TỔNG QUAN
Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
Nghiên cứu của Thomas J Tegos và các cộng sự về "Hình ảnh cắt lớp vi tính nhồi máu não và mảng xơ vữa hồi âm của động mạch cảnh" trên 315 bệnh nhân cho thấy rằng, nhồi máu não kiểu A trên CLVT não có liên quan đến mảng giảm âm, cho thấy sự liên quan đến thuyên tắc động mạch cảnh ngoài sọ, trong khi nhồi máu não kiểu B liên quan đến mảng tăng âm, gợi ý sự tham gia của các cơ chế khác như huyết động học và bệnh lý mạch máu nhỏ và lớn trong sọ.
Năm 2007 các tác giả M Pham, A và các cộng sự đã nghiên cứu đề tài:
CT perfusion is an effective predictor of secondary cerebral infarction following aneurysmal subarachnoid hemorrhage The study concluded that the peak time indicated by CT perfusion serves as an early and sensitive predictor of secondary cerebral infarction.
Năm 2020, Sor Sotheary, Vũ Đăng Lưu và các cộng sự đã nghiên cứu về vai trò của chụp cắt lớp vi tính 128 dãy trong chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh trong Kết quả cho thấy, diện tích lõi nhồi máu trung bình lớn hơn so với nhóm bệnh nhân nhồi máu do tắc mạch vòng tuần hoàn, mặc dù hầu hết bệnh nhân nhập viện sớm Nghiên cứu cũng chỉ ra mối tương quan giữa diện tích lõi nhồi máu và nguy cơ chảy máu sau can thiệp, từ đó giúp tiên đoán tình trạng bệnh nhân.
Bệnh nhân NMN không cấp do tắc động mạch cảnh có tỷ lệ chảy máu sau can thiệp cao hơn so với bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch vòng tuần hoàn trước.
Trong tạp chí điện quang và y học hạt nhân Việt Nam số 39 – 10/2020, tác giả Trương Thị Phương Thảo cùng các cộng sự đã nghiên cứu về vai trò của chụp cắt lớp vi tính mạch máu trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch nội sọ ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não cấp Nghiên cứu cho thấy rằng cắt lớp vi tính mạch máu não là phương tiện không xâm lấn lý tưởng, có khả năng phân biệt chính xác giữa các trường hợp hẹp nặng gần tắc và tắc động mạch nội sọ, mang lại độ chính xác và giá trị chẩn đoán cao.
Chẩn đoán âm cao từ CLVT mạch máu não, với ngưỡng 50% hoặc 70%, khẳng định đây là phương tiện tầm soát lý tưởng cho hẹp động mạch nội sọ Thêm vào đó, tắc nghẽn kiểu thân trên trong CLVT cũng liên quan đến tắc nghẽn do xơ vữa động mạch nội sọ ở bệnh nhân đột quỵ cấp, giúp bác sĩ phân loại và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.
Giải phẫu
1.2.1 Tổng quan vị trí, đường đi và tưới máu
Các nhánh của động mạch não bắt nguồn từ động mạch đốt sống và động mạch cảnh chung hai bên Động mạch cảnh chung bên phải tách ra từ thân cánh tay đầu và nằm sau khớp ức đòn, trong khi động mạch cảnh chung bên trái là nhánh của cung động mạch chủ Động mạch cảnh chung đi lên dọc theo hai bên thực quản và hầu, đến ngang bờ trên sụn giáp thì chia thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
Động mạch cảnh ngoài bắt đầu từ xoang cảnh, di chuyển lên trên và ra ngoài qua vùng tam giác cảnh Sau đó, nó đi qua mặt sâu bụng sau cơ hai bụng và vào vùng mang tai Khi đến sau cổ lồi cầu xương hàm dưới, động mạch cảnh ngoài chia thành hai nhánh: động mạch thái dương nông và động mạch hàm trên.
Động mạch cảnh trong chia thành bốn đoạn trước khi cung cấp máu cho đại não, với động mạch chạy ra sau dưới mặt dưới của đại não và tận cùng tại chất thủng trước bằng động mạch não trước và não giữa Động mạch não trước, nhánh phía trong, chạy dọc theo bờ ngoài của mấu giường trước, giao cắt với thần kinh thị và chia thành động mạch thông trước (AComA) kết nối hai động mạch não trước bên nhau Đoạn động mạch não trước trước khi chia nhánh gọi là đoạn A1, với hai đoạn A1 cùng động mạch thông trước tạo thành nửa trước của đa giác Willis Mỗi đoạn A1 cung cấp trung bình tám nhánh xuyên nền vào não qua chất thủng trước, trong đó động mạch quặt ngược Heubner là nhánh lớn nhất, thường xuất phát gần động mạch thông trước Các nhánh động mạch xuyên nền từ đoạn A1 cấp máu cho phần bụng hạ đồi và một phần cuống tuyến yên, trong khi động mạch Heubner’s cung cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt, và bao trong.
Động mạch thông trước cung cấp một số nhánh nhỏ để cấp máu cho vùng hạ đồi và các khu vực khác của thùy trán, thùy đỉnh và thùy chẩm Động mạch não giữa, xuất phát từ động mạch cảnh trong, chia thành các đoạn M1 đến M5, cấp máu cho bề mặt não và các cấu trúc dưới vỏ Đoạn M1 cung cấp máu cho các nhân nền và bao trong, trong khi đoạn M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo, hồi não trán dưới và vùng nắp thái dương Các đoạn M4 và M5 cung cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu, bao gồm các thùy trán, đỉnh và thái dương Đặc biệt, động mạch não giữa cung cấp máu cho vùng ngôn ngữ Broca và Wernicke, quan trọng trong chức năng ngôn ngữ.
Động mạch đốt sống tách ra từ động mạch dưới đòn, chạy lên qua lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ trên và lỗ lớn xương chẩm Sau đó, nó tiếp tục chạy ra trước và lên trên qua mặt trước - bên của hành não, hợp nhất với động mạch bên đối diện để tạo thành động mạch thân nền ở giữa rãnh hành- cầu Động mạch nền đi lên trong rãnh nền ở mặt trước cầu não và chia thành hai động mạch não sau, cung cấp máu cho phần chẩm thái dương của mặt dưới bán cầu đại não.
Vòng động mạch não, nằm ở mặt dưới của não, được hình thành từ các nhánh cấp máu cho đại não của hai động mạch cảnh trong và động mạch nền Cấu trúc của vòng này bao gồm hai động mạch não trước, là nhánh của động mạch cảnh trong, nối với nhau qua động mạch thông trước ở phía trước Ở phía sau, hai động mạch não sau, là nhánh tận của động mạch nền, mỗi động mạch não sau kết nối với động mạch cảnh trong cùng bên thông qua động mạch thông sau.
Hình 1.2 Vòng tuần hoàn của động mạch não (willis) [10] 1.2.2 Giải phẫu hình động mạch não
Hình 1.3 Giải phẫu động mạch não [11]
Hình 1.4 (A) VR động mạch não dựng hình (B) Hình ảnh Mip 3D sau dựng 1.2.3 Giải phẫu vùng phân bố của động mạch não theo điểm ASPECTS
Hình 1.5 Vùng phân bố của động mạch não theo thang điểm ASPECTS [12]
- Nhân đuôi (C), nhân đậu (L), thùy đảo (I), đồi thị (T)
- M1, M2, M3 tương ứng với vùng của nhánh trước, giữa, và sau của động mạch não giữa
- M4, M5, M6 tương tứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn.
Bệnh lý nhồi máu não
Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:
- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định
- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại > 24 giờ hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác
(Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu typ I và II) [1]
1.3.2 Phân loại giai đoạn nhồi máu não
Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau [1]
- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ
- Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ
- Giai đoạn bán cấp 24 giờ -1 tuần
- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần - 2 tháng
- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng
Mô não rất nhạy cảm với thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng, và trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn mạch não, tế bào có thể sống sót chỉ trong 2-3 phút Vùng trung tâm tổn thương, hay còn gọi là vùng lõi nhồi máu, là khu vực được cấp máu ít nhất và dễ bị hoại tử nhất Phần ngoại biên xung quanh, mặc dù cũng thiếu máu, vẫn có thể nhận được máu từ các tuần hoàn bàng hệ khác, tạo thành vùng nguy cơ.
