ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai từ 01 tháng 03 năm
Tất cả bệnh nhân, không phân biệt tuổi tác, giới tính hay nghề nghiệp, đều đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.
Tất cả bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não và mạch não tại Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai đều có kết quả chẩn đoán là nhồi máu não cấp.
- Có đủ thông tin hồ sơ bệnh án lưu trữ
- Bệnh nhân xuất huyết não (màng não và nhu mô não)
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu
- Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla của hãng HITACHI
Mỗi bệnh nhân được khảo sát bằng các chuỗi xung CHT như T1W, T2W, FLAIR, DWI, TOF 3D và T2* Hình ảnh DWI với trọng số khuếch tán b=0 và b00, cùng với bản đồ ADC, được tính toán qua phần mềm máy tính và hiển thị đồng thời ngay sau khi hoàn thành chuỗi xung DWI.
- Hệ thống lưu trữ hình ảnh PACS
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính 19 1 Chuẩn bị
2.3.1.1 Chuẩn bị máy và phương tiện
- Máy CHT 1,5 Tesla của hãng HITACHI
- Hệ thống máy in và lưu trữ hình ảnh
- Miếng đệm cố định đầu
- Hoàn thành bảng kiểm an toàn CHT
Khi chuẩn bị cho bệnh nhân vào phòng chụp, cần loại bỏ tất cả các vật kim loại, trang sức, thẻ từ và điện thoại Nếu bệnh nhân cần thở oxy, hãy thay bình oxy bằng bóng oxy hoặc nối dây thở với hệ thống oxy có sẵn trong phòng chụp.
- Dặn bệnh nhân tuyệt đối nằm im trong quá trình chụp
- Các trường hợp bệnh nhân kích thích có thể phối hợp với bác sĩ gây mê trong khi chụp để tránh nhiễu ảnh do chuyển động
- Lưu ý cân nặng của bệnh nhân
2.3.2 Quy trình chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính
2.3.2.1 Đặt bệnh nhân lên máy chụp CHT
Hình 2.1 Hình minh họa đặt bệnh nhân chụp sọ vào trong máy chụp CHT
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu vào trong lồng máy trước
- Đặt đầu bệnh nhân vào trong coil sọ, cố định bằng các miếng mút
- Định vị trung tâm laser: vào giữa gian mày bệnh nhân (gốc mũi)
2.3.2.2 Các chuỗi xung chụp CHT nhồi máu não cấp
- Chuỗi xung định vị (localiser) 3 mặt phẳng axial, coronal và sagittal
- Chuỗi xung FLAIR Fatsat axial
Chuỗi xung DWI là phương pháp chẩn đoán nhồi máu não cấp hiệu quả nhất, đặc biệt trong giai đoạn tối cấp (trước 6 giờ) Do đó, nên ưu tiên thực hiện chụp chuỗi xung DWI trước tiên Trong khi đó, chuỗi xung T1W và T2W cung cấp ít thông tin hữu ích trong giai đoạn nhồi máu não cấp, vì vậy không cần thiết phải ưu tiên chụp hai chuỗi xung này.
