Khóa luận kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính tại bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ ĐỨC THẮNG KỸ THUẬT CHỤP VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC) Hà Nội – 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGÔ ĐỨC THẮNG KỸ THUẬT CHỤP VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC) Khóa: QH.2019.Y Người hướng dẫn 1: PGS.TS TRẦN ANH TUẤN Người hướng dẫn 2: ThS NGUYỄN TUẤN DŨNG Hà Nội - 2023 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian từ bắt đầu học tập trường đến nay, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ q thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc nhất, tơi xin gửi đến quý thầy cô Ban Giám Hiệu, phòng ban Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN thầy giáo mơn Chẩn đốn Hình ảnh nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tơi trình học tập làm Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn đến PSG.TS Trần Anh Tuấn, Ths Nguyễn Tuấn Dũng dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành khóa luận cách tốt Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo Bệnh viện, Trung tâm Đào tạo Phòng đạo tuyến, tập thể cán đội ngũ nhân viên y tế Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian thu thập hoàn thành nghiên cứu Cuối xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân bạn bè Những người bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Trong trình thực tập, q trình làm khóa luận khơng thể tránh khỏi sai sót tơi mong nhận ý kiến đóng góp q thầy để học hỏi thêm nhiều kinh nghiệm Hà Nội, ngày.… tháng……năm 2023 Sinh viên Ngô Đức Thắng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thân tơi thực Các số liệu kết trình bày nghiên cứu trung thực, chưa cơng bố tác giả hay cơng trình khác Hà Nội, ngày.… tháng……năm 2023 Sinh viên Ngô Đức Thắng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADC Hệ số khuếch tán biểu kiến BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BN Bệnh nhân CBF Lưu lượng dòng chảy máu qua đơn vị thể tích nhu mơ não đơn vị thời gian (Cerebral Blood Flow) CBV Tổng thể tích tưới máu đơn vị thể tích nhu mô não theo thời gian (Cerebral Blood Volume) CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DWI Hình ảnh khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging) FLAIR Phục hồi đảo ngược suy giảm chất lỏng (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) MIP Tái tạo tỷ trọng tối đa (Maximum Intensity Projection) MTT Thời gian trung bình mà đơn vị thể tích nhu mơ não trì nồng độ thuốc cao (Mean Transit Time) NIHSS Thang điểm đột quỹ não Viện Y tế Quốc gia (National Institutes of Health Stroke Scale) PACS Hệ thống truyền lưu trữ hình ảnh (Picture Archiving and Communication Systems) PWI Hình ảnh tưới máu (Perfusion Weighted Imaging) SSFP Tiến động tự trạng thái ổn định (Steady-state Free Precession) TOF Chuỗi xung mạch não (Time of Fligh) TBMMN Tai biến mạch máu não VRT Kỹ thuật tái tạo thể tích (Volume Rendering Technique) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi (Modified Rankin Scale) 10 Bảng 2.1 Thông số kỹ thuật chuỗi xung CHT sử dụng 22 Bảng 2.2 Biến số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 2.3 Biến số đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp 24 Bảng 2.4 Biến số đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp CHT 25 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 