nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của u dạng nang thanh dịch ở tụy

Mặc dù vậy tiên lượng của u dạng nang thanh dịch ở tụy chuyểndạng ác tính khá tốt so với các loại u tụy dạng nang khác với thời gian theo dõitrung bình trong 2 năm.5Hiện nay, các Hiệp hộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THÁI HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỦA

U DẠNG NANG THANH DỊCH Ở TỤY

NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những số liệu,kết quả công bố trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trần Thái Hoàng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phôi thai và giải phẫu tuyến tụy 3

1.2 U dạng nang thanh dịch ở tụy 7

1.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 21

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Đối tượng nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu 24

2.6 Các biến số độc lập và phụ thuộc 26

2.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 36

2.8 Quy trình nghiên cứu 37

2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu 37

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của mẫu nghiên cứu 41

3.3 Kết hợp các đặc điểm hình chụp cắt lớp vi tính 51

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 53

4.2 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 55

4.3 Kết hợp các đặc điểm hình chụp cắt lớp vi tính 73

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- PL1: Phiếu thu thập số liệu

- PL2: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

- PL3: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh

ACG American College of Gastroenterology

ACR American College of Radiology

CEA Carcinoembryonic Antigen

FNA Fine Needle Aspiration

HU Hounsfield Unit

IPA the International Association of PancreatologyIPMN Intraductal Papillary Mucinous NeoplasmsMCN Mucinous Cystic Neoplasms

MIP Maximum Intensity Projections

MPR Multiplanar Reconstruction

nCLE needle-based Confocal Laser EndomicroscopyPACS Picture Archiving and Communication SystemROI Region Of Interest

SPN Solid Pseudopapillary Neoplasm

VHL von Hippel-Lindau

WHO World Health Organization

Chữ viết tắt Tiếng Việt

UDNTD U dạng nang thanh dịch

UTBMDNTTD Ung thư biểu mô dạng nang tuyến thanh dịch

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH

Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ American College of

GastroenterologyHiệp hội Chẩn đoán hình ảnh Hoa

Kỳ

American College of Radiology

Chọc hút bằng kim nhỏ Fine Needle Aspiration

Hiệp hội Tụy học Quốc tế the International Association of

kim nhỏ

needle-based Confocal LaserEndomicroscopy

U đặc giả nhú Solid Pseudopapillary Neoplasm

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại u tụy dạng nang thường gặp 7

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Liên quan giữa kích thước UDNTD và giới tính 42

Bảng 3.3 Liên quan giữa đường kính và vị trí UDNTD 43

Bảng 3.4 Đặc điểm hình thái UDNTD ở tụy 44

Bảng 3.5 Liên quan giữa sẹo trung tâm u và giới tính 46

Bảng 3.6 Liên quan giữa vôi hóa trong u và giới tính 48

Bảng 3.7 Liên quan giữa đặc điểm hình thái u và mạch máu quanh u 49

Bảng 3.8 Liên quan giữa giãn ống tụy chính và vị trí UDNTD 50

Bảng 3.9 Liên quan giữa đường kính u và đặc điểm chèn ép các cơ quan khác trong ổ bụng 51

Bảng 3.10 Kết hợp các đặc điểm hình chụp CLVT của UDNTD 52

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ giới tính của bệnh nhân UDNTD với các tác giả khác 53

Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình với các tác giả khác 54

Bảng 4.3 So sánh đường kính trung bình UDNTD với các tác giả khác 55

Bảng 4.4 So sánh đặc điểm hình thái UDNTD với các tác giả khác 61

Bảng 4.5 So sánh đặc điểm sẹo trung tâm u với các tác giả khác 64

Bảng 4.6 So sánh đặc điểm vôi hóa trong u với các tác giả khác 66

Bảng 4.7 So sánh đặc điểm giãn ống tụy chính với các tác giả khác 70

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu 39

Biều đồ 3.2 Phân bố theo tuổi của mẫu nghiên cứu 40

Biều đồ 3.3 Phân bố đường kính UDNTD 41

Biều đồ 3.4 Phân bố đậm độ thành phần dịch của UDNTD 42

Biều đồ 3.5 Tỉ lệ phân bố vị trí của UDNTD 43

Biều đồ 3.6 Phân bố đặc điểm đường bờ UDNTD 45

Biều đồ 3.7 Phân bố đặc điểm sẹo trung tâm u 46

Biều đồ 3.8 Phân bố tỉ lệ đặc điểm vôi hóa trong u 47

Biều đồ 3.9 Phân bố đặc điểm mạch máu quanh u 48

Biều đồ 3.10 Phân bố đặc điểm giãn ống tụy chính 49

Biều đồ 3.11 Phân bố đặc điểm chèn ép các cơ quan khác 50

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình phát triển phôi thai tụy 3

Hình 1.2 Liên quan của tụy với các cơ quan khác trong ổ bụng 5

Hình 1.3 Hình chụp cắt lớp vi tính giải phẫu và liên quan của tụy với các cơ quan khác 6

Hình 1.4 Hình minh họa các loại u tụy dạng nang thường gặp 8

Hình 1.5 Giải phẫu bệnh UDNTD dạng nang nhỏ ở tụy 10

Hình 1.6 Giải phẩu bệnh mẫu đại thể của UDNTD ở tụy dạng nang lớn 11

Hình 1.7 Các dạng hình thái của u dạng nang thanh dịch 12

Hình 1.8 Hình siêu âm nội soi của UDNTD ở tụy dạng nang lớn cho thấy nhiều ngăn nhỏ được phân tách bởi các vách ngăn mỏng 13

