vai trò của hình ảnh học tụy trên cắt lớp vi tính trong dự báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy

Với sựtiến bộ về kỹ thuật mổ cũng như quản lý bệnh nhân tiền phẫu và hậu phẫu, tỷlệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy ở các trung tâm lớn đã giảm xuốngcòn chưa tới 3%.1,2 Tuy nhiên,

Tôi xin cam đoan báo cáo này là do tôi tự nghiên cứu và việc đưa ra số liệudựa trên kết quả nghiên cứu thực tế, các kết quả nghiên cứu được trình bàytrong luận văn là trung thực, khách quan.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hồng Đức

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Giải phẫu học tụy tạng 4

1.1 Phẫu thuật cắt khối tá tụy 11

1.2 Rò tụy sau mổ 15

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 23

1.4 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

Thiết kế nghiên cứu 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 36

2.4 Y đức của nghiên cứu 37

2.5 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 38

3.1 Đặc điểm hình ảnh của mẫu nghiên cứu 41

3.2 Xác định giá trị của các đặc điểm hình ảnh tụy trên chụp cắt lớp vi tính 3.3 trong tiên lượng tụy sau mổ cắt khối tá tụy 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 60

4.1 Đặc điểm hình ảnh của mẫu nghiên cứu 63

4.2 KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

RTSHKRT Rò tụy sinh hóa – không rò tụy

TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

CR-RTSM Clinically relevant postoperative pancreatic

fistula

ISGPF International Study Group of Pancreatic Fistula

RTSM Postoperative pancreatic fistula

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

VIỆT – ANH

Pancreatoduodenectomy Phẫu thuật cắt khối tá tụy

Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong

Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính

Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

Clinically relevant postoperative

pancreatic fistula

Rò tụy sau mổ có ảnh hưởng lâm sàng

Postoperative pancreatic fistula Rò tụy sau mổ

Region of Interest Vùng quan tâm

International Study Group of

Pancreatic Fistula

Nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tụy

Fistula Risk Score Thang điểm nguy cơ rò tuỵ

DANH MỤC BẢNG

ảng Phân loại rò tụy 16ảng Thang điểm nguy cơ rò tuỵ giúp tiên lượng rò tụy sau mổ 18ảng Định nghĩa và phân độ rò tụy sau mổ theo Nhóm nghiên cứu quốc tế

về rò tuỵ 2016 21ảng ết quả mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới tính 38ảng 2 Kết quả đường kính trước sau đầu tụy và độ dày đầu tụy của mẫu

nghiên cứu 43ảng ết quả các biến khác biệt và tỷ số giữa đậm độ trung bình của nhu

mô tụy – lách 46ảng ết quả các biến liên quan tới tỷ lệ phần trăm voxel trong vùng quan

tâm nhu mô tụy 48ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của đường kính ống tụy chính với mỗi điểm

cắt khác nhau 51ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của khác biệt đậm độ nhu mô tụy – lách với

mỗi điểm cắt khác nhau 53ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị tỷ số đậm độ nhu mô tụy với lách

tương ứng mỗi điểm cắt khác nhau 53ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số bắt thuốc thì động mạch muộn

của tụy với mỗi điểm cắt khác nhau 55ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của tỷ lệ phần trăm voxel trong vùng ROI

của nhu mô tụy từ -100 – 0 HU với mỗi điểm cắt khác nhau 57ảng Phân tích hồi quy logistic đa biến giá trị các đặc điểm hình ảnh học

tụy trong tiên lượng rò tụy sau mổ 57

60ảng o sánh tuổi trung bình ở hai nhóm RTCAHLS và RTSH-KRT với

các tác giả khác 61ảng o sánh tỷ lệ giới tính ở hai nhóm RTCAHLS và RTSH-KRT với

các tác giả khác 61ảng iá trị đường kính ống tụy chính trong mẫu nghiên cứu so sánh với

các tác giả khác 63ảng iá trị độ dày đầu tụy trong mẫu nghiên cứu so sánh với các tác giả

khác 66ảng iá trị độ dày lớp mỡ cạnh thận trong mẫu nghiên cứu so sánh với

các tác giả khác 68ảng iá trị đậm độ trung bình của nhu mô tụy trong mẫu nghiên cứu so

sánh với các tác giả khác 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm giới tính 40

Biểu đồ 3.3 Kết quả đường kính ống tụy chính trong mẫu nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4 Kết quả độ dày lớp mỡ cạnh thận của mẫu nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.5 Kết quả đậm độ trung bình nhu mô tụy thì không tiêm thuốc tương phản 45

Biểu đồ 3.6 Kết quả chỉ số bắt thuốc thì động mạch muộn 47

Biểu đồ 3.7 Giá trị đường kính ống tụy chính trong tiên lượng rò tụy có ảnh hưởng lâm sàng 50

Biểu đồ 3.8 Giá trị đậm độ trung bình của tụy thì không tiêm thuốc tương phản 52

Biểu đồ 3.9 Giá trị chỉ số bắt thuốc thì động mạch muộn của tụy 54

Biểu đồ 3.10 Giá trị của tỷ lệ phần trăm voxel trong vùng ROI của nhu mô tụy từ -100 – 0 HU 56

Biểu đồ 3.11 Giá trị mô hình kết hợp giá trị đường kính ống tụy chính và tỷ lệ phần trăm voxel trong vùng ROI của nhu mô tụy từ -100 – 0 HU 59

Biểu đồ 4.1 Biểu đồ histogram Housefield unit (HU) của đậm độ nhu mô tụy 79

DANH MỤC HÌNH

ình ình thể ngoài mặt trước của tụy 5ình ỏm móc tụy ở mặt cắt ngang, và tương ứng trên phim CCLVT 6ình iải phẫu bình thường và các biến thể thường gặp của ống tụy 8ình ệ thống động mạch cấp máu cho nhu mô tụy 10ình Các miệng nối trong phẫu thuật cắt khối tá tụy 13ình Đường kính ống tụy chính ở bệnh nhân rò tụy có ảnh hưởng lâm

sàng sau mổ cắt khối tá tụy 66ình Cách đo độ dày lớp mỡ cạnh thận trong nghiên cứu 69ình Đậm độ trung bình nhu mô tụy thấp sẽ gợi ý nguy cơ rò tụy sau mổ

cắt khối tá tụy 73ình Cách vẽ vùng ROI nhu mô tụy trong nghiên cứu 77

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật cắt khối tá tụy là một trong những các phẫu thuật lớn thườngxuyên được thực hiện ở các trung tâm lớn về gan mật tụy - tiêu hóa Với sựtiến bộ về kỹ thuật mổ cũng như quản lý bệnh nhân tiền phẫu và hậu phẫu, tỷ

lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy ở các trung tâm lớn đã giảm xuốngcòn chưa tới 3%.1,2

