khảo sát mối liên quan giữa điểm vôi hóa động mạch vành và phân loại cad rads trên cắt lớp vi tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PGS TS TRẦN MINH HOÀNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trìnhnào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Mỹ Linh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 28

2.5 Xác định các biến số 29

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 36

2.7 Quy trình nghiên cứu 38

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 38

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 423.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 44

3.3 Mối liên quan giữa điểm vôi hóa động mạch vành và phân loại

CAD-RADS trên chụp cắt lớp vi tính 59

3.4 Khả năng dự đoán phân loại CAD-RADS của điểm vôi hóa động mạchvành 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 65

4.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tínhđộng mạch vành 71

4.3 Mối liên quan giữa điểm vôi hóa động mạch vành và phân loại RADS trên chụp cắt lớp vi tính 79

CAD-4.4 Khả năng dự đoán phân loại CAD-RADS của điểm vôi hóa động mạchvành 81

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 84

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 87TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 3: Quyết định công nhận người hướng dẫn và tên đề tài luận văn thạc sĩPHỤ LỤC 4: Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đạihọc Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

PHỤ LỤC 5: Kết luận của hội đồng chấm luận vănPHỤ LỤC 6: Nhận xét của Thầy nhận xét 1, 2

PHỤ LỤC 7: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTChữ viết tắt tiếng Việt

BV ĐHYD Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí MinhCLVT Cắt lớp vi tính

ĐMM Động mạch mũĐMV Động mạch vành

ĐMXTT Động mạch xuống trước tráiYTNC Yếu tố nguy cơ

Chữ viết tắt tiếng Anh

ACC American College of CardiologyACR American College of RadiologyAHA American Heart AssociationAM Acute Margin Branch

AU Agatston Units

BIC Bayesian Information CriterionBMA Bayesian Model AveragingBMI Body Mass Index

CAD-RADS Coronary Artery Disease - Reporting and Data SystemCCS Canadian Cardiovascular Society

CMPR Curved multiplanar reconstructionESC European Society of CardiologyHU Hounsfield Units

ICA Invasive coronary angiographyLAD Left Anterior DescendingLCX Left Circumflex

LM Left Main Coronary Artery

LPDA Left Postero Descendent ArteryLPLB Left Postero - Lateral branchMIP Maximum-intensity projectionmSv millisievert

NASCI North American Society for Cardiovascular Imaging

NCEP – ATP III National Cholesterol Education Program – Adult TreatmentPanel III

NICE National Institute for Health and Clinical ExcellenceOM Obtuse marginal

PACS Picture Archiving and Communication SystemPET Positron Emission Tomography

RCA Right Coronary ArteryRIB Ramus Intermedius Branch

ROC Receiver Operating CharacteristicsRPDA Right Posterior Descending ArteryRPLB Right Postero - Lateral branch

SCAI Society for Cardiovascular Angiography and InterventionsSCCT Society of Cardiovascular Computed Tomography

SPECT Single Photon Emission Computerized TomographyTIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction

VR Volume rendering

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Acute Margin Branch Nhánh bờ sắc

American College of Cardiology Trường môn Tim mạch Hoa KỳAmerican College of Radiology Hiệp hội X quang Hoa KỳAmerican Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

Bayesian Model Averaging Phương pháp trung bình hóa môhình kiểu Bayes

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Canadian Cardiovascular Society Hiệp hội Tim mạch CanadaCoronary Artery Disease - Reporting

and Data System

Hệ thống dữ liệu và báo cáo bệnhĐMV

Curved multiplanar reconstruction Tái tạo đa mặt cắt congEuropean Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Châu ÂuInvasive coronary angiography Chụp ĐMV xâm lấn

Left Anterior Descending Động mạch xuống trước tráiLeft Circumflex Động mạch mũ

Left Main Coronary Artery Thân chung động mạch vành tráiLeft Postero Descendent Artery Động mạch gian thất sau bên tráiLeft Postero - Lateral branch Nhánh sau – bên bên trái

Maximum-intensity projection Hình chiếu cường độ tối đaNational Cholesterol Education Program

– Adult Treatment Panel III

Chương trình Giáo dục CholesterolQuốc gia Hoa Kỳ

National Institute for Health andClinical Excellence

Viện Y tế và Chất lượng Điều trịQuốc gia Anh

North American Society forCardiovascular Imaging

Hiệp hội Chẩn đoán hình ảnh Timmạch Bắc Mỹ

Obtuse marginal Nhánh bờ tùPicture Archiving and Communication

Receiver Operating Characteristics Đường cong đặc trưng hoạt độngcủa bộ thu nhận

Right Posterior Descending Artery Động mạch gian thất sau bên phảiRight Postero - Lateral branch Nhánh sau – bên bên phải

Society for Cardiovascular Angiographyand Interventions

Hiệp hội tim mạch can thiệpSociety of Cardiovascular Computed

Thrombolysis in Myocardial Infarction Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơtim

Volume rendering Hiển thị bề mặt thể tích

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tên viết tắt các đoạn động mạch vành 9

Bảng 1.2 Diễn giải kết quả điểm Agatston 21

Bảng 1.3 Bảng phân loại hẹp động mạch vành theo CAD-RADS 23

Bảng 1.4 Bảng tóm tắt những thay đổi chính trong CAD-RADS 2022 24

Bảng 2.1 Biến số đặc điểm chung 29

Bảng 2.2 Biến số điểm vôi hóa động mạch vành 30

Bảng 2.3 Biến số đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành 30

Bảng 2.4 Phân loại béo phì theo WHO 2004 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 42

Bảng 3.2 Phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch 43

Bảng 3.3 Liên quan giữa điểm Agatston và các đặc điểm chung 44

Bảng 3.4 Liên quan giữa số vùng vôi hóa và các đặc điểm chung 46

Bảng 3.5 Liên quan giữa khối lượng vôi hóa và các đặc điểm chung 47

Bảng 3.6 Liên quan giữa thể tích vôi hóa và các đặc điểm chung 48

Bảng 3.7 Liên quan giữa số nhánh tổn thương và các đặc điểm chung 53

Bảng 3.8 Liên quan giữa bệnh động mạch vành và các đặc điểm chung 54

Bảng 3.9 Liên quan giữa phân loại CAD-RADS và các đặc điểm chung 56

Bảng 3.10 Liên quan giữa hẹp động mạch vành đáng kể và các đặc điểm chung 58

Bảng 3.11 Liên quan giữa điểm vôi hóa động mạch vành và phân loại CAD-RADS 59

Bảng 3.12 Liên quan giữa điểm vôi hóa động mạch vành và hẹp động mạch vànhđáng kể 60

Bảng 3.13 Điểm cắt của điểm vôi hóa động mạch vành 61

Bảng 3.14 Mô hình dự đoán mức độ hẹp động mạch vành (5 mô hình tốt nhất) 63

Bảng 3.15 Giá trị của mô hình dự đoán mức độ hẹp động mạch vành dựa vào sốlượng vôi hóa và khối lượng vôi hóa 64

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu 65

Bảng 4.2 So sánh tỷ số Nam/Nữ giữa các nghiên cứu 66

Bảng 4.3 So sánh điểm Agatston giữa các nghiên cứu 72

Bảng 4.4 So sánh số nhánh động mạch vành tổn thương giữa các nghiên cứu 74

Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ bệnh các nhánh động mạch vành giữa các nghiên cứu 75

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ vị trí tổn thương động mạch vành giữa các nghiên cứu 76

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ vị trí hẹp có ý nghĩa động mạch vành giữa các nghiên cứu.77Bảng 4.8 So sánh điểm cắt điểm vôi hóa động mạch vành giữa các nghiên cứu 80

