TỔNG QUAN
Giải phẫu định khu thận trên cắt lớp vi tính
Chụp CLVT định khu thận thường được thực hiện ở thì không tiêm, và chỉ kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi cần xác định các thay đổi về giải phẫu của hệ mạch máu, hệ hạch bạch huyết và đường bài xuất.
Chụp CLVT xoắn ốc từ ngang mức vòm hoành tới mào chậu với độ dày lát cắt từ 3-5mm, theo mặt phẳng ngang (axial), giúp tái tạo và dựng hình trên các mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và đứng ngang (coronal).
1.1.2 Vị trí[12]: Thận nằm ngoài khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn XI Cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI
Hình 1.1: (a) lát cắt ngang qua vị trí tuyến thượng thận, (b) lát cắt ngang qua ĐM thận 2 bên trên CLVT (Lê Thị Y 56; SHS: 14305349)
Thận được bảo vệ bởi bao cân Gérota, bao gồm lá trước, lá sau và hai lá bọc thận cùng với tuyến thượng thận Các lá này kết nối với nhau ở phía trên, gắn vào cơ hoành, trong khi phía dưới hai lá sát lại và lan tỏa vào mạc chậu Lá sau hòa lẫn với bao cơ thắt lưng và bám vào thân các đốt sống.
Tuyến thượng thận Lớp mỡ quanh thận Cân Gérota Lớp mỡ cạnh thận
Gan a b bên Giữa bao thận và bao cân Gérota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gérota gọi là lớp mỡ cạnh thận
1.1.3 Liên quan giải phẫu định khu thận[12]
Thận phải: nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận Nửa dưới liên quan với đại tràng góc gan và ruột non
Thận trái có rễ mạc treo đại tràng ngang bắt chéo, chia mặt trước thận thành hai phần Phần trên trong liên quan với tuyến thượng thận và động mạch chủ bụng, trong khi phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối, đuôi tụy, lách, đại tràng góc lách, phần trên đại tràng xuống và ruột non.
Hình 1.2: (a) lát cắt ngang mức trên rốn thận và (b) lắt cắt ngang qua 1/3 dưới thận trên CLVT (Lê Thị Y 56; SHS: 14305349)
- Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và góc sườn hoành của màng phổi
Tầng thắt lưng liên quan đến khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng thành bụng sau bên, bao gồm các cấu trúc như đại tràng, tá tràng DII, cơ rộng bụng và cơ cạnh sống.
* Bờ ngoài phần trên thận phải liên quan với gan và thận trái liên quan với lách
- Thận phải liên quan với TM chủ dưới và bó mạch thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản và bó mạch sinh dục
- Thận trái liên quan với ĐM chủ bụng và cuống thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản, bó mạch sinh dục
Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ, thường chia thành hai nhánh trước và sau khi đến gần rốn thận, cách khoảng 1-3 cm Các nhánh này tiếp tục phân chia thành những nhánh nhỏ hơn trước khi đi vào nhu mô thận Hình ảnh động mạch thận và động mạch chủ bụng được thể hiện rõ trên phim chụp CLVT sau khi tiêm thuốc cản quang, đặc biệt qua kỹ thuật dựng hình MIP.
Hình 1.3: (a) lát cắt ngang mức TM thận và (b)dựng MIP động mạch thận
2 bên trên CLVT đa dãy (Lê Thị Y 56; SHS: 14305349)
Tĩnh mạch ở mặt trước bể thận chiếm 95%, trong khi chỉ có 5% tĩnh mạch chạy phía sau Khi xảy ra huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, máu sẽ được dẫn qua các tĩnh mạch thắt lưng, trước sống và Azygos để về tĩnh mạch chủ trên Trên phim chụp CLVT ở thì tĩnh mạch sau tiêm, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới có thể được nhìn thấy rõ ràng.
1.1.5 Hệ bạch huyết của thận[12]
Hệ bạch huyết bên phải kết nối với các hạch lympho tại vùng rốn thận, nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng từ mức đốt sống L1 đến L3 Hệ thống này tiếp tục di chuyển lên qua cột trụ cơ hoành bên phải và cuối cùng đổ vào ống ngực Do đó, hạch di căn thường xuất hiện tại vùng rốn thận bên phải và xung quanh tĩnh mạch chủ dưới.