Sự chuyển biến từ thiếu máu não sang nhồi máu não thực sự không thể hồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ thiếu máu, thời gian thiếu máu kéo dài và khả năng tái thông mạch máu.
Nhồi máu ổ khuyết và nhồi máu nhánh sâu động mạch là những tình trạng không hồi phục do đặc điểm giải phẫu của các động mạch tận và sự thiếu hụt tuần hoàn bàng hệ Trong đó, có hai vùng chính: vùng lõi trung tâm (core) là khu vực mô não bị hoại tử, và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) bao quanh vùng lõi.
Khi một động mạch não bị tắc nghẽn, tình trạng thiếu máu sẽ kích hoạt cơ chế điều hòa tự động của cơ thể, dẫn đến giãn mạch để tăng cường lưu lượng máu tới vùng tổn thương Đồng thời, cơ chế tiêu huyết khối cũng được kích hoạt, với khoảng 20% trường hợp tự tái thông trong vòng 24 giờ và 24,1% tái thông tự nhiên sau 24 giờ.
Hình 1.6 Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não [13]
1.3.4 Nguyên nhân nhồi máu não
Nhồi máu não được chia thành 3 nhóm chính theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) [14]
- Nhồi máu não các động mạch lớn
- Nhồi máu não các động mạch nhỏ hoặc nhồi máu ổ khuyết
- Nhồi máu não do huyết khối (cục thuyên tắc) từ tim
Nhồi máu các động mạch lớn thường xảy ra do huyết khối hình thành trên các thành động mạch bị xơ vữa, chủ yếu là ở động mạch cảnh, động mạch sống nền và các động mạch não Ngoài ra, huyết khối từ tim cũng có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng này.
Nhồi máu ổ khuyết do tắc các mạch nhỏ, nguyên nhân thường do bệnh lý mạch máu
Nhiều khi không xác định được nguyên nhân gây nhồi máu não và được xếp loại vào nhồi máu não không rõ nguyên nhân
1.3.5 Triệu chứng nhồi máu não
1.3.5.1 Nhồi máu động mạch não giữa:
Nhồi máu động mạch não giữa chiếm 80% các nhồi máu của bán cầu não và chủ yếu nhánh nông
Nhánh nông trước có thể gây ra liệt nửa người với ưu thế ở tay và mặt, rối loạn cảm giác cũng như liệt động tác liếc phối hợp hai mắt Nếu bán cầu não ưu thế bị ảnh hưởng, người bệnh có thể gặp khó khăn trong việc vận ngôn kiểu Broca.
Nhánh nông sau, nằm ở phần tư dưới của bán cầu não, có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng tùy thuộc vào bán cầu ưu thế hay không Nếu ở bán cầu ưu thế, người bệnh có thể gặp khó khăn trong việc hiểu nghĩa lời nói, mất khả năng vận động thực dụng, đọc viết, tính toán, quên vị trí ngón tay và không phân biệt được bên phải và bên trái Ngược lại, nếu ở bán cầu không ưu thế, triệu chứng có thể bao gồm mất khả năng nhận biết tên đồ vật, khó khăn trong việc phân biệt sơ đồ cơ thể và không gian bên trái, cùng với khả năng thực dụng bị ảnh hưởng.
Liệt nửa người nặng thường xảy ra với tỷ lệ cao hơn ở bên đối diện, kèm theo rối loạn cảm giác có thể rõ ràng hoặc kín đáo Ngoài ra, rối loạn diễn đạt, đặc biệt là khó khăn trong việc nói, thường xuất hiện khi có tổn thương ở bán cầu ưu thế.
Nghẽn hoàn toàn nhánh nông và nhánh sâu có thể dẫn đến liệt nửa người nặng, kèm theo mất cảm giác và bán manh Nếu xảy ra ở bán cầu ưu thế, bệnh nhân có thể gặp rối loạn ý thức Nguy cơ lọt cực thái dương cũng cần được lưu ý.
1.3.5.2 Nhồi máu động mạch não trước
Nhánh nông có thể gây ra liệt chân bên đối diện, rối loạn cảm giác và mất kiểm soát đại tiểu tiện, cùng với phản xạ nắm Ngoài ra, người bệnh có thể gặp rối loạn chức năng cao cấp như suy giảm ngôn ngữ, thờ ơ, đãng trí và mất đi các cử chỉ phức tạp Nếu tổn thương xảy ra ở cả hai bên, bệnh nhân sẽ bị liệt hai chân, câm bất động và gặp rối loạn trí nhớ.
Nhánh sâu có thể gây ra tình trạng liệt nửa người đồng đều và mất cảm giác ở nửa người, còn được gọi là bán manh Nếu tắc động mạch cảnh trong, người bệnh sẽ gặp hội chứng thị-tháp, với triệu chứng mù mắt ở bên tắc và liệt nửa người ở bên đối diện.
1.3.5.3 Nhồi máu khu vực động mạch sống nền: động mạch sống nền tưới máu cho hành não, cầu não, cuống não, tiểu não, gian não, đồìi thị, mặt trong thùy chẩm, mặt trong thùy thái dương và một phần năm sau của thể chai
1.3.5.4 Ðộng mạch não sau: bán manh cùng tên, mất đọc (bán cầu ưu thế), lú lẫn tâm thần, quên (hội chứng Korsakoff), nếu hai bên thì mù vỏ não nhưng còn phản xạ đối với ánh sáng, có thể có rối loạn cảm giác nửa người do tổn thương đồi thị (hội chứng Dejérine - Roussy), múa giật, múa vờn Ðộng mạch thân nền: tùy theo vị trí mà cho nhiều hội chứng liệt chéo, rối loạn ý thức và giấc ngủ do tổn thương hệ thống lưới phát động lên
1.3.5.5 Một số vị trí khác
Nhồi máu lớn ở thân não có thể dẫn đến tử vong, đồng thời gây ra hội chứng tháp hai bên Trong trường hợp nặng hơn, bệnh nhân có thể mắc hội chứng giam hảm, biểu hiện qua liệt tứ chi và liệt dây thần kinh VI, VII hai bên, nhưng vẫn còn khả năng nhìn lên.
Tổn thương cuống não có thể dẫn đến hội chứng Weber, biểu hiện là liệt dây thần kinh III bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện khi tổn thương ở phần giữa phía bụng Nếu tổn thương xảy ra ở phần sau giữa, sẽ gây ra hội chứng Claude với liệt dây III và triệu chứng tiểu não bên đối diện Ngoài ra, tổn thương cầu não có thể gây hội chứng Millard - Gübler, dẫn đến liệt dây VII ngoại biên cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện, hoặc hội chứng Foville với liệt dây VI bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong nhồi máu não
Các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến đã nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp tính Hiện nay, việc điều trị cho bệnh nhân đột quỵ dựa vào thời gian, nhưng nhiều bệnh nhân không kịp đến trong khoảng thời gian mà thuốc tPA có thể sử dụng an toàn Hình ảnh học thần kinh giúp mô tả sinh lý mạch não, từ đó cho phép áp dụng các liệu pháp điều trị hợp lý cho những bệnh nhân ngoài khoảng thời gian cửa sổ Ngoài ra, nó còn hỗ trợ xác định những bệnh nhân phù hợp với liệu pháp điều trị bằng catheter.
Các bác sĩ điều trị bệnh nhân đột quỵ cần nắm vững các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường để đảm bảo chẩn đoán chính xác và hiệu quả trong việc điều trị Việc sử dụng thành thạo các phương pháp này là rất quan trọng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân đột quỵ.
