khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của vỡ phình động mạch chủ bụng

MỞ ĐẦUVỡ phình động mạch chủ bụng VPĐMCB là một bệnh lý cần phẫu thuật PTcấp cứu, có tỷ lệ tử vong cao, ước tính khoảng 50 – 90% và lên tới 75% đối với cácphương pháp PT hiện tại.1,2 The

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯƠNG THANH BÌNH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNHCỦA VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯƠNG THANH BÌNH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNHCỦA VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHMÃ SỐ: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiên cứunào khác.

Tác giả luận văn

Lương Thanh Bình

1.1 Giải phẫu và cấu trúc mô học động mạch chủ bụng 4

1.2 Định nghĩa, phân loại và yếu tố nguy cơ vỡ phình động mạch chủ bụng 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng của vỡ phình động mạch chủ bụng 13

1.4 Đặc điểm hình ảnh vỡ phình động mạch chủ bụng 14

1.5 Nguyên tắc điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng 26

1.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Quá trình thực hiện nghiên cứu 40

3.2 Đặc điểm túi phình trên cắt lớp vi tính 44

3.3 Xác định giá trị của các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán vỡphình động mạch chủ bụng 59

Chương 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 68

4.2 Đặc điểm túi phình trên cắt lớp vi tính 70

4.3 Xác định giá trị của các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán vỡphình động mạch chủ bụng 88

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94

TÀI LIỆU THAM KHẢO 95

PHỤ LỤC 103

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Tiếng Anh Tiếng Việt

Endovascular aneurysm repair Can thiệp nội mạch sửa túi phìnhThe International Society for

Cardiovascular Surgery Hiệp hội phẫu thuật tim mạch quốc tếThe Society for Vascular Surgery Hiệp hội phẫu thuật mạch máu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh

EVAR Endovascular aneurysm repair

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Đặc điểm phân biệt phình “thật” và phình “giả” 10

Bảng 1.2: Kích thước PĐMCB và nguy cơ vỡ 12

Bảng 1.3: Đặc điểm phân biệt thoát mạch và giả phình 21

Bảng 3.1: Phân bố mẫu nghiên cứu theo vị trí túi phình 45

Bảng 3.2: Tương quan CLVT và PT trong xác định vị trí túi phình 45

Bảng 3.3: Phân bố mẫu nghiên cứu theo đậm độ huyết khối bám thành 51

Bảng 3.4: Tương quan CLVT và PT trong xác định vị trí mất liên tục thành mạch.55Bảng 3.5: Tương quan CLVT và PT trong xác định rò PĐMCB 56

Bảng 3.6: Phân bố mẫu nghiên cứu theo vị trí tụ máu 57

Bảng 3.7: Tương quan CLVT và PT trong xác định vị trí tụ máu 58

Bảng 3.8: Giá trị chẩn đoán VPĐMCB của đặc điểm huyết khối tăng đậm độ hìnhliềm 60

Bảng 3.9: Giá trị chẩn đoán VPĐMCB của đặc điểm huyết khối đậm độ không đồngnhất 61

Bảng 3.10: Giá trị chẩn đoán VPĐMCB của đặc điểm mất liên tục thành mạch 62

Bảng 3.11: Giá trị chẩn đoán VPĐMCB của đặc điểm tụ máu trong hoặc sau PM 62Bảng 3.12: Giá trị chẩn đoán VPĐMCB của đặc điểm thoát mạch thuốc tương phản 63

Bảng 3.13: Giá trị chẩn đoán VPĐMCB của đặc điểm ĐMC buông màn 64

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình của BN VPĐMCB với các tác giả khác 68

Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình theo nhóm VPĐMCB và không VPĐMCB vớicác tác giả khác 69

Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ giới tính của BN VPĐMCB với các tác giả khác 70

Bảng 4.4: So sánh vị trí túi phình BN VPĐMCB với các tác giả khác 70

Bảng 4.5: So sánh ĐK ngang lớn nhất BN VPĐMCB với các tác giả khác 71

Bảng 4.6: So sánh ĐK ngang lớn nhất theo nhóm VPĐMCB và không VPĐMCBvới các tác giả khác 72

Bảng 4.7: So sánh ĐK cổ trên túi phình theo nhóm VPĐMCB và không VPĐMCBvới các tác giả khác 73

Bảng 4.8: So sánh chiều dài túi phình theo nhóm VPĐMCB và không VPĐMCBvới các tác giả khác 74

Bảng 4.9: So sánh đặc điểm hình dạng túi phình BN VPĐMCB với các tác giả khác 75

Bảng 4.10: So sánh bề dày huyết khối bám thành theo nhóm VPĐMCB và khôngVPĐMCB với các tác giả khác 75

Bảng 4.11: So sánh đậm độ huyết khối bám thành BN VPĐMCB với các tác giảkhác 76

Bảng 4.12: So sánh huyết khối tăng đậm độ hình liềm BN VPĐMCB với các tác giảkhác 78

Bảng 4.13: So sánh huyết khối đậm độ không đồng nhất BN VPĐMCB với các tácgiả khác 80

Bảng 4.14: So sánh đặc điểm mất liên tục thành mạch ở BN VPĐMCB với các tácgiả khác 82

Bảng 4.15: So sánh đặc điểm thoát mạch thuốc tương phản ở BN VPĐMCB với cáctác giả khác 85Bảng 4.16: So sánh giá trị chẩn đoán VPĐMCB trên CLVT với các tác giả khác 89