Tuy nhiên, biến chứng rò tụy sau mổ (RTSM) cắt khối tátụy vẫn xảy ra với tần suất tương đối cao; một số nghiên cứu đã cho thấy tầnsuất này là hơn %.3-5 RTSM không những làm kéo dài thời gian nằm việncũng như chi phí điều trị, mà RTSM còn liên quan tới các biến chứng nghiêmtrọng như nhiễm trùng huyết, xuất huyết trong ổ bụng; RTSM có tỷ lệ tử vong

là 1%, và con số này tăng lên tới 25% ở bệnh nhân RTSM độ C.6

RTSM xảy ra khi có dịch tụy rò từ diện cắt nhu mô tụy sau mổ cắt khối tátụy Rò tụy được xác định theo tiêu chuẩn của Nhóm nghiên cứu quốc tế về ròtụy khi dịch dẫn lưu từ hậu phẫu ngày 3 trở đi có nồng độ amylase lớn hơnlần giá trị bình thường trên của nồng độ amylase huyết thanh.3 Cũng theo tiêuchuẩn của Nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tuỵ , để tiện cho việc quản lý và dựphòng, rò tụy sau mổ được phân thành ba độ với mức độ năng tăng dần: ròtụy sinh hóa, rò tụy grade B, rò tụy grade C Trong đó, rò tụy grade B và Cđược gộp chung thành một nhóm được gọi là “Rò tụy có ảnh hưởng lâmsàng” (RTCAHLS)

Trong các công cụ đánh giá nguy cơ rò tụy hiện nay, một trong nhữngthang điểm phổ biến nhất là điểm FRS (Fistula Risk Score – Thang điểmnguy cơ rò tuỵ) Thang điểm này dựa trên các thành tố: đường kính ống tụychính, độ cứng của nhu mô tụy theo đánh phẫu thuật viên (PTV) trong mổ,lượng máu mất trong mổ, kết quả bệnh học; nhờ đó các nhà ngoại khoa có thể

ước lượng được nguy cơ RTCAHLS là không đáng kể ( điểm), thấp (1-2điểm), trung bình (3- điểm) hay cao (7- điểm) Việc tiên lượng được nguy

cơ rò tụy cung cấp thông tin quan trọng giúp cho các nhà ngoại khoa lên kếhoạch dự phòng rò tụy sau mổ Bệnh nhân với tiên lượng rò tụy sau mổ thấp

có thể không cần dẫn lưu ổ bụng hoặc rút ống dẫn lưu sớm.7,8 Tuy nhiên, cóthể thấy rằng các thành tố của thang điểm này đều được đánh giá trong mổ vàsau mổ, và các thành tố như độ cứng của tụy được đánh giá chủ quan bởi cácPTV Do đó, một công cụ chính xác, khách quan và giúp tiên lượng đượcnguy cơ rò tụy vào thời điểm trước phẫu thuật là cần thiết

Một số đặc điểm hình thái trên hình ảnh học trước mổ được cho rằng cóliên quan tới nguy cơ rò tụy, bao gồm độ dày tụy, đường kính ống tụy chính,thể tích tụy còn lại sau mổ.9-11 Tụy nhiễm mỡ và mức độ xơ hóa của tụy đượcbáo cáo là liên quan tới độ cứng của nhu mô tụy, do đó liên quan tới việc tăngnguy cơ của RTSM.12,13

Nhiều nghiên cứu về giá trị của chụp cộng hưởng từtrong tiên lượng rò tụy sau mổ đã được thực hiện, liên quan tới tỷ lệ tín hiệutrên xung T W, độ cứng của tụy trên chụp cộng hưởng từ đàn hồi hay mức độbắt thuốc của nhu mô tụy trên chụp cộng hưởng từ động học.14-16 Bên cạnh

đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của siêu âm đàn hồi tụy trongđánh giá rò tụy sau mổ.17

Tuy nhiên, nhìn chung chụp cộng hưởng từ là mộtphương tiện có chi phí khá cao, yêu cầu trang thiết bị máy móc hiện đại, cũngnhư chưa được sử dụng rộng rãi trong đánh giá trước mở cắt khối tá tụy Siêu

âm đàn hồi dù tiện dụng và có thể cung cấp dữ liệu trên thời gian thực, lại phụthuộc vào trình độ của bác sĩ siêu âm, từ đó làm giảm đi tính khách quanHiện nay, chụp cắt lớp vi tính là một công cụ khách quan và khá sẵn có ởcác trung tâm lớn, đồng thời đa số bệnh nhân có chỉ định cắt khối tá tụy đềuđược chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước mổ Thời gian thực hiện cuộcchụp cắt lớp vi tính cũng nhanh hơn đáng kể so với chụp cộng hưởng từ Trên

thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong tiênlượng rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy Một số nghiên cứu đã báo cáo các đặcđiểm hình ảnh của nhu mô tụy trên chụp cắt lớp vi tính như đường kính ốngtụy chính, đậm độ trung bình của nhu mô tụy hay mức độ bắt thuốc của nhu

mô tụy trên CCLVT có thể giúp dự báo nguy cơ của rò tụy sau mổ cắt khối tátụy.7,10,18-22 Ở nước ta hiện nay, các báo cáo chủ yếu tập trung chủ yếu vào cácđặc điểm trong mổ và xét nghiệm máu để dự báo rò tụy sau mổ, mà ít cácnghiên cứu về vai trò của chụp cắt lớp vi tính Vậy, “đặc điểm hình ảnh họctụy trên chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật cắt khối tá tụy là gì?” và “giá trịcủa các đặc điểm hình ảnh học tụy trong dự báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy

là như thể nào?” Để trả lời hai câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện

đề tài “Vai trò của hình ảnh học tụy trên chụp cắt lớp vi tính trong dự

báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy” với mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm hình ảnh của tụy trên chụp CLVT trước phẫu thuậtcắt khối tá tụy

2 Xác định giá trị của các đặc điểm hình ảnh của tụy trên chụp CLVTtrước mổ trong dự báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học tụy tạng

Tụy là một trong những tuyến tiêu hóa lớn nhất trong cơ thể, với chức năngngoại tiết lẫn nội tiết: tiết các enzyme giúp tiêu hóa lipid, carbohydrates vàprotein; tiết insuline và glucagon giúp chuyển hóa glucose; kiểm soát nhuđộng và chức năng của đường tiêu hóa trên

Tụy ở người bình thường có màu vàng, bờ chia múi Cấu trúc của tụy(cứng hay mềm) có ảnh hưởng lớn trong phẫu thuật tụy: tụy càng cứng, khảnăng rò tụy sau mổ càng thấp.23

Ở người lớn, chiều dài của tụy là 12-15 cm, dày hơn ở đầu và mỏng hơn ởthân và đuôi Thể tích trung bình là 70–80 cm,3

và dao động trong khoảng khálớn (40–170 cm3) Thể tích tụy có xu hướng lớn hơn ở nam, thể tích tụy cũngtăng theo tuổi với đỉnh ở thập niên thứ 4 Từ 60 tuổi trở đi, tuyến tụy bắt đầuteo nhỏ, các mô liên kết chứa mỡ bắt đầu thay thế các tế bào ngoại tiết Đường kính ống tụy có xu hướng nhỏ hơn ở bệnh nhân đái tháo đường.23

1.1.1 Vị trí

Tụy là tạng nằm sau phúc mạc, cố định vào thành bụng sau, nằm vắt ngangcột sống thắt lưng L2 từ khung tá tràng đến rốn lách, chếch lên trên sang trái.Phần lớn tuỵ nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ nằmdưới mạc treo này.24

Một lớp mô liên kết lỏng lẻo nằm ngay phía sau của tụy (được gọi là mạcTreitz đối với vùng đầu tụy và mạc Toldt với vùng thân và đuôi tụy) với mạchmáu nuôi tụy ở bên trong lớp mô liên kết này.25

H n 1.1 Hình thể ngoài mặt trước của tụy.

1.1.2 Hình thể ngoài

Tụy được chia làm bốn phần bao gồm đầu, cổ, thân và đuôi tụy Đầu tụynằm bên phải so với đường giữa, đây là phần dày và lớn nhất của tụy Bờ trêntụy liên quan với tá tràng D1, bờ dưới đầu tụy liên quan với tá tràng D3 Mỏmmóc tụy là phần của đầu tụy nằm phía sau bó mạch mạc treo tràng trên Vềmặt phôi thai học, mỏm móc tụy có nguồn gốc khác biệt: Nụ tụy bụng pháttriển thành phần dưới của đầu tụy và mỏm móc tụy, nụ tụy lưng phát triểnthành thân và đuôi tụy.27 Trên mặt cắt sagittal, mỏm móc tụy cùng với tá tràng

D và tĩnh mạch thận trái nằm giữa động mạch mạc treo tràng trên (ở trước)

và động mạch chủ bụng (nằm sau).28

H n 1.2 Mỏm móc tụy ở mặt cắt ngang, và tương ứng trên phim

CCLVT.

Cổ tụy dài khoảng 2 cm, là phần nối đầu và thân tụy Đây là phần nằmtrước nhất của tụy, và được định nghĩa là phần tụy nằm trước hợp lưu của tĩnhmạch cửa Cổ tụy nằm dưới so với hang vị Nhánh tá tụy trước trên của độngmạch vị tá sẽ chạy qua vị trí nối đầu và cổ tụy.28

Thân tụy sẽ nhỏ dần theo chiều từ cổ tới đuôi tụy Mặt trước thân tụy cómạc treo tràng ngang bám vào, phía trên chỗ bám này có túi mạc nối, ngăncách tụy và dạ dày Mặt sau thân tụy nằm phía trước động mạch chủ bụng,gốc của động mạch mạc treo tràng trên, tuyến thượng thận trái, chân hoànhtrái, cực trên thận trái Đuôi tụy là phần hẹp nhất, bề dày từ 1.5 – 3.5 cm ởngười lớn và nằm giữa dây chằng thận lách và rốn lách.28

Khác với đầu và

thân tụy bị cố định vào thành bụng bởi mạc dính tá tụy, đuôi tụy là phần cóthể di động.24

1.1.3 Ống tụy

Ống tụy chính (còn gọi là ống Wirsung) bắt đầu từ đuôi tụy chạy đến đầu

tụysau khi qua cổ tụy chạy chếch xuống dưới và ra sau hợp với ống mật chủthành bóng Vater trong thành tá tràng D2 đổ vào tá tràng Phần tận của ốngtụy chính có một vài lớp niêm mạc, có vai trò như van một chiều giúp ngăn sựtrào ngược dịch tụy Chiều dài trung bình của kênh chung mật tụy khoảng từ5-7 mm Kênh chung mật tụy dài bất thường có thể đi kèm với giãn ống mậtchủ bẩm sinh và liên quan tới trào ngược dịch mật tụy và nguy cơ ung thưđường mật.29

Đường kính của ống tụy chính khá thay đổi, điều này có ý nghĩa quan trọngtrong phẫu thuật cắt tụy Đường kính ống tụy chính khoảng 3mm tại đầu tụy,2mm tại thân tụy và 1mm ở đuôi tụy; đường kính ống tụy có khẩu kính lớnhơn ở người 50 tuổi trở lên Có khoảng từ 15 đến 20 nhánh đổ vào ống tụychính dọc thân và đuôi tụy.28

Ống tụy phụ (ống Santorini) dẫn lưu dịch tụy từ phần trước trên của đầu

tụy và thường hợp lưu với ống tụy chính ở vị trí cổ tụy.28 Không có sự kết nốigiữa ống tụy chính và ống tụy phụ (10%) Ống tụy phụ thường đổ vào nhú tá

