khảo sát đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch máu số hóa xóa nền trong chẩn đoán nguyên nhân gây ho ra máu

Các phương tiện hình ảnh học, đặc biệt là chụp cắt lớpvi tính CLVT và chụp mạch máu số hóa xóa nền Digital subtraction angiography –DSA ngày càng có vai trò quan trọng trong tiếp cận ban

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán HRM, nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 30/06/2023.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

1 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có HRM, được nhập Bệnh viện Chợ Rẫy hoặc Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

2 Bệnh nhân có hình ảnh chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang sau khi có triệu chứng HRM.

3 Bệnh nhân được chỉ định làm can thiệp nội mạch (gồm các bệnh nhân HRM nặng, HRM tái phát, HRM không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc cầm máu qua NSPQ).

1 Không thu thập được hình ảnh chụp CLVT ngực của bệnh nhân trước khi bệnh nhân được can thiệp nội mạch.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Phòng lưu trữ hồ sơ và Khoa chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2022 đến tháng 10/2023.

Cỡ mẫu

Mục tiêu 1: lấy mẫu thuận tiện

Mục tiêu 2: vì số thống kê là ước lượng giá trị với độ chính xác tuyệt đối nên dựa vào công thức:

𝑑 2 Trong đó Z là hàm phân vị của phân phối bình thường, α là sai lầm loại 1, p là giá trị CLVT ngực trong chẩn đoán vị trí HRM trong một nghiên cứu khác, d là sai số cho phép của ước lượng. Đối với khoảng tin cậy 95% (𝛼 = 0,05)  𝑍 1−𝛼/2 2 =𝑍 1−0,05/2 2 = 1,96 2 = 3,84

Theo nghiên cứu của tác giả Agmy 32 , giá trị của CLVT ngực trong chẩn đoán nguyên nhân gây ra HRM là 83%  p = 0,83  thay vào công thức, ta tính được cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu 2 là 54.

Từ hai cách lấy mẫu cho hai mục tiêu, quyết định lấy mẫu thuận tiện Mẫu cho mục tiêu 2 là mẫu con trong mục tiêu 1.

Biến số và định nghĩa các biến số

- Tuổi: là biến định lượng, đơn vị là tuổi, giá trị được tính bằng hiệu số giữa năm nhập viện và năm sinh dương lịch.

- Giới: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “nam” hoặc “nữ”.

Tiền căn lao phổi cũ là yếu tố nhị phân, bao gồm hai giá trị "có" hoặc "không" Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền căn lao phổi cũ là bệnh nhân phải có tiền sử điều trị lao đúng phác đồ hoặc phiếu điều trị lao trước đó.

- Tiền căn bệnh lý kết hợp: là biến danh định, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.

Bệnh kết hợp bao gồm: bệnh lý tim mạch (suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim bẩm sinh, phình động mạch chủ ngực…), đái tháo đường, ung thư, xơ gan hoặc bệnh lý khác.

Biến số các triệu chứng lâm sàng

- Mức độ HRM 30 : là biến thứ hạng, gồm các giá trị:

 Nhẹ: lượng máu < 100 ml/24 giờ

 Trung bình: lượng máu trong khoảng 100 – 300 ml/24 giờ

 Nặng: lượng máu > 300 ml/24 giờ hoặc bệnh nhân triệu chứng suy hô hấp hay rối loạn huyết động

Ho có đàm là triệu chứng nhị phân, chỉ có hai giá trị: "có" hoặc "không" Trạng thái này được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân về triệu chứng và tham khảo hồ sơ bệnh án của họ để có thông tin chi tiết.

- Khó thở: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “không” Xác định dựa trên hỏi triệu chứng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

- Sốt: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “không” Xác định dựa trên hỏi triệu chứng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

- Đau ngực: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “không” Xác định dựa trên hỏi triệu chứng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

- Ran phổi: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “không” Xác định dựa trên khám lâm sàng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

Suy hô hấp 34 là một biến nhị giá, có hai giá trị là "có" hoặc "không", được xác định dựa trên tham khảo bệnh án Định nghĩa của suy hô hấp là tình trạng bệnh nhân có chỉ số PaO2 dưới 60 mmHg.

60 mmHg, SpO2 < 90% hoặc cần thông khí cơ học.

Rối loạn huyết động 34 là biến nhị giá, chỉ có hai giá trị là "có" hoặc "không" Để xác định, cần tham khảo hồ sơ bệnh án Rối loạn huyết động được định nghĩa là tình trạng bệnh nhân bị tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) hoặc phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp.

Biến số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực

2.5.3.1 Các tổn thương liên quan đến nhu mô phổi, đường dẫn khí, màng phổi

 Tổn thương kính mờ được khảo sát trên cửa sổ phổi (độ rộng cửa sổ: 1500

HU, trung tâm cửa sổ: – 600 HU), cho hình ảnh tăng đậm độ nhu mô phổi so với bình thường, tuy nhiên còn thấy rõ đường đi của mạch máu và bờ của đường dẫn khí nằm bên trong tổn thương.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

Hình 2.1 Tổn thương kính mờ trên CLVT.

 Tổn thương đông đặc được khảo sát trên cửa sổ phổi, cho hình ảnh tăng đậm độ nhu mô phổi so với bình thường, xóa mờ mạch máu hay bờ của đường dẫn khí nằm bên trong tổn thương.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

Hình 2.2 Tổn thương đông đặc trên CLVT.

 Tổn thương dạng hang được khảo sát trên cửa sổ phổi, cho hình ảnh một khoảng chứa khí nằm trong vùng phổi đông đặc, khối mờ hoặc nốt mờ.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

 Nếu bệnh nhân có tổn thương dạng hang trên hình CLVT thì ghi nhận thêm các đặc điểm sau:

 Đặc điểm “bờ ngoài thành hang không đều”: là biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

 Đặc điểm “bờ trong thành hang không đều”: là biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

 Đặc điểm “thành hang dày”: khi vị trí dày nhất của thành hang đo được trên 15 mm; là biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

 Đặc điểm “có tổn thương xung quanh”: khi có một trong các tổn thương gồm tổn thương đông đặc, tổn thương kính mờ, tổn thương giãn phế quản và tổn thương dạng nốt xung quanh; là biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

Hình 2.3 Tổn thương dạng hang trên CLVT.

Hình ảnh 2.4 cung cấp các ví dụ về tổn thương dạng hang với đặc điểm bờ ngoài và bờ trong khác nhau Trong hình (a), bờ ngoài và bờ trong của thành hang đều nhau, chỉ ra một tổn thương dạng hang đồng đều Ngược lại, hình (b) cho thấy một tổn thương dạng hang không đều, với bờ ngoài và bờ trong thành hang không đồng nhất.

Dấu hiệu "liềm khí" là một hình ảnh tụ khí có dạng hình liềm quan sát được trên cửa sổ phổi, thường ngăn cách thành của một xoang với một khối đậm độ mô bên trong Dấu hiệu này có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý phổi, đặc biệt là tràn khí màng phổi và các bệnh lý liên quan đến phế nang.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

Hình 2.5 Dấu hiệu “liềm khí” trên CLVT.

- Tổn thương giãn phế quản 38,39 :

 Tổn thương giãn phế quản được khảo sát trên cửa sổ phổi với dấu hiệu trực tiếp là đường kính phế quản lớn hơn đường kính mạch máu đi kèm, mất hình dạng nhọn dần khi đi ra ngoại biên và có thể thấy phế quản trong khoảng 1 cm ở ngoại vi phổi Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm thành phế quản dày và không đều, hiện diện các nút nhầy phế quản.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

Hình 2.6 Tổn thương giãn phế quản trên CLVT.

 Tổn thương dạng nốt được khảo sát trên cửa sổ phổi, cho hình ảnh vùng mờ giới hạn rõ hoặc không rõ, đường kính lớn nhất không vượt quá 3 cm.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

Hình 2.7 Tổn thương dạng nốt trên CLVT.

 Tổn thương dạng khối được khảo sát trên cửa sổ phổi, cho hình ảnh vùng mờ giới hạn rõ hoặc không rõ, đường kính lớn nhất trên 3 cm.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

- Hình ảnh máu trong lòng phế quản 6 :

 Hình ảnh máu trong lòng phế quản được khảo sát trên cửa sổ phổi và cửa sổ trung thất (độ rộng cửa sổ: 350 HU, trung tâm cửa sổ: 50 HU), cho hình ảnh tổn thương đậm độ cao (40 – 60 HU) trong lòng phế quản, không bắt thuốc tương phản sau tiêm.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

Hình 2.8 Hình ảnh máu trong lòng phế quản trên CLVT.

