đặc điểm tổn thương mô kẽ phổi trên cắt lớp vi tính trong xơ cứng bì và viêm khớp dạng thấp

Các nghiên cứu cho thấy BPMK trong VKDT có tỉ lệ diễn tiếnkiểu hình xơ hoá tiến triển cao nhất 40%, xếp thứ hai là XCB 32%.1 Khoảng 50%bệnh nhân BPMK trong XCB và VKDT tử vong sau 10 năm

NGUYỄN LINH THOẠI

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MÔ KẼ PHỔITRÊN CẮT LỚP VI TÍNH TRONG

XƠ CỨNG BÌ VÀ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGUYỄN LINH THOẠI

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MÔ KẼ PHỔITRÊN CẮT LỚP VI TÍNH TRONG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiên cứunào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Linh Thoại

1.2 Giải phẫu mô kẽ phổi và các cấu trúc liên quan trên HRCT 9

1.3 Tổn thương mô kẽ phổi trên HRCT 12

1.4 Hình thái tổn thương mô kẽ phổi thường gặp trên HRCT 15

1.5 Đặc điểm bệnh phổi mô kẽ liên quan bệnh xơ cứng bì 17

1.6 Đặc điểm bệnh phổi mô kẽ liên quan bệnh viêm khớp dạng thấp 19

1.7 Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 24

2.5 Biến số 24

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 33

2.7 Quy trình nghiên cứu 35

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 35

2.9 Y đức 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.2 Đặc điểm tổn thương phổi trong XCB 39

3.3 Đặc điểm tổn thương phổi trong VKDT 43

3.4 So sánh đặc điểm tổn thương phổi giữa hai nhóm bệnh 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung 52

4.2 Đặc điểm tổn thương phổi bệnh nhân XCB 54

4.3 Đặc điểm tổn thương phổi bệnh nhân VKDT 63

4.4 So sánh đặc điểm tổn thương phổi giữa hai nhóm bệnh 71

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Bệnh nghẽn tĩnh mạch phổi Pulmonary veno–occlusive diseaseBệnh phổi mô kẽ Interstitial lung disease

Chụp cách khoảng Interspaced scan

Cắt lớp vi tính độ phân giải cao High–resolution computed tomographyChụp khối thể tích Volumetric scan

Hiệp hội Hô hấp Châu Âu European Respiratory SocietyHiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ American Thoracic SocietyHội chứng xơ phổi và khí phế thũng

hỗn hợp Syndrome of Combined PulmonaryFibrosis and EmphysemaHội Thấp khớp học Hoa Kỳ The American College ofRheumatology

Kháng thể kháng peptide citrullinateddạng vòng

Anti-cyclic citrullinated peptideantibody

Kiểu hình xơ hoá tiến triển Progressive fibrosing phenotype

Liên đoàn Thấp khớp Châu Âu The European Alliance of Associationsfor RheumatologyThuốc chống thấp khớp điều chỉnh

bệnh Disease–modifying antirheumatic drugTrường hiển thị Display field of view

Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu Nonspecific interstitial pneumoniaViêm phổi mô kẽ thông thường Usual interstitial pneumoniaYếu tố thấp Rheumatoid factor

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTChữ viết tắt Tiếng Anh

ACR American College of Rheumatology

EULAR The European Alliance of Associations for RheumatologyHRCT High–resolution computed tomography

RF Rheumatoid factor

Chữ viết tắt Tiếng Việt

BPMK Bệnh phổi mô kẽVKDT Viêm khớp dạng thấp

VPMKKĐH Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệuVPMKTT Viêm phổi mô kẽ thông thườngXCB Xơ cứng bì

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán XCB theo ACR/EULAR 2013 18

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR/EULAR 2010 20

Bảng 2.1 Các thông số của máy chụp cắt lớp vi tính 34

Bảng 3.1 Phân bố tổn thương nhu mô phổi phổi trong XCB 41

Bảng 3.2 Các hình thái tổn thương phổi trong XCB 41

Bảng 3.3 Các tổn thương ngoài nhu mô phổi trong XCB 42

Bảng 3.4 Phân bố tổn thương nhu mô phổi trong VKDT 45

Bảng 3.5 Các hình thái tổn thương phổi trong VKDT 45

Bảng 3.6 Các tổn thương ngoài nhu mô phổi trong VKDT 46

Bảng 3.7 So sánh các tổn thương mô kẽ phổi giữa hai nhóm bệnh 47

Bảng 3.8 So sánh các tổn thương nhu mô phổi khác giữa hai nhóm bệnh 48

Bảng 3.9 So sánh phân bố tổn thương nhu mô phổi giữa hai nhóm bệnh 49

Bảng 3.10 So sánh hình thái tổn thương phổi giữa hai nhóm bệnh 50

Bảng 3.11 So sánh các tổn thương ngoài nhu mô phổi giữa hai nhóm bệnh 50

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu 52

Bảng 4.2 So sánh tỉ số nữ/nam giữa các nghiên cứu 53

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ tổn thương kính mờ trong XCB giữa các nghiên cứu 54

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ tổn thương giãn phế quản co kéo–tiểu phế quản trongXCB giữa các nghiên cứu 55

Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ tổn thương tổ ong trong XCB giữa các nghiên cứu 57

Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ tổn thương kính mờ trong VKDT giữa các nghiên cứu 63

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ tổn thương kính lưới trong VKDT giữa các nghiên cứu 63Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ tổn thương giãn phế quản co kéo–tiểu phế quản trongVKDT giữa các nghiên cứu 64

Bảng 4.9 So sánh tỉ lệ tổn thương kén khí trong VKDT giữa các nghiên cứu 65

Bảng 4.10 So sánh tỉ lệ tổn thương tổ ong trong VKDT giữa các nghiên cứu 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 So sánh độ phân giải HRCT ở hai trường hiển thị 32 cm và 16 cm 7

Hình 1.2 Mô kẽ phổi theo mô hình phổi của Weibel 10

Hình 1.3 Cấu trúc tiểu thuỳ phổi thứ cấp 11

Hình 1.4 Hình thái viêm phổi mô kẽ thông thường 15

Hình 1.5 Hình thái viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu 16

Hình 1.6 Hình thái viêm phổi tổ chức hoá 16

Hình 2.6 Tổn thương dải nhu mô 28

Hình 2.7 Đường cong dưới màng phổi 29

Hình 2.8 Tổn thương kén khí 29

Hình 2.9 Tổn thương tổ ong 30

Hình 2.10 Các dạng tổn thương khí phế thũng 30

Hình 2.11 Tổn thương giãn phế quản co kéo 31

Hình 2.12 Cách đo đường kính thực quản 32

Hình 2.13 Hình thái viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu 32

Hình 2.14 Hình thái viêm phổi mô kẽ thông thường 33

Hình 4.1 Minh hoạ hình thái VPMKKĐH trên HRCT ở bệnh nhân XCB 61

Hình 4.2 Minh hoạ hình thái VPMKTT trên HRCT ở bệnh nhân VKDT 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi của bệnh nhân nhóm XCB và VKDT 37

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nam và nữ trong nhóm XCB và VKDT 38

