LUẬN văn THẠC sĩ tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân phình động mạch não

TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

Lịch sử nghiên cứu mạch máu não và phình động mạch não

Nghiên cứu giải phẫu về mạch máu não đã được diễn ra từ rất lâu và trải qua nhiều thời kì trước đây, ngày nay với sự phát triển và tiến bộ của khoa học - kĩ thuật, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng được nâng cấp và cải tiến, cũng vì lẽ đó mà các nghiên cứu về mạch não nói chung và phình động mạch não nói riêng càng ngày càng được tiến hành một cách tỉ mỉ, khoa học và chính xác

+ Năm 1662, Thomas Willis là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả chi tiết nhất hệ thống động mạch não, hay còn gọi là đa giác Willis [3] Tuy nhiên ông cũng chỉ dừng lại ở việc mô tả các nhánh chính của đa giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh lân cận động mạch não

+ Năm 1669, Galen và Pichard Wiseman là những người đầu tiên dùng thuật ngữ phình động mạch não (Intracranial Aneurysm) để mô tả sự giãn khu trú của động mạch não [26]

+ Năm 1905, Fawcett nghiên cứu lại đa giác Willis, tác giả thấy dạng phổ cập nhất là vòng động mạch não có 7 cạnh [28]

+ Năm 1927, Egaz Moniz phát minh ra phương pháp chụp mạch não và sau đó

6 năm (1933) tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch [22,

+ Năm 1979, Olog nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch thông trước

Theo tác giả, động mạch thông trước có biến đổi nhiều nhất so với các động mạch trong vòng động mạch não Ngoài ra còn có các nghiên cứu của: Kamath (1981) và Van Overbreek (1991) mô tả về động mạch não giữa, Paul và Mishra (2004) mô tả động mạch não trước phân thành các đoạn và các nhánh [3]

+ Năm 1983, Manel và cộng sự đã áp dụng kĩ thuật điện toán vào trong lĩnh vực chụp mạch và đưa ra phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền, dùng thuốc cản quang bơm vào lòng mạch qua ống thông theo phương pháp Seldinger, kĩ thuật này đã giúp cho cấu trúc mạch não gần như được sáng tỏ hoàn toàn [3]

+ Năm 2001, Al-Hussain và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân người Jordani chết vì nhiều nguyên nhân nhưng không có bệnh lý mạch máu não mô cứu trước đó Nghiên cứu này cho thấy các vòng biến đổi này xuất hiện khá thường xuyên và có ảnh hưởng quan trọng đến việc điều trị tắc nghẽn một số nhánh động mạch cấp máu cho não [20]

Các nghiên cứu về nhóm bệnh lý dị dạng mạch máu não được bắt đầu và diễn ra từ những năm 60 của thế ki XX Các tác giả chủ yếu đưa ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch máu não đặc biệt là phình động mạch não trong thực hành lâm sàng

+ Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự qua nghiên cứu 8 trường hợp phình động mạch não nhận thấy phình động mạch não hình túi thường nằm ở đa giác Willis hoặc nhánh của động mạch cảnh trong Những triệu chứng lâm sàng cũng có thể gợi ý vị trí giải phẫu của túi phình [3]

+ Năm 1996, Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương, qua nghiên cứu 65 trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy chảy máu dưới nhện thường gặp ở người trẻ và nguyên nhân số một là do vỡ phình động mạch não [13]

+ Năm 2000, nghiên cứu “Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp máu cho não người trưởng thành Việt Nam” của Hoàng Văn Cúc và cộng sự bằng phương pháp khuôn đúc động mạch Tuy nhiên nghiên cứu này của ông còn hạn chế về số lượng cỡ mẫu cũng như cách phân loại các dạng biến đổi của vòng động mạch [2]

+ Theo Trần Anh Tuấn (2008) nghiên cứu giá trị chụp CLVT 64 dãy so sánh với chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán PĐMN cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% [17]

+ Năm 2012, Ngô Xuân Khoa và Hoàng Minh Tú đã đưa ra các chỉ số liên quan đến đường kính mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy, có ý nghĩa trong việc đánh giá lưu lượng tuần hoàn não cũng như lựa chọn các thiết bị nội mạch trong can thiệp mạch não [16].

Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch não

Não được cấp máu bởi 2 hệ thống động mạch chính Hệ thống động mạch cảnh trong nằm ở phần trước và hệ thống động mạch đốt sống – thân nền nằm ở phía sau Hai hệ thống này kết hợp lại với nhau và cùng với các nhánh gần của chúng nằm trong khoang dưới nhện ở vùng nền sọ cấp máu cho toàn bộ não [7, 28]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.2.1 Hệ cảnh 1.2.1.1 Động mạch cảnh trong (Internal carotid artery)

Các ĐM cảnh trong và các nhánh lớn của nó (hay còn gọi là hệ thống ĐM cảnh trong), chủ yếu cấp máu cho vùng não trước ĐM cảnh trong là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh chung tách ra ở ngang mức bờ trên sụn giáp [5, 6] Đoạn cổ: ĐM cảnh trong chạy lên trong vùng cổ theo hình chữ S, ở dưới cong ra trước và lên trên cong ra sau, luồn sau bụng sau cơ hai bụng và các cơ trâm tới nền sọ, chui vào ống ĐM cảnh ở trong phần đá của xương thái dương Nó đi vào các đoạn đá, xoang hang và vào sọ Đoạn đá: ĐM cảnh trong nằm trong ống ĐM cảnh, lúc đầu hướng thẳng lên trên rồi cong ra trước, vào trong đến ngay trên tấm sụn lấp lỗ rách rồi vào trong hộp sọ Đoạn đầu nằm ngay trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi tai bởi một mảnh xương mỏng, dạng sàng ở người trẻ và tiêu đi một phần ở tuổi già

Xa hơn, mặt trước được ngăn cách với hạch thần kinh sinh ba bởi một vòm mỏng của ống ĐM cảnh, phần này thường thiếu hụt ĐM được vây quanh bởi đám rối tĩnh mạch và đám rối thần kinh tự chủ cảnh, bắt nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên Phần đá của ĐM cảnh trong tách ra hai nhánh ĐM cảnh nhĩ là một nhánh nhỏ, đôi khi là một đôi mạch, đi vào hòm nhĩ qua một lỗ ở ống ĐM cảnh, tiếp nối với nhánh nhĩ trước của ĐM hàm trên và ĐM trâm chũm ĐM ống chân bướm không hằng định Khi có mặt, nó đi vào ống chân bướm cùng với thần kinh ống chân bướm, tiếp nối với một nhánh của ĐM khẩu cái lớn [10] Đoạn xoang hang: sau khi thoát khỏi ống cảnh ở đỉnh phần đá xương thái dương, ĐM cảnh trong đi lên tới mỏm yên sau, hướng ra trước tới mặt bên xương bướm vào trong xoang hang Sau đó nó uốn cong lên ở mỏm yên trước, chọc qua trần màng cứng để thoát khỏi xoang hang Đôi khi, hai mỏm yên tạo thành vòng nhẫn vây quanh ĐM ĐM cũng được bao quanh bởi đám rối thần kinh giao cảm Đi phía ngoài nó là các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và vận nhãn ngoài [34] Đoạn não: sau khi xuyên qua màng cứng ở mỏm yên trước, ĐM cảnh trong vòng ra sau, ở dưới thần kinh thị giác để tới chất thủng trước, ở đầu trong của rãnh não ngoài và tận cùng bằng cách chia thành nhánh lớn là ĐM não trước và ĐM não giữa [35]

1.2.1.2 Động mạch não trước (Anterior cerebral artery): ĐM não trước là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong, nó nhỏ hơn nhánh tận còn lại ĐM não trước được thành 3 phần: [8, 34, 44] Đoạn A1: Xuất phát từ nguyên ủy của ĐM não trước tới chỗ gặp ĐM thông trước Trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch 3/4, động mạch chạy ngang ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu Đoạn A2: Xuất phát từ vị trí nối với ĐM thông trước tới nguyên ủy của ĐM viền trai Đoạn này thấy rõ trên phim chụp nghiêng, sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể trai Trên phim hướng thẳng động mạch chạy thẳng đứng đi lên chính mặt phẳng giữa Đoạn A3: Là đoạn sau nguyên ủy của ĐM viền trai Phần A3 còn được gọi là ĐM quanh trai Nó tiếp cận vỏ não và có chia các nhánh tận