1.4.1.1 Cắt lớp vi tính không cản quang ( Non contrast computed topography) ( NCCT)
Chụp CLVT sọ không cản quang là phương pháp hàng đầu trong chẩn đoán hình ảnh đột quỵ cấp, được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm y tế Phương pháp này giúp chẩn đoán nhanh chóng và chính xác tình trạng xuất huyết nội sọ, với vùng tăng tỉ trọng (hyperdense) rõ ràng so với nhu mô não Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo rằng chụp CLVT sọ không cản quang là phương pháp duy nhất cần thiết để xác định khả năng sử dụng thuốc hoạt hóa plasminogen mô (tPA) qua đường tĩnh mạch Thời gian thực hiện chụp chỉ tính bằng giây và hình ảnh có thể được xem ngay lập tức.
Việc xác định vùng nhồi máu bằng CLVT không cản quang có thể được cải thiện thông qua thang điểm CLVT sớm của chương trình đột quỵ Alberta (ASPECTS), cung cấp ước tính bán định lượng về kích thước vùng nhồi máu và nâng cao độ tin cậy cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Độ tin cậy này được cải thiện nhờ vào việc tập trung vào các cấu trúc chất xám để đánh giá sự thay đổi do thiếu máu cục bộ ASPECTS chia vùng động mạch não giữa thành 10 phần, bao gồm các cấu trúc như nhân đuôi, nhân bèo, và các vùng vỏ khác Mỗi vùng bị ảnh hưởng bởi thiếu máu cục bộ sẽ trừ đi một điểm trong tổng số 10 điểm, với quy định rằng hình ảnh bình thường sẽ đạt 10 điểm, và điểm số càng thấp cho thấy vùng nhồi máu càng lớn.
Ban đầu, phương pháp đánh giá chỉ sử dụng 2 lát cắt CLVT không cản quang, nhưng hiện nay yêu cầu phải quan sát tất cả các hình ảnh để phát hiện những thay đổi do thiếu máu cục bộ ASPECTS đã chứng minh tính hữu ích trong việc tiên lượng đáp ứng lâm sàng đối với liệu pháp can thiệp trong động mạch.
Chụp CLVT không cản quang có nhược điểm là độ nhạy hạn chế (20-75%) và độ tin cậy thấp trong việc phát hiện thay đổi thiếu máu cục bộ cấp tính trong khoảng thời gian 3-6 giờ sau triệu chứng Những thay đổi sớm bao gồm vùng nhu mô giảm tỉ trọng (hypoattenuation) và phù não cục bộ Trong trường hợp đột quỵ rõ ràng, phù do căn nguyên mạch có thể làm xóa các khoang chứa dịch não tủy Vùng nhu mô giảm tỉ trọng liên quan đến tăng thành phần nước do phù căn nguyên mạch và có thể dẫn đến tổn thương nhu mô không phục hồi, trong khi phù não cục bộ có khả năng phục hồi Tăng 1% nước trong mô tương đương với giảm 2-3 HU tỉ trọng mô Để phát hiện những thay đổi này, nên sử dụng thiết lập độ rộng cửa sổ hẹp khi xem ảnh Chất xám dễ tổn thương hơn do thiếu máu cục bộ và thể hiện sự khác biệt 10-15 HU so với chất trắng, với vùng giảm tỉ trọng được đánh giá tốt nhất ở cấu trúc chất xám như tổn thương hạch nền.
Bảng 1.2 Ưu và nhược điểm của Cắt lớp vi tính không cản quang [15] Ưu điểm Nhược điểm
Thời gian chụp ngắn ( vài giây)
Phương pháp chính xác để chẩn đoán xuất huyết não
Các thiết lấp độ rộng của sổ hẹp giúp cải thiện việc phát hiện các tổn thương do thiếu máu cục bộ
Dựng các lắt cắt mỏng cho phép nhận biết một cách đáng tin cậy trường hợp tắc mạch gần
Sử dụng bức xạ ion hóa Độ nhạy và tính tin cậy khi phát hiện những thay đổi do thiếu máu cục bộ sớm thấp
Hình ảnh có thể bị mờ do thiết bị nhân tạo bằng kim loại từ các ca phẫu thuật và cấy ghép nội mạch trước đó
1.4.1.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA)
Chụp hình mạch máu não là một xét nghiệm chẩn đoán quan trọng giúp xác định vị trí tắc nghẽn động mạch và đánh giá nguyên nhân gây ra đột quỵ, chẳng hạn như xơ vữa mạch máu lớn Phương pháp CLVT mạch máu não là kỹ thuật không xâm lấn hiệu quả nhất để đánh giá tình trạng mạch máu vùng đầu và cổ, với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95% trong chẩn đoán tắc động mạch gần Kỹ thuật này cho phép quan sát rõ ràng tình trạng các động mạch và tĩnh mạch Chụp cắt lớp vi tính mạch yêu cầu tiêm tĩnh mạch một lượng thuốc cản quang có iod thông qua bơm tiêm điện, và máy chụp được lập trình để phát hiện sự di chuyển của chất cản quang trong quai động mạch chủ, từ đó dò tìm các mảng bám thành mạch.
Quá trình xử lý sau chụp với hình ảnh tái tạo tương phản tối đa (MIP) của tuần hoàn nội sọ giúp dễ dàng phát hiện các bất thường về mạch, đặc biệt là tắc động mạch có thể can thiệp bằng liệu pháp catheter Những hình ảnh này thể hiện tỉ trọng cao nhất theo chùm tia chụp nhất định Để đánh giá các động mạch nội sọ, có thể tạo ra hình ảnh MIP với độ dày 20-30 mm, chồng lên nhau mỗi 3-5 mm theo các mặt phẳng ngang, đứng ngang và đứng dọc tại bàn điều khiển Ngoài ra, các phương pháp phức tạp hơn như định dạng lại theo đường cong, định dạng theo thể tích đa mặt phẳng và hình ảnh rendered cũng được sử dụng, trong đó kỹ thuật định dạng lại theo đường cong hiển thị toàn bộ lớp của một mạch máu trong một hình ảnh.
Đánh giá hẹp-tắc động mạch vùng cổ, đặc biệt tại vị trí chia đôi động mạch cảnh, cần sử dụng phương pháp 2 chiều để đạt được độ chính xác cao Các kỹ thuật khác thường có giá trị thấp hơn trong việc đánh giá đột quỵ do thiếu máu cục bộ và thường chỉ được áp dụng để phát hiện phình mạch và lập kế hoạch điều trị.
Bảng 1.3 Ưu và nhược điểm của CTA [15] Ưu điểm Nhược điểm
CLVT mạch máu não là một kỹ thuật không xâm lấn xuất sắc, cho phép thu được hình ảnh giải phẫu mạch máu với độ phân giải cao Phương pháp này cung cấp cái nhìn rõ nét từ quai động mạch chủ đến các mạch máu nội sọ, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả các bệnh lý liên quan đến mạch máu não.
- Nhanh chóng và không yêu cầu hậu xử lý phức tạp
- CLVT mạch máu não cung cấp đánh giá nhạy cảm hơn về sự thay đổi thiếu máu cục bộ nhu mô não hơn CLVT không cản quang
- Yếu tố nhiễm xạ và rủi do liên quan tới sử dụng thuốc cản quang có iot
- Thiếu thông tin về dòng chảy trên phim CLVT mạch máu não sẽ hạn chế việc đánh giá bệnh lý như di dạng động – tĩnh mạch,…
- Hiện tượng calci hóa động mạch nhiều có thể làm mờ các thành mạch bên cạnh và ảnh hưởng đến việc đánh giá mức độ hẹp lòng mạch
- Không cung cấp thông tin đáng tin cậy về khả năng tồn tại của nhu mô não
1.4.1.3 Chụp mạch cắt lớp vi tính nhiều pha (Multiphase) Được ứng dụng trong đánh giá tình trạng của tuần hoàn bàng hệ Phương pháp này cần hình ảnh chụp có tiêm thuốc cản quang ở ba thời điểm sau bơm thuốc hay còn gọi là multiphase CTA Chụp multiphase xác định tình trạng tuần hoàn bàng hệ nhanh hơn so với chụp tưới máu [16]
1.4.1.4 Chụp cắt lớp vi tính tưới máu ( CT Perfusion) (CTP)
Ngày càng tăng cường sự quan tâm đến các kỹ thuật hình ảnh CLVT tiên tiến nhằm mở rộng ứng dụng trong chẩn đoán hình ảnh Những kỹ thuật này cung cấp thông tin hữu ích về sinh lý bệnh của đột quỵ cấp tính, hỗ trợ quá trình điều trị Thời gian điều trị có thể kéo dài ở những bệnh nhân có biểu hiện đặc biệt.