Hệ bạch huyết bên trái được chia thành hai nhánh: một nhánh đi lên kết nối với các hạch trước cột trụ cơ hoành, trong khi nhánh còn lại đổ vào các hạch vùng rốn thận và hạch cạnh trái động mạch chủ bụng Do đó, các hạch di căn của u thận trái thường nằm ở bên trái động mạch chủ bụng, với giới hạn trên ngang mức đốt sống ngực XI và giới hạn dưới ngang mức nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới.
Hiểu biết về giải phẫu thận, mạch máu, phân khu hạch và các thành phần liên quan là rất quan trọng trong việc xác định giai đoạn bệnh Việc áp dụng các mốc giải phẫu như cân Gérota giúp phân biệt chính xác giữa T3 và T4, đồng thời đánh giá mức độ lan tràn của ung thư thận qua đường tĩnh mạch và bạch huyết Ngoài ra, kiến thức về giải phẫu thận cũng giúp giảm thiểu tai biến trong quá trình can thiệp chẩn đoán và điều trị.
Đặc điểm dịch tễ ung thư thận
Ung thư thận chiếm khoảng 2-3% tổng số các loại u ác tính ở người lớn và rất hiếm gặp ở trẻ em Tỷ lệ mắc bệnh này đã tăng lên trong khoảng 30 năm qua, với sự xuất hiện phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới, với tỷ lệ 2/1.
Năm 2009, Pháp ghi nhận khoảng 10.125 trường hợp ung thư mới và 3.830 ca tử vong Sự giảm thiểu số ca tử vong do ung thư là nhờ vào việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, dẫn đến cải thiện rõ rệt về thời gian sống thêm sau 5 năm.
Tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư thận đang gia tăng ở các quốc gia với mức phát triển kinh tế xã hội khác nhau Theo thống kê toàn cầu, năm nay cho thấy sự gia tăng đáng kể trong các ca ung thư thận, điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải nâng cao nhận thức và cải thiện các biện pháp phòng ngừa.
Năm 2012, ung thư thận đứng thứ 9 trong số các loại ung thư ở nam giới với 214.000 ca và thứ 14 ở nữ giới với 124.000 ca Khoảng 70% trường hợp mới mắc ung thư thận xảy ra tại các nước phát triển, trong đó châu Âu chiếm 34% và Bắc Mỹ chiếm 19% Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi nhận ở các nước Bắc và Đông Âu, Bắc Mỹ, châu Úc, trong khi tỷ lệ mắc ở các nước Đông Á lại thấp hơn.
Năm 2012, toàn cầu ghi nhận khoảng 143.000 ca tử vong do ung thư thận, xếp thứ 16 trong số các bệnh ung thư phổ biến Tỷ lệ tử vong vì ung thư thận ở các nước phát triển thấp hơn nhiều so với các nước đang phát triển, với chỉ 3,1% ca được chẩn đoán ở châu Phi, nhưng lại có tới 5,7% ca tử vong xảy ra tại khu vực này.
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư thận (UTT) bao gồm bệnh loạn sản đa nang, béo phì và hút thuốc lá Ngoài ra, tăng huyết áp và phơi nhiễm với kim loại nặng cũng là những yếu tố có liên quan Gen di truyền cũng đóng vai trò quan trọng trong một số bệnh, điển hình là bệnh Von Hippel-Lindau, chiếm 1-2% tổng số ca UTT.
Dựa trên phân tích dịch tễ học, tỷ lệ mắc bệnh UTT có sự chênh lệch đáng kể giữa các vùng địa lý trên toàn cầu Sự khác biệt này cho thấy tác động quan trọng của các yếu tố nguy cơ đối với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh.
