U nhầy ruột thừa (UNRT) là bệnh lý hiếm gặp, đặc trưng là ruột thừa giãn nở và tích tụ bất thường chất nhầy bên trong. UNRT có thể có phản ứng viêm, khi đó triệu chứng lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể giống với viêm ruột thừa cấp (VRTC) mà không có u nhầy. Bài viết trình bày mô tả đặc điểm hình ảnh chụp CLVT của UNRT. So sánh đặc điểm hình ảnh chụp CLVT của UNRTV và VRTC.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỦA U NHẦY RUỘT THỪA Đỗ Thị Thu Thảo1, Đỗ Hải Thanh Anh1, Võ Tấn Đức1, Đặng Nguyễn Trung An1, Hồ Quốc Cường1, Nguyễn Thị Tố Quyên1, Lê Minh Huy2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: U nhầy ruột thừa (UNRT) bệnh lý gặp, đặc trưng ruột thừa giãn nở tích tụ bất thường chất nhầy bên UNRT có phản ứng viêm, triệu chứng lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giống với viêm ruột thừa cấp (VRTC) mà khơng có u nhầy Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chụp CLVT UNRT So sánh đặc điểm hình ảnh chụp CLVT UNRTV VRTC Đối tượng phương pháp: Hình ảnh chụp CLVT 192 bệnh nhân (43 UNRT không viêm, 29 UNRTV 120 VRTC) thu nhận Ruột thừa đánh giá số đường kính ruột thừa (ĐKRT), đậm độ lịng ruột thừa, đóng vơi thành, sỏi ruột thừa, thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, dịch bụng áp xe ruột thừa Tính tốn tỉ số chênh (OR) khoảng tin cậy 95%, vẽ đường cong ROC để đánh giá giá trị chẩn đoán ĐKRT chẩn đoán phân biệt UNRTV VRTC Kết quả: ĐKRT trung bình UNRT 27,7 ± 15,5 mm UNRTV thường gặp thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, dịch bụng áp xe UNRT khơng viêm ĐKRT, đậm độ lịng ruột thừa, đóng vơi thành khơng có sỏi ruột thừa đặc điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Tuy nhiên, đặc điểm dày thành ruột thừa dạng nốt, 72 BN UNRT, có bệnh nhân có dày thành ruột thừa dạng nốt hình ảnh chụp CLVT Cả bệnh nhân có kết GPB UNRT ác tính (mucinous adenocarcinoma), khơng có bệnh nhân Đóng vơi thành ruột thừa Khơng có sỏi ruột thừa Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa Dịch tự ổ bụng Áp-xe ruột thừa p** 41,9 37,9 0,08 0,73 0,000 100 93,1 73,3 0,15 0,023 23,3 79,3 88,3 0,00 0,227 16,3 37,9 24,1 30 0,01 0,239 19,2 0,00 0,549 Các giá trị thể dạng tỉ lệ % * Giá trị p hai nhóm UNRTKV UNRTV ** Giá trị p hai nhóm UNRTV VRTC Giữa hai nhóm bệnh UNRTV VRTC, đặc điểm “đóng vơi thành ruột thừa”, “khơng có sỏi ruột thừa” có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05) hai nhóm Giữa hai nhóm bệnh UNRTV UNRTKV, đặc điểm thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, dịch tự ổ bụng áp-xe ruột thừa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05) hai nhóm So sánh số AUC đặc điểm riêng lẻ, ghi nhận đặc điểm “đường kính ruột thừa ≥15 mm” có số AUC cao nhất, nghĩa có độ xác cao chẩn đoán phân biệt UNRTV VRTC Khi kết hợp Chun Đề Chẩn Đốn Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 hay nhiều đặc điểm hình ảnh với nhau, chúng tơi ghi nhận, kết hợp đặc điểm hình ảnh với để chẩn đốn UNRTV có số AUC lớn so với kết hợp hay đặc điểm, nghĩa Nghiên cứu Y học có độ xác cao Tuy nhiên, kết hợp có độ xác thấp đặc điểm “đường kính ruột thừa ≥15 mm” Hình Đường cong ROC giá trị đặc điểm hình ảnh chụp CLVT phân biệt UNRTV VRTC đưa vào năm 2010, nghiên cứu Kim thực BÀN LUẬN vào năm 1998, thời