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các động mạch vành và các tĩnh mạch tim nhìn từ mặt ức sườn 5

Hình 1.2 Cách phân chia động mạch vành 8

Hình 1.3 Hình ảnh cộng hưởng từ động mạch vành 13

Hình 1.4 Hình ảnh SPECT và PET tưới máu cơ tim 14

Hình 1.5 Hình động mạch vành trái (A) và động mạch vành phải (B) trên chụp độngmạch vành xâm lấn 15

Hình 1.6 Giải phẫu động mạch vành bình thường trên chụp cắt lớp vi tính độngmạch vành 17

Hình 1.7 Đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao 25

Hình 2.1 CAD-RADS 0, CAD-RADS 1, CAD-RADS 2 (từ trái sang) 36

Hình 2.2 CAD-RADS 3, CAD-RADS 4, CAD-RADS 5 (từ trái sang) 36

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.5 Phân bố của các nhóm trong phân loại CAD-RADS 55

Biểu đồ 3.6 Diện tích dưới đường cong ROC của điểm vôi hóa động mạch vànhtrong tiên đoán mức độ hẹp động mạch vành 62

MỞ ĐẦU

Bệnh động mạch vành (ĐMV), cùng các bệnh lý tim mạch khác, là nguyênnhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe và làgánh nặng kinh tế của xã hội.1,2 Theo thống kê tại Hoa Kỳ, năm 2021 có gần700.000 người tử vong vì bệnh lý tim mạch, trong đó khoảng 400.000 trường hợpdo bệnh ĐMV,3 và tỷ lệ bệnh nhân < 65 tuổi tử vong do bệnh ĐMV chiếm đến 20%trường hợp.1 Tại Việt Nam, bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng nhanh chóng Theo sốliệu của Viện Tim mạch Quốc gia, tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV4 chiếm từ 11-36%và bệnh ĐMV cũng là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong liêntục 10 năm (2009 – 2019).5 Vì vậy, việc chẩn đoán nhanh chóng và chính xác bệnhĐMV ở những bệnh nhân có nguy cơ là cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong, tránh cácbiến chứng liên quan và cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

Chụp ĐMV xâm lấn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnhĐMV Tuy nhiên, đây là phương pháp tương đối tốn kém, xâm lấn và có nhiều nguycơ nên hiện nay phương pháp này chủ yếu giữ vai trò trong điều trị bệnh ĐMV.6

Thay vào đó, nhiều kỹ thuật không xâm lấn đã và đang được phát triển để chẩnđoán bệnh ĐMV, có thể kể đến điện tâm đồ, siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, …Trong đó, sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và đặc biệt là chụp CLVTcó tiêm chất cản quang giúp cho việc đánh giá sự thông thoáng trong lòng của cácĐMV được chính xác hơn.7 Theo hướng dẫn của các hiệp hội sức khỏe lớn trên thếgiới, chụp CLVT ĐMV được xem là phương pháp đầu tay trong chẩn đoán bệnhĐMV vì đây là phương pháp không xâm lấn và khả năng loại trừ hẹp ĐMV với giátrị tiên đoán âm gần 100%.8

Với sự phát triển mạnh mẽ về mặt kỹ thuật, chụp CLVT ĐMV hiện nay giúpđánh giá được các khía cạnh khác nhau của các tổn thương ĐMV bao gồm mức độhẹp được phân loại theo đồng thuận về hệ thống dữ liệu và báo cáo bệnh ĐMV dựatrên hình chụp CLVT ĐMV (CAD-RADS) và mức độ vôi hóa được thể hiện bằngcác điểm vôi hóa CAD-RADS là bảng phân loại đơn giản, ngắn gọn, giúp cung cấp

phân loại chuẩn của bệnh ĐMV nhằm cải thiện trao đổi thông tin trong việc truyềnđạt kết quả với bác sĩ lâm sàng, đưa ra khuyến cáo quản lý và chăm sóc bệnh nhân,tạo dữ liệu đồng nhất cải tiến chất lượng nghiên cứu và giáo dục.9 Điểm vôi hóaĐMV, với lịch sử nghiên cứu lâu dài, đã được chứng minh có mối tương quan chặtchẽ với mức độ nghiêm trọng của bệnh ĐMV, đồng thời là một thông số đáng tincậy để hướng dẫn điều trị và dự báo biến cố tim mạch.10,11

Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu đánh giá tương quan giữa điểm vôi hóa ĐMVvà phân loại CAD-RADS Trên thế giới, theo nghiên cứu của tác giảMaryam Moradi và cộng sự,12 điểm vôi hóa ĐMV có thể dự đoán phân loại CAD-RADS với độ chính xác 79% Tại Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu đánh giámối liên quan giữa điểm vôi hóa và mức độ hẹp ĐMV trên chụp CLVT ĐMV nhưnghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Minh,13 Hoàng Thị Vân Hoa.14 Tuy nhiên, chođến hiện tại chúng tôi vẫn chưa tìm thấy nghiên cứu nào khảo sát về khả năng dựđoán phân loại CAD-RADS của điểm vôi hóa ĐMV tại Việt Nam Vì vậy, chúng tôitiến hành thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ ChíMinh (BV ĐHYD) với câu hỏi nghiên cứu: “Điểm vôi hóa ĐMV có thể dự đoánphân loại CAD-RADS không?”

Để trả lời câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát mốiliên quan giữa điểm vôi hóa động mạch vành và phân loại CAD-RADS trên cắt lớpvi tính” với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp CLVT ĐMV.

2 Xác định giá trị mô hình dự đoán phân loại CAD-RADS dựa trên điểm vôihóa ĐMV.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh động mạch vành1.1.1 Định nghĩa

Bệnh ĐMV là quá trình bệnh lý được đặc trưng bởi sự tích tụ mảng xơ vữatrong thành mạch, bất kể có tắc nghẽn hay không tắc nghẽn.15 Khi các mạch máucung cấp máu cho tim bị hạn chế hoặc tắc nghẽn do sự tích tụ của mảng xơ vữa,bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn đau thắt ngực do sự mất cân bằng giữa cung và cầuoxy cho cơ tim Bệnh ĐMV có thể ổn định trong thời gian dài, nhưng cũng có thểđột ngột xuất hiện những biến chứng nguy hiểm như nhồi máu cơ tim cấp do hiệntượng nứt vỡ, xói mòn mảng xơ vữa gây tắc đột ngột các nhánh ĐMV.16

1.1.2 Dịch tễ học1.1.2.1 Trên thế giới

Bệnh ĐMV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế không phân biệtgiới tính hay chủng tộc, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.3 Bệnh ĐMV thườnggặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất nhanh ở các nước đang pháttriển Một nghiên cứu nghiên cứu đa quốc gia gần đây đã báo cáo số lượng trườnghợp mắc bệnh ĐMV gần như tăng gấp đôi và số lượng tử vong do bệnh ĐMV tăng6,5 triệu trường hợp trên toàn thế giới từ năm 1990 đến 2019.17 Theo thống kê tạiHoa Kỳ, trong giai đoạn 2017 – 2020 có hơn 20,5 triệu người ≥ 20 tuổi mắc bệnhĐMV (chiếm khoảng 7,1% dân số), và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV chiếm đến41,2% trường hợp tử vong do bệnh lý tim mạch.3 Tại Úc, bệnh ĐMV là một tronghai nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người ≥ 45 tuổi.18 Tỷ lệ tử vong do bệnhĐMV cao nhất ở Trung Âu, Đông Âu và Trung Á với số ca ước tính hơn 4,2 triệungười mỗi năm, chiếm hơn 50% tổng số ca tử vong do các bệnh không lây nhiễmtrên toàn khu vực.19

Mặc dù tổng số ca tử vong do bệnh ĐMV tăng trong ba thập kỷ qua, chủ yếudo dân số già hóa và tăng trưởng dân số, tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đang giảm trên

toàn thế giới.19 Tuy nhiên, sự giảm này không đồng đều trên các khu vực: tốc độgiảm tỷ lệ tử vong nhanh nhất được ghi nhận ở các nước có thu nhập cao (tỷ lệ tửvong tại Hoa Kỳ giảm 19,2% trong giai đoạn 2010 – 2020)3.

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Số bệnh nhân bị bệnh ĐMV ở Việt Nam đang tăng lên nhanh chóng Tỷ lệmắc bệnh ĐMV theo báo cáo của Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăngtrong gần 20 năm: từ 3% (năm 1991) tăng đến 24% (năm 2007).4 Theo thống kê củaTổ chức Y tế thế giới, trong năm 2016 tử vong do bệnh tim mạch chiếm 31% trongtổng số nguyên nhân tử vong chung, trong đó đứng hàng đầu vẫn là bệnh ĐMV vàđột quỵ.20 Đây cũng là hai nguyên nhân có tỷ lệ tử vong cao nhất từ năm 2009 đến2019, trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV tăng nhanh nhất trong 10 nguyên nhântử vong hàng đầu tại Việt Nam (tăng 17,4 ca trên 100.000 người).5

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Theo hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Timmạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2019 về phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch, các yếu tốnguy cơ (YTNC) bao gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rốiloạn lipid máu (tăng LDL–C, giảm HDL–C) và tuổi cao được coi là những YTNCchính và độc lập đối với bệnh BMV.21 Bất kỳ YTNC nào trong số này, khi khôngđược điều trị trong nhiều năm, đều có đóng góp lớn và độc lập vào sự phát triển củabệnh ĐMV.22 Ít hoạt động thể chất, với các bằng chứng nghiên cứu mạnh mẽ về khảnăng ảnh hưởng đến nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch, đã được xem là một YTNCtim mạch chính cần phải thay đổi để ngăn ngừa các biến cố tim mạch.23-25 CácYTNC này (ngoại trừ tuổi) là YTNC tim mạch quan trọng nhất có thể thay đổi đượcvà là nền tảng của việc dự đoán nguy cơ và phòng ngừa nguy cơ tim mạch.26

Một phân tích tổng hợp của tác giả Giuseppe Lippi và cộng sự27 với các sốliệu từ 1990 – 2017 cho thấy ảnh hưởng của 6 YTNC này đối với tử vong do bệnhĐMV gia tăng rõ rệt, trong đó ít hoạt động thể chất là YTNC gây tăng tỷ lệ tử vongmạnh nhất Thống kê cho thấy tăng huyết áp tâm thu vẫn là YTNC gây tử vonghàng đầu đối với bệnh ĐMV (chiếm 32,4%), tiếp theo là tăng LDL–C (25,1%), đái

tháo đường (15,0%), tăng chỉ số khối cơ thể (BMI, 10,8%), hút thuốc lá (10,7%) vàít hoạt động thể chất (5,9%) (Biểu đồ 1.1) Với các vùng địa lý khác nhau thì tácđộng của tất cả các yếu tố này đến tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV là không đồng nhất.

1.2 Giải phẫu học động mạch vành28

Hình 1.1 Các động mạch vành và các tĩnh mạch tim nhìn từ mặt ức sườn

“Nguồn: Atlas Giải phẫu người Netter, 2007”29

Cơ tim được cấp máu bởi hệ thống ĐMV, gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuấtphát từ gốc động mạch chủ và chạy trên bề mặt của tim.

1.2.1 Động mạch vành trái

ĐMV trái xuất phát từ xoang trái động mạch chủ, đi ra giữa thành sau thânđộng mạch phổi và tiểu nhĩ trái Đoạn đầu tiên của ĐMV trái thường được gọi làthân chung ĐMV trái có độ dài rất thay đổi, trung bình 1 cm Sau đó thân chungĐMV trái chia thành hai nhánh chính là nhánh mũ và nhánh gian thất trước.

1.2.1.1 Nhánh mũ

Là một trong hai nhánh chính của thân chung ĐMV trái, có kích thước khálớn và thường được gọi là động mạch mũ (ĐMM) ĐMM đi trong rãnh vành trái,hướng về bên trái tim, cho các nhánh đến nhĩ trái và thất trái Thông thường có mộtnhánh lớn dọc theo bờ trái tim và tận hết gần đỉnh tim, gọi là nhánh bờ tù (OM).Các nhánh còn lại xuất phát sau khi nhánh mũ đi qua bờ trái tim, gọi là các nhánhbờ tù và đánh số theo thứ tự (OM1, OM2, …) ĐMM sau đó tiếp tục đi trong rãnh

vành đến điểm “crux” (giao điểm giữa rãnh vành và rãnh gian thất sau) và đôi khicho nhánh động mạch gian thất sau bên trái tại vị trí này, được gọi là ưu thế ĐMVtrái.

ĐMM được chia thành hai đoạn gần và xa bởi bờ trái tim, trên lâm sàng dùngnhánh bờ tù 1 để làm mốc phân chia.

1.2.1.2 Nhánh gian thất trước

Nhánh gian thất trước, còn gọi là động mạch xuống trước trái (ĐMXTT), đitrong rãnh gian thất trước cùng tĩnh mạch tim lớn ĐMXTT cho các nhánh váchgian thất cấp máu cho 2/3 trước vách gian thất và các nhánh ngoài, còn gọi là cácnhánh chéo, đi hai bên rãnh gian thất (chủ yếu bên trái) Các nhánh chéo được đánhthứ tự từ gần đến xa (D1, D2, …) ĐMXTT tận hết ở mỏm tim, đôi khi đi qua khỏimỏm tim, vòng ra sau, tiếp tục đi trong rãnh gian thất sau và có thể nối với độngmạch gian thất sau hoặc không.

ĐMXTT được chia thành 3 đoạn:

- Đoạn gần: từ nơi xuất phát đến nhánh vách 1.- Đoạn giữa: từ nhánh vách 1 đến nhánh D2.- Đoạn xa: phần còn lại.

1.2.1.3 Nhánh trung gian

Trong một số trường hợp, ngoài ĐMM và ĐMXTT, thân chung ĐMV tráicòn cho nhánh nằm giữa hai động mạch này gọi là nhánh trung gian Một số tác giảxem nhánh trung gian là nhánh chéo 1.

1.2.2 Động mạch vành phải

ĐMV phải xuất phát từ xoang phải động mạch chủ và gần như vuông góc vớithành động mạch chủ, đi giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải ĐMV phải đidưới một lớp mỡ trong rãnh vành đến bờ phải tim, ôm lấy bờ phải rồi tiếp tục đitrong rãnh vành ở mặt hoành tim đến điểm “crux”.

ĐMV phải thường có các nhánh:

- Nhánh nón: 60% nhánh nón xuất phát từ ĐMV phải, số còn lại xuất pháttừ động mạch chủ hoặc từ một lỗ ở xoang phải động mạch chủ.

- Động mạch nút xoang nhĩ: đi sang phải, vào nhĩ phải cấp máu cho nútxoang nhĩ.

- Các nhánh trước thất phải: đi ở mặt trước tâm thất phải.

- Nhánh bờ phải, còn gọi là nhánh bờ sắc (AM), thường có kích thước lớn,đi dọc theo bờ phải tim và kết thúc ở mỏm tim Trên lâm sàng thường gọichung nhánh trước thất và nhánh bờ là nhánh bờ sắc theo thứ tự (AM1,AM2, …).

- Nhánh gian thất sau, còn gọi là động mạch xuống sau bên phải, đi trongrãnh gian thất sau cùng với tĩnh mạch tim giữa Động mạch xuống saubên phải cho các nhánh vách cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất và cácnhánh hai bên rãnh gian thất cấp máu cho mặt hoành hai tâm thất.

Sau khi cho động mạch xuống sau bên phải, ĐMV phải có thể vượt qua điểm“crux” và cho các nhánh mặt hoành thất trái (nhánh sau bên, bên phải).

Có nhiều quan điểm về chia đoạn ĐMV phải:- Theo giải phẫu, ĐMV phải chia thành 3 đoạn:

o Đoạn gần: từ nơi xuất phát đến bờ phải tim.o Đoạn giữa: từ bờ phải đến điểm “crux”.o Đoạn xa: từ điểm “crux” đến hết.

- Theo lâm sàng, dựa vào các nhánh bờ phải chia ĐMV phải thành 3 đoạn:o Đoạn gần: từ nơi xuất phát đến nhánh bờ 1.

o Đoạn giữa: từ nhánh bờ 1 đến nhánh bờ 2.o Đoạn xa: phần còn lại.

- Theo AHA30 chia ĐMV phải thành 3 đoạn:

o Đoạn gần: ½ đầu của khoảng cách từ điểm xuất phát đến bờ phải tim.o Đoạn giữa: ½ sau của khoảng cách từ điểm xuất phát đến bờ phải tim.o Đoạn xa: từ bờ phải tim đến điểm cho động mạch gian thất sau.

1.2.3 Động mạch vành ưu thế

ĐMV trái thường có kích thước lớn hơn và cấp máu cho khối cơ tim nhiềuhơn so với ĐMV phải, nhưng khi xét về tính ưu thế của ĐMV, người ta nói đếnnguồn gốc của động mạch gian thất sau và các nhánh nuôi mặt hoành tâm thất tráixuất phát từ ĐMV phải hay ĐMM.

1.2.4 Cách phân chia động mạch vành theo Hiệp hội cắt lớp vi tính tim mạchHoa Kỳ 2014

Hình 1.2 Cách phân chia động mạch vành

RCA: ĐMV phải; R-PDA: Nhánh xuống – sau bên phải; R-PLB: Nhánh sau – bênbên phải; L-PDA: Nhánh xuống – sau bên trái; L-PLB: Nhánh sau – bên bên trái;Left main: thân chung ĐMV trái; Circumflex: ĐMM; Obtuse marginal: nhánh bờtù; LAD: ĐMXTT; Diagonal: nhánh chéo; Ramus: nhánh trung gian.

“Nguồn: Leipsic J, 2014”31

Cách phân đoạn này thường dùng trên lâm sàng vì đơn giản, dễ nhớ Trênthực tế, người ta thường gọi tắt các đoạn của từng nhánh ĐMV bằng số La Mã.

Bảng 1.1 Tên viết tắt các đoạn động mạch vành

1 RCA I Động mạch vành phải đoạn gần2 RCA II Động mạch vành phải đoạn giữa3 RCA III Động mạch vành phải đoạn xa4 RPDA Nhánh xuống – sau bên phải5 LM Thân chung động mạch vành trái6 LAD I Động mạch liên thất trước đoạn gần7 LAD II Động mạch liên thất trước đoạn giữa8 LAD III Động mạch liên thất trước đoạn xa

11 LCX I Động mạch mũ đoạn gần12 OM1 Nhánh bờ tù 1

13 LCX II Động mạch mũ đoạn xa14 OM2 Nhánh bờ tù 2

15 LPDA Nhánh xuống – sau bên trái16 RPLB Nhánh sau – bên bên phải17 RIB Động mạch trung gian18 LPLB Nhánh sau – bên bên trái

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương ĐMV liên quan đến quá trình xơ vữa động mạch Rối loạn lipidmáu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, là các YTNC gây suy giảmchức năng hoặc tổn thương các tế bào nội mạch Quá trình này thúc đẩy stress oxyhóa, tăng kết dính tế bào, tăng sản xuất các cytokin và protein C phản ứng, dẫn đếntích lũy các LDL đã bị oxy hóa, kết dính và xâm nhập các bạch cầu đơn nhân, tếbào lympho T vào trong nội mạch, kết dính tiểu cầu Tổn thương kéo dài làm hình

thành các tế bào bọt, các đại thực bào, tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, để tạonên mảng xơ vữa.

Mảng xơ vữa động mạch hình thành từ rất sớm trong cuộc đời nhưng phảimất nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ để phát triển và gây hẹp lòng mạch Khi ĐMVhẹp sẽ xuất hiện triệu chứng lâm sàng dưới dạng bệnh ĐMV mạn hoặc thường hơnlà hội chứng vành cấp do nứt vỡ mảng xơ vữa và kích hoạt quá trình đông máu, dẫnđến hình thành cục huyết khối gây tắc cấp tính động mạch Bên cạnh đó, huyết khốiđộng mạch cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đẩy nhanh tiến triển của mảngxơ vữa vì cơ chế duy trì và phát triển mảng xơ vữa có nhiều đặc điểm chung với cơchế duy trì huyết khối trên mảng xơ vữa: sự kích hoạt nội mạc, tiểu cầu và bạch cầukéo dài dẫn đến sự hình thành mảng xơ vữa; các tình trạng cấp tính liên quan đếnbùng phát viêm, nứt vỡ mảng xơ vữa thúc đẩy sự hình thành huyết khối gây tắc mộtphần hoặc toàn bộ lòng mạch và làm hạn chế dòng chảy; các protein từ huyết khốikích thích mảng xơ vữa phát triển và chính huyết khối bám vào mảng xơ vữa lạicàng làm hẹp thêm lòng mạch.32 Những cơ chế này phối hợp với nhau tạo thànhvòng xoắn bệnh lý khó để cắt đứt.

- Đau thắt ngực Prinzmetal: các cơn đau ngực thường kéo dài hơn, thường liênquan một thời điểm nào đó trong ngày hoặc đêm, do co thắt ĐMV lớn bề

mặt Khi đang trong cơn đau ngực thì điện tâm đồ ghi nhận đoạn ST chênhhẳn lên, nhưng khi qua cơn thì nhanh chóng trở về bình thường.

- Hội chứng X: đau thắt ngực do co thắt động mạch ở các nhánh xuyên.

- Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng: bệnh nhân hoàn toàn không có cơn đauthắt ngực nhưng trên điện tâm đồ 24 giờ hoặc điện tim gắng sức ghi nhậnđoạn ST chênh xuống.

1.4.2 Bệnh động mạch vành cấp

Bệnh ĐMV cấp, còn gọi là hội chứng vành cấp, gây ra bởi sự tắc nghẽn cấptính của một ĐMV, gây ra hậu quả tùy thuộc vào mức độ và vị trí tắc nghẽn, baogồm:

- Đau thắt ngực không ổn định: là cơn đau ngực xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc khigắng sức tối thiểu, đặc trưng bởi không có hoại tử tế bào cơ tim và địnhlượng Troponin bình thường, do vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khốigây tắc một phần mạch máu.

- Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên: do vỡ mảng xơ vữa và hình thànhhuyết khối gây tắc một phần mạch máu và nhồi máu cơ tim dưới nội mạc vớiđịnh lượng Troponin tăng cao, điện tâm đồ có thể bình thường hoặc bấtthường (sóng T đảo ngược hoặc ST chênh xuống).

- Nhồi máu cơ tim ST chênh lên: đặc trưng bởi tắc hoàn toàn lòng mạch dẫnđến nhồi máu xuyên thành với định lượng Troponin tăng cao, điện tâm đồghi nhận ST chênh lên hoặc sóng T tối cấp.

- Đột tử do tim.

1.5 Các kỹ thuật khảo sát động mạch vành

Chụp ĐMV xâm lấn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, đồng thờilà phương tiện điều trị bệnh ĐMV Tuy nhiên, có nhiều kỹ thuật khác đã và đangđược phát triển, cung cấp nhiều lựa chọn để khảo sát ĐMV.

1.5.1 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ là kỹ thuật lâu đời nhất và đơn giản nhất trong khảo sát bệnhmạch vành Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật này không cao Theo

một phân tích gộp 24074 bệnh nhân, điện tâm đồ gắng sức giúp chẩn đoán cơn đauthắt ngực với độ nhạy, độ đặc hiệu trung bình lần lượt là 68% và 77%.33

1.5.2 Siêu âm tim

Siêu âm tim, đặc biệt siêu âm tim gắng sức, là công cụ hữu hiệu trong đánhgiá thiếu máu cơ tim Siêu âm tim có ưu điểm là chi phí thấp, không tốn quá nhiềuthời gian, phổ biến và không có tia xạ Tình trạng gắng sức cơ tim cũng có thể đạtthông qua tập thể dục hoặc thông qua tác dụng dược lý của các thuốc nhưdobutamine.

Siêu âm tim cung cấp nhiều thông tin giá trị về hình thái, chức năng các cấutrúc của tim như các buồng nhĩ, buồng thất, các van tim, mạch máu lớn, … Siêu âmtim còn đánh giá được các bất thường vận động cơ tim, từ đó cung cấp bằng chứngvề tình trạng giảm tưới máu ĐMV phân bố cho vùng cơ tim bất thường Siêu âmtim gắng sức có độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 83% trong chẩn đoán bệnh ĐMV nghiêmtrọng.34 Hiện nay, có các kỹ thuật mới được ứng dụng nhằm tăng độ chính xác củasiêu âm tim như siêu âm sử dụng thuốc tương phản vi bong bóng, siêu âm đánh giásức căng, …

1.5.3 Cộng hưởng từ tim

Cộng hưởng từ tim, với ưu thế không nhiễm xạ và cung cấp hình ảnh có độtương phản mô mềm cao, đang được ứng dụng ngày càng nhiều trong khảo sát cácbệnh lý tim mạch Đối với bệnh ĐMV, bên cạnh những thông tin về rối loạn chứcnăng tim và rối loạn vận động vùng cơ tim, cộng hưởng từ tim còn cung cấp thôngtin về khiếm khuyết tưới máu cơ tim với kỹ thuật tưới máu, đánh giá sẹo cơ tim vớikỹ thuật bắt thuốc tương phản muộn, hay các kỹ thuật mới giúp xác định bản chấtmô cơ tim.

Cộng hưởng từ tưới máu cơ tim đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim khi nghỉvà khi gắng sức, từ đó xác định tình trạng rối loạn tưới máu do hẹp ĐMV Ngoài ra,với khả năng xác định sẹo cơ tim trên hình bắt thuốc tương phản muộn, cộng hưởngtừ tim còn giúp đánh giá sống còn của vùng cơ tim bị ảnh hưởng do ĐMV bị hẹp

tắc Trong chẩn đoán bệnh ĐMV, cộng hưởng từ tim có độ nhạy từ 78 – 91%, độđặc hiệu từ 75 – 100%.35

Hình 1.3 Hình ảnh cộng hưởng từ động mạch vành

“Nguồn: He Y, 2016”36

Ngoài ra, với sự phát triển về công nghệ kỹ thuật, bên cạnh những thông tinvề chức năng, cộng hưởng từ tim có thể thu nhận hình ảnh giải phẫu ĐMV với độphân giải hình ảnh khoảng 1 mm Nhờ đó, các ĐMV có thể được đo mức độ hẹp vềhình thái với độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt 88% và 72%.37 Dù vậy, với chất lượnghình ảnh đạt được hiện nay, các nhánh ĐMV nhỏ không thể được đánh giá trêncộng hưởng từ.

1.5.4 Xạ hình tưới máu cơ tim

Xạ hình tưới máu cơ tim, sử dụng hình ảnh chụp CLVT bằng bức xạ đơnphoton (SPECT) hoặc chụp ghi hình positron (PET) của tim người bệnh trước vàsau gắng sức, đánh giá sự khác biệt tưới máu ở các vùng cơ tim, từ đó đưa ra kếtluận liên quan đến tình trạng thiếu máu cũng như tình tình trạng sống còn cơ tim.Hiện nay, SPECT là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất, cung cấp những thông tinđịnh tính hoặc bán định lượng, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 86% và74%.38

So với SPECT, PET là kỹ thuật cung cấp được những thông tin định lượngcủa dòng tưới máu cơ tim, cũng như phân suất dự trữ ĐMV Những dữ liệu đó chophép phát hiện vùng thiếu máu, độ nặng, mức độ lan rộng của tổn thương Nhờ đó,

trong chẩn đoán hẹp mạch vành > 50%, PET có độ chính xác cao hơn SPECT, vớiđộ nhạy là 92%, độ đặc hiệu 85%.39 PET cũng có giá trị hơn SPECT trong đánh giásống còn cơ tim và đánh giá phục hồi chức năng sau tái thông.40,41 Tuy nhiên PETkhông phổ biến bằng SPECT và chi phí cao hơn.

Hình 1.4 Hình ảnh SPECT và PET tưới máu cơ tim

“Nguồn: Daubert MA, 2021”42

1.5.5 Chụp động mạch vành xâm lấn

Nếu xạ hình tưới máu cơ tim là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá thiếu máu cơtim, chụp ĐMV xâm lấn lại có giá trị chẩn đoán xác định và là tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán bệnh ĐMV, qua đó giúp lựa chọn cách điều trị tối ưu nhất cho bệnhnhân Tuy nhiên, đây là phương pháp có chi phí cao, với tỷ lệ gây bệnh tật và tửvong khoảng 0,1-0,2%.43 Ngoài ra, chụp ĐMV xâm lấn chỉ có thể đánh giá chínhxác hệ ĐMV ở thượng tâm mạc và các phân nhánh thứ tư của nó, đến mạng lưới cácphân nhánh nhỏ hơn thì khó nhận thấy được vì kích thước ĐMV quá nhỏ, sự ảnhhưởng của chuyển động tim và những hạn chế trong khả năng phân tích hình ảnhcủa hệ thông ghi hình hiện nay.

Chụp ĐMV xâm lấn còn có thể kết hợp với siêu âm nội mạch, không chỉ cóthể cung cấp các thông tin về bệnh học và bản chất của mảng xơ vữa, đặc điểm tổnthương mà còn giúp đưa ra các quyết định can thiệp ĐMV tốt hơn nhờ đánh giáchính xác và chi tiết tổn thương ĐMV, lựa chọn kích cỡ stent chính xác, đánh giáđược kết quả can thiệp và các biến chứng stent không áp sát thành.44

Hình 1.5 Hình động mạch vành trái (A) và động mạch vành phải (B) trên chụpđộng mạch vành xâm lấn

“Nguồn: Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, 2023”45

1.5.6 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Từ khi được giới thiệu cách đây hơn 20 năm, chụp CLVT ĐMV đã trở thànhmột phương tiện quan trọng trong chẩn đoán các bệnh tim mạch Với các ưu thế vềkỹ thuật như thời gian ghi hình ngắn, độ phân giải không gian cao, nhạy trong pháthiện cấu trúc vôi hóa, chụp CLVT ĐMV cung cấp nhiều thông tin chính xác về giảiphẫu hoặc bất thường bẩm sinh ĐMV, đặc điểm các mảng xơ vữa, số lượng và mứcđộ hẹp các ĐMV, … mà các kỹ thuật khác không thể đạt được, qua đó cung cấpđược những thông tin quan trọng trong chẩn đoán bệnh ĐMV cũng như các bệnhtim mạch khác Chụp CLVT ĐMV còn có thể cung cấp các thông tin sau điều trị ởnhững bệnh nhân đã đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV.

Chụp CLVT ĐMV là kỹ thuật có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnhĐMV, với độ nhạy 87% - 99%, độ đặc hiệu 93% - 96% tùy vào nghiên cứu.46-49 Đặcbiệt, giá trị tiên đoán âm của chụp CLVT ĐMV đạt đến 99% đối với những trườnghợp hẹp > 70% và 83% với hẹp > 50%,46 nên CLVT ĐMV là công cụ rất hữu ích đểloại trừ bệnh ĐMV nguy hiểm ở bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình.

1.6 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Tim là một cơ quan gần như luôn vận động theo chu kỳ dẫn đến các ĐMVcũng luôn chuyển động theo chu kỳ tim Vì vậy, khác với kỹ thuật ghi hình các cơquan khác, để ghi được hình ảnh ĐMV máy chụp CLVT phải được đồng bộ vớiđiện tâm đồ nhằm ghi trong những khoảng thời gian tim chuyển động ít nhất trongchu kỳ: thời kỳ cuối tâm thu và thời kỳ tâm trương Nhờ đồng bộ với điện tâm đồ,máy CLVT có thể thu được hình ảnh trong khoảng thời gian định trước của chu kỳtim, gọi là đồng bộ định trước (Prospective gating); hoặc thu hình toàn bộ chu kỳtim và tái tạo lại hình ảnh sau khi thực hiện xong quá trình chụp, gọi là đồng bộnhìn lại (Retrospective gating) Ngoài ra, để đảm bảo quá trình ghi hình không quálâu, máy chụp CLVT phải là thế hệ máy từ 64 lát cắt trở lên hoặc các thế hệ máy 2nguồn phát, với tốc độ quay của đèn phát tia X ≤ 350 ms/vòng quay.

Các yếu tố kỹ thuật khác cũng cần được chú ý khi thực hiện kỹ thuật chụpCLVT ĐMV là vị trí tĩnh mạch bơm chất cản quang, kích thước kim bơm, loại chấtcản quang và tốc độ bơm, …

Mặc dù đã được đồng bộ với điện tâm đồ, nếu nhịp tim người bệnh quánhanh và không đều thì chất lượng hình ảnh thu được sẽ bị ảnh hưởng đáng kể Dođó, nhịp tim người bệnh tối ưu trong chụp CLVT ĐMV là ≤ 60 lần/phút, tuy nhiêncó thể thay đổi tùy theo thế hệ máy Có thể sử dụng các loại thuốc giảm nhịp tim đểđạt được nhịp tim mục tiêu, thường dùng nhất là thuốc chẹn thụ thể beta Ngoài rado ĐMV là mạch máu có kích thước nhỏ, để đạt được chất lượng hình ảnh tốt nhấtcần phải sử dụng nitroglycerin để gây giãn mạch vành, từ đó đánh giá tốt nhất lòngmạch.

Do kỹ thuật khá phức tạp, quá trình chụp CLVT ĐMV nên được thực hiệnbởi những kỹ thuật viên đã được đào tạo bài bản về chụp CLVT ĐMV Đồng thời,quá trình chụp cũng phải được theo dõi bởi một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh được đàotạo và có kinh nghiệm thực hành về CLVT ĐMV để có thể xử trí tốt nhất khi xảy ranhững tình huống không mong muốn.

Hình 1.6 Giải phẫu động mạch vành bình thường trên chụp cắt lớp vi tínhđộng mạch vành

LAD: ĐMXTT; LCX: ĐMM; RCA: ĐMV phải.

“Nguồn: Cury RC, 2022”9

1.6.2 Chỉ định chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Theo khuyến cáo của các Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ 2019,51 chụp CLVTĐMV được chỉ định cho các bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐMV trong các trường hợpsau:

- Bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV.- Bệnh nhân có triệu chứng bệnh ĐMV kèm:

o Bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh ĐMV trước test mức trung bình hoặccao, hoặc

o Bệnh nhân không có khả năng hoặc có chống chỉ định làm các testgắng sức, hoặc

o Bệnh nhân có test gắng sức cho kết quả bình thường nhưng vẫn cònđau ngực hoặc có kết quả test gắng sức không kết luận được.

- Một số chỉ định khác:

o Suy tim mới chẩn đoán.

o Rối loạn nhịp: rung thất, nhịp nhanh thất bền bỉ, nhịp nhanh thất saugắng sức, ngoại tâm thu thất dầy.

o Trước điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp ở bệnh nhân có nguy cơbệnh ĐMV toàn bộ cao.

o Ngất ở bệnh nhân có nguy cơ toàn bộ bệnh ĐMV trung bình hoặc cao.

- Phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu.

1.6.4 Quy trình chụp cắt lớp vi tính động mạch vành tại Bệnh viện Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh

1.6.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 6 giờ trước khi chụp; uống nhiều nước trước vàsau khi chụp; không sử dụng những thức uống có chứa cafein, rượu bia 24giờ trước khi chụp; ngưng sử dụng thuốc Viagra 72 giờ trước khi chụp.- Bệnh nhân được trấn an, giải thích rõ quá trình chụp, thoải mái hoàn toàn,

không lo lắng sợ hãi trong quá trình thực hiện.

- Kiểm tra tiền sử dị ứng: chất cản quang, Lidocaine, các loại thuốc khác.- Kiểm tra nhịp tim, huyết áp, có thể sử dụng thuốc chẹn thụ thể beta và

Ivabradine để duy trì nhịp tim đều với tần số < 70 lần/ phút (khi không cóchống chỉ định).

- Lấy đường truyền tĩnh mạch tay phải.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách nín thở, cảm giác sau khi tiêm chất cản quang.- Nitroglycerin xịt dưới lưỡi 02 nhát, trước khi chụp 03 phút để làm giãn

ĐMV, giúp nâng cao chất lượng hình ảnh (khi không có chống chỉ định).

1.6.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân nằm trên máy cắt lớp vi tính

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp.

- Gắn điện cực vào bệnh nhân, đảm bảo tiếp xúc tốt để ghi hình đồng bộ vớiđiện tâm đồ.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch bên phải bằng kim 18G, nối với máy bơm chấtcản quang.

- Các chất cản quang được dùng: Xenetix 300 hoặc 350, Omnipaque 350 hoặcUltravist 370 với liều chất cản quang 1,5 – 2 ml/ kg cân nặng, tốc độ bơm 4 –5 ml/ giây.

o Chụp ĐMV thì tiêm chất cản quang: điện thế và cường độ đầu đènhiệu chỉnh theo kích thước bệnh nhân bằng phần mềm CAREDose4D; đồng bộ nhìn lại, tái tạo tối thiểu 3 thì BestSyst, BestDias, 300ms; bề dày lát cắt 0,65 mm, khoảng cách lát cắt 0,3 mm.

- Trường quét: từ trên góc Carina đến dưới vòm hoành, đảm bảo lấy hết toànbộ đáy tim đến mỏm tim.

- Xác định thời gian chụp tối ưu bằng test bolus: bơm 15 – 20 ml chất cảnquang vào tĩnh mạch, sau đó quét ở mức năng lượng thấp trong 02 giây tạigóc Carina đến khi thấy chất cản quang xuất hiện trong động mạch chủ lênvà lấp đầy động mạch chủ lên Thời điểm chất cản quang trong động mạchchủ lên đạt 100 HU là lúc ĐMV được ghi hình rõ nhất Test bolus giúp xácđịnh thời gian chụp tối ưu, thông thường khoảng 12 – 16 giây.

- Quét và thu nhận dữ liệu hình ảnh ĐMV thì trước tiêm và có tiêm chất cảnquang.

- Quá trình tái tạo hình ảnh: sau khi hoàn tất quét và thu nhận dữ liệu, quátrình tái tạo hình ảnh ĐMV sẽ được tiến hành đồng bộ với điện tâm đồ.Khoảng thời gian tái tạo hình ảnh ở hai thời điểm tim gần như không chuyểnđộng (cuối tâm thu và tâm trương) trong chu chuyển tim để đảm bảo chấtlượng hình ảnh cao nhất.

1.6.5 Điểm vôi hóa động mạch vành

Điểm vôi hóa ĐMV trên chụp CLVT ĐMV được chính thức giới thiệu vàonăm 1990 và là một thông số đáng tin cậy để tiên đoán nhiều loại kết cục bất lợi củabệnh ĐMV Trong hơn 30 năm nghiên cứu và ứng dụng, điểm vôi hóa ĐMV đãđược chứng minh có mối tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh ĐMV,10,11

và đã trở thành một công cụ phổ biến và đáng tin cậy để phân loại nguy cơ timmạch, dự đoán kết cục của bệnh nhân và hướng dẫn điều trị phòng ngừa.

Hiện nay, có nhiều phương pháp để tính điểm vôi hóa ĐMV và mỗi phươngpháp đều có ưu – nhược điểm riêng Trong đó, 3 phương pháp phổ biến nhất hiệnnay là điểm Agatston, thể tích vôi hóa và khối lượng vôi hóa.

1.6.5.1 Agatston

Agatston là điểm vôi hóa ĐMV đầu tiên được giới thiệu bởi Arthur Agatstonvà Warren Janowitz, cũng là điểm được công nhận và sử dụng rộng rãi nhất trênlâm sàng.

Điểm Agatston của một tổn thương vôi hóa (được xác định khi vùng đó cóngưỡng đậm độ ≥ 130 HU và diện tích ≥ 1 mm2) được tín theo công thức:

Điểm Agatston = Diện tích mảng vôi x Hệ số F52

Với: F = 1 nếu HU = 130 – 199,F = 2 nếu HU = 200 – 299,

F = 3 nếu HU = 300 – 399,F = 4 nếu HU ≥ 400.

Điểm Agatston của bệnh nhân được tính bằng tổng điểm Agatston của tất cảcác tổn thương, phụ thuộc vào tổng diện tích và đậm độ tối đa của tổn thương.

Điểm Agatston được chia làm 5 mức độ53,54:

Bảng 1.2 Diễn giải kết quả điểm Agatston

Không vôi hóa 0 Nguy cơ rất thấp xuất hiện các biến cố mạchvành trong tương lai.

Nhẹ < 100 Nguy cơ thấp xuất hiện các biến cố mạchvành trong tương lai; khả năng thấp xuấthiện thiếu máu cơ tim.

Trung bình 100 – 400 Nguy cơ cao xuất hiện các biến cố mạchvành; cần cân nhắc phân nhóm lại.

Nặng > 400 – < 1000 Khả năng cao xuất hiện thiếu máu cơ tim.Rất nặng ≥ 1000 Tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử

vong do bệnh tim mạch, cần xem xét cácphương pháp điều trị tích cực.

1.6.5.2 Thể tích vôi hóa

Thể tích vôi hóa được Tracy Callister và cộng sự giới thiệu vào năm 1998,không phụ thuộc vào đậm độ tổn thương mà sẽ được ước tính dựa trên số lượngvoxel đạt ngưỡng vôi hóa và thể tích của từng voxel:

Thể tích vôi hóa = Số lượng voxel x Thể tích voxel55

Tương tự như Agatston, thể tích vôi của bệnh nhân được tính bằng tổng thểcủa tất cả các tổn thương.

1.6.5.3 Khối lượng vôi hóa

Khối lượng vôi hóa có thể biểu thị khối lượng thực tế của canxi ĐMV bằngđơn vị milligram Giá trị tuyệt đối của khối lượng canxi ĐMV được tính bằng:

Khối lượng vôi hóa = Hệ số hiệu chỉnh x Thể tích x Đậm độ trung bình56

Khối lượng vôi hóa của bệnh nhân được tính bằng tổng khối lượng canxiĐMV của tất cả các tổn thương.

1.6.5.4 Ưu – nhược điểm của các phương pháp tính điểm vôi hóa động mạchvành

Các phương pháp tính điểm vôi hóa ĐMV trên đều đơn giản, dễ thực hiện vàcó sự tương quan cao giữa ba phương pháp, với hệ số tương quan > 0,95.57 Bêncạnh đó, mỗi phương pháp đều có ưu – nhược điểm riêng.

Là phương pháp cổ điển nhất, Agatston có nhiều nghiên cứu chứng minh giátrị của nó trong thực hành lâm sàng.58 Ngoài ra, việc đo đạc kết quả sau chụp CLVTĐMV được đơn giản hóa bằng cách sử dụng các phần mềm chuyên dụng được cungcấp Một hạn chế của việc sử dụng điểm Agatston là rất dễ bị nhiễu khi đo đậm độcủa mảng xơ vữa gây ảnh hưởng đến kết quả, độ lặp lại thấp giữa các lần đo Ngoàira, việc tuân thủ chặt chẽ các thông số kỹ thuật quy ước là điều cần thiết để kết quảcó ý nghĩa và có thể diễn giải được.

Điểm thể tích vôi hóa không bị ảnh hưởng bởi nhiễu và có độ lặp lại cao giữacác lần đo.55 Nhược điểm chính của phương pháp này là dễ sai số do ảnh giả thể tíchtừng phần: thể tích vôi hóa sẽ tăng giả khi được đo ở các vùng có đậm độ cao.

Tương tự như thể tích vôi hóa, khối lượng vôi hóa không bị ảnh hưởng bởivấn đề nhiễu và có độ lặp lại cao giữa các lần đo Ưu điểm lớn nhất của phươngpháp này là có thể so sánh trực tiếp vì khối lượng vôi hóa xác định khối lượng canxithực sự trong các mảng xơ vữa Tuy nhiên, phương pháp này chưa có nhiều nghiêncứu chứng minh giá trị của nó.54,59

Cả ba loại điểm trên đều không cho thông tin về nhánh ĐMV bị vôi hóa haysố vùng vôi hóa Vị trí ĐMV bị vôi hóa đã được chứng minh có ảnh hưởng đến kếtcục của bệnh nhân,60 đặc biệt vôi hóa tại LM có liên quan đến mức độ nặng củabệnh ĐMV61 và có ý nghĩa tiên lượng xấu.61,62 Ngoài ra, nguy cơ tử vong tăng khi cónhiều nhánh ĐMV bị vôi hóa63 hay khi số vùng vôi hóa tăng lên (đặc biệt khi có >20 vùng vôi hóa tỷ lệ tử vong tăng hơn 2% mỗi năm).64