Biểu đồ 3.3 Các tổn thương mô kẽ phổi trong XCB 39

Biểu đồ 3.4 Các tổn thương nhu mô phổi khác trong XCB 40

Biểu đồ 3.5 Các tổn thương mô kẽ phổi trong VKDT 43

Biểu đồ 3.6 Các tổn thương nhu mô phổi khác trong VKDT 44

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35

MỞ ĐẦU

Bệnh phổi mô kẽ (BPMK) là nhóm các bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa, trong đó tổnthương tập trung chủ yếu ở các cấu trúc mô kẽ phổi Cho đến nay, hơn 200 nguyênnhân được xác định liên quan đến tổn thương mô kẽ phổi, trong đó có nhóm bệnh môliên kết Số liệu cho thấy gần 50% bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết có BPMK, thườnggặp nhất ở các bệnh nhân xơ cứng bì (XCB) với tỉ lệ 91%, theo sau là viêm da cơ/viêmđa cơ với tỉ lệ 80%.1 Ngoài ra, hơn một nửa số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp(VKDT) cũng có tổn thương mô kẽ phổi.1 Sự xuất hiện tổn thương mô kẽ phổi trêncác bệnh nhân này khiến cho tiên lượng bệnh trở nên xấu hơn Hơn thế, một khi tổnthương phổi diễn tiến theo kiểu hình xơ hoá tiến triển càng làm giảm thời gian sốngcòn của người bệnh Các nghiên cứu cho thấy BPMK trong VKDT có tỉ lệ diễn tiếnkiểu hình xơ hoá tiến triển cao nhất (40%), xếp thứ hai là XCB (32%).1 Khoảng 50%bệnh nhân BPMK trong XCB và VKDT tử vong sau 10 năm.2,3 Vì vậy, nhận diệnsớm BPMK trong bệnh mô liên kết, đặc biệt ở các bệnh nhân XCB và VKDT, là hếtsức quan trọng nhằm đưa ra kế hoạch theo dõi và điều trị thích hợp.

Các nghiên cứu cho thấy hình ảnh cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) lồngngực có thể thay thế sinh thiết phổi nhờ vào sự tương đồng giữa đặc điểm hình ảnhvà giải phẫu bệnh.4 Do đó, HRCT được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tổnthương mô kẽ phổi.5 Cùng sự phối hợp chẩn đoán đa chuyên khoa gồm hô hấp, miễndịch, giải phẫu bệnh và chẩn đoán hình ảnh đã góp phần giảm số lượng trường hợpcần thực hiện các xét nghiệm xâm lấm cũng như giúp cải thiện độ chính xác trongchẩn đoán BPMK.5,6

Trên thế giới, HRCT là phương tiện chẩn đoán được quan tâm từ lâu ở nhómBPMK với nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của HRCT như so sánh tương quan đặcđiểm lâm sàng và HRCT, tương quan đặc điểm giải phẫu bệnh và HRCT, hay thậmchí là vai trò tiên đoán nguy cơ nhập viện, tử vong của người bệnh, … dựa trên cácdấu hiệu ghi nhận trên HRCT Tuy vậy, các nghiên cứu trong nước nhìn chung thường

mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở từng bệnh lý đơn lẻ với các phân tích vềcác tổn thương phổi trên HRCT còn khá khiêm tốn Song song với đó, hiện tại rất ítđề tài trong nước tập trung đánh giá các đặc điểm hình ảnh HRCT của BPMK trongbệnh mô liên kết, đặc biệt ở XCB và VKDT Với các lý do trên, chúng tôi mong muốncó những đánh giá chi tiết hơn về hình ảnh tổn thương phổi ở hai nhóm bệnh nhânnày Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm tổn thương mô kẽ phổi trên cắt lớpvi tính trong xơ cứng bì và viêm khớp dạng thấp” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnhnhân có tổn thương mô kẽ phổi trong xơ cứng bì và viêm khớp dạng thấp.

2 So sánh đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnhnhân có tổn thương mô kẽ phổi giữa xơ cứng bì và viêm khớp dạng thấp.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Bệnh phổi mô kẽ1.1.1 Tổng quan

Theo dòng lịch sử, khái niệm “xơ hoá phổi” lần đầu được nhắc đến vào cuối thếkỷ XIX bởi bác sĩ William Osler Đến khoảng những năm 1930, Hamman và Richghi nhận các đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân mắc “xơ hoá mô kẽ phổi lantỏa” Tiếp tục ở nửa sau thế kỷ XX, các mô tả chi tiết về các thể bệnh và đặc điểmmô bệnh học của BPMK mới được rõ ràng và chi tiết hơn.7 Ngày nay, cùng với sựtiến bộ của khoa học y sinh và hiểu biết về sinh bệnh học, các yếu tố nguy cơ, yếu tốbảo vệ và cơ chế bệnh sinh của BPMK dần được làm rõ, với mục đích đưa ra chiếnlược điều trị thích hợp cho người bệnh.

Bệnh phổi mô kẽ là một nhóm các rối loạn nhu mô phổi lan tỏa và không đồngnhất, có thể không xác định nguyên nhân, với các mức độ viêm và xơ hóa khác nhau.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng bệnh thay đổi phụ thuộc vào bệnhnguyên Trong hầu hết trường hợp, thành phế nang bị thâm nhiễm bởi các tế bàoviêm, tế bào xơ và tăng sinh tế bào thành phế nang Đến nay, có hơn 200 bất thườngnhu mô phổi thuộc nhóm bệnh lý này.5

Chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm cũng như theo dõi tiến triển dựa trên các phươngtiện hiện tại vẫn còn là một vấn đề khó khăn do đặc điểm tổn thương không điển hìnhcũng như thiếu vắng các dấu hiệu lâm sàng và huyết thanh học đặc hiệu Với hệ thốngphân loại tương đối phức tạp, bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và điều trị kịpthời, các tổn thương phổi sẽ diễn tiến nặng dần theo thời gian Hậu quả cuối cùng làxơ hóa phổi không hồi phục, dẫn đến biến suy giảm chức năng hô hấp và giảm thờigian sống còn của người bệnh.

1.1.2 Phân loại bệnh phổi mô kẽ

Tuỳ thuộc vào góc độ tiếp cận, BPMK có nhiều cách phân loại khác nhau Theohướng dẫn chẩn đoán của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Hô hấp Châu Âu(2013)8 và Bộ Y Tế (2023),5 BPMK được chia làm các nhóm chính:

- BPMK lan tỏa có nguyên nhân: do bệnh mô liên kết, do thuốc, do dị nguyên hít,dị nguyên vô cơ.

- BPMK vô căn: xơ phổi vô căn và bệnh phổi vô căn không phải xơ phổi vô căn(viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu vô căn, viêm phổi tổ chức hoá vô căn, …).- BPMK u hạt: sarcoidosis, bệnh phổi beri mạn tính, …

- BPMK hiếm gặp: lymphangiomyomatosis, bệnh tích protein phế nang, …Bệnh mô liên kết là một nhóm các rối loạn tự miễn toàn thân, không đồng nhất vềlâm sàng và đặc trưng bởi rối loạn chức năng miễn dịch Trong đó, BPMK thườnggặp ở các bệnh nhân có bệnh lý này và liên quan đáng kể đến tỉ lệ tử vong của bệnh.Tất cả bệnh mô liên kết đều có nguy cơ xuất hiện tổn thương mô kẽ phổi, trong đóXCB, VKDT có nguy cơ đặc biệt cao.1 Bệnh phổi mô kẽ có thể xuất hiện ở bất kỳthời điểm nào trong diễn biến của bệnh mô liên kết, thường gặp ở thời điểm bệnh môliên kết được chẩn đoán Đôi khi tổn thương phổi là dấu hiệu đầu tiên trong khi nhữngtriệu chứng lâm sàng và huyết thanh học chỉ điểm bệnh mô liên kết còn chưa rõ ràng.Do các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cũng như chồng lấp của các dấu ấn sinhhọc và đặc điểm hình ảnh, hội chẩn đa chuyên khoa đóng vai trò quan trọng trongviệc chẩn đoán và xác định nguyên nhân BPMK, với HRCT làm trung tâm.5,6,9