Hình 1.11: Hình ảnh đặc điểm thoát mạch thuốc tương phản và tụ máu sau PM 21

Hình 1.12: Hình ảnh đặc điểm tụ máu trong PM 22

Hình 1.13: Hình ảnh đặc điểm huyết khối tăng đậm độ hình liềm 23

Hình 1.14: Hình ảnh đặc điểm các đường nứt trong huyết khối 24

Hình 1.15: Hình ảnh đặc điểm mảng vôi hóa tiếp tuyến 25

Hình 1.16: Hình ảnh đặc điểm ĐMC buông màn 26

Hình 2.1: Hình minh họa các ĐK PĐMCB 36

Hình 2.2: Các dạng túi phình ĐMC 36

Hình 2.3: Hình minh họa cách đo bề dày huyết khối bám thành 37

Hình 2.4: Hình minh họa vị trí mất liên tục thành mạch 38

Hình 4.1: Huyết khối tăng đậm độ hình liềm ở BN VPĐMCB 79

Hình 4.2: Huyết khối đậm độ không đồng nhất ở BN VPĐMCB 80

Hình 4.3: Mảng vôi hóa tiếp tuyến ở BN VPĐMCB 81

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.2: Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính 44

Biểu đồ 3.3: Phân bố mẫu nghiên cứu theo ĐK ngang lớn nhất túi phình 46

Biểu đồ 3.4: Phân bố mẫu nghiên cứu theo ĐK cổ trên túi phình 47

Biểu đồ 3.5: Phân bố mẫu nghiên cứu theo chiều dài túi phình 48

Biểu đồ 3.6: Phân bố mẫu nghiên cứu theo hình dạng túi phình 49

Biểu đồ 3.7: Phân bố mẫu nghiên cứu theo bề dày huyết khối bám thành 50

Biểu đồ 3.8: Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm huyết khối tăng đậm độ hìnhliềm 51

Biểu đồ 3.9: Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm huyết khối đậm độ không đồngnhất 52

Biểu đồ 3.10: Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm đóng vôi thành túi phình 53

Biểu đồ 3.11: Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm mảng vôi hóa tiếp tuyến 53

Biểu đồ 3.12: Phân bố nhóm VPĐMCB theo vị trí mất liên tục thành mạch 54

Biểu đồ 3.13: Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm rò PĐMCB 56

Biểu đồ 3.14: Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm thoát mạch thuốc tương phản 57

Biểu đồ 3.15: Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm ĐMC buông màn 59

Biểu đồ 3.16: Đường cong ROC giá trị các đặc điểm hình ảnh chụp CLVT trongphân biệt VPĐMCB và không VPĐMCB 66

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Quy trình quản lý BN nghi ngờ VPĐMCB 28Sơ đồ 2.1: Quy trình thu thập mẫu nghiên cứu 40

MỞ ĐẦU

Vỡ phình động mạch chủ bụng (VPĐMCB) là một bệnh lý cần phẫu thuật (PT)cấp cứu, có tỷ lệ tử vong cao, ước tính khoảng 50 – 90% và lên tới 75% đối với cácphương pháp PT hiện tại.1,2 Theo số liệu của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịchbệnh Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng gần 13000 BN tử vong vì PĐMCB, trong đónguyên nhân tử vong hàng đầu là vỡ phình với tỷ lệ 7,29/100000 dân.3 Thời gian từlúc chẩn đoán đến khi được điều trị có liên quan trực tiếp đến tiên lượng sống còncủa bệnh nhân (BN), nên chẩn đoán nhanh chóng và chính xác là cực kỳ quan trọng.4Các triệu chứng cơ năng của VPĐMCB bao gồm đau bụng, hông, lưng dữ dội, cóthể kèm ngất, triệu chứng thực thể như tình trạng tụt huyết áp, phát hiện khối có mạchđập trong ổ bụng.5 Nếu có đầy đủ các triệu chứng trên, BN sẽ được chuyển đến phòngcan thiệp hoặc PT cấp cứu (chỉ chiếm 30 – 50% các trường hợp VPĐMCB nhậpviện).6 Phần lớn BN có triệu chứng đau không điển hình, thêm vào đó các biểu hiệnrối loạn huyết động thường biểu hiện muộn và chỉ xảy ra trên 25% bệnh nhận.6,7 PTmở bụng khẩn cho tất cả các BN có lâm sàng nghi ngờ VPĐMCB nhưng chưa đượcchứng minh bằng các phương tiện khảo sát khác có thể dẫn đến các tai biến thiếumáu, biến chứng liên quan đến PT nếu chẩn đoán không chính xác Vì vậy, để tối ưuhóa khả năng chẩn đoán, hạn chế bỏ sót, người bác sĩ lâm sàng luôn luôn phải nghĩtới VPĐMCB khi có một trong các dấu hiệu trên và cần thiết chỉ định các phươngtiện hình ảnh để khảo sát thêm.

Siêu âm là phương pháp đơn giản nhất, an toàn, không xâm lấn để phát hiệnPĐMCB và có thể thực hiện tại giường bệnh trong đa số các trường hợp, tuy nhiênvai trò bị giới hạn trong đánh giá các bất thường ĐMCB cấp tính.8 Cắt lớp vi tính(CLVT) được xem là phương tiện hình ảnh thường quy và phổ biến nhất trong đánhgiá VPĐMCB với ưu điểm là không xâm lấn, nhanh và sẵn có ở hầu hết bệnh viện.Những kỹ thuật xử lý như tái tạo đa mặt phẳng giúp đánh giá kích thước, hình tháitúi phình, vị trí vỡ, liên quan của túi phình với mạch máu và các tạng xung quanh…,

từ đó đưa ra những tiên lượng chính xác hơn và giúp người bác sĩ lâm sàng đề ra cáckế hoạch điều trị chi tiết cho BN Hiện nay, Việt Nam và thế giới đã có nhiều nghiêncứu về giá trị của CLVT trong chẩn đoán VPĐMCB, ghi nhận CLVT có độ nhạy từ82 – 98% và độ đặc hiệu 93 – 100% trong chẩn đoán VPĐMCB.9 Mặt khác, đã cónhiều nghiên cứu về đặc điểm VPĐMCB trên CLVT cũng như trên PT, nhưng chưacó nhiều nghiên cứu về so sánh đặc điểm VPĐMCB trên CLVT so với PT nên chúngtôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của vỡ phình động mạch chủ bụng trên cắt lớp vitính.