Hình 2.2 Chuỗi xung định vị [29]
- Chuỗi xung định vị là hình ảnh T1W với thời gian quét nhanh và độ phân giải thấp
- Dùng để định vị và đặt hướng cắt cho các chuỗi xung Định vị hướng cắt axial: trên các chuỗi xung T2W, FLAIR Fatsat, DWI, T2*
Hình 2.3 Định vị hướng cắt theo mặt phẳng axial [29]
- Trên mặt phẳng sagittal: hướng nhóm lớp cắt song song với đường nối mỏ và gối thể chai
- Trên mặt phẳng coronal: hướng nhóm cắt vuông góc với đường não thất
- Nhóm lớp cắt bao phủ từ đỉnh đầu đến lỗ chẩm Định vị hướng cắt sagittal: trên chuỗi xung T1W
Hình 2.4 Định vị hướng cắt theo mặt phẳng sagittal [29]
- Trên mặt phẳng axial: nhóm lớp cắt song song với đường giữa
- Trên mặt phẳng coronal: nhóm lớp cắt song song với cuống não – não thất 3
- Nhóm lớp cắt bao phủ toàn bộ sọ não từ hết thùy thái dường bên này sang thùy thái dương bên kia Định vị hướng cắt chuỗi xung TOF 3D
Hình 2.5 Định vị hướng cắt chuỗi xung TOF 3D [29]
- Trên mặt phẳng sagittal: hướng nhóm lớp cắt song song với đường nối mỏ và gối thể chai
- Trên mặt phẳng coronal: hướng nhóm lớp cắt vuông góc với đường cuống não – não thất 3
- Băng bão hòa đặt phía trên nhóm lớp cắt để giảm nhiễu của dòng chảy tĩnh mạch
- Nhóm lớp cắt bao phủ toàn bộ đa giác Willis từ thân thể trai đến đường bờ dưới lỗ chẩm
Bảng 2.1 Thông số kỹ thuật của các chuỗi xung CHT được sử dụng
TE (ms) Độ dày lát cắt (mm)
Các biến số trong nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.2 Biến số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tên biến số Phân tích đánh giá
Tuổi Tính tuổi trung bình và phân bố tỷ lệ
Giới tính Tỷ lệ Nam / Nữ
Tiền sử: Tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, TBMMN cũ
Phân bố theo tỷ lệ %
BMI Tính BMI trung bình và phân bố tỷ lệ % theo nhóm:
• Thừa cân: >23 Điểm NIHSS Tính điểm NIHSS trung bình và phân bố tỷ lệ % theo nhóm:
2.4.2 Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp
Bảng 2.3 Biến số đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp
Tên biến số Phân tích đánh giá
Các chuỗi xung được chụp: T1W,
Phân bố theo tỷ lệ %
Thông số TR, TE trên các chuỗi xung: T1W, T2W, FLAIR Fatsat,
Tính giá trị trung bình, giá trị xuất hiện nhiều nhất (Mode)
Nhiễu ảnh trên CHT: Do bệnh nhân kích thích, do kim loại nhạy từ, do phần mềm kỹ thuật máy
Phân bố theo tỷ lệ %
2.4.3 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên CHT
Bảng 2.4 Biến số đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên CHT
Tến biến số Chỉ số / Định nghĩa
Thời gian chụp CHT sau đột quỵ Tính thời gian trung bình và phân bố tỷ lệ % theo nhóm:
Vị trí tổn thương theo giải phẫu Phân bố theo tỷ lệ %
Số ổ tổn thương Phân bố theo tỷ lệ %
Tín hiệu trên các chuỗi xung: T1W,
Phân bố theo tỷ lệ %
Thu thập, xử lý, phân tích số liệu
- Số liệu được thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Số liệu được làm sạch ngay sau khi thu thập xong tại bệnh viện và được nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS 20.0
2.5.2 Xử lý và phân tích số liệu
- Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 20.0
- Đối với các biến định tính: giá trị trung bình (𝑿̅), độ lệch chuẩn (SD), các giá trị tối đa, tối thiểu
- Đối với các biến định lượng: tính tỷ lệ phần trăm.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đã được Hội đồng đánh giá đề cương nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai và Hội đồng khoa học chấm khóa luận của Trường Đại học Y Dược - ĐHQG Hà Nội phê duyệt, cho phép thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai.
Tất cả các quy trình nghiên cứu sẽ được thực hiện một cách bảo mật và riêng tư Mọi thông tin liên quan đến nghiên cứu sẽ được lưu trữ an toàn trong suốt quá trình thực hiện.
Các thông tin thu thập được từ các đối tượng nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác
Bệnh nhân có kết quả CHT là nhồi máu não cấp, đủ tiêu chuẩn NC Không đủ tiêu chuẩn NC
Tra hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu Loại
Xử lý và phân tích số liệu
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình là 63,2 ± 13,9 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất 30 tuổi và cao tuổi nhất 88 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 29,5%, trong khi nhóm tuổi từ 50 đến 70 là phổ biến nhất, chiếm 59,1%.
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ nam cao hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,75
Bảng 3.2 Tiền sử các yếu tố nguy cơ
Tiền sử Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Bệnh tim mạch 10 22,7% Đái tháo đường 4 9,1%
* Lưu ý: một bệnh nhân có thể mắc nhiều hơn một bệnh
Tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp cao nhất, chiếm 72,7% tổng số trường hợp Bệnh tim mạch đứng thứ hai với tỷ lệ 22,7% Trong số các bệnh nhân, có 11,4% đã từng trải qua tai biến mạch máu não Đái tháo đường là bệnh ít gặp nhất, chỉ chiếm 9,1%.
