TỔNG QUAN
Giải phẫu
Gan là một cơ quan hình nêm, không đều, nằm dưới cơ hoành ở góc phần tư trên bên phải của khoang bụng Nó chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và thượng vị, đồng thời lấn sang vùng hạ sườn trái, và phần lớn được bao phủ bởi các sụn sườn.
Gan được cấu tạo từ các tiểu thùy, cho phép chia thành những đơn vị nhỏ hơn gọi là xoang Toàn bộ gan được bao bọc bởi một lớp bao xơ gọi là nang Glisson, tạo thành lớp bảo vệ bên trong gan.
Gan được giữ cố định nhờ vào tĩnh mạch chủ dưới cùng và các tĩnh mạch gan, cùng với dây chằng hoành – gan, dây chằng vành, và dây chằng liềm, tạo thành một cấu trúc hỗ trợ vững chắc cho gan.
Hình 1.1: Giải phẫu gan mặt hoành (nhìn trước) [3]
Gan có hai bề mặt chính: mặt hoành và mặt tạng Ranh giới giữa hai mặt này được xác định rõ ràng ở phía trước bởi bờ dưới, trong khi đó, phần ranh giới phía sau lại không rõ ràng.
Mặt hoành của gan lồi ra phía trước, lên trên, sang bên phải và ra sau, áp sát vào cơ hoành Các chiều cong này là cơ sở để chia mặt hoành thành các phần khác nhau.
Mặt hoành được chia thành bốn phần: trước, trên, phải và sau Phần trước nằm sau thành bụng, trong góc dưới ức, trong khi phần trên có ấn tim tương ứng với vị trí của tim trên cơ hoành Phần sau có một vùng hình tam giác không được phúc mạc phủ, gọi là vùng trần, được giới hạn bởi các lá của dây chằng vành và rãnh tĩnh mạch chủ dưới bên trái Mặt sau của thùy đuôi nằm bên trái rãnh này, ngăn cách với thùy trái của gan bởi khe dây chằng tĩnh mạch, một tàn tích của ống tĩnh mạch thời kỳ phôi thai Phần phải của mặt hoành được ngăn cách với phổi và màng phổi phải cũng như các xương sườn VII – IX; ở 1/3 dưới của phần này, cơ hoành tiếp xúc trực tiếp với thành ngực mà không bị ngách sườn – hoành ngăn cách Dây chằng liêm chia mặt hoành thành các vùng khác nhau.
2 thùy, thùy trái và thùy phải Qua cơ hoành, măt hoành liên quan với ổ màng phổi và ổ ngoại tâm mạc
Mặt tạng của gan hướng xuống dưới, ra sau và sang trái, có dấu ấn của nhiều tạng bụng liền kề và được phúc mạc phủ, ngoại trừ ở cửa gan, khe dây chằng tròn và hố túi mật Khe dây chằng tròn chạy từ khuyết dây chằng tròn ở bờ dưới gan tới đầu trái của cửa gan và đầu dưới của khe dây chằng tĩnh mạch Sàn khe chứa dây chằng tròn là tàn tích của tĩnh mạch rốn trái, trong khi hố túi mật nối từ bờ dưới gan tới đầu phải của cửa gan Cửa gan là khe ngang sâu, kết nối giữa hố túi mật và khe dây chằng tròn, nơi các thành phần của cuống gan đi vào hoặc ra khỏi gan Cửa gan, hố túi mật, khe dây chằng tròn, khe dây chằng tĩnh mạch và rãnh tĩnh mạch chủ dưới là những mốc giới hạn phân chia bốn thùy ở mặt dưới gan: phải, trái, vuông và đuôi, với thùy phải nằm bên phải hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới.
Vùng này có các vết ấn sau: ấn đại trang, ấn thận, ấn tá tràng, ấn thượng thận
Thùy trái nằm ở bên trái các khe của dây chằng tròn và dây chằng tĩnh mạch
Tại đây có hai ấn liên tiếp nhau là ấn thực quản và ấn dạ dày Ở bên phải ấn dạ
11 dày là củ mạc nối Hai thùy còn lại được ngăn cách nhau bởi cửa gan: thùy vuông ở trước và thùy đuôi ở sau [4]
1.1.2 Sự phân chia thùy gan và hệ thống mạch máu của gan
C Couinaud (1957) đã phân chia gan thành 8 phân thùy độc lập Mỗi phân thùy có đường dẫn máu vào và ra và đường dẫn mật riêng Ở trung tâm của mỗi phân thùy có một nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật Ở ngoại biên mỗi phân thùy có một nhánh mạch máu chảy ra, đổ vào tĩnh mạch trên gan
Mỗi phân thùy gan có thể được cắt bỏ riêng biệt mà không làm ảnh hưởng đến chức năng và sự sống còn của các phân thùy khác Hệ thống phân thùy gan theo Couinaud là nền tảng quan trọng cho ngành giải phẫu gan hiện đại.
Gan được chia thành hai thùy chính: gan trái và gan phải Tĩnh mạch trên gan phải phân chia gan phải thành hai phân thùy, bao gồm phân thùy trước và phân thùy sau Tương tự, tĩnh mạch trên gan trái chia gan trái thành hai phân thùy là phân thùy giữa và phân thùy bên.
Tĩnh mạch cửa phân chia gan thành các phân thùy trên và dưới, với các nhánh từ nhánh phải hoặc trái của tĩnh mạch cửa đi lên hoặc xuống để vào trung tâm của từng phân thùy.
Hình 1.2 Phân thùy gan theo Couinaud [5]
Có 8 phân thùy gan Các phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng hồ Phân thùy 4 đôi khi được chia thành 4a và 4b theo Bismuth Phân thùy 1 (thùy đuôi) nằm ở phía sau [5]
Các lát cắt phía cao thường gặp các cấu trúc giải phẫu quan trọng như gan, dạ dày, lách, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch trên gan giữa chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái Tĩnh mạch trên gan trái phân chia gan thành các phân thùy giữa (hạ phân thùy IV) và bên (hạ phân thùy II và III), trong khi tĩnh mạch trên gan phải chia gan thành các phân thùy sau (hạ phân thùy VI và VII) và trước (hạ phân thùy V và VIII) Cuối cùng, phân thùy đuôi được gọi là hạ phân thùy I.
Các lát cắt phần thấp của gan thường gặp: gan, lách, tụy, thận, động – tĩnh mạch chủ bụng, động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách
Hình 1.3 Giải phẫu CLVT gan [6].
Bệnh lý chấn thương gan
Chấn thương gan có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, bao gồm va chạm mạnh như tai nạn giao thông, ngã, hoặc va đập trực tiếp Ngoài ra, chấn thương cũng có thể do tác động xuyên thấu từ các vật thể như đạn hoặc dao Một nguyên nhân khác là do các thủ thuật y tế, chẳng hạn như sinh thiết gan qua da.
Bệnh nhân có vết rách gan rộng và tràn khí phúc mạc có thể trải qua phản ứng viêm toàn thân tương tự như trong nhiễm khuẩn huyết, thường xuất hiện sau 2-5 ngày từ khi bị tổn thương Các dấu hiệu thường thấy bao gồm sốt, tăng bạch cầu, nhịp tim nhanh, căng trướng bụng, tắc ruột và hạ huyết áp vừa phải.
Hội chứng nhiễm khuẩn huyết là phản ứng viêm trong tuần hoàn, dẫn đến thay đổi mức chống oxy hóa ở mô và gen phản ứng với stress Cơ thể đáp ứng bằng cách giải phóng cytokin tiền viêm và thay đổi quy trình tổng hợp ở gan Khi mật và máu được giải phóng vào khoang phúc mạc, hemoglobin thoát ra làm gia tăng sự kích hoạt nội độc tố Lipopolysaccharide, từ đó tăng cường độc tố vi khuẩn và ức chế hóa hướng động bạch cầu, thực bào, cũng như kích hoạt đại thực bào Máu trở thành môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn.
Theo Tôn Thất Bách, khi gặp phải sốc mất máu hoặc sốc đa chấn thương, lưu lượng máu đến gan sẽ giảm, gây ra tình trạng gan sốc và ức chế chức năng gan Điều này dẫn đến rối loạn đông máu và kiềm toan, làm trầm trọng thêm tình trạng sốc Ngoài ra, các trường hợp tụ máu dưới bao gan và nhu mô gan bị chèn ép có thể dẫn đến suy gan cấp.
Bệnh nhân đau khi ấn vào xương sườn bên phải Đau lan lên phía trên vai, nửa bụng bên phải có phản ứng khi ấn vào, bụng chướng dần
Gan chấn thương thường có biểu hiện như có các vết bầm tím, xây xát ở bụng ngực bên phải Có thể gãy các xương sường 8,9,10 ở cung sườn bên phải
Bệnh nhân chấn thương nặng thường xuất hiện các triệu chứng như sốc chấn thương và giảm khối lượng tuần hoàn, với dấu hiệu da và niêm mạc nhợt nhạt Họ có thể gặp tình trạng ngất hoặc choáng ngất, khó bắt hoặc không bắt được mạch, cùng với cảm giác buồn nôn và bí trung đại tiện.
Xét nghiệm số lượng hồng cầu là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán chấn thương gan, giúp xác định tình trạng bệnh nhân, dù lâm sàng đã rõ hay chưa Theo Way L W, trong trường hợp chấn thương gan, tốc độ mất máu có thể diễn ra nhanh chóng, dẫn đến việc các triệu chứng mất máu không xuất hiện kịp thời.
Theo Bermann (1957), trong các trường hợp chấn thương bụng kín, nếu bạch cầu vượt quá 15.000/ml mà bệnh nhân không sốt, cần nghi ngờ xuất huyết nội Đối với chấn thương gan, có thể thấy sự gia tăng transaminaza do tế bào gan bị huỷ hoại, giảm tỷ lệ prothrombin, tăng tốc độ lắng máu và bilirubin hơi tăng.