2 Xác định giá trị một số đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán vỡphình động mạch chủ bụng và phân biệt với không vỡ phình động mạch chủbụng.

ĐMCB đoạn trên ĐM thận phía trước liên quan với ĐM thân tạng (ĐMTT) kèmcác nhánh, các đám rối thần kinh tự chủ và hệ bạch huyết Bên dưới ĐMTT là ĐMmạc treo tràng trên (ĐMMTTT), sau khi xuất phát ra khỏi ĐMC, ĐMMTTT chạyxuống dưới và trước tĩnh mạch (TM) thận trái Tại đây, ĐMCB liên quan phía trướcvới thân tụy, TM lách – nằm phía sau trên của thân tụy, kéo dài lên trên và sang trái.Dưới thân tụy là đoạn tá tràng D3, nằm bắt ngang phía trước ĐMCB Từ vị trí nàytrở xuống, ĐMCB được bao phủ bởi lá sau của PM thành và được bắt chéo qua bởirễ mạc treo ruột non.12

Phía sau ĐMCB liên quan đến thân sống ngực thứ 12, bốn thân sống thắt lưng trên,các đĩa đệm ở giữa và các dây chằng dọc trước Các ĐM thắt lưng xuất phát từ mặtlưng của ĐMCB Trong khi đó, các TM thắt lưng bên trái thứ ba và thứ tư (đôi khi là

Azygos và cơ hoành phải Bên dưới thân sống thắt lưng 2, ĐMCB áp sát vào bên tráicủa TMCD Chính mối tương quan này cho phép phát triển lỗ rò với ĐMCB – là mộtbiến chứng hiếm gặp của bệnh lý phình hoặc chấn thương ĐMCB.12

Các nhánh của ĐMCB được chia thành các nhóm phía trước, sau và bên Trong đócác nhóm phía trước không theo cặp, bao gồm: ĐMTT, ĐMMTTT và ĐM mạc treotràng dưới Các nhóm phía bên, được phân bố theo cặp hai bên như: ĐM thận, ĐMsinh dục Hai nhóm này cấp máu cho tất cả các tạng trong ổ bụng Còn nhóm phíasau như ĐM hoành dưới, các ĐM thắt lưng và ĐM cùng giữa, chúng cấp máu chothành bụng, cột sống và ống sống.12,13

Hình 1.1: Giải phẫu các nhánh ĐMCB.

“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2023”12

1.1.2 Cấu trúc mô học động mạch chủ

Cấu trúc mô học thành ĐMC chia làm ba lớp: nội mạc, trung mạc và ngoại mạc.Lớp nội mạc lót bởi các tế bào biểu mô nội mạc và ngăn cách với trung mạc bởi lớpmàng ngăn đàn hồi trong Cấu tạo trung mạc là nhiều lớp đồng tâm, mỗi lớp được gọilà những tấm sợi đàn hồi gồm nhiều sợi elastin xen kẽ với các tế bào cơ trơn mạchmáu Lớp trung mạc giúp thành mạch có tính đàn hồi, co dãn theo chu vi mạch máuvà chịu áp lực của dòng máu Lớp ngoại mạc – lớp ngoài cùng của thành ĐMC, làmột mô liên kết dày với các nguyên bào sợi, sợi collagen, thần kinh và các mạch nuôi,được ngăn cách với trung mạc bởi lớp màng ngăn đàn hồi ngoài Lớp ngoại mạc giúpthành mạch chịu được sức căng dãn của ĐM theo chiều dòng chảy.13

ĐMCN đoạn lên chứa khoảng 55 – 60 tấm sợi đàn hồi ở lớp trung mạc và giảmdần theo chiều dài của ĐM đến chỗ chia đôi ĐM chậu còn khoảng 26 tấm sợi đànhồi Thành mạch ở những đoạn xa – đoạn có lớp trung mạc chứa từ 29 tấm sợi đànhồi, được nuôi bởi chất dinh dưỡng và oxy khuếch tán từ lòng mạch Trong khi đoạngần của ĐMC, thành mạch được nuôi dưỡng bởi hệ thống vi mạch độc lập, là hệthống các mạch máu đi từ lớp ngoại mạc vào 1/3 ngoài lớp trung mạc.14

1.2 Định nghĩa, phân loại và yếu tố nguy cơ vỡ phình động mạch chủ bụng1.2.1 Định nghĩa phình động mạch chủ bụng

Đã có nhiều tác giả đề xuất các định nghĩa PĐMCB khác nhau và chưa có sự thốngnhất Trong đó, định nghĩa PĐMCB khi ĐK ĐMCB ≥ 30 mm, được đo trên siêu âmhoặc CLVT là định nghĩa được chấp nhận nhiều nhất và thường được sử dụng trênlâm sàng Tuy nhiên, cũng có tác giả đề nghị PĐMCB phải được định nghĩa dựa trênĐK ĐMCB đoạn liền kề Hiệp hội phẫu thuật mạch máu (The Society for VascularSurgery) và Hiệp hội phẫu thuật tim mạch quốc tế (The International Society forCardiovascular Surgery) đã đề xuất rằng PĐMCB khi ĐK ĐMCB ≥ 1,5 lần kích thướcĐMCB đoạn trên ĐM thận không dãn.13 Định nghĩa này phù hợp hơn với phụ nữ –những người có ĐK ĐM nhỏ hơn nam giới hoặc đối với những BN mắc chứng phìđại động mạch.13

1.2.2 Phân loại phình động mạch chủ bụng

1.2.2.1 Theo vị trí so với ĐM thận

Nhiều cách để phân loại PĐMCB như dựa vào vị trí, cấu tạo, hình dạng, nguyênnhân Theo phân loại của Hiệp hội phẫu thuật mạch máu – cách phân loại theo vịtrí tương quan với ĐM thận hai bên bao gồm16:

- Trên thận: PĐMCB liên quan đến vị trí xuất phát của ĐMTT, ĐMMTTT nhưngkhông lan tới ĐMCN.

