khảo sát các yếu tố bất thường võng mạc ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm do bệnh đái tháo đường

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân xếp thứ 5 gây ra mù loà theomột thống kê đa trung tâm được công bố năm 2021, sau tật khúc xạ, đục thuỷ tinhxu hướng gia tăng trên

o0o TRƯƠNG NGUYỄN BẢO CHÂU

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ BẤT THƯỜNG VÕNG MẠCẢNH HƯỞNG TỚI TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ

PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

o0o TRƯƠNG NGUYỄN BẢO CHÂU

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ BẤT THƯỜNG VÕNG MẠCẢNH HƯỞNG TỚI TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ

PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOAMÃ SỐ: CK 62 72 56 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1 PGS.TS NGUYỄN CÔNG KIỆT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Trương Nguyễn Bảo Châu

MỤC LỤCLỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT i

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học vùng hoàng điểm 4

1.2 Phù hoàng điểm do đái tháo đường 8

1.3 Ứng dụng OCT trong đánh giá phù hoàng điểm do đái tháo đường 17

1.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 29

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp phân tích dữ liệu 48

2.4 Đạo đức nghiên cứu 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu 50

3.2 Đặc điểm lâm sàng tại mắt trước điều trị 54

3.3 Hiệu quả điều trị phù hoàng điểm 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu 75

4.2 Đặc điểm lâm sàng tại mắt trước điều trị 79

4.3 Hiệu quả điều trị phù hoàng điểm 86

KẾT LUẬN 93

KIẾN NGHỊ 94

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn 37

Bảng 2.2 Phân độ bệnh lý võng mạc đái tháo đường 40

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.2 Phân nhóm mức độ kiểm soát ổn định đái tháo đường theo HbA1c (n=72) 51Bảng 3.3 Phân nhóm chức năng thận (n=72) 53

Bảng 3.4 Thị lực logMAR và phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường 57

Bảng 3.5 Tương quan giữa phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường với HbA1c trongthời gian theo dõi (n=110) 59

Bảng 3.6 Thị lực và dạng phù hoàng điểm (n=110) 61

Bảng 3.7 Thị lực logMAR và dấu hiệu bất thường lớp võng mạc trong 62

Bảng 3.8 Thị lực logMAR và dịch dưới võng mạc (n=110) 63

Bảng 3.9 Thị lực logMAR và bất thường lớp cảm thụ quang (n=110) 64

Bảng 3.10 Tương quan thị lực và các dấu hiệu trên OCT 65

Bảng 3.11 Thị lực điều chỉnh tối đa trước và sau điều trị 66

Bảng 3.12 Độ dày võng mạc trung tâm trước và sau điều trị 68

Bảng 3.13 Biến thiên thị lực và DRIL định tính 69

Bảng 3.14 Biến thiên nang trong võng mạc và dịch dưới võng mạc (số lát cắt) 71

Bảng 3.15 Biến thiên thị lực so với trước điều trị và mất liên tục EZ định tính 72

Bảng 3.16 Sự thay đổi độ rông vùng mất liên tục lớp cảm thụ quang 72

Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu 76

Bảng 4.2 Độ dày võng mạc trung tâm của các nghiên cứu 81

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới (n=72) 50

Biểu đồ 3.2 Chỉ số HbA1c mẫu nghiên cứu (n=72) 52

Biểu đồ 3.3 Phân bố nhóm BMI mẫu nghiên cứu (n=72) 53

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh lý tăng huyết áp và rối loạn lipid máu (n=72) 54

Biểu đồ 3.5 Phân bố nhóm thị lực trước điều trị (n=110) 55

Biểu đồ 3.6 Tình trạng thuỷ tinh thể trước điều trị (n=110) 56

Biểu đồ 3.7 Phân độ BVMĐTĐ theo thời gian theo dõi (n=110) 57

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường với HbA1c thờiđiểm trước điều trị (n=110) 58

Biểu đồ 3.9 Tương quan thị lực và độ dày võng mạc trung tâm (n=110) 60

Biểu đồ 3.10 Phân bố dạng phù hoàng điểm (n=110) 61

Biểu đồ 3.11 Biều đồ phân phối tương quan thị lực logMAR và DRIL 62

Biểu đồ 3.12 Thị lực logMAR và nang trong võng mạc (n=110) 64

Biểu đồ 3.13 Tương quan thị lực logMAR và các dấu hiệu định lượng trên OCT 66

Biểu đồ 3.14 Thị lực điều chỉnh tối đa trước và sau điều trị 67

Biểu đồ 3.15 Biến thiên thị lực sau điều trị và CRT 68

Biểu đồ 3.16 DRIL định lượng trước và sau điều trị 70

Biểu đồ 3.17 Giá trị nang trong võng mạc và dịch dưới võng mạc (số lát cắt) 71

Biểu đồ 3.18 Tương quan sự biến thiên của thị lực và các dấu hiệu trên OCT 73

Biểu đồ 3.19 Biểu đồ phân tán biến thiên thị lực trong 7 tháng thực tế và giá trị dựđoán từ mô hình 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp của võng mạc 5