điểm chưa có phân Về tuổi giới, nghiên cứu ghi loại LAMN Nghiên cứu Rabbie có phân nhận tuổi trung bình UNRT 63,7 tuổi, gặp loại LAMN, nhiên tỉ lệ tương đối thấp so với nữ nhiều nam, điều tương đồng nghiên cứu chúng tơi, khác với nghiên cứu số tác Phạm biệt cỡ mẫu Công Khánh(4), Garcia LA(5), Zhou ML(6) tài liệu y văn UNRT thường độ tuổi từ 50 đến 70 tuổi, gặp lứa tuổi niên(7) với tỉ lệ nữ/nam từ 3/1 đến 4/1 Nhóm bệnh VRTC có tuổi trung bình trẻ Theo tác giả Ruiz-Tovar J(8), UNRT thường gặp với tỉ lệ đáng kể độ tuổi 30 – 90, 30 tuổi thường gặp VRTC VRTC thường gặp nhóm người trẻ nang bạch huyết tuổi phát triển mạnh, dễ gây phản ứng viêm phì đại làm tắc nghẽn ruột thừa(9) Về kết GPB, hồi cứu hồ sơ kết GPB 72 bệnh nhân UNRT, ghi nhận có phân loại UNRT, với tỉ lệ UNRT lành tính ác tính 94% 6% Tỉ lệ lành/ác tương đương với số tác Kim S(10) Rabbie ME(11) y văn Tuy nhiên, có chênh lệch tỉ lệ nhóm mucinous adenoma nhóm LAMN nghiên cứu hai tác giả LAMN phân loại WHO 42 Đường kính ruột thừa trung bình nghiên cứu chúng tơi 27,7 mm, khơng chênh lệch nhiều với kết tác giả Marotta B(3) 24,2 mm, nhiên lại thấp kết tác giả Wang H(12) 36 mm, khác biệt chênh lệch cỡ mẫu Trong y văn, UNRT mơ tả hình ảnh chụp CLVT cấu trúc đậm độ thấp, có vỏ bao, giới hạn rõ, liên tục với đáy manh tràng, tương ứng với ruột thừa dãn chứa đầy dịch nhầy bên Đường kính UNRT chưa có số cụ thể báo cáo mà dao động qua nhiều nghiên cứu Bản chất bệnh lý UNRT tích tụ dịch nhầy lịng ruột thừa, tăng sinh biểu mơ lành tính ác tính (mucinous adenoma, mucinous hyperplasia mucinous adenocarcinoma) nguyên nhân khơng tăng sinh tắc nghẽn viêm mạn tính gây hẹp, sỏi ruột thừa Vì đường kính ruột thừa UNRT lớn Chuyên Đề Chẩn Đốn Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử Nghiên cứu Y học ruột thừa bình thường ruột thừa viêm cấp tính Trong VRTC, ruột thừa giãn ứ dịch bên trong, nguyên nhân chủ yếu tắc nghẽn cấp tính, cấp tính nên đường kính thường khơng lớn UNRT – vốn q trình tích luỹ kéo dài Trong nghiên cứu chúng tơi, ĐKRT nhóm UNRTV cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm VRTC (OR=1,308, CI 95%: 1,176 – 1,454), tiến hành vẽ đường cong ROC chọn lựa điểm cắt có giá trị chẩn đốn UNRTV, ghi nhận điểm cắt 15 mm có độ nhạy độ đặc hiệu 86,2% 85%, độ xác 89,6% Điểm cắt tương đồng với tác giả Lien WC(13) với giá trị 15 mm, có chênh lệch so với tác giả Bennett GL(14) giá trị 13 mm Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả Bennett GL, tác giả đo đạc đường kính “lịng ruột thừa” khơng phải đường kính ruột thừa cách đo ngồi – ngồi chúng tơi, so sánh với đường kính ruột thừa nghiên cứu chúng tôi, cần phải cộng thêm độ dày thành ruột thừa Bennett GL ghi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 nhận độ dày thành ruột thừa trung bình khoảng mm, quy đổi đường kính ruột thừa 16 mm, không chênh lệch nhiều so với nghiên cứu Lien WC Nếu tăng điểm cắt lên 18mm, độ đặc hiệu 95,8% độ nhạy giảm xuống cịn 55,2% Hạ điểm cắt xuống 15 mm giúp tăng độ nhạy phát UNRTV với đường kính nhỏ – trường hợp hình thành UNRT, làm giảm độ đặc hiệu trùng lắp với ca viêm ruột thừa cấp có đường kính lớn Điểm cắt 15 mm có giá trị chẩn đốn cao nhất, đường kính ruột thừa từ 15 mm trở lên gợi ý chẩn đoán UNRT Độ dày thành ruột thừa khơng giúp phân biệt nhóm