Hình 1.9 Hình chụp CHT bụng chuỗi xung trọng T2 của UDNTD có sẹo trung tâm u 14

Hình 1.10 Hình chụp CLVT của một BN nữ 55 tuổi có khối u dạng nang thanh dịch ở đầu tụy với bờ đa cung, có vách mỏng bắt thuốc tinh tế bên trong u 15

Hình 1.11 Hình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản của một u dạng nang thanh dịch dạng nang nhỏ ở đầu - cổ tụy với đường bờ đa cung 16

Hình 1.12 Hình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản của một u dạng nang thanh dịch dạng nang lớn ở đuôi tụy có vách mỏng bên trong gần như không thể nhận thấy 17

Hình 1.13 Hình chụp CLVT có thuốc tương phản một u dạng nang thanh dịch ở tụy với vôi hóa trung tâm của một bệnh nhân nữ 59 tuổi 17

Hình 1.14 Hình CLVT của UDNTD có sẹo trung tâm kèm vôi hóa 18

Hình 1.15 Hình chụp CLVT và mẫu đại thể của UDNTD dạng đặc ở một bệnh nhân nam 69 tuổi 19

Hình 1.16 Hình chụp CLVT và mẫu đại thể của UDNTD có xuất huyết bên

trong u ở một bệnh nhân nữ 44 tuổi 20

Hình 1.17 Hình chụp CLVT khối UDNTD với biểu hiện xâm lấn cục bộ ở một bệnh nhân nam 59 tuổi 21

Hình 2.1 Cách lấy giá trị đường kính u 30

Hình 2.2 Cách lấy giá trị đậm độ thành phần dịch nang của u 30

Hình 2.3 Hình CLVT của UDNTD ở vị trí đầu - cổ tụy 31

Hình 2.4 Hình ảnh UDNTD vị trí thân – đuôi tụy 32

Hình 2.5 Hình UDNTD có sẹo trung tâm u 32

Hình 2.6 Hình ảnh UDNTD với dấu hiệu vôi hóa trung tâm u 33

Hình 2.7 Hình ảnh CLVT của UDNTD có vôi hóa ngoại vi 34

Hình 2.8 Hình ảnh UDNTD với dấu hiệu mạch máu quanh u 35

Hình 2.9 Hình CLVT của một UDNTD xâm lấn cơ quan xung quanh 36

Hình 4.1 Hình CLVT UDNTD có đường kính ≥40 mm 56

Hình 4.2 Hình CLVT UDNTD có đường kính ≤40 mm 57

Hình 4.3 Hình CLVT UDNTD vùng thân – đuôi tụy 59

Hình 4.4 Hình CLVT bệnh nhân có 2 khối UDNTD 60

Hình 4.5 Hình CLVT UDNTD dạng nang nhỏ điển hình 62

Hình 4.6 Hình CLVT UDNTD dạng nang lớn 63

Hình 4.7 Hình CLVT UDNTD dạng đặc 63

Hình 4.8 Hình CLVT UDNTD có đặc điểm đường bờ đa cung 64

Hình 4.9 Hình CLVT UDNTD có đặc điểm sẹo trung tâm u 66

Hình 4.10 Hình CLVT UDNTD có đặc điểm vôi hóa trong u 67

Hình 4.11 Hình CLVT UDNTD có đặc điểm mạch máu quanh u 69

Hình 4.12 Hình CLVT UDNTD có đặc điểm giãn ống tụy chính 71

Hình 4.13 Hình CLVT UDNTD có đặc điểm chèn ép cơ quan khác 72

MỞ ĐẦU

U tụy dạng nang là tổn thương hiện diện ở 2,5% dân số.1 Nhờ sự tiến bộcủa các công cụ chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), tổn thương này được phát hiệntình cờ 2,2% số ca chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng chậu và lên đến 19,6% số

ca chụp cộng hưởng từ (CHT) ổ bụng.2 70% u tụy dạng nang không triệu chứng

và hầu hết là lành tính Tuy nhiên, một số tổn thương có tiềm năng ác tính lênđến 68%.3 Trong các loại u tụy dạng nang thì u dạng nang thanh dịch (UDNTD)chiếm khoảng 16%, tần suất phát hiện ở phụ nữ cao hơn nam giới.4 U dạngnang thanh dịch là tổn thương thường phát triển hoàn toàn lành tính Tuy nhiên,trong y văn trên thế giới vẫn ghi nhận các trường hợp u dạng nang thanh dịch

ở tụy chuyển dạng ác tính và thường có xâm lấn đến các cơ quan lân cận, đặcbiệt là gan Mặc dù vậy tiên lượng của u dạng nang thanh dịch ở tụy chuyểndạng ác tính khá tốt so với các loại u tụy dạng nang khác với thời gian theo dõitrung bình trong 2 năm.5

Hiện nay, các Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG), Hiệp hội Tụy học Quốc

tế (IPA) và nhóm Nghiên cứu Châu Âu về khối u nang của Tụy đã đưa ra hướngdẫn về chiến lược chẩn đoán, theo dõi cũng như chỉ định phẫu thuật của mộttổn thương u tụy dạng nang thanh dịch.6 Mặc dù vậy, trên thực tiễn lâm sàngviệc phân biệt một u dạng nang thanh dịch ở tụy với các khối u dạng nang kháccòn gặp nhiều khó khăn và trùng lấp về mặt hình ảnh, các xét nghiệm sinh hóakhông đặc hiệu