- Tại thận: PĐMCB liên quan đến ít nhất một ĐM thận, không liên quan đếnĐMTT, ĐMMTTT PĐMCB trên thận và tại thận chiếm 10 – 20%.7,17

- Dưới thận: PĐMCB phía dưới hoàn toàn các ĐM thận đến vị trí xuất phát củaĐM chậu chung, chiếm 80 – 90% PĐMCB.7,17

Hình 1.3: Các vị trí PĐMCB so với ĐM thận.

(a) PĐMCB trên thận (b) PĐMCB tại thận (c) PĐMCB dưới thận.

“Nguồn: Handbook of Vascular Motion, 2019”16

1.2.2.2 Theo hình dạng

Theo hình dạng, PĐMCB được chia thành dạng thoi và dạng túi Dạng thoi là dạngphình thường gặp, chiếm 75 – 90% PĐMCB.18 Túi phình dãn toàn bộ theo chu vi củathành ĐMCB cho dù mặt sau bị hạn chế bởi cột sống.13,18 Nguyên nhân chủ yếu củanhóm PĐMCB dạng thoi là bệnh lý thoái hóa xơ vữa, tuy nhiên có đến 20% phìnhdạng túi cũng do nguyên nhân này.19 Mặt khác, PĐMCB dạng túi chỉ dãn khu trú mộtphần của thành ĐMCB, nguyên nhân chủ yếu là thứ phát như viêm, nhiễm trùng,chấn thương…13,20

Hình 1.4: Các hình dạng và cấu tạo PĐMCB.

“Nguồn: Sakalihasan, 2018”13

1.2.2.3 Theo cấu tạo thành mạch

Theo cấu tạo túi phình, PĐMCB được chia ra thành phình “thật” hoặc “giả” – dựavào số lớp của túi phình nhưng việc đánh giá trên CLVT rất khó và hầu như khôngthể dựa vào cấu tạo thành túi phình để chia nhóm Giả phình được định nghĩa phìnhlớn khu trú của lòng ĐM do phá vỡ một phần hoặc hoàn toàn thành mạch Máu đượcbao bọc bởi các thành phần còn lại của thành mạch hoặc mô xung quanh Hầu hết cácnguyên nhân giả phình là sau thủ thuật, PT hoặc những vết thương, chấn thương –nguyên nhân thường gặp của giả phình ở ngoại viện Ngoài ra, giả phình có thể do vỡcủa túi phình thật hoặc nhiễm trùng mạch máu.21

Bảng 1.1: Đặc điểm phân biệt phình “thật” và phình “giả”.Đặc điểm Phình “thật” Phình “giả”

Vị trí Thường gặp Không thường gặp

Thành mạch Đẩy đủ cả 3 lớp Không đủ 3 lớp

Hình dạng Dạng thoi Dạng túi

Nguyên nhân Bất thường nội tại Chấn thương, nhiễm trùng, sauvỡ của túi phình thật

Đóng vôi Lớp nội mạc Không ngoại trừ mạn tính

Vỡ Tăng tỷ lệ với kích thước Nguy cơ cao hơn so với túiphình thật cùng kích thước

“Nguồn: Vascular and Interventional Radiology, 2014”21

1.2.2.4 Theo nguyên nhân

Hầu hết PĐMCB thường không xác định được nguyên nhân Một số PĐMCB cónguyên nhân rõ ràng và thứ phát sau các bệnh khác chẳng hạn như bệnh lý xơ vữa,viêm, nhiễm trùng, chấn thương và bất thường mô liên kết Hiện nay, cơ chế bệnhsinh chưa được hiểu biết đầy đủ Sự phát triển của PĐMCB là một sự tương tác phứctạp của 4 quá trình chính, bao gồm: phân giải protein, đáp ứng miễn dịch viêm, quátrình oxy hóa, chết tế bào cơ trơn theo chương trình Trong những năm gần đây, ngườita đặc biệt chú ý đến huyết khối bám thành, là một mô có hoạt tính sinh học oxy hóa

tác động trên một đơn vị diện tích vượt quá sức chịu đựng của thành mạch thìVPĐMCB sẽ xảy ra.

Hình 1.5: Hình ảnh mô bệnh học của PĐMCB.

(a) Nhuộm Haematoxylin – eosin thành PĐMCB, khu vực đóng khung được hiểnthị bên phải ở độ phóng đại cao hơn (b) Giảm đáng kế số lượng các tế bào cơ trơn

mạch máu (c) Đặc điểm thâm nhiễm viêm đáng kể của thành PĐMCB.