Xuất phát tại đầu trong của rãnh não bên ngay dưới chất thủng trước, ĐM não trước chạy về phía trước trong ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc giữa, rồi nối với ĐM bên đối diện bằng ĐM thông trước

1.2.1.3 ĐM thông trước (Anterior communicating artery)

Là một ĐM rất ngắn, dài khoảng 4 mm (< 5-6 mm), có khi tồn tại dạng kép

Nó tách ra nhiều nhánh trung tâm trước trong cấp máu cho giao thoa thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành khứu, cột vòm trước và hồi đai [8]

1.2.1.4 Động mạch não giữa (Middle cerebral artery) ĐM não giữa là nhánh tận thứ hai và lớn nhất của ĐM cảnh trong ĐM não giữa được chia thành bốn đoạn: [8, 33, 44] Đoạn M1: Từ nguyên ủy của ĐM não giữa tới chỗ chia đôi hoặc chia ba, tại vị trí chia này thường hay gặp phình mạch, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm Đoạn M2: Từ khe sylvius động mạch chạy chếch lên và từ đây, thân trước chia các nhánh cho ổ mắt trán ngoài, trán lên, nhánh trước và sau trung tâm, nhánh đỉnh Thân sau dưới cho các nhánh thái dương sau, nhánh góc, nhánh đỉnh sau và nhánh đỉnh trước Đoạn M3: là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn gọi là đoạn nắp Đoạn M4: đoạn vỏ não

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU ĐM não giữa lúc đầu đi trong rãnh não bên, sau đó đi về phía sau trên thùy đảo, chia thành các nhánh cho thùy này và các vùng não liền kề Giống như ĐM não trước, nó cũng có những nhánh vỏ và nhánh trung tâm

1.2.2 Hệ đốt sống – thân nền 1.2.2.1 Động mạch đốt sống (Vertebra artery)

Các ĐM đốt sống và các nhánh chính của chúng (hệ đốt sống – thân nền), về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não, tiểu não và thùy chẩm của đại não

Ngoài ra, các nhánh khác cấp máu cho các vùng khác rộng hơn

Các ĐM đốt sống thường tách ra từ các ĐM dưới đòn từ nền cổ đi lên trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đến ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm ở sát gần mặt trước bên của hành não, rồi chạy về phía đường giữa và hợp với ĐM đốt sống bên đối diện để tạo nên ĐM thân nền tại chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não [34]

- ĐM đốt sống được chia ra làm 4 đoạn: Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống C6 Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2 Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1 Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với động mạch đốt sống đối diện bên

Một hay hai nhánh màng não tách ra từ ĐM đốt sống ở gần lỗ lớn xương chẩm Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng cứng trong hố sọ sau cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não [51]

Một ĐM tủy sống trước nhỏ, tách ra ở gần chỗ tận cùng của ĐM đốt sống, đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức hành não Các nhánh từ các ĐM tủy sống trước và đoạn đầu của thân chung của chúng cấp máu cho hành não

Nhánh lớn nhất của ĐM đốt sống là ĐM tiểu não dưới sau Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, uốn cong ra sau quanh trám hành Đôi khi, không có ĐM tiểu não dưới sau ĐM tủy sống sau thường tách ra từ ĐM tiểu não dưới sau, nhưng nó có thể trực tiếp tách ra từ ĐM đốt sống ở gần hành não Nó chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các rễ lưng của các thần kinh sống

Các ĐM hành não nhỏ tách ra từ các ĐM đốt sống, các nhánh của nó phân phối rộng rãi tới hành não

1.2.2.2 Động mạch thân nền (Basilar artery) ĐM nền được hình thành từ sự hợp lại của các ĐM đốt sống ở hai bên trái và phải Nó nằm trong một rãnh nông ở đường giữa mặt trước cầu não ĐM nền tận cùng bằng cách chia thành hai ĐM não sau tại một mức biến đổi, nhưng thường trong bể gian cuống ở sau lưng yên Trên đường đi, nó tách ra nhiều nhánh nhỏ từ mặt trước và các mặt bên: nhánh cầu não, các nhánh ĐM mê đạo và 3 nhánh lớn: ĐM tiểu não trên, giữa và dưới [34] Động mạch tiểu não trên xuất phát từ đuôi của thần kinh III, rồi uốn vòng qua cuống não để lên phía trước trên của tiểu não ĐM tiểu não trước dưới tách ra từ phần dưới ĐM nền Ở ngay góc cầu tiểu não, ĐM tiểu não trước chia các nhánh trong và ngoài, cấp máu lần lượt cho vùng trước trong và trước ngoài của mặt ngoài tiểu não

Các nhánh ĐM cầu não xuất phát vuông góc với ĐM nền dọc theo đường đi của nó, cấp máu cho vùng cầu não và não giữa

Đại cương về phình động mạch não

Phình mạch não (cerebral aneurysms) Phình mạch là những bọng phình như quả bóng xảy ra trên các động mạch do kết quả của những khiếm khuyết ở thành mạch Chúng thường gặp nhất trên những mạch máu của vòng động mạch não, đặc

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh và phân loại PĐMN 1.3.1.1 Cơ chế bệnh sinh của PĐMN

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của PĐMN đến nay vẫn chưa được sáng tỏ Có một số yếu tố liên quan đến việc hình thành PĐMN [14, 41, 42, 48, 54], [34]:

- Các yếu tố do bên trong cơ thể thuộc về cơ địa: giải phẫu đặc biệt của đa giác Willis hoặc hậu quả của yếu tố động học dòng chảy, xơ vữa ĐM và một số phản ứng viêm chúng gây biến đổi thành mạch theo chiều hướng suy yếu và cuối cùng trở thành tác nhân gây nên PĐMN

- Các yếu tố bên ngoài: hút thuốc, uống rượu nhiều (>150mg/ tuần), sử dụng cocain hoặc một số thuốc

- Các yếu tố về gen di truyền, các bất thường bẩm sinh, các bệnh lý di truyền tổ chức liên kết, hẹp eo động mạch chủ, loạn sản xơ cơ, u tuỷ thượng thận…

1.3.1.2 Phân loại hình thái học PĐMN PĐMN dạng hình túi

Chiếm 70-80% trong tổng số PĐMN [48], thường ở chỗ xuất phát của các nhánh động mạch và từ điểm chia đôi của động mạch, động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ và đáy túi

- Trên giải phẫu bệnh, PĐMN thực sự bao gồm [25, 38]:

+ Lớp nội mạc lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn

+ Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi Lympho bào và đại thực bào

+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi

Hình 1.5: Vị trí và mô bệnh học thành túi PĐMN

1- lớp nội mạch 2- lớp áo giữa 3- lớp áo ngoài

Trong lòng ĐM bị bóc tách, máu tụ trong thành mạch giữa lớp áo giữa thành

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU mạch (media) và lớp ngoại mạc (adventitia) xảy ra sau khi rách nội mạc [48] Khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi đó được gọi là phình tách

- Nguyên nhân: chấn thương, tăng huyết áp [52], giang mai, loạn sản xơ cơ, bệnh collagen, xơ vữa mạch, nhiễm trùng, viêm ĐM, rối loạn tổ chức liên kết, sau nắn xương khớp , cũng có thể xuất phát tự phát [11]

PĐMN dạng hình thoi và dạng “hình rắn” khổng lồ

PĐMN dạng hình thoi hay “hình rắn” là giãn khu trú một đoạn ĐM, có một đầu vào và một đầu ra là mạch mang, chu vi đoạn phình được bao bọc bởi thành ĐM mang và không có cổ túi [44]

Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch dạng hình thoi trên phim chụp số hóa xóa nền (DSA) [3]

