Các tác giảnày cho rằng, ngoại trừ vị trí, kích thước lớn nhất, độ dày thành hang thì còn có nhiềuđặc điểm khác như hình ảnh đông đặc hay kính mờ quanh tổn thương, hình ảnh vôihóa, dấu h
NỘI DUNG
Cơ sở để xây dựng đề án
2.1.1 Đặc điểm giải phẫu học của phổi
2.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu học của phân thùy phổi
Phổi là cơ quan chịu trách nhiệm trao đổi khí từ môi trường bên ngoài, đưa vào hệ thống đường dẫn khí và máu trong hệ thống động mạch phổi Sự trao đổi khí này hình thành vòng tiểu tuần hoàn trong cơ thể.
Hình thể ngoài của phổi:
Phổi phải có rãnh liên thùy bé và rãnh liên thùy lớn, chia phổi thành 3 thùy là: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới Phổi trái có rãnh liên thùy lớn chia phổi thành 2 thùy là: thùy trên và thùy dưới Sự phân chia thùy và phân thùy phổi được thể hiện trong hình 2.1.
Hình thể trong của phổi:
Phổi được cấu tạo gồm các thành phần sau khi qua rốn phổi tỏa nhỏ dần vào trong phổi, bao gồm phế quản, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, mạch máu phế quản, các mạch bạch huyết, sợi thần kinh của đám rối phổi và các mô liên kết xung quanh.
Mỗi phế quản chính sau khi đi vào rốn phổi sẽ chia thành các phế quản thùy, sau đó là phế quản phân thùy, nhỏ hơn là phế quản hạ phân thùy Phân chia tiếp tục đến tận cùng là tiểu thùy phổi (đơn vị cơ sở của phổi) gồm tiểu phế quản hô hấp, giúp dẫn khí vào đơn vị phế nang rồi vào túi phế nang và sau cùng là phế nang Bề mặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi khí giữa máu và không khí. Động mạch phổi tách ra thành 2 nhánh phải và trái đi vào rốn phổi, sau đó chia các nhánh bên có tên gọi tương ứng theo thùy mà nó cấp máu.
Sự phân bố tĩnh mạch phổi không hoàn toàn giống động mạch Ngoài các tĩnh mạch đi trong các đơn vị phổi như động mạch, còn có các tĩnh mạch đi ở chu vi hoặc ranh giới giữa các đơn vị phổi.
Bạch huyết của phổi gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi và hạch này lại đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi để cuối cùng đổ vào các hạch khí phế quản trên và các hạch khí phế quản dưới nằm ở chỗ chia đôi của khí quản.
Phân thùy đỉnh Phân thùy sau Phân thùy trước
Phân thùy bên Phân thùy giữa
Phân thùy đỉnh Phân thùy đáy trước Phân thùy đáy giữa Phân thùy đáy bên Phân thùy đáy sau
Phân thùy trước Phân thùy lưỡi trên Phân thùy lưỡi dưới
Phân thùy đáy bên Phân thùy đáy sau
Phổi phải Phổi trái Phổi trái Phổi phải
(A) Nhìn từ trước (B) Nhìn từ sau
Hình 2.1 Thùy và phân thùy phổi
2.1.1.2 Sơ đồ dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi
Theo phân loại của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Ung Thư Phổi (IASLC), hệ thống dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi được chia thành 14 nhóm, được minh họa trong Hình 2.2 và Bảng 2.1.
Hình 2.2 Sơ đồ dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi
“Nguồn: Valerie W Rusch và cộng sự, 2009” 11
Bảng 2.1 Giải phẫu dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi
Nhóm hạch Mốc giải phẫu
Nhóm 1: Hạch cổ thấp, hạch thượng đòn và hõm ức
Giới hạn trên: bờ dưới sụn nhẫn.
Giới hạn dưới: xương đòn 2 bên và bờ trên cán xương ức.
Nhóm 1R (bên phải) và 1L (bên trái) được phân định bởi đường giữa khí quản
Nhóm 2: Hạch cạnh khí quản cao
Giới hạn trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi, bờ trên cán xương ức.
Giới hạn dưới: Nhóm 2R: vị trí giao nhau giữa bờ dưới tĩnh mạch cánh tay đầu với khí quản Nhóm 2L: bờ trên cung động mạch chủ.
Giữa: Nhóm 2R và 2L được phân chia ở giữa bởi đường thẳng tiếp tuyến với khí quản tại bờ trái của nó.
Nhóm 3: Hạch trước mạch máu và hạch sau khí quản
Nhóm 3a: Hạch trước mạch máu Bên phải:
Giới hạn trên: đỉnh phổi Giới hạn dưới: ngang mức cựa khí quản Giới hạn trước: mặt sau xương ức Giới hạn sau: bờ trước của tĩnh mạch chủ trên Bên trái:
Giới hạn trên: đỉnh phổi Giới hạn dưới: ngang mức cựa khí quản Giới hạn trước: mặt sau xương ức Giới hạn sau: động mạch cảnh trái Nhóm 3p: Hạch sau khí quản
Giới hạn trên: đỉnh phổiGiới hạn dưới: cựa khí quản
Nhóm hạch Mốc giải phẫu
Nhóm 4: Hạch cạnh khí quản thấp
Nhóm 4R: gồm hạch cạnh khí quản bên phải và hạch trước khí quản, nằm ở bên phải bờ trái của khí quản.
Giới hạn trên: giao điểm của mép đuôi tĩnh mạch cánh tay đầu với khí quản
Giới hạn dưới: bờ dưới của tĩnh mạch azygos Nhóm 4L: bao gồm các hạch nằm bên trái của bờ trái khí quản, phía trong dây chằng động mạch
Giới hạn trên: bờ trên của cung động mạch chủ Giới hạn dưới: bờ trên của động mạch phổi chính trái.
Nhóm 5: Hạch cửa sổ phế chủ
Giới hạn trên: bờ dưới quai động mạch chủ Giới hạn dưới: bờ trên động mạch phổi trái Giữa: dây chằng động mạch
Nhóm 6: Hạch cạnh động mạch chủ
Nằm phía trước và bên của động mạch chủ lên và quai động mạch chủ
Giới hạn trên: bờ trên quai động mạch chủ Giới hạn dưới: bờ dưới quai động mạch chủ
Nhóm 7: Hạch dưới cựa khí quản
Giới hạn trên: cựa khí quản (carina) Giới hạn dưới: bờ trên phế quản thùy dưới (bên trái), bờ dưới phế quản thùy giữa (bên phải)
Nhóm 8: Hạch cạnh thực quản
Gồm những hạch liên quan đến thành của thực quản hai bên, ngoại trừ hạch dưới cựa khí quản.
Giới hạn trên: bờ trên phế quản thùy dưới phổi trái(bên trái), bờ dưới phế quản thủy giữa phổi phải (bên phải).Giới hạn dưới: vòm hoành
Nhóm hạch Mốc giải phẫu
Nhóm 9: Hạch dây chằng phổi
Màng phổi sau vị trí lật ở quanh rốn phổi, phát triển xuống phía dưới về phía vòm hoành tạo nên dây chằng phổi Hạch nhóm 9 gồm những hạch nằm trong dây chằng phổi. Giới hạn trên: các tĩnh mạch phổi dưới
Giới hạn dưới: vòm hoành
Gồm những hạch xung quanh các phế quản gốc và mạch máu rốn phổi hai bên (bao gồm đoạn gần của các tĩnh mạch phổi và động mạch phổi).
Giới hạn trên: bờ dưới tĩnh mạch azygos (bên phải), bờ trên động mạch phổi (bên trái) Giới hạn dưới: vùng gian thùy hai bên.
Những hạch nằm xen giữa các phế quản thùy ở vị trí tách ra từ phế quản gốc.
Tiếp giáp với phế quản thùy.
Tiếp giáp với phế quản phân thùy.
Nhóm 14: Hạch hạ phân thùy
Tiếp giáp với phế quản hạ phân thùy.
2.1.2 Định nghĩa tổn thương hang phổi
Tổn thương hang là một khoảng chứa khí bên trong một vùng đông đặc của phổi hay một nốt, một khối (Hình 2.3) 1
Hình 2.3 Hình ảnh tổn thương dạng hang ở thùy trên phổi phải trên CLVT
“Nguồn: David M Hansell và cộng sự, 2008” 1
Chẩn đoán xác định nguyên nhân của tổn thương này là một thách thức đối với bác sĩ lâm sàng cũng như bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Việc chẩn đoán tổn thương này cần phối hợp nhiều công đoạn, dựa trên nhiều dữ kiện như triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, các đặc điểm hình ảnh học và thậm chí là kết quả phẫu thuật giúp gợi ý phân biệt các nguyên nhân.