Đặc điểm lâm sàng của ung thư thận
Biểu hiện lâm sàng của bệnh UTT có vai trò quan trọng trong việc định hướng chẩn đoán, tuy nhiên, các dấu hiệu này thường khó nhận biết khi kích thước u còn nhỏ và nằm trong nhu mô thận Ngoài các triệu chứng liên quan đến tiết niệu, UTT còn có thể xuất hiện những dấu hiệu ẩn hoặc triệu chứng toàn thân, có thể được phát hiện một cách tình cờ, hoặc biểu hiện lâm sàng không liên quan đến hệ tiết niệu, và có khả năng là triệu chứng của u di căn xa.
Ung thư thận có thể biểu hiện qua một hoặc nhiều triệu chứng cùng lúc, được gọi là tam chứng cổ điển, bao gồm đái máu, đau thắt lưng và khối u vùng thắt lưng, xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân Đái máu, có thể là đại thể hoặc vi thể, thường phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u, và xuất hiện ở một nửa số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng Đau thắt lưng thường là cảm giác đau âm ỉ, cố định hoặc tức nặng Hiện nay, nhiều trường hợp u thận được phát hiện khi kích thước còn nhỏ, do đó việc khám thấy khối u vùng thắt lưng trở nên hiếm gặp.
Triệu chứng chung toàn thân như sốt và sụt cân, cùng với những thay đổi trong kết quả cận lâm sàng không liên quan đến hệ tiết niệu, như thiếu máu và tăng canxi máu, thường gặp ở 20-40% bệnh nhân ung thư thận có triệu chứng Tuy nhiên, hội chứng cận u này có độ đặc hiệu thấp, do đó giá trị chẩn đoán không cao Ung thư thận có thể di căn đến các cơ quan khác theo thứ tự từ phổi, khung xương, gan, tuyến thượng thận cho đến thận đối bên.
Tỷ lệ ung thư thận kèm di căn chiếm khoảng 15-20% các trường hợp, tùy thuộc vào thời điểm phát hiện bệnh hoặc có biểu hiện lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của UTT chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán nhất là bệnh ở giai đoạn muộn.
Các phương pháp chẩn đoán ung thư thận
Siêu âm là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán và nghiên cứu khối u thận, bắt đầu được sử dụng từ năm 1970 để phân biệt giữa u nang và u thận đặc Sự phát triển của siêu âm thời gian thực, siêu âm màu, siêu âm Doppler, và siêu âm 3-4D đã nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện khối u thận Trên hình ảnh siêu âm, khối u có thể xuất hiện dưới dạng tăng, giảm hoặc hỗn hợp âm, với bờ đều hoặc không đều, và có thể phát hiện vôi hóa Các khối u lớn thường đi kèm với hoại tử, cho hình ảnh khối thành dày không đều và trung tâm trống âm Đối với u nang thận, hình ảnh là trống âm kèm tăng âm phía sau, với thành nang mỏng và có thể thấy thành và vách nang dày không đều Trong một số ít trường hợp, khối u ở cực trên thận có kích thước nhỏ dưới 2cm thường khó chẩn đoán phân biệt trên siêu âm, và cần dựa vào chụp CLVT hoặc chụp CHT để xác định.
Trong các trường hợp ung thư thận, siêu âm (SÂ) giúp đánh giá mức độ thâm nhiễm vào mô mỡ quanh thận, xác định huyết khối ở tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, cũng như phát hiện các hạch bất thường trong khoang sau phúc mạc Ngoài ra, SÂ còn có khả năng phát hiện di căn đến các tạng đặc khác.
Siêu âm Doppler: là phương tiện giúp bổ sung chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ có huyết khối TM thận, TM chủ dưới, với độ nhạy là khoảng 70%
Có thể dùng đánh giá tình trạng mạch hóa trong u thận nhưng tương đối hạn chế nhất là đối với trường hợp kích thước u nhỏ
Siêu âm có khả năng phát hiện và đặc trưng hóa các khối u thận, tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, nó không đủ để xác định chắc chắn bản chất của u lành hay ác tính.