Hình 1.2 Mô hình cấu tạo các loại tế bào võng mạc 6

Hình 1.3 A-C Hình ảnh vùng hoàng điểm bình thường 7

Hình 1.4 Phù hoàng điểm: xuất tiết cứng, xuất huyết võng mạc rải rác 9

Hình 1.5 Phù hoàng điểm có ý nghĩa trên lâm sàng 13

Hình 1.6 Hình ảnh phù hoàng điểm 15

Hình 1.7 Đặc tính của ánh sáng khi đi qua mô 18

Hình 1.8 Hình ảnh cắt lớp hoàng điểm trên OCT 20

Hình 1.9 Phức hợp cảm thụ ánh sáng 21

Hình 1.10 Hình ảnh bề mặt giao diện dịch kính võng mạc 21

Hình 1.11 Cách xác định ranh giới để tính độ dày võng mạc trung tâm 22

Hình 1.12 Hình chụp OCT hoàng điểm 23

Hình 1.13 Các dạng phù hoàng điểm trên OCT 24

Hình 1.14 Hình ảnh OCT hoàng điểm 25

Hình 1.15 Sự cải thiện của DRIL trước (A) và sau 6 tháng điều trị (B) 26

Hình 1.16 Mất liên tục lớp EZ theo thứ tự từ trên xuống: độ 0-2 (mũi tên) 27

Hình 1.17 Hình ảnh nốt tăng quang trong võng mạc và trong các nang (mũi tên) 28

Hình 1.18 Màng trước võng mạc độ T2 29

Hình 2.1 Kết quả chụp hoàng điểm trung tâm 41

Hình 2.2 Lược đồ các lát cắt trong chế độ 5line Cross vùng hoàng điểm 42

Hình 2.3 Kết quả chụp 5line Cross 42

Hình 2.4 Phù hoàng điểm dạng lan toả 43

Hình 2.5 Phù hoàng điểm dạng nang (nang trong võng mạc) 44

Hình 2.6 Phù hoàng điểm dạng bong thanh dịch (có dịch dưới võng mạc) 44

Hình 2.7 Hình ảnh OCT hoàng điểm 45

Hình 2.8 Vị trí đánh giá DRIL trong 1mm quanh hoàng điểm trên 1 lát cắt 46

Hình 2.9 Vị trí đánh giá DRIL trong 1 mm quanh hoàng điểm trên máy OCT 46

Hình 2.10 Sự mất liên tục lớp cảm thụ quang 47

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh phù hoàng điểm đái tháo đường 12Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân xếp thứ 5 gây ra mù loà theomột thống kê đa trung tâm được công bố năm 2021, sau tật khúc xạ, đục thuỷ tinh

xu hướng gia tăng trên thế giới, với dự tính có khoảng 600 triệu trường hợp mắc vàonăm 2040, thì tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý võng mạc đái tháo đường sẽ ngày càng

Việc giảm thị lực trầm trọng hay mù loà do BVMĐTĐ nói chung và PHĐĐTĐ nóiriêng đang là một gánh nặng bệnh tật của ngành y tế trong nước cũng như thế giới.

Đối với vấn đề điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường, trước đây, điều trị tiêuchuẩn là laser quang đông, tuy nhiên kết quả điều trị chỉ đạt 51%, 47% và 62% cótăng từ 5 chữ trở lên tại thời điểm 1,2, và 3 năm theo dõi Laser quang đông lại kèmtheo các nguy cơ như thu hẹp thị trường, rối loạn sắc giác, tân mạch hắc mạc thứ

phù hoàng điểm do đái tháo đường, việc nghiên cứu đưa ra các thuốc kháng VEGFđược đẩy mạnh Thử nghiệm lâm sàng protocol I (2010) cho thấy việc trì hoãn laser

Từ đây, laserquang đông không còn được xem là điều trị đầu tay nữa, thay vào đó là chính là kỷnguyên của các thuốc kháng VEGF Một bài phân tích tổng kết 24 thử nghiệm lâmsàng với dữ liệu trên 6007 bệnh nhân cho thấy hiệu quả điều trị cải thiện thị lựcngoạn mục của thuốc kháng VEGF tăng 6-10 chữ so với tăng 0,5 chữ của laser

điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường tiêu chuẩn theo phác đồ của Bộ Y tế, với

Việc theo dõi hiệu quả điều trị của bệnh lý phù hoàng điểm do đái tháo đường cầnđánh giá toàn diện dựa vào sự đáp ứng cải thiện về mặt chức năng và mặt giải phẫuvùng hoàng điểm Thị lực chính là tiêu chí đánh giá hàng đầu về mặt chức năng thịgiác Để đánh giá mặt giải phẫu học vùng hoàng điểm, các bác sĩ lâm sàng thường sửdụng chụp cắt lớp cố kết quang học OCT OCT là một công cụ chẩn đoán hình ảnhcắt lớp võng mạc không xâm lấn, nhanh chóng và mang lại kết quả hình ảnh độ phân

chẩn đoán cũng như theo dõi đáp ứng điều trị thường được ghi nhận chính là độ dàyvõng mạc trung tâm Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây lại cho thấy rằng, chỉ số nàyvà thị lực lại ít có mối tương quan với nhau Đây là dấu chỉ điểm kém tin cậy để dự

Do đó đòi hỏi việc tìmra thêm các dấu hiệu khác trên OCT có tương quan chặt hơn với thị lực Gần đây, rấtnhiều dấu hiệu được đưa ra bao gồm: mất liên tục lớp cảm thụ quang, bất thường lớp

hiệu bất thường lớp võng mạc trong hiện đang được nhiều tác giả nhắc tới như là mộtdấu hiệu có mối tương quan mạnh nhất tới thị lực trước điều trị, sự biến thiên thị lực

quan trọng với bác sĩ lâm sàng để xây dựng kế hoạch điều trị cá thể hoá cho bệnhnhân, cũng như giúp bệnh nhân hiểu rõ tình trạng bệnh và tăng sự tuân thủ điều trị.Vấn đề đặt ra là cần xác định vai trò của các yếu tố bất thường võng mạc trên OCTđối với sự cải thiện thị lực trong điều trị PHĐĐTĐ Mặc dù đã có nhiều nghiên cứutrên thế giới về vấn đề trên, hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá ýnghĩa của các yếu tố bất thường võng mạc trên OCT, tìm ra yếu tố quan trọng nhấtcó liên quan tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường bằng thuốckháng VEGF Do vậy, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu với tên đề tài:

“Khảo sát các yếu tố bất thường võng mạc ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phùhoàng điểm do bệnh đái tháo đường.” nhằm hỗ trợ nâng cao hiệu quả điều trị, tối

ưu hoá phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU1 Câu hỏi nghiên cứu

Yếu tố bất thường võng mạc nào ghi nhận được trên OCT có mối tương quanchặt với thị lực và có ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm dobệnh đái tháo đường?