Sự không phù hợp về kích thước giữa lõi thiếu máu cục bộ không hồi phục và vùng tranh tối tranh sáng được tưới máu kém ngày càng được chứng minh rõ ràng Nhiều nghiên cứu cho thấy sự không tương thích này có thể kéo dài đến 12 hoặc 24 giờ sau khi xảy ra thiếu máu cục bộ ở một số bệnh nhân Do đó, việc sử dụng hợp lý tPA tiêm tĩnh mạch và điều trị nội mạch trong khoảng thời gian từ 6 đến 9 giờ là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả điều trị.
17 cách sử dụng hình ảnh tiên tiến để lựa chọn bệnh nhân, hiện đang được nghiên cứu mạnh mẽ
Chụp CLVT tưới máu là phương pháp cản quang huyết động giúp phát hiện mức độ giảm tưới máu trong mô thiếu máu cục bộ, từ đó đánh giá khả năng tồn tại của nhu mô não và nguy cơ tổn thương do thiếu máu Kỹ thuật này yêu cầu tiêm một liều bolus thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch lớn (18-20 gauge) và bắt đầu chụp sau vài giây để quan sát sự di chuyển của chất cản quang Quá trình chụp nên kéo dài ít nhất 60-75 giây để đảm bảo độ chính xác trong việc đánh giá thể tích máu não Các chỉ số về mức độ tưới máu được phân loại dựa trên kỹ thuật làm nét và không làm nét, với kỹ thuật làm nét điều chỉnh sự trễ của bolus và hiện tượng tán sắc tại các động mạch gần Một số chỉ số phổ biến sẽ được mô tả chi tiết hơn trong bài viết.
Hình 1.7 Hình ảnh CLVT tưới máu (A) CBF; (B) CBV; (C) MTT [15]
Thời gian di chuyển trung bình (MTT) là khoảng thời gian trung bình mà một chất đánh dấu di chuyển qua một mô Trong bối cảnh hệ mạch não, MTT được xác định là thời gian từ khi máu vào động mạch cho đến khi máu rời khỏi tĩnh mạch trong hệ thống mạch.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, để xác định tai biến mạch máu não (TBMMN), cần có ba tiêu chuẩn lâm sàng: triệu chứng thần kinh khu trú, triệu chứng xảy ra đột ngột và không có chấn thương sọ não Với ba tiêu chuẩn này, độ chính xác đạt từ 95-99% Tuy nhiên, chụp não cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất, dựa trên các đặc điểm hình ảnh đã được mô tả.
U não, apxe não thường bắt đầu từ từ với các dấu hiệu thần kinh khu trú lan tỏa như vết dầu loang, kèm theo triệu chứng tăng áp lực nội sọ Trên hình ảnh CT, có thể thấy ổ giảm tỷ trọng đặc trưng.
U não thường đi kèm với dấu hiệu khối choán chỗ, trong khi nhồi máu não thường không có hoặc chỉ có dấu hiệu này ở mức độ nhẹ hơn do phù nề Mức độ chèn ép trong nhồi máu não không tương xứng với thể tích vùng bệnh lý.
Tụ máu dưới màng cứng mạn có thể khó phân biệt trong trường hợp chấn thương nhẹ xảy ra trước đó vài tuần hoặc tháng, thường khởi phát từ từ với triệu chứng đau đầu vào buổi sáng, tinh thần trì trệ, và cảm giác đau khi gõ vào vùng sọ nơi có tụ máu, cùng với thiếu sót chức năng não Để phân biệt, cần thực hiện chụp mạch não hoặc chụp cắt lớp vi tính Động kinh cục bộ thường xảy ra đột ngột nhưng lặp đi lặp lại, và cần lưu ý rằng tai biến mạch máu não cũng có thể khởi đầu bằng cơn động kinh Việc xét nghiệm cộng hưởng từ là cần thiết để loại trừ các nguyên nhân khác gây ra động kinh cục bộ.
Bảng 1.9 Phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não
Biểu hiện lâm sàng Nhồi máu não Xuất huyết não
Tam chứng khởi đầu: Đau đầu, Rối loạn ý thức, Nôn
Không hoặc rất hiếm nếu có thì từ ngày thứ hai trở đi Ðầy đủ, phổ biến ngay từ đầu, nặng lên những giờ đầu
Thời gian tiền tới toàn phát
Nhanh, từng nấc, đỡ nhanh
Nhanh (giây, phút) nặng lên liên tục trong 12 giờ đầu
Dấu hiệu màng não Không có Hay gặp
Dịch não tủy Trong Máu không đông hoặc màu vàng hay trong
Chụp não cắt lớp vi tính
Vùng giảm tỷ trọng (Đã mô tả ở trên)
Tăng tỉ trọng thuần nhất và phù xung quanh có thể dẫn đến tình trạng chèn ép máu trong não thất Trong giai đoạn toàn phát, bệnh nhân thường không sốt hoặc có sốt kèm theo sự gia tăng bạch cầu ngoại vi Nguyên nhân của tình trạng này thường liên quan đến xơ vữa động mạch và các bệnh lý về tim.
Tăng huyết áp, dị dạng mạch não
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, phương tiện, địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên 37 bệnh nhân được chẩn đoán tai biến nhồi máu cấp được chỉ định chụp cắt lớp vi tính tưới máu tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2023 đến 15/05/2023
Tiêu chuẩn lựa chọn: các bệnh nhân được lựa chọn thỏa mãn các tiêu chuẩn:
- Có các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng NIHSS ≥ 6
- Bệnh nhân bị nhồi máu não cấp (< 24 giờ)
- Bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não
- Bệnh nhân có tiền sử động kinh trước đó
- Bệnh nhân bị bệnh Parkinson
- Bệnh nhân có tiền sử nghiện chất: heroin, ma túy
- Bệnh nhân xuất huyết não
- Bệnh nhân không có bệnh án rõ ràng không nằm trong thời gian nghiên cứu để tài
- Máy CLVT 128 dãy hãng siemens
- Hệ thông lưu trữ hình ảnh PACS, máy trạm syngovia
- Trí tuệ nhân tạo RAPID.AI
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp: mô tả cắt ngang hồi cứu
2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ
2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin
Ghi chép thông tin hành chính và tình trạng bệnh tật của bệnh nhân theo mẫu bảng kiểm được thiết kế sẵn là bước quan trọng trong quy trình quản lý hồ sơ y tế Tất cả thông tin này sẽ được nhập vào máy tính để lưu trữ và phân tích sau này Việc quản lý, kiểm tra và giám sát hồ sơ phải được thực hiện chặt chẽ, đảm bảo rằng các thông tin ghi chép đầy đủ và chính xác.
Xem kết quả đọc phim,và ghi lại nhận xét về hình ảnh tai biến nhồi máu trên phiếu điều tra
Xem hìn1h ảnh, chỉ số, kết quả trên hệ thống lưu trữ hình ảnh PACS, hệ thống máy trạm, máy chụp
2.2.4 Biện pháp hạn chế sai số
Chọn toàn bộ những người tham gia nghiên cứu đủ tiêu chuẩn lựa chọn Phiếu điều tra phải đầy đủ thông tin và dễ hiểu
Có người giám sát khi thu thập số liệu: là các kỹ thuật viên làm việc trên máy cắt lớp vi tính
Xem phiếu kết quả của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để lấy số liệu
2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Số liệu được làm sạch ngay sau khi thu thập xong tại bệnh viện và được nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS 20.0
Phân tích số liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 Đối với các biến định tính, chúng tôi tính toán giá trị trung bình (𝑿̅), độ lệch chuẩn (SD), cùng với các giá trị tối đa và tối thiểu Đối với các biến định lượng, chúng tôi xác định tỷ lệ phần trăm.