- Tụy chia đôi: là biến thể giải phẫu ống tụy thường gặp nhất,30 do sự thấtbại trong việc hợp nhất của nụ tụy bụng và nụ tụy lưng Ống tụy lưng sẽdẫn lưu cho phần trước của đầu tụy, cổ tụy, thân và đuôi tụy thông quaống Santorini dài và hẹp, đổ vào nhú tá bé Điều này dẫn tới sự hẹptương đối của nhú tá bé, dẫn tới tăng áp lực trong ống tụy, do đó làmtăng nguy cơ của các đợt viêm tụy tái phát Ống tụy bụng sẽ dẫn lưuphần sau đầu tụy và mỏm móc qua ống Wirsung ngắn hơn về nhú tálớn.28,31

- Không có ống tụy phụ

H n 1.3 Giải phẫu b n t ƣờng và các biến thể t ƣờng gặp của ống tụy

Nguồn: Susan Standring, 2021 28

- Động mạch tá tụy trên trước: cho các nhánh tới mặt trước tá tràng

- Các động mạch sau tá tràng: cho các nhánh nhỏ vào mặt sau tá tràng

Động mạch lách: cho các nhánh sau tới tụy: động mạch tụy lưng, động

mạch tụy dưới, động mạch đuôi tụy, động mạch tụy lớn Các nhánh nằm ởmặt sau của tụy và thông nối với động mạch tá tụy dưới

b) Động mạch mạc treo tràng trên

Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho tá tràng và tuy bởi động

mạch tá tụy dưới Động mạch tá tụy dưới có thể xuất phát trực tiếp từ động

mạch mạc treo tràng trên hoặc xuất phát từ thân chung tụy – tá – hỗng tràng(là thân chung của động mạch tá tụy dưới và nhanh động mạch hỗng tràngđầu tiên) Động mạch tá tụy dưới chạy về phía bên phải sau so với tĩnh mạch

mạc treo tràng trên, để tới mặt sau mỏm móc tụy, tại đây nó chia thành nhánh

tá tụy dưới trước và tá tụy dưới sau

Động mạch tá tụy dưới có thể bị tổn thương gây xuất huyết trong quá trìnhbóc tách khoang sau phúc mạc trong phẫu thuật Whipple.28

H n 1.4 Hệ thống động mạch cấp máu cho nhu mô tụy

1.1.1.2 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tụy được dẫn lưu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treotràng trên và tĩnh mạch lách Dù hệ thống tĩnh mạch của tụy có nhiều biến thể,điển hình, tĩnh mạch tá tụy trước trên sẽ đổ vào hợp lưu của tĩnh mạch vị mạcnối phải và tĩnh mạch đại tràng phải; hoặc đổ riêng lẻ vào tĩnh mạch vị mạcnối phải Tĩnh mạch tá tụy sau trên dẫn lưu máu về tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch

tá tụy trước dưới và sau dưới sẽ dẫn lưu máu về tĩnh mạch mạc treo tràngtrên, vị trí này gần mỏm móc tụy Những tĩnh mạch này có thể là nguồn gâymất máu khi mỏm móc tụy bị bóc tách khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trêntrong phẫu thuật Whipple.28

1.2 Phẫu thuật cắt khối tá tụy

1.1.1 Tổng quan

Phẫu thuật cắt khối tá tụy (còn gọi là phẫu thuật Whipple) lần đầu đượcthực hiện bởi bác sĩ người Italia Alessandro Codivilla vào năm , sau đóđược cải biên bởi bác sĩ Walter ausch vào năm 32

Thời điểm đó, phẫuthuật này có nguy cơ tử vong khá cao; tuy nhiên, với những tiến bộ về kiếnthức y khoa cũng nhưng kỹ thuật mổ, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật Whipplegiảm dần sau đó Theo nghiên cứu của John D Birkmeyer và cs (2002),33 vớimột phẫu thuật viên có kinh nghiệm ở các trung tâm lớn, tỷ lệ này rơi vàokhoảng 3-5%

Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn đối với ungthư đầu tuỵ Nội dung của phẫu thuật Whipple bao gồm cắt bỏ đầu tuỵ, tátràng D1-D4, hang môn vị, đoạn cuối ống mật chủ, các hạch lân cận Sự táilập đường tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối vị-hỗng tràng Phần thânđuôi tuỵ còn lại và ống mật chủ được nối với một đoạn hỗng tràng Nhìnchung, có hai loại phẫu thuật cắt khối tá tụy; loại phẫu thuật rộng rãi hơn làphẫu thuật Whipple cổ điển; loại còn lại là phẫu thuật bảo tồn môn vị.34 Phẫuthuật Whipple cổ điển đòi hỏi cắt phần hang vị và ống môn vị, trong khi phẫuthuật bảo tồn môn vị thì toàn bộ dạ dày được bảo tồn

Phẫu thuật cắt khối tá tụy có thể được thực hiện qua ngả nội soi lẫn mổ mở

Dù vậy, những dữ liệu gần đây cho thấy phẫu thuật qua ngả nội soi có thờigian nằm viện ngắn hơn, lượng máu mất ít hơn, và giúp bóc tách hạch tốthơn.35

Tuy nhiên, các PTV vẫn e dè trong việc áp dụng phẫu thuật cắt khối tátụy qua ngả nội soi một cách rộng rãi, có thể do những khó khăn riêng trongviệc bóc tách cũng như tạo các miệng nối ơn nữa, kết cục về mặt ung thưgiữa hai cách tiếp cận này vẫn còn chưa rõ ràng.36