1.1.3 Lâm sàng

Ho khan và khó thở khi gắng sức là hai triệu chứng cơ năng thường gặp.5 Khámlâm sàng có thể phát hiện ran nổ cuối thì hít vào Ở giai đoạn muộn có thể gặp triệuchứng ngón tay dùi trống do tình trạng thiếu oxy máu mạn tính Tuy nhiên, các bệnhlý như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, … cũng có các triệu chứng tương tự.Vì vậy, việc phối hợp cận lâm sàng trong chẩn đoán nhằm phát hiện tổn thương môkẽ phổi là hết sức cần thiết, trong đó có vai trò của hình ảnh học.

1.1.4 Các kỹ thuật hình ảnh học trong chẩn đoán

1.1.4.1 X quang ngực

X quang ngực có các ưu điểm là giá thành rẻ, dễ thực hiện, liều bức xạ thấp, nênthường là phương tiện hình ảnh khảo sát ban đầu khi có nghi ngờ tổn thương mô kẽphổi Hình ảnh nốt, lưới hoặc kính mờ là những dấu hiệu thường gặp.10 X quang cóđộ đặc hiệu cao trong chẩn đoán BPMK (92%) khi so sánh với HRCT.11 Tuy vậy,một số lượng bệnh nhân BPMK có thể bị bỏ sót do độ nhạy của phương pháp nàytương đối thấp (63%).11

1.1.4.2 Siêu âm

Không khí có tính cản âm nên sẽ làm sóng siêu âm bị phản xạ tại vị trí màng phổitiếp xúc với nhu mô phổi, tương ứng giao diện mô mềm và khí, tạo ảnh giả đa âmphản hồi (đường A) Khi có dịch trong khoang màng phổi hoặc tổn thương tiếp giápmàng phổi sẽ tạo ra cửa sổ xuyên âm Sự dày lên của mô kẽ phổi ở ngoại biên chophép sóng siêu âm đi qua một phần, tạo ảnh giả đuôi sao chổi (đường B) Các đườngtăng âm này có hướng từ màng phổi ra xa đầu dò Tuy nhiên, khi không phát hiện bấtthường trên siêu âm không giúp loại trừ hoàn toàn tổn thương mô kẽ Các trường hợptổn thương phân bố ở trung tâm hoặc không lan đến vùng dưới màng phổi sẽ khôngthể tạo ra cửa sổ xuyên âm, do đó sẽ gây âm tính giả Độ nhạy và độ đặc hiệu củasiêu âm trong chẩn đoán tổn thương mô kẽ phổi lần lượt là 86,6% và 82,6% khi sosánh với HRCT.12 Do đó, trong bối cảnh nghi ngờ BPMK, siêu âm có thể là phươngtiện giúp tầm soát, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao với tia xạ.

1.1.4.3 Cắt lớp vi tính

Kỹ thuật cắt lớp vi tính được chọn lựa để khảo sát các bệnh lý lan toả tại phổi nóichung và BPMK nói riêng là HRCT nhờ vào khả năng thể hiện chi tiết các cấu trúcgiải phẫu của nhu mô phổi tương đồng với mô học.13 HRCT cũng được xem là tiêuchuẩn vàng trong đánh giá tổn thương mô kẽ phổi.5 Hai kỹ thuật chụp được sử dụngtrong HRCT là chụp cách khoảng và chụp khối thể tích Các yếu tố kỹ thuật chínhcần đạt của kỹ thuật HRCT là13:

- Sử dụng chuẩn trực mỏng cho kỹ thuật chụp cách khoảng hoặc tái tạo lát mỏngtừ dữ liệu khối thể tích thu được từ cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu.

- Sử dụng thuật toán tái tạo hình ảnh độ phân giải cao.

Độ phân giải không gian của HRCT hiện nay là 0,23–0,35 mm,14 phụ thuộc vàonhiều yếu tố, trong đó liên quan nhiều đến phương pháp thu hình (chụp cách khoảnghoặc chụp khối thể tích), thuật toán tái tạo hình ảnh, trường hiển thị và kích thước matrận.13 Trong HRCT, các thông số này được điều chỉnh tối ưu nhất nhằm thu đượchình ảnh có độ chi tiết cao.

Kỹ thuật chụp cách khoảng chủ yếu được sử dụng khi máy cắt lớp vi tính đa dãyđầu thu chưa xuất hiện và phổ biến Phương pháp này được thực hiện với cơ sở lýluận rằng bệnh phổi lan toả sẽ được phát hiện thông qua các lát cắt thu được và cáctổn thương ghi nhận được trên hình ảnh sẽ mang tính đại diện cho bệnh Các lát cắtđược chụp từ đỉnh đến đáy phổi và cách nhau mỗi 1 cm đến 2 cm Mặc dù giúp giảmliều bức xạ cho người bệnh, nhưng nhược điểm của kỹ thuật này là bỏ sót tổn thươngnhỏ nằm ở vị trí giữa hai lát cắt liền kề cũng như không thể tái tạo được đa mặt phẳnggây hạn chế đánh giá tổn thương Hiện nay, phương pháp này có thể áp dụng với mụcđích theo dõi diễn tiến tổn thương phổi trên hình ảnh hoặc với đối tượng trẻ em.13

Kỹ thuật chụp khối thể tích hiện nay được dùng rộng rãi trong khảo sát tổn thươngphổi nhờ vào sự ra đời của máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu Toàn bộ trường phổiđược chụp trong một lần quét trong vòng vài giây Dữ liệu thu được có tính đẳnghướng, được tái tạo lát mỏng nhờ vào các thuật toán và dễ dàng dựng lại thành cácmặt phẳng khác nhau Vì vậy, kỹ thuật này giúp hạn chế bỏ sót tổn thương so với kỹthuật chụp cách khoảng Tuy nhiên, hạn chế của kỹ thuật này là liều bức xạ cao hơnso với kỹ thuật chụp cách khoảng.15

Các lát cắt có bề dày từ 1 mm đến 1,5 mm cho phép tối ưu hoá độ phân giải khônggian mà không làm tăng đáng kể độ nhiễu của ảnh hay liều bức xạ cho người bệnh.Hiệu ứng trung bình thể tích khi dùng lát cắt có bề dày trên 1,5 mm sẽ làm giảm độphân giải, gây khó khăn trong nhận diện và diễn giải các tổn thương kích thước nhỏ.13

Thông qua thuật toán tái tạo, dữ liệu khối sau chụp sẽ được tái tạo thành các látcắt Tuỳ thuộc vào nhà sản xuất mà các thuật toán tái tạo có những cách đặt tên khácnhau Tựu trung, các tuỳ chọn này cho phép chọn lựa độ phân giải hình ảnh từ mịnnhất đến sắc nét nhất, phù hợp với bối cảnh lâm sàng cần khảo sát nhiều cấu trúc khácnhau của cơ thể Thuật toán tái tạo ảnh độ phân giải cao (sắc nét) được khuyến cáosử dụng khi có nghi ngờ tổn thương mô kẽ phổi nhờ vào khả năng thể hiện chi tiếtcác cấu trúc và tổn thương có kích thước nhỏ.5,9

Ngoài ra, việc chọn kích thước trường hiển thị phù hợp cũng giúp tăng độ sắc néthình ảnh Trường hiển thị phù hợp nên có kích thước nhỏ nhất trong khi vẫn đủ baophủ cấu trúc cần khảo sát Vì kích thước điểm ảnh bằng tỉ số giữa kích thước trườnghiển thị và kích thước ma trận, nên kích thước trường hiển thị càng nhỏ, kích thướcđiểm ảnh càng nhỏ, độ chi tiết ảnh càng cao Ví dụ, với cùng ma trận 512x512, ảnhtái tạo ở trường hiển thị 16 cm và 32 cm sẽ có kích thước điểm ảnh lần lượt là 0,3mm và 0,6 mm Kết quả cho thấy cấu trúc thể hiện ở trường hiển thị 16 cm có độ chi

tiết cao hơn (Hình 1.1).

