khảo sát sự khác biệt giữa ung thư tế bào thận và u phồng bào trên cắt lớp vi tính

72Hình 4.3 U phồng bào thận trái với đặc điểm sẹo trung tâm bắt thuốc kiểu đảongược từng phần hình A là thì vỏ tủy, hình B là thì muộn .... 84Hình 4.11 Ung thư tế bào thận loại tế bào s

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ QUANG KHANG

KHẢO SÁT SỰ KHÁC BIỆT GIỮA UNG THƯ TẾ BÀO THẬN VÀ U PHỒNG BÀO

TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ QUANG KHANG

KHẢO SÁT SỰ KHÁC BIỆT GIỮA UNG THƯ TẾ BÀO THẬN VÀ U PHỒNG BÀO

TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

CHUYÊN NGÀNH: X QUANG

MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS ĐỖ HẢI THANH ANH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳcông trình nào

Tác giả luận văn

Lê Quang Khang

MỤC LỤC

MỤC LỤC 2

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học hình thể bình thường của thận 3

1.2 Tổng quan u thận 5

1.3 Đặc điểm ung thư tế bào thận 6

1.4 Đặc điểm u phồng bào 20

1.5 Phương pháp điều trị u thận 25

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 29

2.5 Xác định các biến số 31

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 41

2.7 Thu thập dữ liệu 43

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 44

Chương 3 KẾT QUẢ 45

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 453.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư tế bào thận và u phồngbào 48

Chương 4 BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 674.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư tế bào thận và u phồngbào 69

KẾT LUẬN 91 KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn

Phụ lục 3: Văn bản chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinhhọc Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Phụ lục 4: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Area under the curve Diện tích dưới đường cong

Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield

Region Of Interest Vùng quan tâm

Renal Cell Carcinoma Ung thư biểu mô tế bào thận

Transitional Cell Carcionma Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp

TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các rối loạn cơ thể thường gặp của ung thư tế bào thận 8

Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tế bào thận theo Storkel (1997) 15

Bảng 1.3 Đo đạc kích thước và định vị u theo thang điểm R.E.N.A.L 16

Bảng 1.4 Bảng xếp hạng các yếu tố TNM 18

Bảng 1.5 Phân chia giai đoạn ung thư tế bào thận (AJCC 2010) 19

Bảng 3.1 Phân bố giới tính của ung thư tế bào thận và u phồng bào 46

Bảng 3.2 Phân bố vị trí của ung thư tế bào thận và u phồng bào 48

Bảng 3.3 Đặc điểm cấu trúc của ung thư tế bào thận và u phồng bào 50

Bảng 3.4 Đặc điểm vôi hóa của ung thư tế bào thận và u phồng bào 50

Bảng 3.5 Đặc điểm sẹo trung tâm của ung thư tế bào thận và u phồng bào 51

Bảng 3.6 Đặc điểm xâm lấn mỡ quanh thận của ung thư tế bào thận và u phồng bào 53

Bảng 3.7 Đặc điểm xâm lấn cân Gerota của ung thư tế bào thận và u phồng bào 54

Bảng 3.8 Đặc điểm xâm lấn tuyến thượng thận của ung thư tế bào thận và u phồng bào 55

Bảng 3.9 Sự khác biệt về đậm độ u trong thì vỏ tủy của ung thư tế bào thận và u phồng bào 59

Bảng 3.10 Sự khác biệt về đậm độ u trong thì muộn của ung thư tế bào thận và u phồng bào 61

Bảng 3.11 Độ bắt thuốc giữa ung thư tế bào thận nói chung với u phồng bào

và giá trị ngưỡng 62Bảng 3.12 Độ bắt thuốc giữa ung thư tế bào thận loại tế bào sáng với u phồngbào và giá trị ngưỡng 62Bảng 3.13 Tỉ lệ đậm độ u so với vỏ thận giữa ung thư tế bào thận nói chungvới u phồng bào và giá trị ngưỡng 63Bảng 3.14 Tỉ lệ đậm độ u so với vỏ thận giữa ung thư tế bào thận loại tế bàosáng với u phồng bào và giá trị ngưỡng 64Bảng 4.1 Tỉ lệ (%) các phân nhóm trong ung thư tế bào thận 68

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận 4

Hình 1.2 Hình cắt ngang cho thấy cấu trúc chủ mô và bể thận 5

Hình 1.3 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng 9

Hình 1.4 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng 11

Hình 1.5 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng 12

Hình 1.6 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng 14

Hình 1.7 Hình minh họa cách tính điểm L trong RENAL 17

Hình 1.8 Hình ảnh u phồng bào thận trái 23

Hình 1.9 Hình ảnh u phồng bào thận phải 23

Hình 1.10 Hình ảnh u phồng bào thận trái 24

Hình 2.1 Hình ảnh ung thư tế bào thận dạng nang 36

Hình 2.2 Hình ảnh ung thư tế bào thận ở thận trái với thành phần hoại tử 37

Hình 2.3 Minh họa sẹo trung tâm dạng hình sao 38

Hình 2.4 Hình minh họa kiểu bắt thuốc đồng nhất thận phải 38

Hình 2.5 Hình minh họa kiểu bắt thuốc dạng ngoại vi thận phải 39

Hình 2.6 Hình minh họa kiểu bắt thuốc không đồng nhất thận trái 39

Hình 2.7 Minh họa cách ROI đậm độ u 40

Hình 2.8 Hình minh họa huyết khối trong tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới 41

