(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính

T ỔNG QUAN T ÀI LI ỆU

Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch n ão

Nhu mô não được cung cấp máu bởi hai nguồn động mạch chính: hệ động mạch cảnh (tuần hoàn trước) và động mạch sống nền (tuần hoàn sau) Mỗi bên não có một động mạch cảnh trong và một động mạch đốt sống, và chúng được kết nối với nhau qua đa giác Willis, tạo thành vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnh trong và ngoài Ngoài ra, còn có vòng nối quanh vỏ não kết nối các nhánh nông của động mạch não trước, não giữa và não sau Trong trường hợp một động mạch bị tắc nghẽn, các vòng nối này sẽ giúp duy trì cung cấp máu cho nhu mô não.

Hình 1.1: Hình chụp mạch DSA của

BN bị tắc động mạch não giữa trái đoạn M1 (mũi tên đen), có các nhánh tuần hoàn bàng hệ từ ĐM não trước (các mũi tên trắng) Nguồn [4]

Hệ động mạch này bao gồm các nhánh tận, với các nhánh nông cung cấp máu cho khu vực vỏ não và dưới vỏ, trong khi các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ương như đồi thị và thể vân Các nhánh nông và sâu hoạt động độc lập, không có mạch nối bàng hệ, và các nhánh sâu chịu áp lực cao hơn, dễ dẫn đến chảy máu do tăng huyết áp Ngược lại, các nhánh nông có nhiều nhánh chia nhỏ và chịu áp lực thấp, dễ bị nhồi máu não khi huyết áp hạ, đặc biệt ở các vùng chuyển tiếp Các nhánh nông có hệ thống vòng nối, giúp duy trì một số vùng nguy cơ ở ngoại biên khi tắc mạch, trong khi tắc nhánh sâu thường dẫn đến hoại tử sớm và không hồi phục Điều này làm nổi bật tầm quan trọng của việc điều trị tái thông sớm để cứu sống các vùng này.

Định nghĩa v à phân lo ại nhồi máu n ão

- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định

- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại

Trong vòng 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, cần loại trừ các nguyên nhân khác Lưu ý rằng nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu loại I và II.

2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não:

Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau [6]

Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ.

Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.

Giai đoạn bán cấp 24h- 1 tuần Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần- 2 tháng

Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng

2.3 Nguyên nhân nhồi máu não

Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não được chia thành năm nhóm chính: nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.

Sơ lượ c v ề sinh lý b ệ nh thi ếu máu n ão

Mô não rất nhạy cảm với thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng, và trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn mạch não, tế bào chỉ có thể sống trong 2-3 phút Vùng trung tâm tổn thương, được cấp máu ít nhất, sẽ bị hoại tử sớm nhất, tạo thành vùng lõi nhồi máu Phần ngoại biên có thể được cấp máu bù nhờ tuần hoàn bàng hệ từ các nhánh động mạch khác, tạo ra hai phần trong vùng nhu mô não: phần trung tâm không hồi phục và phần ngoại biên gọi là vùng nguy cơ Sự chuyển từ thiếu máu não sang nhồi máu không hồi phục phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu cũng như việc tái thông mạch Đối với các nhồi máu ổ khuyết và nhồi máu nhánh sâu động mạch, do đặc điểm giải phẫu của các động mạch tận mà không có tuần hoàn bàng hệ, nhồi máu sẽ là không hồi phục.

Tắc động mạch não giữa trái dẫn đến tình trạng thiếu máu não, với hai khu vực chính: vùng lõi trung tâm (core) là nơi mô não bị hoại tử, được bao quanh bởi vùng tranh tối tranh sáng (penumbra).

Khi một động mạch não bị tắc nghẽn, tình trạng thiếu máu sẽ kích hoạt cơ chế điều hòa tự động của cơ thể, dẫn đến giãn mạch để tăng lượng máu tới vùng tổn thương Đồng thời, cơ chế tiêu huyết khối cũng được kích hoạt, với khoảng 20% trường hợp tự tái thông trong vòng 24 giờ Theo nghiên cứu của Joung-Ho, tỷ lệ tái thông tự nhiên sau 24 giờ đạt khoảng 24,1%.

Các phương pháp chẩn đoán h ình ảnh thiếu máu n ão

4.1.1 C ắt lớp vi tính không ti êm thu ốc đối quang quang:

Phương pháp chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang được áp dụng rộng rãi nhờ vào sự phổ biến của máy CLVT và kỹ thuật đơn giản, nhanh chóng Phương pháp này có khả năng loại trừ chảy máu não và hỗ trợ chẩn đoán thiếu máu não sớm Ưu điểm nổi bật là thực hiện nhanh và hiệu quả trong việc phát hiện chảy máu Tuy nhiên, nhược điểm của chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang là không xác định chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu máu trong giai đoạn sớm, và không đánh giá được tình trạng mạch máu cũng như tính sống còn của nhu mô não Độ nhạy của chụp CLVT đối với thiếu máu não trong khoảng thời gian 3-6 giờ chỉ đạt khoảng 40-60%.

4.1.1.1 Các dấu hiệu chẩn đoán.

Hai dấu hiệu chính để chẩn đoán thiếu máu não sớm qua chụp CLVT bao gồm tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng ở nhu mô não.

Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch là dấu hiệu cho thấy sự hiện diện của huyết khối trong lòng mạch, chỉ ra tắc động mạch nhưng không đồng nghĩa với nhồi máu trong khu vực cấp máu của động mạch đó Dấu hiệu này thường được quan sát ở động mạch não giữa, mặc dù độ nhạy chỉ đạt khoảng 30% và khoảng 24% đối với động mạch cảnh trong Ngoài ra, đoạn xa của động mạch cũng có thể thể hiện dấu hiệu này với sự xuất hiện của chấm tăng tỷ trọng Sử dụng máy đa dãy đầu dò có thể tái tạo lát mỏng, từ đó nâng cao độ nhạy trong chẩn đoán huyết khối trong lòng mạch.