“Nguồn: Torres - Fonseca, 2019”22

Mối quan hệ nhân quả giữa PĐMCB và xơ vữa luôn gây tranh cãi Tác giả Xu25đánh giá mối liên quan giữa sự lắng đọng mảng xơ vữa, phản ứng thành ĐMCB vàsự hình thành PĐMCB cho thấy rằng sự lắng đọng mảng xơ vữa làm mỏng lớp trungmạc, mất các tấm đàn hồi trong và dãn nở thành mạch dẫn tới hình thành PĐMCB.Mặt khác, PĐMCB do nhiễm trùng thường ảnh hưởng ở lớp trung mạc – nơi các sợielastin bị đứt, dãn hoặc hình thành các khối máu tụ cục bộ.25 PĐMCB do nhiễm trùngchủ yếu xảy ra ở dân số Châu Á, PĐMCB đoạn trên thận, dạng túi thường gặp hơndạng thoi Nhiễm trùng có thể lây lan từ các ổ kế cận như áp xe thận, cơ thắt lưngchậu, viêm thân sống đĩa đệm cột sống thắt lưng hoặc theo đường máu như viêm phổi,viêm dạ dày 26,27 Túi phình nhiễm trùng có nguy cơ vỡ cao hơn so với túi phình doxơ vữa.28 Trong khi, PĐMCB do viêm là tình trạng viêm mạn tính cả 3 lớp thành

mạch như trong bệnh lý tự miễn, bệnh Takayasu, Behcet, viêm động mạch tế bàokhổng lồ…Viêm ĐMCB có thể tiến triển đến dãn hoặc thậm chí phình và có nguy cơvỡ cao.25 PĐMCB do bất thường mô liên kết thường xảy ra ở BN bị các hội chứng

Marfan, hội chứng Ehlers – Danlos type IV…, các BN có biểu hiện giảm hàm lượngvà đứt các sợi elastin dẫn đến PĐMCB.25

1.2.3 Yếu tố nguy cơ vỡ phình động mạch chủ bụng

Y văn ghi nhận có nhiều yếu tố liên quan đến VPĐMCB như giới nữ, tuổi > 60,tăng huyết áp, hút thuốc, huyết khối bám thành không ổn định, đặc điểm hình thái,kích thước và tốc độ tăng kích thước của túi phình.3 Ban đầu, cơ chế vỡ phình đượcgiải thích theo định luật La Place đơn giản nhưng với các bằng chứng thực nghiệmđã chứng mình rằng áp lực lên thành túi phình khó dự đoán hơn nhiều, vì bị ảnhhưởng bởi nhiều yếu tố như vị trí, cấu trúc, hình thái túi phình và sự hiện diện huyếtkhối bám thành.3

ĐK lớn nhất PĐMCB là yếu tố dự đoán được chấp nhận nhiều nhất.29 Vì nguy cơvỡ tăng cao nếu PĐMCB ≥ 5,5 cm nên đây là tiêu chuẩn được chấp nhận để thực hiệnPT.30 Một báo cáo từ Hiệp hội phẫu thuật mạch máu ước tính nguy cơ vỡ hàng nămtheo ĐK lớn nhất PĐMCB như sau31:

Bảng 1.2: Kích thước PĐMCB và nguy cơ vỡ.

ĐK lớn nhất PĐMCB (cm) Nguy cơ vỡ (%/Năm)

Tốc độ gia tăng ĐK ngang lớn nhất cũng liên quan đáng kể đến nguy cơ vỡ.33 Tốcđộ tăng trung bình của PĐMCB có ĐK 39 – 49 mm là 2,5 mm/ năm và tăng nhanhhơn 20 – 25% ở BN hút thuốc lá.34 Từ khi Bernstein35 lần đầu tiên đưa ra đề xuất tốcđộ gia tăng ĐK ngang lớn nhất của PĐMCB như một công cụ mạnh mẽ để đưa raquyết định về PT đã dẫn tới nhiều cuộc thảo luận về vấn đề này Trong báo cáo sauđó của Berstein đã khuyến cáo PT cho BN có PĐMCB phát triển nhanh (5 mm/ 3tháng theo dõi bằng siêu âm) hoặc có triệu chứng tiến triển.35 Nghiên cứu củaGadowski36 cũng phát hiện tỷ lệ gia tăng ĐK ngang lớn nhất ở BN có VPĐMCB lớnhơn đáng kể so với BN chỉ có PĐMCB (0,82 ± 0,74cm/y so với 0,42 ± 0,41cm/y;p=0,04) Nghiên cứu của Ferreira37 đưa ra kết quả tốc độ tăng trưởng phình ở nữ tăngnhanh hơn, tỉ lệ vỡ gấp 4 lần, tử vong do vỡ cao hơn 3 lần nam, ĐK ngang khi vỡ ởnữ nhỏ hơn nam 5 – 10 mm.

1.3 Đặc điểm lâm sàng của vỡ phình động mạch chủ bụng

VPĐMCB là nguyên nhân thứ 3 dẫn tới tử vong đột ngột, hầu hết 75% tử vongtrước nhập viện, tỷ lệ sống sót sau PT chỉ khoảng 25 – 50%.38 VPĐMCB xảy ra khicó đường rách đi qua 3 lớp của thành ĐM dẫn tới xuất huyết dữ dội Bệnh cảnh điểnhình của VPĐMCB là tam chứng đau ngực, hông hoặc lưng dữ dội, tụt huyết áp vàkhối có mạch đập Tuy nhiên nghiên cứu Rogers6 chỉ ra rằng chỉ có 30 – 50% BN làcó đầy đủ cả ba triệu chứng trên, trong khi có đến 30% BN không được chẩn đoánVPĐMCB nếu chỉ có 1 trong 3 triệu chứng trên.

Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng, hông hoặc lưng dữ dội, liên tục nhưngthường mơ hồ, đôi lúc có thể nhầm lẫn sang cơn đau quặn thận, viêm túi thừa, viêmtụy cấp hoặc bệnh lý cột sống thắt lưng Đã có trường hợp ghi nhận VPĐMCB đượcphát hiện trên CLVT vì lý do cơn đau quặn thận.8 Chính vì vậy, BN nhóm nguy cơcao, luôn cần cảnh giác loại trừ VPĐMCB Đặc điểm dọa vỡ phình có thể được báotrước bằng những cơn đau xuất hiện rồi giảm và sau đó xuất hiện trở lại.39 Khi thămkhám lâm sàng có hai triệu chứng chính cần đánh giá là sốc giảm thể tích và khối cómạch đập trong ổ bụng Trong một vài trường hợp, VPĐMCB được giới hạn bởi

khoang sau PM, BN có tình trạng huyết động ổn định trong một khoảng thời gianngắn Trong vài trường hợp hiếm hoi, việc tự giới hạn vẫn cứ tiếp diễn trong nhiềutuần, nhiều tháng dẫn tới chậm trễ trong chẩn đoán và BN có thể bị xuất huyết mộtđợt mới nghiêm trọng bất cứ lúc nào.40

1.4 Đặc điểm hình ảnh vỡ phình động mạch chủ bụng

1.4.1 Vai trò các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá VPĐMCB

Hiện nay, CLVT là phương tiện chính để đánh giá bệnh lý VPĐMCB nhờ khảnăng khảo sát nhanh chóng, chính xác và tính phổ biến của CLVT.41 Hình ảnh CLVTkhông tiêm thuốc tương phản có thể phát hiện vỡ bằng hình ảnh tụ máu quanh vị trítúi phình Hình ảnh CLVT có tiêm thuốc tương phản giúp cung cấp thêm thông tinvề kích thước, hình thái túi phình, các đặc điểm hình ảnh vỡ, tình trạng thiếu máu cáctạng khác trong ổ bụng, liên quan của túi phình với ĐMMTTT, ĐM mạc treo tràngdưới, ĐM thận và chậu kèm lên kế hoạch đặt Stent – Graft cho BN.2,8 Ngoài ra, CLVTcũng là phương tiện hình ảnh học thường quy giúp loại trừ những chẩn đoán phânbiệt vì triệu chứng lâm sàng thường nhầm lẫn với bệnh cảnh khác.

Siêu âm là phương pháp đơn giản nhất, an toàn, không xâm lấn để phát hiệnPĐMCB và có thể thực hiện tại giường bệnh trong đa số các trường hợp Nhưng lạicó vai trò bị giới hạn trong đánh giá các bất thường ĐMCB cấp tính.8 Thông thườngsiêu âm không thể đánh giá toàn bộ ĐMCB được vì phụ thuộc nhiều vào thể trạng vàhơi trong ống tiêu hóa (OTH) Ngoài ra, siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệmngười làm, tuy nhiên việc kết hợp thăm khám và đánh giá bằng siêu âm có thể giúpnhận định được tình trạng huyết động học của BN có cho phép đủ điều kiện chụpCLVT và bổ sung thêm các điều trị cần thiết khác.41 Siêu âm có độ nhạy cao trongđánh giá kích thước túi phình nhưng lại kém nhạy hơn CLVT trong khả năng đánh

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm mặt phẳng cắt ngang PĐMCB.

Dầu mũi tên trắng: vị trí mất liên tục huyết khối bám thành và thành củaPĐMCB Dấu mũi tên đen: vùng giảm âm cạnh ĐMC Dấu sao: huyết khối không

đồng nhất ở PĐMCB.

“Nguồn: Diaz, 2020”44

Cộng hưởng từ có lợi thế hơn so với CLVT là không tiếp xúc với tia xạ, hữu íchtrong việc xác định thành phần mô mềm và dịch, quan trọng trong đánh giá tình trạngphù liên quan đến viêm, tuổi của khối máu tụ 20,41 Nhưng cộng hưởng từ lại cần thờigian khảo sát lâu hơn, không sẵn có và rẻ tiền như CLVT nên không thích hợp chocác bệnh lý cấp tính.45

vỡ.49 Tuy nhiên trong một số trường hợp PĐMCB không vỡ vẫn có hình ảnh mất liêntục vôi hóa thành mạch, vì vậy cần so sánh với hình ảnh CLVT trước đó.2

Hình 1.8: Hình ảnh đặc điểm mất liên tục thành mạch.

(a) Hình ảnh mất liên tục khu trú của thành ĐMC có lớp đóng vôi thành mạch (C),vị trí VPĐMCB (dấu mũi tên trắng) (b) Hình CLVT mặt phẳng cắt ngang không tiêmthuốc tương phản thấy một túi PĐMCB với vôi hóa thành mạch còn nguyên vẹn (c)Hình CLVT mặt phẳng cắt ngang thấy vị trí mất liên tục (mũi tên trắng) của lớp đóngvôi thành mạch với thâm nhiễm mỡ quanh ĐMC gần vị trí vỡ (đầu mũi tên trắng).

“Nguồn: Vu, 2014”2

1.4.2.2 Đặc điểm rò phình động mạch chủ bụng

Một đặc điểm khác trong VPĐMCB là rò phình động mạch chủ bụng – ống tiêu

hóa (PĐMCB – OTH), tình trạng này có thể nguyên phát hoặc phổ biến hơn là thứphát sau PT PĐMCB.50 BN thường biểu hiện với tam chứng kinh điển là khốiPĐMCB, đau bụng và xuất huyết tiêu hóa mặc dù nội soi âm tính Hình ảnh CLVTghi nhận các đặc điểm bao gồm hình ảnh khí trong túi phình, mất mặt phẳng mỡ giữatúi phình và đoạn OTH liên quan Đôi lúc thấy hình ảnh thoát thuốc tương phản vàotrong lòng OTH trên CLVT, tương ứng BN với bệnh cảnh lâm sàng xuất huyết tiêuhóa.2,23 Vị trí thường gặp là tá tràng đoạn D3, D4 – chiếm hơn 50% trường hợp rò vàtình trạng này làm tăng nguy cơ tử vong lên đến 30 – 40%.31

Hình 1.9: Hình ảnh đặc điểm rò PĐMCB – OTH.