Theo Hướng dẫn đồng thuận quốc tế của Fukuoka năm 2017 về quản lí cáckhối u dạng nang ở tụy đã đề cập đến việc nâng cao khả năng chẩn đoán chínhxác một tổn thương u dạng nang thanh dịch ở tụy có thể tránh một cuộc phẫuthuật cho bệnh nhân, cũng như tiên lượng tốt hơn so với các tổn thương dạngnang khác ở tụy như u nhú nhầy trong ống tuyến và thời gian theo dõi ít nhất là

1 năm.7,8 Hiện tại ở các cơ sở y tế Việt Nam, các phương tiện hình ảnh đa lát

cắt, được trang bị ngày càng phổ biến, chỉ định rộng rãi và cung cấp thông tinkhá đầy đủ và hiệu quả về các tổn thương tụy dạng nang trong đó có UDNTD.

Do đó, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện nay nói chung và đặc biệt làCLVT với nhiều ưu thế về thời gian chụp, giá thành, sự tiện dụng và sẵn có nênđóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán một khối UDNTD và theo dõi sựphát triển của nó để lên chiến lược điểu trị phù hợp khi có sự chèn ép hoặc nghingờ ác tính Vì vậy câu hỏi đặt ra là: “Những đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp

vi tính của một u dạng nang thanh dịch ở tụy là gì?” Để trả lời cho câu hỏinghiên cứu này, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u dạng nang thanh dịch

ở tụy”

Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh của u dạng nang thanh dịch ở tụytrên hình chụp cắt lớp vi tính

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Phôi thai tuyến tụy

Nguồn gốc tuyến tụy bắt đầu từ hai thành phần: nụ tụy bụng và nụ tụy lưng.Trong quá trình phát triển, nụ tụy bụng sẽ tạo nên phần dưới đầu tụy, xoayquanh trục là tá tràng cùng với ống mật chủ, để dính vào nụ tụy lưng Nụ tụylưng sẽ phát triển thành thân tụy, đuôi tụy và một phần trên đầu tụy Sau đó,trong đa số các trường hợp, ống tụy từ nụ tụy lưng sẽ hợp nhất với ống tụy từ

nụ tụy bụng tạo thành ống tụy chính rồi hợp với ống mật chủ để đổ vào tá tràngtại nhú tá lớn Một phần của ống tụy lưng tạo thành ống tụy phụ dẫn lưu chonửa trên đầu tụy rồi đổ vào tá tràng thông qua nhú tá bé Trong quá trình xoayhoặc hợp nhất của tụy có sự bất thường có thể dẫn đến các dị dạng hiếm gặpcủa tụy.9,10

Hình 1.1 Quá trình phát triển phôi thai tụy

“Nguồn: Gorelick F, 2003”9

1.1.2 Giải phẫu tuyến tụy

Tụy được chia thành 4 phần: Đầu, thân, cổ và đuôi tụy

- Đầu tụy: phần dày và rộng nhất của tụy, dạng gần như hình vuông, có tátràng tạo thành hình chữ C vây quanh và liên quan mật thiết với nhau Từ phíadưới của đầu tụy tách ra một phần gọi là mỏm móc, kéo dài về phía đường giữa,nằm sau động mạch (ĐM) mạc treo tràng trên (MTTT)

- Thân tụy: chếch lên trên sang trái, lõm ra sau ôm cột sống và áp mặt sau

Hình 1.2 Liên quan của tụy với các cơ quan khác trong ổ bụng

Mạch máu và thần kinh của tụy:

Động mạch cấp máu cho tụy là gồm 2 nguồn từ ĐM thân tạng và ĐMMTTT:

- ĐM thân tạng: qua nhánh ĐM vị tá tràng có ĐM tá tụy trên sau và ĐM

tá tụy trên trước và ĐM lách có 4 nhánh: ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM đuôitụy, ĐM tụy lớn

- ĐM MTTT: cho nhánh ĐM tá tụy dưới trước và ĐM tá tụy dưới sau.Tĩnh mạch của tụy đổ về tĩnh mạch cửa thông qua các nhánh:

- TM trên khối tá – tụy đổ trực tiếp về TM cửa

- TM tụy dưới để đổ về TM MTTT

- TM thân và đuôi tụy đổ về TM lách

Thần kinh tự chủ của tụy tách từ đám rối tạng và đám rối MTTT.12

Hình 1.3 Hình chụp cắt lớp vi tính giải phẫu và liên quan của tụy với

các cơ quan khác

“Nguồn: Paulsen F, 2018”14

1.2 U dạng nang thanh dịch ở tụy

1.2.1 Đặc điểm của u tụy dạng nang

Theo GLOBOCAN 2020, trong các loại ung thư thường gặp thì ung thư tụyđứng thứ 13, tuy nhiên lại đứng thứ 7 về tỉ lệ tử vong với hơn 466.000 bệnhnhân hằng năm Tỉ lệ mắc bệnh trong 5 năm là 4,87/100.000.15