1.2.2 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy

Phẫu thuật cắt khối tá tụy gồm hai giai đoạn chính: giai đoạn một là giaiđoạn thám sát khả năng có thể cắt được khối u iai đoạn hai là giai đoạn cắtkhối u và tái lập lại sự lưu thông của ống tiêu hoá, ống tuỵ và đường mật.ước đầu tiên của phẫu thuật cắt khối tá tụy là đánh giá cẩn thận tính lantràn của u (trong trường hợp chỉ định phẫu thuật là ung thư), từ đó xác địnhđược khả năng có cắt được tụy không Việc đánh giá qua nội soi ngày nayđược sử dụng rộng rãi, và bước này có thể thực hiện như là một thì riêng lẻhoặc thực hiện cùng lúc với phẫu thuật cắt khối tá tụy Các cơ quan cần đánhgiá kỹ lưỡng bao gồm: gan, bề mặt phúc mạc, dây chằng Treitz, mạc nối lớn,toàn bộ ruột non và đại tràng Động mạch thân tạng được bộc lộ để đánh giáhạch Các mạch máu khác như tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng và độngmạch gan chung cũng cần được kiểm tra cẩn thận Các sang thương nghi ngờ

di căn đều cần được sinh thiết lạnh.32

Kế đến, các PTV sẽ đánh giá khả năng có thể cắt được của khối u Thủthuật Kocher được thực hiện bằng cách tách tá tràng và đầu tụy khỏi khoangsau phúc mạc Đưa bàn tay ra sau đầu tuỵ sờ nắn khối u Nếu còn một ít môtuỵ bình thường giữa khối u và mạch đập của động mạch mạc treo tràng trênthì khối u có thể cắt được

Ở giai đoạn cắt khối tá tụy, túi mật được cắt khỏi gan, và ống mật chủ sẽđược cắt đôi ở mức lỗ đổ ống túi mật Tá tràng D được cắt ngang cách hangmôn vị về phía xa 2-3 cm (đối với phẫu thuật bảo tồn môn vị), còn hỗng tràng

sẽ được cắt ở mức 15- cm phía dưới góc Treitz Tụy cũng được cắt ở ngangmức cổ tụy.32 Tới giai đoạn này, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn có liênquan với tuỵ, đã được giải phóng hoàn toàn, và phần tạng được cắt bỏ (khối tátuỵ) chỉ còn dính với cơ thể ở D3 tá tràng Khối tá-tuỵ-đoạn đầu hỗng trànggiờ đây có thể được đem ra ngoài

H n 1.5 Các miệng nối trong phẫu thuật cắt khối tá tụy

Nguồn: Morgan, 202337Cuối cùng, các PTV sẽ tái lập lại sự lưu thông của ống tiêu hoá, đường mật

và đường tuỵ, bước này có nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau Tái tạo

hình tiêu chuẩn bao gồm thực hiện miệng nối tụy – hỗng tràng trước, sau đótới ống mật – hỗng tràng, và cuối cùng là miệng nối vị tràng.32

- Miệng nối tụy – hỗng tràng: là bước tối quan trọng trong phẫu thuật cắtkhối tá tụy Có hai cách để thực hiện miệng nối tụy – hỗng tràng: nốiống tụy với niêm mạc hỗng tràng hoặc nối với lồng tụy vào trong hỗngtràng Trong kỹ thuật đầu tiên, đầu tận của phần ống tụy còn lại được nốivới mặt bên của hỗng tràng Với kỹ thuật thứ hai, đầu tận ống tụy vànhu mô tụy được lồng vào trong lòng hỗng tràng.32

- Miệng nối ống gan - hỗng tràng: được thực hiện theo kiểu tận – bên,cách miệng nối tụy hỗng tràng khoảng 6 cm về phía hạ lưu.32

- Miệng nối vị hỗng tràng (đối với phẫu thuật cắt khối tá tụy cổ điển)hoặc tá hỗng tràng (đối với phẫu thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị):một cách kinh điển, miệng nối này được thực hiện bên dưới miệng nốiống gan-hỗng tràng khoảng 15 cm.32

1.2.3 Biến chứng

- Chậm làm trống dạ dày: tần suất khoảng 11-29%, được định nghĩa làngười bệnh cần duy trì ống sonde dạ dày dài hơn ngày.38

- Rò tụy sau mổ: được định nghĩa là dịch dẫn lưu hậu phẫu ngày 3 trở đi

có nồng độ amylase lớn hơn hoặc bằng 3 lần giới hạn trên của amylasehuyết thanh3 Biến chứng rò tụy sau mổ sẽ được bàn luận thêm ở phầnsau

- Xuất huyết: gặp ở khoảng 7 % bệnh nhân và thường cần đánh giá bằngnội soi hoặc mổ thám sát cấp cứu

- Nhiễm trùng vết mổ

- Áp xe trong ổ bụng

1.3 Rò tụy sau mổ

1.3.1 Định nghĩa và phân loại rò tụy

Theo Nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tuỵ 2016, rò tụy được định nghĩa là

sự thông thương bất thường giữa “hệ thống” ống tụy và các bề mặt lót tế bàobiểu mô khác, chứa dịch tiết từ tụy với nồng độ enzym cao.3

Rò tụy được phân loại thành rò tụy trong (nếu ống tụy thông với khoangphúc mạc màng phổi hoặc các tạng rỗng khác) và rò tụy ngoài (nếu ống tụythông ra da) Rò tụy ngoài lại được phân thành rò lưu lượng cao và rò lưulượng thấp Rò tụy cũng có thể phân loại theo nguyên nhân gây rò tụy Cácphân loại trên được tóm tắt ở bảng dưới đây

Bảng 1.1 Phân loại rò tụy.

Nguồn: Santhi, 2020 39

Lưu lượng thấp (<200 mL/ ngày)

dịch màng phổi, thông nối với các tạngkhác hoặc thông nối với khoang sau phúcmạc, trung thất

2 Phân loại theo bệnh lý

nền

Viêm tụy cấpViêm tụy mạn

U tụyTụy bình thường

3 Phân loại dựa trên

nguyên nhân trực tiếp

dẫn tới rò tụy

Sau mổ (phẫu thuật cắt khối tá tụy, cắtphần xa tụy hoặc phẫu thuật các cơ quanlân cận)