- Dấu hiệu “dày màng phổi” (≥ 3 mm) 18 :

 Dấu hiệu “dày màng phổi” được khảo sát trên cửa sổ trung thất Bề dày của màng phổi được đo bởi khoảng cách lớn nhất từ giao diện giữa màng phổi tạng với nhu mô phổi bên cạnh đến giao diện giữa màng phổi thành với xương sườn bên cạnh.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

Hình 2.9 Dấu hiệu “dày màng phổi” trên CLVT.

 Tổn thương đặc hiệu bao gồm một trong các bất thường sau, gồm tổn thương dạng hang, tổn thương dạng khối, dấu hiệu “liềm khí” và tổn thương giãn phế quản.

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “không”.

2.5.3.2 Các tổn thương liên quan đến mạch máu

Phương pháp thu thập số liệu

Dữ liệu thu thập theo mẫu bệnh án soạn sẵn: thông tin thu thập bao gồm tên, tuổi, tiền căn, các thông tin lâm sàng, đặc điểm hình ảnh CLVT ngực, kết quả chụp DSA.

Mục tiêu nghiên cứu là thu thập và phân tích dữ liệu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực và chụp động mạch chủ bụng (DSA) của các bệnh nhân được chẩn đoán xuất viện là hội chứng Raynaud (HRM) Dữ liệu này được sử dụng để xác định tỷ lệ các bất thường có thể phát hiện được trên hình ảnh CLVT ngực và DSA ở những bệnh nhân bị HRM, giúp cung cấp thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán và điều trị tình trạng này trong thực hành lâm sàng.

Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh tỷ lệ các bất thường phát hiện được trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực (CLVT ngực) và chụp động mạch chủ bụng (DSA) ở những bệnh nhân có hội chứng tắc ruột dưới (HRM) thuộc các nhóm nguyên nhân khác nhau Nghiên cứu này nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của chụp CLVT ngực và chụp DSA trong việc xác định nguyên nhân gây HRM, từ đó hướng dẫn các lựa chọn chẩn đoán và điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Các bước thực hiện đề tài

Máy chụp CLVT tại BV Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, gồm máy Somatom Definition AS 64/128 lát cắt, hãng Siemens, Cộng Hòa Liên Bang Đức. Quy trình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản ở BV Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt hướng về phía đầu Hướng dẫn bệnh nhân nín thở trong thời gian chụp để tránh ảnh giả do cử động.

- Trường khảo sát từ vùng cổ thấp đến ĐM thân tạng.

Các thông số kỹ thuật quan trọng của máy chụp X-quang gồm điện thế cố định 120 kV, cường độ đầu đèn điều chỉnh từ 100 mA đến 200 mA tùy trọng lượng bệnh nhân, độ mở đầu đèn từ 0,6 đến 1,25 mm, thời gian quay bóng đèn trong một lần chụp từ 0,5 đến 0,6 giây và độ di chuyển bàn nằm trong khoảng 1,2 đến 1,4.

- Chất tương phản: chất tương phản dẫn xuất Iod tan trong nước áp lực thẩm thấu thấp, không ion hóa được tiêm qua đường tĩnh mạch bằng bơm tiêm tự động Liều:

Liều chụp CTA: 80 - 100 ml thuốc cản quang, nồng độ 300 - 350 mgI/ml, tốc độ tiêm 4 - 5 ml/giây Thời gian chụp sau tiêm từ 15 - 20 giây hoặc dùng kỹ thuật "bolus tracking" Liều chụp TM: Tốc độ tiêm chậm hơn, từ 1,5 - 2,5 ml/giây Thời gian chụp sau tiêm khoảng 65 - 70 giây.

- Các dữ liệu hình ảnh của các thì chụp trên CLVT sẽ được tái tạo ở mặt phẳng cắt ngang Hình ảnh được tái tạo thể tích với độ dày lát cắt 1 mm Hình thể tích được sử dụng với ứng dụng tái tạo đa diện, để có thể khảo sát hình trên ở các mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng ngang, các mặt phẳng chếch.

Máy chụp mạch máu số hóa xóa nền 1 bình diện Artis Zee của hãng Siemens, CộngHòa Liên Bang Đức, tại phòng DSA, khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền:

- Bước 1: giải thích bệnh nhân hoặc thân nhân về thủ thuật (lợi ích, biến chứng,…)

- Bước 2: tất cả bệnh nhân đều được điều trị nội khoa hỗ trợ trước thủ thuật như hỗ trợ về đường thở (oxy qua cannula, mask, đặt nội khí quản thở máy nếu bệnh nhân suy hô hấp), ổn định về huyết động (vận mạch, theo dõi monitor huyết áp).

- Bước 3: gây tê vùng bẹn phải bằng Lidocain 2%, chọc ĐM đùi và luồn ống thông vào lòng mạch (5F) theo phương pháp Seldinger.

- Bước 4: luồn ống thông Pigtail 5F đến vị trí ĐM chủ ngực đoạn xuống, chụp ghi hình ĐM chủ ngực (hướng sau – trước, dùng chất cản quang tan trong nước không ion hóa, lượng thuốc cản quang: 30 ml, tốc độ bơm: 20 ml/giây, áp lực bơm: 1200 psi), khảo sát gốc xuất phát của ĐMPQ Ghi nhận những nhánh nuôi phổi xuất phát từ các ĐM khác như: ĐM ngực trong, ĐM liên sườn, ĐM thân sườn cổ, ĐM dưới đòn, ĐM cánh tay đầu, ĐM màng ngoài tim cơ hoành, ĐM hoành dưới và kể cả ĐM chủ bụng Trong trường hợp không phát hiện bất thường, tiến hành chụp ĐMP để chẩn đoán.

- Bước 5: dùng ống thông để chọn lọc vào các nhánh ĐM nghi ngờ bệnh lý gây

HRM (các ống thông được sử dụng gồm Cobra 5F, Simmons 5F, Shepherd Hook, Vertebral 4F…) Chụp ĐM chọn lọc bằng tay với tốc độ 3 khung hình/giây Đánh giá các đặc điểm hình ảnh trên chụp mạch xóa nền.

- Bước 6: đưa vi ống thông (2,5 – 2,7 F) chọn lọc vào các nhánh ĐM bệnh lý, soi bơm thuốc để kiểm tra Lưu ý xác định có nhánh ĐM nuôi tủy bất thường nào có liên quan hay không, vị trí bơm phải cách xa gốc xuất phát của nhánh ĐM tủy.

- Bước 7: tiến hành tắc nhánh ĐM bệnh lý bằng các vật liệu thuyên tắc như PVA,

- Bước 8: tiến hành chụp kiểm tra, nếu thấy nhánh ĐM bị cắt cụt đột ngột, không có các nhánh phụ được xem là tắc hoàn toàn nhánh ĐM.

- Bước 9: thăm khám lại tình trạng bệnh nhân, rút ống vào lòng mạch, băng ép, dặn dò bệnh nhân về các biến chứng.

Hệ thống lưu và truyền hình ảnh (PACS) tại BV Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược TP.

Hồ Chí Minh. Đĩa DVD lưu trữ hình ảnh chụp CLVT và chụp DSA của bệnh nhân.

Phần mềm PACs hoặc phần mềm Radiant DICOM Viewer.

Phần mềm Microsoft Excel 2016 và phần mềm Stata 14.0.

Quy trình thu thập số liệu

- Hồi cứu danh sách những bệnh nhân có chẩn đoán xuất viện là HRM theo mã ICD

10 là R04.2 tại BV Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Từ danh sách này chúng tôi lọc ra những trường hợp có hình ảnh CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang và hình ảnh DSA được chụp sau thời điểm bệnh nhân có triệu chứng HRM Sau đó lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ đã đề cập ở trên.

Bước 2: thu thập biến số nền

Thông tin về bệnh nhân, bao gồm tên, tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng và tiền sử bệnh, đều được thu thập từ hồ sơ bệnh án điện tử theo mẫu phiếu thu thập số liệu đã được chuẩn hóa.

Bước 3: thu thập biến số hình ảnh chụp CLVT và chụp DSA

Để thu thập hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và Chụp động mạch vành (DSA) của bệnh nhân, chúng tôi sử dụng phần mềm quản lý hình ảnh (PACs) Đối với những trường hợp không được lưu trữ trên PACs, chúng tôi sẽ sao chép đĩa lưu trữ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh.

- Hình ảnh được đọc trực tiếp trên phần mềm PACs hoặc phần mềm Radiant DICOM Viewer cho các bệnh nhân sao lưu đĩa.

- Kết quả được ghi theo mẫu của phiếu thu thập số liệu.

Bước 4: nhập và xử lý số liệu

- Thông tin trong phiếu thu thập số liệu sẽ được lưu trữ bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và xử lý bằng phần mềm Stata 14.0

- Các biến số định tính được mô tả bằng tần số, tỉ lệ phần trăm.