2 Mục tiêu tổng quát

Khảo sát mối tương quan giữa các dấu hiệu bất thường võng mạc trên OCTvới hiệu quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường.

3 Mục tiêu chuyên biệt

- Xác định yếu tố tiên lượng nặng trên OCT và khảo sát mối tương quan cácyếu tố này với thị lực trước điều trị.

- Xác định yếu tố tiên lượng mức độ cải thiện thị lực sau điều trị trên OCT.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học vùng hoàng điểm

1.1.1 Giải phẫu học võng mạc

- Màng giới hạn trong: là một màng mỏng ở mặt trong võng mạc, phía trướctiếp xúc với pha lê thể sau

- Lớp sợi thần kinh: bao gồm sợi trục của các tế bào hạch võng mạc Độ dày lớpsợi thần kinh tăng dần khi tiến về gai thị, các sợi trục xuất phát từ càng xa gaithì càng nằm phía trên và đi vào trong của thần kinh thị khi đi qua lá sàng.- Lớp tế bào hạch: Gồm các tế bào hạch và các tế bào thần kinh đệm.

- Đám rối trong: là nơi gồm các synap thần kinh, tiếp vận giữa tế bào lưỡng cực,tế bào amacrine và tế bào hạch, tế bào ngang.

- Lớp nhân trong: chứa nhân tế bào lưỡng cực, tế bào amacrine và nhân tế bàoMuller.

- Đám rối ngoài: là nơi tiếp giáp giữa trụ giác tế bào nón và tế bào que với tếbào lưỡng cực.

- Lớp nhân ngoài: là lớp gồm 2 nhóm nhân là nhân tế bào nón và tế bào que.Lớp này sẽ dày nhất ở mép vùng hoàng điểm.

- Màng giới hạn ngoài: là màng mỏng chứa các lỗ nhỏ cho trụ giác tế bào nónvà tế bào que xuyên qua Màng giới hạn ngoài được cấu tạo từ phần đầu của tếbào Muller Tế bào Muller được xem là bộ khung của võng mạc, giúp chốngđỡ và duy trì cấu tạo lớp của võng mạc.

- Lớp tế bào cảm thụ quang: Gồm tế bào nón và tế bào que.

- Biểu mô sắc tố: Gồm 1 lớp tế bào trải dài từ bờ gai tới miệng thắt Tại miệngthắt, biểu mô sắc tó liên tục với lớp biểu mô sắc tố của vùng phẳng thể mi Cáctế bào ở lớp biểu mô sắc tố có hình lục giác, nhân khu trú ở phần đáy màng tế

bào, nhiều chồi tế bào chất nhƣ tua, phát triển vào bên trong nâng đỡ tế bàonón và tế bào que.

Ngày nay, khi nhắc tới cấu tạo của võng mạc, các tác giả còn liệt kê thêmlớp màng Bruch’s nằm ở ngoài so với biểu mô sắc tố, có vai trò phân tách biểumô sắc tố với các mạch máu hắc mạc.

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp của võng mạc

Hình 1.2 Mô hình cấu tạo các loại tế bào võng mạc

(Nguồn: BCSC basic and clinical science course, American academy of

1.1.2 Giải phẫu học vùng hoàng điểm

Võng mạc dày nhất ở bờ vùng hoàng điểm và quanh gai thị với độ dày khoảng

về phía thái dương của gai thị và giữa 2 cung mạch thái dương trên – dưới Đường

 Lõm trung tâm: đường kính 0,35mm, là vùng độ dày trung bình 130-150

thị lực cao nhất

mạch xung quanh

hạch và lớp nhân trong bị đẩy ra khỏi vùng hoàng điểm Đám rối ngoàitrong khu vực này sắp xếp dạng nan hoa, còn gọi là lớp Henle.

mạc chỉ có 1 lớp tế bào hạch.

Hình 1.3 A-C Hình ảnh vùng hoàng điểm bình thường

Vòng tròn vàng: Hoàng điểm, Vòng đỏ: vùng vô mạch, Vòng xanh dương: Hố trung

1.1.3 Hệ mạch máu võng mạc

1.1.3.1 Dinh dưỡng võng mạc

Võng mạc nhận được sự nuôi dưỡng từ 2 nguồn khác nhau Động mạch trung tâmvõng mạc là nhánh bên của động mạch mắt, xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnhtrong Các động mạch này nằm ngay dưới màng giới hạn trong, chỉ có các tiểu động

ở ngoài hơn chủ yếu được nuôi dưỡng nhờ hệ thống mao mạch hắc mạc thẩm thấu

qua màng Bruch’s.16 Cấu tạo giường mao mạch võng mạc được tạo thành bởi cơ trơnvà mô liên kết, với thành mạch được lót bởi 2 loại tế bào chủ yếu là chu bào và tế

1.1.3.2 Hàng rào máu võng mạc

Võng mạc là mô có nhu cầu oxy cao nhất trên toàn cơ thể, đòi hỏi hệ thống mạchmáu phải liên tục cung cấp oxy và dinh dưỡng phục vụ cho hoạt động chuyển hoá tại

bảo sự trao đổi chất giữa mô và mạch máu được thuận lợi, duy trì đồ dày võng mạcổn định, tránh sự tích tụ các chất độc tại môi trường võng mạc.

mao mạch võng mạc Các tế bào nội mô này liên tục với nhau tạo nên mộthàng rào kín ngăn cách giữa huyết tương và võng mạc, hạn chế cho cácchất đi ra mô gian bào.

cao và dễ xuyên mạch, nhưng biểu mô sắc tố lại đóng vai trò là hàng ràongăn sự xâm nhập của các chất này vào võng mạc Nhờ các mối liên kếtchặt giữa các tế bào biểu mô sắc tố và hoạt động của các bơm chủ độngtrên thành tế bào mà các phân tử từ mao mạch hắc mạc không thể đi vàovõng mạc.