Bảng 3.3 Phân bố BMI của bệnh nhân
Nhận xét: BMI trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 23,7 ± 4,4 Nhóm bệnh nhân có thể trạng thừa cân, béo phì chiếm 43,2% số trường hợp
Bảng 3.4 Phân bố theo thang điểm NIHSS Điểm NISSH vào viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Điểm NIHSS vào viện trung bình của nhóm nghiên cứu là 6,4 ± 6,8
Hơn một nửa số bệnh nhân (54,5%) được phân loại là nhẹ, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có mức độ trung bình theo thang điểm NIHSS từ 5 đến 15 chiếm 31,8% Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nặng và rất nặng lần lượt là 4,5% và 6,8%.
Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp
3.2.1 Các chuỗi xung CHT bệnh nhân được chụp
Bảng 3.5 Tỷ lệ các chuỗi xung được chụp
Chuỗi xung Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 100% bệnh nhân được chụp 4 chuỗi xung FLAIR, DWI, TOF 3D,
T2* Hơn một nửa số bệnh nhân được chụp thêm chuỗi xung T1W (52,3%) và T2W (56,8%)
3.2.2 Thông số TR, TE trên các chuỗi xung CHT được sử dụng
Bảng 3.6 Giá trị thông số TR, TE của các chuỗi xung
Chuỗi xung 𝑋̅ ± SD Min Max Mode Tỷ lệ xuất hiện Mode T1W
TE 14 ± 0 14 14 14 100% Đơn vị của thông số TR, TE là ms
Bảng 3.7 Giá trị thông số TR, TE được sử dụng nhiều nhất của các chuỗi xung
- Chuỗi xung T1W: giá trị TR trung bình là 287,5 ± 60,6 ms, giá trị TE trung bình là 10 ± 0 ms Giá trị được sử dụng nhiều nhất là TR = 250 ms, TE ms
- Chuỗi xung T2W: giá trị TR trung bình là 3090,7 ± 318,6 ms, giá trị TE trung bình là 122,3 ± 6,6 ms Giá trị được sử dụng nhiều nhất là TR000 ms, TE1 ms
Chuỗi xung FLAIR Fatsat có giá trị thời gian tái tạo (TR) trung bình là 7450,4 ± 471,2 ms và giá trị thời gian hiệu ứng (TE) trung bình là 96,2 ± 1,2 ms Các giá trị TR và TE phổ biến nhất được sử dụng là TRu00 ms và TE ms.
- Chuỗi xung DWI: giá trị TR trung bình là 3650,2 ± 656,6 ms, giá trị TE trung bình là 87,1 ± 0,5 ms Giá trị được sử dụng nhiều nhất là TR432 ms, TE ms
- Chuỗi xung TOF 3D: giá trị TR trung bình là 20,5 ± 1,2 ms, giá trị TE trung bình là 6,9 ± 0 ms Giá trị được sử dụng nhiều nhất là TR ms, TE=6,9 ms
- Chuỗi xung T2*: giá trị TR trung bình là 496,4 ± 12,9 ms, giá trị TE trung bình là 14 ± 0 ms Giá trị được sử dụng nhiều nhất là TRP0 ms, TE ms
3.2.3 Tỷ lệ nhiễu ảnh trên CHT*
Bảng 3.8 Tỷ lệ nhiễu ảnh trên CHT
Loại nhiễu ảnh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Do bệnh nhân kích thích 6 13,6%
Do kim loại nhạy từ 2 4,5%
Do phần mềm kỹ thuật máy 1 2,3%
Nhiễu ảnh thường gặp chủ yếu do bệnh nhân kích thích và chuyển động, chiếm tỷ lệ 13,6% Một số ít trường hợp nhiễu ảnh do kim loại gây ra (4,5%) và do phần mềm kỹ thuật máy (2,3%).
* Các chuỗi xung bị nhiễu đã được chụp lại đạt yêu cầu, vì thế không ảnh hướng tới kết quả chẩn đoán.
Đặc điểm hình ảnh CHT nhồi máu não cấp tính
3.3.1 Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chụp CHT
Bảng 3.9 Phân bố thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi chụp CHT
Thời gian trung bình từ khi khởi phát bệnh đến khi thực hiện chụp cộng hưởng từ (CHT) là 20,7 ± 27,8 giờ, với thời gian sớm nhất là 2 giờ và muộn nhất là 131 giờ Đặc biệt, 50% bệnh nhân được chụp trong khoảng từ 6 đến 24 giờ, trong khi 72,7% bệnh nhân được chụp trước 24 giờ.
