NHI - PHỤ KHOA - NIỆU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC VÀ NẠO HẠCH CHẬU BÊN TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM NGUYỄN VĂN TIẾN,1 TẠ THANH LIÊU2, NGUYỄN HỮU CHỈNH3, HUỲNH BÁ TẤN3, VÕ TIẾN TÂN NHI4, NGUYỄN DUY THƯ5, PHAN XUÂN MINH THỊNH5 TÓM TẮT Cắt tử cung tận gốc nội soi (TLRH) báo cáo từ đầu năm 1990 TLRH khả thi mặt kỹ thuật Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc an toàn phẫu thuật cắt tử cung tận gốc ngả bụng (RAH) Thời gian mổ nội soi chấp nhận lâu so với RAH Chúng ta biết làm nhiều, thêm nhiều kinh nghiệm, chuẩn hóa kỹ thuật kết hợp tiến cơng nghệ, thời gian giảm đáng kể tương tự RAH Cắt tử cung tận gốc nội soi máu, phục hồi nhanh hồi phục chức ruột nhanh hơn, nằm viện ngắn kết thẩm mỹ tốt Key word: Nội soi Wertheim Meigs ABSTRACT Total laparoscopic radical hysterectomy (TLRH) has been reported since the early 1990 s TLRH is technically feasible Its operative safety profile is comparable to that of radical abdominal hysterectomy (RAH) The duration of the procedure has become acceptable but remains still longer in comparison to RAH It is now evident that with increasing experience, repetition, standardization, and incorporation of technological advances, duration can be reduced considerably and become similar to that of RAH Total laparoscopic radical hysterectomy is associated with less blood loss, faster recovery and return of bowel function, shorter hospitalization, and a better cosmetic result ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung loại ung thư thường gặp phụ nữ: ung thư cổ tử cung, vú, buồng trứng, nội mạc tử cung Hầu hết ung thư cổ tử cung xâm lấn giai đoạn sớm lúc chẩn đoán, khoảng 62% giai đoạn I, 25% giai đoạn II(12) Hiện nay, hướng dẫn khuyến cáo điều trị, chọn lựa ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm (từ IA đến IIA1) phẫu thuật(14) Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc phân loại tùy theo mức độ, lần mô tả tác giả Piver vào năm 1974, dựa kỹ thuật tác giả Schauta Wertheim, biến đổi tác giả Meigs, Latzko Okabayashi Hệ thống phân loại phẫu thuật chấp nhận rộng rãi tác giả Querleu Morrow giới thiệu vào năm 2008 Phẫu thuật nội soi áp dụng cho ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm từ năm 1990, mục đích làm giảm sang chấn mau hồi phục, đau thẩm mỹ Vì vậy, Chúng tơi áp dụng kỹ thuật phẫu thuật Bước đầu thực 60 ca phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc nạo hạch chậu bên TỔNG QUAN TÀI LIỆU Vai trò phẫu thuật nội soi BSCKII Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM ThS BSCKI BSĐT Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSCKII BSĐT Khoa Ngoại 1- Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSCKI Trưởng Khoa Ngoại 1- Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 55 NHI - PHỤ KHOA - NIỆU gốc nạo hạch chậu bên từ tháng 04/201607/2018 Phẫu thuật nội soi xâm lấn, mau hồi phục, đau thẩm mỹ,khi so sánh với phẫu thuật mở bụng mở Bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh carcinoma giai đoạn FIGO 2010 từ IA2- IIA1(T≤ 2cm) Độ an tồn tính khả thi Nhiều báo cáo chứng tỏ tính an toàn khả thi phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc nạo hạch chậu ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Có định phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc nạo hạch chậu Nhiều nghiên cứu tập trung giai đoạn IA2 IB1, phẫu thuật nội soi thực thành cơng giai đoạn trễ có định phẫu thuật nội soi(1-7,13) Loại trừ: bệnh nhân chống định phẫu thuật nội soi, từ chối phẫu thuật nội soi Độ rộng ung thư Độ rộng phẫu thuật đánh giá số lượng hạch chậu nạo, tình trạng rìa diện cắt âm đạo chu cung(1,3,4,6,7) Được tư vấn lợi ích nguy phương pháp phẫu thuật nội soi Chủ yếu nghiên cứu tập trung mẫu bệnh nhân giai đoạn sớm, cịn báo cáo kết điều trị bệnh lý giai đoạn IB2 Các ca phẫu thuật nội soi ê kíp mổ thực Các kết thu được ghi chép cẩn thận hồ sơ bệnh án Kết ung thư học Hầu hết nghiên cứu quan tâm nhiều đến lợi ích kỹ thuật phẫu thuật kết điều trị ung thư lâu dài Một số nghiên cứu cho thấy kết loại phẫu thuật khơng khác biệt vị trí tái phát tiên lượng sống không bệnh tiên lượng sống cịn tồn Phẫu thuật type C theo phân loại hệ thống phân loại Querleu/Morrow, tương đương Wertheim- Meigs cũ Chuẩn bị bệnh nhân Tư vấn khả chuyển mổ mở không thuận lợi Kết Kết thu thập bao gồm: Tuổi Chỉ số BMI Tiền sử xạ trị tiền phẫu Kết bảo tồn thần kinh Phẫu thuật nội soi làm phóng đại hình ảnh giúp xác định dễ dàng cấu trúc thần kinh chi phối chức bàng quang tình dục.(8) Đặc điểm mơ bệnh học Tình trạng diện cắt Số lượng hạch nạo Do đó, hướng dẫn điều trị gần Scottish Intercollegiate Gudelines Network năm 2008, British National Institute for Health and Clinical Excellence năm 2010(15), German S3-Leitliniezur Therapie des Zervixkarzinoms năm 2014, NCCN(14) khuyến cáo áp dụng phẫu thuật nội soi thay cho phẫu thuật mổ bụng mở ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Tình trạng hạch di Thời gian phẫu thuật Lượng máu Trường hợp phải truyền máu Biến chứng phẫu thuật PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tình trạng hậu phẫu Báo cáo loạt ca ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2- IIA1 phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận Đặc điểm nhóm nghiên cứu Điều trị bổ túc N 60 Tuổi trung bình 44 Số lần sinh Giai đoạn IA2 IB1 IIA1 55 bmi 22 Kích thước ctc (mm) 30 Gpb Gai Tuyến Khác 42 15 Xạ trị trước mổ Xạ trị sau mổ Đặt sone jj trước mổ Đặt sone jj sau mổ 10 21 Bảng Đặc điểm nhóm nghiên cứu 56 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Trong 60 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm đa số giai đoạn IB1 10 trường hợp xạ trị âm đạo trước mổ tuần, trường hợp có định xạ trị sau mổ bướu xâm lấn >1/2 lớp cổ tử cung di hạch chậu 21 bệnh nhân đặt sonde JJ trước mổ, trường hợp 30 ca triển khai phẫu thuật nội soi Khi chúng tơi nhận diện bóc tách quen niệu quản khơng có trường hợp đặt sone JJ trước mỗ Kết phẫu thuật N Thời gian PT (ph) Lượng máu (ml) Số hạch nạo Thời gian nằm viện Lưu sonde tiểu Bờ PT dương tính 60 193,33 115,7 13 (11-19) (4-13) (4-15) Bảng Kết phẫu thuật Khơng có trường hợp phải truyền máu sau mổ Độ rộng phẫu thuật Giải phẫu bệnh sau mỗ Chu cung (cm) Âm đạo (cm) P(T) P(N) P(chu cung) P(diện cắt âm đạo) 2,4 (2-3) 3,3 (3-4) 50 (83%) (4%) 0 Bảng Kết phẫu thuật Độ rộng phẫu thuật an tồn (bằng chứng khơng có diện cắt dương tính) trường hợp di hạch chậu sau mổ, phải xạ trị bổ túc Những trường hợp giải phẫu bệnh bướu sau mổ âm tính bệnh nhân xạ áp sát tiền phẫu Biến chứng N Tổn thương BQ Tổn thương NQ Tổn thương ruột Tổn thương mạch máu Tổn thương khác 60 (3.3%) 4(6.6%) 1(1.6%) 0 Bảng Biến chứng lúc mổ trường hợp dò bàng quang âm đạo (3.3%) trường hợp dò niệu quản (6.6%) trường hợp dò trực tràng (1.6%) Khơng có biến chứng nhiễm trùng vết mổ BÀN LUẬN Thuận lợi N Thời gian PT (ph) Lượng máu (ml) Số hạch nạo Li cs 90 263.0 ± 67.6 369.8 ± 249.9 21.3 ± 8.4 Lim cs 18 308.0 ± 66.0 425 ± 225 17 ± 7.5 Malzoni cs 65 196.0 ± 14.5 55.0 ± 12.5 23.5 ± 5.1 Nam cs 263 246.8 ± 48.8 379.6 ± 350.0 Zakashansky cs 30 318.5 ± 66.0 200.0 ± 125.0 31.0 ± 12.8 Chúng 60 193,33 115,7 13(11-19) NC Thời gian nằm viện Lưu sonde tiểu 10.7 ± 7.2 5.5 ± 1.5 19.5 ± 10.3 10 ± 7.2 ± 1.5 6(4-13) 7(4-15) Bảng So sánh kết phẫu thuật TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 57 NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Trong loạt ca phẫu thuật này, thời gian phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc nạo hạch chậu tương đối dài so với phẫu thuật mổ bụng mở Thời gian ca mổ nhanh 150 phút, ca mổ lâu 240 phút Tuy nhiên thuận lợi phẫu thuật nội soi sang chấn so với mổ mở, điều dẫn đến việc lượng máu lúc phẫu thuật ít, loạt ca chúng tơi lượng máu trung bình khoảng 115ml, chí có ca máu khoảng 20ml, khơng có ca phải truyền máu Hơn thời gian nằm viện rút ngắn, khoảng 5-7 ngày Khoảng ngày bệnh nhân trung tiện, ăn uống vận động lại bình thường Chúng khảo sát mức độ đau hậu phẫu theo thang điểm Madison: trung bình điểm(1-7) kéo dài từ hậu phẫu ngày đến hậu phẫu ngày Vì bệnh nhân vận động sớm hồi phục sớm Như vậy, thời gian phẫu thuật trung bình lượng máu mất, số lượng hạch nạo, thời gian hồi phục gần tương tự với tác giả lớn khác giới Biến chứng NC Yan-zhou Wang Chúng Đường PT N Tổn thương BQ Tổn thương NQ Tổn thương ruột Tổn thương mạch máu Tổn thương khác LRH 732 22 (3.0) (1.2) 2(0.3) 11 (1.5) (0.4) RH 739 16 (2.2) (0.8) 2(0.3) 10 (1.4) (0.3) LRH 60 (3.3%) (6.6%) 1(1.6%) 0 Bảng Biến chứng phẫu thuật Theo báo giới thời gian gần đây, tỷ lệ biến chứng đường niệu, ruột mổ thấp tương tự mổ mở Trong loạt ca phẫu thuật nội soi chúng tôi, tỷ lệ này: 2/60 trường hợp tổn thương bàng quang, 1/60 trường hợp dò trực tràng âm đạo, 4/60 trường hợp dò niệu quản; trường hợp rơi vào 20 ca Chúng ta biết rằng, tỷ lệ biến chứng giảm dần với số ca phẫu thuật Do đó, theo thời gian tích lũy kinh nghiệm, chuẩn hóa kỹ thuật, số ca biến chứng giảm thời gian phẫu thuật nhanh Điều tương tự vào năm 2007, nghiên cứu tác giả lớn Ghezzi cs (Ý), Akashansky cs (Mỹ) có tỷ lệ biến chứng đường niệu cao (4/50 2/30), so với năm 2014-2015, nghiên cứu tác giả Ditto cs (Ý), Bogani (Ý) báo cáo tỷ lệ biến chứng thấp (0/60 1/65) Phân tích đa biến 12 nghiên cứu trước cho thấy, biến chứng thường xảy nhiều bàng quang, niệu quản, trực tràng mạch máu lớn, tỷ lệ biến chứng xảy tương đương với tỷ lệ biến chứng nhóm bệnh nhân mổ mở Khi tổn thương mạch máu lớn, tác giả khuyên cần phải chuyển sang mổ bụng mở để sửa chữa tổn thương 58 Trong loạt ca phẫu thuật nội soi chúng tơi, khơng có trường hợp có nhiễm trùng ổ bụng hay nhiễm trùng vết mổ Điều với nhận định nghiên cứu trước: phẫu thuật nội soi có tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ thấp Bờ phẫu thuật an toàn Một số tác giả cho phẫu thuật nội soi sử dụng dụng cụ đẩy lịng tử cung gây khó khăn cho việc ước lượng độ dài âm đạo cắt, gây rơi vãi tế bào bướu, đặc biệt phẫu thuật mở vào âm đạo, bề mặt bướu bị áp lực khí CO2 làm phát tán tế bào bướu; Cần cân nhắc an tồn rìa cắt áp dụng phẫu thuật nội soi thay cho mổ mở Chúng hạn chế rơi vãi tế bào bướu âm đạo cách khâu kín cổ tử cung cột cố định vào dụng cụ đẩy tử cung âm đạo che chắn ống dẫn polymere vô trùng Nghiên cứu Puntamabekar năm 2007 Canada 216 bệnh nhân cho thấy có bệnh nhân tái phát sau 36 tháng điều trị Nghiên cứu Spirtos năm 2002 78 bệnh nhân Đại Học Stanford, Mỹ cho thấy có bệnh nhân có rìa cắt âm đạo cịn tế bào bướu vi thể Tỷ lệ tái phát 5% Nghiên cứu Pellegrino 107 bệnh nhân năm 2008, sau 30 tháng theo dõi, có 11 bệnh nhân bị tái phát TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Loạt ca khơng có ca rìa diện cắt chu cung bướu vi thể results of a single surgeon’s initial experience Int J Gynecol Cancer 2013;23(6):1145-9 Vì kỹ thuật mổ nội soi cắt tử cung tận gốc nạo hạch chậu bên triển khai thời gian gần đây, số lượng ca phẫu thuật cịn hạn chế thời gian theo dõi, chưa ghi nhận tỷ lệ tái phát đánh giá tiên lượng sống bệnh nhân Ditto A et al Implementation of laparoscopic approach for type B radical hysterectomy: a comparison with open surgical operations Eur J Surg Oncol 2015;41(1):34-9 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm an tồn thực tốt Đây kỹ thuật điều trị an toàn hiệu xếp giai đoạn điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Kỹ thuật nội soi có thuận lợi giúp giảm máu bệnh nhân hồi phục nhanh, an toàn độ rộng phẫu thuật, với chi phí phẫu thuật chấp nhận Đem lại chất lượng sống tốt hơn: đau trở lại sinh hoạt bình thường hàng ngày Tính thẩm mỹ cao bệnh nhân trẻ, giúp bệnh nhân tự tin hòa nhập cộng đồng Để đánh giá thêm tiên lượng tỷ lệ tái phát, nghiêncứukhác giới báo cáo cho kết tốt tương tự phẫu thuật mổ mở, tiến hành thêm nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian dài hơn, giúp đánh giá hiệu điều trị xác TÀI LIỆU THAM KHẢO Abu-Rustum NR et al Total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy using the argon-beam coagulator: pilot data and comparison to laparotomy Gynecologic Oncology 2003;91(2):402-9 Bogani G et al Laparoscopic versus open abdominal management of cervical cancer: longterm results from a propensity-matched analysis J Minim Invasive Gynecol 2014;21(5):857-62 Chen Y et al The outcome of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for cervical cancer: a prospective analysis of 295 patients Ann Surg Oncol 2008;15(10):2847-55 Chong GO et al Robot versus laparoscopic nervesparing radical hysterectomy for cervical cancer: a comparison of the intraoperative and perioperative TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Frumovitz M et al Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with earlystage cervical cancer Obstet Gynecol 2007;110(1):96-102 Kong TW et al Comparison of laparoscopic versus abdominal radical hysterectomy for FIGO stage IB and IIA cervical cancer with tumor diameter of cm or greater Int J Gynecol Cancer 2014;24(2):280-8 Lee YS et al Robot-assisted total preservation of the pelvic autonomic nerve with extended systematic lymphadenectomy as part of nervesparing radical hysterectomy for cervical cancer Int J Gynecol Cancer 2013;23(6):1133-8 Li G, Yan X, Shang H, Wang G, Chen L, Han Y A comparison of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy and laparotomy in the treatment of Ib-IIa cervical cancer Gynecol Oncol 2007;105(1):176–80 10 Lim YK, Chia YN, Yam KL Total laparoscopic Wertheim's radical hysterectomy versus Wertheim's radical abdominal hysterectomy in the management of stage I cervical cancer in Singapore: a pilot study Singapore Med J 2013;54(12):683–8 11 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) S3-Leitlinie diagnostik, therapie und nachsorge der patientin mit zervixkarzinom, Langversion 1.0 2014 12 Malzoni M et al Total laparoscopic radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy with lymphadenectomy in patients with early cervical cancer: our experience Ann Surg Oncol 2009;16(5):1316-23 13 National Comprehensive Cancer Network NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Cervical Cancer Version 1.2014 2014 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Laparoscopic radical hysterectomy for early stage cervical cancer NICE interventional procedure guidance [IPG338] 2010 59 ... FIGO 20 10 từ IA2- IIA1(T≤ 2cm) Độ an toàn tính khả thi Nhiều báo cáo chứng tỏ tính an tồn khả thi phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc nạo hạch chậu ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Có định phẫu. .. Có định phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc nạo hạch chậu Nhiều nghiên cứu tập trung giai đoạn IA2 IB1, phẫu thuật nội soi thực thành cơng giai đoạn trễ có định phẫu thuật nội soi( 1-7,13) Loại... Oncol 20 15;41(1):34-9 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm an tồn thực tốt Đây kỹ thuật điều trị an toàn hiệu xếp giai đoạn điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm