đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sau đặt stent graft điều trị bóc tách động mạch chủ stanford b

BTĐMCxảy ra khi có một vết rách nội mạc trên thành ĐMC, cho phép máu chảy qua vết ráchvào trong lớp áo giữa, tách thành ĐMC làm 2 lòng, lòng giả mới hình thành và lòngthật, được phân chi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ MINH THẮNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH SAU ĐẶT STENT GRAFT ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ MINH THẮNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH SAU ĐẶT STENT GRAFT ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X-QUANG)

MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS BS TRẦN THANH VỸ

2 BSCK2 NGUYỄN TRÍ DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả luận văn

Lê Minh Thắng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC HÌNH v

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bóc tách động mạch chủ 3

1.2 Vai trò cắt lớp vi tính trong bóc tách động mạch chủ Stanford B 19

1.3 Tình hình các nghiên cứu ngoài nước và trong nước 29

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.3 Đối tượng nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 33

2.5 Xác định biến số 33

2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 46

2.7 Quy trình nghiên cứu 46

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 47

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 48

3.1 Đặc điểm lâm sàng, tóm tắt kết quả điều trị của dân số nghiên cứu 49

3.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính bóc tách động mạch chủ Stanford B trước stent graft 51

3.4 Đặc điểm bóc tách động mạch chủ Stanford B sau stent graft 56

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm tuổi, giới mẫu nghiên cứu 73

4.2 Đặc điểm bóc tách động mạch chủ Stanford B trước stent graft 73

4.3 Đặc điểm bóc tách động mạch chủ Stanford B sau stent graft 80

4.4 Hạn chế của đề tài 92

KẾT LUẬN 94

KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AATS American Association for Thoracic Surgery

ACC American College of Cardiology

AHA American Heart Association

ESC European Society of Cardiology

IRAD International Registry of Acute Aortic Dissection

CHT Cộng hưởng từ

PETTICOAT Provisional extension to induce complete attachment techniqueSINE Stent graft induced new entry tear

STJ Sinotubular junction

STS The Society for Thoracic Surgeons

SVS The Society for Vascular Surgery

TEE Transesophageal echocardiogram

TTE Transthoracic echocardiography

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

American Association for Thoracic

Surgery Hội phẫu thuật lồng ngực Hoa KỳAmerican College of Cardiology Hội Tim mạch Hoa Kỳ

American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

Aorta Simplified Score Thang điểm ĐMC đơn giản hóa

Aortic Dissection Detection Risk Score Thang điểm phát hiện nguy cơ

BTĐMCComputed tomography Cắt lớp vi tính

European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

International Registry of Acute Aortic

Dissection

Đăng ký quốc tế về bóc tách độngmạch chủ cấp tính

Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ

Stent graft Khung giá đỡ có phủ màng bọc

Stent graft induced new entry tear Rách nội mạc mới liên quan stent graftSinotubular junction Đoạn nối xoang ống

The Society for Vascular Surgery Hiệp hội phẫu thuật mạch máu

The Society of Thoracic Surgeons Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực

Transesophageal echocardiogram Siêu âm tim qua thực quản

Transthoracic echocardiography Siêu âm tim qua thành ngực

Vasa vasorum Mạng mạch mạch máu

Wall shear stress Ứng suất cắt thành

Mechanobiology Đáp ứng cơ sinh học

Biomechanics Sinh cơ học

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm gợi ý BTĐMC Stanford B chưa biến chứng nguy cơ cao 15

Bảng 2.1 Bảng tóm tắt các biến số 43

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới mẫu nghiên cứu 49

Bảng 3.2 Biến chứng BTĐMC Stanford B trước stent graft 51

Bảng 3.3 Nguồn tưới máu các nhánh của ĐMC bụng và tình trạng giảm tưới máu tạng liên quan 52

Bảng 3.4 Các đặc điểm hình ảnh nguy cơ cao 53

Bảng 3.5 Phân bố tình trạng huyết khối lòng giả trước stent graft 54

Bảng 3.6 Mối liên hệ giữa lỗ vào lòng giả và huyết khối lòng giả 54

Bảng 3.7 Các kích thước BTĐMC Stanford B trước stent graft 55

Bảng 3.8 Vị trí lỗ vào lại BTĐMC Stanford B 55

Bảng 3.9 Tóm tắt kết quả stent graft điều trị BTĐMC Stanford B 56

Bảng 3.10 So sánh nguồn tưới máu các nhánh của ĐMC bụng trước và sau stent graft 57

Bảng 3.11 Mối liên quan giai đoạn BTĐMC và tái cấu trúc thành ĐMC 59

Bảng 3.12 Mối liên quan đường kính ĐMC và tái cấu trúc thành ĐMC 59

Bảng 3.13 Mối liên quan đường kính lòng giả và tái cấu trúc thành ĐMC 60

Bảng 3.14 Mối liên quan kích thước lỗ vào lòng giả và tái cấu trúc ĐMC 60

Bảng 3.15 Mối liên quan huyết khối lòng giả và tái cấu trúc thành ĐMC 60

Bảng 3.16 Kích thước BTĐMC Stanford B thời điểm theo dõi cuối cùng 61

Bảng 3.17 So sánh các kích thước ĐMC trước và ngay sau stent graft 63

Bảng 3.18 So sánh các kích thước ĐMC trước và 1 tháng sau stent graft 64

Bảng 3.19 So sánh các kích thước ĐMC trước và 3 tháng sau stent graft 65

Bảng 3.20 So sánh các kích thước ĐMC trước và 6 tháng sau stent graft 66

Bảng 3.21 So sánh các kích thước ĐMC trước và 12 tháng sau stent graft 67

Bảng 3.22 Tình trạng rò nội mạch sau stent graft tại lần theo dõi cuối 68

Bảng 3.23 Tình trạng huyết khối lòng giả sau stent graft tại lần cuối theo dõi 70

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ BTĐMC Stanford B có biến chứng 74

Bảng 4.2 So sánh nguồn tưới máu các nhánh của ĐMC bụng 76

Bảng 4.3 So sánh đặc điểm hình ảnh nguy cơ cao giữa các nghiên cứu 77

Bảng 4.4 So sánh tình trạng huyết khối lòng giả giữa các nghiên cứu 78

Bảng 4.5 So sánh kích thước BTĐMC trước stent graft giữa các nghiên cứu 79

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ tái cấu trúc thành ĐMC giữa các nghiên cứu 84

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ hình thành huyết khối giữa các đoạn ĐMC 91

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ dọc và ngang BTĐMC điển hình 3

Hình 1.2 Sơ đồ sự tương tác giữa đặc điểm hình thái, huyết động, cơ sinh học gây thoái hóa, phình và vỡ lòng giả 5

Hình 1.3 BTĐMC thay đổi theo thời gian 6

Hình 1.4 Phân loại DeBakey 7

Hình 1.5 Phân loại Stanford 8

Hình 1.6 Giảm tưới máu ĐM thận trái 10

Hình 1.7 X quang ngực BTĐMC 11

Hình 1.8 TEE đánh giá BTĐMC Stanford 12

Hình 1.9 Hình CLVT sự thay đổi lòng giả BTĐMC Stanford B sau đặt stent graft 13

Hình 1.10 Hình CHT BTĐMC Stanford B 14

Hình 1.11 Phẫu thuật mở thay ĐMC bóc tách 16

Hình 1.12 Stent graft điều trị BTĐMC Stanford B 17

Hình 1.13 Kỹ thuật PETTICOAT 18

Hình 1.14 Các dạng lòng giả, lòng thật 21

Hình 1.15 Dấu hiệu phân biệt lòng giả, lòng thật 22

Hình 1.16 Hình ảnh CLVT BTĐMC Stanford A (A) và Stanford B (B) 22

Hình 1.17 Đo đường kính lớn nhất ĐMC 23

Hình 1.18 BTĐMC Stanford B có tràn máu màng phổi hai bên 24

Hình 1.19 Giảm tưới máu thận phải 25

Hình 1.20 Tình trạng huyết khối lòng giả 25

Hình 1.21 Hình ảnh CLVT trước và sau stent graft BTĐMC Stanford B 26

Hình 1.22 Loại rò nội mạch sau stent graft 28

Hình 2.1 Cách đo các kích thước BTĐMC 36

Hình 2.2 Hình CLVT theo dõi BTĐMC trên hình CLVT tái tạo đa mặt phẳng trực giao cùng vị trí giải phẫu 37

Hình 2.3 BTĐMC Stanford B biến chứng giảm tưới máu tạng và chi dưới 38

Hình 2.4 Lỗ vào lòng giả đo trên hình tái tạo đa mặt phẳng 39

Hình 2.5 Đo kích thước BTĐMC với phần mềm duỗi mạch 41

Hình 2.6 Hình ảnh CLVT các loại rò nội mạch sau đặt stent graft 42

Hình 4.1 Biến chứng bóc tách Stanford A ngược dòng sau stent graft 81

Hình 4.2 Hình ảnh tái can thiệp đặt thêm stent graft 82

Hình 4.3 Tái cấu trúc âm thành ĐMC sau stent graft 83

Hình 4.4 Tái cấu trúc dương thành ĐMC sau stent graft 83

Hình 4.5 Tái cấu trúc thành ĐMC ở trước, 1 tháng, 3 tháng sau stent graft 85

Hình 4.6 Tái cấu trúc thành ĐMC ở đoạn quanh stent và đoạn xa stent 87

Hình 4.7 Rò nội mạch loại 89

Hình 4.8 Rò nội mạch loại 1A 90

MỞ ĐẦU

Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) là bệnh nguy hiểm, gây tổn thương cấu trúcthành động mạch chủ (ĐMC) và có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân (BN) BTĐMCxảy ra khi có một vết rách nội mạc trên thành ĐMC, cho phép máu chảy qua vết ráchvào trong lớp áo giữa, tách thành ĐMC làm 2 lòng, lòng giả mới hình thành và lòngthật, được phân chia bởi một vạt bóc tách.1 Xuất độ hàng năm của BTĐMC từ 4,4đến 7,2 trường hợp trên 100.000 người và có xu hướng tăng dần theo thời gian.2,3Trong thực hành lâm sàng, BTĐMC thường được phân loại theo hệ thốngStanford và được chia thành 2 nhóm3: Tổn thương ĐMC có liên quan đến ĐMC lênđược phân thành Stanford A, chiếm 67% các trường hợp BTĐMC; những tổn thươngkhông liên quan đến ĐMC lên được phân thành Stanford B, chiếm tỷ lệ 33%

BTĐMC Stanford B có thể gây các biến chứng nặng như vỡ ĐMC, nhồi máuhoặc thiếu máu tạng, có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời Lựachọn chiến lược điều trị BTĐMC Stanford B dựa vào giai đoạn bệnh, bệnh cảnh lâmsàng kết hợp cùng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) phù hợp Theo đó,ngoài điều trị nội khoa tích cực, BN BTĐMC Stanford B cần được theo dõi, đánh giá

để chọn lựa can thiệp ngoại khoa hoặc can thiệp nội mạch nếu có chỉ định.1

Can thiệp nội mạch (CTNM) bắt đầu được sử dụng điều trị BTĐMC vào cuốinhững năm cuối 1990 và kết quả nghiên cứu ban đầu ghi nhận những kết quả tíchcực.4 Mục tiêu chính của CTNM là đưa một khung giá đỡ (stent) có màng phủ (graft)vào lòng thật nhằm che phủ lỗ vào lòng giả, từ đó hạn chế dòng máu chảy vào lònggiả, thúc đẩy sự hình thành huyết khối lòng giả, tạo điều kiện cho quá trình tái cấutrúc thành ĐMC bị bóc tách, ngăn ngừa phình sau bóc tách ĐMC Theo thời gian,phương pháp điều trị này đã chứng minh được tính an toàn và sự hiệu quả trong thựchành lâm sàng Do đó, ngày nay stent graft là phương pháp được ưu tiên lựa chọn đểđiều trị phần lớn những trường hợp BTĐMC Stanford B cấp, bán cấp tính và một sốtính huống BTĐMC Stanford B mạn tính.5,6

Để lựa chọn được chiến lược điều trị phù hợp, BTĐMC phải được chẩn đoánsớm và chính xác Với sự phát triển về mặt kỹ thuật, các phương tiện CĐHA, đặc biệt

là cắt lớp vi tính (CLVT) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán BTĐMC CLVT cócác ưu điểm như đơn giản, tốn ít thời gian chuẩn bị và thực hiện, phù hợp với BNnặng cần nhiều dụng cụ y tế hỗ trợ CLVT còn có độ nhạy và độ chính xác rất cao,lên đến 100% trong chẩn đoán BTĐMC.7 Cho nên, hiện nay CLVT được khuyến cáo

là phương tiện CĐHA đầu tay trong những trường hợp nghi ngờ BTĐMC.1 Ngoài ra,hình ảnh CLVT còn cung cấp những thông tin giải phẫu chi tiết, chính xác, kháchquan, đóng vai trò quan trọng khi lên kế hoạch đặt stent graft cho BN Nhờ những ưuđiểm kể trên, CLVT cũng là phương tiện CĐHA lý tưởng để đánh giá những biến đổihình thái ĐMC sau điều trị, đồng thời theo dõi diễn tiến bệnh theo thời gian.8,9Tại Việt Nam, BTĐMC rất được chú ý trong thực hành lâm sàng Điều trịBTĐMC Stanford B bằng stent graft ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn Do đó,CLVT cũng được sử dụng ngày càng nhiều trong chẩn đoán và theo dõi BN Hiệnnay, nhiều tác giả trong nước đã nghiên cứu về hình ảnh CLVT của BTĐMC trướcđiều trị Tuy nhiên, những thay đổi về hình thái BTĐMC Stanford B trên CLVT saustent graft dù được quan tâm rất nhiều, đặc biệt bởi các bác sĩ lâm sàng, nhưng chưađược làm rõ bằng những nghiên cứu và số liệu cụ thể Nhiều vần đề liên quan đếnđiều trị BTĐMC Stanford B bằng stent graft cần phải được làm rõ thêm như: Sau canthiệp, các đặc điểm BTĐMC thay đổi như thể nào theo thời gian?

Để trả lời cho những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đặcđiểm hình ảnh cắt lớp vi tính sau đặt stent graft điều trị bóc tách động mạch chủStanford B”, nhằm thực hiện 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm CLVT của BTĐMC Stanford B trước điều trị

2 Khảo sát sự thay đổi các đặc điểm hình ảnh CLVT của BTĐMC Stanford Bsau đặt stent graft

Hình 1.1 Sơ đồ dọc và ngang BTĐMC điển hình Nguồn: Vilacosta, 2021 2

BTĐMC có tỷ lệ mắc mới từ 4,4 đến 7,2 trên 100.000 người mỗi năm2 và có xuhướng tăng dần theo thời gian.13 66% số BN BTĐMC là nam giới với độ tuổi trungbình là 63 tuổi Tuổi trung bình BTĐMC ở nữ giới là 70.3 BTĐMC ở người già thườngliên quan đến vữa xơ ĐM và thường liên quan bệnh lý gen ở người trẻ

Lòng thật

Vạt bóctách

Lòng giảRách nội mạc

1.1.2 Sinh lý bệnh bóc tách động mạch chủ

Trong BTĐMC, sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố hình thái, huyết động, cơsinh học gây nên thoái hóa thành ngoài lòng giả, làm phình và vỡ lòng giả Với sựkết hợp của dữ liệu hình ảnh CLVT, dữ liệu dòng chảy trên cộng hưởng từ (CHT),

mô phỏng máy tính, thử nghiệm cơ sinh học, quá trình tương tác này phần nào đãđược làm rõ và có thể tóm lược như sau14:

+ Thành ngoài lòng giả, cấu trúc chịu lực chính, được cấu tạo bởi lớp áo ngoàinguyên vẹn và một phần của lớp áo giữa Lớp áo ngoài có các nguyên bào cơ, nguyênbào sợi, đóng vai trò duy trì sự phục hồi sức bền của thành ngoài lòng giả Các tế bàonày nhạy cảm với sự thay đổi sức căng thành, đáp ứng lại bằng sự tăng sinh, tăngtổng hợp, liên kết chéo sợi collagen

+ Sức căng thành ngoài lòng giả được xác định bởi độ dày thành mạch, đườngkính lớn nhất và áp lực thủy tĩnh trong lòng giả

+ Khi đáp ứng của lớp áo ngoài không tương xứng với sức căng thành, một vòngluẩn quẩn sẽ diễn ra, trong đó bất kỳ sự gia tăng nào về đường kính lòng giả sẽ làmtăng sức căng thành, dẫn đến sự giãn lớn không ngừng của ĐMC theo thời gian Đếnlúc khả năng phục hồi cạn kiệt, sức căng thành vượt quá sức bền thành mạch, cấu trúcthành mạch bị phá hủy và vỡ ĐMC xảy ra

+ Áp suất trong lòng giả có tương quan với áp suất trong lòng thật và phụ thuộcvào kiểu hình bóc tách Trong thì tâm thu, áp suất lòng thật luôn bằng hoặc cao hơn

áp suất lòng giả Trong thì tâm trương, dòng chảy tự do vào lòng giả (nếu lỗ vào lònggiả đủ lớn) kết hợp với dòng chảy trong lòng giả có kháng trở cao tạo nên sự đảongược áp suất Cho nên, áp suất tâm trương và áp suất trung bình trong lòng giả cóthể cao hơn trong lòng thật

+ Kháng trở dòng chảy trong lòng giả tương quan nghịch với số nhánh bên dẫnlưu lòng giả, số lượng và kích thước lỗ vào lại dọc theo vạt bóc tách

+ Vạt bóc tách cũng điều chỉnh chênh áp giữa lòng thật và lòng giả Vạt bóctách cứng, kém di động sẽ làm tăng chênh áp giữa lòng thật và lòng giả

Hình 1.2 Sơ đồ sự tương tác giữa đặc điểm hình thái, huyết động, cơ sinh học gây thoái hóa, phình và vỡ lòng giả Nguồn: Fleischmann et al, 2022 14 1.1.3 Bệnh học bóc tách động mạch chủ

Hình ảnh mô học thường gặp nhất trong BTĐMC là sự thoái hóa lớp áo giữavới các đặc điểm thoái hóa chính bao gồm: sự đứt gãy và mỏng đi của lớp sợi đàn hồicùng sự tích tụ chất nhầy trong khoang ngoại bào.15 Những thay đổi mô bệnh học củalớp nội mạc bao gồm tăng sản nội mạc và hình thành mảng xơ vữa Lớp áo ngoài cóthể bị viêm, xơ Theo thời gian, lớp nội mạc và lớp áo ngoài gần như không thay đổi.Ngược lại, quá trình thoái hóa của lớp áo giữa diễn tiến nặng dần và dẫn đến xơ hóatrong giai đoạn mạn tính Những điều này lý giải cho sự thay đổi hình thái của vạt

bóc tách khi chuyển từ giai đoạn cấp tính sang mạn tính: Vạt bóc tách dày hơn, ít diđộng, cứng và thẳng.16 Cùng với sự thay đổi của vạt bóc tách là sự biến đổi về kíchthước lòng thật và lòng giả, hình thành huyết khối trong lòng giả Sự tiến triển theochiều dọc của bóc tách hiếm khi xảy ra.17,18

Hình 1.3 BTĐMC thay đổi theo thời gian Nguồn: Fleischmann et al, 2022 14

Những thay đổi này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị BTĐMC Đặt stentgraft điều trị BTĐMC nhằm mục đích đóng lỗ vào lòng giả.4,19 Khi vạt bóc tách dàylên và cứng dần theo thời gian, quá trình đặt stent graft có thể gặp bất lợi do stentgraft khó ép sát vào thành ĐMC.20,21 Ngược lại, khi vạt bóc tách ổn định, phẫu thuật

mở khâu ĐMC bị bóc tách sẽ trở nên an toàn và chắc chắn hơn

1.1.4 Phân loại giai đoạn bóc tách dộng mạch chủ

Phân loại BTĐMC theo thời gian có nguồn gốc từ nghiên cứu của tác giả Hirst

và cộng sự22 được xuất bản vào năm 1958, khi các tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong của

BN BTĐMC giảm đáng kể sau 14 ngày từ thời điểm khởi phát triệu chứng Do đó,các tác giả sử dụng mốc thời gian 14 ngày để phân chia giai đoạn BTĐMC, nếu < 14ngày là giai đoạn cấp tính, nếu >14 ngày là giai đoạn mạn tính

Kể từ báo cáo này, cùng với những kiến thức mới về bệnh học, phân loại giaiđoạn BTĐMC đã có nhiều thay đổi Để phản ánh chính xác hơn mối liên quan giữacác giai đoạn BTĐMC với tỷ lệ tử vong của BN, tổ chức IRAD đã đề xuất một phânloại gồm 4 giai đoạn: tối cấp (khởi phát triệu chứng trong 24 giờ), cấp tính (2–7 ngày),bán cấp tính (8–30 ngày) và mạn tính (>30 ngày) Năm 2014, hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh ĐMC của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) xác định BTĐMC giaiđoạn bán cấp là 15 đến 90 ngày.23

Gần đây nhất, vào năm 2020, nhằm đưa ra hướng dẫn chung trong việc lựa chọnthời gian và phương pháp điều trị phù hợp, cũng như cải thiện tiên lượng bệnh,

SVS/STS đã giới thiệu một hệ thống phân giai đoạn BTĐMC mới kết hợp những dữliệu của IRAD với ESC.9 Theo đó, tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng đến thờiđiểm chẩn đoán hoặc điều trị, BTĐMC được phân thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn tối cấp: <24 giờ

- Giai đoạn cấp tính: 1 đến 14 ngày

- Giai đoạn bán cấp tính: 15 đến 90 ngày

- Giai đoạn mạn tính: >90 ngày

1.1.5 Phân loại giải phẫu bóc tách động mạch chủ

Hệ thống phân loại giải phẫu BTĐMC cho phép các nhân viên y tế giao tiếpchính xác khi trao đổi về tình trạng của BN và rất quan trọng cho mục đích phân loại,điều trị và tiên lượng bệnh.9 Có 2 hệ thống phân loại giải phẫu BTĐMC thường được

sử dụng: Phân loại DeBakey và phân loại Stanford.1

Hình 1.4 Phân loại DeBakey Nguồn: Eduardo Bossone, Kim A Eagle 3

Phân loại DeBakey là hệ thống phân loại giải phẫu BTĐMC đầu tiên được sửdụng Hệ thống DeBakey chia nhóm BTĐMC dựa vào vị trí lỗ vào lòng giả và sự lanrộng của bóc tách, theo đó BTĐMC được chia làm 3 loại:

- Loại I: Bóc tách từ ĐMC lên và lan xa, bao gồm quai ĐMC và ĐMC xuống

Cơ hoành

- Loại II: Bóc tách chỉ giới hạn ở ĐMC lên

- Loại III: Bóc tách từ ĐMC ngực xuống và lan xa:

• Loại IIIa: Bóc tách chỉ giới hạn ở ĐMC ngực xuống

• Loại IIIb: Bóc tách từ ĐMC ngực xuống và kéo dài xuống dưới cơ hoành

Hình 1.5 Phân loại Stanford Nguồn: Doyle BJ, 2016 24

Vào năm 1970, nhóm các tác giả tại đại học Stanford đã giới hiệu một hệ thôngphân loại mới, hệ thống phân loại Stanford, giúp đơn giản hóa cách phân nhómBTĐMC Ngoài ra, hệ thống phân loại Stanford còn có vai trò về phương diện điềutrị và tiên lượng BTĐMC Trong hướng dẫn Chẩn đoán, theo dõi và điều trị BệnhĐMC của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ(AHA)1 năm 2022, phân loại Stanford chia BTĐMC thành 2 loại dựa vào sự có haykhông liên quan đến ĐMC lên của đoạn ĐM bóc tách, bất kể vị trí xuất phát:

- Loại A: Bóc tách liên quan đến ĐMC lên, bất kể vị trí rách nội mạc

- Loại B: Bóc tách không liên quan đến ĐMC lên (bao gồm cả bóc tách liênquan đến quai ĐMC nhưng không lan đến ĐMC lên)

ĐMCxuống

Điều trị

1.1.6 Biểu hiện lâm sàng bóc tách động mạch chủ Stanford B

Đau là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất của BTĐMC Stanford B Cơn đauđiển hình được mô tả là một cơn đau như xé, khởi phát đột ngột, có thể xảy ra ở ngực,lưng, bụng hoặc chi dưới.25 Đôi khi, BN BTĐMC Stanford B không biểu hiện đauhoặc mô tả một kiểu đau khác không điển hình26, do đó thường được chẩn đoán muộn

và có tỷ lệ tử vong cao hơn.27

Khoảng 70% BN BTĐMC Stanford B bị cao huyết áp khi nhập viện.13,25Khoảng 20% BN không bắt được mạch hoặc mạch yếu tại thời điểm nhập viện, trong

đó 50% trường hợp triệu chứng xảy ra tại nhiều hơn 1 vị trí.28 Ngoài cao huyết áp,

BN BTĐMC Stanford B có thể bị huyết áp thấp hoặc sốc, thường đi kèm với các biểuhiện khiếm khuyết thần kinh khu trú, rối loạn tri giác, thiếu máu mạc treo, thiếu máuchi hay thậm chí tử vong.29

Các triệu chứng lâm sàng khác của BTĐMC Stanford B thường liên quan đếnbiến chứng của bệnh Vỡ ĐMC và giảm tưới máu tạng là những biến chứng thườnggặp nhất, có thể được phát hiện qua khám lâm sàng hoặc bằng hình ảnh học Thận,

ĐM mạc treo, vùng chậu đùi, tuần hoàn tủy sống là các tạng thường bị ảnh hưởng,với mức độ từ thiếu máu nhẹ đến tắc nghẽn hoàn toàn Giảm tưới máu có thể xảy ra

do cơ chế tắc nghẽn tĩnh, động hoặc kết hợp.30 Tắc nghẽn tĩnh xảy ra khi có sự tắcnghẽn cơ học tại gốc nhánh ĐMC, nguyên nhân có thể do vạt bóc tách lồng vào lòngnhánh ĐMC, huyết khối lòng giả kéo dài vào nhánh ĐMC, hoặc áp suất lòng giả luôncao hơn lòng thật trong toàn chu chuyển tim Tắc nghẽn động xảy ra khi có sự thayđổi lưu lượng máu và áp suất giữa hai lòng trong suốt chu chuyển tim, dẫn đến hiệntượng luân phiên tưới máu và tắc nghẽn gốc nhánh ĐMC

Giảm tưới máu thận chiếm 18% các trường hợp BTĐMC và làm tăng đáng kểnguy cơ tử vong nội viện.31 Triệu chứng lâm sàng có thể rõ ràng như vô niệu khi hai

ĐM thận bị tắc nghẽn Tuy nhiên, giảm tưới máu thận thường chỉ ảnh hưởng một ĐMthận và không gây ra biểu hiện rõ ràng, có thể bỏ sót trên lâm sàng và thường chỉđược phát hiện trên các phương tiện chẩn đoán khác như CLVT, CHT, xạ hình thận,

Hình 1.6 Giảm tưới máu ĐM thận trái Nguồn: SVS/STS, 2020 9

Giảm tưới máu mạc treo, dù hiếm gặp khi chỉ xảy ra ở 7% trường hợp BTĐMCStanford B, lại là một trong những biến chứng đáng sợ nhất với tỷ lệ tử vong lên đến50% nếu như chỉ được điều trị nội khoa.32 Thiếu máu mạc treo có thể xảy ra ở cácmức độ khác nhau với các biểu hiện lâm sàng khác nhau Tình trạng thiếu máu sớm

có thể được biểu hiện bằng các triệu chứng kín đáo, như đau bụng không tương xứngvới khám thực thể và các xét nghiệm liên quan Khi tình trạng thiếu máu nặng hơn,

BN có thể có các triệu chứng lâm sàng điển hình, như dấu hiệu bệnh lý phúc mạc, đitiêu ra máu,… kèm với bất thường rõ ràng của các xét nghiệm sinh hóa

Giảm tưới máu chi dưới chiếm tỷ lệ 9,7% những BN BTĐMC Stanford B.33Tình trạng thiếu máu được biểu hiện ở các mức độ khác nhau, từ mạch giảm, chânnổi bông đến hoại tử chi.34

Đột quỵ, thiếu máu tủy sống hiếm khi xảy ra trong BTĐMC Stanford B, có thểbiểu hiện mất một phần hoặc toàn bộ chức năng vận động, cảm giác

1.1.7 Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ Stanford B

BTĐMC là một bệnh lý đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong chung là 27,4% Nếukhông điều trị kịp thời, nguy cơ tử vong của BN tăng 1% đến 2% mỗi giờ VớiBTĐMC Stanford B nói riêng, tỷ lệ tử vong chung nội viện là 13%, với hầu hết các

Cơ chế tĩnh

Cơ chế động

F: Lòng giảT: Lòng thật

trường hợp tử vong xảy ra trong tuần đầu tiên.35 Vì vậy, chẩn đoán chính xác, kịp thời

là điều cần thiết để điều trị thành công BTĐMC

BTĐMC Stanford B có thể bị bỏ sót hoặc chậm trễ trong chẩn đoán lâm sàng

do các triệu chứng không đặc hiệu Các hệ thống thang điểm lâm sàng có thể hỗ trợđánh giá nguy cơ, chẩn đoán BTĐMC cấp tuy nhiên vẫn chưa được áp dụng rộng rãi.Điện tâm đồ là phương pháp thăm dò thường quy đối với BN có biểu hiện đaungực, tuy nhiên gần như không có vai trò trong bệnh lý BTĐMC Stanford B

Không có xét nghiệm sinh hóa nào có giá trị chẩn đoán xác định BTĐMC Dimer có thể hữu ích để loại trừ BTĐMC, với giá trị D-Dimer < 500 ng/mL có tỉ số

D-âm tính khả dĩ là 0,07 trong 24 giờ đầu tiên.36

Chụp X quang ngực được chỉ định thường quy ở BN đau ngực Các dấu hiệu Xquang ngực gợi ý BTĐMC bao gồm37:

+ Trung thất giãn rộng

+ Đường viền quai ĐMC gián đoạn

+ “Dấu hiệu canxi”: tách lớp nội mạc vôi hóa khỏi thành ĐMC >5 mm

+ ĐMC có hai đậm độ

+ Khí quản lệch sang phải

Tuy nhiên, có hơn 20% BN được xác nhận BTĐMC không có phát hiện bấtthường trên hình ảnh X quang ngực.25

Hình 1.7 X quang ngực BTĐMC Nguồn: Lin S-H, 2013 38

Dấu hiệu canxi

Ở BN BTĐMC Stanford B, siêu âm tim qua thành ngực (TTE) và siêu âm timqua thực quản (TEE) được thực hiện để khảo sát gốc ĐMC, giúp đánh giá vạt bóctách, chứng minh sự thông thương lòng thật và lòng giả, đánh giá lưu lượng máu vàhuyết khối trong lòng giả.23 Ưu điểm của TTE và TEE là không cần sử dụng chấttương phản, không gây bức xạ ion hóa Nhược điểm của TTE và TEE là không đánhgiá được toàn bộ ĐMC TEE có độ chính xác cao trong chẩn đoán BTĐMC cấp tính,với độ nhạy 86%–100% và độ đặc hiệu 90%–100%.39

Hình 1.8 TEE đánh giá BTĐMC Stanford B Nguồn: Evangelista A, 2019 39

CLVT là phương pháp CĐHA được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán, lên kếhoạch điều trị cũng như theo dõi BN BTĐMC Stanford B.40 CLVT có những ưu điểmlớn như phổ biến ở các cơ sở y tế, không có chống chỉ định với các dụng cụ y khoa,quy trình chuẩn bị và thu dữ liệu nhanh phù hợp với các BN nặng, khả năng thu bộ

dữ liệu thể tích có độ phân giải cao, có thể tái tạo trên nhiều mặt phẳng và thực hiệnđược các phép đo trực giao một cách chính xác nhất Bên cạnh đó, CLVT cũng làphương pháp chẩn đoán BTĐMC Stanford B với độ chính xác rất cao41, độ nhạy cóthể đạt 100% và độ đặc hiệu đạt 98%

Hạn chế của CLVT là phải sử dụng chất tương phản với các nguy cơ phản vệ,tổn thương thận và bệnh lý tuyến giáp Trước đây, việc CLVT gây bức xạ ion hóa làmột vấn đề đáng quan tâm Tuy nhiên, với sự phát triển của công nghệ, liều bức xạhiệu dụng tạo ra bởi chụp CLVT đã giảm đáng kể, chỉ khoảng 8 mSv nếu chụp một(A) B-mode (B) M-mode cho thấy lá nội trung mạc di chuyển (mũi tên)

thì động mạch và khoảng 25 mSv nếu chụp 3 thì.42 Do đó, ngay cả một BN được theodõi bằng CLVT hàng năm trong suốt cuộc đời thì ước tính nguy cơ ung thư do bức

xạ CLVT cũng thấp, từ 0,43% đến 0,65% đối với BN ở độ tuổi 50 và ít hơn ở BN giàhơn.43 Có thể nói, đối BN BTĐMC trên 50 tuổi, những lợi ích đã biết của CLVT đãvượt qua những lo ngại không chắc chắn về nguy cơ bức xạ ion hóa

Hình 1.9 Hình CLVT sự thay đổi lòng giả BTĐMC Stanford B sau đặt stent

graft Nguồn: Li et al, 2022 44

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp được chấp nhận thay thế CLVTtrong đánh giá BTĐMC ở những BN có chống chỉ định với CLVT.45,46 Với ưu điểmkhông gây bức xạ ion hóa, CHT còn được cân nhắc sử dụng ở BN trẻ tuổi nhằm giảmnguy cơ ung thư do bức xạ CHT có độ chính xác cao trong chẩn đoán BTĐMC với

độ nhạy 95%-99%, độ đặc hiệu 95%-100%.41 Nhược điểm của CHT bao gồm quytrình chuẩn bị phức tạp, thời gian lâu, độ phân giải không gian thấp, tương tác vớithiết bị kim loại cấy ghép trong cơ thể, chống chỉ định với các dụng cụ y tế kim loại

Hình 1.10 Hình CHT BTĐMC Stanford B Nguồn: Allen BD, 2019 47 1.1.8 Tổng quan điều trị bóc tách động mạch chủ Stanford B

Theo dõi và điều trị BN BTĐMC Stanford B cần sự kết hợp chặt chẽ giữa điềutrị nội khoa, CTNM, phẫu thuật mở Lựa chọn chiến lược điều trị phụ thuộc vào giaiđoạn bệnh, biểu hiện lâm sàng, biến chứng cũng như nguy cơ xảy ra biến chứng

BN có biểu hiện BTĐMC Stanford B cấp tính cần phải được điều trị nội khoakịp thời để ngăn ngừa các biến chứng cấp tính và mạn tính Liệu pháp nội khoa baogồm ổn định nhịp tim và huyết áp, cũng như giảm đau cho BN

Song song với điều trị nội khoa tối ưu, theo các hướng dẫn lâm sàng mới nhấtcủa ACC/AHA1 và STS/AAST48, BN BTĐMC Stanford B cấp hoặc bán cấp có biếnchứng sẽ được đặt stent graft ĐMC để giảm tối đa nguy cơ tử vong Với BN BTĐMCStanford B chưa biến chứng nhưng có dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao trên lâm sàng vàhình ảnh học, đặt stent graft điều trị cũng cần được thực hiện Thời điểm thích hợp

để thực hiện đặt stent graft là từ sau 24 giờ cho đến 90 ngày từ khi khởi phát

(A) CHT mạch máu (B) và (C) MIP 4D vận tốc dòng chảy (B) Thì tâm thu: dòngchảy vào lòng giả qua lỗ vào (mũi tên trắng) (C) Thì tâm trương: dòng chảy ngượcvào lòng thật qua lỗ vào (mũi tên trắng) và lỗ vào lại (mũi tên đỏ)

Bảng 1.1 Đặc điểm gợi ý BTĐMC Stanford B chưa biến chứng nguy cơ cao.

Nguồn: Isselbacher EM, 2022 1 Đặc điểm hình ảnh nguy cơ cao

Dấu hiệu hình ảnh giảm tưới máu tạng

Dấu hiệu lâm sàng nguy cơ cao

Tăng huyết áp kháng trị dù đã sử dụng > 3 loại thuốc hạ áp khác nhau ở liều

khuyến cáo tối đa hoặc liều dung nạp

Đau kháng trị >12 h dù đã điều trị nội khoa với liều tối đa hoặc liều dung nạp.Cần phải nhập viện lại sau khi đã xuất viện

Trước đây, BN BTĐMC Stanford B cấp, bán cấp có biến chứng có thể đượcđiều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở sửa chữa ĐMC Tuy nhiên, đây là một cuộcđại phẫu, kỹ thuật phức tạp, nhiều biến chứng hậu phẫu nặng cũng như nguy cơ tửvong cao49 với tỷ lệ tử vong nội viện lên đến 30%.13,50 Do đó, với sự xuất hiện và phổbiến của stent graft trong điều trị BTĐMC, phẫu thuật mở thường chỉ được thực hiện

ở những BN không có khả năng CTNM như không phù hợp về cấu trúc giải phẫu,tổn thương phức tạp, hoặc đã thất bại với CTNM

Hình 1.11 Phẫu thuật mở thay ĐMC bóc tách Nguồn: Mitchell RS 51

Với BTĐMC Stanford B mạn tính, BN cần được điều trị nội khoa tối ưu và theodõi định kỳ Nếu triệu chứng lâm sàng không đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc xuấthiện biến chứng vỡ, giảm tưới máu, hoặc có vị trí bóc tách mới, BN nên được xemxét can thiệp ngoại khoa Chỉ định can thiệp ngoại khoa cũng được xem xét nếuBTĐMC Stanford B có những vấn đề như: đường kính ĐMC > 6 cm không đi kèmbệnh lý mô liên kết; hoặc BN bị bệnh mô liên kết có đường kính ĐMC từ 5-5,5 cm,hoặc khi đường kính ĐMC tăng nhanh >10 mm/năm.14 Những BN có chỉ định canthiệp ngoại khoa nhưng nguy cơ tử vong cao, đặt stent graft có thể được cân nhắc lựachọn nếu giải phẫu phù hợp

1.1.9 Stent graft điều trị bóc tách động mạch chủ Stanford B

Hệ thống stent graft được nghiên cứu, phát triển bởi phẫu thuật viên tim mạchNicolai Leontyevich Volodos cùng các cộng sự và lần đầu tiên được sử dụng để điềutrị một BN hẹp ĐM chậu chung vào năm 1985.52 Năm 1999, nghiên cứu đầu tiên vềđiều trị BTĐMC bằng stent graft được công bố trên tạp chí The New England Journal

of Medicine4 cho thấy stent graft là phương pháp điều trị hiệu quả, tạo cơ sở cho sựphát triển của kỹ thuật đặt stent graft điều trị BTĐMC và dần thay thế phẫu thuậttrong điều trị BTĐMC

Nguyên lý chính của phương pháp điều trị BTĐMC Stanford B bằng stent graftlà: stent graft sẽ được đặt từ phần trên vị trí lỗ vào lòng giả (hay vùng kết nối gần) vàkéo dài xuống dưới ĐMC để che phủ vết rách Stent graft cấu tạo bởi khung kim loại

tự bung sẽ giãn ra và áp vào thành ĐMC làm mở rộng lòng thật ĐMC đang bị ép

Lớp màng sẽ ngăn không cho dòng máu chảy từ lòng thật qua vết rách vào lòng giả,

từ đó làm giảm áp lực trong lòng giả, thúc đẩy sự hình thành huyết khối lòng giả,giúp ổn định cấu trúc thành ĐMC Quá trình kể trên giúp giảm nguy cơ vỡ ĐMC, cảithiện tưới máu các tạng, cuối cùng làm giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh.48

Hình 1.12 Stent graft điều trị BTĐMC Stanford B Nguồn: H J Patel, 2009 53

Bên cạnh kỹ thuật đặt stent graft tiêu chuẩn, theo thời gian, ngày càng có nhiềutiến bộ trong kỹ thuật điều trị stent graft để đáp ứng nhu cầu điều trị cho những bệnhcảnh lâm sàng đa dạng Các kỹ thuật này thường được sử dụng nhằm mục đích tối ưuvùng kết nối gần đồng thời vẫn đảm bảo tưới máu các nhánh bên và các tạng, hoặcgiúp tăng hiệu quả cô lập lòng giả.54 Có thể kể đến như stent graft có cửa sổ, stentgraft có nhánh bên, kỹ thuật Chimney, kỹ thuật PETTICOAT, kỹ thuậtKnickerbocker, … Hay các kỹ thuật lai kết hợp giữa stent graft và phẫu thuật chuyển

vị hay tạo cầu nối mạch máu nhằm đảm bảo tưới máu các nhánh bên Đi cùng với đó

là nhiều loại stent graft được ra đời nhằm hỗ trợ việc tối ưu hiệu quả điều trị

Thận trái

Huyết khối Thận trái

Hình 1.13 Kỹ thuật PETTICOAT Nguồn: RadioGraphics, 2022 54

Nhiều nghiên cứu được thực hiện đã chứng minh sự an toàn và hiệu quả củastent graft điều trị BTĐMC Stanford B Theo nghiên cứu của tác giả Cambria và cộng

sự, BN BTĐMC Stanford B cấp tính có biến chứng được đặt stent graft điều trị có tỷ

lệ tử vong trong 30 ngày là 8%, tỷ lệ sống còn 1 năm đạt 88%.55 Theo cơ sở dữ liệuIRAD, tỷ lệ tử vong nội viện sau stent graft điều trị BTĐMC Stanford B là khoảng10%, tương đương điều trị nội khoa tối ưu và thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật mở.Nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu của IRAD cũng cho thấy tỷ lệ tử vong 5 năm sau stentgraft là 16%, thấp hơn so với 29% ở những BN điều trị nội khoa tối ưu Nghiên cứuINSTEAD-XL56 chỉ ra stent graft BTĐMC Stanford B giúp cải tiện tiên lượng sống

5 năm cũng như làm chậm diễn tiến bệnh

Mặc dù là một phương pháp tương đối an toàn khi so sánh với phẫu thuật mở,stent graft điều trị BTĐMC Stanford B vẫn có biến chứng và nguy cơ tử vong sau

A) Hình minh họa: một stent graft được đặt phủ vết rách nội mạc nguyên ủy kếthợp với một stent không phủ ở đoạn xa ĐMC

(B) Hình chụp mạch xóa nền: BTĐMC Stanford B được đặt stent graft đoạn gần(mũi tên) để che vết rách nội mạc nguyên ủy

(C) Hình chụp mạch xóa nền: stent graft ở đoạn gần (mũi tên) và stent không phủ

ở đoạn xa (đầu mũi tên) ĐMC

điều trị Các trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày sau stent graft được gọi là tửvong sớm liên quan stent graft9 và chiếm tỷ trọng lớn Tử vong sau 30 ngày được gọi

là tử vong muộn và nên được xem xét sự liên quan với tình trạng bóc tách Các biếnchứng nặng có thể gặp sau CTNM là: Đột quỵ não, nhồi máu tủy sống, các biến cốbất lợi lớn liên quan tim mạch, tổn thương thận cấp, nhồi máu mạc treo, bóc tách diễntiến, vỡ động mạch chủ, vết rách nội mạc mới liên quan stent graft (SINE) Bóc táchtype A ngược dòng là biến chứng cực kỳ trầm trọng cần phải được quan tâm Theodiễn tiến lâu dài, 60% trường hợp BTĐMC Stanford B sẽ xuất hiện phình ĐMC trongvòng 5 năm bất kể biện pháp điều trị ban đầu Các nghiên cứu cũng chỉ ra có từ 20%đến 39% trường hợp phải tái can thiệp sau stent graft.1,57 Do đó, việc theo dõi sau đặtstent graft đóng vai trò quan trọng Ngoài đánh giá các biểu hiện lâm sàng, BN cũngcần được theo dõi bằng các phương tiện hình ảnh học để đánh giá sự thay đổi hìnhthái của BTĐMC sau điều trị Theo hướng dẫn của SVS/STS9, lịch trình theo dõi cóthể khác nhau với mỗi BN nhưng nên được thực hiện vào ngày 30, tháng thứ 3 hoặctháng 6 và tháng thứ 12 sau can thiệp Sau đó, BN nên được theo dõi mỗi năm chođến năm thứ 5 hoặc kéo dài hơn nếu tình trạng bóc tách không ổn định Và tại bất kỳthời điểm nào, các đặc điểm hình ảnh ĐMC cần được ghi nhận bao gồm: mức độ bóctách, có hay không có sự gia tăng kích thước của ĐMC với các phép đo đường kính

cụ thể, quá trình tái cấu trúc thành ĐMC, tình trạng tưới máu lòng giả và nguồn gốc

rò nội mạch còn tồn tại

1.2 Vai trò cắt lớp vi tính trong bóc tách động mạch chủ Stanford B

Với những ưu thế về kỹ thuật, sự phổ biến, độ chính xác cao, CLVT giữ vai tròquan trọng trong BTĐMC Stanford B ACC/AHA1 khuyến cáo CLVT nên là phươngtiện CĐHA đầu tay trong những trường hợp nghi ngờ hội chứng ĐMC cấp Hướngdẫn thực hành lâm sàng của SVS58 cũng khuyển cáo CLVT là phương tiện nên được

sử dụng để theo dõi bệnh nhân sau stent graft BTĐMC

1.2.1 Kỹ thuật chụp CLVT khảo sát bóc tách động mạch chủ Stanford B

Để có thể đưa ra được chuẩn đoán chính xác, hình ảnh CLVT thu được phải đạtchất lượng tốt Hình ảnh CLVT cần đảm bảo đạt được sự bắt tương phản tối ưu của

các mạch máu và các cơ quan trong thời gian thu hình ngắn nhất, đồng thời giảmthiểu các ảnh giả, giảm thể tích chất tương phản sử dụng cũng như liều bức xạ ionhóa Do đó, BN BTĐMC Stanford B nên được khảo sát với các máy CLVT đa dãythu, tối thiểu 64 dãy, được khảo sát từ nền cổ đến 1/3 trên đùi để tránh bỏ sót cácmạch máu tổn thương cũng như tạo thuận lợi cho quá trình lên kế hoạch đặt stentgraft nếu cần Quá trình thu hình có hay không đồng bộ điện tâm đồ cần được xemxét kỹ lưỡng, tùy thuộc vào thế hệ máy, trình độ bác sĩ, kỹ thuật viên thực hiện vàtình trạng bệnh.

BN BTĐMC nên được thu dữ liệu ở 3 thì: không cản quang, động mạch, tĩnhmạch hoặc thì muộn Hình CLVT không cản quang đặc biệt hữu ích trong việc xácđịnh máu cấp ngoài lòng mạch, đồng thời cũng là cơ sở để đánh giá sự bắt tương phảncủa lòng mạch và các tạng sau tiêm cản quang Hình CLVT thì động mạch giữ vai trò

vô cùng quan trọng, không chỉ thể hiện rõ các đặc điểm hình thái bóc tách mà còn là

cơ sở chính để thực hiện các phép đo cần thiết nhằm phân loại bệnh nhân cũng nhưchuẩn bị cho quá trình stent graft Do đó, thời điểm thu hình thì động mạch cần đượcxác định chính xác bằng các kỹ thuật bolus tracking hoặc timing bolus Hình ảnhCLVT thì tĩnh mạch hoặc thì muộn có vai trò đánh giá tình trạng tưới máu các cơquan Hình CLVT thì tĩnh mạch cũng là cơ sở để xác định tình trạng thoát mạch cảnquang chậm hoặc tình trạng chậm tưới máu lòng giả Sau điều trị BTĐMC, hìnhCLVT thì tĩnh mạch giúp không bỏ sót những trường hợp vẫn còn tưới máu lòng giả

do dòng chảy chậm

Ưu điểm của CLVT là khối dữ liệu 3 chiều thu được có thể được tái tạo vớinhiều kỹ thuật khác nhau, như dựng hình khối thể tích, tái tạo đa mặt phẳng, hìnhduỗi mạch với các điểm trung tâm, … để phục vụ những mục đích khác nhau Do đó,

ở những bệnh nhân BTĐMC, dữ liệu thu được nên được tái tạo với các thông số: Độdày lát cắt < 2mm, khoảng cách lát cắt < 1 mm Hình ảnh nên được lưu trữ dưới địnhdạng DICOM để sử dụng với các phần mềm chuyên dụng

1.2.2 Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ Stanford B

Trong bệnh cảnh BTĐMC Stanford B, vai trò đầu tiên của CLVT là chẩn đoánxác định BTĐMC với hình ảnh vạt bóc tách phân chia ĐMC thành 2 lòng, đồng thờixác định bản chất lòng giả, lòng thật Trên CLVT, hình thái bóc tách rất đa dạng, tùythuộc vào mức độ tổn thương lớp áo giữa, sự lan xa của vạt bóc tách, giai đoạn bệnhcũng như tình trạng hình thành huyết khối trong lòng giả

Hình 1.14 Các dạng lòng giả, lòng thật Nguồn: RadioGraphics, 2021 59

Một số dấu hiệu trên CLVT giúp phân biệt được lòng giả và lòng thật, bao gồm:+ Lòng thật luôn thông thương trực tiếp với đoạn ĐMC không bóc tách

+ Lòng thật thường có kích thước nhỏ hơn so với lòng giả

+ Vạt bóc tách thường bị đẩy lệch về phía lòng giả

+ Lòng giả thường có các dấu hiệu mỏ chim, mạng nhện, có thể bị huyết khối.+ Lòng thật thường bắt tương phản nhanh, mạnh hơn so với lòng giả

Lòng thật Lòng giả Huyết khối

Hình 1.15 Dấu hiệu phân biệt lòng giả, lòng thật Nguồn: ECR 2018 60

Hình ảnh CLVT có vai trò phân loại BTĐMC theo hệ thống Stanford, đồng thờixác định mức độ lan xa của bóc tách Phân biệt chính xác BTĐMC Stanford A vàStanford B có vai trò rất quan trọng trong việc lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân.Ngoài ra, dựa vào đặc điểm của vạt bóc tách trên CLVT cũng góp phần gợi ý giaiđoạn của BTĐMC Vạt tóc tách dày, vôi hóa, phẳng, kém di dộng là những yếu tốgợi ý BTĐMC đã chuyển qua các giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính

Hình 1.16 Hình ảnh CLVT BTĐMC Stanford A (A) và Stanford B (B) Nguồn:

British Journal of Tadiology, 2014 61

Dấu hiệu mỏ chim (mũi tên dày) và dấu hiệu mạng nhện (mũi tên mỏng)

Kích thước lớn nhất ĐMC, lòng giả và lòng thật có ảnh hưởng đến khả năng vỡBTĐMC và cần được đo lường chính xác ĐMC là một cấu trúc hình ống không đều,đặc biệt là khi xảy ra bóc tách thì hình dạng ĐMC càng bị ảnh hưởng rõ rệt, vì vậy

để đảm bảo thu được dữ liệu chính xác, ĐMC nên được tái tạo trên các mặt phẳngtrực giao và kích thước nên được đo ở mặt cắt vuông góc với hướng dòng chảy tronglòng ĐMC ĐMC cũng có thể được đo trên hình tái tạo duỗi mạch với các điểm trungtâm.14 Kích thước ĐMC cũng có sự khác biệt nếu phép đo có hay không bao gồmthành ĐMC Nhằm đảm bảo sự đồng nhất xuyên suốt quá trình chẩn đoán cũng nhưtheo dõi bệnh nhân, SVS/STS khuyến cáo đường kính ĐMC nên bao gồm cả thànhĐMC Bên cạnh đó, SVS/STS khuyến cáo đường kính lòng giả và lòng thật nên được

đo vuông góc với vạt bóc tách sau khi đã thực thiện các phép dựng hình trực giao.9

Hình 1.17 Đo đường kính lớn nhất ĐMC Nguồn: Fleischmann et al, 2022 14

Trong sinh lý bệnh BTĐMC, kích thước lỗ vào lòng giả là một trong những yếu

tố quyết định áp lực trong lòng giả Kích thước lỗ vào lòng giả > 10 mm được coi làyếu tố nguy cơ cao ở những bệnh nhân BTĐMC Stanford B chưa biến chứng Sửdụng kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng, lỗ vào lòng giả có thể được tái tạo ở nhiều hướng

khác nhau và nên ghi nhận kích thước lớn nhất đo được Vị trí của lỗ vào lòng giả,khoảng cách đến động mạch dưới đòn cũng có thể được xác định chính xác, giúp lên

kế hoạch chi tiết cho quá trình đặt stent graft

Hình ảnh CLVT phải xác định được biến chứng của BTĐMC sau stent graft.Dấu hiệu vỡ ĐMC trên CLVT được thể hiện bằng hình ảnh khối máu cấp tính có đậm

độ cao bao quanh ĐMC hoặc vỡ vào các cấu trúc giải phẫu xung quanh như trungthất, màng phổi, ổ bụng, …, rõ nhất trong thì không cản quang Tình trạng xuất huyết

có thể đang diễn tiến, thể hiện bằng hình ảnh thoát chất tương phản ra khỏi lòng mạch,

có sự tăng lên về kích thước và thay đổi đậm độ qua các thì theo thời gian

Hình 1.18 BTĐMC Stanford B có tràn máu màng phổi hai bên Mũi tên: Khối

tụ máu cấp tính có đậm độ cao Nguồn: BN P.V.L, BV ĐHYD TPHCM.

Theo hướng dẫn lâm sàng điều trị bệnh ĐMC của ACC/AHA 20221, biến chứngtắc mạch và giảm tưới máu tạng được đồng thuận là: Hình ảnh tắc một phần hoặchoàn toàn nhánh lớn ĐMC, có hoặc không có bằng chứng thiếu máu của các cơ quan,bao gồm các nhánh ĐM tạng, ĐM thận và ĐM ngoại biên Hình ảnh CLVT thiếu máu

cơ quan được xác định trong thì tĩnh mạch hoặc thì muộn, biểu hiện bằng hình ảnhmột phần hay toàn bộ cơ quan không hoặc bắt tương phản kém so với hình ảnh bìnhthường hoặc so với các tạng bình thường trong ổ bụng Thiếu máu, nhồi máu ruột cóthể biểu hiện bằng hình ảnh thành ruột mỏng, bắt tương phản kém, có thể kèm khítrong thành ruột hoặc khí trong tĩnh mạch mạc treo Thiếu máu chi dưới có thể đượcgợi ý khi hẹp nặng hoặc tắc động mạch chậu, động mạch đùi Ngoài ra, số lượngnhánh bị bóc tách cũng cần được xác định trên hình ảnh CLVT

Hình 1.19 Giảm tưới máu thận phải Nguồn: BN N.H.C BV ĐHYD.

Một đặc điểm khác của BTĐMC cũng chỉ có thể được xác định dựa vào hìnhảnh là tình trạng huyết khối trong lòng giả Đây cũng là một trong những yếu tố ảnhhưởng đến sự tăng kích thước của lòng giả và nguy cơ tử vong do vỡ ĐMC Lòng giảBTĐMC có thể không có huyết khối hoặc hình thành huyết khối một phần hay toànphần, với tiên tượng tốt nhất ở BN có lòng giả tạo huyết khối toàn phần và tiên lượngxấu nhất ở những BN có huyết khối một phần lòng giả

Hình 1.20 Tình trạng huyết khối lòng giả Nguồn: RadioGraphics, 2022 54 1.2.3 Theo dõi sau can thiệp nội mạch bóc tách động mạch chủ

Nếu không có chống chỉ định tuyệt đối, CLVT là phương tiện CĐHA được lựachọn để theo dõi BN BTĐMC Kỹ thuật chụp CLVT theo dõi sau đặt stent graftBTĐMC tương tự như chụp chẩn đoán CLVT giúp phát hiện chính xác các biếnchứng sau đặt stent graft, phát hiện và theo dõi những biến đổi hình thái ĐMC bị bóctách Tại bất kỳ thời điểm nào của quá trình theo dõi, các kích thước của ĐMC, lòngthật và lòng giả đều cần được đo đạc chính xác và so sánh với kích thước ban đầu.A: Không huyết khối B: Huyết khối một phần C: Huyết khối toàn phần

Các đặc điểm hình ảnh khác cần theo dõi bao gồm tình trạng bóc tách, huyết khốilòng giả, nguồn gốc rò nội mạch và tình trạng tái cấu trúc thành ĐMC.9

Hình 1.21 Hình ảnh CLVT trước và sau stent graft BTĐMC Stanford B.

Nguồn: Nienaber CA, Yuan X, Aboukoura M, et al, 2020.62

Đặc điểm đầu tiên cần được đánh giá khi theo dõi BN BTĐMC là trình trạngBTĐMC đã lành, ổn định hay diễn tiến Sự tăng kích thước ĐMC, được định nghĩa

là đường kính ĐMC lớn nhất tăng lên >5 mm ở bất kỳ đoạn ĐMC nào, phải được ghinhận Tình trạng huyết khối lòng giả là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự lớn lêncủa ĐMC cũng như tỷ lệ tái can thiệp sau điều trị nên cũng cần phải được ghi nhậnđầy đủ Trên hình CLVT, tình trạng lòng giả được ghi nhận như sau:

- Lòng giả không huyết khối: được định nghĩa là dòng máu chảy hiện diện trongtoàn bộ lòng giả ở thì ĐM hoặc thì muộn

Hình thành, tái hấp thu huyết khối lòng giả, tái cấu trúc thành ĐMC bóc tách

Mũi tên đỏ: Lòng thật bị ép nhỏ

- Huyết khối một phần: là khi có sự hiện hiện của huyết khối trong lòng giả, tuynhiên lòng giả vẫn còn hiện diện dòng máu chảy ở thì ĐM hoặc thì muộn.

- Huyết khối toàn phần: là khi huyết khối lấp hoàn toàn lòng giả

Rò nội mạch vào lòng giả ở đoạn ĐMC được stent graft là nguy cơ của phìnhsau bóc tách và vỡ lòng giả trong tương lai, do đó nguồn gốc của rò nội mạch cầnphải được ghi nhận Theo SVS/STS9, rò nội mạch được phân loại thành:

- Loại IA: Rò nội mạch từ đầu gần stent graft: Xảy ra khi đầu gần stent graftkhông áp sát đủ vào thành ĐMC cho phép dòng máu chảy giữa stent graft và thànhĐMC

+ Loại IB: Rò nội mạch từ đầu xa stent graft: Xảy ra khi vết rách nội mạc cũhoặc vết rách nội mạc mới liên quan đến quá trình đặt stent (SINE) nằm gần đầu xastent graft cho dòng máu chảy trực tiếp từ lòng thật vào lòng giả

+ Loại II: Rò nội mạch từ các nhánh bên như ĐM vô danh, ĐM cảnh, ĐM dướiđòn hoặc ĐM phế quản, liên sườn, … vào lòng giả

+ Loại R: Rò nội mạch từ lòng thật vào lòng giả thông qua sự thông thương ởnhánh xa hoặc các lỗ vào lại (không bao gồm SINE) không được stent graft che phủ

Hình 1.22 Loại rò nội mạch sau stent graft Nguồn: SVS/STS, 2020 9

Tái cấu trúc ĐMC phản ánh sự thay đổi đường kính hoặc thể tích của lòng thật

và lòng giả sau điều trị và không đồng nghĩa với những thay đổi ban đầu sau stentgraft, ví dụ như huyết khối lòng giả, … Thuật ngữ tái cấu trúc dương ĐMC được sửdụng để mô tả ĐMC có ít nhất một trong các thay đổi sau:

+ Lòng giả giảm đường kính hoặc thể tích lớn nhất và không tăng đường kínhhoặc thể tích ĐMC

+ Lòng thật tăng đường kính hoặc thể tích lớn nhất và không tăng đường kínhhoặc thể tích ĐMC

+ Giảm đường kính ĐMC lớn nhất cùng với bất kỳ sự thay đổi nào về đườngkính lòng thật và lòng giả

Tái cấu trúc âm ĐMC thể hiện sự thay đổi ngược lại hoặc không có bất kỳthay đổi nào kể trên

1.3 Tình hình các nghiên cứu ngoài nước và trong nước

1.3.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Ở các nước phương Tây, BTĐMC Stanford B đã được biết đến trong một thờigian rất dài Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm hiểu rõ hơn bản chất, diễntiến bệnh để đưa ra phương pháp chẩn đoán, điều trị tối ưu nhất Sự ra đời và ứngdụng các kỹ thuật hiện đại như CLVT, CHT vào trong chẩn đoán và điều trị cũngđóng vai trò quan trọng trong quá trình nghiên cứu BTĐMC Stanford B

Với nguồn dữ liệu lớn về lâm sàng và hình ảnh CLVT, nhiều nghiên cứu đãđược thực hiện nhằm hiểu rõ hơn về bệnh học BTĐMC Stanford B, mối liên hệ giữacác đặc điểm hình ảnh với diễn tiến bệnh, từ đó đưa ra những hướng dẫn thực hànhlâm sàng chính xác nhằm cải thiện hiệu quả điều trị cũng như tiên lượng của BN.Năm 2018, tác giả Domenico Spinelli và các cộng sự63 đã thực hiện nghiên cứu tổngquan hệ thống, phân tích 51 nghiên cứu với 8074 BN, nhằm mục đích phân tích sựliên hệ giữa các đặc điểm của BTĐMC Stanford B trên CLVT với khả năng tiên lượngdiễn tiến bệnh cũng như tiên tượng tử vong của BN Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra cácđặc điểm hình ảnh đạt được sự nhất quán cao về vai trò dự báo diến tiến BTĐMCStanford B, ví dụ như đường kính lớn nhất của ĐMC > 40 mm và kích thước lòng giả

> 22 mm là những chỉ báo độc lập với sự diễn tiến bệnh và tiên lượng tử vong, cònhuyết khối toàn phần lòng giả là một yếu tố bảo vệ trong diễn tiến bệnh Bên cạnh

đó, nhiều đặc điểm hình ảnh khác vẫn còn chưa đạt được sự đồng thuận trong vai trò

dự đoán diễn tiến bệnh, như: kích thước, vị trí lỗ vào lòng giả, số lượng, kích thước

lỗ vào lại , các nhánh bên dẫn lưu hay mức độ lan xa của BTĐMC

Từ khi stent graft được sử dụng để điều trị BTĐMC Stanford B, nhiều nghiêncứu về tính an toàn và hiệu quả của stent graft đã được thực hiện và thu được các kếtquả tích cực Tác giả Stelzmueller64 ghi nhận thành công về mặt thủ thuật khi đặtstent graft điều trị lên đến 91%, tỷ lệ tử vong nội viện là 9%, tỷ lệ sống còn sau 1 năm

và sau 2 năm lần lượt là 87% và 85% Đối với BN BTĐMC có biến chứng được stentgraft, tác giả Xiaoying Lou65 ghi nhận tỷ lệ sống còn sau 1 năm là 93,6%, sau 3 năm

là 89,7% Trong nghiên cứu ADSORD thực hiện trên đối tượng BN BTĐMC