1.2 Phù hoàng điểm do đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa

Phù hoàng điểm do đái tháo đường là sự tích tụ dịch ngoại bào ở các lớp võngmạc như đám rối ngoài (vị trí quanh hoàng điểm gọi là lớp Henle) và/ hoặc lớp nhântrong của võng mạc Nguồn gốc của dịch này là do thoát mạch mang tính chất mạntính ở bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường Mạch máu võng mạc bị tổn thương donhững thay đổi phức tạp về mặt sinh hoá dẫn tới tổn thương cấu trúc và chức năng

mạch máu, trong đó quan trọng nhất là tổn thương hàng rào máu – võng mạc trong.Phù hoàng điểm có thể xuất hiện trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh lý võng mạcđái tháo đường, và là bệnh có nguy cơ tổn hại thị lực cao.

Hình 1.4 Phù hoàng điểm: xuất tiết cứng, xuất huyết võng mạc rải rác

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

1.2.2.1 Thời gian mắc bệnh

Đây là yếu tố quan trong nhất, với thời gian mắc đái tháo đường càng dài thì nguy

kết quả tỉ lệ xuất hiện PHĐĐTĐ là 28% ở những bệnh nhân mắc trên 20 năm so với

1.2.2.2 Sự kiểm soát đường huyết

Sự kiểm soát đường huyết không tốt sẽ dẫn tới tăng tỉ lệ bệnh lý phù hoàng điểm.Khi so sánh về mức độ kiểm soát đường huyết giữa 2 nhóm bệnh nhân có HbA1c từ13,2% - 19,2% có tỉ lệ PHĐĐTĐ là 36,4%, cao gấp đôi nhóm có HbA1c từ 6,8%-

1.2.2.3 Các yếu tố nguy cơ khác

Ngoài 2 yếu tố chính nêu trên, một số yếu tố nguy cơ khác cũng có vai trò làm

ra ở hàng rào máu – võng mạc trong, gây nên các triệu chứng lâm sàng tại võng mạc.Sự tăng đường huyết kéo dài gây nên một loạt các rối loại về sinh hoá trong cơthể Có thể kể tới đầu tiên là tình trạng giảm sản xuất dinh dưỡng cho tế bào nội mômạch máu và tế bào thần kinh, gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ, phù nề khu trú

như đường polyol, đường hexosamin, và nhất là các yếu tố gây viêm Các chất này

gây nên tình trạng thiếu ôxy mô và các stress oxy hoá, làm giải phóng nhiều cytokinevà chất hoá hướng động như chất tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF), tác nhân hoạitử u (TNF), interleukin-6, Sự xuất hiện các chất thoái biến bất thường glycogenhoặc gốc oxy hoá tự do làm chết tế bào võng mạc và chu bào mạch máu Hiện tượngdày màng đáy và tăng lắng đọng các chất ở ngoại bào gây nên rối loạn huyết động

dãn thành mao mạch và phá vỡ hàng rào máu võng mạc dẫn tới hiện tượng tăng tínhthấm thành mạch, rò rỉ huyết tương vào võng mạc Tình trạng này gây nên sự ứ dịchtrong các lớp ngoài của võng mạc, tạo nên bệnh cảnh phù hoàng điểm do đái tháođường Khi tình trạng tụ dịch xảy ra trên diện rộng quanh hoàng điểm, sẽ tạo nên thểphù hoàng điểm lan toả Nếu dịch chủ yếu ứ trong lớp đám rối trong hoặc nhântrong, sẽ tạo ra các nang trong võng mạc với thành nang là các tế bào chống đỡ võngmạc như tế bào Muller Khi dịch tập trung ở vùng trên biểu mô sắc tố sẽ tạo ra thểbong võng mạc thanh dịch.

Ngoài sự rò rỉ dịch, tình trạng thiếu oxy mô khiến các tế bào võng mạc tăng tiếtcác yếu tố tăng sinh mạch máu, trong đó có vai trò quan trọng nhất là VEGF-A,

mạch máu hoàn chỉnh, do vậy gây ra tình trạng xuất huyết trong võng mạc, dịchkính,… Do cấu tạo không đầy đủ, tính thấm của các mạch máu này rất cao, làm nặngthêm tình trạng rò rỉ dịch, lắng đọng các chất như lipoprotein võng mạc (bản chất củaxuất tiết cứng) Đây chính là một vòng xoắn bệnh lý làm nặng thêm tình trạng suygiảm thị lực của bệnh nhân PHĐĐTĐ nếu không được điều trị.

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh phù hoàng điểm đái tháo đường

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng

1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân có thể có hội chứng hoàng điểm điển hình với các triệu chứng nhìnmờ, méo hình, rối loạn sắc giác, ám điểm trung tâm, hoặc chỉ đơn thuần nhìn mờhoặc phát hiện khi tầm soát định kỳ.

1.2.4.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng phù hoàng điểm và các tổn thương võng mạc do đái tháo đường kháccó thể được phát hiện khi khám mắt bằng slit lamp và soi đáy mắt PHĐĐTĐ đượcxác định là sự dày lên của võng mạc trong vòng 2 đường kính gai thị từ hoàng điểm.

Phân loại phù hoàng điểm có ý nghĩa trên lâm sàng (theo ETDRS) được xác định

tính từ trung tâm hoàng điểm.