Hình 1.1 So sánh độ phân giải HRCT ở hai trường hiển thị 32 cm và 16 cm

Thành phế quản (mũi tên) có độ sắc nét hơn ở trường hiển thị 16 cm (hình b)khi so sánh với trường hiển thị 32 cm (hình a).

“Nguồn: Tomo Miyata, 2020”.14

Tuy nhiên, việc giảm kích thước trường hiển thị để tăng độ chi tiết ảnh chỉ phùhợp khi kích thước điểm ảnh không nhỏ hơn độ phân giải Nghiên cứu của nhóm tácgiả Miyata14 cho thấy khi kích thước trường hiển thị dưới 16 cm thì độ phân giải gầnnhư không đổi, lúc này việc tăng kích thước ma trận có thể giúp tăng độ phân giảicủa hình tái tạo.

1.1.4.4 Cộng hưởng từ

Mặc dù HRCT đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán BPMK, tuy nhiên phươngpháp này tỏ ra hạn chế trong việc xác định các vùng phổi viêm đang hoạt động Tổnthương viêm hoặc xơ hoá trên HRCT có thể chồng lấp nhau với đặc điểm kính mờ.Nhờ vào khả năng đặc tính hoá tổ chức cao, cộng hưởng từ lúc này xuất hiện như mộtcứu cánh thay cho sinh thiết phổi Các vùng viêm hoạt động có thể được phát hiệntrên các chuỗi xung trọng T2 hoặc hình ảnh khuếch tán Ngoài ra, hình ảnh tưới máuphổi còn giúp định lượng mức độ xơ phổi Độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởngtừ trong việc phát hiện BPMK lần lượt là 89–93% và 91–100%.16

1.1.5 Các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm trong chẩn đoán

Khi hình ảnh HRCT không điển hình hoặc có các chẩn đoán phân biệt hoặc loạitrừ, yêu cầu đánh giá tế bào học hoặc mô học có thể được đặt ra Phương pháp lấybệnh phẩm phụ thuộc vào tình trạng bệnh người bệnh Các kỹ thuật phổ biến trongchẩn đoán BPMK gồm rửa phế quản–phế nang, sinh thiết xuyên thành phế quản, sinhthiết xuyên thành phế quản áp lạnh và sinh thiết phổi ngoại khoa.5

- Rửa phế quản–phế nang là kỹ thuật ít xâm lấn, phù hợp cho các bệnh nhân cónhiều nguy cơ với phẫu thuật Thành phần tế bào học trong dịch rửa có giá trịhạn chế trong chẩn đoán nguyên nhân đặc hiệu của BPMK Kết quả phân tíchthường giúp loại trừ các nguyên ác tính hoặc viêm nhiễm,15,17 và cần phải phốihợp các dữ liệu khác để chẩn đoán nguyên nhân BPMK.

- Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản có thể cho mẫu bệnh phẩm có độ đặchiệu cao hơn phương pháp rửa phế quản phế nang Tuy nhiên, phương phápnày có độ nhạy thấp–khoảng 30%, do có thể lấy mẫu không đúng vị trí.5 Sự

xuất hiện của sinh thiết xuyên thành phế quản áp lạnh góp phần cải thiện độnhạy và độ đặc hiệu Nghiên cứu phân tích tổng hợp cho thấy phương phápnày có độ nhạy 87% và độ đặc điệu 57% trong chẩn đoán các bệnh phổi lantoả.18 Tuy nhiên, sinh thiết xuyên thành phế quản áp lạnh hiện tại vẫn chưađược khuyến cáo để thay thế cho sinh thiết phổi ngoại khoa trong chẩn đoánBPMK.5 Nhược điểm chung của hai phương pháp này là tiềm ẩn nhiều nguycơ biến chứng như tràn máu, tràn khí màng phổi, …

- Sinh thiết phổi ngoại khoa gồm sinh thiết phổi mở và sinh thiết qua nội soilồng ngực Hơn 80% các mẫu được lấy bằng phương pháp này sẽ cho chẩnđoán xác định.5 Tuy nhiên, thực hiện sinh thiết phổi ngoại khoa với mục đíchchẩn đoán BPMK trong những năm gần đây có xu hướng giảm dần do nhữnglo ngại tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh.15 Các tai biến của phẫu thuật vàlợi ích bệnh nhân nhận được khi có chẩn đoán xác lập phải được cân nhắc thậntrọng và cần được chỉ định thông qua hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa.5Tóm lại, trong nhóm bệnh mô liên kết, HRCT là phương tiện chẩn đoán BPMKkhông xấm lấn đầu tay, đồng thời là phương tiện giúp đánh giá mức độ tổn thươngphổi.17,19,20 Sinh thiết phổi ít khi được chỉ định trong nhóm bệnh này.15,21 Các hướngdẫn hiện nay không khuyến cáo hay chống lại chỉ định sinh thiết phổi ngoại khoa.1Tuy nhiên, do có nhiều biến chứng sau mổ, phương pháp này nên được chỉ định cáctrường hợp trẻ tuổi và khi không thể xác định được chẩn đoán bằng HRCT, chủ yếuở nhóm VKDT.17 Sinh thiết phổi ngoại khoa cũng hầu như không được lựa chọnnhằm chẩn đoán BPMK ở nhóm XCB; trừ khi lâm sàng, hình ảnh HRCT không điểnhình và nghi ngờ chẩn đoán khác.15

1.2 Giải phẫu mô kẽ phổi và các cấu trúc liên quan trên HRCT1.2.1 Mô kẽ phổi

Nhu mô phổi được nâng đỡ bởi mạng lưới mô liên kết gọi là mô kẽ Các cấu trúcnày ít khi thấy được trên HRCT ở bệnh nhân bình thường Ngược lại, khi chúng dày

lên lại có thể dễ dàng nhận biết Theo mô tả của Weibel, hệ thống mô liên kết của mô

kẽ phổi được chia thành ba thành phần chính (Hình 1.2).22

Hình 1.2 Mô kẽ phổi theo mô hình phổi của Weibel

Mô sợi của phổi với các sợi trục dọc đường dẫn khí (màu đỏ),mô sợi ngoại vi liên kết với màng phổi (màu đen) và

mô sợi vách ở thành phế nang (màu xanh lá).