- Các biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình, trung vị.

- Các tỉ lệ được so sánh bằng phép kiểm chi bình phương (𝜒 2 ) hoặc phép kiểm Fisher thay cho phép kiểm Chi bình phương khi số lượng mẫu dưới 20 hoặc số quan sát trong bảng dưới 5.

- Các phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Bước 5: trình bày kết quả và so sánh

- Các bệnh nhân sẽ được phân thành các nhóm dựa trên nguyên nhân gây HRM.

- Mô tả số lượng, trung bình, tỷ lệ các biến số đặc điểm chung, hình ảnh chụp CLVT và chụp DSA của các nhóm.

- So sánh sự khác biệt về tỷ lệ của các biến số đặc điểm hình ảnh chụp CLVT và chụp DSA giữa các nhóm.

- Tính chỉ số đồng thuận Kappa về vị trí tổn thương gây HRM giữa hình ảnh chụp CLVT và chụp DSA, trong đó:

 Kappa từ 0,01 đến 0,2: chỉ số đồng thuận thấp

 Kappa từ 0,21 đến 0,4: chỉ số đồng thuận dưới trung bình

 Kappa từ 0,41 đến 0,6: chỉ số đồng thuận trung bình

 Kappa từ 0,61 đến 0,8: chỉ số đồng thuận tốt

 Kappa từ 0,81 đến 1: chỉ số đồng thuận rất tốt

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp hồi cứu, thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án,lưu trữ hình ảnh, không tiến hành trực tiếp trên bệnh nhân Đối tượng tham gia nghiên cứu không gặp bất cứ nguy cơ, bất lợi nào Thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối, được mã hóa, không công bố các thông tin cá nhân trong nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biến số nền

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu.

Nhận xét: độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 55,4 ± 19 tuổi, trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi, lớn tuổi nhất là 88 tuổi Phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi lao động (20 – 60 tuổi), chiếm tỷ lệ 50,9% Trong đó nhóm tuổi từ 50 – 59 chiếm tỉ lệ cao nhất (29,1%).

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu.

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, có 19 bệnh nhân có giới tính nữ và 36 bệnh nhân có giới tính nam Tỷ lệ nam/nữ là 1,9/1.

Tiền căn lao phổi cũ – các bệnh lý kết hợp

Bảng 3.1 Tiền căn lao phổi cũ – bệnh lý kết hợp trong mẫu nghiên cứu.

Tần số (nU) Tỷ lệ

Bệnh lý tim mạch 12 21,8% Đái tháo đường 9 16.4%

Ung thư (khác ung thư phổi) 3 5,5%

Nghiên cứu cho thấy trong tổng số 21 bệnh nhân bị HRM, có tỷ lệ cao bệnh nhân có tiền sử lao phổi, giãn phế quản và u nấm phổi Cụ thể, 50% bệnh nhân bị HRM từng mắc lao phổi, 77,8% từng giãn phế quản và 45,5% từng bị u nấm phổi trước đó.

Có 24 bệnh nhân (43,6%) có bệnh lý nền kết hợp khác, gặp nhiều nhất là bệnh lý tim mạch và đái tháo đường Trong đó có 3 bệnh nhân (5,5%) có hai bệnh lý nền, gồm bệnh lý tim mạch và đáo tháo đường Có 3 bệnh nhân (5,5%) mắc bệnh lý ung thư, gồm 1 bệnh nhân mắc ung thư thực quản và 2 bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan.

Nguyên nhân gây ho ra máu

Biểu đồ 3.3 Phân bố nguyên nhân gây HRM trong mẫu nghiên cứu.

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân gây HRM thường gặp nhất là lao phổi Đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhất ở các bệnh nhân HRM mức độ nặng.Ngoài ra có 3 trường hợp (5,5%) chưa xác định được nguyên nhân gây HRM.

Biến số các triệu chứng lâm sàng

Mức độ ho ra máu

Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ HRM trong mẫu nghiên cứu.

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có triệu chứng HRM mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất.

Các triệu chứng lâm sàng khác

Bảng 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng khác kèm theo trong mẫu nghiên cứu.

Triệu chứng Tần số (n = 55) Tỷ lệ

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, ran phổi và đau ngực là hai triệu chứng thường gặp nhất Ngoài ra, suy hô hấp là biến chứng thường gặp hơn so với rối loạn huyết động.

Biến số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực

Các tổn thương liên quan đến nhu mô phổi, đường dẫn khí

Bảng 3.3 Các bất thường nhu mô phổi, đường dẫn khí, màng phổi trên hình chụp

CLVT trong mẫu nghiên cứu.

Hiện diện ở nhiều thùy phổi (≥ 2)

Hiện diện ở phổi hai bên Tổn thương kính mờ 39 (70,9%) 30 (54,6%) 18 (32,7%) Tổn thương đông đặc 28 (50,9%) 12 (21,8%) 6 (10,9%) Tổn thương dạng nốt 28 (50,9%) 20 (36,4%) 17 (30,9%)

Tổn thương giãn phế quản 21 (38,2%) 12 (21,8%) 9 (16,4%) Dấu hiệu “liềm khí” 11 (20%) 5 (9,1%) 2 (3,6%) Tổn thương dạng hang 21 (38,2%) 8 (14,6%) 2 (3,6%)

Hình ảnh máu trong lòng phế quản 21 (38,2%) 13 (23,6%) 1 (1,8%) Dấu hiệu “dày màng phổi” 26 (47,3%) 15 (27,3%) 8 (14,6%)

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, các tổn thương thường gặp nhất là tổn thương kính mờ, tổn thương dạng nốt và tổn thương đông đặc Các tổn thương đặc hiệu gặp ở 83,6% (46/55) trường hợp, trong đó có 18,2% (10/55) trường hợp có ít nhất hai dạng tổn thương đặc hiệu, 43,6% (24/55) trường hợp có tổn thương đặc hiệu ở nhiều thùy phổi và 16,4% (9/55) trường hợp có tổn thương đặc hiệu ở hai bên phổi.

Bảng 3.4 Tần suất tổn thương kính mờ trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 15 6 4 8 3 Độ nhạy 83,3% 54,5% 44,4% 88,9% 60% Độ đặc hiệu 35,1% 25% 23,9% 32,6% 28%

Nhận xét: tổn thương kính mờ là tổn thương thường gặp nhất (Bảng 3.3), với tỷ lệ xuất hiện cao nhất ở các nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới (88,9%) và lao phổi (83,3%) Sự khác biệt tỷ lệ giữa các nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê (p = 0,13; phép kiểm Fisher).

Bảng 3.5 Tần suất tổn thương đông đặc trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 13 4 0 6 2 Độ nhạy 72,2% 36,4% - 66,7% 40% Độ đặc hiệu 64,9% 45,5% - 56,5% 52%

Trong số các nguyên nhân gây tổn thương đông đặc, lao phổi (72,2%) và nhiễm trùng hô hấp dưới (66,7%) có tỷ lệ mắc cao nhất Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nguyên nhân này (lao phổi, u nấm phổi, nhiễm trùng hô hấp dưới và ung thư phổi) không có ý nghĩa thống kê (p = 0,22; phép kiểm Fisher).

Bảng 3.6 Tần suất tổn thương dạng hang trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 13 2 0 4 2 Độ nhạy 72,2% 18,2% - 44,4% 40% Độ đặc hiệu 78,4% 56,8% - 63% 62%

Nhận xét: tổn thương dạng hang gặp nhiều nhất ở nguyên nhân lao phổi Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nguyên nhân lao phổi, nhiễm trùng hô hấp dưới và ung thư phổi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,276; phép kiểm Fisher) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nguyên nhân lao phổi với u nấm phổi, giãn phế quản (p < 0,001; phép kiểm Fisher).

Bảng 3.7 Đặc điểm của tổn thương dạng hang trong mẫu nghiên cứu.

Nguyên nhân tổn thương dạng hang

Bờ ngoài thành hang không đều 13 2 1,0

Bờ trong thành hang không đều 5 2 0,1

Tổn thương giãn phế quản 9 0 0,48

ĐỂ phân biệt tổn thương dạng hang lành tính và ác tính, chúng tôi đã khảo sát thêm đặc điểm của tổn thương dạng hang, bao gồm đặc điểm thành hang và tổn thương xung quanh Chỉ có đặc điểm thành hang dày (>15 mm) là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nguyên nhân Trong nghiên cứu này, hai trường hợp có nguyên nhân ác tính có độ dày thành hang lần lượt là 17 mm và 21 mm Trong khi đó, nhóm có nguyên nhân lành tính có độ dày thành hang trung bình là 6,7 ± 2,5 mm, trường hợp dày nhất chỉ là 10 mm.