Dẫn lưu ra da ổ tụ dịch tụyChấn thương

1.3.2 Bệnh học và yếu tố nguy cơ rò tụy sau mổ

Trung tâm của sinh bệnh học trong rò tụy là chính bản thân dịch tụy, vớibản chất giàu proteases với khả năng phân giải protein Khi chất này đượchoạt hóa bên ngoài nhu mô tụy, nó sẽ phân giải và phá hủy các mô xungquanh, từ đó có thể tạo các đường thông giữa ống tụy và các khoang cũng như

cơ quan xung quanh ơn nữa, dịch tụy bị rò có thể gây viêm, phá hủy mô vàmạch máu xung quanh, dẫn tới các biến chứng sau mổ như xuất huyết nội,hình thành các ổ áp xe hay hội chứng chậm làm trống dạ dày Áp xe trong ổ

bụng liên quan chặt chẽ với nguy cơ rò tụy: ít nhất 50-60% có ổ áp xe ởnhững bệnh nhân rò tụy.40

Theo y văn, hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong rò tụy là nhu mô tụymềm do nhiễm mỡ và đường kính ống tụy nhỏ, được coi là những yếu tố bấtlợi cho miệng nối tụy – ruột 40-42 Hai yếu tố nguy cơ này thường gặp hơntrong những trường hợp u tân sinh không gây tắc nghẽn ống tụy, như u tátràng, u thần kinh nội tiết, u ống mật chủ Ngược lại, tỷ suất rò tụy ở nhữngbệnh nhân có chỉ định cắt khối tá tụy do viêm tụy mạn hoặc các bệnh lý có tắcnghẽn ống tụy ít gặp hơn, do nhu mô tụy cứng và bị xơ hóa, ống tụy giãn vàcác dịch tiết từ tụy cũng ít hơn.40,43 Bên cạnh đó, một số nghiên cứu đã báocáo tỷ lệ rò tụy từ 12-36% ở bệnh nhân có độ cứng tụy bình thường, so với 0-9% ở bệnh nhân với nhu mô tụy cứng và xơ hóa.41

Để tiên lượng nguy cơ rò tụy, một trong những thang điểm nổi tiếng nhất là

“Thang điểm nguy cơ rò tuỵ” Các thành tố trong thang điểm này bao gồm:nhu mô tụy mềm hay cứng; bệnh lý tụy có phải carcinoma ống tuyến tụy/viêmtụy mạn hay không; đường kính ống tụy chính, lượng máu mất lúc mổ Đây làcác yếu tố được đánh giá trong lúc phẫu thuật (độ cứng của tụy, đường kínhống tụy chính, lượng máu mất trong mổ) và có thể là trước mổ (bệnh lý tụy).Thông qua thang điểm FRS, chúng ta có thể tiên đoán được nguy cơ xảy ra ròtụy có ảnh hưởng lâm sàng (RTCAHLS) thậm chí ngay tại thời điểm trongmổ

Bảng 1.2 T ang điểm nguy cơ rò tuỵ giúp tiên lƣợng rò tụy sau mổ

-1-2 Thấp 6.6%

1.3.3 Chẩn đoán và và phân độ rò tụy sau mổ

Cũng theo “Nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tuỵ”, rò tụy sau mổ (RTSM)

được định nghĩa là khi dịch dẫn lưu hậu phẫu ngày 3 có nồng độ amylase lớnhơn lần giá trị bình thường trên của nồng độ amylase huyết thanh.3

Thôngthường nếu rò tụy, nồng độ amylase trong dịch dẫn lưu khoảng 10000 U/L.44Chẩn đoán rò tụy sau mổ phải dựa trên cả các yếu tố về lâm sàng lẫn xétnghiệm sinh hóa Dựa theo định nghĩa đã được đề cập ở phần trên, cần nghĩtới rò tụy khi dịch dẫn lưu lấy trong mổ hoặc dịch dẫn lưu ổ bụng hậu phẫuthứ 3 trở đỉ với bất kỳ lượng nào có nồng độ amylase lớn hơn 3 lần giá trịbình thường trên của nồng độ amylase huyết thanh Do đó, đánh giá dịch dẫnlưu hằng ngày về khía cạnh màu sắc, nồng độ amylase dịch, các xét nghiệmsinh hóa lẫn triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là các yếu tố cần thiết đểchẩn đoán sớm rò tụy Dịch dẫn lưu có màu nâu đen (dịch nhiễm trùng) hoặcmàu xanh gợi ý là dịch tụy; bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng như sốt, đaubụng, căng chướng bụng, có hội chứng chậm làm trống dạ dày kèm kết quảxét nghiệm sinh hóa với CRP tăng, số lượng bạch cầu tăng là chỉ điểm chonhiễm trùng huyết, vốn là một tình trạng có thể gây ra bởi rò tụy.40 Ngoài ra,

có đến 5-9% bệnh nhân cần nhập viện trở lại vì rò tụy ở những bệnh nhân nàykhông được chẩn đoán ngay lập tức trong giai đoạn hậu phẫu 45,46

.Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán rò tụy sau mổ vẫn cònnhiều tranh cãi Mặc dù một số tác giả đề nghị thực hiện thường quy CCLVT

sau mổ cắt khối tá tụy, cũng như bao gồm các đặc điểm của CCLVT trongchẩn đoán rò tụy sau mổ,47 một số tác giả khác lại không khuyến cáo sử dụngCCLVT như một công cụ để chẩn đoán rò tụy, vì tần suất tụ dịch trong ổ bụngthoáng qua sau mổ là khá cao 46 Nhìn chung, vai trò của chụp cắt lớp vi tính

là loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng hậu phẫu khác, xác định vị trí, mức

độ lan rộng của các ổ tụ dịch (nếu có) trong ổ bụng, các đặc điểm gợi ý tìnhtrạng nhiễm trùng của các ổ tụ dịch này, cũng như đánh giá vị trí và đường đicủa ống dẫn lưu

Theo Nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tuỵ, rò tụy sau mổ được chia làm 3

độ dựa trên độ năng trên lâm sàng.3

Rò tụy sinh hóa (phân độ trước đây gọi là

rò tụy grade A) không được xem là rò tụy thực sự Như cái tên “rò tụy sinhhóa”, tình trạng này không ảnh hưởng tới tình trạng lâm sàng của bệnh nhâncũng như đòi hỏi can thiệp Bệnh nhân khỏe mạnh, chỉ cần nuôi ăn qua đườngmiệng và không có chỉ định sử dụng kháng sinh, octreotide.40 Rò tụy ở nhữngtrường hợp này thường không ảnh hưởng tới thời gian nằm viện và kế hoạchquản lý hậu phẫu của bệnh nhân.3 Đối với với những bệnh nhân có nguy cơthấp của rò tụy sau mổ (nhu mô tụy cứng, ống tụy chính giãn, bệnh nhân cắtkhối tá tụy do ung thư tụy hoặc viêm tụy mạn), một số trung tâm có quanđiểm không cần đặt ống dẫn lưu.48,49