(a) Hình mô tả rò PĐMCB – OTH (mũi tên hai đầu) (b) Hình CLVT mặt phẳngđứng dọc tiêm thuốc tương phản thì TM cho thấy khí trong lòng PĐMCB (mũi têntrắng) và mất mặt phẳng mỡ giữa tá tràng D3 với PĐMCB (đầu mũi tên trắng) (c)

Hình CLVT mặt phẳng cắt ngang tiêm thuốc tương phản thì ĐM thấy hình ảnhthoát thuốc tương phản (dấu mũi tên trắng) lan vào tá tràng (D) và dạ dày (S).

“Nguồn: Vu, 2014”2

Rò phình động mạch chủ bụng – tĩnh mạch chủ dưới (PĐMCB – TMCD) là trườnghợp hiếm gặp, chiếm khoảng 1% PĐMCB và 2 – 4% VPĐMCB, tỷ lệ tử vong 30%.2,51Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi và phụ thuộc vào kích thước, vị trí lỗ rò Khi lỗ rònhỏ, BN có thể ít có triệu chứng, trong khi lỗ rò lớn dẫn đến tăng huyết áp do giảmsức cản ngoại vi và tắc nghẽn TM đáng kể hoặc thậm chí suy tim sung huyết.23 Trên

CLVT không thuốc tương phản, có hình ảnh mất ranh giới giữa PĐMCB và TMCD,TMCD có thể bị dãn ra Trên CLVT thì ĐM, PĐMCB và TMCD bắt thuốc đồng thời,trong khi vỏ thận và ĐM đùi bắt thuốc muộn hơn.2

Hình 1.10: Hình ảnh đặc điểm rò PĐMCB – TMCD.

(a) Hình CLVT mặt phẳng cắt ngang thì ĐM có tăng đậm độ đồng thời PĐMCBvà TMCD ở BN bị VPĐMCB có tụ máu sau PM (R) (b) Hình CLVT mặt phẳng cắtngang thì ĐM của cùng BN đoạn thấp cho thấy sự thoát mạch thuốc tương phản(mũi tên trắng) từ PĐMCB đến TMCD với xoá ranh giới mỡ bình thường giữa các

cấu trúc Máu tụ sau PM (R) có thể quan sát được.“Nguồn: Vu, 2014”2

1.4.2.3 Đặc điểm thoát mạch thuốc tương phản

Đặc điểm đặc hiệu nhất của VPĐMCB là đặc điểm thoát mạch thuốc tương phản.Trên CLVT tiêm thuốc tương phản thì ĐM, thuốc tương phản từ lòng túi phình thoátkhỏi lòng mạch vào khoang trong hoặc sau PM và các thì sau thì hình ảnh khối thuốctương phản này có thể tăng về kích thước và đậm độ.2

Bảng 1.3: Đặc điểm phân biệt thoát mạch và giả phình.Đặc điểm Thoát mạch Giả phình

Hình dáng Đường (nhiều đường), nốt hayvùng tăng quang mạnh

Tròn hay bầu dục, ± cổ túi.

Thì muộn Tăng đậm độ / tăng kích thước Không còn tăng quang

Hình 1.11: Hình ảnh đặc điểm thoát mạch thuốc tương phản và tụ máu sauPM.

(a) Hình ảnh CLVT mặt phẳng cắt ngang thấy đặc điểm thoát mạch thuốc tươngphản (mũi tên trắng) từ lòng túi phình (L) vào khoang sau PM gây tụ máu lớn sauPM (R) (b) Hình ảnh CLVT mặt phẳng cắt ngang thấy khối thuốc tương phản tăng

kích thước và đậm độ (mũi tên trắng).“Nguồn: Vu, 2014”2

1.4.2.4 Đặc điểm tụ máu trong hoặc sau phúc mạc

Tụ máu trong hoặc sau PM là đặc điểm nhạy nhất và thường gặp nhất doVPĐMCB.46 Trên hình CLVT không tiêm thuốc tương phản, máu tụ cấp tính khi khốitụ dịch có đậm độ cao > 30 Hounsfield (HU) Tuy nhiên, đậm độ thấp hơn cũng khôngloại trừ đặc biệt là ở những BN thiếu máu Máu từ VPĐMCB có thể lan vào khoang

quanh thận, khoang cạnh thận hoặc dọc theo cơ thắt lưng chậu.52 Khối tụ máu lớn cóthể đẩy thận sang bên và các quai ruột ở phía trước ra sát thành bụng trước Ngoài ramáu từ VPĐMCB có thể lan vào trong PM, quanh gan, trong mạc treo, dọc rãnh đạitràng hai bên hoặc trong túi cùng Douglas Trong các trường hợp này VPĐMCBthường liên quan đến thành trước.8

Hình 1.12: Hình ảnh đặc điểm tụ máu trong PM.

(a) Xuất huyết ồ ạt kéo dài vào cả khoang sau PM (R, máu đỏ đậm) và trong PM(I, máu đục hơn) (b) CLVT không tiêm thuốc tương phản mặt cắt đứng ngang chothấy tụ máu trong PM ở khoang quanh gan (PH), rãnh đại tràng phải (RG) và trái(LG) Máu tụ sau PM (mũi tên trắng) cũng được nhìn thấy Đậm độ 60 HU cho thấy

xuất huyết cấp tính.“Nguồn: Vu, 2014”2

1.4.3 Các đặc điểm hình ảnh CLVT của dọa VPĐMCB

1.4.3.1 Đặc điểm huyết khối tăng đậm độ hình liềm

VPĐMCB.54 Khối máu này có thể nhìn thấy bằng hình ảnh liềm tăng đậm độ tronghuyết khối bám thành hoặc nằm trong thành mạch.14 Đậm độ của phần hình liềm caohơn máu trong lòng mạch trên hình CLVT không tiêm thuốc tương phản hoặc caohơn đậm độ cơ thắt lưng chậu trên hình tiêm thuốc tương phản.14 Theo nghiên cứucủa Schwartz46, độ nhạy và độ đặc hiệu của đặc điểm liềm tăng đậm độ lần lượt là77% và 93% Nghiên cứu của Siegel49 ghi nhận đặc điểm liềm tăng đậm độ chiếm21% số ca được chứng minh là vỡ phình trên PT.