2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện sau khi nhận được sự phê duyệt từ Hội đồng chấm đề cương tốt nghiệp của trường Đại học Y dược - Đại học Quốc gia Hà Nội và sự cho phép từ ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai.
Nghiên cứu chỉ thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp vào người bệnh, đảm bảo không làm sai lệch kết quả điều trị của họ.
Nghiên cứu này hoàn toàn không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân và không có mục đích nào khác Chúng tôi cam kết tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y học theo quy định của Bộ Y tế.
Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác
Các biến số nghiên cứu
Biến số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu gồm:
Bệnh nhân có chụp CLVT tưới máu và được chẩn đoán nhồi máu não cấp, đủ tiêu chuẩn NC
Không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Tra hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu, kết hợp hệ thống PACS, trí tuệ nhân tạo
Xử lý và phân tích số liệu
- Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình
- Số điểm giảm tỉ trọng trên phim sọ não không tiêm lần đầu
Các biến số liên quan tới kỹ thuật của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
- Tác động nhỏ có thể chấp nhận được trong kỹ thuật CLVT tưới máu
- Vị trí đặt ROI AIF/VOF chưa đạt tối ưu tối đa
Các biến số liên quan tới đặc điểm hình ảnh:
- Các biến số liên quan tới đặc điểm hình ảnh nhu mô não: thang điểm ASPECTS
- Các biến số liên quan tới đặc điểm hình ảnh mạch máu não: Vị trí tắc
- Các biến số liên quan tới đặc điểm hình ảnh tưới máu não:
+ Thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh sáng tranh tối
+ Thể tích não theo lưu lượng máu trên bệnh nhân nhồi máu
+ Liên quan giữa thể tích vùng nguy cơ nhồi máu và phân bố vị trí ĐM não tổn thương trên CLVT mạch máu não.
Kỹ thuật chụp CLVT tưới máu
2.4.1 Thao tác chuẩn bị và kỹ thuật
- Giai đoạn cấp và tối cấp của nhồi máu não
- Hẹp mạch não có nghi ngờ ảnh hưởng đến khả năng tưới máu não
- Theo dõi tình trạng BN sau khi điều trị tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối
- Phương pháp chống chỉ định với người bị dị ứng với thuốc cản quang
- Bệnh nhân đột quỵ chảy máu
- Chống chỉ định tương đối với phụ nữ mang thai và vùng sọ não có kim loại làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh
2.4.1.3 Chuẩn bị phương tiện và nhân lực
- Người thực hiện: Bác sỹ, kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng
- Máy CLVT 64 dãy trở lên
- Phim chụp, máy in và hệ thống lưu trữ hình ảnh
- Thuốc cản quang iod tan trong nước
- Vật tư: Bơm kim tiêm loại 10, 20 và 50ml; kim tiêm luồn 18-20G; bơm tiêm điện; dung dịch sát khuẩn; nước muối sinh lý, găng tay, bộ khay, bông gạc; …
- Hộp chống sốc và những dụng cụ cần thiết để xử trí tai biến trong trường hợp có bất thường khi tiêm thuốc cản quang
Hình 2.1 Máy tiêm điện sử dụng tại bệnh viện Bạch Mai
- BN đang trong tình trạng CẤP CỨU
- Tham khảo thông tin lâm sàng, hồ sơ bệnh án, tiền sử bệnh
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật, cần giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và người nhà về quy trình, lợi ích cũng như các tai biến có thể xảy ra Sau khi hiểu rõ thông tin, người nhà bệnh nhân sẽ ký cam đoan đồng ý cho việc tiêm thuốc.
- Tháo bỏ khuyên tai, vòng cổ, cặp tóc, vật dụng kim loại
- Người bệnh kích thích, không hợp tác: cần có sự hỗ trợ của người nhà hoặc sử dụng thuốc an thần
- Đặt kim luồn cho bệnh nhân (ưu tiên khuỷu tay phải)
- Chú ý: Cố định đầu bệnh nhân bằng đệm mút, ga
- Chiến lược chụp: CLVT không cản quang => CLVT mạch máu não => CLVT nhiều pha => CLVT tưới máu
CLVT cản quang là phương pháp quan trọng trong việc loại trừ xuất huyết và các bệnh lý khác, đồng thời đánh giá tổn thương nhu mô sọ não thông qua việc chấm điểm ASPECTS Phương pháp này cũng giúp loại trừ nhồi máu diện rộng và xác định nguy cơ chảy máu cao.
- CLVT mạch máu não: Xác định vị trí đoạn động mạch bị tắc và đánh giá nguyên nhân gây ra đột quỵ
- CLVT nhiều pha: Chuẩn đoán xác định vị trí tắc, đánh giá tuần hoàn bàng hệ, bilan mạch cảnh
- CLVT tưới máu: Đánh giá tưới máu não, vùng nhồi máu, thiếu máu, đo thể tích
Đặt bệnh nhân lên bàn chụp với đầu thẳng hướng về máy chụp, hai tay và chân duỗi thẳng Tiến hành đặt kim luồn, ưu tiên khuỷu tay phải, và cố định đầu bệnh nhân bằng các dụng cụ cố định để đảm bảo an toàn trong quá trình chụp.
Hình 2.2 Minh họa đặt bệnh nhân
Bước 2: Chụp Localizer hai hướng thẳng và nghiêng (Sau đó chụp CLVT không cản quang và CLVT mạch máu não nếu chưa chụp)
Bước 3: Cài đặt thuốc cản quang, và nước muối sinh lý Nacl 0.9%: Thể tích thuốc 40ml, tốc độ tiêm 6.0 ml/s Thể tích nước muối 40ml, tốc độ tiêm: 6.0 ml/s
Bước 4: Đặt trường chụp: Xác định vùng tổn thương dựa vào CLVT mạch máu não, cài đặt thông số theo tiêu chuẩn của protocol tùy theo cơ sở
Thông số: Phụ thuộc loại máy:
(Ví dụ: Máy CLVT 128 dãy tại bệnh viện Bạch Mai hãng Siemens )
Bảng 2.1 Thông số máy CLVT 128 dãy tại bệnh viện Bạch Mai hãng Siemens
Kv: 80 Mas: 100 Delay: 7s Scan time: 1,5s Exam time: 119s Slice 5mm, recon 3mm
- Protocol tại bệnh viện Bạch Mai: Giai đoạn 1: Chụp liên tục 45s, Giai đoạn 2: nghỉ 10s sau đó chụp tiếp 1,5s, Giai đoạn 3: nghỉ 30s chụp tiếp 1,5s, Giai đoạn 4: nghỉ 30s chụp 1,5s
Bước 5: Kiểm tra bệnh nhân sau tiêm thuốc
Lưu đường truyền cho bệnh nhân và hỗ trợ họ ra ngoài phòng chụp Sau khi chụp, cần theo dõi tình trạng bệnh nhân và thông báo cho người nhà cũng như nhân viên đột quỵ Nếu có bất thường, hãy báo ngay với nhân viên y tế.
2.4.1.6 Tiêu chuẩn dữ liệu hình ảnh đạt yêu cầu
Nồng độ thuốc trong máu đạt tiêu chuẩn, đảm bảo độ phân giải thời gian tốt Trường khảo sát bao quát toàn bộ tổn thương, hình ảnh rõ nét không bị rung nhiễu, và biểu đồ cản quang đạt yêu cầu.
Hình 2.3 Biểu đồ CLVT tưới máu
- AIF (Arterial input function): Chức năng đầu vào động mạch
- VOF (Venous output function): Chức năng đầu ra tĩnh mạch
Cần kiểm tra chất lượng và tính hợp lệ của dữ liệu đầu vào và xác định các lỗi có thể xảy ra trước khi tham khảo kết quả
Bước 1: Đánh giá đường cong suy giảm thời gian của AIF và VOF
VOF TAC cần được ghi chép đầy đủ để xây dựng bản đồ định lượng chính xác Việc thiếu sót thông tin về lượng thuốc hoặc thời gian chụp có thể dẫn đến kết quả không chính xác Các đường cong suy giảm AIF và VOF được trình bày để hỗ trợ đánh giá hình dạng.