Về dịch tễ học, sự kết hợp nhiều yếu tố trong đó việc sử dụng ngày càngnhiều các công cụ chẩn đoán hình ảnh cắt lớp và dân số già hóa đã dẫn dến tổnthương tụy dạng nang là loại tổn thương được phát hiện ngẫu nhiên nhiều nhất.Trong bảng Phân loại các khối u của tụy của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), các

u tụy dạng nang về mặt bệnh học được xếp vào nhóm u biểu mô, là nhóm lớnnhất và chiếm hầu hết các tổn thương ở tụy.16 Theo một số trung tâm nghiêncứu trên thế giới, các loại u tụy dạng nang có thể gặp ở 2-45% dân số.17–20 Phânloại các u dạng nang ở tụy thường gặp gồm: u dạng nang thanh dịch (SCN), udạng nang nhầy (MCN), u nhú nhầy trong ống tuyến (IPMN) và u đặc giả nhú(SPN).21,22

Đặc điểm

Loại u

U tụy dạng nang thanh dịch

U tụy dạng nang nhầy

U nhú nhầy trong ống tuyến

U đặc giả nhú

Tuổi 60-70 tuổi 40-50 tuổi 60-80 tuổi Trẻ tuổi

Tiền căn áctính

Tiền căn áctính

Hình 1.4 Hình minh họa các loại u tụy dạng nang thường gặp.

“Nguồn: Miller FH, 2021”25

1.2.2 Đặc điểm của u dạng nang thanh dịch ở tụy

1.2.2.1 Đặc điểm dịch tễ học:

UDNTD là một khối u nguyên phát hiếm ở tụy, chỉ chiếm chưa đến 1% tất

cả tổn thương ở tụy26 và khoảng 16% các khối u tụy dạng nang.27 U dạng nangthanh dịch ở tụy có thể bắt gặp ở bất cứ đâu trong tụy, trong đó đầu tụy/mỏmmóc chiếm 40%, thân tụy 34% và cuối cùng là đuôi tụy 26% với đường kínhtrung bình là 31 mm.28 Độ tuổi khoảng 60 tuổi, và đa số giới tính nữ với tỉ lệ

nữ gấp 2,5 lần nam nên thường gọi là độ tuổi của bà.29,30

1.2.2.2 Đặc điểm bệnh học:

Đa số trường hợp phát hiện UDNTD ở tụy là tình cờ và chính vì thế nênchúng thường không có biểu hiện lâm sàng Triệu chứng hay gặp nhất là đaubụng (có thể lên đến 74% số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng)31, vàng da, sụt

cân, nôn ói, sờ thấy khối ở bụng, tắc nghẽn sự lưu thông của dạ dày bởi khối uchèn ép từ bên ngoài hay khó tiêu Khi khối u lớn >4 cm và đặc biệt >15 cm cóthể gây ra triệu chứng lâm sàng, thường là biểu hiện chèn ép do hiệu ứngkhối.32,33

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng bệnh nhân mắc Hộichứng von Hippel-Lindau (VHL) – một hội chứng đa cơ quan cực kì hiếm gặp

do đột biến gen trội trên nhiễm sắc thể thường – có nguy cơ cao phát triểnUDNTD ở tụy.26 Những bệnh nhân có hội chứng VHL thường sẽ tình cờ pháthiện UDNTD ở tụy sớm hơn ở lứa tuổi 25, trong khi ở dân số nói chung nhữngtổn thương này thường thấy nhiều nhất ở lứa tuổi thập niên 60 Nghiên cứu củatác giả Charlesworth và cộng sự năm 2012 đã thống kê có 39 bệnh nhân mắchội chứng VHL (chiếm tỉ lệ 11%) trong tổng số 362 trường hợp có UDNTD ởtụy.34

Khi phân tích thành phần dịch trong nang, nồng độ kháng nguyênCarcinoembryonic (CEA) cũng có thể hỗ trợ để phân biệt u tụy dạng nang nhầy

và các u dạng nang không nhầy như UDNTD Nhìn chung, nồng độ CEA càngcao thì càng khả năng là u tụy dạng nang nhầy với giá trị ngưỡng theo Hướngdẫn của Châu Âu được quốc tế chấp nhận là 192ng/mL.35,36 Đa số các khốiUDNTD ở tụy có nồng độ amylase/lipase thấp8 và nồng độ CEA thấp, < 5 đến

20 ng/mL,28 đặc biệt khi <5ng/mL độ nhạy lên đến 100% và độ đặc hiệu 86%.37Mặc dù vậy, cho đến hiện tại không có đủ bằng chứng ủng hộ việc sử dụngCEA hay các chất chỉ điểm nào khác trong chẩn đoán phân biệt các loại u dạngnang hoặc chẩn đoán xác định UDNTD ở tụy.21

Về giải phẫu bệnh, UDNTD ở tụy cấu tạo bởi các tế bào biểu mô giàuglycogen tạo thành vô số nang nhỏ có thành mỏng và chứa thanh dịch bêntrong.30,38 Tế bào học của chúng có dạng một lớp tế bào hình lập phương hoặcdẹt, lót mặt trong các nang nhỏ được sắp xếp chặt chẽ với nhau, bên trong có

nhân hình tròn và nhiều tế bào chất trong suốt.38 Các nang này thường khôngthông với ống tụy Sẹo trung tâm và mô đệm ngăn cách các nang nhỏ được cấutạo bởi mô liên kết collagen không có tế bào Nhuộm màu đặc biệt làm nổi bậtglycogen nội mô chiếm ưu thế mà không có thành phần chất nhầy.38