Hình 4.1 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng với cấu trúc dạng nang ở thậnphải 71Hình 4.2 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng có vôi hóa ở thận trái 72Hình 4.3 U phồng bào thận trái với đặc điểm sẹo trung tâm bắt thuốc kiểu đảongược từng phần (hình A là thì vỏ tủy, hình B là thì muộn) 73Hình 4.4 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng ở thận phải với phần hoại tửkhông bắt thuốc (mũi tên xanh) 75Hình 4.5 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng ở thận phải với đặc điểm xâmlấn mỡ quanh thận (mũi tên vàng hình A là dạng dải, mũi tên cam hình B

là dạng dải và nốt) 77Hình 4.6 U phồng bào thận trái với đặc điểm xâm lấn cân Gerota mặt trước(mũi tên cam) 78Hình 4.7 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng thận trái với đặc điểm xâm lấntuyến thượng thận (mũi tên cam) 80Hình 4.8 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng thận phải kèm hình ảnh huyếtkhối tĩnh mạch thận và một phần tĩnh mạch chủ dưới (mũi tên vàng) vàtuần hoàn bàng hệ (mũi tên cam) 82Hình 4.9 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng thận trái (đường viền tròn xanh)với đặc điểm bắt thuốc không đồng nhất 83Hình 4.10 U phồng bào thận phải (mũi tên cam) với đặc điểm bắt thuốc đồngnhất 84Hình 4.11 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng thận phải với đặc điểm bắtthuốc mạnh thì vỏ tủy và thải thuốc sớm trong thì thận đồ 89

Hình 4.12 U phồng bào thận trái với đặc điểm bắt thuốc mạnh thì vỏ tùy vàkéo dài trong thì thận đồ 90

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các phân nhóm của ung thư tế bào thận 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của ung thư tế bào thận và u phồng bào 47

Biểu đồ 3.3 Đường kính của ung thư tế bào thận và u phồng bào 49

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm hoại tử của ung thư tế bào thận và u phồng bào 52

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm xâm lấn tĩnh mạch của ung thư tế bào thận và u phồng bào 56

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm kiểu bắt thuốc của ung thư tế bào thận và u phồng bào 57

Biểu đồ 3.7 Đậm độ u thì trước tiêm của ung thư tế bào thận và u phồng bào 58

Biểu đồ 3.8 Đậm độ u thì thận đồ của ung thư tế bào thận và u phồng bào 60

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC của tỉ lệ đậm độ u so với vỏ thận giữa ung thư tế bào thận loại tế bào sáng và u phồng bào 66

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 30

MỞ ĐẦU

Ung thư tế bào thận (UTTBT) là khối u xuất phát từ chủ mô thận đãtrưởng thành, là khối u thận ác tính phổ biến nhất, chiếm đến 80 - 90% cáctrường hợp ung thư thận.1,2 Ngược lại, u phồng bào là khối u đặc, lành tính,chiếm 3 – 5% trong tất cả các khối u thận, là u lành thường gặp thứ hai sau umạch cơ mỡ ở thận Không giống như UTTBT, u phồng bào không có xuhướng xâm lấn tĩnh mạch, tỉ lệ tái phát rất hiếm và di căn xa rất thấp.3,4 Bêncạnh đó, UTTBT và u phồng bào đều có những đặc điểm hình ảnh chồng lấpnhau như dạng đặc, sẹo trung tâm, bắt thuốc mạnh thì động mạch.5,6

Năm 1969, tác giả Robson và cộng sự7 đã đưa kĩ thuật cắt thận tận gốc

để điều trị UTTBT là “tiêu chuẩn vàng” Nhược điểm chính của phương phápnày là tăng nguy cơ bệnh nhận mạn, liên quan đến biến cố tim mạch nghiêmtrọng và tăng tỉ lệ tử vong8 nên phương pháp này không còn được sử dụng đốivới các u thận nhỏ.9 Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, kinhnghiệm phẫu thuật, cải tiến dụng cụ, hoàn thiện phương pháp mổ làm gia tăng

tỉ lệ phát hiện u thận giai đoạn T1, gia tăng chỉ định phẫu thuật cắt một phầnthận.10 Phẫu thuật cắt một phần thận hiện nay là tiêu chuẩn điều trị các u thậngiai đoạn T1 (đặc biệt là T1a),9 với kết quả về mặt ung thư học tương đươngphẫu thuật cắt thận toàn phần và giảm nguy cơ bệnh thận mạn so với cắt thậntoàn phần (20% so với 65%).11

Do u phồng bào có tỉ lệ mắc thấp và không được chẩn đoán chắc chắntrước phẫu thuật nên bệnh nhân có xu hướng được điều trị quá mức, mặc dù

về lâu dài thì đây là khối u có tiên lượng rất tốt.6,12 Hơn nữa, các nghiên cứu

đã báo cáo rằng chỉ riêng việc giám sát cũng có thể là phương pháp điều trị

đầy đủ đối với u phồng bào nhỏ Phẫu thuật cắt bán phần thận để bảo tồn chứcnăng thận có thể được sử dụng cho khối u lớn hơn.5,6

Như vậy, UTTBT và u phồng bào có nhiều đặc điểm hình ảnh tươngđồng nhau nhưng lại có hướng điều trị và tiên lượng hoàn toàn khác nhau nênviệc chẩn đoán chính xác bản chất khối u đặc ở thận trước khi quyết định điềutrị có ý nghĩa quan trọng, đặc biệt khi bệnh nhân có thương tổn của thận đốibên.13,14

Trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thì chụp cắt lớp vi tính(CLVT) được xem là phương tiện hữu ích cung cấp nhiều thông tin để đánhgiá các đặc điểm hình ảnh, để từ đó phân biệt được 2 loại u này

Trên thế giới, từ lâu đã có nhiều nghiên cứu cho thấy một số đặc điểmhình ảnh CLVT có giá trị phân biệt hai loại u này, tuy nhiên cũng có sự chồnglấp đáng kể như đậm độ, kiểu vôi hóa, sẹo trung tâm, kiểu bắt thuốc.5,15,16Những nghiên cứu gần đây thì chủ yếu tập trung phân tích các đặc điểm bắtthuốc của u bằng các mô hình khác nhau như độ bắt thuốc, tỉ số đậm độ của u

so với vỏ thận hay so với đậm độ động mạch chủ tương ứng trong các thì sautiêm thuốc cũng cho những kết quả khá khả quan.17-19 Ở Việt Nam, chúng tôinhận thấy chưa có công trình nào nghiên cứu các đặc điểm hình ảnh để phânbiệt hai loại u kể trên