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng PĐMN

Những túi phình nhỏ ít có khả năng vỡ Các thống kê cho thấy 95% các túi phình động mạch hoàn toàn không biểu hiện triệu chứng gì cho đến lúc vỡ Các túi phình đã vỡ và chưa vỡ có những đặc tính khác nhau Có kiểu phát hiện túi phình động mạch chưa vỡ : (1) Phát hiện ngẫu nhiên khi chụp X quang vì những lý do khác, (2)

Có nhiều túi phình được phát hiện thêm khi chụp mạch máu não vì có một túi phình khác đã vỡ gây CMDN, (3) Túi phình chưa vỡ nhưng có triệu chứng, không phải là chảy máu màng não (hiệu ứng choán chỗ, chèn ép dây thần kinh, tắc mạch) Có tác giả suy đoán 2% những túi phình có đường kính dưới 5mm có thể vỡ mỗi năm, nhưng tỷ lệ đó cao hơn đối với các túi phình đường kính từ 6 - 10 mm Có một số rất ít túi phình sau khi vỡ đã được bít lại nhờ huyết khối, không cần can thiệp gì [15]

Những túi phình đường kính 4-7 mm có nhiều khả năng vỡ, các yếu tố nguy

Do đó về lâm sàng phình động mạch não sẽ được chia làm 2 loại chính: chưa vỡ và vỡ xuất huyết

1.3.2.1 Lâm sàng PĐMN chưa vỡ Đa số các túi phình chưa vỡ, nhưng đã biểu hiện triệu chứng, có đường kính trên 10 mm Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất, đa số bệnh nhân nhức quanh hốc mắt, nhưng nó khu trú tại đâu thì không có giá trị chẩn đoán Chỉ túi phình động mạch cảnh trong là hay có dấu khu trú: liệt dây thần kinh vận nhãn chung (III) Phình động mạch chỗ phân nhánh động mạch mắt gây giảm thị lực vì chèn ép dây thần kinh thị giác [15]

Lâm sàng chảy máu dưới màng nhện đơn thuần [35,53]:

- Các triệu chứng khởi phát: thường cấp tính rầm rộ với một trong ba kiểu sau:

+ Đột ngột đau đầu dữ dội, lan tỏa và nôn, sau đó rối loạn ý thức, hôn mê

+ Đột ngột đau đầu dữ dội, có thể nôn nhưng vẫn tương đối tỉnh táo

+ Bệnh nhân đột ngột hôn mê mà không có triệu chứng báo trước

- Triệu chứng lâm sàng: Có thể có các hội chứng và triệu chứng sau:

 Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, táo bón, gáy cứng, dấu hiệu Kernig, Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não

 Rối loạn ý thức: kích thích vật vã, lú lẫn, ngủ gà, có thể hôn mê

 Hội chứng Terson : chảy máu dưới màng dạng kính (subhyaloid) lan vào dịch kính gây mất thị lực, nhưng thường máu đó sẽ tự tan đi

 Triệu chứng thần kinh khu trú: Tùy theo vị trí PĐMN

+ Túi phình ĐM mắt: đau đột ngột sau mắt, giảm thị lực, bán manh 1/4 trên phía mũi, rối loạn màu sắc [26]

+ Túi phình ĐM thông sau: liệt dây III một bên, đột ngột khi túi phình vỡ (sụp mi, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, liệt vận nhãn trừ động tác đưa mắt ra ngoài)

+ Túi phình ĐM não giữa: có thể liệt nửa người, thất ngôn (nếu chảy máu ở bên bán cầu ưu thế), khuyết thị trường, động kinh, liệt mặt [49]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

+ Túi phình ĐM thông trước: những rối loạn về tim mạch, đái nhạt do tổn thương vùng dưới đồi, rối loạn trí nhớ, hay quên [49]

 Các triệu chứng thần kinh thực vật thường xuất hiện muộn.

