Một số tác giả đề xuất sử dụng số đo thể tích TTT thay cho việc đonồng độ cortisol tự do trong nước tiểu trong 24 giờ để đánh giá hoạt động của trụchạ đồi – tuyến yên – TTT.8 Wang X và c
NỘI DUNG
Cơ sở để xây dựng đề án
2.1.1 Tổng quan các kiến thức liên quan đến đề án
2.1.1.1 Phôi thai học, giải phẫu, sinh lý tuyến thượng thận a Phôi thai học tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận là cơ quan chứa hai loại mô khác nhau xuất phát từ hai nguồn gốc phôi thai riêng biệt Vỏ TTT xuất phát từ lớp trung bì của gờ niệu sinh dục, và phần tủy xuất phát từ mô mào thần kinh Hai loại mô này đảm nhận hai chức năng của tuyến: chức năng steroid và chuyển hóa catecholamine Trong tuần thứ 5 – 6 của thai kỳ, các tế bào trung mô hai bên tăng sinh giữa gốc mạc treo ruột và mào niệu dục, hình thành nên phần vỏ nguyên thủy của tuyến Trong suốt tuần thứ 7 của thai kỳ, các tế bào vỏ và tủy tuyến sẽ di chuyển để hợp nhất thành TTT (Hình 2.1) Vỏ nguyên thủy sẽ phát triển bao xung quanh phần tủy thượng thận. Trước tuần thứ 8 của thai kỳ, những tế bào vỏ tách ra khỏi trung mô và sau đó toàn bộ TTT được bao bọc trong lớp trung bì, tách TTT với tuyến sinh dục và thận đang phát triển đồng thời Đến tuần thứ 9 của thai kỳ, vỏ tuyến biệt hóa thành hai vùng mô học khác nhau: vùng xác định và vùng phôi Trong suốt thời kỳ bào thai, phần vỏ nguyên thủy sẽ tiết androgen, và cùng với sự sản xuất hormone của tuyến sinh dục, sẽ ảnh hưởng đến giới tính của thai nhi Trong tam cá nguyệt III của thai kỳ,lớp vỏ thứ 3 hay còn gọi là vùng chuyển tiếp, sẽ hình thành giữa vùng xác định và vùng phôi của vỏ TTT Sau sinh 6 tháng, vùng xác định sẽ tạo thành lớp cầu (zona glomerulosa), là lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận, nơi sản xuất mineralocorticoids, vùng chuyển tiếp sẽ tạo thành lớp sợi (zona fasciculata), nơi sản xuất các glucocorticoid Trong năm đầu đời, vùng phôi của vỏ TTT sẽ phát triển thành lớp lưới (zona reticularis) và chịu trách nhiệm sản xuất hormone androgen, đây là lớp trong cùng của vỏ thượng thận Phần lớn vỏ phôi bị thoái triển trong khi phần vỏ vĩnh viễn tăng sinh về phía trung tâm của tuyến Kết quả của quá trình này là phần vỏ phôi chỉ còn chiếm khoảng 20% thể tích lớp vỏ vào tuần thứ 12 sau sinh Lớp lưới sẽ trở thành một lớp riêng biệt khi trẻ 3 – 4 tuổi 10,11 (Hình 2.2).
Các tế bào Chromaffin là các tế bào chức năng của tủy thượng thận và xuất phát từ mào thần kinh (Hình 2.1) Chúng sản xuất các catecholamine và là nguồn gốc của u tế bào ưa crom và u nguyên bào thần kinh 10
Hình 2.1 Phôi thai học về nguồn gốc của tuyến thượng thận
Nguồn gốc của vỏ và tủy thượng thận bên trái trên thiết diện cắt ngang phôi.
Vỏ thượng thận xuất phát từ trung mô giữa rễ mạc treo lưng và mào sinh dục. Tủy thượng thận xuất phát từ mào thần kinh và di trú vào vỏ thượng thận đang phát triển.
Hình 2.2 Phôi thai học về sự phát triển của tuyến thượng thận
Tuần thứ 7 thai kỳ, tế bào tủy thượng thận di trú đến và bắt đầu sáp nhập vào vỏ thượng thận đang phát triển Trong tam cá nguyệt II, vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận và toàn bộ tuyến được bọc bởi lớp trung mô, giúp phân tách TTT với các cơ quan khác sau phúc mạc Tuần thứ 9 thai kỳ, vỏ thượng thận bắt đầu biệt hóa thành các vùng có mô học và sinh lý khác nhau, và sau sinh, quá trình này vẫn tiếp tục diễn ra trong những năm đầu đời của trẻ.