3.2.2 Vị trí nhồi máu não cấp trên CHT
Bảng 3.10 Phân bố vị trí tổn thương nhồi máu não theo vùng giải phẫu trên
Vị trí tổn thương Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
*Lưu ý: một bệnh nhân có thể có tổn thương ở nhiều vị trí
Đa số tổn thương được ghi nhận ở trên lều tiểu não, với số trường hợp tổn thương ở bán cầu phải và trái gần như tương đương Tuy nhiên, tổn thương ở bán cầu não trái chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 38,6% Tỷ lệ tổn thương xuất hiện trên cả hai bán cầu là 6,8% Ngoài ra, tổn thương ở thân não và tiểu não lần lượt chiếm 25% và 9,1%.
3.3.3 Số tổn thương nhồi máu quan sát được trên DWI/ADC
Biểu đồ 3.2 Phân bố số ổ tổn thương trên DWI
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện thấy 1 ổ tổn thương, và trên 1 ổ tổn thương bằng nhau
3.3.4 Tỷ lệ phát hiện bất thường tín hiệu của các chuỗi xung CHT
Bảng 3.11 Tỷ lệ phát hiện bất thường tín hiệu của các chuỗi xung CHT
Chuỗi xung Tín hiệu Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tổng
Hạn chế khuếch tán trên ADC
* 25 bệnh nhận được chụp chuỗi xung T2W chúng tôi lấy thêm hình chuỗi xung DWI với trọng số khuếch tán b=0 để so sánh
- Trong 23 bệnh nhân được chụp chuỗi xung T1W, tỷ lệ đồng tín hiệu là 69,6%, tỷ lệ giảm tín hiệu là 30,4%
- Trong 25 bệnh nhân được chụp chuỗi xung T2W và có hình DWI b=0 kết quả tương tự nhau với tỷ lệ tăng tín hiệu là 76%, tỷ lệ đồng tín hiệu là 24%
- Trên chuỗi xung FLAIR Fatsat, tỷ lệ tăng tín hiệu là 84,1%, tỷ lệ đồng tín hiệu là 15,9%
- Trên chuỗi xung DWI với b00, tỷ lệ tăng tín hiệu là 100%, tỷ lệ hạn chế khuếch tán trên bản đồ ADC tương ứng là 100%
- Trên chuỗi xung TOF 3D, tỷ lệ bất thường tín hiệu mạch máu (mất tín hiệu, giảm tín hiệu, dị dạng mạch máu) là 43,2%
Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ phát hiện nhồi máu não của các chuỗi xung CHT
Tỷ lệ phát hiện nhồi máu não cấp tính cao nhất đạt 100% trên chuỗi xung DWI b1000, theo sau là chuỗi FLAIR với tỷ lệ 84,1% Đối với phát hiện bất thường mạch máu, chuỗi TOF 3D ghi nhận tỷ lệ 43,2% Hai chuỗi xung T1W và T2W có tỷ lệ phát hiện nhồi máu não cấp lần lượt là 30,4% và 76%, trong khi kết quả từ chuỗi DWI b0 tương tự như chuỗi T2W với tỷ lệ 76%.
3.3.5 Tỷ lệ phát hiện nhồi máu não của các chuỗi xung theo thời gian
Bảng 3.12 Tỷ lệ phát hiện nhồi máu não của các chuỗi xung theo thời gian
Tín hiệu trên các chuỗi xung
Thời gian chụp sau đột quỵ
Biểu đồ 3.4 So sánh tỷ lệ phát hiện nhồi máu não của các chuỗi xung theo thời gian
- Chuỗi xung DWI với b1000 có độ nhạy cao nhất với tỷ lệ phát hiện nhồi máu não 100% trên toàn bộ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
- Chuỗi xung T1W giai đoạn trước 6 giờ không phát hiện được nhồi máu, sau 24 giờ tỷ lệ phát hiện được là 62,5%
- Chuỗi xung T2W và hình DWI b0 cho kết quả hoàn toàn tương tự nhau, giai đoạn trước 6 giờ là 50%, sau 24 giờ là 100%
- Chuỗi xung FLAIR Fatsat có tỷ lệ phát hiện nhồi máu ở giai đoạn trước
6 giờ là 80%, 6 giờ đến 24 giờ là 81,8%, sau 24 giờ là 91,7%
- Chuỗi xung TOF 3D có tỷ lệ phát hiện bất thường mạch máu trước 6 giờ là 60% , 6 giờ đến 24 giờ là 36,4%, sau 24 giờ là 41,7%
Dựa trên số liệu thu thập và phân tích từ 44 bệnh nhân, chúng tôi xin đưa ra một số nhận định và bàn luận sau:
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 63,2 ± 13,9 tuổi, với độ tuổi trẻ nhất là 30 và cao nhất là 88 tuổi Nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 50 đến 70, chiếm 59,1% tổng số bệnh nhân Đáng chú ý, 88,6% bệnh nhân trên 50 tuổi, trong khi chỉ có 11,4% bệnh nhân dưới 50 tuổi.