1.6.6 Bảng phân loại CAD-RADS

Vì không có sự thống nhất trong việc báo cáo kết quả chụp CLVT ĐMV,nhiều Hiệp hội về Hình ảnh học và Tim mạch đã đưa ra đồng thuận về bảng phânloại CAD-RADS nhằm mục đích chuẩn hóa cách thức đọc CLVT ĐMV và đưa racác khuyến nghị điều trị liên quan đến bệnh lý ĐMV.9

Bảng 1.3 Bảng phân loại hẹp động mạch vành theo CAD-RADSCAD-

Bệnh nhân có triệuchứng đau ngực ổn định

Bệnh nhân có triệuchứng đau ngực cấp

0 0 Không hẹp ĐMV Rất không có khả nănghội chứng ĐMV cấp1 1 – 24 Hẹp ĐMV tối thiểu,

không tắc nghẽn

Không có khả năng hộichứng ĐMV cấp

2 25 – 49 Hẹp ĐMV nhẹ, không tắcnghẽn

Ít khả năng hội chứngĐMV cấp

3 50 – 69 Hẹp ĐMV trung bình Có thể có hội chứngĐMV cấp

4 4A: 70 – 99 Hẹp ĐMV nặng Có khả năng hội chứngĐMV cấp

4B: LM ≥ 50%hoặc bệnh 3nhánh ĐMV

5 100% Tắc hoàn toàn hoặc tắc 1phần ĐMV

Rất có khả năng hộichứng ĐMV cấp

N Không chẩn đoán Chưa thể loại trừ bệnhĐMV

Chưa thể loại trừ hộichứng ĐMV cấp

So với bảng phân loại năm 2016, phiên bản CAD-RADS 2.0 đã bổ sung9:- CAD-RADS I: Đánh giá thiếu máu cơ tim dựa vào CLVT tưới máu cơ

tim và đo phân suất dự trữ ĐMV trên CLVT.

- CAD-RADS E: các nguyên nhân khác xơ vữa động mạch gây bất thườngĐMV.

- Phân loại mức độ tổn thương xơ vữa dựa vào điểm vôi hóa, có 4 mức độP1 (nhẹ), P2 (trung bình), P3 (nặng) và P4 (vôi hóa toàn bộ).

Bảng 1.4 Bảng tóm tắt những thay đổi chính trong CAD-RADS 2022

Phân loại mức độtổn thương xơvữa (plaqueburden)

Không có bảng phân loại P1: điểm vôi hóa 1 – 100P2: điểm vôi hóa 101 – 300P3: điểm vôi hóa 301 – 999P4: điểm vôi hóa > 1000Danh mục CAD-

Thay V bằng HRP: có mảngxơ vữa nguy cơ cao

Mảng xơ vữa được xem là nguy cơ cao khi có ít nhất 2 trong 4 dấu hiệu sau9:- Vôi hóa dạng đốm: nốt vôi hóa bên trong 1 mảng xơ vữa (< 3 mm).- Dấu hiệu vòng khăn ăn (napkin – ring): mảng xơ vữa có trung tâm giảm

đậm độ với một vòng tỷ đậm độ hơn ở ngoại vi.

- Mảng xơ vữa đậm độ thấp: mảng xơ vữa không vôi hóa với đậm độ < 30HU.

- Biến đổi thành mạch (positive remodeling):

Đường kínhngoài mạchmáu ở vịtrí mảng xơ vữaĐường kínhngoài đoạn gần+đoạn xa

.

Hình 1.7 Đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao

Spotty calcification: vôi hóa dạng đốm; Napkin-ring sign: dấu hiệu vòng khăn ăn;Low attenuation: mảng xơ vữa đậm độ thấp; Positive remodeling: biến đổi thànhmạch.

Nghiên cứu đầu tiên trên 150 bệnh nhân có nghi ngờ bệnh ĐMV13 cho kếtquả điểm vôi hóa ĐMV có liên quan đến mức độ hẹp nên có khả năng dự báo nguycơ tai biến do bệnh ĐMV trong tương lai Trong nghiên cứu, điểm vôi hóa ĐMVtrung bình của bệnh nhân hẹp ĐMV ≥ 50% cao hơn của bệnh nhân hẹp ĐMV <50%, với điểm trung bình lần lượt là 691,9 ± 674,6 điểm và 117,4 ± 173,6 điểm, vàsự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Điểm vôi hóa ĐMV có diện tích dưới đườngcong là 0,829 (95% CI: 0,740 – 0,919) trong dự đoán mức độ hẹp ĐMV ≥ 50%, vớip < 0,001 Điểm cắt tối ưu của điểm vôi hoá ĐMV là 196 điểm với độ nhạy là 0,706và độ đặc hiệu là 0,827.

Một nghiên cứu khác của tác giả trên 248 bệnh nhân đau ngực66 cho thấy cósự khác biệt có ý nghĩa về điểm vôi hóa ĐMV của nhóm hẹp ĐMV < 50% (trung vị1, tứ phân vị 65) so với nhóm hẹp ĐMV ≥ 50% (trung vị 388, tứ phân vị 472) (p <

0,01) Đường cong ROC về khả năng dự báo của điểm Agatson và mức độ hẹpĐMV ≥ 50% có diện tích dưới đường cong là 0,844 (p < 0,001) và điểm cắt củađiểm vôi hoá ĐMV là 134 điểm với độ nhạy là 0,78 và độ đặc hiệu là 0,855.

Nghiên cứu tiếp theo của tác giả trên 256 bệnh nhân tăng huyết áp67 cho kếtquả điểm vôi hóa ĐMV trung bình thấp hơn ở các bệnh nhân hẹp ĐMV < 50% sovới các trường hợp hẹp ĐMV ≥ 50% (23 so với 391; p < 0,01) Đường cong ROCdự đoán mức độ hẹp ĐMV ≥ 50% của điểm vôi hóa Agatston có diện tích dướiđường cong là 0,824 (95% CI: 0,758 - 0,889; p < 0,01) và điểm cắt tối ưucủa điểm vôi hoá ĐMV là 104 điểm với độ nhạy là 0,77 và độ đặc hiệu là 0,76.

1.7.2 Trên thế giới

Nghiên cứu của Maryam Moradi và cộng sự12 trên 544 bệnh nhân về khảnăng dự đoán phân loại CAD-RADS của điểm vôi hóa ĐMV cho thấy tất cả cácđiểm vôi hóa có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm hẹp ĐMV không đáng kể (hẹp <50%) và nhóm hẹp ĐMV đáng kể (hẹp ≥ 50%), với điểm cắt của số vùng vôi hóa,Agatston, diện tích vôi hóa, thể tích vôi hóa, khối lượng vôi hóa lần lượt là 9, 128,44 mm2, 111 mm3, và 22 mg Tuy nhiên, chỉ có số vùng vôi hóa có sự khác biệt giữatừng cặp phân loại CAD-RADS Nghiên cứu cho thấy chỉ riêng Agatston có thể dựđoán phân loại CAD-RADS với độ chính xác 79%, khi kết hợp Agatston và số vùngvôi hóa thì có thể dự đoán mức độ hẹp ĐMV ≥ 50% với độ chính xác 81% theo

Nghiên cứu của Henein và cộng sự69 trên 120 bệnh nhân có triệu chứng đaungực không đặc hiệu cho kết quả đường cong ROC dự đoán mức độ hẹp ĐMV ≥50% của điểm vôi hóa Agatston có diện tích dưới đường cong là 0,80 (95%CI:0,82–0,88; p < 0,001) và điểm cắt tối ưu của điểm vôi hoá ĐMV là 293 điểmvới độ nhạy là 0,75 và độ đặc hiệu là 0,72.