“Nguồn: Vasudevan S, 2018” 10 b Giải phẫu tuyến thượng thận
Trong cơ thể, tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm áp lên cực trên hai thận Trọng lượng của TTT lúc mới sinh khoảng 8 gam, gần bằng kích thước TTT người lớn Lúc này kích thước TTT bằng 1/3 kích thước thận cùng bên, trong khi ở người lớn tỷ lệ này là 1/30 Nếu xét theo tỷ lệ với trọng lượng cơ thể, TTT trẻ sơ sinh lớn gấp 10 – 20 lần so với TTT người trưởng thành Đến cuối tháng thứ 2, TTT thoái triển khoảng 50% trọng lượng so với lúc mới sinh Đến năm thứ 2, tuyến mới tăng dần kích thước và đến quanh độ tuổi dậy thì, tuyến mới lấy lại trọng lượng gần như lúc mới sinh Sau đó, TTT chỉ tăng kích thước rất nhẹ ở tuổi trưởng thành 10,12
Tuyến thượng thận bên phải có hình tam giác, TTT bên trái có hình bán nguyệt và lớn hơn TTT bên phải Bề mặt tuyến có màu vàng cam nhẹ, giúp phân biệt với mô mỡ lân cận TTT nằm sau phúc mạc, nằm ở trên, hướng nhẹ ra trước và vào trong so với thận Chúng nằm cạnh hai bên cột sống, TTT phải nằm phía trước xương sườn XII, TTT trái nằm trước xương sườn XI và XII Cả hai TTT nằm trong lớp mỡ cạnh thận, trong hố trên trong của thận và cả ba thành phần thận, TTT, mỡ cạnh thận được bọc trong mạc Gerota TTT được ngăn cách với thận bằng một mạc ngang có bản chất là mô liên kết, đặc điểm này giúp phẫu thuật cắt bỏ TTT dễ dàng hơn Mạc thận bao quanh TTT, kéo dài lên trên, gắn vào cơ hoành và giúp cố định TTT vào thành bụng sau Liên quan phía sau của TTT hai bên gần giống nhau, đều áp vào cơ hoành, trong khi đó mối liên quan giải phẫu của các mặt còn lại có sự khác biệt TTT bên phải nằm ngay dưới vùng trần của gan, phía trước liên quan với thùy phải gan và tĩnh mạch chủ dưới 10,11 TTT trái phía trước được che phủ một phần bởi phúc mạc của túi mạc nối, ngăn cách tuyến với vùng tâm vị dạ dày, phía dưới tuyến không có phúc mạc che phủ mà liên quan trực tiếp với tụy, động mạch và tĩnh mạch lách 11,12 (Hình 2.3, 2.4).
Hình 2.3 Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận hai bên
“Nguồn: Perrier ND, Boger MS, 2005” 13 TTT hai bên bất đối xứng về hình dạng, một phần liên quan đến sự biến đổi của môi trường xung quanh vốn có sự khác biệt giữa hai bên Khi vùng thượng thận chỉ có một lượng ít mỡ sau phúc mạc hoặc có các cấu trúc xung quanh đè lên, TTT có xu hướng bị biến dạng, các chi TTT mềm và do đó chúng dễ bị uốn cong bởi các cấu trúc lân cận: TTT bên phải thường bị gan đẩy vào, trở nên dài ra, chi ngoài bị ép bởi gan và có thể không nhìn thấy rõ, trong khi đó TTT bên trái có bề mặt không đều, tạo dạng lồi múi “knobbly” Vì vậy, nhìn chung, TTT bên phải dài và mỏng còn bên trái ngắn và dày hơn (Hình 2.4) Khi có một lượng lớn mỡ sau phúc mạc, TTT hai bên có xu hướng giống nhau hơn trên mặt cắt ngang 14
Ngoài hai TTT bình thường, đôi khi có những TTT phụ ở trong bụng hay vùng chậu 11
Hình 2.4 Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận trên mặt phẳng ngang
Hình chụp CLVT: TTT (màu vàng) được bao quanh bởi mỡ sau phúc mạc Bên phải: liên quan phía ngoài với gan (1), phía trong với chân hoành phải (2), phía trước với tĩnh mạch chủ dưới (3) Bên trái: liên quan phía trước với tụy (5), động mạch và tĩnh mạch lách (4), phía trong với chân hoành trái (6)
− Động mạch tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận được cấp mạch rất phong phú So với tỷ lệ về kích thước,lượng máu cung cấp cho tuyến tương đối nhiều hơn các cơ quan khác trong cơ thể(trừ tuyến giáp) Các động mạch TTT xuất phát từ ba nguồn: động mạch thượng thận trên xuất phát từ động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thượng thận dưới xuất phát từ động mạch thận cùng bên 12 Tuy nhiên hệ động mạch thượng thận thay đổi nhiều và không cố định, động mạch thượng thận cũng có thể xuát phát từ động mạch liên sườn hoặc động mạch sinh dục 10,11 (Hình 2.5).