“Nguồn: Ewald R Weibel, 2009”.22

- Mô kẽ quanh bó phế quản–mạch máu xuất phát từ rốn phổi, tạo lớp mô liênkết chắc chắn bao quanh các phế quản và động mạch lớn, đi dần ra ngoại vitạo thành mô kẽ trung tâm tiểu thuỳ Mô kẽ quanh bó phế quản–mạch máu vàmô kẽ trung tâm tiểu thuỳ tạo thành hệ thống sợi trục kéo dài từ rốn phổi đếnngoại vi, các ống và túi phế nang.

- Mô kẽ dưới màng phổi là cấu trúc nằm bên dưới màng phổi tạng, bao bọc nhumô phổi trong một túi xơ mà từ đó mô liên kết sẽ đi xuyên vào nhu mô phổiliền kề tạo thành mô kẽ liên tiểu thuỳ Mô kẽ liên tiểu thuỳ và mô kẽ dướimàng phổi tạo thành hệ thống sợi ngoại vi.

- Mô kẽ trong tiểu thuỳ (còn gọi là các vách phế nang) gồm các sợi mỏng tạothành lưới mô liên kết mịn ở thành phế nang, là cầu nối giữa mô kẽ trung tâmtiểu thuỳ ở trung tâm với mô kẽ liên tiểu thuỳ và mô kẽ dưới màng phổi ởngoại vi Các cấu trúc này hợp thành hệ thống sợi vách.

1.2.2 Mạch máu và đường dẫn khí

Nhánh phế quản và động mạch phổi đi kèm có sự liên hệ khá chặt chẽ Hai cấutrúc này đi song hành và phân nhánh cùng nhau Bao quanh phế quản và động mạchphổi là tổ chức mô liên kết kéo dài từ rốn phổi đến ngoại vi Ở hầu hết người bìnhthường, nhánh phế quản và động mạch phổi đi kèm thường có đường kính gần tươngđương nhau Tỉ số đường kính nhánh phế quản so với động mạch đi kèm bình thườngdao động trong khoảng 0,65–0,70 Khi tỉ số này trên 1 hầu hết là bất thường.13

1.2.3 Tiểu thuỳ phổi thứ cấp

Tiểu thuỳ phổi thứ cấp (còn gọi là tiểu thuỳ Miller) là cấu trúc nhỏ nhất được baobọc bởi mô liên kết có thể thấy trên HRCT Mỗi tiểu thuỳ thứ cấp có đường kính1–2,5 cm, chứa khoảng 30 phế nang Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm

tiểu thùy, đi kèm động mạch trung tâm tiểu thùy (Hình 1.3) Các nhánh động mạch

trung tâm tiểu thuỳ đôi khi thấy trên các lát cắt ngang là những chấm mờ Trong khicác tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy bình thường không nhìn thấy Vách tiểu thùythứ cấp có các tiểu tĩnh mạch và bạch mạch, thường không thấy được trên HRCT.13

Hình 1.3 Cấu trúc tiểu thuỳ phổi thứ cấp

“Nguồn: Maria Barile, 2020”.23

1.2.4 Màng phổi

Màng phổi tạng gồm một lớp tế bào trung mô dẹt được bao phủ bởi lớp mô liênkết sợi, có độ dày 0,1–0,2 mm Thành phần mô liên kết của màng phổi tạng trên

HRCT là mô kẽ dưới màng phổi Khoảng kẽ dưới màng phổi chứa các mạch máu nhỏvà các nhánh bạch huyết, tham gia vào quá trình sản xuất dịch màng phổi BPMK ảnhhưởng đến vách gian tiểu thuỳ hoặc dẫn đến xơ phổi cũng thường gây ra các bấtthường trên mô kẽ dưới màng phổi Tương tự màng phổi tạng, màng phổi thành gồmmột lớp tế bào trung mô liên kết với một lớp mô liên kết mỏng Màng phổi thànhmỏng hơn màng phổi tạng, bề dày khoảng 0,1 mm Bên ngoài màng phổi thành làmột lớp mỏng mô liên kết lỏng lẻo, tạo ranh giới với mạc nội ngực Màng phổi tạngvà màng phổi thành rất mỏng, không nhìn thấy được trên HRCT.13

1.3 Tổn thương mô kẽ phổi trên HRCT

Điểm đặc trưng của BPMK là có tính lan toả, trong đó tổn thương ưu thế ở mô kẽphổi, đôi khi có thể có tổn thương phế nang đi kèm Tuỳ theo hình thái tổn thươngmà có các kiểu phân bố ưu thế điển hình như ở ngoại vi, đáy phổi,… Có nhiều cáchphân chia đặc điểm tổn thương phổi, về cơ bản có thể chia thành các nhóm chính24:

- Tổn thương dạng nốt: phân bố trung tâm tiểu thuỳ, quanh bạch mạch, ngẫu nhiên.- Tổn thương dạng lưới: dày vách trong tiểu thuỳ, dày vách liên tiểu thuỳ, tổ ong.- Tổn thương tăng đậm độ: kính mờ, đông đặc.

Các nốt trung tâm tiểu thuỳ phân bố giới hạn trong các tiểu thuỳ phổi và không lanđến khoảng dưới màng phổi Kiểu phân bố này thường liên quan đến các bệnh lý

đường dẫn khí hoặc mạch máu, như viêm tiểu phế quản, viêm phổi tăng cảm, phùphổi, xuất huyết phổi, …

Các nốt quanh bạch mạch chủ yếu phân bố dọc theo mô kẽ quanh phế quản–mạchmáu, dưới màng phổi, vách liên tiểu thuỳ và trung tâm tiểu thuỳ dọc phế quản mạchmáu Các tổn thương thường gặp là sarcoidosis, di căn theo đường bạch huyết, viêmphổi mô kẽ lympho bào, …

Các nốt ngẫu nhiên có sự phân bố bất kì, không có các vị trí điển hình như hai hìnhthái đã nêu Kiểu phân bố này thường biểu hiện cho tình trạng lây lan theo đườngmáu như lao kê, di căn theo đường máu, …

1.3.2 Tổn thương dạng lưới

Tổn thương dạng lưới có thể chia thành 3 dạng chính là dày vách trong tiểu thuỳ,dày vách liên tiểu thuỳ và thành các kén khí trong tổn thương tổ ong.26 Vách liên tiểuthuỳ là cấu trúc chứa mô liên kết, tĩnh mạch phổi và hệ bạch huyết Thông thường,các cấu trúc này có chiều dài khoảng 2–3 cm và dày khoảng 0,1 mm, rất mỏng so vớikhả năng khảo sát của HRCT Do đó, có rất ít vách liên tiểu thuỳ có thể thấy đượctrên HRCT của người bình thường Khi có bất thường bất kì cấu trúc nào trong váchliên tiểu thuỳ sẽ tạo hình ảnh các đường dạng lưới đan xen vào nhau tạo ra hình ảnhcác hình đa diện xếp liền kề nhau Dày vách liên tiểu thuỳ có thể kết hợp với dày môkẽ trong tiểu thuỳ với hình ảnh lưới mịn.

Dày vách liên tiểu thuỳ có thể biểu hiện ở dạng dày đều, dày dạng nốt hoặc dàykhông đều Dày đều vách liên tiểu thuỳ biểu hiện của tình trạng tích tụ dịch ở mô kẽhoặc di căn theo đường bạch mạch Dày vách liên tiểu thuỳ dạng nốt thường là biểuhiện của sarcoidosis hoặc di căn theo đường bạch huyết Dày không đều vách liêntiểu thuỳ thường là biểu hiện của tình trạng xơ phổi, thường đi kèm hình ảnh xáo trộncấu trúc xung quanh.