Hình 1.5 Giải phẫu bệnh UDNTD dạng nang nhỏ ở tụy

Hình 1.6 Giải phẩu bệnh mẫu đại thể của UDNTD ở tụy dạng nang lớn

“Nguồn: Basturk O, 2009”38

1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh u dạng nang thanh dịch ở tụy

U dạng nang thanh dịch ở tụy có thể được phát hiện tình cờ bằng các phươngtiện CĐHA khác nhau như siêu âm, siêu âm nội soi, CLVT hay CHT Trong

đó, chụp CLVT là phương tiện chủ yếu được sử dụng để đánh giá các tổnthương của tụy nói chung và tổn thương dạng nang ở tụy nói riêng

U dạng nang thanh dịch ở tụy là khối u dạng nang lành tính, điều này đặt rađỏi hỏi cần chẩn đoán phân biệt với các loại u khác có tiềm năng ác tính.28 Mộtnghiên cứu năm 2012 của nhóm tác giả thuộc Hiệp hội Tụy học Quốc Tế vàHội Tụy Châu Âu thực hiện trên 2622 bệnh nhân đã chỉ ra rằng có đến 61%bệnh nhân không có biểu hiện trên lâm sàng.28 Những khối u có xu hướng tăngkích thước có khả năng gây ra một số triệu chứng như đau bụng không đặc

hiệu, triệu chứng về mật-tụy… Hình thái của u dạng nang thanh dịch ở tụy đượcchia thành 4 dạng:

- Dạng nang nhỏ: các nang trong u <2 cm và được ngăn cách với nhaubởi các vách ngăn mỏng

- Dạng nang lớn: khi các nang ≥2 cm

- Dạng hỗn hợp: là sự kết hợp của dạng nang nhỏ và dạng nang lớn

- Dạng đặc: khối u không có tổn thương dạng nang

Hình 1.7 Các dạng hình thái của u dạng nang thanh dịch.

“Nguồn: Kimura W, 2012”29Trong số các dạng hình thái của UDNTD thì dạng nang nhỏ chiếm tỉ lệ caonhất lên đến 70-80%.39 Một số nghiên cứu còn sử dụng thuật ngữ dạng tổ ong

để mô tả về kiểu hình này.8,39 Các phương tiện hình ảnh được sử dụng để chẩnđoán UDNTD ở tụy có thể là siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ Siêu

âm là phương tiện đầu tiên, giá thành rẻ nhưng độ chính xác trong chẩn đoánkhông cao Siêu âm nội soi có nhiều ưu thế hơn so với siêu âm qua đường bụng,

có thể hỗ trợ đánh giá rõ hơn kích thước, thành, vách ngăn, vôi hóa trong u vàliên quan đến các cơ quan và mạch máu lân cận.40 Ngoài ra siêu âm nội soi cóthể kết hợp đồng thời với chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) để góp phần chẩn đoánkhi các đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh nghi ngờ Tuy nhiên, các dấu hiệu

của siêu âm nội soi để hỗ trợ chẩn đoán có phần hạn chế và phụ thuộc vào ngườithực hiện.41

Hình 1.8 Hình siêu âm nội soi của UDNTD ở tụy dạng nang lớn cho thấy

nhiều ngăn nhỏ được phân tách bởi các vách ngăn mỏng

“Nguồn: Rangwani S, 2023”40Phần lớn bệnh nhân có tổn thương dạng nang ở tụy không thực hiện siêu

âm nội soi và phẫu thuật cắt bỏ Do đó trong quá trình chẩn đoán các khối unày, ngoài dựa vào đặc điểm dịch tễ, nhân khẩu học và lâm sàng thì CHT hiệnnay hiện được sử dụng rộng rãi hơn Tuy nhiên hạn chế của CHT có thể kể đến

là các dấu hiệu hình ảnh vẫn còn chồng chéo và kém đặc hiệu giữa các loại tổnthương tụy dạng nang với nhau, chất lượng kĩ thuật giữa các máy CHT và thờigian chụp khoảng 30 đến 45 phút, lâu hơn và chi phí cao hơn nhiều so vớiCLVT.42

Hình 1.9 Hình chụp CHT bụng chuỗi xung trọng T2 của UDNTD có sẹo

trung tâm u

“Nguồn: Schubach A, 2023”41Nhóm nghiên cứu Châu Âu về u tụy dạng nang đã thống kê rằng tỉ lệ pháthiện các khối u dạng nang tụy trên CLVT và CHT lần lượt là 2.1-2.6% và 1.5-45%, và sự khác nhau chủ yếu là độ tương phản CHT cao hơn so với CLVT,

do đó độ nhạy tăng nhưng độ đặc hiệu không tăng.20 Chính vì lẽ đó, với việcngày càng phổ biến các máy chụp CLVT ở nước ta, khía cạnh chi phí, thời gianchụp và sự thuận lợi khi theo dõi, quản lí tổn thương nên CLVT vẫn đóng vaitrò quan trọng trong việc phát hiện và chẩn đoán UDNTD ở tụy

Để đạt được hiệu quả tối ưu để đánh giá một khối u dạng nang ở tụy, bệnhnhân được chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch với 3 thì:

Thì không thuốc, thì động mạch muộn hay thì nhu mô tụy (45 giây), thì tĩnhmạch cửa (70 giây).43 Vai trò của thì không thuốc là phát hiện những tổn thươngđóng vôi và so sánh đặc điểm tính chất bắt thuốc của khối u sau khi tiêm thuốctương phản Thì động mạch muộn là thì quan trọng giúp đánh giá các đặc điểmcủa u ví dụ vị trí, kích thước, đường bờ… bởi vì hình ảnh lúc này có sự tươngphản rõ nhất giữa nhu mô tụy bình thường và các u tụy Thì tĩnh mạch cửa giúpđánh giá tốt nhất khả năng bắt thuốc của thành phần mô đặc trong u, đồng thờiđánh giá tình trạng xâm lấn, chèn ép ở các cơ quan khác trong ổ bụng.