27 Bảng 3.2 Tiền sử yếu tố nguy 28 Bảng 3.3 Phân bố BMI bệnh nhân 28 Bảng 3.4 Phân bố theo thang điểm NIHSS 28 Bảng 3.5 Tỷ lệ chuỗi xung chụp 29 Bảng 3.6 Giá trị thông số TR, TE chuỗi xung 30 Bảng 3.7 Giá trị thông số TR, TE sử dụng nhiều chuỗi xung 30 Bảng 3.8 Tỷ lệ nhiễu ảnh CHT 31 Bảng 3.9 Phân bố thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chụp CHT 32 Bảng 3.10 Phân bố vị trí tổn thương nhồi máu não theo vùng giải phẫu DWI/ADC 32 Bảng 3.11 Tỷ lệ phát bất thường tín hiệu chuỗi xung CHT 33 Bảng 3.12 Tỷ lệ phát nhồi máu não chuỗi xung theo thời gian 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố số ổ tổn thương DWI 33 Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ phát nhồi máu não chuỗi xung CHT 35 Biểu đồ 3.4 So sánh tỷ lệ phát nhồi máu não chuỗi xung theo thời gian 37 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ động mạch cấp máu cho não tuần hồn bàng hệ Hình 1.2 Giải phẫu mạch máu não MRI Hình 1.3 Tắc động mạch não gây thiếu máu não Hình 1.4 Hình ảnh ổ nhồi máu não cấp đồi thị trái thứ 18 bệnh nhân Hà Thanh Ph, nam giới, 61 tuổi, mã lưu trữ I63/404 12 Hình 1.5 Chảy máu nhu mơ não cấp tính, tăng tín hiệu FLAIR (trái), giảm tín hiệu xung quanh khối máu tụ T2* (phải) 14 Hình 1.6 Minh họa động tắc động mạch não giữ xung mạch TOF 15 Hình 1.7 Sơ đồ chuỗi xung khuếch tán 16 Hình 2.1 Hình minh họa đặt bệnh nhân chụp sọ vào máy chụp CHT 20 Hình 2.2 Chuỗi xung định vị 20 Hình 2.3 Định vị hướng cắt theo mặt phẳng axial 21 Hình 2.4 Định vị hướng cắt theo mặt phẳng sagittal 21 Hình 2.5 Định vị hướng cắt chuỗi xung TOF 3D 22 Hình 4.1 Hình ảnh ổ nhồi máu não cấp thùy thái dương trái thứ 34 bệnh nhân Vương Văn Th, nam giới, 66 tuổi, mã lưu trữ I63/546 40 Hình 4.2 Nhồi máu não nhu mơ cạnh não thất bên bên trái, thứ 4, bệnh nhân Nguyên Duy T, nam giới, 82 tuổi, mã lưu trữ I63/953 41 Hình 4.3 Nhiễu ảnh giả Bệnh nhân Lê Thị Thùy L, mã lưu trữ I63/652 43 Hình 4.4 Nhiễu ảnh chuỗi xung DWI b1000, ADC Bệnh nhân Nguyễn Văn H, 30 tuổi, mã lưu trữ I63/711 44 Hình 4.5 Ỏ nhồi máu cấp cạnh não thất bên – nhân bèo trái Bệnh nhân Hà Thu Th, nữ giới, 51 tuổi, mã lưu trữ I63/814, nhồi máu não thứ 46 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu CHT nhồi máu não giới nước 1.1.1 Tình hình nghiên cứu giới 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước 1.2 Giải phẫu động mạch não 1.3 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.3.1 Định nghĩa 1.3.2 Phân loại giai đoạn nhồi máu não 1.3.3 Nguyên nhân nhồi máu não 1.4 Sơ lược sinh lý bệnh nhồi máu não 1.5 Lâm sàng nhồi máu não (Thang điểm NIHSS mRS đột quỵ) 1.6 Các phương pháp thăm khám chẩn đốn hình ảnh nhồi máu não 10 1.6.1 Cắt lớp vi tính 10 1.6.2 Cộng hưởng từ 12 1.6.3 Siêu âm Doppler 17 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 18 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 18 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 19 2.3 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ bệnh nhân nhồi máu não cấp tính 19 2.3.1 Chuẩn bị 19 2.3.2 Quy trình chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính 19 2.4 Các biến số nghiên cứu 23 2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 23 2.4.2 Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp 24 2.4.3 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp CHT 25 2.5 Thu thập, xử lý, phân tích số liệu 25 2.5.1 Thu thập số liệu 25 