Sự xuất hiện của tổn thương tổ ong là biểu hiện của xơ phổi, đi kèm sự tái cấu trúcphổi và giãn các khoảng khí vùng ngoại vi, tạo thành các kén khí có kích thướckhoảng 3–10 mm xếp chồng lên nhau thành nhiều lớp Các đặc điểm có thể giúp

khẳng định chẩn đoán bao gồm tổn thương luôn liên quan đến vùng dưới màng phổi,các kén khí có kích thước chủ yếu từ khoảng 3–10 mm, tạo thành nhiều lớp hoặcthành đám kén khí dưới màng phổi.24

1.3.3 Tổn thương tăng đậm độ

1.3.3.1 Tổn thương kính mờ

Trên HRCT, tổn thương kính mờ là những vùng tăng đậm độ và bảo tồn đường bờmạch máu bên trong Đây là tổn thương không đặc hiệu, biểu hiện cho các tổn thươngcó thể ở phế nang, mô kẽ phổi hoặc cả hai; có thể là biểu hiện của tình trạngviêm đang hoạt động cũng có thể biểu hiện cho tình trạng xơ phổi Kết hợp cácdữ kiện lâm sàng, vị trí phân bố cũng như sự tiến triển của tổn thương có thể giúpđịnh hướng chẩn đoán.

1.3.3.2 Tổn thương đông đặc

Khác với tổn thương kính mờ, các vùng đông đặc phổi là những vùng tăng đậm độvà xoá bờ mạch máu, có thể có hình ảnh khí phế quản đồ Tổn thương này là kết quảcủa sự tích tụ các sản phẩm bệnh lý trong là phế nang, hoặc đôi khi có liên quan đếntổn thương ở mô kẽ.

1.3.4 Tổn thương giảm đậm độ

1.3.4.1 Khí phế thũng

Khí phế thũng là tình trạng giãn các khoảng khí phía sau tiểu phế quản tận, pháhuỷ thành phế nang Tuỳ theo mức độ tổn thương mà có thể chia thành khí phế thũngtrung tâm tiểu thuỳ, khí phế thũng cận vách và khí phế thũng toàn tiểu thuỳ TrênHRCT, tổn thương là các vùng giảm đậm độ khu trú và không thấy thành.

1.3.4.2 Tổn thương dạng khảm

Đây là những vùng tổn thương giảm đậm độ xen kẽ với những vùng tăng đậm độ.Đây thường là biểu hiện của bệnh mô kẽ phổi, tắc nghẽn đường dẫn khí hoặctắc nghẽn mạch máu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi mô kẽ thông thường (VPMKTT) trên HRCT đượcxác định dựa trên các yếu tố chính gồm: tổn thương tổ ong, giãn phế quản co kéo, tổnthương lưới và tổn thương kính mờ Hình thái VPMKTT trên HRCT được phân thành

bốn nhóm gồm VPMKTT điển hình (Hình 1.4), có thể VPMKTT, không xác định

VPMKTT và các trường hợp có chẩn đoán khác.5,9

Hình 1.4 Hình thái viêm phổi mô kẽ thông thường

“Nguồn: Ganesh Raghu, 2022”.27

1.4.2 Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu

Về mặt hình ảnh, viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (VPMKKĐH) có biểu hiện với

sự phối hợp của nhiều dạng tổn thương khác nhau (Hình 1.5).

Hình 1.5 Hình thái viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu

“Nguồn: Ganesh Raghu, 2018”.9

Trong hình thái này, tổn thương kính mờ là dấu hiệu thường gặp nhất trong hầuhết các trường hợp Các tổn thương phân bố đối xứng hai bên và ưu thế ở đáy phổi.Tổn thương tổ ong có thể gặp nhưng không phải là tổn thương ưu thế.5

1.4.3 Viêm phổi tổ chức hoá

Hình ảnh viêm phổi tổ chức hóa thay đổi phụ thuộc giai đoạn bệnh Đặc điểm hìnhảnh trên HRCT đa dạng từ các tổn thương kính mờ tới các vùng đông đặc lan tỏa.Hình ảnh điển hình là các mảng tổn thương đông đặc nằm dọc phế quản–mạch máu

(Hình 1.6) Các tổn thương có xu hướng phân bố ở ngoại vi, liên tiếp với màng phổi.

Dấu hiệu halo đảo ngược khá đặc hiệu cho chẩn đoán viêm phổi tổ chức hóa với hìnhảnh tổn thương đông đặc hình cung bao quanh quầng kính mờ ở trung tâm.5

Hình 1.6 Hình thái viêm phổi tổ chức hoá

“Nguồn: David M Hansell, 2008”.26

1.5 Đặc điểm bệnh phổi mô kẽ liên quan bệnh xơ cứng bì1.5.1 Tổng quan bệnh xơ cứng bì

Xơ cứng bì là bệnh mô liên kết hiếm gặp với tỉ lệ mắc trong dân số chung khoảng1:10000 Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ số bệnh nhân nữ/nam khoảng từ 3/1 đến8/1 Độ tuổi khởi phát bệnh thường gặp nhất là 45–55 tuổi.28 Cơ chế bệnh sinh liênquan đến những bất thường của hệ miễn dịch, đặc trưng bởi sự lắng đọng collagenquá mức ở da và các cơ quan nội tạng cùng với tình trạng tổn thương mạch máu vàsản xuất các tự kháng thể, dẫn đến xơ hóa các cơ quan.

Tổn thương mạch máu trên bệnh nhân XCB bao gồm tăng sinh mô sợi thành cácmạch máu nhỏ và các đợt co thắt mạch do lạnh hoặc căng thẳng Tình trạng này đượcgọi là hiện tượng Raynaud, dẫn đến thiếu máu mô cục bộ Các tổn thương trên cácmạch máu lớn có thể gặp là biểu hiện tăng áp động mạch phổi hoặc bệnh lý thận cấpdo XCB Xơ hóa có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan, có thể biểu hiện như rốiloạn chức năng ống tiêu hóa, suy giảm chức năng co bóp của tim, rối loạn chức năngthông khí phổi Hai tổn thương tại hổi thường gặp trên các bệnh nhân này gồm tăngáp phổi và BPMK, đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất.29

1.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh xơ cứng bì

Với tần suất xuất hiện cao trong nhóm bệnh lý XCB,1 BPMK đóng vai trò là mộtthành tố trong tiêu chuẩn chẩn đoán XCB theo Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) và Liênđoàn Thấp khớp Châu Âu (EULAR) năm 2013 Các tiêu chuẩn chẩn đoán được thể

hiện tại Bảng 1.1 Bệnh nhân có chẩn đoán xác định XCB theo tiêu chuẩn này khi

tổng số điểm của các tiêu chuẩn trên 9 điểm, với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 92%.30

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán XCB theo ACR/EULAR 2013

Thương tổn dày da vùng ngón tay củacả hai tay, lan đến gần khớp đốt bàn

(tiêu chuẩn đầy đủ để chẩn đoán) Có 9Dày da ngón tay (chỉ tính điểm cao

+ Phù nề ngón

+ Xơ cứng da ngón (chưa đếnkhớp đốt bàn nhưng gần đến vùngkhớp ngón gần)