Do đó, chẩn đoán rò tụy sinh hóa sẽkhông được thiết lập (do không có dịch dẫn lưu) Ở những bệnh nhân này nếu

có tử vong hậu phẫu, chúng ta cũng không nên đánh giá là rò tụy grade C bởi

vì bệnh nhân có thể tử vong do các nguyên nhân khác như nhồi máu cơ tim,suy thận cấp hoặc thuyên tắc phổi

Bảng 1.3 Địn ng ĩa và p ân độ rò tụy sau mổ theo Nhóm nghiên cứu

RÒ TỤY GRADE C

Dịch dẫn lưu > 3 lần giá trị bình thường

trên của nồng độ amylase huyết thanh

Cần duy trì ống dẫn lưu dịch tụy > 3 tuần Không Có Có

Thay đổi về mặt lâm sàng trong quản lý

RTSM

Có dẫn lưu qua da/nội soi các ổ tụ dịch do Không Có Có

Xuất huyết liên quan RTSM đòi hỏi can

thiệp mạch máu

kèm suy tạng)

Có (kèm suy tạng)

Khác với rò tụy sinh hóa, rò tụy grade B và grade C được xem là rò tụythực sự, là trường hợp rò tụy có ảnh hưởng lâm sàng (RTCAHLS).3 Đa số cáctrường hợp rò tụy grade B, bệnh nhân có thể những dấu hiệu của nhiễm trùng

nhẹ như đau bụng, sốt nhẹ, số lượng bạch cầu và chỉ số CRP tăng nhẹ Cácđiều trị cần được đưa ra như kháng sinh, dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoặcnuôi ăn qua sonde dạ dày Rò tụy grade cũng thường đòi hỏi thời gian nằmviện lâu (được định nghĩa là tuần hậu phẫu) cũng như tăng chi phí y tế chobệnh nhân Nếu kết quả siêu âm bụng hoặc chụp cắt lớp vi tinh bụng chậu chothấy có các ổ tụ dịch lớn trong ổ bụng, cần xem xét chỉ định đặt ống dẫn lưu.3Bất kỳ khi nào rò tụy grade B dẫn tới suy đa cơ quan hoặc cần mổ lại,RTSM được phân độ grade C Thông thường bệnh nhân sẽ cần nhập khoa hồisức tích cực, và thời gian nhập viện sẽ kéo dài rất nhiều do những vấn đề liênquan tới RTSM Suy tạng hậu phẫu bao gồm suy hô hấp, suy thận, suy tuầnhoàn kéo dài > 24 giờ; tùy từng trường hợp mà bệnh nhân cần đặt nội khíquản, lọc máu hay sử dụng thuốc tăng vận mạch.3 Chỉ định phẫu thuật lạiđược đưa ra khi dẫn lưu qua da hoặc qua nội soi không giúp cải thiện tìnhtrạng người bệnh Ngoài ra, nếu bệnh nhân tử vong do RTSM thì cũng đượcphân độ grade C.

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về giá trị các đặc điểm hình ảnhhọc, đặc biệt là CLVT trước phẫu thuật trong tiên lượng rò tụy sau mổ cắtkhối tá tụy:

Nghiên cứu của Hong-Yuan Shi và cộng sự50 về giá trị của bản đồ Iod củaCCLVT hai mức năng lượng trước mổ trong đánh giá rò tụy sau mổ cắt khối

tá tụy trên 107 bệnh nhân cho thấy: tỷ lệ của mật độ iod ở thì nhu mô tụy sovới thì tĩnh mạch cửa là yếu tố tiên lượng độc lập đối với rò tụy sau mổ (ORhiệu chỉnh = 13, p = 0,001) Với ngưỡng cắt lý tưởng là 1,53, chỉ số này có độchính xác 78%, độ nhạy là % và độ đặc hiệu là 76% trong tiên lượng ròtụy

Nghiên cứu của Yu Shi và cộng sự21 đã phát triển thang điểm CT-FR đểtiên lượng rò tụy sau mổ dựa trên CCLVT trước mổ, dựa trên các yếu tố nhưmức độ thiểu sản của tụy, tình trạng mỡ của nhu mô tụy, đường kính ống tụychính, thể tích tụy còn lại sau mổ Nghiên cứu cho thấy thang điểm CT-FRS

có giá trị tiên đoán rò tụy cao hơn đáng kể so với Thang điểm nguy cơ rò tuỵ(FRS), đặc biệt ở những trường hợp có nguy cơ rò tụy trung bình theo thangFRS (3- điểm) (p < 0,001)

Nghiên cứu của Wonju Hong và cộng sự 20 tính toán chỉ số HHUA-A từbiểu đồ histogram đơn vị Housefield của CCLVT trước mổ, vốn là tỷ lệ phầntrăm voxel trong vùng quan tâm có giá trị HU nhỏ hơn (đại diện cho tỷ lệ

mỡ trong nhu mô tuỵ) Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số này có mức độtương quan mạnh với rò tụy sau mổ (r = 0,6, p < 0.01) Chỉ số HHUA-A códiện tích đường cong dưới AUC là 0.86; với ngưỡng cắt tối ưu là HHUA-A >

7.9%, độ nhạy và độ đặc hiệu trong tiên lượng rò tụy lần lượt là 66.7% và92.3 %.