Hình 2.5 Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận Động mạch thượng thận có ba nguồn cấp máu 10 Tĩnh mạch thượng thận phải đổ trực tiếp về tĩnh mạch chủ dưới và thường ngắn hơn Tĩnh mạch thượng thận trái dài hơn bên phải và nhập với tĩnh mạch hoành dưới trái trước khi đổ về tĩnh mạch thận trái 12
“Nguồn: Perrier ND, Boger MS, 2005” 13
− Tĩnh mạch tuyến thượng thận
Các mao mạch của TTT dẫn lưu về tĩnh mạch trung tâm, xuất phát ở rốnTTT nằm ở bờ dưới trong của tuyến Tĩnh mạch thượng thận phải đổ trực tiếp về tĩnh mạch chủ dưới và thường ngắn hơn Tĩnh mạch thượng thận trái dài hơn bên phải và nhập với tĩnh mạch hoành dưới trái trước khi đổ về tĩnh mạch thận trái.Mỗi TTT gồm một tĩnh mạch dẫn lưu chính nhưng cũng có thể có nhiều tĩnh mạch thượng thận phụ nhỏ hơn nằm cạnh động mạch của tuyến Biến thể thường gặp nhất là nhiều tĩnh mạch thượng thận phải dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới và đối với bên trái là nhiều tĩnh mạch thượng thận trái dẫn lưu về tĩnh mạch thận trái Các biến thể khác bao gồm tĩnh mạch TTT phụ dẫn lưu về tĩnh mạch hoành dưới, và thông nối tĩnh mạch TTT với tĩnh mạch đơn và/ hoặc tĩnh mạch thượng vị dưới. Các tĩnh mạch hoành, tĩnh mạch thượng thận và tĩnh mạch sinh dục tạo ra vòng tĩnh mạch quanh thận 10,12 (Hình 2.5).
− Bạch huyết tuyến thượng thận
Bạch mạch phát sinh từ các đám rối dưới bao và nằm trong tủy thượng thận. Chúng đi theo các mạch máu của tuyến, chủ yếu theo tĩnh mạch thượng thận Ở bên phải, bạch huyết TTT dẫn lưu về hạch bạch huyết cạnh chân hoành, cạnh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới Bạch huyết TTT trái dẫn lưu về hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ bụng và rốn thận trái Bạch huyết TTT cũng dẫn lưu trực tiếp về ống ngực và hạch trung thất sau 10,11 Không có nguồn cung cấp bạch huyết cho vỏ thượng thận 14
− Thần kinh chi phối tuyến thượng thận
Thần kinh chi phối TTT là các nhánh thần kinh nhỏ đi từ đám rối bụng và từ dây thần kinh tạng lớn Đó là các sợi thần kinh giao cảm trước hạch, chúng tận hết ở các tế bào chế tiết của tủy thượng thận mà không thông qua hạch giao cảm và sợi sau hạch 10,12 Thần kinh vào tuyến đi kèm với các tiểu động mạch và giúp diều hòa lưu lượng dòng máu cao trong tuyến 14 Chỉ có một thần kinh vận mạch cung cấp cho vỏ thượng thận 12 c Sinh lý
Chức năng nội tiết của vỏ thượng thận và tủy thượng thận khác nhau:
Vỏ thượng thận trưởng thành bao gồm 3 lớp đảm nhận chức năng hormone riêng biệt (Hình 2.8):
− Lớp ngoài cùng là lớp cầu, chiếm khoảng 10% vỏ thượng thận và bao gồm tế bào biểu mô trụ sắp xếp theo cấu trúc dạng dây (cord – like), là nơi sản sinh aldosteron Kích hoạt trục renin – angiotensin sẽ truyền tín hiệu đến lớp cầu làm tiết aldosteron Huyết áp thấp hoặc khi các tế bào macula densa ở ống lượn xa nhận cảm được sự giảm nồng độ natri, sẽ kích hoạt trục renin – angiotensin.
Aldosterone điều khiển sự tái hấp thu natri và bài tiết kali của ống thận 11
− Lớp vỏ giữa là vùng sợi, là lớp dày nhất, chiếm khoảng 80% vỏ thượng thận, gồm các tế bào đa diện, giàu lipid, có khả năng lưu trữ một lượng lớn cholesterol – tiền chất của cortisol 10 Cortisol là hormone chính của bó vỏ thượng thận, chiếm tới 95% hoạt động của glucocorticoid, có ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa glucid, protein và lipid Ngoài ra cortisol còn có tác dụng chống viêm, tác dụng trên các tế bào máu và miễn dịch 11 Khi cơ thể bị căng thẳng, cholesterol được chuyển hóa thành cortisol và vùng sợi sẽ giảm kích thước Thông qua yếu tố giải phóng corticotropic (CRF) từ hạ đồi sẽ kích thích tuyến yên tiết ra hormone adrenocorticotropic (ACTH), ACTH kích thích vùng sợi sản xuất cortisol Cortisol được kiểm soát bởi: sự bài tiết ACTH mỗi ngày, sự kích thích trục hạ đồi – tuyến yên – TTT (HPA) do tình trạng căng thẳng của cơ thể và quá trình điều hòa phản hồi ngược của cortisol lên trục HPA Trong quá trình stress, tủy thượng thận và lớp sợi của vỏ thượng thận có thể tương tác trực tiếp với nhau Hệ thần kinh giao cảm có thể kích hoạt trực tiếp các tế bào ở vùng sợi để tiết cortisol và cortisol kích thích các tế bào chromaffin của tủy thượng thận để tăng tổng hợp các catecholamine 10
Hình 2.6 Phân vùng của vỏ thượng thận và tủy thượng thận
Vỏ thượng thận gồm ba lớp: lớp cầu, lớp sợi và lớp lưới.