1 đường kính gai

Hình 1.5 Phù hoàng điểm có ý nghĩa trên lâm sàng

trước điều trị, phát hiện sự xuất hiện tân mạch và các mao mạch không tưới máu

Tuy nhiên, trong

của FFA cụ thể là giúp chẩn đoán phân biệt vi phình mạch có hoặc không có rò rỉ,

thuốc kháng VEGF, chỉ định của laser ngày càng hạn chế, và sự ra đời của phươngpháp cận lâm sàng với độ phân giải cao là OCT, OCT-A, thì một vấn đề đặt ra là liệuFFA có còn giá trị Tuy nhiên, OCT không thể khảo sát được vùng vong mạc thiếumáu và không thể đánh giá được sự hoạt động hay tình trạng rò rỉ của mạch máucũng như tân mạch võng mạc, hắc mạc trong khi đay là một yếu tố gây nên bệnhcảnh bệnh lý võng mạc đái tháo đường, phù hoàng điểm chính nhằm khảo sát tình

rộng, giúp phát hiện tình trạng thiếu máu hoặc tân mạch vùng ngoại vi, là những nơixuất hiện đầu tiên các biến đổi mạch máu của bệnh lý đái tháo đường trên mắt.Những vùng võng mạc thiếu máu này là nguồn tiết ra các yếu tố tăng sinh mạch như

Cho tới hiện nay, vai trò của FFA được sử dụng như một công cụ phát hiện sớm vàhỗ trợ laser nhằm phòng ngừa tái phát, tiến triển bệnh lý võng mạc đái tháo đườngtăng sinh và bệnh lý phù hoàng điểm do đái tháo đường.

do từ vi phình mạch Hình ảnh trên lâm sàng là vòng xuất tiết cứng quanhhoàng điểm hoặc lân cận hoàng điểm.

mạch Trên lâm sàng là một vùng võng mạc dày lên giới hạn không rõ, cóvi phình mạch ít và xuất tiết cứng.

Hình 1.6 Hình ảnh phù hoàng điểm

A Hình màu đáy mắt, B Chụp mạch huỳnh quang (Nguồn: Lee CY và cộng sự,

1.2.5 Các phương pháp điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường

1.2.5.1 Điều trị toàn thân

Kiểm soát đường huyết và các bệnh lý toàn thân như tăng lipid máu, bệnh lý thận,tăng huyết áp cho thấy hiệu quả trong giảm độ trầm trọng và tỉ lệ xuất hiện của

1.2.5.2 Laser quang đông

Phương pháp điều trị PHĐĐTĐ bằng laser quang đông phổ biến nhất là quang

biểu mô sắc tố, tăng sự phân bào của nội mô mạch máu võng mạc và giảm tiêu thụoxy bằng cách tiêu diệt các tế bào chuyển hoá cao ở vùng võng mạc ngoài đồng thờităng sự thẩm thấu oxy từ mao mạch hắc mạc Biến chứng của laser quang đông bao

1.2.5.3 Các thuốc kháng chất tăng sinh nội mô mạch máu

Thuốc kháng chất tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF) là liệu pháp đầu tay trongđiều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường Hiện nay có 3 loại thường được sử dụng

trên lâm sàng, bao gồm Bevacizumab, Ranibizumab và Aflibercept Đây đều là dạngkháng VEGF không chọn lọc, có thể tác động lên tất cả các đồng phân của VEGFnhư VEGF-121, VEGF-165, VEGF-189 Hai loại đồng phân 121 và 165 chủ yếu tácđộng lên quá trình tăng sinh mạch, trong khi -189 có thể tác động lên quá trình tạosẹo xơ sợi, gọi chung là VEGF-A Ngoài ra còn có Pegaptanib là kháng VEGF chọn

chi tiết về Ranibizumab.

Ranibizumab có thiết kế chỉ có mảnh Fc của kháng thể kháng VEGF đơn dòng,được thiết kế để tiêm nội nhãn, có khả năng liên kết và bất hoạt tất cả các dạng đồngphân của VEGF Mảnh Fc này có dẫn chất giống với Bevacizumab Thuốc có thiếtkế phân tử nhỏ hơn, có khả năng gắn kết tốt hơn với VEGF-A Ranibizumab đượcxem như là thuốc đặc trị dành cho điều trị các bệnh lý có tăng sinh mạch máu tạimắt, với ít tác dụng phụ toàn thân hơn bevacizumab Hiện nay các nghiên cứu vềkhảo sát hiệu quả thuốc kháng VEGF thường sử dụng Ranibizumab là phương phápcan thiệp tiêu chuẩn nhằm điều trị theo cơ chế bệnh sinh của bệnh lý PHĐĐTĐ.Trong nghiên cứu khảo sat dược động học của Ranibizumab, ghi nhận thời gian bánhuỷ trong nội nhãn là 9 ngày Vì cấu trúc thiếu mảnh FcRn (Fc Receptor của IgG) vàcấu tạo hàng rào máu võng mạc nên Ranibizumab khó xâm nhập vào tuần hoàn hệ

1.2.5.4 Corticosteroid

Yếu tố viêm đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của PHĐĐTĐ.Corticosteroid có tác dụng kháng viêm theo nhiều cơ chế, trong đó có sự giảm tổng

corticosteroid mang lại hiệu quả điều trị cao trong những trường hợp PHĐĐTĐkhông đáp ứng với kháng VEGF Trên thị trường hiện nay thường sử dụng nhómthuốc này dưới dạng dexamethasone implant nội nhãn Tác dụng phụ phương pháp

1.2.5.5 Phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật thường được sử dụng là phẫu thuật cắt dịch kính để điềutrị phù hoàng điểm do đái tháo đường Mục đích của cắt dịch kính qua pars plana chophép lấy một phần hoặc toàn bộ dịch kính nhằm loại bỏ các chất hoá hướng độngcũng như các chất tăng sinh mạch như VEGF, protein kinase C Ngoài ra, trong lúctiến hành cắt dịch kính có thể phối hợp bóc các màng xơ co kéo võng mạc để làmtăng kiệu quả điều trị PHĐĐTĐ Hiện nay, hiệu qủa của phương pháp này còn khácnhau giữa nhièu nghiên cứu và thường sử dụng trong những trường hợp PHĐĐTĐ