2.1.3 Phương tiện hình ảnh học chẩn đoán tổn thương dạng hang phổi
Ngày 08/11/1895, nhà giáo sư vật lý học người Đức Wilhem Conrad Rontgen đã phát hiện ra tia X Tia X được ứng dụng rộng rãi trong y học nói chung và bệnh lý hô hấp nói riêng Mặc dù X-quang vẫn là kỹ thuật đầu tay trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp nhưng hiện nay ít được lựa chọn ưu tiên trong chẩn đoán các nguyên nhân của tổn thương dạng hang đơn độc vì hình ảnh kém nhạy hơn so với CLVT 5,6 Tỉ lệ phát hiện hang phổi trên X-quang ngực được ghi nhận khoảng 7% đến 11% trong các trường hợp ung thư phổi, trong khi đó CLVT có thể phát hiện lên đến 22% 6,12
Vào năm 1972, Godfrey Hounsfield đã giới thiệu máy CLVT đầu tiên ở Anh và cho thấy ứng dụng của máy trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh Allan Macleod Cormack cũng nghiên cứu phát minh hệ thống máy tương tự, độc lập với nghiên cứu của Hounsfield Sự ra đời của CLVT được xem là cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh Sau hơn 50 năm ra đời, kỹ thuật CLVT không ngừng được cải tiến và hoàn thiện Với sự phát triển của máy CLVT đa dãy đầu thu cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn trong khoảng thời gian ngắn hơn, CLVT gần đây được xem là kỹ thuật không thể thay thế trong chẩn đoán các bệnh lý của lồng ngực nói chung và tổn thương phổi dạng hang đơn độc nói riêng Kỹ thuật này được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi quá trình bệnh CLVT không chỉ cung cấp các đặc điểm hình ảnh về vị trí, kích thước, đường bờ, các tổn thương đi kèm mà trong trường hợp tổn thương dạng hang ác tính, kỹ thuật này còn đánh giá được di căn xương, di căn màng phổi.
Siêu âm được ứng dụng từ năm 1960 và phổ biến trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi nhưng hạn chế ở nhu mô phổi Năm 1946, cộng hưởng từ hạt nhân được phát hiện, và máy cộng hưởng từ đầu tiên ra đời năm 1980, ưu việt trong chẩn đoán mô đặc nhưng kém hiệu quả với nhu mô phổi do ảnh giả Cộng hưởng từ dường như không bổ sung thêm thông tin so với chụp lớp vi tính.
2.1.4 Các nguyên nhân gây tổn thương phổi dạng hang đơn độc
Bệnh lao phổi là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại phổi, chủ yếu do
Mycobacterium tuberculosis Bệnh lao đã tồn tại cùng loài người hơn sáu ngàn năm.
Bác sĩ Robert Koch đã tìm ra vi khuẩn lao vào ngày 24/03/1882 và vào năm 1944, Streptomycine là thuốc kháng lao đầu tiên được tìm ra Nhưng sau 140 năm tìm ra vi khuẩn và 78 năm thuốc điều trị bệnh ra đời, lao vẫn là gánh nặng bệnh tật của các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
Giải pháp thực hiện đề án
• Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT của tổn thương phổi dạng hang đơn độc gồm vị trí tổn thương, kích thước lớn nhất, bờ ngoài, bờ trong, độ dày thành hang, vôi hóa trong hang, mức khí – dịch.
Những tổn thương đi kèm trên X-quang ngực bao gồm kính mờ, đông đặc, tràn dịch màng phổi, dấu hiệu nụ trên cành, dấu đuôi màng phổi và hạch trung thất Các tổn thương này đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn bệnh lý, hướng đến chẩn đoán chính xác và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.
• Đánh giá một số đặc điểm hình ảnh giúp phân biệt lành và ác tính của tổn thương phổi dạng hang đơn độc bằng CLVT.
2.2.2.1 Giải pháp 1: Chọn đối tượng phù hợp tham gia đề án. a Mục tiêu: Lựa chọn đối tượng phù hợp để nghiên cứu. b Cách thức tiến hành:
• Khởi đầu tìm kiếm đối tượng tham gia đề án bằng những từ khóa “hang” hoặc “tổn thương dạng hang” tại hệ thống lưu trữ kết quả những bệnh nhân được chụp CLVT ngực trên hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử.
• Hồi cứu hồ sơ loạt ca được lưu trữ tại Bệnh viện Đại học Y DượcTPHCM.
• Lựa chọn và trích lục hồ sơ, dữ liệu hình ảnh của những đối tượng phù hợp với tiêu chí chọn mẫu trong thời gian tiến hành đề án, không phân biệt giới tính, tuổi tác, dân tộc hay vùng miền.
Các đối tượng được chẩn đoán tổn thương phổi dạng hang đơn độc và được chụp CLVT ngực tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian từ tháng 9/2020 đến tháng 9/2022. Được chẩn đoán xác định với một trong các điều kiện sau:
• Có kết quả giải phẫu mô bệnh học với bệnh phẩm được lấy từ tổn thương thông qua nội soi phế quản, sinh thiết hay phẫu thuật.
• Phân lập được tác nhân vi khuẩn, nấm Aspergillus spp từ mẫu bệnh phẩm được lấy từ đàm, dịch rửa phế quản hoặc từ sinh thiết, phẫu thuật.
• Hình ảnh không đạt chất lượng (mất dữ liệu hoặc nhiều xảo ảnh do bệnh nhân không hợp tác trong quá trình chụp CLVT).
• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin. c Điều kiện để thực hiện:
• Hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Hồ sơ bệnh án đầy đủ dữ liệu.