Hình 1.10 Hình chụp CLVT của một BN nữ 55 tuổi có khối u dạng nang thanh dịch ở đầu tụy với bờ đa cung, có vách mỏng bắt thuốc tinh tế bên

trong u

“Nguồn: Niknejad M, 2018”44Đặc biệt, UDNTD dạng nang nhỏ được xem là một khối u tụy dạng nangduy nhất tăng sinh mạch máu, do đó việc đánh giá tính chất bắt thuốc của mộtkhối UDNTD cũng là một đặc điểm để chẩn đoán phân biệt Tổn thương có ítvách ngăn xơ sẽ thể hiện chủ yếu bằng đậm độ dịch cho dù trên hình ảnh CLVT

có tiêm thuốc cản quang Những tổn thương gồm chủ yếu là các nang nhỏ biểuhiện như dạng đặc sẽ cho thấy bắt thuốc đồng nhất sau khi tiêm thuốc cảnquang Việc chẩn đoán tiếp theo có thể chụp CHT để mô tả, đánh giá thêm một

số đặc điểm của những khối u dạng này Trên hình CLVT sẽ khó phân biệt dạngnang lớn và một u dạng nang tuyến nhầy Vì vậy cần phải đặt ra chẩn đoánUDNTD dạng nang lớn với một tổn thương dạng nang đơn thùy, thành khôngbắt thuốc nằm ở đầu tụy Các chẩn đoán phân biệt khác có thể đặt ra như nanggiả tụy, u dạng nang tuyến nhầy hoặc một tổn thương thoái hóa nang.45

Một số đặc điểm trên CLVT của u dạng nang thanh dịch ở tụy có thể kểđến là có bờ đều hoặc bờ đa cung, có thể có đóng vôi và thường bắt thuốc cảnquang mạnh ở phần nhu mô đặc.46

Hình 1.11 Hình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản của một u dạng nang thanh dịch dạng nang nhỏ ở đầu - cổ tụy với đường bờ đa cung

“Nguồn: Kucera JN, 2012”47

Hình 1.12 Hình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản của một u dạng nang thanh dịch dạng nang lớn ở đuôi tụy có vách mỏng bên trong gần

như không thể nhận thấy

“Nguồn: Kucera JN, 2012”47

Hình 1.13 Hình chụp CLVT có thuốc tương phản một u dạng nang thanh dịch ở tụy với vôi hóa trung tâm của một bệnh nhân nữ 59 tuổi

“Nguồn: Kucera JN, 2012”47

Sẹo trung tâm u, vôi hóa trung tâm u và dấu hiệu mạch máu bao quanh uđược xem là những những đặc điểm đặc hiệu trên CLVT để chẩn đoán phânbiệt u dạng nang thanh dịch với u nang nhầy và u nhú nhầy trong ống tuyến Cả

3 dấu hiệu trên có độ đặc hiệu cao Mặc dù sẹo trung tâm và vôi hóa trung tâm

u có độ nhạy thấp nhưng khi kết hợp với dấu hiệu mạch máu bao quanh u, độnhạy tăng lên đến 83,3%.48

Hình 1.14 Hình CLVT của UDNTD có sẹo trung tâm kèm vôi hóa

“Nguồn: Quingalahua E, 2023”42Đôi khi sẹo trung tâm u có thể đi kèm vôi hóa trung tâm Hình chụp CLVTthì tĩnh mạch một UDNTD vùng thân - đuôi tụy (mũi tên) cho thấy bờ đa cung,

có vôi hóa bên trong sẹo trung tâm u (đầu mũi tên) (Hình 1.14)

Dạng đặc một dạng hình thái hiếm gặp của UDNTD ở tụy mà không chứabất kì khoang dịch nào bên trong u Mô đệm biểu hiện tăng đậm độ rõ rệt vàgiải thích cho hình ảnh tăng sinh mạch máu trên CLVT Trong một số trườnghợp khác, UDNTD lại không thể hiện hoàn toàn dạng đặc mà vẫn có một vài

thành phần dạng nang bên trong, do đó cũng tạo nên hình ảnh tăng sinh mạchmáu.