1.2.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.2.5.1 Xquang bụng thẳng không chuẩn bị:
Quy trình kỹ thuật chụp XQ:
• Kỹ thuật chụp X quang ổ bụng:
- Đối với trẻ em dùng cỡ phim 24x30cm, người lớn cỡ phim 30x40cm Phim và lưới chống mờ đặt dọc trên giá treo phim
- Bệnh nhân đứng trước giá treo phim Bụng áp sát vào phim, 2 tay vòng ra trước ôm lấy giá treo phim
- Điều chỉnh cột sống thắt lưng vào giữa phim theo trục dọc Đặt cạnh dưới cassette từ khớ mu trở lên
- Tia trung tâm: bóng Xquang chiếu ngang vuông góc với phim khu trú vào trên điểm giữa đường nối hai mào chậu 3 khoát ngón tay (khoảng 5cm)
- Thông số chụp: 80Kv,30mAs, 100cm, có lưới chống mờ
- Thấy được toàn bộ ổ bụng từ bờ trên khớp mu đến vòm hoành
- Cân đối: cột sống thắt lưng cân đối ở đường giữa Xương sườn, cánh chậu và khớp háng cân đối ở ngoại vi phim
- Không di động: bờ xương sườn, cơ hoành và bờ bóng khí nét
- Thấy được phần mềm: thấy rõ đường bờ của tạng gan, thận và bờ ngoài cơ thắt lưng
- Phim phải có tên, dấu trái phải, ngày tháng năm chụp Đặc điểm hình ảnh Xquang ổ bụng:
Chủ yếu, việc phát hiện tổn thương trong ổ bụng như thủng tạng rỗng và các tổn thương ngoài bụng như tổn thương lồng ngực, cột sống hay gãy xương là rất quan trọng Mặc dù có thể ghi nhận các dấu hiệu gián tiếp cho thấy tràn máu ổ bụng, nhưng những dấu hiệu này thường ít đặc hiệu.
Từ năm 1983, siêu âm đã trở thành một công cụ quan trọng trong chẩn đoán chấn thương bụng, thu hút sự quan tâm của các phẫu thuật viên Phương pháp này không xâm lấn, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh và cho phép theo dõi tổn thương nhiều lần Nguyễn Duy Huề nhấn mạnh rằng siêu âm là một phương pháp chẩn đoán an toàn, tiết kiệm chi phí và đóng góp lớn trong việc xác định vỡ gan, đặc biệt là thông qua việc phát hiện các dấu hiệu tràn máu ổ bụng.
Hình ảnh siêu âm của tụ máu dưới bao gan thay đổi theo thời gian, bắt đầu với tình trạng rỗng âm sau chấn thương Khoảng 6 giờ sau, hình ảnh chuyển sang có âm và tăng âm, phản ánh quá trình hình thành cục máu đông Cuối cùng, khi cục máu tan, hình ảnh lại trở về trạng thái rỗng âm.
Theo Phạm Minh Thông, trong chấn thương gan, lách các dấu hiệu gián tiếp như dịch Douglas có độ nhạy rất cao ~93% [15]
1.2.5.3 Cắt lớp vi tính tầng trên ổ bụng
Cắt lớp vi tính ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt cho các chấn thương bụng, đặc biệt là chấn thương gan Phương pháp này cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết về các cấu trúc sau phúc mạc và trong ổ bụng Việc xác định tổn thương theo hệ thống phân độ giúp nhận diện các mô hình thương tổn đặc biệt, từ đó có thể chỉ định các can thiệp điều trị tiếp theo.
Trong những năm gần đây, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã có những bước tiến vượt bậc, cung cấp hình ảnh chất lượng cao nhờ vào khả năng quét nhanh và sử dụng phương pháp xoắn ốc hiệu quả.
Quy trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính:
- Người thực hiện: Bác sỹ chuyên khoa, KTV chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng
- Phương tiện: Máy chụp CLVT, máy tiêm thuốc chuyên dụng, phim, cassette, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Vật tư y tế cần thiết bao gồm bơm tiêm 10 - 20ml, bơm tiêm cho máy bơm điện, kim tiêm, thuốc đối quang I-ốt tan trong nước, dung dịch sát khuẩn cho da và niêm mạc, nước cất hoặc nước muối sinh lý, găng tay, mũ, khẩu trang, bộ khay quả đậu, kẹp phẫu thuật, bông, gạc phẫu thuật, cùng với hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu cho tai biến thuốc đối quang.
Người bệnh cần được giải thích chi tiết về kỹ thuật thực hiện để có sự hợp tác tốt với bác sĩ Đồng thời, cần tháo bỏ các vật dụng cản quang ở vùng ổ bụng và nhịn ăn, uống trước khi tiến hành thủ tục.
Trong trường hợp bệnh nhân quá kích thích và không thể nằm yên, cần sử dụng thuốc an thần Đồng thời, bệnh nhân và người nhà cần được giải thích về các tác dụng phụ có thể xảy ra khi sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, trừ những trường hợp cấp cứu nặng, thời gian chờ là 4 giờ.
- Hồ sơ: Có phiếu chỉ định chụp CLVT và hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm chức năng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 03 đến tháng 04 năm 2023
Tất cả bệnh nhân, không phân biệt tuổi tác hay giới tính, đều được chẩn đoán CTG dựa trên lâm sàng và hình ảnh CLVT tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Những bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ các dữ liệu, hình ảnh trên hệ thống Pacs và
Onemes Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
- Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trên máy CLVT từ 16 dãy trở lên
- Những bệnh nhân không được chụp CLVT ổ bụng để chẩn đoán chấn thương gan
- Những trường hợp đã được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện khác trước khi chuyển sang Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
- Trên hệ thống Pacs và Onemes không đầy đủ thông tin, dữ liệu, hình ảnh Không nằm trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu
2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin
Thu thập thông tin hồi cứu liên quan đến đề tài thông qua bộ phiếu thu thập thông tin từ hệ thống Pacs và Onemes là một bước quan trọng trong nghiên cứu bệnh án.
• Bước 1: Thu thập thông tin, dữ liệu, hình ảnh từ hệ thống Pacs và
Onemes của các đối tượng thoả mãn tiêu chí nghiên cứu
• Bước 2: Thu thập số liệu từ các đối tượng được lựa chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu (các biến số nghiên cứu)
• Bước 3: Xử lý và lưu giữ kết quả
• Bước 4: Thống kê và xử lý số liệu, phân tích và đánh giá kết quả
2.2.5 Các biến số nghiên cứu
• Phần chung: tuổi, giới tính, nguyên nhân
Kỹ thuật chụp CLVT bao gồm việc sử dụng các loại máy chụp khác nhau, xác định số thì chụp và thời gian chụp cho từng thì Thời gian bắt đầu chụp sau khi tiêm thuốc cản quang cũng rất quan trọng, cùng với việc lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp Giá trị DLP là một yếu tố cần lưu ý trong quá trình chụp để đảm bảo chất lượng hình ảnh và an toàn cho bệnh nhân.
Hình ảnh chấn thương gan có thể được phân loại dựa trên vị trí và mức độ tổn thương, bao gồm các dạng tổn thương như tụ máu dưới bao gan, tụ máu trong nhu mô gan, đường rách vỡ nhu mô gan, đụng dập nhu mô gan và tổn thương mạch máu Đánh giá mức độ dịch tự do trong ổ bụng và các tổn thương phối hợp trên CT là rất quan trọng để xác định mức độ nghiêm trọng của chấn thương.
• Máy CLVT – 16 dãy GE, máy CLVT – 64 dãy GE, máy CLVT – 16 dãy Siemens
2.2.7 Phân tích và xử lý số liệu
• Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phần mềm SPSS 29.0
• Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu
2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thực hiện sau khi nhận được sự phê duyệt từ Hội đồng chấm Đề cương tốt nghiệp của trường Đại học Y dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, cùng với sự cho phép từ ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Nghiên cứu này thu thập thông tin từ hệ thống lưu trữ hình ảnh bệnh nhân mà không can thiệp vào quá trình điều trị, đảm bảo không làm sai lệch kết quả của người bệnh.
• Nghiên cứu này không ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh, không nhằm mục đích nào khác Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của
Bộ Y tế đã quy định
• Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
• Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Nhận xét: Nghiên cứu có 75 BN nam chiếm 78,9% và 20 BN nữ chiếm 21,1% Tỷ lệ nam/nữ là 3,75/1
Biểu 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 36,23 ± 15,954 BN nhỏ tuổi nhất là 10 tuổi, BN cao tuổi nhất là 73 tuổi Độ tuổi từ 15 – 59 nhiều nhất chiếm 83,2%
Biểu 3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân chấn thương
Nhận xét: Trong các nguyên nhân gây chấn thương gan, tai nạn giao thông chiếm đa số (77,9%)
Kỹ thuật chụp CLVT ổ bụng trong CTG
Biểu 4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo máy chụp CLVT
Nhận xét: Trong 95 BN trên, có 89 trường hợp được chụp tại máy CLVT
- 16 dãy GE chiếm 93,7% Còn lại là CLVT - 64 dãy GE và CLVT - 16 dãy
Siemens với tỷ lệ bằng nhau là 3,2%
3.2.2 Số lượng thì chụp CLVT
Bảng 1: Số lượng thì chụp CLVT
Số lượng thì chụp Số BN Tỷ lệ (%)
3 thì: trước tiêm, động mạch, tĩnh mạch 11 11,6
4 thì: trước tiêm, động mạch, tĩnh mạch, muộn
Nhận xét: Đa số bệnh nhân chấn thương gan đều được chụp đầy đủ 4 thì
(gồm thì trước tiêm, động mạch, tĩnh mạch, muộn) (84 trường hợp) chiếm
88,4% Còn lại là chụp 3 thì (không có thì muộn) với 11 trường hợp chiếm
3.2.3 Thời gian bắt đầu chụp sau tiêm thuốc cản quang
Bảng 2: Tỷ lệ theo thời gian bắt đầu chụp các thì sau tiêm thuốc cản quang
Thì Thời gian bắt đầu chụp sau khi tiêm thuốc cản quang Số BN
30s sau tiêm thuốc cản quang 11 11,6
70s sau tiêm thuốc cản quang 5 5,3
3 phút sau tiêm thuốc cản quang 49 51,6
Nhận xét: Trong 95 BN của nghiên cứu, 38 BN có các lớp cắt thì động mạch được thực hiện ở giây thứ 25 – 30s sau tiêm thuốc cản quang chiếm 40%;
Trong nghiên cứu, 55 bệnh nhân có lớp cắt tĩnh mạch bắt đầu từ giây thứ 60 đến 70 sau khi tiêm thuốc cản quang, chiếm 57,9% Trong khi đó, 49 trường hợp có lớp cắt muộn bắt đầu từ phút thứ 3 trở đi, chiếm 51,6% Một số trường hợp không xác định được thời gian bắt đầu chụp các thì.
3.2.4 Loại thuốc cản quang được sử dụng trong CLVT
Bảng 3: Tỷ lệ các loại thuốc cản quang được dùng
Loại thuốc Số lượng Tỷ lệ (%)
Trong quá trình nghiên cứu, thuốc cản quang phổ biến nhất được sử dụng là Ultravist, chiếm 96,8% với 92 trường hợp Không có trường hợp nào sử dụng thuốc cản quang Xenetix, trong khi Omnipaque và Iopamiro lần lượt chiếm tỷ lệ 2,1% và 1,1%.
3.2.5 Liều bức xạ theo số thì chụp CLVT trong CTG
DLP (đơn vị mGy.cm) là tổng năng lượng bức xạ hấp thụ trên một chiều dài quét, còn gọi là liều chiếu dài Liều hiệu dụng (đơn vị: Sv) cho các nghiên cứu chụp CT được tính bằng công thức Ed = DLP × k, trong đó DLP là thông số hiển thị trên màn hình máy CLVT sau khi chụp và k là hệ số được báo cáo bởi European Commission NRPB-W67 (2005), liên quan đến giải phẫu các vùng cơ thể Đặc biệt, hệ số k cho vùng bụng có giá trị là 0,015.
Bảng 4: Số liệu liều bức xạ theo số thì chụp CLVT
Số BN Đối với những đối tượng chụp 4 thì gan 1680,99 ± 346,89 25,22 ± 5,2 66 Đối với những đối tượng chỉ chụp 3 thì 1344,86 ± 247,04 20,17 ± 3,71 10 Không xác định được liều bức xạ
Nhận xét: Giá trị trung bình của liều chiếu dài với những đối tượng chụp
Trong nghiên cứu, giá trị DLP trung bình cho 4 thì là 1780,9 ± 346,89 mGy.cm, với DLP nhỏ nhất là 576,54 mGy.cm và lớn nhất là 2374,16 mGy.cm Đối với nhóm chụp 3 thì, DLP trung bình đạt 1344,86 ± 247,04 mGy.cm, với giá trị nhỏ nhất là 837,66 mGy.cm và lớn nhất là 1709,65 mGy.cm Đáng lưu ý, có 19 trường hợp không xác định được DLP.
Đặc điểm hình ảnh CTG trên CLVT
Biểu 5: Tỷ lệ CTG theo vị trí tổn thương
Tổn thương gan thường xảy ra nhiều hơn ở gan phải, với 57 trường hợp, chiếm 60% tổng số Trong khi đó, có 22 trường hợp bị chấn thương cả hai bên gan, tương đương 23,2% Tổn thương gan trái chỉ chiếm 16,8%, tương ứng với 16 bệnh nhân.
Biểu 6: Tỷ lệ CTG theo hình thái tổn thương
Nhận xét: Tổn thương dạng đụng dập nhu mô gan hay gặp nhất chiếm
Tổn thương dạng đường rách đứng thứ hai với tỷ lệ 71,6%, chỉ sau đụng dập nhu mô chiếm 60% Tụ máu dưới bao và tụ máu nhu mô ít gặp hơn, với tỷ lệ tương ứng là 19% và 20% Đáng chú ý, chỉ có 3 trường hợp chấn thương gan có tổn thương mạch máu, chiếm 3,2%.
Bảng 5: Kích thước tụ máu dưới bao trong CTG
Kích thước Số BN Tỷ lệ (%)
Tụ máu nhỏ hơn 10% diện tích bề mặt gan
Tụ máu từ 10% - 50% diện tích bề mặt gan
Tụ máu trên 50% diện tích bề mặt gan 1 1,1
Không tụ máu dưới bao 77 81%
Theo khảo sát, 81% trường hợp không ghi nhận tụ máu dưới bao gan Trong số đó, 9,5% có tụ máu nhỏ hơn 10% diện tích bề mặt gan Chỉ duy nhất 1 trường hợp ghi nhận tụ máu dưới bao trên 50% diện tích bề mặt gan.
Bảng 6: Kích thước tổn thương tụ máu nhu mô trong CTG
Kích thước tụ máu nhu mô Số BN Tỷ lệ (%)
Tụ máu nhu mô dưới 10cm 16 16,8
Tụ máu nhu mô trên 10cm 3 3,2
Không tụ máu trong nhu mô 76 80
Nhận xét: Không tụ máu trong nhu mô gặp nhiều nhất (76 BN) chiếm
80% Tụ máu nhu mô kích thước trên 10cm có 3 BN chiếm 3,2%
Bảng 7: Kích thước đường rách nhu mô gan trong CTG
Kích thước Số BN Tỷ lệ (%) Đường rách sâu dưới 1cm 3 3,2 Đường rách sâu từ 1 – 3cm 14 14,7 Đường rách sâu trên 3cm 40 42,1
Không có đường rách nhu mô 38 40
Nhận xét: 42,1% trường hợp có đường rách nhu mô gan sâu trên 3cm,
14 BN có đường rách nhu mô gan sâu từ 1 – 3cm chiếm 14,7% và 3,2% rách sâu dưới 1cm
Bảng 8: Kích thước tổn thương đụng dập nhu mô gan trong CTG
Kích thước Số BN Tỷ lệ (%) Đụng dập nhu mô gan nhỏ, dưới 25% thùy gan
Dập vỡ nhu mô gan từ 25% – 75% thùy gan 15 15,8
Dập vỡ nhu mô gan trên 75% thùy gan 1 1,1
Không đụng dập nhu mô gan 27 28,4
Tổn thương dạng đụng dập nhu mô gan là loại chấn thương gan phổ biến nhất, chiếm tới 71,6% tổng số trường hợp Trong đó, tổn thương đụng dập nhu mô gan nhỏ, dưới 25% thùy gan, chiếm 54,7% Đặc biệt, có một trường hợp dập vỡ gan với mức độ trên 75%.
Bảng 9: Loại tổn thương mạch máu gan trong CTG
Loại tổn thương mạch máu Số BN Tỷ lệ (%)
Có ổ chảy máu nhu mô gan 3 3,2
Có ổ chảy máu dưới bao 0 0
Có chảy máu vào phúc mạc 0 0
Không có tổn thương mạch máu 92 96,8
Nhận xét: Chỉ có 3 BN có tổn thương mạch máu dạng chảy máu trong nhu mô gan chiếm 3,2%
Bảng 10: Mức độ phân bố dịch tự do trong ổ bụng trong CTG
Mức độ dịch Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Dịch ổ bụng là phát hiện thường gặp nhất có trong 82/95 trường hợp chiếm 86,3% Phần lớn là dịch ổ bụng lượng nhiều chiếm 36,8%; lượng vừa 21,1%; và lượng ít là 28,4%
Bảng 11: Tỷ lệ chấn thương phối hợp trong CTG
Chấn thương phối hợp Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Chấn thương tuyến thượng thận 31 32,6
Không có chấn thương phối hợp 9 9,5
Trong một nghiên cứu, 9,5% bệnh nhân không ghi nhận chấn thương phối hợp, trong khi 90,5% có chấn thương phối hợp Chấn thương ngực là loại phổ biến nhất, với 58 trường hợp, chiếm 61,1%, trong khi chấn thương ruột ít gặp hơn, chỉ có 6 bệnh nhân, chiếm 6,3%.
Bảng 12: Phân bố BN theo mức độ chấn thương gan dựa trên AAST 2018
Mức độ CTG Số BN Tỷ lệ (%) Độ 1 33 34,7 Độ 2 38 40 Độ 3 8 8,4 Độ 4 15 15,8 Độ 5 1 1,1
Trong nghiên cứu, độ 2 và 3 là hai mức độ phổ biến nhất, lần lượt chiếm tỷ lệ 34,7% và 40% Độ 4 đứng thứ ba với 15 trường hợp, chiếm 15,8% Độ 1 có 8 trường hợp, tương đương 8,4%, trong khi độ 5 chỉ có 1 trường hợp, chiếm tỷ lệ nhỏ nhất là 1,1%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân CTG chủ yếu là người trẻ, với tuổi trung bình 36,23 ± 15,954, trong đó 83,2% nằm trong độ tuổi 16 – 59 Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tuổi trung bình tương tự, như 35,8 ± 12,3 của Hoàng Đình Âu và 33,65 ± 14,17 của Đặng Vĩnh Hiệp Về giới tính, nam giới chiếm 78,9% bệnh nhân CTG, tỷ lệ nam/nữ là 3,75/1, cho thấy nam giới tham gia nhiều vào các hoạt động thể chất và công việc nặng hơn Nguyên nhân chính gây CTG là tai nạn giao thông, chiếm 77,9% trường hợp, tiếp theo là tai nạn lao động (11,6%) và tai nạn sinh hoạt (10,5%) Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tai nạn giao thông chủ yếu do lái xe mô tô phân khối lớn và xe hơi trên đường cao tốc, dẫn đến chấn thương nặng do áp lực đột ngột trong ổ bụng và va chạm mạnh.
Đặc điểm về kỹ thuật chụp
Trong nghiên cứu của tôi, đa số bệnh nhân được chụp tại máy CLVT -
16 dãy GE (89 BN) chiếm 93,7% Có 3 BN được chỉ định chụp tại máy CLVT – 64 dãy GE và 3 BN chụp tại máy CLVT – 16 dãy Siemens Vì máy CLVT -
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức sử dụng 16 dãy GE cho bộ phận cấp cứu, cho thấy CTG là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến tại đây, với chỉ định chụp CLVT nhằm rút ngắn thời gian di chuyển cho bệnh nhân Các bệnh nhân được chỉ định chụp tại máy CLVT – 16 dãy Siemens và CLVT – 64 dãy GE, thường là những người đã được chẩn đoán và điều trị trước đó tại bệnh viện Tất cả máy CLVT tại bệnh viện đều là máy đa dãy, cho phép thu được nhiều lát cắt trong một lần quay Máy CLVT càng có nhiều đầu dò sẽ cho ra các lát cắt mỏng hơn trong thời gian ngắn hơn; cụ thể, máy CLVT – 64 dãy có khả năng tạo ra 64 lát cắt mỗi vòng quay, nhanh hơn đáng kể so với máy CLVT – 16 dãy với 16 lát cắt Nghiên cứu cho thấy máy CLVT – 64 dãy có thể ghi lại các lớp cắt ổ bụng chỉ trong vài giây (6 – 9 giây), cho thấy sự vượt trội về thời gian quét của máy này.