Thời gian sử dụng các đường cong và đặc tính của chúng phụ thuộc vào sinh lý bệnh nhân cũng như kỹ thuật tiêm Một lần tiêm chất lượng cao sẽ được ghi lại toàn bộ, với độ suy giảm rõ rệt và gần như ổn định Đỉnh VOF thường cao hơn đỉnh AIF và xuất hiện sau 1–2 giây trễ.
Khắc phục: Kiểm tra chức năng của máy tiêm , tìm ra nguyên nhân
Bước 2: Đánh giá vị trí ROI động mạch và tĩnh mạch
Vị trí tối ưu để đặt ROI cho động mạch là vuông góc với mặt phẳng axial nhằm tránh sai số trong tính toán thể tích, đồng thời đối diện với các vị trí bất thường tưới máu nếu có Đoạn cuối của động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và động mạch não trước là những vị trí lý tưởng cho ROI Các động mạch trong vòng tuần hoàn sau ít được ưu tiên do tốc độ di chuyển của thuốc chậm hơn Đối với ROI tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc hội lưu các xoang thường được sử dụng.
Trong nhiều gói phần mềm, người dùng có khả năng điều chỉnh ROI một cách thủ công và tái xử lý dữ liệu khi vị trí ROI tự động không đạt hiệu quả tối ưu.
Bước 3: Đánh giá chuyển động:
Hầu hết phần mềm xử lý tự động ước tính và hiển thị chuyển động xoay và tịnh tiến của bệnh nhân theo các trục x, y và z theo thời gian Mặc dù chuyển động nhỏ có thể chấp nhận, nhưng độ tin cậy của dữ liệu sẽ giảm khi chuyển động trở nên xấu hơn.
Để khắc phục vấn đề, cần cố định bệnh nhân trước khi chụp nhằm rút ngắn thời gian thực hiện Tuy nhiên, cần lưu ý không làm ảnh hưởng quá nhiều đến đường cong suy giảm của AIF và VOF.
2.4.1.7 Xử lý và đọc kết quả
Hệ thống máy trạm yêu cầu thao tác xử lý phức tạp và chính xác, đòi hỏi kinh nghiệm cao để giảm thiểu sai số Sau khi thực hiện các bước cài đặt tỉ mỉ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ sử dụng các thông số và hình ảnh đã được xử lý để đưa ra chẩn đoán chính xác.
Hình 2.4 Xử lý trên máy trạm syngo của máy CLVT 128 dãy siemens
Hình 2.5 Cài đặt thông số trên máy syngovia
Sử dụng trí tuệ nhân tạo, phần mềm RAPID được FDA chấp thuận vào năm 2018, đã được áp dụng lâm sàng trong chẩn đoán nhồi máu não, mang lại kết quả chính xác và khách quan từ các hình ảnh CLVT không tiêm, CLVT mạch máu não, CLVT tưới máu não, CHT khuếch tán và CHT tưới máu não Thời gian trả kết quả nhanh chóng dưới 3 phút và tự động gửi kết quả đến PACS, Web, Mobile và Email Tại bệnh viện Bạch Mai, RAPID.AI đã trở thành công cụ hỗ trợ đắc lực cho các bác sĩ trong chẩn đoán hình ảnh.
2.4.2 Một số cơ sở kỹ thuật
Trong CLVT tưới máu, các giao thức trước đây chỉ cho phép thu được một hình ảnh mỗi giây trong 45 giây, nhằm giảm thiểu liều bức xạ Tuy nhiên, thời gian chụp ngắn này có thể dẫn đến việc không thu được nồng độ mô đầy đủ, đặc biệt ở những bệnh nhân có cung lượng tim kém, rung tâm nhĩ và tắc động mạch cảnh gần Đồng thời, việc đo tính thấm của hàng rào máu não (BBB) từ các đường cong suy giảm thời gian (TDC) cũng cần thời gian thu thập lâu hơn để đảm bảo độ chính xác.
Thời gian chuyển đổi tối thiểu cho quá trình quét hiện nay thường dao động từ 60 đến 119 giây, nhưng điều này có thể dẫn đến nguy cơ gia tăng mức độ phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân Để khắc phục vấn đề này, một giải pháp khả thi là áp dụng quy trình thu nhận với 2 đến 3 giai đoạn, hoặc thậm chí nhiều giai đoạn hơn, tùy thuộc vào từng đơn vị cụ thể.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu đạt được một số kết quả như sau:
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Nhận xét: Bệnh nhân nam gồm 19 bệnh nhân chiếm 51,35% cao hơn một chút so với số lượng bệnh nhân nữ 18 bệnh nhân, chiếm 48,65%
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Theo nghiên cứu, bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có độ tuổi dao động từ 28 đến 84, với tỷ lệ cao nhất thuộc về nhóm trên 70 tuổi, chiếm 48,65% Trong khi đó, chỉ có 2,7% bệnh nhân nằm trong độ tuổi 18-30 và 16,22% thuộc nhóm 30-50 tuổi.
Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thang điểm NIHSS
Nhận xét cho thấy tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng là NIHSS ≥ 6 Trong số đó, có 32 bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 10, thuộc tiêu chuẩn Dawn chỉ định lấy huyết khối trong khoảng thời gian 6-16 giờ Đặc biệt, trong số này, có 6 bệnh nhân có điểm NIHSS > 25, điều này chống chỉ định việc sử dụng tiêu sợi huyết trong khoảng thời gian 3-4,5 giờ.
Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử
Tim mạch 10 27,03% Đái tháo đường 15 40,54%
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh tăng huyết áp cao nhất, đạt 67,57% tổng số trường hợp Tiếp theo là xơ vữa động mạch và đái tháo đường, chiếm lần lượt 54,05% và 40,54% Hai bệnh lý có tỷ lệ thấp nhất là bệnh lý tim mạch và tai biến cũ, với tỷ lệ 27,03% và 2,7%.
Đặc điểm kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
Bảng 3.4 Tỷ lệ tác động có thể chấp nhận được trên cắt lớp vi tính tưới máu não
Bệnh nhân có chuyển động nhỏ 7 18,92%
Thiết bị tiêm có trục trặc nhỏ 2 5,41%
Vị trí ROI AIF/VOF chưa đạt tối ưu tối đa 3 8,11%
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật, có 18,92% bệnh nhân có chuyển động nhỏ trong khoảng chấp nhận được, trong khi 5,41% thiết bị tiêm gặp trục trặc nhỏ Ngoài ra, trong quá trình xử lý hình ảnh, trí tuệ nhân tạo đã chọn sai vị trí ROI AIF/VOF với tỷ lệ 8,11%.
Bảng 3.5 Tỷ lệ vị trí đặt ROI AIF/VOF chưa đạt tối ưu tối đa
ROI AIF tại động mạch não sau 1 2,7%
ROI VOF tại xoang ngang 2 5,41%
Trong nghiên cứu 37 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận rằng hệ thống trí tuệ nhân tạo (AI) chưa xác định chính xác ROI trong một số trường hợp Cụ thể, ROI AIF tại động mạch não sau chiếm 2,7%, trong khi ROI VOF tại xoang ngang có 2 trường hợp, chiếm 5,41%.
Đặc điểm hình ảnh nhu mô não
Bảng 3.6 Phân bố đối tượng theo thang điểm ASPECTS
Trong một nghiên cứu về chụp CLVT không tiêm lần đầu trên 37 bệnh nhân, điểm ASPECTS trung bình được ghi nhận là 5 ± 2,2 Chỉ có 5 bệnh nhân (13,51%) có điểm ASPECTS thuộc nhóm tốt (8-10), trong khi 18 bệnh nhân (45,95%) có điểm từ 5-7 Đặc biệt, 15 bệnh nhân (40,54%) có tiên lượng rất xấu với điểm ASPECTS từ 0-4.