Sơ lược về chụp cắt lớp vi tính và ứng dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy

1.4.1 Lịch sử của chụp cắt lớp vi tính:

Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) [3] cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên Cấu tạo máy chụp điện toán ở giai đoạn này gồm một ống phóng tia X và một dãy cảm biến (detectors) xoay xung quanh Ống phát ra tia

X có hình rẻ quạt đi xuyên qua bệnh nhân nằm chính giữa Khi tia X đâm xuyên qua các mô khác nhau thì có sự khác nhau về mức độ cản tia X Dựa vào sự thay đổi này mà dãy cảm biến tính ra được sự giảm cường độ tia ở mọi điểm của lát cắt Qua đó tái tạo ra được hình ảnh lát cắt ngang hay dọc qua cơ thể Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được kiểu cắt từng lát Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thì bàn cắt lại cố định, do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét Với đặc điểm cấu tạo, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch

Từ khi ra đời máy cắt lớp vi tính đầu tiên đến nay, có rất nhiều tiến bộ kỹ thuật: cấu tạo máy, phần mềm xử lý,… Năm 1998, các nhà khoa học đã chế tạo thành công máy cắt lớp vi tính có nhiều dãy đầu dò hay CLVT đa dãy (MSCT)

Máy được lắp nhiều dãy đầu dò, có khả năng khảo sát đồng thời nhiều lát cắt (hiện nay 4-320 lát cắt) với thời gian quét nhanh (dưới 0.5 giây/vòng) Khảo sát tốt trong các trường hợp cần thời gian nhanh như tim, mạch vành, có bơm cản quang, bộ phận cử động, Trong thời gian ngắn máy có thể cho thông tin về các quá trình bệnh lý của nhiều cơ quan trong cơ thể [1]

1.4.2 Kỹ thuật xử lý ảnh thường được sử dụng trong chụp cắt lớp

- MPR (multiplanar reformation): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng các lát cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các hướng khác nhau và tạo hình ảnh

- MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu

- VRT (volume rendering technigue): là kỹ thuật cho phép hiển thị tốt thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy được, không bị chồng mất nhau trên hình

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính và cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán PĐMN

Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc chỉ phát hiện được biến chứng là gợi ý của phình động mạch não đó là chảy máu dưới nhện (CMDN), nó có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trong khoang dưới nhện có thể ở các vị trí: bể trên yên, bể quanh thân não, các rãnh cuộn não, các khe liên bán cầu, khe Sylvius, lều tiểu não [2]

Hình ảnh CMDN trên ảnh CLVT được đánh giá theo phân loại của Fisher (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Bảng phân loại CMDN trên phim chụp CLVT của Fisher Độ Hình ảnh

2 Máu lan toả hoặc độ dày lớp máu dưới 1mm

3 Máu khu trú hoặc độ dày lớp máu trên 2mm

4 Chảy máu não hoặc não thất với CMDN lan toả hoặc không chảy máu dưới màng nhện

Hình 1.7: Hình chụp CLVT chảy máu dưới màng nhện [3]

A: Hình CMDMN ở khe Silvien phải (Fisher độ 2) do vỡ túi phình ĐM não giữa phải; B: Hình CMDMN lan tỏa (Fisher độ 3) ở BN vỡ túi phình quanh thể trai; C:

Hình CMDMN lan tỏa kèm máu tụ trong não thất (Fisher độ 3+4)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch não

- Nguyên lý chung: bóng phát tia X quay và liên tục phát tia X, trong khi cột thuốc cản quang được bơm qua đường tĩnh mạch để làm tăng tỷ trọng tối đa trong lòng động mạch Sau đó sử dụng các thuật toán tái tạo mạch não với cường độ tối đa (MIP), tái tạo trên nhiều mặt phẳng (MPR) và tái tạo đa thể tích (VRT) [24]

Chụp CLVT đa dãy xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang loại nồng độ Iod từ 300- 400mg/ml, liều 1- 2ml/kg, tiêm tĩnh mạch lớn tốc độ 3-5 ml/s, tổng liều từ 60- 100ml Sau thời gian tiêm kiểu bolus, quan sát được động mạch cảnh trong (lúc này nồng độ thuốc trong lòng ĐM cảnh trong đạt 80 đơn vị Hounsfield (HU)), bắt đầu quét tự động từ đốt sống C1 lên đến hết đỉnh đầu, độ dày các lát cắt từ 0,5- 1,25mm và tái tạo 0,6mm Hình ảnh thu được tái tạo MPR, MIP, VRT 3D cho phép phân tích đánh giá động mạch não (Hình 8) Tuy nhiên nếu thực hiện các lát cắt muộn thì các tĩnh mạch não sẽ hiện hình và như vậy sẽ rất khó để đánh giá hệ thống ĐM não