Vậy liệu các đặc điểm hình ảnh trên CLVT có thể giúp chẩn đoán phânbiệt hai loại u này? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành thực hiện

nghiên cứu đề tài: “Khảo sát sự khác biệt giữa ung thư tế bào thận và u

phồng bào trên cắt lớp vi tính” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT của ung thư tế bào thận và u phồng bào

2 Khảo sát giá trị các dấu hiệu hình ảnh giúp chẩn đoán phân biệt ung thư

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học hình thể bình thường của thận

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Thận là một cơ quan chẵn, có vai trò quan trọng trong việc duy trì nước,điện giải trong cơ thể và thải một số chất độc ra ngoài qua sự thành lập và bàixuất nước tiểu Ngoài ra, thận còn có vai trò nội tiết để điều hòa huyết áp,chuyển hóa canxi và tạo hồng cầu.20

Thận có dạng hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, nhờ được baobọc trong một bao xơ Mỗi thận có hai mặt (mặt trước lồi và mặt sau thìphẳng hơn), có hai cực (trên và dưới) và hai bờ (bờ ngoài lồi còn bờ trong thìlồi ở hai đầu, lõm ở giữa gọi là rốn thận); rốn thận là nơi có các mạch máu vàthần kinh đi vào và đi ra khỏi thận.20

Thận là tạng nằm sau phúc mạc, hai bên cột sống thắt lưng, trong góchợp bởi xương sườn thứ XII và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắtlưng Trục lớn của thận chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từtrước ra sau

Thận có chiều cao khoảng 12 cm, rộng 6 cm và dày 3 cm, cân nặngkhoảng 150 gram Thận phải thấp hơn thận trái khoảng gần 2 cm

giữa các tháp thận, bao gồm các cột thận và các tiểu thùy vỏ Trên tiểu thùy

vỏ còn chia thành hai phần là phần tia và phần lượn

Hình 1.2 Hình cắt ngang cho thấy cấu trúc chủ mô và bể thận

“Nguồn: Netter F.H, 2019”21

Trong xoang thận gồm 9 - 12 đài thận nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2 - 3đài thận lớn Các đài lớn nằm trên mặt phẳng vành của thận, cùng mặt phẳngvới bể thận Theo Nguyễn Ngọc Ánh và cộng sự22 nghiên cứu trên 200 thậncho thấy bể thận có 2 đài lớn (trên và dưới) chiếm 40,5%; có 2 đài lớn khôngđiển hình chiếm 29,0%; có 3 đài lớn (trên, giữa và dưới) chiếm 30,5%, không

có trường hợp nào không có đài thận lớn hoặc có 4 đài lớn

1.2 Tổng quan u thận

Các trường hợp u ở chủ mô thận phần lớn là u ác tính Các u đặc lànhtính thường ít gặp và khó chẩn đoán phân biệt với u ác Có 2 loại u lành có thểchẩn đoán định hướng là: u cơ quan cạnh cầu thận gây tăng huyết áp hay umạch cơ mỡ Một số loại u khác như u tuyến vỏ thận hay u phồng bào cũngkhó phân biệt với u ác.23 Trong đó, u phồng bào là nhóm u lành tính thườnggặp thứ 2 sau u mạch cơ mỡ, chiếm khoảng 3 - 5% các u thận nói chung.3,4

Như vậy, các u đặc ở chủ mô thận còn lại phải được coi là ác tính, gồm

có hai loại: u xuất phát từ chủ mô thận đã trưởng thành, thường gặp ở ngườilớn còn gọi là ung thư tế bào thận U xuất phát từ chủ mô thận chưa trưởngthành, thường gặp ở trẻ nhỏ và nhũ nhi còn được gọi là u Wilms Loại ung thư

tế bào thận này chiếm 3% ung thư ở người lớn và chiếm 85 - 90% u ác tính tạithận Ngoài ra, các u ác tính ít gặp hơn nhiều bao gồm sarcôm thận (cơ trơn,

mỡ, cơ vân…), u lymphô thận nguyên phát.23

1.3 Đặc điểm ung thư tế bào thận

Ung thư tế bào thận chiếm 80 - 90% ung thư thận Nam mắc bệnh nhiềuhơn nữ với tỉ lệ là 1,5 – 2/1 Đây là bệnh lý xuất hiện ở người già trong độtuổi 60 – 70.24

UTTBT được phát hiện tình cờ chiếm 50% các trường hợp ở các nướcphương Tây, những u này thường khu trú trong thận và tiên lượng tốt.24,25

1.3.1 Nguyên nhân của ung thư tế bào thận

Nguyên nhân của UTTBT đến nay vẫn chưa rõ Các yếu tố sau đượcxem là nguy cơ của UTTBT23:

-Tiếp xúc với asbestos, dung môi, cadmium cũng liên quan với tăng khảnăng phát triển ung thư ở một số báo cáo nhưng lại không được chứng minhtrên các báo cáo khác Hút thuốc là yếu tố được chứng minh trên nhữngnghiên cứu bệnh chứng và đoàn hệ là làm tăng ít nhất gấp 1,4 – 2,5 lần khảnăng phát triển UTTBT so với người không hút thuốc theo Moyad, 2001,26Rossi, S H, 2018.27

-Có mối quan hệ dương tính giữa tần suất ung thư thận với béo phì vàtăng huyết áp

Với UTTBT dạng di truyền: gen tác động là gen trội Hai hội chứng ditruyền đã được mô tả là von Hippel - Lindau và UTTBT dạng nhú di truyền.Von Hippel - Lindau là một hội chứng ung thư gia đình làm tăng khả năngxuất hiện khối u ở nhiều cơ quan trong đó có UTTBT UTTBT dạng nhú ditruyền được mô tả năm 1994 với đặc điểm là xuất hiện khối u ở cả hai bên.28Những bệnh nhân có tình trạng ure huyết cao như bệnh suy thận mạnphải điều trị lọc thận sẽ tăng 30 lần khả năng phát triển nang thận so vớingười thường theo báo cáo Reichard và cộng sự, 1998.29 UTTBT được báocáo xuất hiện khoảng 3 - 9% ở những trường hợp có nang thận theo nghiêncứu của Gulanikar và cộng sự, 1998.30