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương dạng hang ở bệnh nhân lao phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới trong mẫu nghiên cứu.

Lao phổi Nhiễm trùng hô hấp dưới

Nhận xét: để phân biệt tổn thương dạng hang do lao phổi hay nhiễm trùng hô hấp dưới, chúng tôi khảo sát thêm vị trí tổn thương Kết quả là tỷ lệ tổn thương dạng hang ở vị trí đặc biệt trên bệnh nhân HRM do lao phổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới (p = 0,044; phép kiểm Fisher).

3.3.1.4 Tổn thương giãn phế quản

Bảng 3.9 Tần suất tổn thương giãn phế quản trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 6 5 9 1 0 Độ nhạy 33,3% 45,5% 100% 11,1% - Độ đặc hiệu 59,5% 63,6% 73,9% 56,5% -

Nhận xét: tổn thương giãn phế quản có tần suất gặp nhiều nhất ở bệnh nhân giãn phế quản Sự khác biệt này so với các nguyên nhân còn lại có ý nghĩa thống kê (p = 0,001; phép kiểm Fisher).

Bảng 3.10 Tần suất dấu hiệu “liềm khí” trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 2 9 0 0 0 Độ nhạy 11,1% 81,8% - - - Độ đặc hiệu 75,7% 95,5% - - -

Nhận xét: dấu hiệu “liềm khí” gặp ở hai nguyên nhân là u nấm phổi và lao phổi Trong đó tỷ lệ xuất hiện ở nguyên nhân u nấm phổi cao hơn lao Sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê (p < 0,001; phép kiểm Fisher).

Bảng 3.11 Tần suất tổn thương dạng nốt trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 11 6 7 2 2 Độ nhạy 61,1% 54,5% 77,8% 22,2% 40% Độ đặc hiệu 54,1% 50% 54,3% 43,5% 48%

Nhận xét: tổn thương dạng nốt gặp nhiều nhất ở nguyên nhân giãn phế quản (77,8%).

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nguyên nhân trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p = 0,178; phép kiểm Fisher).

Bảng 3.12 Tần suất tổn thương dạng khối trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 0 0 0 0 3 Độ nhạy - - - - 60% Độ đặc hiệu - - - - 100%

Nhận xét: tổn thương dạng khối chỉ gặp ở nguyên nhân ung thư phổi Sự khác biệt này với các nguyên nhân còn lại có ý nghĩa thống kê (p < 0,001; phép kiểm Fisher).

3.3.1.8 Hình ảnh máu trong lòng phế quản

Bảng 3.13 Tần suất hình ảnh máu trong lòng phế quản trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 9 2 3 5 1 Độ nhạy 50% 18,2% 33,3% 55,6% 20% Độ đặc hiệu 67,6% 56,8% 60,9% 65,2% 60%

Nhận xét: hình ảnh máu trong lòng phế quản có tỷ lệ gặp nhiều nhất ở nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới (55,6%) Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nguyên nhân trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p = 0,3; phép kiểm Fisher)

3.3.1.9 Dấu hiệu “dày màng phổi”

Bảng 3.14 Tần suất dấu hiệu “dày màng phổi” trong mẫu nghiên cứu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới (𝑛 4 = 9)

Tần suất 9 8 5 1 3 Độ nhạy 50% 72,7% 55,6% 11,1% 60% Độ đặc hiệu 54,1% 59,1% 54,3% 45,7% 54%

Nhận xét: dấu hiệu “dày màng phổi” có tỷ lệ gặp nhiều nhất ở nguyên nhân u nấm phổi (72,7%) Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nguyên nhân trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p = 0,08; phép kiểm Fisher).

Các tổn thương liên quan đến mạch máu

Bảng 3.15 Các bất thường mạch máu trên hình CLVT trong mẫu nghiên cứu.

Nguồn xuất phát của mạch máu bất thường

Không chụp CTA Chụp CTA

Số mạch máu bất thường trên CLVT

Số mạch máu bất thường trên DSA

Số mạch máu bất thường trên CLVT

Số mạch máu bất thường trên DSA ĐMPQ 14 56 34 34 ĐMHTKPQ 6 30 8 10 ĐMP 1 1 2 2

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 bệnh nhân được chụp CTA và 35 bệnh nhân không được chụp CTA Trong đó chụp CTA phát hiện được 42 mạch máu bất thường xuất phát từ ĐM hệ thống (ĐMPQ và ĐMHTKPQ) trong tổng số 44 mạch máu bất thường phát hiện được trên DSA (95,5%), trong khi chụp CLVT ngực có tiêm thuốc thông thường phát hiện được 20 mạch máu bất thường xuất phát từ ĐM hệ thống trong tổng số 86 mạch máu phát hiện được trên hình chụp DSA (23,3%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001; phép kiểm Chi bình phương).

Biến số hình ảnh chụp mạch máu số hóa xóa nền

Bảng 3.16 Các bất thường mạch máu trên hình chụp DSA trong nghiên cứu.

Dấu hiệu Tần số (nU) Tỷ lệ ĐMPQ bất thường Động mạch giãn 48 87,3%

Tăng sinh mạch máu ngoại biên 52 94,6%

Thoát mạch thuốc cản quang 3 5,5%

Thông nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi 6 10,9% ĐMHTKPQ bất thường Động mạch giãn 19 34,6%

Tăng sinh mạch máu ngoại biên 21 38,2%

Thoát mạch thuốc cản quang 2 3,6%

Thông nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi 3 5,5% ĐMP bất thường Động mạch giãn 0 0%

Thoát mạch thuốc cản quang 0 0%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 69,1% (38/55) bệnh nhân được chụp ĐMPQ và ĐMHTKPQ hai bên, chỉ có 3 bệnh nhân (5,5%) được chụp khảo sát ĐMP trên DSA Kết quả là 53 bệnh nhân (96,4%) có ĐMPQ bất thường, 23 bệnh nhân (41,8%) có ĐMHTKPQ bất thường và 3 bệnh nhân (5,5%) có ĐMP bất thường Trong đó có 23 bệnh nhân (41,8%) có ĐMPQ bất thường và ĐMHTKPQ bất thường; 1 bệnh nhân (1,8%) có ĐMPQ bất thường và ĐMP bất thường.

Hình ảnh bất thường thường gặp nhất trên hình chụp DSA của ĐMPQ bệnh lý và ĐMHTKPQ bệnh lý là dấu hiệu “tăng sinh mạch máu ngoại biên” và dấu hiệu “động mạch giãn” Trong nghiên cứu của chúng tôi, bất thường ĐMP được ghi nhận ở 3 bệnh nhân, tất cả đều là dấu hiệu “phình mạch máu”.

Số lượng mạch máu bất thường được phát hiện trên hình chụp DSA là 133 mạch máu, trong đó có 90 ĐMPQ bất thường, 40 ĐMHTKPQ bất thường và 3 ĐMP bất thường Số ĐMPQ bất thường trung bình trên một bệnh nhân là 1,64 ± 0,80 mạch máu; số ĐMHTKPQ bất thường trung bình trên một bệnh nhân là 0,73 ± 1,02 mạch máu Tổng số mạch máu bất thường trung bình trên một bệnh nhân là 2,42 ± 1,29 mạch máu.

Bảng 3.17 cho thấy các bất thường hình ảnh DSA ở các nguyên nhân gây HRM mắc trong mẫu nghiên cứu Đối với động mạch phế quản, các bất thường hay gặp bao gồm ĐMG (100%), TSMMNB (50%), PM (40%), TMTCQ (30%) và TNTHP (20%) Đối với động mạch hệ thống không phế quản, các bất thường thường gặp bao gồm ĐMG (100%), TSMMNB (60%), PM (40%), TMTCQ (20%) và TNTHP (0%).

Nhiễm trùng hô hấp dưới

Giá trị p từ 0,07 đến 1 thể hiện mức độ ý nghĩa thống kê khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu Các nhóm có giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê đáng tin cậy, chỉ ra sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm Ví dụ, giá trị p bằng 0,07 cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng tin cậy giữa hai nhóm Trong khi đó, giá trị p bằng 1,0 cho thấy không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm.

Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các bất thường trên hình chụp DSA giữa các nguyên nhân trong mẫu nghiên cứu.

Bảng 3.18 Vùng phế trường tương ứng với ĐM bệnh lý trong mẫu nghiên cứu.

Vị trí phế trường ĐMPQ

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, có 37 bệnh nhân (67,3%) có ít nhất 2 vùng phế trường bất thường có mạch máu bệnh lý trên hình chụp DSA Trong đó có 7 (12,7%) trường hợp vùng phế trường bất thường xuất hiện ở cả hai bên phổi Vùng phế trường có mạch máu bệnh lý thường gặp nhất là ở 1/3 trên hai phổi.