Tủy thượng thận nằm ở trung tâm.
“Nguồn: Perrier ND, Boger MS, 2005” 13
Nội dung cơ bản của đề án
− Mô tả hình ảnh TTT hai bên trên chụp CLVT.
− Xác định thể tích TTT bình thường trên chụp CLVT và so sánh thể tích TTT bên trái và bên phải.
− Đánh giá mối tương quan giữa thể tích TTT với các yếu tố tuổi, giới tính,chiều cao, cân nặng, BMI.
2.2.2 Giải pháp để thực hiện đề án
2.2.2.1 Giải pháp 1: Chọn bệnh nhân phù hợp tham gia vào đề án. a Mục tiêu: Lựa chọn bệnh nhân phù hợp đưa vào đề án. b Cách thức
− Tìm dữ liệu chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang trong khoảng thời gian từ tháng 09/2021 đến tháng 09/2022 từ hồ sơ bệnh án điện tử tại khoa CĐHA.
− Thu thập thông tin của người bệnh bao gồm họ tên, tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, BMI.
− Xét bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ sau: + Tiêu chuẩn chọn mẫu
Người Việt Nam đủ 18 tuổi trở lên, khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, được chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang, từ tháng 09/2021 đến tháng 09/2022.
• Bệnh lý nội khoa: sốc nhiễm trùng, sau phẫu thuật, tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm mạn tính, trầm cảm 6,8
• Bệnh lý rối loạn nội tiết 24
• Bệnh lý ác tính đã biết trước 24
• Đang điều trị liệu pháp steroid kéo dài, nội tiết tố ngoại sinh 24
• Hình ảnh quan sát thấy hoặc nghi ngờ khối choán chỗ ở TTT hay các bằng chứng bệnh lý ác tính ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể quan sát được trên chụp CLVT 24
• Không quan sát thấy TTT trên chụp CLVT hoặc có xảo ảnh trên chụpCLVT gây hạn chế khảo sát TTT. c Điều kiện để thực hiện
− Bệnh án điện tử có đầy đủ thông tin của bệnh nhân cần thu thập.
− Máy chụp CLVT 128 dãy đầu thu vật lý.
− Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS).
2.2.2.2 Giải pháp 2: Mô tả hình dạng tuyến thượng thận hai bên trên chụp cắt lớp vi tính. a Mục tiêu: Mô tả và phân loại hình dạng của tuyến thượng thận hai bên. b Cách thức
− Chuyển dữ liệu chụp CLVT từ hệ thống PACs lên máy trạm:
− Thông số kĩ thuật của quá trình chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa Sử dụng máy chụp CLVT 128 dãy đầu thu vật lý Siemens Healthcare GmbH Siemensstraòe 1, 91301 Forchheim, Germany để khảo sát, sử dụng thuốc cản quang tan trong nước
300mg/mL 100mL tiêm tĩnh mạch bằng máy bơm thuốc tự động, kim 18G – 20G, với liều tiêm 1,5 mL/kg, tốc độ tiêm 2,5 – 3 mL/giây, đường tiêm là các tĩnh mạch nông chi trên Thông số quét: hiệu điện thế 80 – 120 kV, cường độ dòng điện điều biến tự động Thời gian các thì chụp được tính toán dựa vào cách tính thời gian định trước.Trong đó chọn hình chụp thì tĩnh mạch cửa ở thời điểm 70 giây để khảo sát TTT hai bên.
+ Thiết lập mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng ngang, độ dày lát cắt là 1 mm, khoảng cách lát cắt là 0,8 mm; cửa sổ nhu mô với độ rộng cửa sổ 360 HU, trung tâm cửa sổ 60 HU.