Tần suất phát sinh UTTBT ở hai bên thận phải và trái là bằng nhau vàđược phân bố ngang bằng nhau ở khắp mỗi thận UTTBT dạng nang xuất hiệntrong khoảng 10 - 25% UTTBT và có tiên lượng tốt hơn so với u đặc.1,31 Vôihóa có thể dạng nốt hoặc thành vùng chiếm tỉ lệ 10 - 20 các trường hợp.32

1.3.2 Các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa của UTTBT

Các triệu chứng của lâm sàng kinh điển của UTTBT như tiểu máu, đauhông lưng và sờ thấy khối u vùng lưng Tam chứng kinh điển này chiếm tỉ lệrất thấp khoảng 10 – 20% và bệnh cũng ở giai đoạn muộn.23 Ngoài ra UTTBT

có thể có triệu chứng của hội chứng cận ung thư như: sốt cao 39 – 40 độkhông rõ nguyên nhân, gầy sút cân nhanh, thiếu máu gan to với hội chứngStauffer, tăng huyết áp mới xuất hiện

Thường gặp là đa hồng cầu (10 - 40%) Gold PJ, 199633 do một vùngthận ngoài u thiếu máu nuôi làm tăng tiết erythropoietin hay do tự bản thân utiết ra Tăng canxi máu gặp 20% bệnh nhân và khoảng 40% bệnh nhân cótăng huyết áp do sự tăng sản xuất của hệ renin và kháng trị đối với điều trị nộikhoa thông thường, chỉ biến mất sau phẫu thuật cắt khối u thận.23

Bảng 1.1 Các rối loạn cơ thể thường gặp của ung thư tế bào thận

Tăng tốc độ lắng

Rối loạn chức năng

Suy kiệt, sụt cân 34,5 Bệnh thần kinh cơ 3,2

Các đặc điểm sinh hóa thường phản ánh các rối loạn như thiếu máu, tiểumáu, tăng Hct, rối loạn chức năng gan, tăng canxi huyết Thiếu máu gặpkhoảng 36% bệnh nhân, thường thứ phát do mất máu hay tán huyết và là thiếumáu đẳng sắc Sắt huyết thanh và độ bảo hòa sắt thường thấp như là một bệnhmạn tính Tiểu máu vi thể được thấy ở 60% bệnh nhân Tốc độ lắng máu tăngcũng thường gặp với một tỉ lệ được báo cáo lên đến 75% Các chỉ điểm trênkhông chuyên biệt và nếu âm tính cũng không thể loại trừ UTTBT.33

1.3.3 Các đặc điểm hình ảnh của UTTBT

Các phương tiện hình ảnh học khá đa dạng từ siêu âm, X quang hệ niệu

có cản quang đến cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ giúp xác định chẩn đoán vàđánh giá được bản chất của khối u thận

1.3.3.1 Siêu âm

Siêu âm được xem là công cụ được sử dụng đầu tiên nhờ những ưu thế

về tính tiện lợi, phố biến và giá thành Siêu âm có khả năng phát hiện khoảng

với vai trò tầm soát u thận thì siêu âm còn có thể phát hiện các chồi u trongtĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới, hạch phì đại cũng như các tổn thương dicăn Habboub và cộng sự nhận thấy độ chính xác của siêu âm trong phát hiệntổn thương ở tĩnh mạch thận là 87% và tĩnh mạch chủ dưới là 100%.34

Trên siêu âm, phần lớn UTTBT có dạng đặc, đẩy lồi bao thận, có thểđồng âm (86%), giảm âm (10%) hay tăng phản âm (4% và thường gặp ở các unhỏ < 3 cm) so với nhu mô thận U nhỏ thường có phản âm đồng nhất trongkhi u lớn phản âm kém đồng nhất hơn do hiện tượng xuất huyết, hoại tử vàthoái hóa nang bên trong Viền phản âm kém quanh u biểu hiện của vỏ baogiả trên mô học, gặp trong 84% các trường hợp Vôi hóa gặp trong 8 - 18%trường hợp, có thể dạng chấm, dấu phẩy, lan tỏa (hiếm), vôi ở trung tâm cógiá trị gợi ý ác tính hơn so với ở ngoại biên UTTBT biểu hiện trên siêu âmvới hình ảnh u dạng nang ít gặp, phần lớn là hệ quả của hiện tượng xuấthuyết, hoại tử và thoái hóa nang nói trên.29,34,35

Hình 1.3 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng

Hình ảnh u dạng đặc, tăng phản âm nhẹ so với nhu mô thận và tăng tưới máunhiều chủ yếu ở vùng ngoại biên trên Doppler năng lượng

“Nguồn: Bach, A M, Zhang J, 2013”36

1.3.3.2 X quang hệ niệu có cản quang

X quang hệ niệu có thể thấy hình ảnh biến dạng lệch hướng của hệ đài bểthận, bao thận do một khối u từ chủ mô thận chèn ép, là kĩ thuật thường quytrước đây đối với bệnh nhân có tiểu máu Tuy nhiên, sẽ rất hạn chế nếu vị tríkhối u nằm ở mặt trước hoặc sau Ngày nay, ít sử dụng do sự phát triển củacắt lớp vi tính có hiệu quả hơn trong việc chẩn đoán.29

1.3.3.3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT nhạy hơn siêu âm và chụp X quang hệ niệu trong việc pháthiện UTTBT, nhất là các u nhỏ.37 Trên thì trước tiêm thuốc, u thường biểuhiện dưới dạng một khối đậm độ mô mềm, đa số phát triển hướng ra ngoàigây biến dạng đường bờ thận Khoảng 8 - 18% có vôi hóa bên trong, u lớn cóthể không đồng nhất do hoại tử hoặc xuất huyết Một số trường hợp hiếm, u

có thành phần đậm độ mỡ bên trong, thường do tổn thương bao bọc mô mỡquanh thận, mỡ trong xoang thận hoặc bản thân u thoái hóa mỡ Vì vậy trướchình ảnh một khối u vừa có thành phần mỡ và vôi, nguyên nhân đầu tiên nênnghĩ đến chính là UTTBT chứ không phải u mạch cơ mỡ.29,38