Hình 1.15 Hình chụp CLVT và mẫu đại thể của UDNTD dạng đặc ở một

bệnh nhân nam 69 tuổi

“Nguồn: Chu LC, 2017”27

(a) Hình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch cửa cho thấy

khối u đặc vùng đuôi tụy tăng sinh mạch máu, tiếp giáp với rốn lách vàlàm tắc tĩnh mạch lách (mũi tên)

(b) Hình ảnh giải phẫu bệnh mẫu đại thể cho thấy khối u đặc ở đuôi tụy tiếp

giáp với lách (S)

Một khối UDNTD cũng có thể xuất huyết bên trong, điều này cũng gópphần biểu hiện hình ảnh mô đặc đậm độ cao ở những tổn thương này Nhữngkhối u này dễ bị chẩn đoán nhầm là khối u tụy thần kinh nội tiết hoặc nhữngtổn thương dạng đặc khác của tụy

Hình 1.16 Hình chụp CLVT và mẫu đại thể của UDNTD có xuất huyết

bên trong u ở một bệnh nhân nữ 44 tuổi

“Nguồn: Chu LC, 2017”27

(a) Hình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch cửa cho thấy

một khối u tăng sinh mạch máu với bờ đa cung ở vùng đầu tụy (mũitên)

(b) Hình ảnh giải phẫu bệnh mẫu đại thể cho thấy nổi bật lên là mô đệm bị

hyalin hóa tương ứng với những vùng bắt thuốc cản quang (mũi tên).Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các trường hợp UDNTD không điểnhình có biểu hiện xâm lấn cục bộ như xâm lấn trực tiếp vào các mạch máu, thầnkinh, hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận Những tổn thương xâm lấn này

có thể có các đặc điểm không điển hình về tế bào học hoặc cấu trúc, nhưng phùhợp về mặt mô bệnh học với một UDNTD điển hình.49

Hình 1.17 Hình chụp CLVT khối UDNTD với biểu hiện xâm lấn cục bộ ở

một bệnh nhân nam 59 tuổi

“Nguồn: Chu LC, 2017”27

(a) Hình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản cho thấy khối u thành phần

đặc và nang không đồng nhất ở đầu tụy và chén ép tĩnh mạch cửa (mũitên)

(b) Hình chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản cho thấy thân và đuôi tụy

bị teo trong khi giãn ống tụy chính (mũi tên) và giãn đường mật tronggan (đầu mũi tên) do hiệu ứng khối

U tụy dạng nang là tổn thương tụy chiếm tỷ lệ không lớn trong các tổnthương ở tụy nhưng với sự phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật khảo sátCĐHA, nhóm tổn thương này ngày càng được phát hiện nhiều hơn Do đó việcxác định được bản chất tổn thương góp phần quan trọng trong việc lập kế hoạchđiều trị, theo dõi sau điều trị và giúp tăng tiên lượng sống của bệnh nhân Chính

vì vậy, các quốc gia khác đã và đang quan tâm, nghiên cứu chuyên sâu hơnnhằm nâng cao khả năng chẩn đoán về tổn thương này Một số nghiên cứu ởngoài nước gồm:

- Tác giả Hyoung Jung Kim và cộng sự50 năm 2008 có nghiên cứu mô tảcác đặc điểm đa dạng trên hình CLVT của u dạng nang thanh dịch ở tụy với ba

dạng hình thái điển hình gồm dạng đa nang, dạng thiểu nang và dạng tổ ong,

để phân biệt với các khối u tụy khác có đặc điểm tương tự

- Tác giả Zhiguo Ju và cộng sự51 năm 2012 có nghiên cứu xác định giá trịcủa chụp CLVT trong chẩn đoán và phân biệt u dạng nang thanh dịch và u nangtiết nhầy ở tụy Có 13 ca u dạng nang thanh dịch và 19 ca u nang tiết nhầy ởtụy đã được xác định bởi GPB từ tháng 7/2003 đến tháng 9/2009 đưa ra kết quả

có khác biệt đáng kể giữa hai loại tổn thương này

- Tác giả Michelle D Reid và cộng sự52 năm 2015 có nghiên cứu đặc điểm

về bệnh học lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT trên 193 trường hợp có khối udạng nang thanh dịch ở tụy với các biến thể của tổn thương này Kết luận rằngUDNTD không nên được phân loại là ác tính trừ khí có bằng chứng rõ ràng về

mô bệnh học ác tính hoặc ghi nhận có di căn xa

- Tác giả Teresa S Kim và cộng sự53 năm 2015 có nghiên cứu về chiếnlược chẩn đoán dựa trên các công cụ chẩn đoán hình ảnh gồm siêu âm nội soi,CLVT, CHT và quản lý các khối u tụy dạng nang

- Tác giả Hyeonseung Hwang và cộng sự54 năm 2018 có nghiên cứu đặcđiểm hình ảnh của u dạng nang thanh dịch ở tụy trên phương diện so sánh baphương tiện CĐHA là siêu âm nội soi, CLVT và CHT Có tổng số 55 ca trongthời gian 11 năm (tháng 1/2006 – 12/2016) đã được xác định về mô bệnh học

có 38 ca được thực hiện ít nhất 1 trong 3 phương tiện trên nhấn mạnh dạng hỗnhợp của u dạng nang thanh dịch ở tụy cần cảnh giác bởi có xu hướng hiểu nhầm

là u nang tiết nhầy

- Tác giả Enio Campos Amico và cộng sự55 vào tháng 1 năm 2022 công

bố nghiên cứu hồi cứu từ năm 2006 đến năm 2020 ở những bệnh nhân có tổnthương u dạng nang thanh dịch ở tụy được thực hiện chụp CHT (chiếm 62,9%)hoặc siêu âm nội soi ghi nhận tổn thương đơn độc chiếm đa số 88,9% và kíchthước trung bình là 4 cm Các đặc điểm hình thái không điển hình của u tụy

dạng nang, đặc biệt là kiểu nang đơn độc hoặc dạng nang lớn là những chỉ địnhchính cho phẫu thuật, do đó cần có các phương pháp CĐHA hiệu quả để giúpgiảm thiểu các cuộc phẫu thuật ở những bệnh nhân có tổn thương này.