Thương tổn đầu ngón (chỉ tính điểmcao nhất)

+ Loét đầu ngón+ Sẹo rỗ đầu ngón

Bất thường mao mạch nền móng Có 2Tăng áp lực động mạch phổi và/hoặc

BPMK (điểm tối đa là 2)

+ Tăng áp lực động mạch phổi+ BPMK

Các tự kháng thể liên quan đến XCB

+ Anticentromere+ Anti–topoisomerase I+ Anti–RNA polymerase III

1.5.3 Tổn thương phổi liên quan đến bệnh xơ cứng bì

Bệnh phổi mô kẽ có thể được xuất hiện ở 90% bệnh nhân XCB,1 đồng thời cũnglà nguyên nhân gây tử vong khoảng 1/3 trường hợp Thời gian sống còn trung bìnhcủa các bệnh nhân BPMK trong XCB dao động trong khoảng 5–8 năm.28 Hình tháitổn thương trên HRCT thường gặp là VPMKKĐH với biểu hiện chủ yếu dạng kínhmờ Nghiên cứu trên mẫu giải phẫu bệnh cũng ghi nhận điểm tương đồng với 77%trường hợp là hình thái VPMKKĐH, trong đó chủ yếu là hình thái VPMKKĐH xơhoá.31 Hình thái tổn thương VPMKTT ít gặp hơn trong nhóm các bệnh nhân này.21

Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện giãn–ứ dịch thực quản và giãn động mạch phổi.Tăng áp động mạch phổi được báo cáo xuất hiện ở 20% bệnh nhân XCB có BPMK.Tỉ lệ đường kính động mạch phổi so với động mạch chủ trên 1 và giãn thực quản trênHRCT có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và tiến triển của bệnh.32

1.6 Đặc điểm bệnh phổi mô kẽ liên quan bệnh viêm khớp dạng thấp1.6.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý khớp viêm mạn tính thường gặp nhất, ảnh hưởngchất lượng cuộc sống khoảng 0,5–1% bệnh nhân Tỉ lệ nữ giới mắc bệnh chiếm đasố, gấp 2–3 lần so với nam giới.33 Viêm khớp dạng thấp đặc trưng bởi sự xâm nhậptế bào T, tế bào B và bạch cầu đơn nhân vào màng hoạt dịch ở các khớp, dẫn đến tăngsản lớp màng hoạt dịch, xâm lấn xương quanh khớp vị trí tiếp giáp sụn–xương, gâytổn thương xương và sụn, làm mất chức năng hoạt động của khớp.

Ngoài tổn thương tại khớp, gần một nửa số bệnh nhân VKDT có các tổn thươngngoài khớp; trong đó, các vấn đề liên quan hô hấp là nguyên nhân đứng hàng thứ haigây tử vong cho bệnh nhân sau nguyên nhân tim mạch.33 Các nghiên cứu cho thấykhoảng 10–20% bệnh nhân VKDT có tổn thương tại phổi trước khi các triệu chứngtại khớp xuất hiện.21

1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo Hội Thấp khớp học Mỹ và Liên đoànThấp khớp Châu Âu năm 2010 được sử dụng rộng rãi, với độ nhạy 73,5% và độ đặchiệu 71,4%.34 Các yếu tố của tiêu chuẩn này được thể hiện tại Bảng 1.2 Bệnh nhân

được chẩn đoán VKDT khi đạt từ 6 điểm trở lên Theo tiêu chuẩn này, các khớp lớnbao gồm khớp vai, khuỷu, gối, háng và cổ chân; các khớp nhỏ gồm khớp bàn ngóntay, bàn ngón chân, liên đốt gần và cổ tay Giá trị xét nghiệm gọi là âm tính khi yếutố thấp (RF) ≤ 14 UI/ml, kháng thể kháng peptide citrullinated dạng vòng (anti–CCP)≤ 17 UI/ml; dương tính thấp khi giá trị không vượt quá 3 lần mức bình thường; dươngtính cao khi giá trị trên 3 lần mức bình thường.

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR/EULAR 2010

1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 24−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5

B Huyết thanh (ít nhất phải có 1 xét nghiệm)

RF âm tính và anti–CCP âm tính 0RF dương tính thấp hoặc anti–CCP dương tính thấp 2RF dương tính cao hoặc anti–CCP dương tính cao 3

C Các phản ứng ở pha cấp (ít nhất phải có 1 xét nghiệm)

Protein phản ứng C và/hoặc tốc độ máu lắng bình thường 0Protein phản ứng C và/hoặc tốc độ máu lắng bất thường 1

D Thời gian của triệu chứng

1.6.3 Tổn thương phổi liên quan viêm khớp dạng thấp

Như đã đề cập, BPMK là một trong những biểu hiện tổn thương tại phổi thườnggặp ở các bệnh nhân VKDT, đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàngthứ hai.33 Trên HRCT, VPMKTT là hình thái tổn thương phổ biến nhất ở bệnh nhânVKDT (41%), đứng thứ hai là VPMKKĐH (30%) Trên sinh thiết phổi của bệnh nhâncó BPMK liên quan VKDT, mẫu VPMKTT chiếm 56% và mẫu VPMKKĐH chiếm33%.35 Hình thái tổn thương phổi cũng có liên quan đến tỉ lệ tử vong của bệnh Trongmột nghiên cứu hồi cứu trên nhóm bệnh nhân BPMK trong VKDT, tỉ lệ sống còn 5năm được ghi nhận khoảng 36,6% ở những người có hình thái VPMKTT, trong khiở các bệnh nhân có hình thái VPMKKĐH là 93,8%.36

1.7 Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của tác giả Tanaka (2018)37 thực hiện so sánh các đặc điểm tổn thươngphổi trên HRCT ở 187 bệnh nhân BPMK liên quan các bệnh mô liên kết thường gặp.Trong nghiên cứu này, kính mờ là đặc điểm thường gặp nhất, với tỉ lệ 100% nhómXCB và VKDT Tổn thương tổ ong thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân VKDT với tỉlệ 52,7%, tương ứng ở nhóm XCB là 34% Tuy nhiên, trong nghiên cứu này,VPMKKĐH là hình thái chiếm ưu thế nhất trong toàn mẫu nghiên cứu cũng như ởtừng nhóm bệnh, trong đó tỉ lệ ở các bệnh nhân XCB là 76% và ở bệnh nhân VKDTlà 63,6% Hình thái VPMKTT ở các bệnh nhân VKDT có tỉ lệ 20%, cao hơn so vớitỉ lệ ở nhóm XCB là 10%.

Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Oliveira (2022)38 trên 75 bệnh nhân BPMK trongbệnh mô liên kết cho thấy hình thái VPMKKĐH thường gặp nhất trong số các bệnhnhân này với tỉ lệ 60% Hình thái VPMKTT xếp thứ hai với tỉ lệ 36% Hình tháiVPMKKĐH và VPMKTT có tỉ lệ lần lượt là 73% và 27% ở nhóm XCB; tương ứngở nhóm VKDT là 40% và 53%.

1.7.2 Các nghiên cứu trong nước

Tác giả Lưu Phương Lan (2016)39 mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngtrên bệnh XCB Nghiên cứu thực hiện trên 106 bệnh nhân ghi nhận có 76,4% trườnghợp có tổn thương mô kẽ phổi, 26,4% bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi TrênHRCT, tổn thương kính mờ là dạng thường gặp nhất (58,7%), theo sau là tổn thươnglưới nốt (18,7%) Tổn thương tổ ong chiếm tỉ lệ thấp nhất, chỉ với 8%.