Ở thì vỏ tủy, UTTBT bắt thuốc đa dạng nhưng thường thấp hơn vỏ thậnbình thường Các tổn thương nhỏ bắt thuốc đồng nhất và đôi khi có thể đồngđậm độ với vỏ thận gây khó khăn trong chẩn đoán.39,40 Khi UTTBT lớnthường bắt thuốc không đồng nhất, đặc biệt UTTBT loại tế bào sáng thườngbắt thuốc mạnh hơn so với vỏ thận bình thường.18

Ở thì thận đồ, UTTBT thường bắt thuốc kém hơn nhu mô thận Đa sốquan điểm hiện nay cho rằng thì thận đồ có giá trị tốt nhất trong phát hiện cáckhối choán chỗ ở thận Đồng thời thì khảo sát này cũng rất nhạy để phát hiệncác tổn thương bắt thuốc bất thường khác trong ổ bụng, giúp đánh giá mức độ

của UTTBT Khả năng đánh giá giai đoạn của UTTBT trên CLVT đạt độchính xác khoảng 90%, ngoại trừ phân biệt giai đoạn I và II.41 Một số nghiêncứu gần đây còn cho kết quả độ nhạy và đặc hiệu cao của chụp CLVT trongđánh giá xâm lấn mỡ quanh thận, tuyến thượng thận, huyết khối tĩnh mạch,phát hiện hạch và các tổn thương di căn xa.14

Thì muộn tuy ít giá trị hơn trong chẩn đoán nhưng có vai trò trong việcđánh giá tổng thể hệ niệu và sự liên quan của u với hệ thống thu thập Khảosát thường quy thì muộn trong mọi trường hợp u thận hay chỉ chọn lọc trongcác trường hợp nghi ngờ u có liên quan đến hệ đài – bể thận hoặc u có nguồngốc từ biểu mô niệu mạc còn chưa thống nhất.40

Tóm lại, chụp CLVT không chỉ có vai trò quan trọng trong phát hiện,chẩn đoán UTTBT mà còn là lựa chọn tối ưu để đánh giá giai đoạn bệnh,đồng thời khảo sát sự hiện diện và chức năng thận đối bên Ngoài ra, chụpCLVT có tiêm thuốc tương phản còn giúp khảo sát các biến thể mạch máu(động mạch và tĩnh mạch thận); một yếu tố quan trọng cần cung cấp cho cácnhà lâm sàng trước khi lập kế hoạch phẫu thuật cho bệnh nhân

Hình 1.4 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng

Bệnh nhân nữ 68 tuổi, trên hình chụp CLVT cho thấy u đồng đậm độ với nhu

mô thận ở thì trước tiêm thuốc (a), bắt thuốc mạnh đồng nhất ở thì vỏ tủy (b)

và bắt thuốc kém hơn nhu mô ở thì thận đồ (c)

“Nguồn: Bach, A M, Zhang J, 2013”36

Hình 1.5 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng

Bệnh nhân nữ 34 tuổi, trên hình chụp CLVT cho thấy u đồng đậm độ với nhu

mô thận ở thì trước tiêm thuốc (a), bắt thuốc mạnh không đồng nhất ở thì vỏtủy (b) và bắt thuốc kém hơn nhu mô ở thì thận đồ (c)

“Nguồn: Young, JR và cộng sự, 2013”42

1.3.3.4 Chụp cộng hưởng từ

Trên hình ảnh cộng hưởng từ, UTTBT thường có tín hiệu không đồngnhất do xuất huyết, hoại tử, ngấm vôi hoặc thành phần mỡ bên trong, tín hiệuthấp hoặc ngang với nhu mô thận trên hình T1W, tín hiệu cao nhẹ trên hìnhT2W và bắt thuốc tương phản từ không đều U bắt thuốc sớm và thấp hơn nhu

mô thận bình thường Hình ảnh vỏ bao giả là viền tín hiệu thấp quanh u trênhình T1W và T2W cũng được xem là đặc trưng cho UTTBT Ưu thế của cộnghưởng từ là đánh giá xếp hạng yếu tố u (sự lan rộng ra mô mỡ quanh thận vàxâm lấn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới và cơ quan xung quanh của uthận).35

Xét về khả năng phân biệt các phân nhóm mô học của UTTBT trêncộng hưởng từ, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có một số đặc điểm gợi ý như:UTTBT loại tế bào sáng thường có tín hiệu cao, không đồng nhất trong khi

T2W, hơn nữa UTTBT loại tế bào sáng cũng bắt thuốc tương phản từ mạnhhơn và có hệ số khuếch tán biểu kiến cao hơn các phân nhóm mô học khác.43Ngoài ra, khoảng 60% UTTBT loại tế bào sáng có chứa mỡ vi thể, do đó phần

mô đặc thường giảm tín hiệu trên chuỗi xung đối pha.44 Cũng cần lưu ý là đặctính chứa mỡ vi thể có thể gặp trong cả UTTBT và u mạch cơ mỡ nên sinhthiết u qua da sẽ giúp chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp khó khăn.Hiển nhiên, cộng hưởng từ còn là lựa chọn tối ưu để thay thế chụp CLVTtrong trường hợp bệnh nhân có thai hay chống chỉ định dùng thuốc tươngphản.37

Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng: chiếm tỉ lệ phần lớn từ 70 – 80%.