Hình 1.8: Hình CMSHXN (A) và chụp CLVT đa dãy mặt phẳng đứng ngang (B) và mặt phẳng ngang (C) tái tạo MIP thấy hiện hình túi phình gốc ĐM thông sau phải [3]

- Hạn chế: Là phương pháp gây nhiễm xạ, chống chỉ định với các trường hợp dị ứng thuốc cản quang, suy thận…

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chụp MSCT ĐM não được các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm chẩn đoán là có phình động mạch não

- Lấy tất cả các bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính, quê quán

- Tất cả bệnh nhân bị nhiễu ảnh, vôi hóa và xơ vữa thành mạch nhiều, hẹp tắc trên 50% đường kính mạch, mắc các dị dạng mạch máu khác ngoài phình động mạch não

- Tất cả các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chụp MSCT ĐM não tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, trong khoảng thời gian từ tháng 03 năm 2017 đến tháng 03 năm 2018.

Phương tiện nghiên cứu

Phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu gồm: máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, hệ thống máy bơm tiêm thuốc cản quang và hệ thống máy tính thực hiện tái tạo hình ảnh từ máy chụp cắt lớp vi tính

- Máy chụp cắt lớp vi tính được sử dụng trong nghiên cứu là hệ thống máy CLVT đa dãy: máy SCANERIA của hãng Hitachi và máy SOMATOM của hãng Siemens

- Máy vi tính và phần mềm thực hiện việc tái hiện lại hình ảnh các ĐM não đi kèm theo máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phần mềm thực hiện tái tạo hình ảnh là phần mềm bản quyền INNIFITT PACS bao gồm nhiều chương trình khác nhau, các chương trình tái tạo hình ảnh đa lát cắt dạng MIP, VRT, các công cụ đo khoảng cách, và chương trình xóa nền

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán

Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai

- Máy bơm thuốc cản quang đồng bộ với máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy hiệu

Stellant® DCT Injection của hãng MEDRAD

Hình 2.2: Ảnh máy bơm thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

- Tính cỡ mẫu bằng công thức ước lượng cỡ mẫu cho một tỉ lệ:

- Z: giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy,lựa chọn độ tin cậy 95%, nên α= 0.05 và Z= 1.96

- p: tỉ lệ người mắc bệnh trong cộng đồng, ta có p= 0.04 (theo nghiên cứu của hai tác giả Housepian và Inagawa [37,38]số người mắc bệnh phình động mạch não trung bình là 4%)

- d: sai số cho phép, ở đây lựa chọn d= 0.04

- Sau khi tính ta thu được cỡ mẫu là 92 Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu tối thiểu là 92 bệnh nhân.

Chọn mẫu theo cỡ mẫu và chọn tất cả bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn

Sau thu thập số liệu đã lựa chọn được 118 bệnh nhân nghiên cứu

2.4.4 Thiết lập biến số nghiên cứu

Biến số thuộc thông tin bệnh nhân

- Tên: tên đầy đủ theo khai sinh

- Tuổi: được tính theo năm dương lịch

Biến số khảo sát đặc điểm của vòng động mạch não

- Đường kính các đoạn ĐM: tính bằng đơn vị milimet (mm) Tiến hành đo đường kính ở cả hai bên trái (T) và phải (P) của các đoạn mạch sau:

 Đoạn A1 trái và A1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não trước, xuất phát từ ĐM cảnh trong và kết thúc khi nối với ĐM não trước bên đối diện bởi ĐM thông trước

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

 AComA : ĐM thông trước, nằm trong rãnh não dọc giữa và nối liền hai ĐM não trước

 Đoạn M1 trái và M1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não giữa, xuất phát ở đoạn tận của ĐM cảnh trong, chỗ chia nhánh thành ĐM não trước và não giữa

