xảo tượng rất giống với một “LVSI thật” Vìvậy, ngoài việc tham khảo ý kiến của các nhà giải phẫu bệnh khác, việc nhuộmhóa mô miễn dịch với các kháng thể D2-40, CD31 hay CD34 sẽ giúp nhận diệnlòng mạch máu rõ ràng hơn qua đó giúp chẩn đoán LVSI chính xác hơn Tuynhiên, dù tăng độ chính xác trong chẩn đoán LVSI nhưng việc nhuộm hóa mô

miễn dịch thường quy để chẩn đoán LVSI là không cần thiết vì các nghiên cứucho thấy không có sự khác biệt về lâm sàng như tỷ lệ sống còn giữa nhóm đượcnhuộm hóa mô miễn dịch và nhóm nhuộm H&E 56.

1.2.2.2 Vai trò LVSI

Di căn hạch là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn 5 năm củangười bệnh, vì vậy phát hiện hạch di căn sau khi phẫu thuật không những làmthay đổi giai đoạn bệnh mà còn thay đổi cả tiên lượng lâu dài và những điều trị

bổ túc sau đó 31,34,57 LVSI là một trong những yếu tố nguy cơ tiên lượng di cănhạch trong các trường hợp chưa thấy hạch di căn trên lâm sàng hoặc các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh 45,58 Các khuyến cáo của các quốc gia như Mỹ, cácnước Châu Âu và Nhật Bản đều có chung nhận định về việc cần phải nạo hạch

dự phòng trong các tình huống phát hiện LVSI dương tính ở các giai đoạn sớmnhư IA 2,59,60

Giá trị tiên lượng của LVSI không thống nhất giữa các nghiên cứu Nghiêncứu tiến cứu đầu tiên và duy nhất được thực hiện để tìm các ý nghĩa tiên lượngcủa các kết quả giải phẫu bệnh là nghiên cứu GOG-49, được thực hiện năm

1990 với cỡ mẫu là 645 người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn I Kết quả củanghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống còn 3 năm không bệnh của người bệnh chịu ảnhhưởng của mức độ xâm lấn của bướu, kích thước bướu và tình trạng LVSI.Trong đó nhóm người bệnh có LVSI có tỷ lệ sống còn không bệnh sau 3 năm

là 77% thấp hơn 88,9% ở nhóm người bệnh không có LVSI 45 Sau đó nghiêncứu của nhóm tác giả Sedlis và Rotman đã sử dụng các yếu tố này trong thiết

kế nghiên cứu để phân loại nguy cơ của người bệnh sau phẫu thuật nhằm tìm

ra hiệu quả của xạ trị bổ túc 31 Sau đó, nhiều nghiên cứu được thực hiện sau đểđánh giá vai trò tiên lượng của LVSI nhưng kết quả không thống nhất Một sốnghiên cứu kết luận LVSI là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ di căn hạch

và liên quan đến việc giảm tỷ lệ sống còn của người bệnh Một số kết quả

nghiên cứu khác thì cho rằng LVSI không có giá trị tiên lượng độc lập 61 Việccác nghiên cứu về giá trị tiên lượng của LVSI sau nghiên cứu GOG-49 khácnhau có thể đến từ sự không thống nhất trong việc chẩn đoán LVSI và việc sửdụng các biện pháp điều trị bổ túc được áp dụng rộng rãi sau nghiên cứu củanhóm tác giả Sedlis 33,62.

Ngoài ra, sau khi các khuyến cáo áp dụng tiêu chuẩn Sedlis để điều trị bổtúc, những người bệnh có LVSI thì khả năng điều trị bổ túc gấp 3 lần nhữngngười bệnh không có LVSI 27,62 Điều này khiến một số tác giả nghĩ đến việctìm các yếu tố tiên lượng trung bình ngay từ thời điểm chẩn đoán Một số nghiêncứu cũng cho thấy sự tương đồng của kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩmkhoét chóp và bệnh phẩm cắt tử cung 63,64 Vì vậy, khi phát hiện LVSI ở cácbệnh phẩm khoét chóp cổ tử cung, cần cân nhắc và thảo luận việc xạ trị triệt đểthay vì phẫu thuật với người bệnh

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số chọn mẫu

Người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm được điều trị tại khoa NgoạiPhụ Khoa và khoa Xạ trị Phụ khoa – Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh từ01/07/2022 đến 01/07/2023