Nghiên cứu trong nước có thể kể đến nghiên cứu về vai trò của CLVT trongđánh giá các tổn thương tụy dạng nang của tác giả Thiềm Việt Phúc năm 2016,56hay gần đây hơn là nghiên cứu năm 2017 của tác giả Lê Minh Thắng57 so sánhhai tổn thương u tụy dạng nang thanh dịch và u tụy dạng nang tiết nhầy đưa rakết quả đặc điểm hình ảnh đường bờ không đều có độ nhạy cao nhất là 73,7%,đóng vôi và sẹo trung tâm có độ đặc hiệu cao nhất là 93,3% Tuy nhiên ở trongnước chưa có nghiên cứu nào tập trung đi sâu phân tích hình đặc điểm hình ảnhcủa một loại tổn thương là u dạng nang thanh dịch ở tụy cũng như giá trị củaCLVT trong chẩn đoán loại u tụy dạng nang thanh dịch

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca

- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 10/2022 – 10/2023

- Thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu từ 12/2022 – 08/2023

- Địa điểm tiến hành nghiên cứu: khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đạihọc Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM)

2.3.1 Đối tượng mục tiêu

Bệnh nhân có u dạng nang thanh dịch ở tụy

2.3.2 Dân số chọn mẫu

Những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh (GPB) là u dạng nang thanhdịch ở tụy, được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ ChíMinh từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/10/2022

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.3.1 Tiêu chuẩn đưa vào

Những bệnh nhân có kết quả GPB là u dạng nang thanh dịch ở tụy đượcchụp CLVT vùng bụng chậu có tiêm thuốc tương phản trước phẫu thuật

2.3.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ở tụy hoặc vùng quanh tụy trước khi chụpCLVT

U dạng nang thanh dịch ở tụy là bệnh hiếm gặp nên đề tài chọn cách lấymẫu thuận tiện không tính cỡ mẫu.

Kỹ thuật chụp:

- Đường tiêm thuốc: Các tĩnh mạch nông chi trên

- Dụng cụ bơm thuốc: Máy bơm thuốc tự động

- Kích thước kim tiêm và catheter dùng tiêm thuốc tương phản: 18G –20G

- Thuốc tương phản sử dụng là loại tan trong nước áp lực thẩm thấu thấp,không ion hóa

- Lượng thuốc tương phản: 1,5 – 2 mL/kg cân nặng bệnh nhân

- Tốc độ tiêm thuốc: 3 mL/giây

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa

Các thì chụp CLVT: Thời gian các thì chụp được tính toán dựa vào cáchtính thời gian định trước

- Topogram

- Thì chưa tiêm thuốc tương phản

- Các thì có tiêm thuốc tương phản:

+ Thì động mạch muộn (45 giây): giúp tăng độ tương phản giữa nhu

mô tụy bắt thuốc mạnh nhất và khối u, giúp đánh giá các đặc điểm của khối

Năm chụp CLVT trừ năm sinh.Giới tính Định tính

(Nhị giá)

- Nam

- Nữ

2.6.2 Biến số ghi nhận đặc điểm hình ảnh trên hình CLVT

Đường kính u Định lượng Đơn vị: mm

Đo kích thước ngoài – ngoài đườngkính u trên các mặt phẳng khác nhaubằng công cụ tái tạo đa mặt phẳng(MPR) Giá trị lớn nhất đo được làgiá trị của biến và làm tròn đến hàngđơn vị

Đậm độ thành

phần dịch nang

của u

Định lượng Đơn vị: Hounsfield Unit (HU)

Sử dụng công cụ ROI trên hình ảnhCLVT ở thì không tiêm thuốc Lấygiá trị trung bình làm tròn đến hàngđơn vị sau 3 lần ROI với diện tích0,2 cm2 và tránh các vách trongnang, nốt vôi hóa hay thành phầnđặc.58

Vị trí u Định tính

(Danh định)

Mốc giải phẫu phân chia: bờ trái TMMTTT tại vị trí hợp lưu với TMlách

- Đầu – cổ tụy: bên phải mốc giảiphẫu trên

- Thân – đuôi tụy: bên trái mốc giảiphẫu trên

- Dạng đặc: khi khối u không có tổnthương hiện diện đậm độ dịch haydạng nang (0-30 HU trên hình chụpCLVT thì tĩnh mạch) bên trong.28,59

Đường bờ u Định tính

(Nhị giá)

- Đều

- Bờ đa cungSẹo trung tâm u Định tính

(Nhị giá)

- Có

- KhôngThành phần mô đặc >30 HU trên thìkhông tiêm thuốc nằm ở trung tâm

u, dạng hình sao, bắt thuốc tươngphản tăng dần qua các thì

Vôi hóa trong u Định tính

(Danh định)

- Không vôi hóa

- Vôi hóa trung tâm

- Vôi hóa ngoại vi

- Vôi hóa hỗn hợp: vừa trung tâmvừa ngoại vi

- Có

- KhôngDấu hiệu mạch máu quanh u đượcxác định khi có một số động mạchtăng sinh xuất hiện bất thường xungquanh khối u dạng nang thanh dịch