Ngày nay, những phương pháp chụp X quang ít được sử dụng chẩn đoán u thận nói chung, UTT nói riêng và các kỹ thuật này dần được thay thế bằng
Chụp bể thận ngược dòng, được Ettinger và Elkin phát triển vào năm 1910, là kỹ thuật đầu tiên giúp chẩn đoán khối u thận qua hình ảnh X quang, cho thấy sự biến dạng của đài thận hoặc bể thận và cắt cụt các nhóm đài Mặc dù kỹ thuật này đã đóng góp quan trọng cho chẩn đoán hệ tiết niệu từ năm 1920 đến 1950, nhưng nó cũng tồn tại nhiều nhược điểm như tính xâm lấn, độc tính tại chỗ do chất cản quang và nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch, được phát triển từ năm 1928 khi Swick phát hiện hợp chất vòng Selectan, đã trở thành một phương pháp quan trọng trong thực hành lâm sàng để hình ảnh hóa hệ tiết niệu Qua thời gian, kỹ thuật này đã ghi nhận sự phát hiện và hiển thị các khối u thận, song vẫn gặp khó khăn trong việc chẩn đoán phân biệt do dựa vào hình ảnh gián tiếp Vì lý do này, chụp niệu đồ tĩnh mạch ngày càng ít được sử dụng trong chẩn đoán u thận, nhường chỗ cho các phương pháp hiệu quả hơn.
Chụp cắt lớp thường định khu thận (nephrotomography) lần đầu tiên được giới thiệu bởi Eugene Pendergrass tại Hội điện quang Bắc Mỹ vào năm 1942 Phương pháp này, khi kết hợp với chụp niệu đồ tĩnh mạch, cho phép Evans và các cộng sự đạt được độ chính xác lên đến 90-95% trong việc phân biệt tổn thương lành tính và u thận ác tính Tuy nhiên, phương pháp này thường chỉ phát hiện các khối u thận có kích thước lớn.
Vào đầu những năm 1920, Dos Santos và cộng sự có thể đã là những người đầu tiên phát hiện sự tăng sinh mạch trong u thận ác tính Tuy nhiên, phải đến năm 1950, Seldinger mới giới thiệu kỹ thuật chụp động mạch thận chọn lọc, một phương pháp có vai trò quan trọng trong chẩn đoán u thận với độ chính xác từ 75-95%.
Chụp động mạch thận sử dụng kỹ thuật xóa nền và phóng đại, kết hợp với thuốc co mạch, nhằm phát hiện tình trạng tăng sinh mạch và xác định bất thường mạch trong giai đoạn tĩnh mạch Điều này giúp xếp giai đoạn bệnh và đưa ra quyết định phẫu thuật cho u thận Tuy nhiên, vai trò của chụp mạch trong chẩn đoán u thận ngày càng giảm, nhường chỗ cho các phương pháp không xâm lấn và hiện chỉ còn được áp dụng trong điều trị.
1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính[16]
Kể từ khi máy CLVT được sử dụng lần đầu vào năm 1973 trong đánh giá thận, chỉ sau ba năm, công nghệ này đã cho phép chẩn đoán u cơ mỡ mạch thận thông qua việc phân tích thành phần mỡ trong u Đồng thời, đã nảy sinh câu hỏi liệu có cần thực hiện chọc hút để chẩn đoán khi CLVT đã xác định chính xác nang thận đơn thuần hay không, và liệu có cần tiếp tục chụp mạch để đánh giá và phân loại giai đoạn của u thận Vào năm 1986, Bosniak đã dựa vào CLVT để đánh giá và phân loại các u nang thận, công trình này sau đó đã được Gary Israel sửa đổi và mở rộng.
Cho đến nay, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp hình ảnh duy nhất có khả năng phát hiện và chẩn đoán u thận một cách nhanh chóng và hiệu quả Khi kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác, CLVT tăng cường độ đặc hiệu và khả năng chẩn đoán chính xác các loại u thận Thời gian chẩn đoán là yếu tố quan trọng, và CLVT dựa trên cơ sở dữ liệu hữu ích cùng các nghiên cứu để đảm bảo thành công trong việc phát hiện bệnh.
Nhu cầu điều trị như cắt u bằng nhiệt qua da và phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần đã tạo ra yêu cầu mới cho công nghệ chẩn đoán hình ảnh Việc chuyển đổi từ máy CT đơn lát cắt sang máy đa lát cắt với thời gian thực hiện dưới 1 giây đã cho phép tái tạo hình ảnh, đánh giá mức độ tưới máu của u và giảm liều bức xạ, đáp ứng hiệu quả hơn trong việc hỗ trợ điều trị.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mang lại nhiều lợi ích, bao gồm giảm thời gian thăm khám và hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị, cũng như hướng dẫn chẩn đoán như sinh thiết và mô phỏng xạ trị Với tính ổn định, phổ biến và độ tin cậy cao, CLVT đa dãy đã trở thành công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán u thận, giúp xác định chính xác u nang hoặc u thận đặc Dựa vào các đặc điểm hình ảnh và tính chất bắt thuốc, CLVT cũng cho phép chẩn đoán u thận, đánh giá mức độ lan tràn tại chỗ, vùng và di căn xa Hai tiêu chuẩn quan trọng để xác định u thận đặc là hội chứng khối và đặc điểm bắt thuốc rõ.
- Ung thư thận điển hình[9]: là những u kích thước > 4cm, bắt thuốc sớm và mạnh (106 HU ±48), gần với tỷ trọng nhu mô vỏ thận ở thì ĐM (30-
Sau 40 giây tiêm thuốc, u thận có thể bắt thuốc với ngưỡng trên 84HU ở thì động mạch, cho phép chẩn đoán phân biệt u thận tế bào sáng với các loại u thận khác, đạt độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 100% U thận hoại tử được quan sát rõ ràng ở thì sau tiêm, với phần ngoại vi khối u bắt thuốc mạnh trong khi vùng hoại tử không bắt thuốc Bờ trong của khối hoại tử thường không đều, kích thước và hình thái ổ hoại tử có sự thay đổi, thường gặp ở vùng trung tâm và đôi khi lệch tâm Bờ ngoài của khối u cũng thường lan tỏa và không đều.
Hình 1.4 minh họa các đặc điểm của u thận, bao gồm (a) u thận có tỷ trọng tăng trước khi tiêm thuốc; (b) u thận bắt thuốc mạnh nhưng không đều ở động mạch; và (c) u thận thải thuốc, dẫn đến nhu mô và hoại tử không hấp thụ thuốc trên hình ảnh CLVT BMH cho thấy đây là u thận biểu mô tế bào sáng.
Ureteral tế bào ung thư thận (UTT) có những đặc điểm đặc trưng nhưng không thường xuyên, bao gồm hiện tượng vôi hóa, đặc biệt là nốt vôi hóa không đều ở vùng trung tâm, chiếm khoảng 30% trường hợp Ngoài ra, UTT cũng có thể xâm lấn vào tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, với tỷ lệ từ 7-23% Chỉ với hai dấu hiệu này, bác sĩ có thể chẩn đoán UTT mà không cần dựa vào các đặc điểm bắt thuốc sau tiêm.
Hình 1.5: (a) hình ảnh vôi hóa ở thì trước tiêm và (b) vôi hóa ở thì ĐM của
Tình hình nghiên cứu chụp CLVT đa dãy chẩn đoán ung thư thận
1.5.1 Thế giới 1.5.1.1 Chẩn đoán phân biệt u thận lành và u thận ác tính
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT) trong việc chẩn đoán u thận và ung thư thận Các tác giả đã tập trung vào việc phân tích hình thái và các dấu hiệu đặc trưng rõ ràng trên hình ảnh CLVT để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.
Nghiên cứu của Kim J.K và cộng sự cho thấy UTT có mức độ bắt thuốc mạnh, với giá trị trung bình là 115±48HU ở thì nhu mô và 62±25HU ở thì bài xuất Sử dụng ngưỡng 84HU ở thì nhu mô, độ nhạy và độ đặc hiệu để phân biệt UTBM tế bào sáng với các típ UTT khác đạt 74% và 100% Tương tự, với ngưỡng 44HU ở thì bài xuất, độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 84% và 91% Trong một nghiên cứu khác của Kopka và cộng sự trên 173 u thận, độ nhạy phát hiện u thận cao hơn ở nhóm 2 và 3 (97% và 100%) so với nhóm 1 (84%) Độ chính xác chẩn đoán UTT cũng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm 3 (95%, p0,05) Theo nghiên cứu của Pallwein-Prettner và cộng sự, những khối u có đường bờ không rõ ràng thường gặp trong ung thư thận, ngoại trừ các trường hợp u nang bội nhiễm hoặc u cơ mỡ có chảy máu.