bệnh UNRTV VRTC hay UNRTV UNRTKV Tuy nhiên, dày thành ruột thừa dạng nốt gặp nhóm UNRT ác tính nhiều lành tính, kết tương đồng với tác giả Wang H(13) Hình 2: Dày thành ruột thừa dạng nốt bệnh nhân UNRT ác tính (A) Hình chụp CLVT mặt phẳng đứng ngang, tĩnh mạch, mũi tên đỏ: nốt mô mềm thành ruột thừa (B) Hình chụp CLVT mặt phẳng đứng ngang, khơng tiêm thuốc lịng ruột thừa có đậm độ cao UNRT có đậm độ thấp, nghiên cứu hình ảnh chụp CLVT so với nhóm UNRTV – chúng tơi, đậm độ trung bình UNRT dịch lịng ruột thừa phần lớn dịch 17,8 HU, tương đồng với mộ số tác (12) (15) nhầy Tuy nhiên, trường hợp dịch Wang H Yu XR Đậm độ lòng ruột thừa nhầy đặc, đậm độ chất lòng ruột thừa BN UNRTV thấp có ý nghĩa so với BN cao Đậm độ lịng ruột thừa thấp VRTC, có lẽ VRTC, dịch lịng ruột 19 HU gợi ý chẩn đoán UNRTV với độ nhạy thừa dịch viêm xuất tiết chiếm phần lớn, 58,6% độ đặc hiệu 74,2% giai đoạn trễ có mảnh niêm mạc bong ra, yếu tố làm cho dịch Theo y văn, đóng vơi thành ruột thừa Chun Đề Chẩn Đốn Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử 43 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 UNRT dấu hiệu có tính đặc hiệu cao, nhiên xuất 50% trường hợp(16) Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 40,3% số ca UNRT có đóng vơi thành Đóng vơi thành ruột thừa gợi ý chẩn đoán phân biệt UNRTV so với VRTC với độ nhạy 37,9% độ đặc hiệu 99,2% Đóng vơi thành ruột thừa chủ yếu q trình viêm mạn chất nhầy(12), gặp bệnh Nghiên cứu Y học nhân viêm ruột thừa cấp mà khơng có u nhầy kèm theo Sỏi ruột thừa đặc điểm phân biệt UNRTV VRTC Ngun nhân UNRTV có sỏi ruột thừa VRTC có lẽ UNRT kết q trình tắc nghẽn mạn tính diễn tiến từ từ, VRTC thường tắc nghẽn cấp tính, ví dụ sỏi ruột thừa kẹt lại gây tắc Hình 3: UNRT có đặc điểm hình ảnh chụp CLVT gợi ý: đường kính 15 mm (khoảng 45 mm), đậm độ 19 HU (khoảng 17 HU) có đóng vơi thành ruột thừa (mũi tên đỏ) UNRT viêm thường gặp dấu hiệu thâm nhiễm Đặc điểm thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, mỡ quanh ruột thừa, dịch tự ổ bụng áp xe dịch tự ổ bụng áp xe ruột thừa thường gặp ruột thừa UNRTKV nhóm UNRTV UNRTKV, có lẽ đặc điểm đặc trưng phản ứng viêm Đường kính ruột thừa nhóm UNRTV lớn Và khơng có khác biệt đặc điểm so với nhóm VRTC Đường kính ruột thừa hai nhóm UNRTV VRTC lớn 15 mm có độ nhạy 86,2%, độ đặc hiệu 85% độ xác 89,6% Hạn chế đề tài: Nghiên cứu chúng chẩn đốn UNRTV Đây dấu hiệu có giá tơi có số hạn chế, nghiên cứu hồi cứu trị chẩn đốn UNRTV Đậm độ lịng cỡ mẫu nhỏ u nhầy ruột thừa bệnh lý ruột thừa thấp 19 HU, đóng vơi thành ruột khơng phổ biến dân số Vì cỡ mẫu nhỏ nên thừa khơng có sỏi ruột thừa chúng tơi chưa phân tích đặc điểm đặc điểm hình ảnh chụp CLVT có giá trị phân hình ảnh nhóm UNRT lành tính ác tính biệt UNRTV VRTC Đồng thời, lấy mẫu theo cách hồi cứu nên kết GPB mẫu nghiên cứu chưa có thống TÀI LIỆU THAM KHẢO mặt phân loại, từ chúng tơi chưa thể Warren S, Warren AS (1926) A study of 6797 surgically removed appendices Annals of Surgery, 83 (2):222-226 phân tích xác liên quan đặc Agarwala N, Liu CY (2003) Laparoscopic appendectomy J Am điểm hình ảnh với phân loại GPB UNRT KẾT LUẬN Đường kính lớn ruột thừa UNRT trung bình 27,7 mm Đặc điểm dày thành ruột thừa dạng nốt gợi ý UNRT ác tính, nhiên với cỡ mẫu ca UNRT ác tính 44 Assoc Gynecol Laparosc, 