Nhiều nghiên cứu, cả trong và ngoài nước, như của Schellinger, Mai Duy Tôn và Nguyễn Duy Trinh, cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhồi máu não thường trên 60 tuổi, với tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm tuổi 50-70 là phổ biến nhất Nguy cơ nhồi máu não tăng cao theo độ tuổi, do người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch và xơ vữa động mạch.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ Nam/Nữ là 1,75, phù hợp với các báo cáo trước đó Nhiều tác giả trong và ngoài nước, như Mai Duy Tôn và Nguyên Duy Trinh, cũng ghi nhận rằng bệnh lý này thường gặp nhiều hơn ở nam giới Cụ thể, theo Kang, tỷ lệ nam giới chiếm 66,3%.
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,7% Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Trinh
Trương Thanh Thủy đã chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là cao nhất, trong khi bệnh lý tim mạch chủ yếu bao gồm rung nhĩ, bệnh van tim và suy tim, những yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành cục huyết khối, chiếm tỷ lệ 22,7%, đứng thứ hai sau tăng huyết áp Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường chỉ là 9,1%, kết quả này không tương đồng với nghiên cứu trước đó của tác giả.
Nguyễn Duy Trinh [11], có tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường chiếm 1/4 số trường hợp
Gần 43,2% bệnh nhân có tình trạng thừa cân hoặc béo phì, điều này làm tăng nguy cơ mắc các bệnh như đái tháo đường, xơ vữa mạch máu và bệnh tim mạch, từ đó góp phần vào nguy cơ nhồi máu não.
Theo nghiên cứu, điểm NIHSS trung bình khi nhập viện là 6,4 ± 6,8, với 54,5% bệnh nhân ở mức độ nhẹ (NIHSS 1 – 4 điểm) và 31,8% ở mức độ trung bình (NIHSS 5 – 15 điểm) Tỷ lệ bệnh nhân nặng và rất nặng lần lượt là 4,5% và 6,8% Tác giả Đỗ Thị Hải Vân ghi nhận điểm NIHSS trung bình là 8,8 ± 5,8, trong khi tác giả Mai Duy Tôn cho thấy điểm NIHSS cao hơn, trung bình là 23,2 ± 7,29 cho nhóm bệnh nhân tổn thương tắc nhánh đoạn M1, và 11,4 ± 3,69 cho nhóm tắc đoạn M2 Điều này được giải thích bởi nghiên cứu của Mai Duy Tôn chỉ chọn bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa, nơi cung cấp máu cho phần lớn não, dẫn đến thể tích ổ nhồi máu lớn và biểu hiện lâm sàng nặng Tác giả cũng chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa điểm NIHSS và thể tích ổ nhồi máu.
Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT nhồi máu não cấp
4.2.1 Các chuỗi xung CHT được chụp
Trong nghiên cứu về các chuỗi hình ảnh cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, 100% bệnh nhân đã được chụp 4 chuỗi xung FLAIR Fatsat, DWI, TOF 3D và T2* Tuy nhiên, chỉ có 52,3% bệnh nhân được chụp chuỗi xung T1W và 56,8% được chụp chuỗi xung T2W.
Thời gian cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết cho nhồi máu não cấp là từ 3 đến 4,5 giờ, trong khi lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có thể kéo dài đến 8 giờ Để tận dụng khoảng thời gian vàng này, việc xử lý nhanh chóng là rất quan trọng Chúng ta có thể rút ngắn thời gian chụp bằng cách loại bỏ những chuỗi xung không cần thiết, nhằm tối ưu hóa quy trình chẩn đoán và điều trị.