Khi đánh giá tình trạng u thận lan tràn tại chỗ, biểu đồ 3.4 cho thấy trong số 107 ca u thận ác tính, phần lớn ung thư thận vẫn còn giới hạn.
Hình 4.3: (a) hình ảnh u nhỏ giới hạn trong nhu mô thận trên CLVT;
Bài viết đề cập đến các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô thận, bao gồm sinh thiết kim và các đặc điểm đại thể của khối u trong nhu mô Kết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện u trong nhu mô ở thời điểm chẩn đoán đạt 79,5%, trong khi tỷ lệ u thâm nhiễm mô mỡ quanh thận chỉ là 17% Các dấu hiệu hiếm gặp khác như thâm nhiễm cân Gérota, huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới lần lượt chiếm 3,5% và 1,4% Đặc biệt, không có trường hợp nào ghi nhận u thâm nhiễm tuyến thượng thận cùng bên.
Giá trị của STK qua da dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán UTT
4.2.1 Tai biến của sinh thiết kim và các yếu tố liên quan
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành sinh thiết kim qua da dưới sự hướng dẫn của CLVT trên 104 bệnh nhân u thận đạt tiêu chuẩn lựa chọn Sử dụng kim đồng trục bán tự động với đường kính 16G hoặc 18G, mỗi lần sinh thiết cần lấy tối thiểu 3 mẫu Kỹ thuật sinh thiết được thực hiện với nguyên tắc đưa kim càng gần tổn thương mục tiêu càng tốt, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra.
Trong quá trình thực hiện và theo dõi sau khi thực hiện thủ thuật STK dưới hướng dẫn chụp CLVT, tỷ lệ tai biến xảy ra là 33,6%, trong đó máu tụ không triệu chứng chiếm 31,7% và máu tụ có triệu chứng chiếm 1,9% Không ghi nhận các tai biến khác như tràn khí màng phổi, tiểu máu đại thể, hay chảy máu phải phẫu thuật cấp cứu So với nghiên cứu của Barriol và cộng sự về 85 ca u thận được STK qua da, tỷ lệ tụ máu quanh thận không triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (66%) Trong số các ca có máu tụ có triệu chứng, 1 trường hợp cần truyền bù dịch và 1 ca cần truyền bổ sung 1 đơn vị máu, cả hai đều ổn định sau khi được xử trí kịp thời.
Hình 4.13: (a,b) sinh thiết kim u nhỏ cực dưới thận phải; (c) xác định máu tụ tra sau STK; (d) hình ảnh vi thể UTBM tế bào sáng
Mặc dù máu tụ quanh thận và dưới bao mức độ nhẹ thường thấy trên phim chụp CLVT sau sinh thiết, nhưng biểu hiện lâm sàng của chảy máu là hiếm Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tình trạng này thường tự cầm và việc cần truyền máu bổ sung rất ít xảy ra.