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào liên quan tới giá trị của hình ảnh họcnói chung và CCLVT nói riêng trong tiên lượng rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy

Có thể thấy rằng, việc dự báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy nhận được sựquan tâm của giới y khoa trên thế giới, và rằng chụp cắt lớp vi tính là công cụhình ảnh học thường được lựa chọn trong các nghiên cứu trên thế giới để dựbáo nguy cơ rò tụy trước mổ vì tính sẵn có và dễ tiếp cận Do đó, chúng tôiquyết định thực hiện nghiên cứu này để mô tả các đặc điểm của hình ảnh họctụy trên chụp cắt lớp vi tính với dân số nghiên cứu là người Việt Nam đượcthực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân người Việt Nam trên 18 tuổi, được thực hiện phẫu thuật cắt khối

tá tụy

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Những BN người Việt Nam trên 18 tuổi, được thực hiện phẫu thuật cắtkhối tá tụy, nằm viện và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh, từ tháng 01/2018 tới tháng 06/2023

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3.1 Tiêu chuẩn chọn vào

- Bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy tại Bệnh viện ĐạiHọc Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

- Được định lượng amylase dịch ổ bụng vào ngày HP3 hoặc các ngàysau đó

- Được CCLVT bụng chậu tại Bệnh viện Đại Học Y dược Thành phố

Hồ Chí inh trước khi phẫu thuật trong vòng 30 ngày, protocol chụpCCLVT bụng chậu không đủ thì: thì chưa tiêm thuốc cản quang,thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các lý do khiến cho việc ROIs sai lệch: Mô tụy teo đáng kể; xuấthuyết/tụ dịch đáng kể tại vùng ROIs

- hông đủ dữ kiện lâm sàng để phân độ rò tụy sau mổ

2.2.4 Cỡ mẫu

Dựa trên cách tính để ước lượng độ đặc hiệu, cỡ mẫu được tính theo côngthức sau:

Trong đó Z là hàm phân vị của phân phối bình thường, α là sai lầm loại 1, p

là độ đặc hiệu trong tiên lượng rò tụy sau mổ của biểu đồ histogram HU chụpcắt lớp vi tính bụng chậu, d là sai số cho phép của ước lượng

Với khoảng tin cậy 95% (α=0,05): Z=1,96 nên Z2=3,84

Sai số biên cho phép của ước lượng d = 0.08 Theo nghiên cứu của Hong

và cộng sự,50 độ đặc hiệu của HHUA-A trong tiên lượng rò tụy sau mổ là92.3%, tỷ lệ rò tụy sau mổ có ảnh hưởng tới lâm sàng là 21%

Áp dụng vào công thức trên, ta có Ntổng≥ ca, trong đó Nkhông bệnh ≥ caNhư vậy cỡ mẫu cần thiết là tối thiểu 55 ca

2.3 P ƣơng p áp ng iên cứu

2.3.1 Phương pháp tiến hành

Thời gian lấy mẫu nghiên cứu từ 01/2018 – 06/2023

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 04/2022 – 10/2023

Địa điểm tiến hành nghiên cứu: khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện ĐạiHọc Y Dược TP.HCM

Bước 1: Chọn bệnh nhân

Dựa vào cơ sở dữ liệu của bệnh viện: Lập danh sách các bệnh nhân đượcthực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy Lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêuchuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, được chụp CLVTtheo kỹ thuật chụp đã đề cập ở trên

Bước 2: Thu thập thông tin chung

Các thông tin về tên, tuổi, giới, đặc điểm bệnh học được thu thập trên hồ sơbệnh án điện tử, ghi theo mẫu của phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1)

- Các biến số định tính được mô tả bằng tần số, tỉ lệ phần trăm

- Các biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình, trung vị

- Các tỉ lệ được so sánh bằng phép kiểm Chi-Square hoặc phép kiểmFisher thay cho Chi bình phương khi số lượng mẫu dưới 20 hoặc sốquan sát trong bảng x dưới 5

- Các giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm t-test nếu có phânphối chuẩn hoặc Wilcoxon/Mann – Whitney nếu có phân phối khôngchuẩn.

- Các phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án điện tử và phần mềm quản lý kết quả chụp CLVT

Sử dụng các máy chụp CLVT đa lát cắt ( đến 128 lát cắt): SiemensSomatom Definition AS 64 và 128 lát cắt

- hảo sát hình chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang với cácthông số sau:

 ử dụng thuốc tương phản iod tan trong nước áp lực thầm thấuthấp, không ion hóa

 ỗi bệnh nhân được tiêm một lượng thuốc tương phản khoảng

90-150 ml (1,5 – 2 ml/kg cân nặng) qua đường tĩnh mạch với tốc độbơm là 3 ml/giây

 Bệnh nhân được chụp từ đốt sống ngực đến xương mu trong mộtlần nín thở khoảng 5,5 giây Tốc độ quay đầu đèn là , ms/vòng.

Độ dày mỗi lát cắt là 0,6 mm với ma trận đầu dò x Độ baophủ cho mỗi vòng quay đầu đèn là x , mm Điện thế cố định ởmức 120 kV, cường độ đầu đèn thay đổi từ 100 mA đến 150 mAtùy theo trọng lượng bệnh nhân

 Quy trình chụp gồm các hình thì không thuốc (trước tiêm thuốc cảnquang đường tĩnh mạch), thì động mạch muộn (tính từ khi bắt đầubơm thuốc cản quang tĩnh mạch đến lúc bắt đầu chụp là khoảng 30-giây), thì tĩnh mạch (tính từ khi bắt đầu bơm thuốc cản quangtĩnh mạch đến lúc bắt đầu chụp là khoảng 60 - 70 giây)

- Tái tạo hình ảnh: Thực hiện tái tạo đa mặt ph ng dựa trên lát cắt mỏng 1

mm ở thì tĩnh mạch

2.3.4 Biến số nghiên cứu

2.3.4.1 Liệt kê biến số

a Đặc điểm chung

STT Tên biến Loại biến Địn ng ĩa – giá trị biến

sinhĐơn vị: tuổi

giá

Ghi nhận trong hồ sơ:

• Nam

• Nữ

3 Đặc điểm bệnh

học

Định tính, Danhđịnh

Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án,tường trình phẫu thuật và kếtquả giải phẫu bệnh

4 Mức độ rò tụy Định tính, thứ tự Ghi nhận dựa trên hồ sơ bệnh án,

2 Độ dày của đầu tụy (HT) Định

lượng,liên tục

Đơn vị: mm

3 Bề dày lớp mỡ cạnh thận

(PFT)

Địnhlượng,liên tục