Hình 1.13: Hình ảnh đặc điểm huyết khối tăng đậm độ hình liềm.

(a) Máu (mũi tên đen) tách huyết khối (T) từ lòng ĐMC (L), tạo ra hình ảnh tụmáu trong thành hình liềm (H) (b) Hình CLVT mặt phẳng cắt ngang không thuốctương phản thấy huyết khối tăng đậm độ hình liềm (H) cao hơn lòng ĐMC (L).

“Nguồn: Vu, 2014”2

1.4.3.2 Đặc điểm huyết khối đậm độ không đồng nhất

Một đặc điểm khác là huyết khối đậm độ không đồng nhất, cơ chế hình thành tươngtự như đặc điểm huyết khối tăng đậm độ hình liềm Nguyên nhân do máu từ lòngmạch tách huyết khối bám thành tạo hình ảnh nứt trong mảng huyết khối Trên hìnhCLVT có tiêm thuốc tương phản có thể thấy được những đường mảnh thuốc tươngphản từ lòng mạch chạy vào huyết khối đến thành mạch làm cho sức căng túi phìnhtăng lên và nguy cơ vỡ cao hơn.55 Một cơ chế khác là do bản thân huyết khối là mộtmô có hoạt tính sinh học oxy hóa và phân giải protein cao với các hoạt động của bạch

cầu đa nhân trung tính, cytokine, protease, đẩy nhanh quá trình chết theo chương trìnhvà tăng cường tình trạng thiếu oxy mô cục bộ của các tế bào cơ trơn thành túi phình.22Cuối cùng dẫn tới suy yếu thành mạch nhiều hơn, tăng nguy cơ VPĐMCB.56 Trênhình CLVT là những đường hình cung, hình xoáy tăng đậm độ trong huyết khối sovới máu trong lòng mạch trên hình CLVT không tiêm thuốc tương phản hoặc đậm độcơ thắt lưng chậu trên hình CLVT tiêm thuốc tương phản.49

Hình 1.14: Hình ảnh đặc điểm các đường nứt trong huyết khối.

(a) Máu (mũi tên đen) tách ra từ lòng ĐM chủ (L) vào huyết khối (T) Máu lenvào được xem như các vết nứt dạng đường (mũi tên trắng) (b) CLVT mặt cắt ngang

có tiêm thuốc tương phản cho thấy các đường tăng đậm độ (mũi tên trắng) bêntrong huyết khối đậm độ thấp.

“Nguồn: Vu, 2014”2

1.4.3.3 Đặc điểm mảng vôi hóa tiếp tuyến

Đặc điểm mảng vôi hóa tiếp tuyến, thường đi kèm với đặc điểm mất liên tục lớpvôi hóa thành mạch trong hầu hết các trường hợp Trên CLVT có hình ảnh mảng vôi

Hình 1.15: Hình ảnh đặc điểm mảng vôi hóa tiếp tuyến.

(a) Đường màu xanh trong hình được gọi là “tiếp tuyến của đường tròn c” Tiếptuyến được định nghĩa là đường thẳng tiếp xúc với một đường cong hoặc mặt phẳngcong tại một điểm (b) Màu đỏ tượng trưng cho thành của ĐMC với hình ảnh mấtliên tục khu trú ở vị trí 12 giờ Đường trắng nét đứt là mảng vôi hóa tiếp tuyến (c)

Hình CLVT mặt phẳng ngang không tiêm thuốc tương phản với sự gián đoạn khutrú của vôi hóa thành túi phình (mũi tên đỏ cong) và đặc điểm mảng vôi hoá tiếp

tuyến (mũi tên thẳng màu đỏ).“Nguồn: Dyer, 2019”57

1.4.3.4 Đặc điểm động mạch chủ buông màn

Đặc điểm khác cũng dễ dàng nhận thấy là đặc điểm ĐMC buông màn, được mô tảlần đầu tiên năm 1961 Cơ chế hình thành là khi VPĐMCB tại vị trí thành sau vàđược bao lại bởi các mô và thân sống kế cận.59 Thành phía sau của PĐMCB có mộtbên hoặc hai bên uốn theo bề mặt của thân sống Mặt phẳng mỡ giữa túi phình vàthân sống bị mất, ranh giới với bờ trước cột sống kém rõ, tiến triển đến làm mòn bềmặt thân sống, có thể quan sát được đến 30% số ca.59

Hình 1.16: Hình ảnh đặc điểm ĐMC buông màn.

(a) Túi phình mất trương lực bình thường, thành sau của ĐMC uốn theo bề mặtthân sống (b) Hình CLVT mặt phẳng ngang thì ĐM thấy mặt phẳng mỡ giữa túiphình và thân sống bị mất (dấu đầu mũi tên), huyết khối đậm độ không đồng nhất

(dấu mũi tên).“Nguồn: Vu, 2014”2

1.5 Nguyên tắc điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng

Sự ổn định huyết động trước PT liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong của BN.60 Vìlý do này, điều quan trọng là phải ổn định huyết áp Tuy nhiên, việc hồi sức truyềndịch tích cực trước khi kẹp được cổ túi phình có thể dẫn đến xuất huyết nặng hơn,tăng nguy cơ tử vong.60 Vì vậy, mục tiêu chính trong quản lý ban đầu VPĐMCB làđạt được sự ổn định huyết động để cho phép tưới máu các cơ quan quan trọng, bằngviệc duy trì huyết áp tâm thu từ 70 đến 80 mmHg và tránh hồi sức tích cực khi huyếtáp cao hơn 100 mmHg.61

VPĐMCB có thể được can thiệp nội mạch (Endovascular aneurysm repairr –