Trong giai đoạn cấp, chuỗi xung T1W mang lại ít thông tin, độ nhạy rất thấp, thường không quan sát thấy tổn thương Theo bảng 3.11, giai đoạn trước
Trong nghiên cứu, chuỗi xung T1W không phát hiện được nhồi máu trong 6 giờ đầu, và từ 6 đến 24 giờ, tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 25% Đối với 25 bệnh nhân được chụp chuỗi xung T2W, chúng tôi đã so sánh với hình DWI có trọng số khuếch tán b=0, và kết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện bất thường tín hiệu và tỷ lệ phát hiện nhồi máu theo thời gian hoàn toàn giống nhau.
Hình 4.1 minh họa ổ nhồi máu não cấp ở thùy thái dương trái của bệnh nhân Vương Văn Th, nam, 66 tuổi, mã lưu trữ I63/546, tại giờ thứ 34 Hình ảnh cho thấy sự tăng tín hiệu trên T2W (bên trái) và DWI b0 (bên phải).
Bệnh nhân Nguyên Duy T, nam, 82 tuổi, mã lưu trữ I63/953, đã được chẩn đoán nhồi máu não nhu mô cạnh não thất bên trái vào giờ thứ 4 Hình ảnh (Hình A: DWI b1000, Hình B: ADC, Hình C: DWI b0, Hình D: T2W) cho thấy ổ nhồi máu chưa tăng tín hiệu trên T2W và DWI b0.
Tương phản mô trên hình T2W và DWI b0 có sự tương đồng rõ rệt Stejskal và Tanner đã mô tả chuỗi xung DWI, trong đó họ sử dụng chuỗi xung T2W spin-echo kết hợp với hai cặp cuộn gradient có độ lớn tương đương nhưng ngược chiều Chuỗi xung này cho phép đo lường chuyển động của các phân tử nước do hiện tượng khuếch tán Cường độ tín hiệu thu được từ một voxel mô chứa các phân tử nước chuyển động tương ứng với cường độ tín hiệu của hình T2W, bị giảm đi theo tốc độ khuếch tán của các phân tử đó Cường độ tín hiệu thu được từ một voxel mô (SI) được tính theo một công thức cụ thể.
SI0 là cường độ tín hiệu thu được trước khi áp dụng cuộn chênh từ gradient, tương đương với cường độ tín hiệu trên hình T2W Trọng số khuếch tán b (s/mm²) được tính bằng công thức γ²G²δ²(Δ - δ/3), trong đó D là hằng số khuếch tán, γ là hệ số hồi chuyển từ, G là cường độ cuộn chênh từ, δ là thời gian bật cuộn chênh từ, và Δ là khoảng thời gian giữa hai lần bật Do đó, DWI với b=0 sẽ tạo ra hình ảnh có tương phản tương tự như T2W.
Dù DWI không thể thay thế hoàn toàn chuỗi xung T2W, nhưng nó sử dụng kỹ thuật EPI (Echo Planar Imaging) để thu nhận hình ảnh nhanh chóng EPI cho phép chụp một lát cắt hoàn chỉnh trong khoảng thời gian từ 100 đến 200ms nhờ vào việc sử dụng nhiều gradient mã hóa pha và gradient tần số với cường độ yếu Tuy nhiên, EPI có nhược điểm là hình ảnh có độ phân giải kém và nhạy cảm với xê dịch hóa học cũng như sự không đồng nhất của từ trường Việc không sử dụng xung hồi pha dẫn đến cường độ tín hiệu thấp và suy giảm liên tục, tạo ra hình ảnh với tỷ lệ cường độ tín hiệu trên nhiễu nền (SNR) không cao.
Chúng ta có thể loại bỏ chuỗi xung T1W và T2W để tiết kiệm thời gian, giúp nhanh chóng đưa bệnh nhân đi can thiệp mạch não mà không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả chẩn đoán.