1.3 Ứng dụng OCT trong đánh giá phù hoàng điểm do đái tháo đường

1.3.1 Nguyên tắc hoạt động

OCT từ khi được mô tả lần đầu tiên năm 1991 đã trở thành một công cụ chẩn

tạo ra những hình ảnh cắt lớp ngang cấu trúc mô học với độ phân giải cao (10-20

hơn là chụp cắt lớp kết quang OCT được hoạt động dựa trên nguyên tắc giao thoa kếMichelson Có nghĩa là: khi một tia quang học từ một nguồn sáng hay nguồn laserphát ra một xung ánh sáng ngắn đi thẳng đến gương, nó sẽ phản xạ một phần Gươngnày, còn gọi là bộ phận chẻ tia (optical beam spliter) chia ánh sáng làm 2: một phảnxạ lại, một được truyền đi tiếp Tia sáng phản xạ lại sẽ được tiếp xúc với gương thamchiếu được đặt vị trí cho trước, tia này sau đó sẽ được phản xạ trở lại Tia sáng cònlại thì đi tiếp vào mắt của bệnh nhân, sau khi tiếp xúc với các cấu trúc và ở khoảngcách khác nhau của nhãn cầu, lại cho hiện tượng phản xạ hay còn gọi là các echotương ứng quay trở lại bộ phận chẻ tia kết hợp với tia phản xạ cùng tới bộ phận tiếpnhận Hai tia phản xạ này phụ thuộc vào tần số và biên độ, sẽ tạo nên giao thoa tuỳthuộc vào thời gian và được đo ở bộ phận tiếp nhận Đối với các cấu trúc khác nhaucủa nhãn cầu, người ta sẽ điều chỉnh vị trí của gương tham chiếu để 2 tia đủ điều kiện

kết hợp sau giao thoa từ 2 tia này và biểu hiện thành những hình ảnh được mã hoá

và cường độ tia phản hồi ánh sáng, tương tự nguyên lý của siêu âm A nhưng khácnhau về nguồn tia sử dụng: OCT dùng sóng ánh sáng từ nguồn laser SuperluminentDiode với bước sóng 820-850 nm còn siêu âm A dùng sóng siêu âm.

Xét về đặc tính của ánh sáng khi đi qua mô, sẽ có 3 hiện tượng xảy ra đồngthời: phần phản xạ lại (reflected hay scattered), phần được hấp thu (absorbed) vàphần đi xuyên qua mô (transmitted) Trong đó phần ánh sáng phản xạ lại là quantrọng nhất, được thu nhận tại bộ phận xử lý của máy OCT, từ đó được mã hoá thànhdạng mã màu sắc hoặc thông số cụ thể Hiện tượng mô hấp thụ ánh sáng sẽ làm giảmtín hiệu của chính mô đó và mô bên dưới nó Đây là đặc trưng của các mô có nhiềusắc tố (chromophores) hoặc hemoglobin Tuy nhiên khả năng ảnh hưởng đến cáchình ảnh và hiệu ứng quang học chỉ tương đương khoảng 1/10 so với hiện tượngphản xạ lại Hiện tượng ánh sáng đi xuyên qua làm tăng quang cho mô bên dưới Sựphản xạ ánh sáng là yếu tố quyết định cho đặc điểm ánh sáng của mô Nó phụ thuộcvào chỉ số phản xạ: mô càng không đồng nhất thì sự phản xạ càng cao; góc tới của tiasáng khác nhau sẽ cho hình ảnh khác nhau, trong đó mô vuông góc với tia tới sẽ chophản xạ cao nhất Vị trí chuyển giao giữa 2 môi trường có chiết suất khúc xạ khác

Hình 1.7 Đặc tính của ánh sáng khi đi qua mô

OCT là một phương pháp cận lâm sàng không tiếp xúc, không can thiệp, khônggây khó chịu đối với bệnh nhân nên có thể thực hiện được nhiều lần OCT cung cấpnhiều phương diện hình ảnh để đánh giá tổn thương, vừa mang tính chất định tính vàđịnh lượng OCT sử dụng lát cắt qua mô sinh học cho hình ảnh thu được là kết quảcủa nhiều đường cắt theo trục dọc của những điểm khác nhau nằm trên cùng bìnhdiện Từ đó cho ra hình ảnh chi tiết, chính xác với độ phân giải cao Các sóng phảnxạ được xử lý tạo thành hình dựng lại dạng 2D hoặc 3D, với màu sắc đen trắng hoặchiển thị theo thang màu, cho ta biết bản chất và đặc trưng về mặt mô học của các cấutrúc được khảo sát Những mô sinh học phản quang mạnh thường có màu đỏ hoặctrắng như lớp biểu mô sắc tố võng mạc, mô phản quang trung bình có màu xanh, yếuthì được mã hoá đen hoặc xanh dương Dựa vào thời gian và cường độ của tia phảnhồi, kết quả thu được gồm khoảng cách và độ dày của cấu trúc cần khảo sát Ngoàira, máy còn hỗ trợ nhiều chương trình quét khác nhau để cho hình ảnh tốt nhất:

- Đường quét song song (parallel scans): 5line cross- Quét theo đường thẳng (line scans).

- Quét theo vòng tròn (circular scan) : như vòng khảo sát độ dày lớp sợi thần

- Quét dạng tia (Radial scans).

Đối với mỗi hệ thống máy OCT, nhà sản xuất có thể cung cấp các mặc định vềthông số của nhãn cầu trung bình trong quần thể, tuỳ vào giới, độ tuổi, chủng tộc.Các thông số của quần thể được thể hiện dưới dạng miền với các quy ước màu sắc.Khi đo đạc trên bệnh nhân, chỉ số thu được vừa được ghi nhận lại, vừa được thể hiệntrong dạng đồ thị hoặc mã hoá màu để trả lời với thông số như vậy thị tỷ lệ bìnhthường là khoảng bao nhiêu % Phương pháp khảo sát đáy mắt bằng OCT còn cónhiều ưu thế trong việc chụp với đồng tử nhỏ Tóm lại, OCT là công cụ cận lâm sàngkhông can thiệp, cung cấp cái nhìn tổng quan và cả chi tiết, vừa định tính vừa địnhlượng về cấu trúc, kích thước, bản chất mô học của các bộ phận của nhãn cầu và tổnthương.