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Người bệnh có giải phẫu bệnh chẩn đoán ung thư cổ tử cung

Giai đoạn bệnh trước phẫu thuật là: IB1, IB2, IIA1 (theo FIGO 2018).Người bệnh được phẫu thuật đầu tiên

Bệnh phẩm của người bệnh được cắt lọc theo quy trình tại khoa giải phẫubệnh

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Ung thư cổ tử cung tái phát

Người bệnh được xạ trị đầu tiên

Không đầy đủ thông tin trên hồ sơ bệnh án

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minhtrong khoảng thời gian từ 02/2023 đến tháng 10/2023

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tìm kiếm y văn ghi nhận về tỷ lệ LVSI trong ung thư cổ tử cung giai đoạnsớm Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ LVSI nằm trong khoảng từ 30 – 50% 33,51.Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu tối thiểu như sau:

Với Z = 1,96 (khoảng tin cậy 95%), P = 0,4 (trung bình trong khoảng daođộng được ghi nhận trong y văn) và d = 0,1 thì n = 92,2

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 93 trường hợp Trên thực tế nghiên cứu củachúng tôi ghi nhận 140 trường hợp, thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu

2.5 Định nghĩa biến số

Bảng 2.1: Bảng biến số phụ thuộc

Số thứ tự Biến số phụ thuộc

1 Tình trạng xâm lấn khoang lymphô – mạch máu: biến nhị giá (có xâm lấn

khoang lymphô – mạch máu, không xâm lấn khoang lymphô – mạch máu)

2 Tình trạng di căn hạch: biến nhị giá (có hạch di căn, không có hạch di căn)

Số lượng hạch di căn: biến định lượng Ghi nhận số hạch di căn sau phẫu thuật

Bảng 2.2: Bảng biến số độc lập

Số thứ tự Biến số độc lập

1 Tuổi tại thời điểm chẩn đoán: biến định lượng

2 Tiền căn nội khoa: biến danh định

3 Giai đoạn bệnh theo FIGO 2018: biến thứ tự

4 Đặc điểm điều trị

• Điều trị bổ túc: biến danh định Các phương pháp điều trị bổ túc được ghi nhận bao gồm các phương pháp xạ trị ngoài vùng chậu:

xạ trị bổ túc, hóa xạ trị đồng thời bổ túc với phác đồ Cisplatin, hóa

xạ trị bổ túc đồng thời với phác đồ Etoposide và Platinum, có kèm hoặc không việc xạ trị áp sát.

5 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ

• Kiểu hình Silva: biến thứ tự, bao gồm, kiểu hình Silva loại A, loại

• Grad mô học: biến thứ tự

• Mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung: biến thứ tự Chia thành 3 mức độ: xâm lấn 1/3 nông bề dày mô đệm cổ tử cung, xâm lấn 1/3 giữa

• Diện cắt âm đạo: biến thứ tự, bao gồm: diện cắt R0, diện cắt còn tế bào tiền ung thư HSIL, diện cắt còn tế bào ung thư ở mức độ vi thể R1 và diện cắt còn tế bào ung thư ở mức độ đại thể R2

6 Nguy cơ sau phẫu thuật: biến thứ tự

• Nguy cơ thấp: không có đặc điểm của nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao

• Nguy cơ trung bình: người bệnh được đánh giá có nguy cơ trung bình khi thỏa 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: (1) LVSI (+), bướu xâm lấn 1/3 nông mô đệm cổ tử cung, kích thước bướu ≥ 5 cm, (2) LVSI (+), bướu xâm lấn 1/3 giữa mô đệm cổ tử cung, kích thước ≥ 2 cm, (3) LVSI (+), bướu xâm lấn 1/3 sâu mô đệm cổ tử cung và (4) LVSI (-), bướu xâm lấn 1/3 giữa hoặc sâu mô đệm cổ tử cung, kích thước bướu ≥ 4 cm