U xuất phát từ biểu mô ống lượn gần U có mật độ đặc, mặt cắt màu vàng vìchứa nhiều lipid, thường có vùng xuất huyết, đôi khi thấy sẹo vôi hóa Thànhphần nang có thể do hoại tử, tạo nang giả hoặc là cấu trúc tân sinh thật sự.UTTBT loại tế bào sáng có biểu hiện xâm lấn tĩnh mạch nhiều hơn các phânnhóm mô học khác và cũng là phân nhóm có tiên lượng xấu nhất với tỉ lệsống 5 năm khoảng 44 - 69%

Ung thư tế bào thận loại tế bào nhú: chiếm tỉ lệ thấp từ 10 – 15% U

xuất phát từ biểu mô ống lượn xa Các tế bào u gồm một lớp tế bào biểu môđơn hoặc giả tầng được nâng đỡ bởi trục liên kết xơ – huyết quản tạo cấu trúcdạng ống nhú đặc trưng U loại này được chia nhỏ thành hai týp cơ bản (1 và2) Týp 1 thường gặp hơn, đặc trưng bởi một lớp tế bào ái kiềm với rất ít bàotương Týp 2 lại có xu hướng ác tính cao hơn với độ mô học cao của nhân vàcác tế bào ái toan có nhiều bào tương dạng hạt sắp xếp giả tầng Một số tácgiả đề nghị týp thứ 3 với cấu tạo u chỉ gồm các phồng bào nên còn gọi là udạng phồng bào So với hai týp cơ bản thì các u dạng nhú týp 3 có tiên lượng

trung bình Tiên lượng nói chung tốt hơn so với UTTBT loại tế bào sáng vớikhoảng 90% sống 5 năm và ít di căn.

Hình 1.6 Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng

Hình a: thì thận đồ UTTBT xâm lấn xoang thận (mũi tên phía trên), bắt thuốckhông đồng nhất bao gồm vùng bắt thuốc mạnh (mũi tên phía dưới) xen lẫnnhững vùng bắt thuốc kém (đầu mũi tên) do thành phần nang hoặc hoại tử.Hình b là đồng pha và hình c là đối pha: UTTBT có thành phần mỡ nội bào(mũi tên) tín hiệu cao nhẹ trên T1W đồng pha và tín hiệu thấp tương ứng trênT1W đối pha

Hình d: hình T2W Phần mô đặc tín hiệu cao nhẹ (mũi tên dài) trong khi phầnnang cao rõ (mũi tên ngắn)

“Nguồn: Bach, A M, Zhang J, 2013”36

Ung thư tế bào thận loại kỵ màu: chiếm tỉ lệ rất thấp từ 4 - 5% U xuất

phát từ các tế bào biểu mô ống góp ở phần vỏ thận Các tế bào u xếp thành bè

màu sáng nhạt có thể trong suốt và có hình lưới Hiếm khi hoại tử hay xâmlấn xung quanh Tỉ lệ sống sau 5 năm khá cao với 78 - 93% Khoảng 7% dicăn gan, phổi.

Ung thư tế bào thận loại ống góp và thể tủy: cực kì hiếm gặp (dưới

1%) Ung thư ống góp xuất phát từ vùng tủy thận, phát triển và thâm nhiễmtới vùng vỏ thận nhưng ít gây biến dạng thận Ung thư thể tủy là một loại môbệnh học tương đối mới Các tế bào sắp xếp dạng lưới hoặc hình dây giốngnhư u túi noãn hoàng trong các khối u tế bào mầm sinh dục

Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tế bào thận theo Storkel (1997)

Tế bào sáng 70 - 80%

Mất gen VHL Xóa đi của NST 3

Nhiều mạch (bắt thuốc mạnh, thường không đồng nhất)

Khởi động MET gen ung thư gốc, thể ba NST 7, 17

Kỵ màu 4 - 5% Không xác định Không xác định

Ống góp < 1% Không xác định Tiên lượng xấu

Tế bào tủy < 1% Không xác định Tiên lượng xấu

1.3.5 Các phương pháp đánh giá kích thước, vị trí u trước và trong khi phẫu thuật

Hệ thống đánh giá kích thước u, vị trí u trước và trong khi phẫu thuậtnhằm chuẩn hóa mô tả u Hệ thống thường dùng là thang điểm R E N A L,ghi nhận đường kính lớn nhất của u, vị trí ngoại vi hay trung tâm, gần hệthống đài bể thận, cực thận, trước sau thận Thang điểm PADUA, thang điểm

C - Index dựa vào khoảng cách tâm và đường kính của u, các chỉ số trên giúptiên lượng khả năng cắt thận bán phần, dùng sóng cao tần hủy u.47

Bảng 1.3 Đo đạc kích thước và định vị u theo thang điểm R.E.N.A.L

L: vị trí tương đối với

đường cực thận

Nằm toàn bộ cực trên hoặc cực dưới thận

Tổn thương lấn qua đường phân chia cực trên hoặc dưới

>50% u lấn qua đường phân chia cực

U lấn vào đường chia đôi thận

U nằm trọn giữa 2 đường phân chia cực

Cách tính điểm của thang điểm R.E.N.A.L là cộng 3 cột điểm lại, nếuchỉ số càng cao thì u càng lớn và càng gần hệ thống xoang thận.

Hình 1.7 Hình minh họa cách tính điểm L trong RENAL

Đường kẻ liên tục là đường phân chia cực của thận và đường kẻ đứt đoạn làđường chia đôi thận

Hình số 1 minh họa 1 điểm trong cách tính điểm L (Location)

Hình số 2 minh họa 2 điểm trong cách tính điểm L (Location)

Hình số 3 minh họa 3 điểm trong cách tính điểm L (Location) Trong đó a làhình minh họa hơn 50% u đi qua đường cực trên, b là hình minh họa khối ulấn qua đường chia đôi thận và c là hình minh họa khối u nằm giữa hai đườngphân chia cực

“Nguồn: Kutikov A, Uzzo RG, 2009”48

1.3.6 Phân chia giai đoạn ung thư tế bào thận (AJCC 2010)

T2

U có đường kính lớn nhất > 7 cm, giới hạn tại thậnT2a 7 cm < Đường kính lớn nhất của u ≤ 10 cm, giới hạn tại thậnT2b Đường kính lớn nhất của u > 10 cm, giới hạn tại thận

T3

U lan đến tĩnh mạch lớn hay mỡ quanh thận nhưng chưa đếntuyến thượng thận cùng bên và chưa qua cân Gerota

T3a U lan đến tĩnh mạch thận hay các nhánh của nó, đến mỡ trong

xoang thận hay quanh thận nhưng chưa qua cân GerotaT3b U lan đến tĩnh mạch chủ dưới phần dưới cơ hoànhT4 U lan khỏi cân Gerota, lan vào tuyến thượng thận cùng bên