1.3.2 Giải phẫu học hoàng điểm bình thường trên OCT

OCT là công cụ cận lâm sàng cho hình ảnh cắt lớp hoàng điểm với độ phân giảicao Dựa vào cấu trúc giải phẫu và đặc trưng của từng lớp võng mạc mà hình ảnhhoàng điểm thu được trên OCT có các đặc điểm giúp phân biệt từng lớp võng mạcvới nhau Các lớp có hình ảnh phản quang mạnh trên OCT ở hoàng điểm như biểumô sắc tố, lớp sợi thần kinh, các đám rối Các lớp khác như lớp nhân trong, nhânngoài có sự sắp xếp nhân tế bào song song với đường đi của ánh sáng nên có hìnhảnh phản quang yếu hơn.

Hình 1.8 Hình ảnh cắt lớp hoàng điểm trên OCT

Hiện nay, với công cụ OCT và giải phẫu bệnh, giải phẫu võng mạc được nghiêncứu kĩ hơn với cấu tạo phức tạp hơn Người ta chia võng mạc thành 2 nhóm các lớpvõng mạc trong và lớp võng mạc ngoài với ranh giới là lớp nhân trong - đám rốingoài với lớp nhân ngoài Ngoài ra, vùng tế bào cảm thụ ánh sáng không còn chỉđược hiểu đơn giản là lớp tế bào nón và tế bào que nữa, mà được gọi với thuật ngữmới là phức hợp cảm thụ ánh sáng với hình ảnh đặc trưng trên OCT.

Hình 1.9 Phức hợp cảm thụ ánh sáng

4 đường liên tục có phản quang cao trên OCT ở lớp võng mạc ngoài và giải phẫu

Ngoài ra, OCT còn có thể cho hình ảnh bề mặt võng mạc hay còn gọi là giaodiện dịch kính võng mạc và một phần dịch kính sau.

Hình 1.10 Hình ảnh bề mặt giao diện dịch kính võng mạc

Mũi tên xanh: màng pha lê thể sau bong ra khỏi bề mặt võng mạc cảm thụ (Nguồn:

1.3.3 Các dấu hiệu bệnh lý phù hoàng điểm do đái tháo đường trên OCT

1.3.3.1 Độ dày võng mạc trung tâm

Độ dày võng mạc trung tâm được OCT ghi nhận dựa vào việc đo khoảng cách từmặt phân cách dịch kính – võng mạc hoặc màng giới hạn trong đến mặt trước củabiểu mô sắc tố Thông số CRT được thể hiện trên hình chụp chế độ 3D Macular Scantrên máy OCT Topcon thông qua chế độ chụp hình bằng phương pháp chụp lát cắthình vuông kích thước 6 x 6 mm ( 512 lát cắt dọc và 128 lát cắt ngang) Các chỉ sốCRT có thể ghi nhận được bao gồm giá trị trung bình của độ dày võng mạc tại các vịtrí hố hoàng điểm, 8 vùng quanh hoàng điểm vị trí trên, dưới, mũi, thái dương, đượcgiới hạn trong 3 vòng tròn đồng tâm với đường kính lần lượt 1mm, 2,22mm và 3,45mm Các vùng này cũng được mã hoá màu sắc giúp đánh giá xác suất bình thườngcủa hình ảnh này là bao nhiêu trong dân số Ví dụ : màu vàng có tỉ lệ là từ 1-5% bìnhthường, màu xanh lá có xác suất 5-95% dân số bình thường có thông số CRT trongkhoảng tham chiếu Ngoài CRT từng vùng, máy còn cung cấp thêm CRT trung bìnhvà thể tích trung bình hố trung tâm Hình ảnh cắt lớp ngang qua hoàng điểm và dựnghình bề mặt màng giới hạn trong – biểu mô sắc tố, bề mặt biểu mô sắc tố giúp địnhhình tổn thương nằm ở vị trí trong võng mạc hay dưới biểu mô sắc tố.

Hình 1.11 Cách xác định ranh giới để tính độ dày võng mạc trung tâm

(Nguồn: Sanchez-Tocino H và cộng sự, Investigative Ophthalmology & Visual

Hình 1.12 Hình chụp OCT hoàng điểm

1.3.3.2 Hình thái phù hoàng điểm

Trên lâm sàng, dựa vào OCT có thể phân loại phù hoàng điểm theo hình thái và sự

- Dựa vào hình thái

có các nang

theo mức độ từ “a” (2-4 nang) tới “c” (nhiều nang nhỏ nhập thành nang lớn).

Cả 3 dạng trên đều có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau.

a b.

Hình 1.13 Các dạng phù hoàng điểm trên OCT

a Phù lan toả, b Phù dạng nang, c Bong võng mạc thanh dịch, d Dạng hỗn hợp(Nguồn: Kim BY và cộng sự, American Journal of Ophthalmology; Usui-Ouchi A