 Đoạn P1 trái và P1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não sau, xuất phát từ ĐM nền và điểm kết thúc là chỗ nối với ĐM thông sau

 Đoạn P2 trái và P2 phải: xuất phát từ chỗ nối với ĐM thông sau tới phần trong bể quanh trung não

 Đoạn PComA bên trái và đoạn PComA bên phải: ĐM thông sau, nối giữa hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM nền – đốt sống, điểm xuất phát tại chỗ nối với ĐM cảnh trong và kết thúc tại điểm nối với ĐM não sau

 BA: ĐM nền, nguyên ủy tại điểm hợp nhất của 2 ĐM đốt sống và kết thúc khi chia đôi để hình thành nên 2 ĐM não sau

- Các hình ảnh của vòng ĐM não và các nhánh gần của chúng thu được từ hình ảnh được tái tạo MIP, VRT

Các biến số khảo sát về đặc điểm của phình động mạch não

Trong nghiên cứu này, các đặc điểm về túi phình mạch được lấy dựa trên kết quả đã được xử lý bởi các nhà chẩn đoán hình ảnh nhiều kinh nghiệm tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai

- Chẩn đoán lâm sàng trước khi chỉ định chụp MSCT

- Số lượng túi phình, vị trí túi phình

- Các kích thước liên quan tới túi phình bao gồm: Chiều cao, đường kính đáy, cổ

- Các đặc điểm của túi phình

+ Đặc điểm bờ túi phình

2.4.5 Quy trình kĩ thuật 2.4.5.1 Phương pháp chụp động mạch não:

Bệnh nhân được chụp MSCT ĐM não theo Protocol chuẩn ở hai thì: thì trước và sau tiêm thuốc cản quang (phụ lục 2)

- Chụp khu trú chương trình sọ não trước tiêm thuốc cản quang để đánh giá nhu mô não

- Chụp sọ não chương trình sau tiêm thuốc cản quang, đặt các vị trí chụp trùng khớp với chương trình chụp sọ não trước tiêm thuốc cản quang để có thể xóa nền được

- Các số liệu thu được từ chụp động mạch não sẽ được chuyển qua hệ thống máy tính để thực hiện tái tạo lại các hình ảnh Quá trình tái tạo gồm các bước chính:

- Xóa nền: bước này sử dụng chương trình NeuroDSA để xóa xương sọ

- Tái tạo hình ảnh theo các chương trình MIP và tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trong nghiên cứu

- Tái tạo hình ảnh dạng MPR, MIP và VRT, xác định các biến đổi của động mạch não

2.4.5.2 Phương pháp đo đường kính động mạch não: Đo đường kính của ĐM trên hình ảnh thu được từ chụp MSCT, tái tạo hình ảnh đa lát cắt theo các chương trình MIP, MPR Tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trên hình ảnh tái tạo dạng MIP, độ dày 10mm, bằng lát cắt ngang vuông góc với đoạn mạch ở 3 vị trí trên đoạn mạch: vị trí xuất phát, vị trí kết thúc và điểm giữa vị trí xuất phát và kết thúc của đoạn mạch đó Kích thước ĐM được ghi nhận là trung bình cộng ở 3 vị trí đo

Hình 2.3: Sơ đồ mô tả khái quát các vị trí đo đường kính 2.4.5.3 Cách xác định các biến đổi của động mạch não

Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, tái tạo hình ảnh đa lát cắt theo các chương trình xóa nền xương, MIP, VRT Các ĐM não được khảo sát bao gồm:

- Nhánh A1 của ĐM não trước

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Nhánh M1 của ĐM não giữa

- Nhánh P1, P2 của ĐM não sau

Các biến đổi của động mạch được phân loại theo các dạng dựa vào số đo đường kính: bình thường, thiểu sản, bất sản và một số biến đổi khác Theo nghiên cứu của các tác giả trước đó, Alper (1959) [21], Puchades –Orts [52] các đoạn ĐM có đường kính ≥ 1mm được xem như bình thường, các đoạn không xuất hiện được xem như bất sản và các đoạn có đường kính