Bảng 4.1: Biến chứng của một số nghiên cứu STK qua da chẩn đoán UTT
Nghiên cứu n Định vị ĐK kim (G) Mẫu mô ST T.biến có tr.chứng
Schmidbauer&cs[11] 78 CLVT 18 2-3 1,3% 0 Volpe & cs[111] 100 CLVT/SÂ 18 ≥ 2 1.0% 0 Leveridge & cs[52] 345 CLVT/SÂ 18 ≥ 2 0,3% 0
NC của chúng tôi 104 CLVT 16,18 ≥ 3 1,9% 0
Tỷ lệ biến chứng trong các nghiên cứu khác nhau có thể bị ảnh hưởng bởi lựa chọn bệnh nhân, kích thước kim sinh thiết và số lần lấy mẫu Hiện nay, sinh thiết qua da (STK) được xem là phương pháp an toàn với ít biến chứng nghiêm trọng nếu thực hiện đúng kỹ thuật Tuy nhiên, các bác sĩ can thiệp vẫn cần nắm rõ những biến chứng nhẹ có thể xảy ra.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận rằng sinh thiết kim lần thứ nhất chiếm 97,1% tổng số ca, trong khi sinh thiết lần thứ hai chỉ chiếm 2,9% và không có trường hợp nào thực hiện sinh thiết từ lần thứ ba trở lên Phân tích mối liên quan giữa số lần sinh thiết kim qua da trong chẩn đoán ung thư tuyết (UTT) với tai biến cho thấy, trong số các ca sinh thiết lần thứ nhất, tỷ lệ xảy ra tai biến máu tụ là 33,7%.
2 có tỷ lệ tai biến là 2 trong 3 trường hợp Tuy nhiên, không có mối liên quan giữa số lần sinh thiết với tai biến máu tụ hay không (p=0,2)
Theo bảng 3.26, tỷ lệ tai biến ở nhóm u thận kích thước từ 7-10cm là 77,8%, cao hơn so với nhóm u thận kích thước ≤4cm (31,7%) và 4cm < KT ≤ 7cm (29,4%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Theo Leveridge M.J và cộng sự, sinh thiết qua da để chẩn đoán u thận ở vị trí lưỡi trước, cực trên và quanh rốn thận gặp nhiều thách thức Vị trí u theo trục dọc (cực trên, giữa và cực dưới) được xác định là yếu tố dự báo quan trọng trong sinh thiết kim qua da khi phân tích đơn biến, mặc dù không phải trong phân tích đa biến.
Nghiên cứu về biến chứng cấy ghép tế bào ung thư qua đường kim đã thu hút sự chú ý của nhiều tác giả Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi với việc theo dõi định kỳ 6 tháng một lần trong thời gian trung bình 16 tháng, không ghi nhận trường hợp ung thư thận nào có cấy ghép u Một số nghiên cứu quốc tế chỉ ra rằng nguy cơ cấy ghép khối u trên đường đi của kim sinh thiết có thể xem là hiếm gặp, với chỉ 6 trường hợp được báo cáo cho tới năm 2001 Gần đây, không có trường hợp cấy ghép u nào được ghi nhận trong các nghiên cứu sử dụng kim đồng trục, cho phép lấy nhiều mẫu mô bệnh mà không làm tổn thương mô xung quanh Theo Barriol và cộng sự, trong 85 ca u thận đặc được sinh thiết, không có biến chứng cấy ghép u nào xảy ra trong thời gian theo dõi trung bình 34 tháng.
Nghiên cứu cho thấy rằng kỹ thuật STK qua da dưới hướng dẫn CLVT mang lại nhiều lợi ích, bao gồm khả năng xác định chính xác máu tụ trong và sau thủ thuật với tỷ lệ tai biến thấp Phương pháp này ít ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân và quá trình điều trị, đồng thời không gây ra sự cấy ghép tế bào ung thư trong quá trình thực hiện Thao tác của kỹ thuật này đơn giản và ít xâm lấn, gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở.
4.2.2 Đánh giá giá trị của STK qua da trong chẩn đoán ung thư thận
Nghiên cứu về giá trị của sinh thiết kim trong 104 trường hợp u thận đặc, được thực hiện dưới hướng dẫn của CLVT, cho thấy 82 ca đã được điều trị phẫu thuật, trong khi 22 ca được theo dõi định kỳ hoặc điều trị nội khoa Kết quả cho thấy sinh thiết kim qua da có độ nhạy 97,1%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 86,7% và giá trị chẩn đoán đúng 97,6% Độ tương hợp giữa kết quả sinh thiết và chẩn đoán MBH sau phẫu thuật rất tốt với chỉ số Kappa đạt 0,91.
Hình 4.15: (a) hình ảnh CLVT u thận không điển hình ở thì ĐM; (b) tiến hành sinh thiết kim; (c) xác định máu tụ sau sinh thiết kim