• Nguy cơ cao: người bệnh được đánh giá có nguy cơ cao khi có 1 trong 3 yếu tố sau: (1) có hạch di căn, (2) bướu xâm lấn chu cung

và (3) diện cắt còn tế bào ung thư

2.6 Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập số liệu

2.6.1 Phương pháp nghiên cứu

Tại khoa Ngoại Phụ Khoa bệnh viện Ung Bướu, từ danh sách người bệnhung thư cổ tử cung đã được phẫu thuật có giải phẫu bệnh trước mổ, chọn cáctrường hợp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Các bệnh phẩm sau đó sẽ được cắt lọctheo quy trình và xét nghiệm tại khoa Giải Phẫu Bệnh Kết quả giải phẫu bệnh

sẽ được ghi nhận cũng như phương pháp điều trị bổ túc nếu có

2.6.2 Công cụ thu thập số liệu

Ghi nhận dữ liệu vào bảng thu thập số liệu (phụ lục) dựa trên các thông tin

từ hồ sơ bệnh án, kết quả giải phẫu bệnh và thông tin trên phần mềm eHospital

và hỏi thăm người bệnh qua điện thoại

2.7 Quy trình nghiên cứu

Từ danh sách người bệnh được phẫu thuật của khoa ngoại Phụ Khoa - Bệnhviện Ung Bướu TP.HCM với chẩn đoán và kết quả giải phẫu bệnh trước mổ,chúng tôi chọn các người bệnh thỏa các tiêu chuẩn nghiên cứu đề ra

Các mẫu bệnh phẩm sau khi được phẫu thuật sẽ được cắt lọc theo quy trìnhnhư sau tại khoa giải phẫu bệnh:

1 Bệnh phẩm đến tới khoa giải phẫu bệnh bởi 3 vật đựng chứa formol Thôngthường, 2 lọ bệnh phẩm sẽ được dùng để đựng và cố định hạch chậu 2 bên.Bệnh phẩm của phẫu thuật cắt tử cung tận gốc thường có kích thước lớn nên

sẽ được chứa trong 1 túi có chứa formol Các bệnh phẩm được cố định trongvòng 24 giờ trước khi được cắt lọc, riêng tử cung sẽ được xẻ đôi sau phẫuthuật để đảm bảo việc ngấm formol

Hình 2.1: Hình ảnh các lọ bệnh phẩm đến khoa Giải Phẫu Bệnh

2 Định hướng bệnh phẩm

Đối với bệnh phẩm tử cung, việc định hướng sẽ dựa vào các yếu tố giảiphẫu như nếp gấp phúc mạc, vị trí buồng trứng, vị trí của bướu (vị trí bướuđược mô tả trong tường trình phẫu thuật, điều này giúp nhà giải phẫu bệnhđịnh hướng bệnh phẩm)

Hình 2.2: Hình ảnh bệnh phẩm sau khi được định hướng

3 Xử lý hạch chậu

Hạch chậu sẽ được cắt lọc loại bỏ lớp mỡ Các hạch sau đó sẽ được cắtnhỏ với khoảng cách thông thường là 5mm Riêng đối với các trường hợphạch dính lại thành 1 khối lớn, các khối này sẽ được cắt lát nhỏ mà khôngđược bóc tách thành từng hạch riêng lẻ

Hình 2.3: Hình ảnh hạch chậu sau khi được xử lý

4 Xử lý bệnh phẩm tử cung:

a Cắt rời phần phụ 2 bên, cắt rời chu cung

b Xẻ đôi tử cung ở vị trí 12 giờ và 6 giờ Ở bước này, các số liệu về kíchthước tử cung, cổ tử cung sẽ được ghi nhận Ngoài ra các dữ liệu về đại thểcủa khối bướu như hình dạng (chồi sùi hoặc thâm nhiễm), kích thướcbướu, tình trạng xâm lấn mô đệm cổ tử cung, tình trạng xâm lấn chu cungcũng sẽ được ghi nhận

Hình 2.4: Hình ảnh xử lý bệnh phẩm cắt tử cung

c Tai vòi và buồng trứng sau đó sẽ được cắt lát mỏng và bỏ vào cát - xét.Thông thường tai vòi sẽ được cắt và khảo sát toàn bộ, còn buồng trứng sẽđược cắt và lấy lát đại diện (ở các vị trí có sang thương trên đại thể)

Chu cung cũng được cắt rời 2 bên và cắt lát mỏng bỏ vào cát - xét để đánhgiá sự xâm lấn Trong một số tình hướng nghi ngờ bướu xâm lấn chu cung,chu cung sẽ được giữ ở tình trạng dính ở cổ tử cung và sau đó được cắt látcùng cổ tử cung để đánh giá vi thể vị trí xâm lấn