Bảng 3.19 Tương quan giữa vị trí các bất thường trên hình chụp CLVT với vị trí xuất huyết trên hình DSA.

Số vùng tổn thương trên CLVT

Số vùng tổn thương cùng vị trí với vị trí xuất huyết trên hình DSA

Hệ số Kappa Giá trị p

Tổn thương giãn phế quản 42 29 0,56 < 0,001

Hình ảnh máu trong lòng phế quản 43 30 0,56 < 0,001

Tổn thương đông đặc xung quanh tổn thương đặc hiệu 19 18 0,92 < 0,001

Tổn thương kính mờ xung quanh tổn thương đặc hiệu 34 31 0,86 < 0,001

Để so sánh vị trí gợi ý xuất huyết trên hình DSA, trên hình CLVT, phổi mỗi bên được chia thành 3 vùng (1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới) Kết quả cho thấy các tổn thương có tỷ lệ cao nhất cùng vị trí với vị trí xuất huyết trên hình DSA gồm: tổn thương dạng khối (100%), tổn thương đông đặc xung quanh tổn thương đặc hiệu (94,7%) và tổn thương kính mờ xung quanh tổn thương đặc hiệu (91,2%).

Bảng 3.20 Tương quan giữa dấu hiệu “dày màng phổi” và ĐMHTKPQ bất thường.

Dấu hiệu “dày màng phổi” (+)

Dấu hiệu “dày màng phổi” (-) ĐMHTKPQ bất thường (+) 21 2 ĐMHTKPQ bất thường (-) 5 27

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ĐMHTKPQ bất thường ở nhóm bệnh nhân có dấu hiệu “dày màng phổi” cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có dấu hiệu này Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001; phép kiểm Fisher) Dấu hiệu “dày màng phổi” có độ nhạy là 80,8% và độ đặc hiệu là 93,1% trong phát hiện ĐMHTKPQ bất thường.

Giá trị của chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch máu số hóa xóa nền trên bệnh nhân ho

Hình ảnh tổn thương đặc hiệu trên CLVT xuất hiện ở 83,6% trường hợp (Bảng 3.3). Với 9 trường hợp còn lại không có tổn thương đặc hiệu, chúng tôi ghi nhận tất cả các bệnh nhân đều có hình ảnh tổn thương kính mờ hoặc tổn thương đông đặc Nguyên nhân gây HRM ở các bệnh nhân này gồm lao phổi, nhiễm trùng hô hấp dưới và 3 trường hợp không rõ nguyên nhân Để phân biệt nguyên nhân lao phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới ở những bệnh nhân không có tổn thương đặc hiệu trên CLVT, chúng tôi khảo sát thêm đặc điểm vị trí của tổn thương đông đặc và tổn thương kính mờ ưu thế nhất (là vùng tổn thương có đậm độ cao nhất và lan rộng nhất) Kết quả là với nguyên nhân lao phổi có 3/3 trường hợp có tổn thương ở vị trí đặc biệt và nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới có 1/3 trường hợp tổn thương ở vị trí đặc biệt Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nguyên nhân này (p = 0,4; phép kiểm Fisher).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp CLVT giúp chẩn đoán chính xác 94,5% (52/55) vị trí gây HRM (khi so sánh với hình chụp DSA) và 80% (44/55) nguyên nhân gây HRM(sau khi được chẩn đoán xác định bởi các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh) Trong đó các nguyên nhân dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán trênCLVT là lao phổi, nhiễm trùng hô hấp dưới và u nấm phổi.

Bảng 3.21 Giá trị của chụp CLVT và chụp DSA chẩn đoán vị trí tổn thương và nguyên nhân gây HRM.

Kết hợp đặc điểm hình ảnh chụp CLVT và chụp DSA (𝑛 3 = 55)

Giá trị p (phép kiểm chi bình phương)

Chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương gây HRM 32 20 - 0,29

Chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây HRM 26 18 44 0,30

Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương gây HRM giữa chụp CLVT thông thường và chụp CTA Sự khác biệt về tỷ lệ chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây HRM giữa chụp CLVT thông thường,chụp CTA với kết hợp hình ảnh chụp CLVT và chụp DSA không có ý nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Tuổi Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu trong nước của các tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo 2 , Lê Hữu Ý 5 , và các nghiên cứu ở các nước châu Á và châu Phi; có cao hơn các tác giả Ashu Bhalla do các nghiên cứu này bao gồm cả những bệnh nhân dưới 15 tuổi (Bảng 4.1) Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tôi trẻ hơn nghiên cứu tại Pháp năm 2015, điều này có thể do đặc điểm khác biệt về nguyên nhân HRM giữa nhóm nước phát triển và đang phát triển

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi và tỷ lệ giới tính giữa các nghiên cứu

Tác giả Năm Quốc gia N Tuổi trung bình Nam/nữ

Ashu Bhalla 48 2015 Ấn Độ 334 41 (5 – 81) 3,2/1 Sherif A.A Mohamed 49 2015 Ai Cập 52 50,15 ± 14.61 2,5/1 Hyun Ju Seon 24 2016 Hàn Quốc 161 57,0 (48,0 – 68,1) 1,4/1 Nguyễn Văn Tiến Bảo 2 2017 Việt Nam 35 50 ± 14,7 1,7/1 Pei – Jun Li 33 2019 Trung Quốc 157 50 ± 14 2,6/1

Hầu hết các nghiên cứu trong nước và trên thế giới (Bảng 4.1) đều cho thấy tỷ lệ nam giới có triệu chứng HRM cao hơn so với nữ giới, tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,9/1, tương đồng với các tác giả trong nước và trên thế giới Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây HRM trên những bệnh nhân mắc lao phổi tại Trung Quốc cho thấy nam giới có nguy cơ cao hơn nữ giới (RR = 1,4; p < 0,001) 50 Hút thuốc lá có thể là yếu tố gián tiếp làm tăng tần suất HRM ở nam giới

Mức độ ho ra máu

Hiện tại tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của triệu chứng HRM không thống nhất và có sự khác biệt giữa nhiều nghiên cứu trên thế giới Việc lượng giá chủ yếu dựa vào thể tích máu bệnh nhân ho ra trong 24 giờ Tuy nhiên có một số bệnh nhân lượng máu ho ra tuy ít nhưng đã có biểu hiện của suy hô hấp hay rối loạn huyết động Chính vì thế, ngoài lượng máu bệnh nhân ho ra, các tiêu chuẩn về suy hô hấp hay rối loạn huyết động cũng được chúng tôi đưa vào để đánh giá mức độ nặng, tương tự như các tác giả Lê Hữu Ý 5 và Pei – Jun Li 33

Tỷ lệ HRM mức độ nặng, trung bình và nhẹ trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 30,9%, 40% và 29,1% Tỷ lệ này tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Hữu Ý (Nặng: 36,8%; Trung bình: 31,6%; Nhẹ: 31,6%) và Pei – Jun Li (Nặng: 28%; Trung bình: 41,4%; Nhẹ: 30,6%)

Theo quan điểm của chúng tôi, việc đánh giá mức độ nặng đơn thuần dựa trên lượng máu ho ra trong 24 giờ là đơn giản, thuận tiện, tuy nhiên còn có nhiều hạn chế Theo Ibrahim 51 , bệnh nhân thường có xu hướng phóng đại về lượng máu ho ra Bản thân lượng máu tống xuất đó cũng không chính xác do có một lượng máu còn ở trong các thùy phổi, đường dẫn khí và các khoảng chết giải phẫu Hơn nữa, suất độ tử vong còn liên quan nhiều đến chức năng phổi nội tại của bệnh nhân

Nguyên nhân gây ho ra máu

Nguyên nhân gây HRM thường gặp nhất trong nghiên cứu chúng tôi là lao phổi Những nguyên nhân còn lại bao gồm u nấm phổi, giãn phế quản, nhiễm trùng hô hấp dưới và ung thư phổi

Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân gây HRM giữa các nghiên cứu

Nghiên cứu Năm Cỡ mẫu

Nhiễm trùng hô hấp dưới

Ung thư phổi Agmy 32 2013 348 Ấn Độ 56,9% 8,1% 22% 5,8% 4% Abdulmalak 9 2015 17485 Pháp 2,7% 1,1% 6,8% 22% 17,4%

Nguyên nhân gây HRM khác nhau tùy theo khu vực địa lý, trình độ phát triển kinh tế của các quốc gia (Bảng 4.2) Tại khu vực Châu Á, lao phổi, giãn phế quản và u nấm phổi là các nguyên nhân hàng đầu Trong khi đó tại các nước phương Tây, nhiễm trùng hô hấp dưới và ung thư phổi là những nguyên nhân thường gặp nhất

U nấm phổi là nguyên nhân quan trọng liên quan đến tái phát của hậu quả lao màng phổi (HRM) Nghiên cứu của Kim cho thấy 25-55% u nấm phổi phát triển từ tổn thương dạng hang cũ Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Ba cũng chỉ ra tỷ lệ u nấm phổi lên tới 38% ở bệnh nhân có tiền sử lao phổi cũ Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy u nấm phổi đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây HRM, chiếm tỷ lệ 20% Do đó, khi bệnh nhân lao phổi cũ tái phát triệu chứng HRM, cần tiến hành các xét nghiệm phù hợp để tầm soát u nấm phổi.