1.3.3.3 Bất thường lớp võng mạc trong

Các lớp võng mạc trong bao gồm màng giới hạn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tếbào hạch, đám rối trong, lớp nhân trong, đám rối ngoài DRIL được định nghĩa là sựmất khả năng phân biệt ranh giới giữa các lớp kể trên theo chiều ngang Cơ chế hìnhthành DRIL và sự tương quan của nó với thị lực chưa thực sự được nghiên cứu rõràng Một giả thiết cho rằng hình ảnh DRIL chính là biểu hiện của sự đứt gãy cấutrúc giải phẫu của võng mạc, làm mất con đường dẫn truyền các xung động thần kinhtừ tế bào cảm thụ quang tới tế bào hạch võng mạc Tình trạng thiếu máu võng mạc,xuất hiện trong các bệnh lý tổn thương hệ mạch máu nuôi dưỡng như BVMĐTĐ, tắctĩnh mạch võng mạc, chấn thương có thể là nguyên nhân dẫn tới DRIL Ngoài ra, yếutố viêm mạn tính hoặc cấp tính trong võng mạc cũng đóng vai trò trong bệnh sinh

người ta thường quan tâm tới DRIL xuất hiện trong vòng 1mm quanh hoàng điểm,

nhất là khi DRIL chiếm từ 50% trở lên vì nó có liên quan mật thiết tới thị lực kémtrên bệnh nhân đang có tình trạng phù hoàng điểm hay đã thoái lui Thị lực phụ thuộcvào cấu trúc liên tục và có tổ chức của các lớp võng mạc, do đó DRIL có vai trò quantrọng trong tiên lượng điều trị PHĐĐTĐ DRIL thường được đánh giá trên lát cắtOCT sau khi sử dụng calisper đánh dấu vùng 1mm quanh hoàng điểm DRIL đượckhảo sát về sự xuất hiện, độ trải rộng trong vùng này, sự mất ranh giới giữa lớp sợithần kinh- tế bào hạch với lớp nhân trong hay giữa lớp nhân trong với đám rối ngoài.Một số nghiên cứu chỉ ra rằng DRIL có thể cải thiện sau khi điều trị và thường liên

Hình 1.14 Hình ảnh OCT hoàng điểm

B Không có DRIL, D Có DRIL (Nguồn: Ishibashi T và cộng sự, Scientific

Hình 1.15 Sự cải thiện của DRIL trước (A) và sau 6 tháng điều trị (B)

1.3.3.4 Mất liên tục lớp cảm thụ quang

Các tế bào cảm thụ ánh sáng có thể bị tổn thương bởi sự giảm tưới máu nuôidưỡng hoặc sự tồn đọng dịch giữa các lớp lân cận quá lâu Khi có sự mất liên tục lớpEZ, đồng nghĩa với việc có sự tổn thương phức hợp cảm thụ ánh sáng, hay cụ thểhơn là sự chết của các tế bào nón và tế bào que vùng hoàng điểm, từ đó làm giảm thịlực không hồi phục Mối tương quan giữa mất liên tục của EZ với thị lực còn thayđổi trên nhiều nghiên cứu, nhưng đây cũng là một dấu hiệu đáng được quan tâm màOCT có thể ghi nhận được giúp tiên lượng điều trị DME EZ có thể được đánh giá

Hình 1.16 Mất liên tục lớp EZ theo thứ tự từ trên xuống: độ 0-2 (mũi tên)

1.3.3.5 Nốt tăng quang trong võng mạc

Nốt tăng quang trong võng mạc được hình thành do sự thoái triển của lipoproteinthoát ra do tổn thương hàng rào máu võng mạc trong Nốt tăng quang thường xuấthiện ở các lớp võng mạc trong, sau đó di thực tới các lớp võng mạc ngoài Do vậy,có thể thấy nốt tăng quang ở trong võng mạc, dưới võng mạc thậm chí ở trong cácnang Đặc trưng nốt tăng quang có mức độ tương tự lớp sợi thần kinh, có đường kính

Nốt tăng quang còn được xem là dấu hiệuquan trọng của tình trạng viêm trong võng mạc, đáp ứng thoái lui tốt khi được điều

Hình 1.17 Hình ảnh nốt tăng quang trong võng mạc và trong các nang (mũi tên)

1.3.3.6 Bất thường giao diện dịch kính – võng mạc

- Phân loại theo co kéo dịch kính võng mạc: đánh giá dựa vào sự xuất hiệnđường tăng sáng liên tục nằm phía trên võng mạc, dính vào võng mạc ở ít nhất1 điểm và hiện diện ở ít nhất 1 trong 5 lát cắt của OCT.

Hình 1.18 Màng trước võng mạc độ T2

1.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới

Trên thế giới hiện nay có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành về vấn đề bệnh lýphù hoàng điểm đái tháo đường, phác đồ điều trị cũng như tiên lượng Về điều trị củaPHĐĐTĐ, DRCR.net đã công bố nghiên cứu Protocol I (2010) nhằm so sánh hiệuquả của laser ngay sau khi chẩn đoán và trì hoãn kết hợp với Ranibizumab tiêm nộinhãn sau 2 giai đoạn là thời điểm 1 năm và 5 năm với mục tiêu chính là khảo sátBCVA Kết quả thu được tại thời điểm 5 năm, nhóm có thị lực dưới 20/50 cho diệntích dưới đường cong AOC theo BCVA lớn hơn, nhất là ở những bệnh nhân có thị

Nghiên cứu RESTORE (2011) cho kết quả sau 12 tháng theo dõi, nhóm cóRanibizumab đơn trị có hay không có laser phối hợp đạt hiệu quả cải thiện thị lựcvượt trội với tăng BCVA lần lượt 6,1 và 5,9 chữ soi với 0,8 chữ của nhóm laser đơntrị Tỉ lệ đạt thị lực tăng trên 15 chữ lần lượt 22,6% và 22,9% soi với tỷ lệ 8,2% laser

Từ sau 2 nghiên cứu lớn này, kháng VEGF được xem là tiêu chuẩn vàngtrong điều trị phù hoàng điểm Hiện nay, bộ Y tế Việt Nam đã phê duyệt cho việc sửdụng Ranibizumab liều 0,5mg/0,1ml tiêm nội nhãn mỗi tháng để điều trị phù hoàng

OCT đang là công cụ hàng đầu trong chẩn đoán và theo dõi phù hoàng điểm đáitháo đường, với dấu hiệu thường được sử dụng nhất là độ dày võng mạc trung tâm.Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng mối tương quan giữa chỉ số này và