Bảng 3.7 Vùng NMN theo điểm ASPECTS trên chụp CLVT sọ não lần đầu và thời gian từ lúc khởi phát tới lúc chụp chẩn đoán
Thời gian đến lúc chụp chẩn đoán trung bình 8,7 ± 3,7
Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi chụp chẩn đoán là 8,7 ± 3,7 giờ Trong đó, có 29 bệnh nhân (chiếm 78,38%) đến sau 6 giờ, gấp khoảng 3 lần so với 21,62% bệnh nhân đến trước 6 giờ Tất cả bệnh nhân đều có tổn thương trên phim chụp CLVT lần đầu, trong đó có 2,7% bệnh nhân chỉ có một vùng tổn thương và thuộc nhóm đến trước cửa sổ 6 giờ.
Đặc điểm hỉnh ảnh mạch máu não
Nhánh M2 2 5,4% Động mạch thân nền 1 2,7%
Nhận xét: Trong số bệnh nhân đã thu thập, số lượng bệnh nhân nhồi máu não do tắc
M1 động mạch não giữa chiếm tỷ lệ lớn nhất với 59,46%, trong khi động mạch cảnh trong và tandem cảnh trong chiếm 16,22% Nhánh M2 động mạch não giữa đóng góp 5,4% và động mạch thân nền chiếm 2,7%.
Đặc điểm hình ảnh, chỉ số trên cắt lớp vi tính tưới máu
Bảng 3.9 Thể tích các vùng tổn thương thiếu máu não
N Nhỏ nhất Lớn nhất TB
Vùng lõi nhồi máu 37 4 ml 190 ml 71,8 ± 55,8 ml
Tranh sáng tranh tối 37 13 ml 315 ml 111,4± 71,3 ml
Nhận xét: Thể tích trung bình của lõi nhồi máu là 71,8 ± 55,8 ml, của vùng tranh sáng tranh tối là 111,4 ± 71,3 ml
Bảng 3.10 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo Hypoperfusion index (HPI)
Nhận xét: Số lượng bệnh nhân có chỉ cố HPI 0,5 là 18 bệnh nhân gần với số lượng bệnh nhân có HPI > 0,5 là 19
Bảng 3.11 Thể tích não theo lưu lượng máu trên bệnh nhân nhồi máu
N Nhỏ nhất Lớn nhất TB
Nhận xét: Thể tích nhu mô não theo các mức của lưu lượng máu với giá trị CBF<
20%, CBF< 30%, CBF < 34%, CBF< 38% lần lượt ứng với các giá trị trung bình là 40,9 ± 55,7 ml, 71,8 ± 55,8 ml, 80,9 ± 56,8 ml, 88,6 ± 58,2 ml
Bảng 3.12 Liên quan giữa thể tích vùng nguy cơ nhồi máu và phân bố vị trí ĐM não tổn thương trên CLVT mạch máu não
Số bệnh nhân Thể tích trung bình vùng giảm tưới máu (ml)
Tandem cảnh trong 6 182,8 ± 102,7 Động mạch cảnh trong 6 202,3 ± 47,8
Thể tích trung bình vùng giảm tưới máu do tắc động mạch cảnh trong là 182,8 ± 102,7 ml, trong khi tắc động mạch cảnh trong ghi nhận thể tích 202,3 ± 47,8 ml Đối với tắc động mạch não giữa đoạn M1, thể tích trung bình là 164,5 ± 66,0 ml Ngoài ra, tắc động mạch M2 và thân nền có thể tích lần lượt là 204,0 ± 164,04 ml và 271 ml.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Độ tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu cho thấy đối tượng chủ yếu là người trung niên và cao tuổi, với độ tuổi trung bình là 65,8 ± 15, tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Duy Trinh (63,2 ± 11,8) Điều này cho thấy bệnh nhân cao tuổi thường gặp nhiều hơn so với bệnh nhân trẻ Theo Cucchiara, mỗi năm tuổi tăng, nguy cơ chảy máu có triệu chứng tăng 1,03 lần, đặc biệt ở những người trên 80 tuổi, nguy cơ này càng cao.
Tai biến mạch máu não ảnh hưởng đến cả nam và nữ với tỷ lệ gần như cân bằng, nam giới chiếm 51,35% và nữ giới chiếm 48,65% Tỷ lệ này cao hơn một chút so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Trinh, trong đó nam giới chiếm 63,4% và nữ giới 36,6%.
Theo nghiên cứu của Tomsick và cộng sự, bệnh nhân đột quỵ não nhẹ (điểm NIHSS từ 7 trở xuống) và đột quỵ não trung bình (điểm NIHSS từ 8 đến 14) có khả năng hồi phục thần kinh tốt nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm NIHSS trung bình khi nhập viện là 15,8 ± 6,6, cho thấy đây là mức điểm cao so với các nghiên cứu khác, chẳng hạn như nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng (trung vị 13 điểm) và Lê Văn Thành (12 điểm).
Có nhiều nguyên nhân gây ra sự khác biệt giữa các nghiên cứu Trước hết, kích thước mẫu của các nghiên cứu thường nhỏ, dẫn đến thiếu tính đại diện Thứ hai, thiết kế nghiên cứu và tiêu chuẩn loại trừ đối tượng tham gia cũng góp phần làm cho kết quả không đồng nhất.
4.1.3 Thời gian khởi phát tới lúc chụp chẩn đoán
Thời gian trung bình từ lúc khởi phát tới lúc chụp chẩn đoán là 8,7 ± 3,7 giờ với số lượng bệnh nhân đến trước 6h chiếm 21,62% và lượng bệnh nhân đến sau 6h
Kết quả nghiên cứu cho thấy 42 bệnh nhân chiếm 78,38%, điều này khác biệt so với nghiên cứu của Sor Sotheary và các cộng sự, trong đó 65,72% bệnh nhân đến trước 6h và 34,28% đến sau 6h.
Một nguyên nhân dẫn đến kết quả này là bệnh nhân thường bị đột quỵ nhồi máu trong khi ngủ, khiến việc phát hiện diễn ra muộn vào sáng hôm sau Thống kê cho thấy, những bệnh nhân đến trong vòng 6 giờ đầu tiên có tình trạng sức khỏe tốt hơn, với 12,5% bệnh nhân chỉ có một vùng nhồi máu, trong khi tỷ lệ này ở những bệnh nhân đến sau 6 giờ là 0%.
Thời gian đóng vai trò quan trọng trong việc ảnh hưởng đến kết quả điều trị Hiệu quả điều trị có xu hướng giảm theo thời gian, vì vậy việc rút ngắn thời gian điều trị là mục tiêu hàng đầu để nâng cao kết quả.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đạt 67,57%, tiếp theo là xơ vữa động mạch và đái tháo đường với 54,05% và 40,54% Bệnh lý tim mạch và tai biến cũ có tỷ lệ thấp nhất, lần lượt là 27,03% và 2,7% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Phạm Phước Sung, trong đó tăng huyết áp chiếm 78,79%, xơ vữa động mạch 60,6%, và bệnh lý tim mạch như rung nhĩ, bệnh lý van tim và suy tim lần lượt là 22,22%, 6,07% và 6,07%, trong khi tai biến cũ cũng chiếm 6,07%.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật, có 18,92% bệnh nhân có chuyển động nhỏ trong khoảng chấp nhận được Đa số bệnh nhân tai biến nhồi máu não không tỉnh táo và không hợp tác, do đó cần sử dụng an thần và sự hỗ trợ từ người nhà Việc sử dụng dụng cụ cố định đầu bệnh nhân trước khi chụp là một phương pháp hiệu quả.
Trong quá trình sử dụng thiết bị tiêm, có 5,41% trường hợp gặp trục trặc nhỏ, trong khi 8,11% lỗi liên quan đến trí tuệ nhân tạo khi chọn sai vị trí ROI AIF/VOF cho 3 bệnh nhân Các sự cố cụ thể bao gồm máy tiêm dừng hoạt động và van ba chạc bị dò Để đảm bảo chất lượng chụp và độ tin cậy của kết quả, kỹ thuật viên cần kiểm tra dụng cụ một cách kỹ lưỡng trước khi thực hiện Việc theo dõi áp lực của máy tiêm là rất quan trọng để kịp thời dừng tiêm khi phát hiện lỗi Một lần tiêm đạt chất lượng cao với sự giảm sút rõ rệt sẽ được ghi lại đầy đủ.