4.2.2 Thông số TR, TE trên các chuỗi xung CHT được sử dụng
Theo bảng 3.6, tỷ lệ xuất hiện cao của các giá trị TR (59,1% - 88,6%) và TE (96% - 100%) cho thấy đây là những thông số đã được kỹ sư cài đặt sẵn cho các chuỗi xung trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi Các chuỗi xung trên máy CHT sẽ được điều chỉnh và cập nhật thông số kỹ thuật theo thời gian nhằm nâng cao chất lượng hình ảnh và giảm thời gian chụp.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễu ảnh trong tổng số ca chụp là 20,5%, trong đó nhiễu ảnh do bệnh nhân kích thích chiếm tỷ lệ cao nhất với 13,6% Đa số các trường hợp kích thích đều có biểu hiện lâm sàng nặng Ngoài ra, nhiễu ảnh do kim loại nhạy từ chiếm 4,5% và do phần mềm kỹ thuật máy chỉ chiếm 2,3%.
Hình 4.3 cho thấy nhiễu ảnh do răng giả ở bệnh nhân Lê Thị Thùy L, mã lưu trữ I63/652 Các hình ảnh bao gồm T2W, T2*, DWI và TOF3D Chuỗi xung T2* và DWI bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi sự không đồng nhất của từ trường.
Kim loại nhạy từ có khả năng nhiễm từ và trở thành nam châm, tạo ra một từ trường cục bộ không đồng nhất, dẫn đến hiện tượng nhiễu ảnh Hiện tượng này đặc biệt rõ rệt khi sử dụng chuỗi xung GRE.
Hình 4.4 Nhiễu ảnh trên chuỗi xung DWI b1000, ADC Bệnh nhân Nguyễn Văn H, 30 tuổi, mã lưu trữ I63/711 (Hình A: DWI b1000, hình B: ADC, hình C: DWI b0, hình D: FLAIR Fatsat)
Bệnh nhân Nguyễn Văn H, 30 tuổi, sau khi thực hiện chụp chuỗi xung DWI, cho thấy hình ảnh DWI b0 bình thường Tuy nhiên, hình ảnh DWI b1000 và ADC lại bị nhiễu, làm mờ rõ ràng hình ảnh đường giữa và não thất.
Đặc điểm hình ảnh CHT trên bệnh nhân nhồi máu não cấp
4.3.1 Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chụp CHT
Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình từ khi khởi phát bệnh đến khi thực hiện chụp cộng hưởng từ (CHT) là 20,7 ± 27,8 giờ Thời gian chụp sớm nhất là 2 giờ và muộn nhất là 131 giờ Khoảng 50% bệnh nhân được chụp trong khoảng thời gian từ 6 đến 24 giờ, trong khi 72,7% bệnh nhân được chụp trước 24 giờ và 22,7% được chụp trước 6 giờ.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy thời gian nhập viện trung bình sau đột quỵ dài hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Đức (2008), với thời gian trung bình là 7,3 giờ và 42,86% bệnh nhân nhập viện trong 6 giờ đầu Sự khác biệt này có thể do phần lớn bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Bạch Mai được chuyển từ các tuyến dưới ở các tỉnh xa, dẫn đến việc nhập viện và chụp CHT muộn.
Thời gian đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán và điều trị nhồi máu não Phát hiện sớm nhồi máu não và can thiệp trong "thời gian vàng" mang lại hiệu quả điều trị cao Ngược lại, điều trị muộn không chỉ giảm hiệu quả mà còn làm tăng nguy cơ chảy máu.
4.3.2 Số ổ tổn thương và vị trí tổn thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tổn thương một ổ và trên một ổ đều đạt 50% Đa số các tổn thương xảy ra ở lều tiểu não, với tỷ lệ tổn thương ở bán cầu não trái cao hơn, chiếm 38,6% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Trinh, cho thấy hơn 90% tổn thương nằm ở lều trên tiểu não và bán cầu trái cũng thường gặp hơn, đạt 45,5%.