Dù đã được khảo sát kỹ bằng nhiều khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn có 3 trường hợp (5,5%) không tìm được nguyên nhân gây HRM Kết quả của chúng tôi tương đồng với tác giả Agmy 32 (1%) và tác giả Lê Hữu Ý 5 (1,8%)

Các đặc điểm lâm sàng khác

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 38,2% bệnh nhân có tiền căn lao phổi cũ Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Lê Hữu Ý 5 (40,4%) Tỷ lệ này của chúng tôi có thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo 2 (68,6%) Điều này phản ánh mức độ nhiễm lao cao tại Việt Nam

Tiền căn bệnh lý đi kèm ảnh hưởng đến hướng tiếp cận xử trí trên lâm sàng của bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi có 43,6% trường hợp có bệnh lý nền kèm theo, chủ yếu là các bệnh lý nội khoa như đái tháo đường týp 2, suy tim, tăng huyết áp, xơ gan,… Tỷ lệ này trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo 2 là 37,1%, Lê Hữu Ý 5 là 35,1% và Lee 55 là 44% Những bệnh nhân này thường khó dung nạp với NSPQ và có thể có biểu hiện lâm sàng nặng hơn dù lượng máu ho ra không nhiều

Ngoài triệu chứng khó thở, bệnh nhân HRM thường biểu hiện các triệu chứng khác như ran phổi và đau ngực, giúp nhận định tổn thương ở phổi phải, phổi trái hay cả hai phổi Tỉ lệ ho đàm và sốt ở bệnh nhân lần lượt là 45,5% và 34,6%, có thể do kèm theo tình trạng nhiễm trùng Nghiên cứu này khác với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tiến Bảo 2, trong đó khó thở là triệu chứng thường gặp nhất, có lẽ do nghiên cứu chỉ thực hiện trên bệnh nhân HRM nặng.

Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực

Có nhiều cơ chế tạo nên tổn thương kính mờ trên CLVT, gồm sự lắng đọng dịch, máu hoặc tế bào trong các phế nang; do sự tăng tưới máu đến nhu mô phổi; hay do tình trạng dày mô kẽ phổi và thành phế nang 56 Tổn thương kính mờ rất thường gặp ở những bệnh nhân HRM trong nghiên cứu (Bảng 3.3) Điều này có thể giải thích do tổn thương này thường là biểu hiện của một quá trình bệnh lý đang diễn tiến Ở những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp cấp tính, tổn thương kính mờ liên quan rất cao tới giai đoạn cấp tính của bệnh 57

Mặc dù có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng ở bệnh nhân HRM, đây được xem là vùng gợi ý vị trí xuất huyết trong nhu mô phổi 6 Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trường hợp tổn thương kính mờ xuất hiện lan tỏa ở nhiều thùy phổi (Bảng 3.3) Khi so sánh với vị trí xuất huyết trên hình DSA, tổn thương kính mờ có chỉ số đồng thuận dưới trung bình Tuy nhiên nếu chỉ xét đến những tổn thương nằm xung quanh tổn thương đặc hiệu, tổn thương kính mờ có chỉ số đồng thuận rất tốt (Bảng 3.19) Điều này có thể lý giải do đa số trường hợp máu có thể di chuyển sang vị trí khác theo trọng lực hay khi bệnh nhân thay đổi tư thế nên tổn thương sẽ có xu hướng lan rộng hơn so với vị trí xuất huyết ban đầu 58 Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Seon 24 , khi tổn thương kính mờ có chỉ số đồng thuận tốt trong xác định vị trí xuất huyết (chỉ số Kappa = 0,751; p < 0,001) Trong đó tác giả chỉ xét đến những vùng có tổn thương kính mờ ưu thế nhất (là vùng có tổn thương lan rộng nhất và đậm độ cao nhất) Do đó, tổn thương kính mờ rất hữu ích trong việc xác định vị trí xuất huyết ở những trường hợp có nhiều loại tổn thương đặc hiệu nguyên nhân (ví dụ: bệnh nhân có cả tổn thương dạng hang và tổn thương giãn phế quản) hoặc có cùng một dạng tổn thương đặc hiệu nhưng xuất hiện ở nhiều thùy phổi 59

Tuy có giá trị trong xác định vị trí xuất huyết, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tổn thương kính mờ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nguyên nhân gây HRM (Bảng 3.4) Điều này có thể giải thích do ở những bệnh nhân HRM, cơ chế xuất hiện của tổn thương kính mờ chủ yếu là do xuất huyết trong các phế nang nên thường không có sự khác biệt giữa các nguyên nhân

Sự hình thành của tổn thương đông đặc thường liên quan chặt chẽ với tổn thương kính mờ Cả hai loại tổn thương này thường xuất hiện đồng thời và có sự thay đổi tương tự ở phổi, chẳng hạn như sự tích tụ của dịch và tế bào trong phế nang.

Tương tự tổn thương kính mờ, trên những bệnh nhân HRM, tổn thương đông đặc cũng được xem như vùng gợi ý vị trí xuất huyết nhu mô phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh với vị trí gợi ý xuất huyết trên hình DSA, tổn thương đông đặc có chỉ số đồng thuận trung bình, cao hơn so với tổn thương kính mờ (Bảng 3.19) Điều này có thể giải thích do tổn thương đông đặc thường là biểu hiện ở giai đoạn sau của tổn thương kính mờ nên lượng xuất huyết sẽ nhiều hơn cũng như sẽ gần vị trí tổn thương hơn so với tổn thương kính mờ Ngoài ra, nếu chỉ xét đến những tổn thương đông đặc xung quanh tổn thương đặc hiệu, những tổn thương này có chỉ số đồng thuận rất tốt về vị trí xuất huyết khi so sánh với hình DSA (Bảng 3.19)

Mặt khác, tỷ lệ tổn thương đông đặc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nguyên nhân (Bảng 3.19) tương tự như tổn thương kính mờ Điều này cũng có thể giải thích do tổn thương chủ yếu là sự biểu hiện của sự xuất huyết trong các phế nang nên sẽ không có khác biệt giữa các nguyên nhân

Các cơ chế hình thành tổn thương dạng hang ở phổi gồm sự tưới máu không đầy đủ gây hoại tử trung tâm, nhồi máu do tắc mạch máu nuôi dưỡng và tắc nghẽn phế quản gây hoại tử nhu mô sau chỗ tắc Đây thường là hậu quả của một số quá trình bệnh lý như hoại tử tạo mủ (ví dụ: áp xe phổi do vi trùng sinh mủ), hoại tử bã đậu (ví dụ: lao), hoại tử do thiếu máu (ví dụ: thuyên tắc phổi), hay tạo hang bên trong khối u ác tính (do hoại tử u sau điều trị, sự thiếu máu nuôi đến khối u hay do sự tạo nang bên trong khối u) 60

Khi so sánh với vị trí xuất huyết trên hình DSA, tổn thương dạng hang có chỉ số đồng thuận rất tốt (Bảng 3.19) Do đó, đây là dấu hiệu hữu ích giúp xác định vị trí xuất huyết trên hình CLVT

Nếu chỉ dựa trên việc có hay không tổn thương dạng hang thì khó có thể phân biệt giữa nguyên nhân gây HRM lành tính hay ác tính, nên chúng tôi xét thêm các đặc điểm của thành hang cùng với các tổn thương xung quanh tổn thương dạng hang Theo tác giả Woodring 61 , thành hang dày trên 15 mm có ý nghĩa trong chẩn đoán nguyên nhân ác tính và thành hang mỏng dưới 4 mm có ý nghĩa trong chẩn đoán nguyên nhân lành tính; với độ dày thành hang trong khoảng 5 – 15 mm, có 51% trường hợp lành tính và 49% trường hợp ác tính Trong nghiên cứu của tác giả Jawad 62 , độ dày thành hang là đặc điểm giúp phân biệt nguyên nhân lành tính và ác tính Trong đó độ dày thành hang trung bình ở nhóm nguyên nhân lành tính là 5,3 ± 4,9 mm, còn ở nhóm nguyên nhân ác tính là 21,5 ± 4,4 mm (p < 0,001) Trong nghiên cứu của tác giả Honda 36 thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nguyên nhân này, tuy nhiên không thấy tác giả đề cập tiêu chuẩn thành hang dày là bao nhiêu Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành hang dày (> 15 mm) giữa nhóm nguyên nhân lành tính và ác tính (Bảng 3.7), do đó đây là đặc điểm có thể giúp phân biệt hai nhóm nguyên nhân này Tuy nhiên một số nghiên cứu vẫn chỉ ra một vài trường hợp tổn thương ác tính có thành hang mỏng Ngoài ra trong nghiên cứu của tác giả Honda 36 , tỷ lệ đặc điểm “bờ trong thành hang không đều” có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tổn thương lành tính và ác tính (p < 0,01) Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được sự khác biệt này, có lẽ do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn khá ít so với tác giả