43 giảm gần như ở trạng thái ổn định Đỉnh VOF thường cao hơn đỉnh AIF và xảy ra sau 1–2 giây trễ
Hình 4.1 Van chạc 3 của máy tiêm bị dò
Có 1 trường hợp trí tuệ nhân tạo đặt ROI AIF tại động mạch não sau chiếm 2,7% và 2 trường hợp đặt ROI VOF tại xoang ngang chiếm 5,41% Các vị trí ROI tối ưu sẽ cho kết quả có độ tin cậy cao hơn
Các tác động đã cho kết quả chấp nhận được nhờ vào hiệu chỉnh và thuật toán Đoạn cuối của động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và động mạch não trước là những vị trí lý tưởng để đặt ROI Các động mạch ở vòng tuần hoàn sau ít được ưu tiên do sự di chuyển thuốc chậm hơn Xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc hội lưu các xoang thường được sử dụng cho ROI tĩnh mạch.
Hình 4.2 Vị trí ROI tối ưu trên bệnh nhân Đinh Như H 46T.
Đặc điểm hình ảnh
4.3.1 Đặc điểm hình ảnh nhu mô não
Tổn thương sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính theo thang điểm ASPECTS: Thang điểm ASPECTS đã được chuẩn thuận và ngày càng áp dụng rộng rãi trong
Thang điểm ASPECTS là công cụ chẩn đoán hình ảnh hiệu quả trong các nghiên cứu can thiệp lấy huyết khối, với độ chính xác cao và dễ áp dụng Nó có thể được thực hiện ngay trên phim chụp cắt lớp vi tính không cản quang, rất phù hợp cho cấp cứu nhồi máu não Mục đích chính của thang điểm này là đánh giá mức độ tổn thương não và dự đoán khả năng hồi phục lâm sàng sau điều trị, trong đó điểm ASPECTS thấp hơn đồng nghĩa với tiên lượng nặng hơn.
Trong 37 trường hợp tai biến nhồi máu não, chúng tôi ghi nhận cả 37 trường hợp có dấu hiệu thay đổi trên phim chụp CLVT lần đầu, chiểm tỷ lệ 100% Trong đó có duy nhất 1 trường hợp có một vị trí nhồi máu não chiếm 2,7%, còn lại đa số có từ 2 ổ giảm tỉ trọng trở lên kết quả này khác với nghiên cứu của tác giả Phạm Phước Sung với hình ảnh sọ có bất thường trên phim chụp cắt lớp vi tính lần đầu là 71,72% [18]
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có điểm ASPECTS trung bình là 5 ± 2,2, thấp hơn so với 8,6 ± 1,11 của tác giả Phạm Phước Sung Sự khác biệt này phần lớn do 37 bệnh nhân được chụp hình ngoài cửa sổ 6 giờ, trong khi nghiên cứu của tác giả Phạm Phước Sung tập trung vào bệnh nhân nhập viện trước 4,5 giờ.
4.3.2 Đặc điểm hình ảnh mạch máu não
Theo nghiên cứu chụp CLVT mạch máu não, chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp tắc động mạch cảnh trong, chiếm 16,22% tổng số ca Tương tự, tắc tandem cảnh trong cũng có 6 trường hợp, chiếm 16,22% Đặc biệt, tắc M1 là phổ biến nhất với 22 bệnh nhân, chiếm 59,46% Trong 37 trường hợp liên quan đến nhánh M2 và động mạch đốt sống, tỷ lệ thấp hơn, lần lượt là 5,4% và 2,7% Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân thường mắc tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và hẹp mạn tính, dẫn đến tắc mạch do huyết khối từ mảng xơ vữa ở đoạn gần M1 Ngoài ra, số lượng bệnh nhân tai biến mạch máu não do tắc đốt sống, thân nền ít hơn, vì tại bệnh viện Bạch Mai, đa số bệnh nhân đột quỵ do tắc đốt sống thường được chỉ định chụp CHT cấp, do CHT ít bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh từ xương và tuần hoàn não sau chủ yếu là các mạch máu nhỏ Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Võ Thị Thảo Vân và các cộng sự về tỷ lệ đột quỵ do hẹp/tắc động mạch.
45 não giữa chiếm đa số các trường hợp (64,1%), trong đó có 20 trường hợp (51,3%) tổn thương ở đoạn M1 [3]
Vị trí tắc động mạch đóng vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị nhồi máu não, vì thuốc điều trị tiêu sợi huyết thường hiệu quả cao, nhưng đối với các động mạch lớn như động mạch cảnh trong, động mạch thân nền và gốc động mạch não giữa đoạn M1, hiệu quả tái thông lại không cao Trong khi đó, điều trị lấy huyết khối ưu tiên các động mạch lớn.
Cần xem xét điều trị lấy huyết khối động mạch cho các tắc mạch lớn, tùy thuộc vào trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp thần kinh.
Hình 4.3 Hình ảnh nhu mô não bệnh nhân Lã Văn H 35T (cửa sổ WW:WL =
4.3.3 Đặc điểm hình ảnh tưới máu não
4.3.3.1 Thể tích các vùng tổn thương thiếu máu não
Trong 37 trường hợp thăm khám hình ảnh tưới máu não thì thể tích lõi nhồi máu trung bình là 71,8 ± 55,8 ml và thể tích vùng tranh sáng tranh tối là 111,4 ± 71,3 ml kết quả này tương đối khác với kết quả của tác giả Sor Sotheary, Vũ Đăng Lưu, và các cộng sự (Thể tích trung bình lõi nhồi máu là 30,76 ± 20,80 ml, vùng nguy cơ là 104,73 ± 39,40 ml) Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế do số lượng bệnh nhân ít và các bệnh nhân không được đánh giá lại tình trạng tưới máu não sau điều trị [6]
4.3.3.2 Liên quan giữa thể tích vùng nguy cơ nhồi máu và phân bố vị trí ĐM não tổn thương trên CLVT mạch máu não
Theo nghiên cứu của chúng tôi, thể tích trung bình vùng giảm tưới máu do tắc động mạch cảnh trong là 202,3 ± 47,8 ml, trong khi tắc tandem cảnh trong có giá trị 182,8 ± 102,7 ml Đối với tắc động mạch não giữa đoạn M1, thể tích là 164,5 ± 66,0 ml, và tắc động mạch M2 cùng thân nền lần lượt là 204,0 ± 164,04 ml và 271 ml Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Võ Thị Thảo Vân và các cộng sự, với thể tích tắc động mạch cảnh trong là 141,72 ± 60,73 ml, tắc động mạch não giữa đoạn M1 là 91,23 ± 48,7 ml, tắc động mạch não giữa đoạn M2 là 68,34 ± 31,29 ml, và tắc động mạch cảnh trong cùng não giữa là 103,86 ± 40,05 ml.
Hình 4.4 Thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh sang tranh tối trên RAPID.AI
Trong số các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não cấp tính, có 18 bệnh nhân có chỉ số HPI ≤ 0,5, gần bằng với số lượng bệnh nhân có HPI > 0,5 Điều này cho thấy khoảng một nửa số bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt.
Thời gian đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ Trong trường hợp tắc mạch mạn tính, tuần hoàn bàng hệ thường phát triển tốt hơn nhờ vào quá trình thích nghi lâu dài Ngược lại, đối với tắc mạch cấp tính, như thuyên tắc do huyết khối từ tim, sự hiệu quả của tuần hoàn bàng hệ phụ thuộc vào đáp ứng của cơ thể và hệ thống mạch nuôi hiện có Ngoài ra, các thiếu sót bẩm sinh của đa giác Willis và tình trạng tắc nghẽn trước đó của tuần hoàn bàng hệ tiềm năng cũng cần được xem xét.