− Đánh giá hình dạng TTT: khảo sát qua tất cả các lát cắt có chứa TTT trên mặt phẳng ngang TTT có thể thuộc một trong các hình dạng sau: chữ Y,chữ V, dạng đường thẳng, dạng tam giác, hoặc hình dạng không điển hình 24 Ghi nhận lại hình dạng của TTT hai bên cho từng bệnh nhân Sử dụng phương pháp thống kê mô tả để phân tích số liệu Kết quả được trình bày dưới dạng số lượng và tần suất cho mỗi loại hình dạng TTT bên phải và bên trái. c Điều kiện để thực hiện
− Máy chụp CLVT 128 dãy đầu thu vật lý.
− Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS).
− Máy trạm để đọc và phân loại hình dạng TTT.
− Hình ảnh chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang, chụp ở thì tĩnh mạch.
− Phần mềm thống kê Stata 14.2 để thực hiện phân tích thống kê.
− Phần mềm Microsoft Office 2019 để nhập dữ liệu và trình bày kết quả.
2.2.2.3 Giải pháp 3: Xác định thể tích tuyến thượng thận bình thường trên chụp
CLVT và so sánh thể tích tuyến thượng thận bên trái và bên phải. a Mục tiêu
− Đo thể tích trung bình của TTT bên phải, bên trái và tổng hai bên.
− So sánh thể tích trung bình của TTT bên phải và bên trái. b Các thức tiến hành
− Đo thể tích trung bình của TTT bên phải, bên trái và tổng hai bên
+ Lựa chọn thông số kỹ thuật tương tự quá trình khảo sát hình dạng TTT. Trên mặt phẳng ngang, điều chỉnh cửa sổ và lựa chọn độ phóng đại hình ảnh để TTT hai bên nằm ở trung tâm và chiếm tỷ lệ khung hình lớn nhất có thể, nhằm quan sát rõ bờ TTT và phân biệt được với cơ quan lân cận, vì đường bờ của TTT vốn không đều và có dạng răng cưa, 25 từ đó giúp định vị thước đo một cách chính xác.
+ Sử dụng công cụ đo thể tích “Region Growing” có sẵn trên máy trạm: Vẽ viền bờ ngoài của TTT trên các mặt phẳng ngang bằng tay Với những TTT có hình ảnh các lát cắt liền kề tương đồng nhau, sử dụng công cụ vẽ bờ tự động để hỗ trợ cho việc vẽ thủ công Công cụ sửa lỗi giúp chỉnh sửa đường bờ sau vẽ, nhằm loại trừ mỡ lân cận hoặc mô của các cơ quan khác trong khu vực đã vẽ, hoặc bổ sung vùng TTT còn thiếu Máy sẽ xác lập toàn bộ khu vực chứa TTT sau khi hoàn thành vẽ bờ ngoài tuyến trên tất cả các lát cắt ngang Công cụ “Threshold” giúp chọn lựa vùng chỉ có đậm độ nhu mô để loại bỏ mỡ lân cận, cụ thể chúng tôi sử dụng ngưỡng đậm độ > 0 HU cho khu vực đã khoanh vùng Thể tích TTT được phần mềm tính tự động bằng cách cộng tất cả các thể tích điểm ảnh (voxel) Thể tích được tính bằng đơn vị centimet khối (cm 3 ) (Hình 2.18).
+ Thực hiện đo thể tích TTT bên phải và bên trái Dự kiến thời gian thực hiện đo thể tích TTT hai bên cho mỗi bệnh nhân kéo dài 5 – 7 phút tùy vào khả năng nhận diện tốt TTT của người đo và lượng mỡ quanh tuyến.+ Sử dụng phần mềm phân tích thống kê: tính tổng thể tích TTT bằng cách cộng giá trị thể tích TTT bên phải và bên trái Kết quả được trình bày dưới dạng số trung bình, độ lệch chuẩn, số trung vị, giá trị nhỏ nhất và giá trị lớn nhất cho thể tích TTT bên phải, bên trái, tổng hai bên.
Hình 2.18 Đo thể tích tuyến thượng thận bằng phương pháp bán tự động
(A) Vẽ bờ ngoài TTT bằng tay (B) Phần mềm tự động xác đinh khu vực cần đo thể tích (–150 – 223HU) (C) Lựa chọn đậm độ cho khu vực đã xác định nhằm loại bỏ mỡ quanh TTT (> 0 HU) (D) Cuối cùng, máy tự động tính thể tích TTT theo khu vực đã khoanh vùng, thể tích được tính bằng đơn vị centimet khối
“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM:
− So sánh thể tích tuyến thượng thận bên phải và bên trái
Sử dụng phần mềm phân tích thống kê: thực hiện so sánh thể tích TTT trung bình hai bên bằng phép kiểm T – test không bắt cặp, có kiểm định phương sai Sử dụng giá trị p < 0,05 để đánh giá mức ý nghĩa thống kê của kiểm định. c Điều kiện để thực hiện
− Máy chụp CLVT 128 dãy đầu thu vật lý.
− Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS).
− Máy trạm có công cụ đo đạc thể tích bằng phương pháp bán tự động.