Máy CLVT - 64 dãy mang lại nhiều lợi ích, đặc biệt cho trẻ em, người già và bệnh nhân nặng, giúp họ dễ dàng nằm yên trong thời gian ngắn để thu được hình ảnh cắt lớp Hình ảnh thu được từ máy này chi tiết hơn, giảm thiểu chuyển động và nhịp thở của bệnh nhân, từ đó hạn chế hiện tượng mờ và nhiễu, giúp đánh giá chính xác hơn Ngoài ra, máy CLVT - 64 dãy cho phép chụp với trường rộng hơn trong một lần phát tia Trong khi đó, máy CLVT - 16 dãy cũng có khả năng ghi lại hình ảnh cắt lớp ổ bụng trong khoảng thời gian 12 – 20 giây, với độ chi tiết đủ để chẩn đoán CTG Tuy nhiên, bệnh nhân cần nín thở trong quá trình chụp, vì bất kỳ chuyển động nào cũng có thể gây ra hiện tượng giả trên hình ảnh, dẫn đến giảm chất lượng tương tự như hiện tượng mờ khi chụp vật thể đang di chuyển Chất lượng hình ảnh có thể bị nhiễu tùy thuộc vào từng trường hợp bệnh cảnh.
Bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong quá trình chụp hình ảnh y tế do nguyên nhân khách quan, chẳng hạn như chấn thương nặng Điều này khiến họ không thể phối hợp với nhân viên y tế, không thể nín thở hoặc đưa tay lên phía đầu, dẫn đến hình ảnh bị nhiễu và ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh.
Chụp CLVT trước và sau khi tiêm thuốc cản quang là quy trình thường được thực hiện trong trường hợp đa chấn thương với nghi ngờ chấn thương bụng kín Bệnh nhân sẽ được truyền một lượng lớn thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch, với liều lượng từ 1,5 – 2ml/kg, thường khoảng 70 – 100ml thuốc cản quang không ion hóa có độ thẩm thấu thấp Trong các nghiên cứu, thuốc Ultravist được sử dụng phổ biến nhất, chiếm tới 96,8% Thuốc cản quang được tiêm với tốc độ từ 3 – 5ml/s qua kim luồn.
Nghiên cứu sử dụng kim tiêm 18 – 20G, tiêm bằng máy điện tự động và có thể kèm theo 30 – 50ml nước muối Thuốc cản quang đường uống không được sử dụng trong nghiên cứu Kết quả cho thấy, động mạch được chụp sau 25 – 30 giây từ khi tiêm thuốc cản quang, trong khi tĩnh mạch được chụp sau 60 – 70 giây Thì muộn được thực hiện sau 3 phút, ghi nhận tình trạng tổn thương Trong số 11 trường hợp không chụp thì muộn, chiếm 11,6%, chủ yếu là CTG mức độ nhỏ, không thấy tổn thương rõ ràng Tuy nhiên, các tổn thương ghi nhận trên tĩnh mạch cửa đã đủ để đánh giá tình trạng CTG của bệnh nhân.
Dose – length Product (DLP) là tổng năng lượng hấp thụ trong quá trình quét, được tính bằng thể tích CTDIvol nhân với chiều dài quét L, với đơn vị là mGy.cm CTDI là đại lượng đo liều cơ bản nhất trong chẩn đoán hình ảnh Công nghệ máy CT đang phát triển nhanh chóng, nhiều thiết bị hiện đại đã tích hợp khả năng hiển thị giá trị DLP hoặc CTDIvol ngay trên màn hình, giúp cải thiện quy trình chẩn đoán.
Nghiên cứu của Abuelhia E (2022) tại Bệnh viện Đại học King Fahad nhằm ước tính và so sánh các phương pháp tính toán liều lượng hiệu quả, bao gồm phương pháp dựa trên chỉ số liều lượng CT (CTDIvol) và tích số liều lượng-độ dài (DLP).
CT-mô phỏng Monte Carlo Expo 2.6v sử dụng phương pháp tiêu chuẩn nổi tiếng để ước tính liều lượng cơ quan, dựa trên các hệ số trọng lượng mô do ICRP chỉ định Liều hiệu dụng (Ed) được tính toán cho các nghiên cứu chụp, giúp đảm bảo độ chính xác trong việc đánh giá tác động của bức xạ đối với sức khỏe.
CT được tính theo công thức Ed = DLP*k, trong đó DLP là thông số hiển thị trên màn hình máy tính sau khi chụp, và k là hệ số được báo cáo bởi European Commission NRPB-W67 (2005) liên quan đến giải phẫu các vùng cơ thể Hệ số k cho vùng bụng là 0,015mSv/(mGy.cm) Giá trị trung bình của liều chiếu dài DLP cho bệnh nhân chụp 4 thì là 1780,9 ± 346,89mGy.cm, với DLP nhỏ nhất 576,54mGy.cm và lớn nhất 2374,16mGy.cm Đối với bệnh nhân chụp 3 thì, DLP trung bình là 1344,86 ± 247,04mGy.cm, với giá trị nhỏ nhất 837,66mGy.cm và lớn nhất 1709,65mGy.cm Có 19 trường hợp không xác định được DLP Kết luận cho thấy bệnh nhân chụp CLVT 4 thì gan có liều bức xạ cao hơn bệnh nhân chụp 3 thì Để giảm liều bức xạ, KTV cần điều chỉnh quy trình chụp theo từng bệnh nhân, chỉ cắt đến các mốc giải phẫu quy định, chụp khu trú vào vùng tổn thương, và hạn chế chụp thì muộn nếu không cần thiết, đặc biệt là đối với trẻ em.