1.3.7 Con đường di căn của UTTBT

UTTBT có khuynh hướng xâm lấn qua vỏ thận tới lớp mỡ quanh thận,xoang thận Sự xâm lấn vào các cơ quan vùng bụng hoặc xung quanh đượcngăn cản bằng lớp cân Gerota Tuy nhiên, một số u có độ ác tính cao vẫn cóthể xuyên qua hàng rào tự nhiên này hoặc lan trực tiếp vào tĩnh mạch thận gặptrong 10% trường hợp.45

Xâm lấn tĩnh mạch chủ được thể hiện như một chuỗi huyết khối lan dầntrong tĩnh mạch chủ dưới hoặc đến tâm nhĩ hoặc xâm lấn vào thành của tĩnhmạch thận hay tĩnh mạch chủ dưới.49

Đôi khi bệnh nhân có di căn khi phát hiện u, vị trí thường gặp nhất làphổi Tuy nhiên gan, xương, hạch, tuyến thượng thận, não, thận đối bên, vùngdưới da cũng là nơi có thể thấy di căn UTTBT thường di căn lên phổi (50 -60%), xương (30 - 40%), gan (30 - 40%) và não (5%).49

1.4 Đặc điểm u phồng bào

U phồng bào là loại u thận lành tính xuất phát từ vỏ thận, chiếm tỉ lệ từ 3

- 5% các u thận nói chung Bệnh có ưu thế ở nam với tỉ lệ mắc nam so với nữkhoảng từ 2 - 3 lần Bệnh thường xuất hiện sau 50 - 60 tuổi.3,4

1.4.1 Mô bệnh học của u phồng bào

U phồng bào thận được tạo nên bởi các tế bào biểu mô lớn, có bào tươnghạt ưa eosin, được gọi là oncocyte, xuất hiện ở thận và nhiều cơ quan khácnhư tuyến giáp, tuyến nước bọt, tuyến thượng thận, tụy.50 U phồng bào thậnthường có một bao xơ bọc bên ngoài, ít khi xâm lấn bao thận, các đài bể thậnhay mô quanh thận Lúc cắt u, thường thấy mô u màu vàng hay màu nâu nhạt,trung tâm có sẹo hình sao và không có mô hoại tử Dấu sẹo hình sao là dấuhiệu cổ điển khá đặc trưng trên hình ảnh học, được cho là vùng mô sợi liênkết ở trung tâm với các dải mô sợi tỏa ra phía ngoại vi của tổn thương, chohình ảnh như một ngôi sao.51 Dấu hiệu này thấy ở 1/3 các trường hợp u phồngbào, đặc biệt là khi khối u ≥ 2,5 cm52 Cho nên sự vắng mặt của dấu hiệu nàykhông loại trừ được chẩn đoán u phồng bào.16 Sẹo trung tâm này cũng có thểgặp trong một tỉ lệ nhỏ của UTTBT và vùng hoại tử trung tâm trong UTTBT

có thể trông giống hình ảnh sẹo.6

U phồng bào ở thận được cho là có nguồn gốc từ các tế bào kẽ của ốnggóp Theo tác giả Kovacs,53 không phát hiện được khuyết tật ở nhiễm sắc thể

số 3, như thường thấy trong UTTBT loại tế bào sáng Ở giai đoạn kém biệthóa II, III, nhân tế bào to hơn, không đều và có nhiều gián phân

U phồng bào ở giai đoạn biệt hóa thường không có di căn, nhưng cầntheo dõi diễn biến, đề phòng có sự chuyển thành ác tính Lúc u ở giai đoạnkém biệt hóa (giai đoạn II và III) thường có sự xen lẫn với ung thư thận, đặcbiệt khi u phồng bào phối hợp với các bệnh lý ác tính hay tiền ung thư như umạch cơ mỡ, bệnh xơ củ, đa u tủy, u phổi, u carcinoid

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng của u phồng bào

U phồng bào thường không có triệu chứng, hiếm khi kết hợp với tănghuyết áp, đau hạ sườn và tiểu máu Tam chứng kinh điển này chỉ gặp khoảng

10 - 20% và nếu có thì bệnh cũng ở giai đoạn muộn.54 Có trường hợp đượcbáo cáo với đường kính u lên đến 27 cm.55

1.4.3 Đặc điểm hình ảnh của u phồng bào

Vì tính chất lâm sàng khá nghèo nàn nên phần lớn u được phát hiện khátình cờ, với tỉ lệ khoảng 60%.4 Khi siêu âm phát hiện tổn thương khu trú trongnhu mô thận thì phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiếp theo được lựa chọn sẽ làCLVT

1.4.3.1 Chụp cắt lớp vi tính

Được xem là phương tiện đầu tay, vừa giúp đánh giá chẩn đoán bản chấtcủa khối u vừa giúp đánh giá giai đoạn Vì u phồng bào có nhiều đặc điểmkhá tương đồng với UTTBT, đặc biệt là phân nhóm UTTBT loại kỵ màu nênthường khó phân biệt trên hình ảnh, mô học.51

Hình ảnh điển hình của u phồng bào là khối u kích thước lớn hơn 4 cm,

bờ giới hạn rõ, đồng nhất, không có xuất huyết, vôi hóa hoặc hoại tử và cóhình ảnh sẹo trung tâm.14,56 Sau tiêm thuốc thì u phồng bào có nhiều kiểu bắtthuốc khác nhau, trong đó kiểu bắt thuốc đặc trưng là kiểu bắt thuốc mạnhtrong thì vỏ tủy, tương đương hoặc cao hơn nhu mô thận trong thì thận đồ.57,58Kiểu bắt thuốc từng phần đảo ngược cũng là kiểu thường gặp với hai vùng bắtthuốc riêng biệt theo từng thì khác nhau, nghĩa là trong thì vỏ tủy thì phần nhu

mô u phía ngoại vi bắt thuốc mạnh trong khi phần sẹo trung tâm không bắtthuốc và ngược lại trong thì muộn thì phần mô u phía ngoại vi sẽ thải thuốc vàphần sẹo trung tâm bắt thuốc.55,57