− Hình ảnh chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang, chụp ở thì tĩnh mạch.
− Phần mềm thống kê Stata 14.2 để thực hiện phân tích thống kê.
− Phần mềm Microsoft Office 2019 để nhập dữ liệu và trình bày kết quả.
2.2.2.4 Giải pháp 4: Đánh giá mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận với các yếu tố tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, BMI. a Mục tiêu:
− So sánh thể tích trung bình của TTT ở hai giới nam và nữ
− Xác định mối tương quan (nếu có) và mức độ tương quan giữa thể tích TTT với các yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI. b Cách thức tiến hành
− So sánh thể tích tuyến thượng thận giữa hai giới nam và nữ
Sử dụng phần mềm thống kê: thực hiện so sánh thể tích TTT trung bình ở nam giới và nữ giới bằng phép kiểm T – test không bắt cặp, có kiểm định phương sai Sử dụng giá trị p < 0,05 để đánh giá mức ý nghĩa thống kê của kiểm định.
− Đánh giá mối tương quan giữa thể tích TTT với các yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI
Tổ chức thực hiện đề án
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng
❖ Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu – cắt ngang mô tả.
− Chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang, có chụp thì tĩnh mạch.
− Đo thể tích TTT bằng phần mềm đo thể tích cơ quan của máy trạm, phương pháp đo bán tự động.
2.3.2 Nguồn lực để thực hiện
− Học viên thực hiện đề án: Lê Ngô Gia Thảo.
− Giảng viên hướng dẫn: TS Phạm Thái Hưng.
❖ Phương tiện đo lường và thu thập số liệu:
❖ Máy chụp CLVT 128 dãy đầu thu vật lý Siemens Healthcare GmbH Siemensstraòe 1, 91301 Forchheim, Germany.
− Máy trạm Syngo.via VB30.
− Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS).
− Bệnh án điện tử tại khoa CĐHA – Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
− Bảng thu thập số liệu.
− Phần mềm thống kê Stata 14.2.
− Cơ sở hạ tầng: Khoa CĐHA – Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
❖ Tài chính: Việc thực hiện đề án không có nguồn tài trợ, mọi chi phí được chi trả bởi người thực hiện đề án.
2.3.3 Kế hoạch và tiến độ thực hiện
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ kế hoạch và tiến độ thực hiện đề án
Tìm tài liệu tham khảo, viết, chỉnh sửa đề cương
Thông qua đề cương Thu thập thông tin và số liệu
Xử lí số liệu Viết và chỉnh sửa đề án
THỜI GIAN BIỂU NGHIÊN CỨU
Bảng 2.2 Phân công thực hiện hoạt động
2.3.5 Khó khăn và thuận lợi
− Trang thiết bị tại khoa CĐHA – bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM hiện đại, nhân sự đáp ứng đủ yêu cầu triển khai đề án.
− Phương tiện nghiên cứu dễ tiếp cận bao gồm: bệnh án điện tử đã thu thập khá đầy đủ thông tin bệnh nhân, hệ thống lưu trữ hình ảnh tốt.
− Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã thực hiện, tạo cơ sở để tham khảo và so sánh kết quả thu được giữa các dân số khác nhau.
− Đề án được tiến hành trên dữ liệu chụp CLVT sẵn có, không tốn kinh phí thực hiện.
− Nghiên cứu được thiết kế theo hướng hồi cứu Mặc dù đã đưa ra những tiêu chuẩn nghiêm ngặt để giảm thiểu tối đa những bất thường về bệnh lý nội tiết của cơ thể nói chung và bất thường hormone TTT nói riêng, người bệnh đã không được sàng lọc đầy đủ bởi các xét nghiệm sinh hóa liên quan đến bệnh nội tiết.
Stt Nhân sự Hoạt động Kết quả đạt được
Lập kế hoạch và triển khai thực hiện đề án
Theo dõi tiến độ, chỉnh sửa và kiểm duyệt đề án Đánh giá hiệu quả của đề án
− Bờ ngoài của TTT không đều là một thách thức cho việc vẽ bằng tay chính xác giới hạn ngoài của tuyến với tốc độ nhanh.
− Trong những trường hợp TTT dính với các cơ quan lân cận như gan, thận, mạch máu, gây khó phân biệt ranh giới giữa chúng bằng mắt thường, sử dụng công cụ “Threshold” để loại bỏ mô của các cơ quan lân cận có thể không chính xác, vì đậm độ của các cơ quan này và TTT trong thì tĩnh mạch gần bằng nhau Vì vậy, việc đo thể tích TTT ở những bệnh nhân thiếu mỡ sau phúc mạc có thể bị sai lệch.