4 Đặc điểm hình ảnh CLVT ở BN CTG
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn tổn thương xảy ra ở gan phải, với 57 trường hợp, chiếm 60% tổng số Trong khi đó, tổn thương ở gan trái chỉ chiếm 16,8%, và tổn thương cả hai bên gan chiếm 23,2% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Huy, cho thấy gan phải là vị trí chấn thương phổ biến nhất, chiếm 73,6%, gan trái 12,1%, và cả hai bên 14,3%.
Nghiên cứu của tôi cho thấy tổn thương dạng dập vỡ nhu mô gan là phổ biến nhất trong các trường hợp chụp cắt lớp vi tính, chiếm 71,6% (68/95 trường hợp) Tổn thương dạng rách nhu mô đứng thứ hai với tỷ lệ 60% (57 trường hợp), trong khi tụ máu dưới bao và tụ máu nhu mô gan có tỷ lệ tương đương, lần lượt là 19% và 20% Chỉ có 3 bệnh nhân (3,2%) có dấu hiệu tổn thương mạch máu dạng chảy máu trong nhu mô Đụng dập nhu mô gan được xác định là dấu hiệu thường gặp nhất, với ổ đụng dập là các vùng giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành, có tỷ trọng trước tiêm từ 31 – 69 HU và sau tiêm thuốc cản quang.
41 quang có những vùng không ngấm thuốc và vùng ngấm thuốc tỷ trọng từ 44 –
Đụng dập nhu mô gan có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với tụ máu và đường vỡ nhu mô Một trường hợp dập vỡ nhu mô gan trên 75% thùy gan được ghi nhận là bệnh nhân CTG độ V duy nhất, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác Theo Nguyễn Quang Huy, 83,6% trường hợp có tổn thương dạng đụng dập là dạng tổn thương phổ biến nhất trên phim chụp CLVT Đặng Thanh Sơn cũng cho thấy dấu hiệu này chiếm tỷ lệ 66%, trong khi Trịnh Hồng Sơn ghi nhận tỷ lệ lên đến 97% Đường rách, vỡ nhu mô gan trên phim CLVT được thể hiện rõ hơn với hình ảnh đường giảm tỷ trọng trước tiêm và không ngấm thuốc sau tiêm, thường khó phát hiện trên siêu âm Trong nghiên cứu này, đường vỡ gan chiếm 60%, là dấu hiệu phổ biến thứ hai sau đụng dập nhu mô Đường vỡ gan thường gặp trong CTG độ 4, thường ở phân thùy sau và giữa gan phải, gan trái, thường không gây chảy máu lớn Đáng chú ý, 42,1% bệnh nhân có tổn thương dạng đường rách sâu trên 3cm, trong khi 3,2% có đường rách sâu dưới 1cm Dấu hiệu đường vỡ nhu mô chiếm 24,7%, đứng thứ hai sau dấu hiệu đụng dập nhu mô Nếu đường vỡ lan đến vùng cửa gan, có thể dẫn đến tổn thương đường mật và viêm phúc mạc mật Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng cho thấy 7 trường hợp điều trị bảo tồn không mổ có biến chứng đường mật đều là vỡ gan trung tâm.
Tụ máu dưới bao gan là tổn thương xảy ra tại vị trí dưới bao gan, dẫn đến chảy máu mà không làm rách bao gan, với khối máu tụ có thể tăng kích thước và đè nén nhu mô gan lành Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương này xuất hiện với tỷ lệ 19%, trong đó 9,5% trường hợp có tụ máu dưới 10% diện tích bề mặt gan và chỉ 1 trường hợp tụ máu trên 50% diện tích bề mặt gan Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác, như của Trịnh Hồng Sơn với tỷ lệ 18,7%.
Hoàng Đình Âu và cộng sự là 26,7%, cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi [20]
Tụ máu trong nhu mô gan thường có hình ảnh khối máu tụ thể cấp tính với tỷ trọng tự nhiên tăng trước khi tiêm thuốc cản quang, và sau khi tiêm, khối máu tụ không hấp thu thuốc, kèm theo viền giảm tỷ trọng xung quanh Đụng dập và tụ máu trong nhu mô thường xảy ra đồng thời Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương dạng tụ máu trong nhu mô gan chỉ chiếm 20%, trong đó 16,8% là tụ máu kích thước nhỏ hơn 10cm và 3,2% là tụ máu kích thước trên 10cm.
Tổn thương mạch máu: Phát hiện xuất huyết đang hoạt động trên
CLVT đóng vai trò quan trọng trong việc dự đoán khả năng thất bại của điều trị không phẫu thuật, và can thiệp phẫu thuật hoặc chụp động mạch nhanh chóng thường được khuyến cáo trong các trường hợp này Các ổ chảy máu hoạt động được xác định qua hình ảnh CLVT, với vùng có thuốc cản quang thoát mạch thể hiện đậm độ cao từ 85-350 HU Vị trí xuất huyết hoạt động trên CT scan tương ứng với vị trí chảy máu quan sát được trên chụp mạch.