2.5.2 Xử lý phân tích số liệu 25 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 26 2.7 Đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG III KẾT QUẢ 27 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 3.2 Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp 29 3.2.1 Các chuỗi xung CHT bệnh nhân chụp 29 3.2.2 Thông số TR, TE chuỗi xung CHT sử dụng 30 3.2.3 Tỷ lệ nhiễu ảnh CHT 31 3.3 Đặc điểm hình ảnh CHT nhồi máu não cấp tính 32 3.3.1 Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chụp CHT 32 3.2.2 Vị trí nhồi máu não cấp CHT 32 3.3.3 Số tổn thương nhồi máu quan sát DWI/ADC 33 3.3.4 Tỷ lệ phát bất thường tín hiệu chuỗi xung CHT 34 3.3.5 Tỷ lệ phát nhồi máu não chuỗi xung theo thời gian 36 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 38 - Trong 23 bệnh nhân chụp chuỗi xung T1W, tỷ lệ đồng tín hiệu 69,6%, tỷ lệ giảm tín hiệu 30,4% - Trong 25 bệnh nhân chụp chuỗi xung T2W có hình DWI b=0 kết tương tự với tỷ lệ tăng tín hiệu 76%, tỷ lệ đồng tín hiệu 24% - Trên chuỗi xung FLAIR Fatsat, tỷ lệ tăng tín hiệu 84,1%, tỷ lệ đồng tín hiệu 15,9% - Trên chuỗi xung DWI với b=1000, tỷ lệ tăng tín hiệu 100%, tỷ lệ hạn chế khuếch tán đồ ADC tương ứng 100% - Trên chuỗi xung TOF 3D, tỷ lệ bất thường tín hiệu mạch máu (mất tín hiệu, giảm tín hiệu, dị dạng mạch máu) 43,2% Như vậy, chuỗi xung DWI với b1000 có tỷ lệ phát nhồi máu não cao nhất, cao thứ hai xung FLAIR Fatsat Chuỗi xung T2W có tỷ lệ phát 76% Chuỗi xung T1W có tỷ lệ phát thấp Chuỗi xung TOF 3D phát 43,2% trường hợp bất thường mạch máu não Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Viết Lợi cộng [12], tỷ lệ phát bất thường tín hiệu chuỗi xung T1W T2W cao chúng tôi, 85,5% 87,3%, khác biệt thời gian chụp CHT chúng tối đa số 24 giờ, thời gian chụp CHT tác giả muộn với đối tượng nghiên cứu chọn từ thời điểm đột quỵ đến ngày thứ Các chuỗi xung cịn lại có kết gần tương đồng, chuỗi xung FLAIR với tỷ lệ phát 90%, chuỗi xung DWI 97,3% Chuỗi xung mạch máu TOF 3D có 43,2% tỷ lệ phát bất thường tín hiệu dịng chảy Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ bất thường TOF cao Nguyễn Viết Lợi 35,7% [12] ngồi ngun nhân tắc mạch, cịn có số ngun nhân khác dị dạng mạch máu não Điều ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn điều trị Theo bảng 3.11, tỷ lệ phát nhồi máu theo thời gian chuỗi xung CHT sau: 47 - Chuỗi xung DWI với b1000 có độ nhạy cao với tỷ lệ phát nhồi máu não 100% toàn bệnh nhân nhóm nghiên cứu - Chuỗi xung T1W giai đoạn trước không phát nhồi máu, đến 24 25%, sau 24 tỷ lệ phát 62,5% - Chuỗi xung T2W hình DWI b0 cho kết hoàn toàn tương tự nhau, giai đoạn trước 50%, đến 24 77,8%, sau 24 100% - Chuỗi xung FLAIR Fatsat có tỷ lệ phát nhồi máu giai đoạn trước 80%, đến 24 81,8%, sau 24 91,7% - Chuỗi xung TOF 3D có tỷ lệ phát bất thường mạch máu trước 60% , đến 24 36,4%, sau 24 41,7% Tác giả Hồng Đình Âu [39] cho thấy tỷ lệ phát chuỗi xung DWI giai đoạn trước 90,9% sau 24 100% Theo Nguyễn Duy Trinh [11] tỷ lệ phát sau DWI 100% Kết có tương đồng với nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tơi, chuỗi xung FLAIR Fatsat có tỷ lệ phát nhồi máu tăng lên rõ rệt theo thời gian Kết tương đồng với Nguyễn Duy Trinh [11] số tác giả khác Chuỗi xung T1W, T2W có giá trị khơng cao, đặc biệt giai đoạn trước với tỷ lệ phát 0% 50% Còn nghiên cứu tác giả Hồng Đình Âu [39], tỷ lệ phát chuỗi xung T1W T2W giai đoạn trước 36,4% 39,3% 48 