Kết quả của đề án
2.4.1.1 Kết quả của đề án
Trong số các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược
TP HCM từ tháng 09/2021 đến tháng 09/2022, chúng tôi đã chọn lựa 239 bệnh nhân để tiến hành khảo sát Bên cạnh các tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi đã không đưa vào đề án các trường hợp sau: bệnh nhân được chẩn đoán lao màng bụng, thận ứ nước lớn làm biến đổi hình dạng của TTT cùng bên, xảo ảnh vùng lân cận gây hạn chế khảo sát một phần hoặc toàn bộ TTT.
Qua xử lý và phân tích số liệu, chúng tôi thu được các kết quả như sau:
A Đặc điểm chung của các bệnh nhân a Tuổi
Biểu đồ 2.1 Phân phối của tuổi Bảng 2.3 Đặc điểm về tuổi (n = 239)
Trung bình Độ lệch chuẩn
Tuổi của dân số nghiên cứu có phân phối chuẩn (Biểu đồ 2.1), tuổi trung bình là 47,7; bệnh nhân nhỏ nhất là 20 tuổi, bệnh nhân lớn nhất là 98 tuổi (Bảng 2.3). b Giới tính
Biểu đồ 2.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính (n = 239)
Mẫu nghiên cứu có 239 bệnh nhân, gồm 118 nam, chiếm 49,4% và 121 nữ, chiếm 50,6% (Biểu đồ 2.2). c Chiều cao, cân nặng, BMI
Bảng 2.4 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và BMI (n = 239)
Trung bình Độ lệch chuẩn
Giá trị lớn nhất Chiều cao (cm)
Chiều cao trung bình của các bệnh nhân là 161 ± 7,8 (140 – 180) cm; trong đó, chiều cao trung bình ở nam giới là 166,5 ± 0,5 cm; nữ giới là 155,9 ± 0,5 cm.
Cân nặng trung bình của các bệnh nhân là 57,7 ± 10,5 (28 – 92) kg; trong đó, cân nặng trung bình ở nam giới là 61,9 ± 1,0 kg, nữ giới là 53,6 ± 0,8 kg.
BMI trung bình của các bệnh nhân là 22,2 ± 3,2 (13,7 – 33,1) kg/m 2 ; trong đó, BMI trung bình ở nam giới là 22,3 ± 0,3 kg/m 2 , nữ giới là 22 ± 0,3 kg/m 2 (Bảng 2.4)
B Hình dạng tuyến thượng thận hai bên a Đặc điểm bờ ngoài
Hình 2.19 Bờ ngoài của tuyến thượng thận trên chụp cắt lớp vi tính
(A) Bờ ngoài TTT không trơn láng, có dạng răng cưa.
(B) Sự khoanh vùng giới hạn của TTT sau khi loại bỏ mỡ lân cận bằng phương pháp bán tự động cho thấy bờ ngoài TTT không đều.
“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM:
TTT quan sát thấy trên chụp CLVT có bờ không trơn láng, bờ tuyến có dạng răng cưa không đều (Hình 2.19). b Hình dạng
Hình dạng TTT hai bên được mô tả theo hình ảnh chiếm ưu thế trên các mặt phẳng ngang qua TTT Hình dạng TTT và tần suất xuất hiện của chúng ở hai bên được thống kê theo Bảng 2.5.
Bảng 2.5 Hình dạng tuyến thượng thận
Hình dạng Bên phải Bên trái
Số lượng Tần suất (%) Số lượng Tần suất (%) Đường thẳng 16 6,7 6 2,5
Trong 239 TTT bên phải, chúng tôi quan sát thấy đa số tuyến có dạng chữ
Y (88,7%), sau đó lần lượt là dạng đường thẳng (6,7%), chữ V (3,4%), hình tam giác (0,4%) Có 2 TTT bên phải (0,8%) không thuộc các dạng điển hình, và chúng đều có dạng chữ S (Hình 2.20 và 2.21A).
Trong 239 TTT bên trái, hình dạng chữ Y chiếm đa số (69,4%), tiếp theo là dạng chữ V (12,6%), hình tam giác (9,2%), dạng đường thẳng (2,5%) (Hình2.20) Trong 15 TTT bên trái có hình dạng không điển hình (6,3%), chúng tôi ghi nhận hầu hết các trường hợp (14/15) có sự gấp khúc của TTT qua các lát cắt
(Hình 2.21C và 2.22), điều này tạo nên một chuỗi các hình ảnh khác nhau của dạng người ngồi xổm Đặc biệt, sự gấp khúc tối đa có thể tạo TTT hình chữ Y có bề dày chi trong lớn hơn chi ngoài Ngoài ra chúng tôi ghi nhận hình dạng Lamda ở một TTT bên trái (Hình 2.21B).
Hình 2.20 Các hình dạng thường gặp ở tuyến thượng thận (mũi tên)
(A) Hình chữ Y (B) Hình chữ V (C) Hình tam giác (D) Hình đường thẳng
“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM:
Hình 2.21 Các hình dạng ít gặp ở tuyến thượng thận (mũi tên)
(A) Hình chữ S (B) Hình lamda (C) Hình người ngồi xổm
“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM: BN B.T.L, SHS N22–0314175 (A); BN T.L, SHS N19–0295177 (B); BN N.T.B, SHS N22–0335085 (C).”