Về các tổn thương xung quanh tổn thương dạng hang, trong nghiên cứu của tác giả Honda 36 , các tổn thương như “tổn thương kính mờ”, “tổn thương đông đặc”, “tổn thương dạng nốt” có tỷ lệ khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nguyên nhân lành tính và ác tính Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được sự khác biệt này Điều này có thể lý giải do chúng tôi chỉ nghiên cứu trên những bệnh nhân HRM nên các tổn thương trên là biểu hiện của hình ảnh xuất huyết bên cạnh các tổn thương dạng hang nên không có sự khác biệt giữa hai nhóm nguyên nhân Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả Honda 36 khi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đặc điểm “bờ ngoài thành hang không đều”; “bờ trong thành hang không đều” và “tổn thương giãn phế quản xung quanh” giữa nhóm nguyên nhân lành tính và ác tính Đối với tổn thương dạng hang do nguyên nhân lành tính, nguyên nhân thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là lao phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới Trong đó tỷ lệ tổn thương dạng hang ở vị trí đặc biệt cao hơn ở nguyên nhân lao phổi so với nhiễm trùng hô hấp dưới (Bảng 3.8) Do đó đây là đặc điểm giúp phân biệt hai nhóm nguyên nhân này

Hình 4.1 minh họa hai trường hợp tổn thương dạng hang được nghiên cứu (a) Tổn thương dạng hang do ung thư phổi (b) Tổn thương dạng hang do lao phổi.

“Nguồn: BN V.K.Đ, số hồ sơ: 2230016899; BN L.H.K, số hồ sơ: 2230015167”

Tổn thương giãn phế quản

Cơ chế của tổn thương giãn phế quản gồm tổn thương thành phế quản, tắc nghẽn lòng phế quản và sự co kéo từ mô xơ bên cạnh 63 Khi so sánh với vị trí xuất huyết trên hình DSA, tổn thương giãn phế quản có chỉ số đồng thuận trung bình (Bảng 3.19), với 69% trường hợp tương đồng Con số này cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Seon 24 với chỉ số đồng thuận thấp, trong đó có 41% trường hợp tương đồng Sự khác biệt này có thể do tác giả sử dụng NSPQ là phương tiện để so sánh Đa số bệnh nhân HRM do giãn phế quản có tiền căn nhiễm trùng cũ Theo nghiên cứu của tác giả Hyewon 64 , có 64% bệnh nhân HRM do giãn phế quản có tiền căn nhiễm trùng cũ, trong đó có 46,8% có tiền căn lao phổi cũ Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 77,8% (7/9) trường hợp HRM do giãn phế quản có lao phổi cũ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tổn thương giãn phế quản ở bệnh nhân HRM do giãn phế quản cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các nguyên nhân còn lại Do đó đây là dấu hiệu có ý nghĩa giúp chẩn đoán nguyên nhân gây HRM, đặc biệt nếu tổn thương này không đi kèm với các tổn thương đặc hiệu khác (dấu hiệu “liềm khí, tổn thương dạng hang và tổn thương dạng khối) hoặc có hình ảnh tổn thương kính mờ hay tổn thương đông đặc xung quanh

Triệu chứng "lưỡi liềm khí" thường gặp nhất là do u nấm phổi gây ra Cơ chế hình thành dấu hiệu "lưỡi liềm khí" trong mô phổi được cho là do sự tái hấp thu ở ngoại vi của phần mô hoại tử và sau đó được thay thế bằng khí.

Khi so sánh với vị trí xuất huyết trên hình DSA, dấu hiệu “liềm khí” có chỉ số đồng thuận tốt (Bảng 3.19) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Seon 24 khi có 89% (8/9) trường hợp có dấu hiệu “liềm khí” tương ứng với vị trí xuất huyết Tác giả cũng cho rằng dấu hiệu này có thể được xem như một dấu hiệu chỉ điểm xuất huyết hoạt động ở bệnh nhân HRM

Đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu số hóa xóa nền

Các dấu hiệu bệnh lý ghi nhận khi chụp DSA có ý nghĩa xác định vị trí ĐM liên quan gây chảy máu Trong đó dấu hiệu “thoát mạch thuốc cản quang” là dấu hiệu trực tiếp xác định vị trí chảy máu Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm: (1) Thay đổi hình thái ĐM (giãn, phì đại gốc, xoắn vặn hoặc tăng sinh các mạch máu ngoại biên); (2) Dấu hiệu “thông nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi”; (3) Dấu hiệu “phình mạch máu” Trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả 55 trường hợp đều phát hiện hình ảnh bất thường trên hình chụp DSA Trong đó dấu hiệu “tăng sinh mạch máu ngoại biên” và dấu hiệu “động mạch giãn” là thường gặp nhất, tương đồng với một số nghiên cứu trong nước và thế giới (Bảng 4.3)

Mặc dù có giá trị cao trong chẩn đoán vị trí xuất huyết, các đặc điểm hình ảnh trên hình chụp DSA lại không có sự khác biệt giữa các nguyên nhân trong nghiên cứu (Bảng 3.17) nên không giúp phân biệt các nguyên nhân này với nhau

Bảng 4.3 So sánh đặc điểm hình ảnh chụp DSA giữa các nghiên cứu

Thoát mạch thuốc cản quang Động mạch giãn

Tăng sinh mạch máu ngoại biên

Thông nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi

Dấu hiệu “thoát mạch thuốc cản quang”

Mặc dù “thoát mạch thuốc cản quang” được xem là dấu hiệu trực tiếp, đặc hiệu nhất cho xác định vị trí xuất huyết của ĐM bệnh lý, tuy nhiên tần suất phát hiện được dấu hiệu này trên hình chụp DSA là không nhiều, theo một số nghiên cứu chỉ khoảng từ 2,3 – 16% (Bảng 4.3) Nguyên nhân có thể do chảy máu thường từng đợt và tốc độ chảy máu thường không cao Hơn nữa đa số bệnh nhân đều được hồi sức nội khoa tích cực, với các thuốc co mạch, cầm máu trước thủ thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, dấu hiệu này xuất hiện trong 9,1% trường hợp, tất cả đều xuất phát từ ĐM hệ thống Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới (Bảng 4.3)

Dấu hiệu “động mạch giãn”

Việc xác định dấu hiệu trực tiếp nguồn chảy máu của bệnh nhân gặp nhiều khó khăn, nên thông thường các nhà can thiệp sẽ xác định dấu hiệu gián tiếp thông qua sự thay đổi hình thái ĐM, cụ thể là dấu hiệu “động mạch giãn” Trong nghiên cứu của chúng tôi có 87,3% trường hợp có ĐMPQ giãn, 34,6% trường hợp có ĐMHTKPQ giãn, không ghi nhận trường hợp nào có ĐMP giãn

Theo nhiều tác giả, giãn là hình ảnh bệnh lý đặc trưng của ĐMPQ và ĐMHTKPQ trong các bệnh lý nhiễm khuẩn, mạn tính của nhu mô phổi và đường dẫn khí 19 Cơ chế là do ĐMPQ và ĐMHTKPQ đáp ứng lại tình trạng thiếu máu phổi mạn tính và giảm tưới máu từ ĐMP, dẫn đến tình trạng phì đại, giãn lớn để duy trì đủ lượng máu đến nhu mô phổi bệnh lý Lượng máu này có thể tăng thêm từ 1 – 30%, mức độ thay đổi này phụ thuộc vào tình trạng viêm mạn tính của nhu mô phổi và phế quản 19 Điều này có thể giải thích tỷ lệ dấu hiệu “động mạch giãn” trong nghiên cứu chúng tôi khá cao (87,3%), tương đồng với các tác giả trong nước và trên thế giới (Bảng 4.3)

Dấu hiệu “tăng sinh mạch máu ngoại biên”