4.3.3 Đặc điểm hình ảnh của các chuỗi xung CHT trong nhồi máu não cấp
Bệnh nhân Hà Thu Th, nữ, 51 tuổi, mã lưu trữ I63/814, được chẩn đoán nhồi máu não giờ thứ 5 Hình ảnh MRI cho thấy ổ nhồi máu cạnh não thất bên với tín hiệu tăng rõ trên DWI, giảm tín hiệu trên ADC và tăng kín đáo trên FLAIR Đặc biệt, trên xung TOF 3D không ghi nhận tín hiệu của động mạch cảnh trong và động mạch não giữa trái.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phát hiện bất thường tín hiệu của các chuỗi xung CHT như sau:
- Trong 23 bệnh nhân được chụp chuỗi xung T1W, tỷ lệ đồng tín hiệu là 69,6%, tỷ lệ giảm tín hiệu là 30,4%
- Trong 25 bệnh nhân được chụp chuỗi xung T2W và có hình DWI b=0 kết quả tương tự nhau với tỷ lệ tăng tín hiệu là 76%, tỷ lệ đồng tín hiệu là 24%
- Trên chuỗi xung FLAIR Fatsat, tỷ lệ tăng tín hiệu là 84,1%, tỷ lệ đồng tín hiệu là 15,9%
- Trên chuỗi xung DWI với b00, tỷ lệ tăng tín hiệu là 100%, tỷ lệ hạn chế khuếch tán trên bản đồ ADC tương ứng là 100%
- Trên chuỗi xung TOF 3D, tỷ lệ bất thường tín hiệu mạch máu (mất tín hiệu, giảm tín hiệu, dị dạng mạch máu) là 43,2%
Chuỗi xung DWI với b1000 có tỷ lệ phát hiện nhồi máu não cao nhất, tiếp theo là chuỗi xung FLAIR Fatsat Chuỗi xung T2W ghi nhận tỷ lệ phát hiện đạt 76%, trong khi chuỗi xung T1W có tỷ lệ phát hiện thấp nhất Đối với chuỗi xung TOF 3D, tỷ lệ phát hiện các bất thường mạch máu não là 43,2%.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Viết Lợi và cộng sự cho thấy tỷ lệ phát hiện bất thường tín hiệu của chuỗi xung T1W và T2W lần lượt là 85,5% và 87,3%, cao hơn so với kết quả của chúng tôi Sự khác biệt này có thể do thời gian chụp CHT của chúng tôi thường dưới 24 giờ, trong khi thời gian chụp của tác giả này diễn ra muộn hơn, từ thời điểm đột quỵ đến ngày thứ 7 Các chuỗi xung khác như FLAIR và DWI có tỷ lệ phát hiện lần lượt là 90% và 97,3%, cho thấy kết quả gần tương đồng.
Chuỗi xung mạch máu TOF 3D có tỷ lệ phát hiện bất thường tín hiệu dòng chảy đạt 43,2% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bất thường trên TOF cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Viết Lợi, với mức 35,7%, do không chỉ nguyên nhân tắc mạch mà còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng.
1 số nguyên nhân khác như dị dạng mạch máu não Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn điều trị.
Theo bảng 3.11, tỷ lệ phát hiện nhồi máu theo thời gian của các chuỗi xung CHT như sau:
- Chuỗi xung DWI với b1000 có độ nhạy cao nhất với tỷ lệ phát hiện nhồi máu não 100% trên toàn bộ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
- Chuỗi xung T1W giai đoạn trước 6 giờ không phát hiện được nhồi máu,
6 giờ đến 24 giờ là 25%, sau 24 giờ tỷ lệ phát hiện được là 62,5%
- Chuỗi xung T2W và hình DWI b0 cho kết quả hoàn toàn tương tự nhau, giai đoạn trước 6 giờ là 50%, 6 giờ đến 24 giờ là 77,8%, sau 24 giờ là 100%
- Chuỗi xung FLAIR Fatsat có tỷ lệ phát hiện nhồi máu ở giai đoạn trước
6 giờ là 80%, 6 giờ đến 24 giờ là 81,8%, sau 24 giờ là 91,7%
- Chuỗi xung TOF 3D có tỷ lệ phát hiện bất thường mạch máu trước 6 giờ là 60% , 6 giờ đến 24 giờ là 36,4%, sau 24 giờ là 41,7%
Tác giả Hoàng Đình Âu cho biết tỷ lệ phát hiện của chuỗi xung DWI trong giai đoạn trước 6 giờ đạt 90,9% và sau 24 giờ là 100% Nguyễn Duy Trinh cũng ghi nhận tỷ lệ phát hiện sau 6 giờ của DWI là 100% Những kết quả này cho thấy sự tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chuỗi xung FLAIR Fatsat có khả năng phát hiện nhồi máu tăng lên rõ rệt theo thời gian, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Duy Trinh và một số tác giả khác.
Chuỗi xung T1W, T2W có giá trị không cao, đặc biệt ở giai đoạn trước
Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Đình Âu [39], tỷ lệ phát hiện chuỗi xung T1W và T2W trước 6 giờ lần lượt đạt 36,4% và 39,3% Trong khi đó, tỷ lệ phát hiện trong 6 giờ là 0% và 50%.