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hoài (2022)40 thực hiện đánh giá hình ảnh HRCTtrên 42 bệnh nhân BPMK có bệnh mô liên kết Tất cả các bệnh nhân trong nghiêncứu này đều có hình ảnh dày mô kẽ Về hình thái tổn thương phổi, bệnh nhân XCBcó hình thái VPMKKĐH chiếm tỉ lệ cao nhất (81,3%), tiếp đến là hình thái VPMKTT(12,5%) Ngược lại ở nhóm VKDT, hình thái VPMKTT ưu thế nhất với tỉ lệ 40%,theo sau là hình thái VPMKKĐH với tỉ lệ 30%.

Tương tự, tác giả Đào Phương Thúy (2023)41 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng của BPMK liên quan các bệnh lý tự miễn trên 102 bệnh nhân TrênHRCT, tổn thương thường gặp nhất là kính mờ chiếm 69,6%, theo sau là giãn phếquản co kéo chiếm 52,9% Tổn thương ở hầu hết các bệnh nhân trong mẫu nghiêncứu có tính phân bố lan toả hai bên, ưu thế thùy dưới và ngoại vi phổi Hai hình tháiVPMKKĐH và VPMKTT có tỉ lệ lần lượt là 19,6% và 16,7%.

Nhìn chung, có ít đề tài trong nước phân tích sâu về các tổn thương mô kẽ phổitrên HRCT ở các bệnh nhân XCB và VKDT Bên cạnh đó, sự khác biệt trong việc sửdụng thuật ngữ mô tả tổn thương giữa các nghiên cứu gây hạn chế cho việc so sánhvà đối chiếu.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt ca.

2.2 Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân BPMK trong XCB hoặc VKDT.

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Những bệnh nhân BPMK trong bệnh XCB hoặc VKDT tại Bệnh viện Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 01/01/2020 đến ngày 30/6/2023.

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3.1 Tiêu chuẩn chọn vào

Các bệnh nhân XCB (thoả tiêu chuẩn ACR/EULAR 2013) hoặc VKDT (thoả tiêuchuẩn ACR/EULAR 2010) có tổn thương phổi, được chụp cắt lớp vi tính lồng ngựcđộ phân giải cao trước khi điều trị thuốc ức chế miễn dịch, thuốc sinh học.

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Thỏa một trong các yếu tố:

- Bệnh nhân có tiền căn hoặc có chẩn đoán ung thư, lao.

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý hô hấp cấp tính hoặc đang điều trị lao.- Bệnh nhân có chẩn đoán từ 02 bệnh mô liên kết trở lên tại thời điểm lấy mẫu.

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2023 đến tháng 9 năm 2023.- Thời gian lấy mẫu: từ tháng 01 năm 2023 đến tháng 6 năm 2023.

- Địa điểm tiến hành nghiên cứu: khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh.

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Chúng tôi lấy mẫu thuận tiện, bệnh nhân nằm trong nhóm dân số mục tiêu, thoảcác tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu.

2.5.2.1 Tổn thương nhu mô phổi

1 Kính mờ Định tính Không: 0Có: 12 Đông đặc Định tính Không: 0Có: 1

Có: 14 Dày vách liên tiểu thuỳ Định tính Không: 0Có: 15 Tổ ong Định tính Không: 0Có: 1

Có: 17 Dải nhu mô Định tính Không: 0Có: 1

8 Đường cong dưới màng phổi Định tính Không: 0Có: 19 Kén khí Định tính Không: 0Có: 110 Khí phế thũng Định tính Không: 0Có: 111 Giãn phế quản co kéo–tiểu phế quản Định tính Không: 0Có: 112 Xáo trộn cấu trúc Định tính Không: 0Có: 113 Hình thái tổn thương phổi mô kẽ Định tính

Khác: 0VPMKTT: 1VPMKKĐH: 2

2.5.2.2 Vị trí phân bố ưu thế tổn thương nhu mô phổi

1 Phân bố ưu thế theo chiều dọc Định tính Khác: Phần cao: 01Phần thấp: 22 Phân bố ưu thế theo chiều ngang Định tính

Khác: 0Quanh phế quản–mạch máu: 1Ngoại biên: 2

2.5.2.3 Tổn thương ngoài nhu mô phổi

1 Tràn dịch màng phổi Định tính Không: Có: 012 Hạch lớn Định tính Không: 0Có: 13 Giãn động mạch phổi Định tính Không: Có: 014 Giãn thực quản Định tính Không: 0Có: 1

2.5.3 Định nghĩa biến số

- Tổn thương kính mờ: tổn thương nhu mô phổi tăng đậm độ, bảo tồn đường bờ

mạch máu và đường dẫn khí bên trong tổn thương (Hình 2.1).26,42

Hình 2.1 Tổn thương kính mờ

“Nguồn: David M Hansell, 2008”.26

- Tổn thương đông đặc: tổn thương nhu mô phổi tăng đậm độ, xoá bờ mạch máu

và đường dẫn khí bên trong, có thể kèm hình ảnh khí–phế quản đồ (Hình 2.2).26

Hình 2.2 Tổn thương đông đặc

“Nguồn: David M Hansell, 2008”.26

- Tổn thương dạng nốt: tổn thương nhu mô phổi tăng đậm độ, dạng nốt, có đườngkính dưới 3 cm, phân bố ở vị trí trung tâm tiểu thuỳ, dọc mạch bạch huyết hoặc

phân bố ngẫu nhiên (Hình 2.3).26

Hình 2.4 Các dạng dày vách liên tiểu thuỳ

Hình ảnh dày đều vách liên tiểu thuỳ (hình a), dày dạng nốt vách liêntiểu thuỳ (hình b) và dày không đều vách liên tiểu thuỳ (hình c).

“Nguồn: Brett M Elicker, 2013”.24

- Tổn thương lưới: tổn thương nhu mô phổi tăng đậm độ, gồm nhiều đường tạo

hình ảnh lưới mịn hoặc xếp chồng lên nhau tạo thành các mắt (Hình 2.5).26,42

Hình 2.5 Tổn thương lưới

“Nguồn: Stephen Hobbs, 2021”.42

- Dải nhu mô: tổn thương nhu mô phổi tăng đậm độ, dạng đường kéo dài đến màng

phổi (Hình 2.6).26

Hình 2.6 Tổn thương dải nhu mô

“Nguồn: David M Hansell, 2008”.26

- Đường cong dưới màng phổi: tổn thương nhu mô phổi tăng đậm độ, dạng đường,

nằm song song và cách màng phổi không quá 1 cm (Hình 2.7).26

Hình 2.7 Đường cong dưới màng phổi

“Nguồn: David M Hansell, 2008”.26

- Kén khí: tổn thương nhu mô phổi giảm đậm độ, dạng hình tròn, thành mỏng giới

hạn rõ, bên trong chứa khí, dịch hoặc mô đặc (Hình 2.8).26

Hình 2.8 Tổn thương kén khí

“Nguồn: David M Hansell, 2008”.26

- Tổn thương tổ ong: tổn thương nhu mô phổi giảm đậm độ, giới hạn rõ, đườngkính 3–10 mm, không thông với đường dẫn khí, xếp liền kề nhau tạo thành đám

và nhiều lớp, phân bố ở vùng dưới màng phổi (Hình 2.9).26,42