Tác giả Qu và cộng sự6 đưa ra thuật ngữ đảo ngược hoàn toàn hay khônghoàn toàn được đề cập khi phần sẹo trung tâm này bắt thuốc hoàn toàn haymột phần ở thì muộn Tác giả cũng nhận thấy rằng khi kéo dài thì muộn lênhơn 20 phút thì hầu hết các sẹo trung tâm này sẽ bắt thuốc hoàn toàn

Bên cạnh đó tác giả Jung Im Kim và cộng sự59 cũng đưa ra định nghĩabắt thuốc đảo ngược từng phần với các khối u phồng bào ≤ 4 cm mà không cósẹo trung tâm nghĩa là có hai vùng riêng biệt của khối u sẽ bắt thuốc ngượcnhau trong thì vỏ tủy và thì muộn sớm

Gần đây, Dhyani và cộng sự17 đưa ra mô hình sự chênh lệch đậm độ tổnthương so với đậm độ động mạch chủ tương ứng trên cùng một lát cắt ít hơn

25 HU cùng với đặc điểm sẹo trung tâm và không có canxi giúp chẩn đoán uphồng bào so với UTTBT dạng kỵ màu

Hình C: ở thì bài tiết sớm cho thấy mối tương quan này bị đảo ngược: phầnbắt thuốc mạnh ở thì vỏ tủy thì bắt thuốc ít hơn trong thì bài tiết sớm (mũitên), ngược lại thì phần còn lại (đầu mũi tên) bắt thuốc mạnh hơn ở thì bài tiếtsớm so với thì vỏ tủy.

“Nguồn: Jung Im Kim và cộng sự, 2009”59

1.4.3.2 Cộng hưởng từ

Cùng với CLVT thì cộng hưởng từ giúp hỗ trợ chẩn đoán bản chất của uthận Ngoài ra cộng hưởng từ được dùng để thay thế cho các trường hợpCLVT bị chống chỉ định như: phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân chống chỉ địnhdùng thuốc tương phản

Trên cộng hưởng từ: khối u thường giới hạn rõ, có sẹo trung tâm (33 54%) Khối u có tín hiệu thấp – trung gian trên T1W, trung gian hoặc cao trênT2W Tính chất bắt thuốc thay đổi có nhiều dạng khác nhau như: bắt mạnh vàthải thuốc, bắt thuốc đảo ngược từng phần, bắt thuốc và duy trì hoặc bắt thuốckém tăng dần Thường không có hạch và không xâm lấn mạch máu35

1.5 Phương pháp điều trị u thận

1.5.1 Cắt thận tận gốc

Phương pháp này hiện nay không còn được chỉ định nhiều trong u thậnnhỏ vì nguy cơ gây suy thận mạn và chỉ nên thực hiện khi thật sự cần thiết.Với thời gian theo dõi là 2,8 năm cho thấy các bệnh nhân cắt thận toàn phầntăng nhiều nguy cơ biến cố tim mạch, tử vong, suy thận mạn.28

1.5.3 Theo dõi tích cực

Phương pháp theo dõi tích cực được áp dụng ngày càng nhiều đối vớimột số bệnh nhân được chọn lọc kỹ, dựa vào các nghiên cứu y văn cho rằng uchỉ tăng kích thước trung bình hàng năm khoảng 0,28 cm.13 Theo hướng dẫn

điều trị của Mạng lưới Ung thư toàn diện Quốc gia (NCCN) của Hoa Kỳ(2015), nên áp dụng phương pháp này cho những bệnh nhân có tiên lượngthời gian sống còn ngắn hoặc không đủ điều kiện để can thiệp phẫu thuật.Đối với u nhỏ, nếu áp dụng phương pháp này cần phải giải thích rõ ràngvới bệnh nhân về nguy cơ ác tính của u và nguy cơ mất đi cơ hội can thiệpbằng những phương pháp có bảo tồn chủ mô thận (cắt một phần thận, loại bỏ

u bằng kỹ thuật cắt lạnh…).13

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Ngoài nước

Nhiều nghiên cứu trước đây đã mô tả các đặc điểm hình ảnh có giá trị đểphân biệt UTTBT và u phồng bào, tuy nhiên các đặc điểm này vẫn chưa thốngnhất Tác giả Giambelluca D và cộng sự16 cho thấy sẹo trung tâm là dấu hiệuđặc trưng cho u phồng bào, đặc biệt khi u > 2,5cm Các báo cáo khác5,61 chothấy dấu hiệu này chỉ xuất hiện trong khoảng 33% các trường hợp và sẹotrung tâm cũng xuất hiện trong các UTTBT, đặc biệt là UTTBT loại kỵ màu

Do đó chỉ riêng đặc điểm này là không đáng tin cậy khi phân biệt giữaUTTBT và u phồng bào

Để làm rõ vai trò của dấu hiệu sẹo trung tâm thì tác giả Qu và cộng sự6

đã nghiên cứu dấu hiệu này qua các thì sau tiêm với thì muộn được chụp > 20phút Dựa trên các đặc điểm định tính và định lượng của phần sẹo trung tâm

và mô u phía ngoại vi, tác giả cho thấy mô hình này có ý nghĩa phân biệt uphồng bào và UTTBT với độ nhạy 87,6%, độ đặc hiệu 83% và độ chính xác93,6% và khi kéo dài thì muộn hơn 20 phút thì hầu hết các sẹo trung tâm này

sẽ bắt thuốc hoàn toàn

Tác giả Jung SC và cộng sự62 đã nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 3năm từ tháng 1 năm 2024 đến tháng 12 năm 2006, có 98 bệnh nhân với khối uthận có kích thước < 4 cm, trong đó có 10 u phồng bào và 88 UTTBT Tác giảđưa ra mô hình đảo ngược từng phần trong thì vỏ tủy và thì bài tiết sớm nghĩa

là khối u sẽ có 2 vùng bắt thuốc ngược nhau trong thì vỏ tủy và thì bài tiếtsớm Dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán u phồng bào với độ nhạy 80%, độ đặchiệu 99%, giá trị tiên đoán dương 89% và tiên đoán âm là 89%