CHƯƠNG V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 44 bệnh nhân nhồi máu não cấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2023 đến tháng năm 2023, rút kết luận sau: 5.1 Kỹ thuật chụp CHT bệnh nhân nhơi máu não giai đoạn cấp tính 5.1.1 Chuẩn bị Cần chuẩn bị máy móc phương tiện nhanh chóng, bảo đảm khơng thiếu sót hay trục trặc kỹ thuật, đảm bảo tẩt trạng thái tốt để sẵn sàng tiến hành chụp CHT cho bệnh nhân Chuẩn bị bệnh nhân thật cẩn thận, thực đầy đủ thủ tục hành chính, tháo bỏ đồ kim loại, hướng dẫn bệnh nhân giữ im tư trình chụp 5.1.2 Quy trình chụp Đặt bệnh nhân lên máy chụp CHT tư thế, cố định đầu bệnh nhân, đặt tia laser vào điểm gian mày Chỉnh định vị hướng cắt chuỗi xung chụp CHT nhồi máu não cấp: - Chuỗi xung định vị (localiser) mặt phẳng axial, coronal sagittal - Chuỗi xung DWI axial - Chuỗi xung FLAIR Fatsat axial - Chuỗi xung TOF 3D - Chuỗi xung T2* axial - Chuỗi xung T1W sagittal - Chuỗi xung T2W axial Cần ưu tiên chụp chuỗi xung DWI trước Có thể lược bỏ chuỗi xung T1W T2W cần tiết kiệm thời gian 49 5.2 Đặc điểm kỹ thuật đặc điểm hình ảnh CHT bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp 5.2.1 Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp Tất bệnh nhân chẩn đốn lâm sàng nhồi máu não cấp, có định chụp CHT sọ não – mạch não 100% chụp bốn chuỗi xung DWI, FLAIR Fatsat, TOF 3D T2* Tỷ lệ xuất nhiễu ảnh CHT 20,5% Trong nhiễu ảnh bệnh nhân kích thích, chuyển động lúc chụp chiếm nhiều với tỷ lệ 13,6% 5.2.2 Đặc điểm hình ảnh CHT bệnh nhân nhồi máu não cấp Thời gian trung bình từ khởi phát triệu chứng đến chụp CHT 20,7 ± 27,8 Đa số bệnh nhân chụp cộng hưởng từ khoảng đến 24 (50%) Nhóm bệnh nhân chụp trước 24 chiếm 72,7%, tỷ lệ bệnh nhân chụp trước 22,7% Đa số tổn thương lều tiểu não Tỷ lệ tổn thương bán cầu não trái chiếm nhiều (38,6%) Chuỗi xung T1W T2W có giá trị khơng cao, đặc biệt giai đoạn tối cấp (1 thể thức Không nhận biết bàn tay hướng khơng gian bên mê Tổng điểm = 42 PHỤ LỤC II MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP “Kỹ thuật chụp đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính Bệnh viện Bạch Mai” A HÀNH CHÍNH Họ tên ……………………………………………………… I Tuổi: …… 70 ☐ Nữ ☐ III Giới: IV Ngày vào viện: …………… V Ngày viện: ……………… B CHUYÊN MÔN I II III Lý vào viện: ………………………………………………………………… Tiền sử: a Tăng huyết áp: Có ☐ Khơng ☐ b Bệnh tim mạch: Có ☐ Khơng ☐ c Đái tháo đường: Có ☐ Khơng ☐ d TBMMN cũ: Có ☐ Khơng ☐ Đặc điểm lâm sàng: a Cân nặng:………Chiều cao………… b BMI: ………………… 23 ☐ Nhẹ: – điểm ☐ Trung bình: – 15 điểm ☐ Nặng: 16 – 20 điểm ☐ Rất nặng: 21 – 42 điểm ☐ IV Đặc điểm hình ảnh MRI: a Ngày chụp CHT: ………………………… b Thời gian chụp sau đột quỵ:… …… 24h ☐ c Chuỗi xung chụp T1W ☐ T2W ☐ FLAIR Fatsat ☐ DWI ☐ TOF 3D ☐ T2* ☐ d Thông số kỹ thuật T1W: DWI: TR:…… TR:…… TE:…… TE:…… T2W: TOF 3D: TR:…… TR:…… TE:…… TE:…… FLAIR Fatsat T2*: TR:…… TR:…… TE:…… TE:…… e Vị trí tổn thương Bán cầu não trái ☐ Hai bán cầu ☐ Bán cầu não phải ☐ Thân não ☐ Tiểu não ☐ f Số ổ tổn thương nhồi máu DWI/ ADC Không ☐ 1 ổ ☐ Trên ổ ☐ Đồng ☐ Giảm ☐ Đồng ☐ Giảm ☐ g Tín hiệu T1W Tăng ☐ h Tín hiệu T2W Tăng ☐ i Tín hiệu FLAIR Fatsat Tăng ☐ Đồng ☐ Giảm ☐ j Tín hiệu DWI b0 Tăng ☐ Đồng ☐ Giảm ☐ k Tín hiệu DWI b1000 Tăng ☐ Đồng ☐ Giảm ☐ l Hạn chế khuếch tán Có ☐ Khơng ☐ m Tín hiệu TOF 3D Bất thường ☐ Không ☐ n Nhiễu ảnh Do bệnh nhân kích thích, rung lắc ☐ Do kim loại nhạy cảm từ ☐ Do phần mềm kỹ thuật máy ☐