10 (2):166-168 Marotta B, Chaudhry S, McNaught A (2019) Predicting Underlying Neoplasms in Appendiceal Mucoceles at CT: Focal Versus Diffuse Luminal Dilatation American Journal of Roentgenology, 213(2):343-348 Phạm Công Khánh (2008) "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giá trị chẩn đốn hình ảnh phương pháp phẫu thuật u nhầy ruột thừa" Luận văn Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược TP HCM Chun Đề Chẩn Đốn Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử Nghiên cứu Y học García LA, Vázquez TA, Castro GC (2010) Mucocele of the appendix: presentation of 31 cases Cirugia Espanola, 87(2):108112 Zhou ML, Yan FH (2006) Mucinous cystadenoma of the appendix: CT findings Chinese Medical Journal, 119(15):13001303 Saad EA, Elsamani EY, AbdElrahim WE (2018) Surgical treatment of mucocele of the appendix: A systematic review and case report Journal of Surgical Case Reports, 2018(6):rjy102 Ruiz-Tovar J, Teruel DG, Castineiras VM (2007) Mucocele of the appendix World J Surg, 31(3):542-548 Omari AH, Khammash MR, Qasaimeh GR (2014) Acute appendicitis in the elderly: Risk factors for perforation World Journal of Emergency Surgery, 9(1):1-6 10 Kim S, Lim H, Lee W (1998) Mucocele of the appendix: Ultrasonographic and CT findings Abdominal Imaging, 23(3):292-296 11 Rabie ME, Al Shraim M, Al Skaini MS (2015) Mucus containing cystic lesions "mucocele" of the appendix: The unresolved issues International Journal of Surgical Oncology, 2015:139461 12 Wang H, Chen YQ, Wei R (2013) Appendiceal mucocele: A diagnostic dilemma in differentiating malignant from benign lesions with CT Am J Roentgenol, 201(4):W590-595 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 13 Lien WC, Huang SP, Chi CL (2006) Appendiceal outer diameter as an indicator for differentiating appendiceal mucocele from appendicitis American Journal of Emergency Medicine, 24(7):801805 14 Bennett GL, Tanpitukpongse TP, Macari M (2009) CT Diagnosis of Mucocele of the Appendix in Patients with Acute Appendicitis American Journal of Roentgenology, 192(3):W103W110 15 Yu XR, Mao J, Tang W (2020) Low-grade appendiceal mucinous neoplasms confined to the appendix: Clinical manifestations and CT findings Journal of Investigative Medicine, 68(1):75-81 16 Attarde V, Patil P, Apte A (2011) Sonographic appearance of a giant appendicular mucocele Journal of Clinical Ultrasound, 39(5):290-292 Ngày nhận báo: 01/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 20/02/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 Chuyên Đề Chẩn Đốn Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử 45 ... nhầy ruột thừa? ?? với mục ti? ?u nghiên c? ?u mơ tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u nhầy ruột thừa so sánh d? ?u hi? ?u hình ảnh chụp cắt lớp vi tính nhóm u nhầy ruột thừa vi? ?m nhóm vi? ?m ruột thừa. .. có vi? ?m ruột thừa cấp mà khơng có u nhầy, chẩn đốn trước mổ có hay khơng có u nhầy ruột thừa quan trọng Trên sở chúng tơi thực nghiên c? ?u ? ?Khảo sát đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u nhầy. .. nghiên c? ?u s? ?u vào đặc điểm hình ảnh u nhầy ruột thừa, đặc biệt hình ảnh chụp CLVT Đồng thời chúng tơi nhận thấy bệnh nhân có u nhầy ruột thừa kèm phản ứng vi? ?m, tri? ?u chứng lâm sàng hình ảnh chụp