Hình 2.22 Sự gấp khúc chi trong của tuyến thượng thận bên trái
“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM:
C Thể tích tuyến thượng thận
Thể tích TTT được đo trên mặt phẳng ngang và sau cùng được tái tạo trong không gian ba chiều (Hình 2.23).
Hình 2.23 Xác định thể tích tuyến thượng thận hai bên trên (A) mặt phẳng ngang và (B) tái tạo không gian ba chiều
“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM: BN T.T.A, SHS A05–0069395”
Bảng 2.6 Thể tích tuyến thượng thận (n = 239)
Thể tích trung bình của TTT bên phải là 3,6 ± 1,0 cm 3 , bên trái là 4,6 ± 1,1 cm 3 và tổng thể tích trung bình của TTT hai bên là 8,2 ± 2,0 cm 3 (Bảng 2.6).
Sử dụng phép kiểm T – test so sánh hai số trung bình với phương sai bằng nhau, ghi nhận thể tích TTT bên trái (4,6 ± 1,1 cm 3 ) lớn hơn thể tích TTT bên phải (3,6 ± 1,0 cm 3 ), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Trung bình Độ lệch chuẩn
Giá trị lớn nhất Giá trị p
Thể tích (cm3 ) Bên phải 3,6 1,0 3,6 1,4 6,6
D Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và các yếu tố tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao và BMI a So sánh thể tích tuyến thượng thận giữa nam và nữ
Bảng 2.7 Thể tích tuyến thượng thận theo giới tính (n = 239)
Giới tính Số lượng Thể tích (cm 3 )
Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p Bên phải
Sử dụng phép kiểm T – test so sánh hai số trung bình với phương sai bằng nhau, ghi nhận thể tích TTT trung bình ở nam (8,7 ± 2,2 cm 3 ) lớn hơn nữ (7,8 ± 1,7 cm 3 ), sự khác biệt này đúng với từng trường hợp TTT bên trái (nam: 4,8 ± 1,2 cm 3 ; nữ: 4,4 ± 1,0 cm 3 ), và bên phải (nam: 3,9 ± 1,1 cm 3 ; nữ: 3,4 ± 0,9 cm 3 ), tất cả sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 2.7). b Mối tương quan giữa thể tích TTT và chiều cao, cân nặng và BMI
Biểu đồ 2.3 Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và một số yếu tố
(A) Chiều cao (B) Cân nặng (C) BMI
Bảng 2.8 Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và một số yếu tố (n = 239)
Thể tích TTT bên phải
Thể tích TTT bên trái
Tổng thể tích TTT hai bên Tuổi
Hệ số tương quan Pearson
Hệ số tương quan Pearson
Hệ số tương quan Pearson
Hệ số tương quan Pearson
Có mối tương quan dương, mức độ trung bình giữa tổng thể tích TTT với chiều cao (r = 0,41; p < 0,05) và BMI (r = 0,37; p < 0,05) (Biểu đồ 2.3A, 2.3C và Bảng 2.8)
Có mối tương quan dương, mức độ mạnh giữa tổng thể tích TTT với cân nặng (r = 0,53; p < 0,05) (Biểu đồ 2.3B và Bảng 2.8) c Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và tuổi.
Biểu đồ 2.4 Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và tuổi
Có mối tương quan nghịch chiều, mức độ trung bình giữa tổng thể tích TTT với tuổi (r = – 0,31; p < 0,05) (Biểu đồ 2.4 và Bảng 2.8). d Phân tích mô hình hồi quy đa biến và hiện tượng cộng tuyến giữa các yếu tố tuổi, giới tính và BMI.
Kết quả của phân tích mô hình hồi quy đa biến:
− Giá trị của mô hình hồi quy: F(3, 235) = 30,6; p < 0,001
− R bình phương tổng thể: R – squared = 0,281
− Hằng số của phương trình hồi quy: 5,52
Bảng 2.9 Phân tích tương quan đa biến giữa thể tích tuyến thượng thận và các yếu tố
Yếu tố Hệ số hồi quy (β) Sai số chuẩn (SE) Giá trị p
Phương trình hồi quy đa biến:
Thể tích TTT = 5,52 – 0,04 * tuổi + 0,22 * BMI – 0,86 * giới tính + ε ε: sai số dư
Mô hình hồi quy có ý nghĩa thống kê (F(3, 235) = 30,6; p < 0,001)
R – squared = 0,281: Các biến tuổi, giới tính, BMI giải thích được 28,1% biến thiên của tổng thể tích TTT.
Phân tích tương quan đa biến cho thấy tuổi (p < 0,001), giới tính (p