Tăng tỷ trọng tự nhiên của máu thường do tăng Hematocrit, trong khi tăng tỷ trọng động mạch tương đối ở bệnh nhân teo não thường xảy ra ở cả hai bên Vôi hóa thành động mạch cũng có thể được phân biệt dễ dàng qua việc mở rộng cửa sổ Trong một trường hợp hiếm, tắc mạch do mỡ có thể dẫn đến tỷ trọng động mạch giảm so với bên đối diện.

Hình 1.3: Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi tên) Nguồn

Giảm tỷ trọng nhu mô não là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán tổn thương não Khi nhu mô não tăng 1% nước, tỷ trọng giảm 2,5 HU, và sau 4 giờ nhồi máu, nhu mô não có thể tăng 3% nước Việc quan sát giảm tỷ trọng trên CLVT cho thấy nhu mô não đã bị hoại tử không hồi phục Các biểu hiện sớm của tình trạng này cần được chú ý để có biện pháp can thiệp kịp thời.

Giảm tỷ trọng nhân bèo thường xảy ra sau 2 giờ bị nhồi máu do phù nề nhiễm độc tế bào Nhân bèo nhận máu từ động mạch thị vân của động mạch não giữa, vì vậy không có vòng nối Khi động mạch não giữa bị tắc, nhân bèo trở thành tổn thương không hồi phục đầu tiên.

Hình 1.4: Nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nam 37 tuổi, giảm tỷ trọng và xóa bờ nhân bèo trái (mũi tên) Nguồn [12]

Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo (Insular ribbon sign) được đặc trưng bởi sự giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy đảo Điều này xảy ra do vị trí của thùy đảo nằm xa các khu vực chuyển tiếp giữa não trước, não giữa và não sau Khi tắc động mạch não giữa, vùng thùy đảo chịu ít tuần hoàn bàng hệ hơn, dẫn đến việc biểu hiện hoại tử sớm hơn so với các vùng khác.

Bệnh nhân nam 73 tuổi bị đột quỵ nhồi máu não tối cấp sau 2,5 giờ Hình ảnh cho thấy giảm tỷ trọng và xóa ruyban ở thùy đảo phải (mũi tên đen), cùng với giảm tỷ trọng và xóa bờ ở phần sau nhân bèo phải Nguồn [8].

Mất phân biệt giữa chất xám và chất trắng xảy ra khi nhu mô não bị thiếu máu, dẫn đến phù nề và giảm tỷ trọng Chất xám thường bị tổn thương sớm hơn do nhu cầu oxy cao hơn, gây ra sự xóa ranh giới giữa hai loại chất này Dấu hiệu này thường không thể quan sát được trong vòng 3 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng.

+ Xóa các rãnh cuộn não: Khi bị nhồi máu dẫn tới phù nề gây xóa các rãnh cuộn não

Hình 1.6 mô tả nhồi máu não cấp ở thái dương trái, với sự xóa nhòa các rãnh cuộn não của thùy đảo và thái dương trái Trong vùng tổn thương, không còn khả năng phân biệt giữa chất xám và chất trắng (được đánh dấu bằng mũi tên).

- Theo nghiên cứu tổng hợp từ 16 nghiên cứu [18], độ nhạy của các dấu hiệu sớm của nhồi máu não là 66%, giao động từ 20-87%, độ đặc hiệu 87% (56-

100%) Khi có các dấu hiệu của nhồi máu sớm tăng nguy cơ hồi phục lâm sàng kém, đối với các Bs điện quang không chuyên sâu, sai tới 20% [13]

Để cải thiện khả năng phát hiện tổn thương trong giai đoạn nhồi máu sớm, việc thu hẹp cửa sổ hình ảnh là cần thiết do sự thay đổi tỷ trọng rất ít Với cửa sổ chuẩn W 80 HU và L 20 HU, độ nhạy chỉ đạt khoảng 50% Tuy nhiên, khi thu hẹp cửa sổ xuống W 8 HU và L 32 HU, độ nhạy có thể tăng lên đến 71%.

Nhồi máu nhân bèo phải, trên cửa số thông thường (a) và cửa sổ thu hẹp (b)

4.1.1.2 Đánh giá diện nhồi máu

Diện nhồi máu rộng là dấu hiệu tiên lượng lâm sàng kém, với hầu hết các nghiên cứu xác định 1/3 động mạch não giữa là ngưỡng chống chỉ định cho điều trị TSH tĩnh mạch, do khả năng hồi phục kém và nguy cơ chảy máu tiềm ẩn Việc xác định diện nhồi máu rộng hơn 1/3 động mạch não giữa có thể dựa vào thể tích, nhưng gặp khó khăn vì hình ảnh CLVT giai đoạn sớm thường không có giới hạn rõ ràng.

Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) được giới thiệu vào năm 2000, nhằm phân chia diện cấp máu của động mạch não giữa thành 10 vùng khác nhau Các vùng này bao gồm nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, và các vùng vỏ não M1, M2, M3 tương ứng với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa Ngoài ra, các vùng M4, M5, M6 cũng được xác định tương ứng với các nhánh trên nhưng ở tầng cao hơn.

Theo thang điểm này, bình thường, không có nhồi máu não được tính 10 điểm Mỗi vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm Khi tổn thương >3 vùng

ASPECTS