Dấu hiệu “tăng sinh mạch máu ngoại biên” liên quan đến các yếu tố tăng trưởng nội mạch được sản xuất ra do quá trình viêm nhiễm hoặc nguyên nhân ác tính Các mạch máu mới được hình thành này rất mỏng manh và dễ gây xuất huyết 19 Trong nghiên cứu của chúng tôi, đây là dấu hiệu thường gặp nhất (94,6%), tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả Hahn 72 , Agmy 32 và Han 67

Dấu hiệu “thông nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi”

Trong điều kiện bình thường, có sự thông nối giữa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi ở cả cấp độ mao mạch và tiền mao mạch, tuy nhiên không thể phát hiện sự thông nối này bằng các phương tiện hình ảnh học Khi có tình trạng viêm kéo dài, lượng máu từ tuần hoàn phổi đến vùng phổi bệnh lý giảm Lúc này, nhiều ĐM từ tuần hoàn hệ thống được huy động và tái cấu trúc, biểu hiện bởi sự giãn và tăng sinh mạch, để bù lại cho tình trạng tưới máu phổi giảm Dưới áp lực từ tuần hoàn hệ thống, mạng lưới mạch máu dần được mở rộng để tạo nên sự thông nối giữa tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi, làm tăng lưu lượng máu đến vùng nhu mô phổi bệnh lý Lúc này, sự thông nối có thể được phát hiện trên hình chụp DSA 77

Dấu hiệu “thông nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi” được xác định bằng hiện tượng thấy bất thường tuần hoàn phổi (tĩnh mạch phổi hoặc động mạch phổi) khi bơm thuốc cản quang vào động mạch mạch vành phải hoặc động mạch vành phải trên khoa.

Việc xác định có hay không dấu hiệu này có ý nghĩa trong việc lựa chọn chất liệu thuyờn tắc, cụ thể là khụng nờn sử dụng hạt cú phõn tử kớch thước dưới 300 àm để trỏnh nguy cơ gây thuyên tắc phổi Ngoài ra, đây cũng là dấu hiệu giúp dự báo những bệnh nhân có nguy cơ HRM tái phát cao sau BAE Theo tác giả Yan 77 , có 74,5% bệnh nhân có dấu hiệu “thông nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi” trên hình chụp DSA bị HRM tái phát trong vòng 2 năm đầu sau can thiệp Điều này có thể do các mạch máu dễ tái thông sau tắc mạch

Hình 4.4 Hình ảnh chụp DSA trên một bệnh nhân HRM do lao phổi (a) Dấu hiệu

Động mạch giãn, dấu hiệu tăng sinh mạch máu ngoại biên và hình ảnh tuần hoàn phổi xuất hiện sớm sau chụp ĐMPQ chỉ ra thông nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi Tuy nhiên, sau khi tiến hành BAE, hình chụp DSA cho thấy nhánh mạch máu thủ phạm từ ĐMPQ đã được giải quyết.

“Nguồn: BN H.T.T.T, số hồ sơ: 2220011714”

Dấu hiệu “phình mạch máu” Ở bệnh nhân HRM, dấu hiệu “phình mạch máu” có thể gặp ở mạch máu xuất phát từ tuần hoàn hệ thống hoặc tuần hoàn phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận có 14,5% trường hợp có dấu hiệu “phình mạch máu”, trong đó có 4 trường hợp từ ĐMPQ,

1 trường hợp từ ĐMHTKPQ và 3 trường hợp từ ĐMP

Các dấu hiệu "phình mạch máu" có thể do yếu tố bẩm sinh hoặc mắc phải do nhiều nguyên nhân như chấn thương, viêm mạch, nhiễm trùng, tăng áp phổi, Nghiên cứu đã chỉ ra rằng các trường hợp phình mạch máu thường là do nguyên nhân mắc phải, điển hình là các bệnh lý nhiễm trùng như lao phổi (4 trường hợp), nhiễm trùng hô hấp dưới và u nấm phổi (1 trường hợp) Ngoài ra, còn có 2 trường hợp bệnh nhân xuất hiện túi phình ở ĐMP nhưng chưa xác định rõ nguyên nhân.

Do phình mạch não có tính không ổn định, nguy cơ vỡ rất lớn, đặc biệt có khả năng đe dọa tính mạng, các tác giả khuyến cáo rằng bệnh nhân cần được can thiệp ngay khi chẩn đoán có dấu hiệu phình mạch máu Trong số các phương pháp can thiệp, can thiệp nội mạch được coi là lựa chọn điều trị đầu tiên.

Hình 4.5 Hình ảnh chụp DSA trên một bệnh nhân HRM do u nấm phổi (a) Hình ảnh các mạch máu bất thường thuộc ĐMHTKPQ (xuất phát từ ĐM dưới đòn phải) với hình ảnh giãn, đường đi ngoằn ngoèo, có dấu hiệu “phình mạch máu” bên trong (mũi tên đỏ) (b) Hình ảnh chụp lại sau can thiệp

“Nguồn: BN L.C.C, số hồ sơ: 2220033167”

Hình 4.6 Dấu hiệu “phình mạch máu” từ ĐMP phải trước và sau can thiệp thả coil vào túi phình

“Nguồn: BN N.V.M, số hồ sơ: 2220006015”

Giá trị của chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch máu số hóa xóa nền trên bệnh nhân ho

Chụp CLVT có giá trị rất cao trong chẩn đoán vị trí xuất huyết và nguyên nhân gây HRM Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, chụp CLVT có thể chẩn đoán chính xác 63 – 100% vị trí tổn thương gây HRM 4,24-26 Theo tác giả Seon 24 , hình ảnh chụp CLVT giúp chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương gây HRM ở 95,2% (100/105) trường hợp và có chỉ số đồng thuận rất tốt trong chẩn đoán vị trí xuất huyết khi so sánh với NSPQ (chỉ số Kappa = 0,904) Trong đó các tổn thương có giá trị cao trong chẩn đoán vị trí xuất huyết gồm tổn thương dạng hang, tổn thương dạng khối, dấu hiệu “liềm khí” và tổn thương kính mờ ở vị trí ưu thế nhất Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi với 94,5% trường hợp chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương gây HRM Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trong chẩn đoán vị trí xuất huyết giữa chụp CTA và chụp CLVT có tiêm thuốc thông thường khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.21) Tuy nhiên chụp CTA lại giúp phát hiện các mạch máu bất thường trước can thiệp tốt hơn (Bảng 3.15) Điều này rất quan trọng vì giúp các nhà can thiệp có thể biết được vị trí, đường đi của các mạch máu bất thường trước điều trị Từ đó giúp phát hiện đầy đủ các mạch máu bất thường để thực hiện tắc mạch và làm giảm nguy cơ HRM tái phát cho bệnh nhân, giảm thời gian thực hiện thủ thuật can thiệp, giảm liều thuốc cản quang và liều tia cho bệnh nhân, giảm biến chứng khi dò tìm các mạch máu bất thường 16

Ngoài vị trí xuất huyết, hình ảnh CLVT còn giúp chẩn đoán nguyên nhân gây HRM Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, chụp CLVT giúp chẩn đoán chính xác 83 – 94% nguyên nhân gây HRM 4 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi với 80% trường hợp chẩn đoán chính xác nguyên nhân trên CLVT, trong đó các tổn thương đặc hiệu có giá trị cao trong chẩn đoán nguyên nhân gây HRM Các nguyên nhân dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán trên CLVT là lao phổi, nhiễm trùng hô hấp dưới và u nấm phổi do có các đặc điểm hình ảnh chồng lấp với nhau

Các bất thường trên hình chụp DSA giúp thấy rõ vùng nhu mô phổi bị xuất huyết cũng như xác định gốc xuất phát, vị trí, đường đi của các mạch máu bất thường, là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới triệu chứng HRM Từ đó giúp các bác sĩ lên kế hoạch điều trị hiệu quả cho từng bệnh nhân Tuy nhiên các đặc điểm hình ảnh trên hình chụp DSA lại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nguyên nhân thường gặp gây HRM nên không giúp phân biệt các nguyên nhân này với nhau

Khi kết hợp các đặc điểm hình ảnh chụp CLVT với chụp DSA không làm tăng tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân gây HRM khi so với hình ảnh chụp CLVT đơn thuần (Bảng 3.21) Điều này có thể giải thích do hình ảnh chụp DSA chủ yếu để chẩn đoán vị trí xuất huyết cũng như xác định các mạch máu bất thường để can thiệp điều trị chứ không có sự khác biệt giữa các nguyên nhân gây HRM Trong khi đó hình ảnh chụp CLVT đơn thuần đã giúp chẩn đoán vị trí tổn thương gây HRM với độ chính xác cao (khi so sánh với hình chụp DSA) và các tổn thương đặc hiệu trên hình chụp CLVT giúp phân biệt các nguyên nhân gây HRM với nhau.