• Hệ thống lưu trữ dữ liệu và truyền tải hình ảnh (PACS) của Bệnh viện.
2.2.2.2 Giải pháp 2: Khảo sát đặc điểm hình ảnh của các tổn thương phổi dạng hang đơn độc trên CLVT. a Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh của các tổn thương dạng hang. b Cách thức tiến hành:
Sau khi trích lục được danh sách bệnh nhân phù hợp Chúng tôi tiến hành phân tích hình ảnh CLVT Các đặc điểm hình ảnh học được khảo sát qua hai cửa sổ: cửa sổ trung thất: độ rộng cửa sổ 350 (từ -140 đến 210 HU), trung tâm cửa sổ 30 – 50HU;cửa sổ phổi: độ rộng cửa sổ 800 HU (từ -1100 đến -300), trung tâm cửa sổ - 600 đến
– 700 HU 45 ; với 3 mặt phẳng: mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang. Đặc điểm nhân trắc học:
• Tuổi: Tính theo đơn vị năm tuổi được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án lúc nhập viện.
• Giới tính: Được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án gồm hai giá trị là nam và nữ.
Mô tả đặc điểm hình ảnh của tổn thương phổi dạng hang đơn độc:
• Bên phải: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới.
• Bên trái: thùy trên, thùy dưới.
• Khảo sát trên cửa sổ phổi.
• Đánh giá kích thước hang trên các mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc.
• Chọn mặt phẳng có kích thước lớn nhất Tiến hành đo kích thước ba lần, tính trung bình cộng. Độ dày thành hang:
• Khảo sát trên cửa sổ phổi.
• Đánh giá độ dày thành hang trên các mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc.
• Chọn mặt phẳng có kích thước lớn nhất Tiến hành đo kích thước ba lần, tính trung bình cộng.
Bờ ngoài của tổn thương: được chia thành 5 nhóm sau (Hình 2.13).
• Bờ đều: khi đường bờ mịn, đều và rõ trên CLVT.
• Bờ đa cung: khi bờ có nhiều múi, nhiều cung.
• Bờ tua gai: khi có hình các gai nhọn dài, ngắn khác nhau, mật độ khác nhau xuất phát từ bờ ngoài của tổn thương dạng hang lan tỏa vào phần
• Bờ không đều: khi loại trừ các hình dạng bờ đều, bờ đa cung, bờ tua gai.
• Bờ hỗn hợp: khi kết hợp các tính chất của các đường bờ trên.
Hình 2.13 Phân loại bờ ngoài của tổn thương
“Nguồn: Shingo Iwano và cộng sự, 2005” 46
Bờ trong của tổn thương: gồm hai giá trị đều và không đều.
• Bờ đều: khi đường bờ mịn, đều và rõ trên CLVT (Hình 2.14).
Hình 2.14 Tổn thương dạng dang do lao phổi ở thùy dưới phổi phải, với bờ trong tổn thương đều
“Nguồn: B-G Li và cộng sự, 2012” 4
Bờ đều Bờ đa cung Bờ tua gai
• Bờ không đều: khi bờ không mịn, gập góc, đa cung (Hình 2.15).
Hình 2.15 Hình ảnh UTPBMTBG thùy dưới phổi trái với bờ trong không đều
“Nguồn: Osamu Honda và cộng sự, 2007” 21
Hình ảnh mức khí – dịch:
• Đánh giá tại cửa sổ phổi (Hình 2.16).
• Ghi nhận có hay không có.
Hình 2.16 Hình ảnh UTPBMTBG kích thước lớn với mức khí – dịch
“Nguồn: Jay H Ryu và Stephen J Swensen, 2003” 47
• Đặt ROI đo tỉ trọng vị trí vôi hóa trên hình ảnh ở cửa sổ trung thất, lát
• Vôi hóa là thành phần có đậm độ > 200 HU bên trong tổn thương (Hình 2.17).
• Ghi nhận có hay không có.
Hình 2.17 Tổn thương dạng hang thùy trên hai phổi với vôi hóa kèm theo
“Nguồn: Gaurav Patel và cộng sự, 2014” 48
• Đánh giá trên cửa sổ phổi.
Hình ảnh mờ kính nhẹ là khi độ đậm đặc của nhu mô phổi tăng nhẹ nhưng ranh giới mạch máu và đường dẫn khí trong vùng tổn thương vẫn còn rõ ràng, không bị xóa nhòa.
Hình 2.18 Hình ảnh tổn thương kính mờ trên CLVT
• Đánh giá trên cửa sổ phổi.
• Hình ảnh đông đặc là hình ảnh tăng đậm độ đồng nhất của nhu mô phổi, xóa bờ mạch máu và đường dẫn khí (Hình 2.19) 1
Hình 2.19 Hình ảnh đông đặc trên CLVT
• Đánh giá trên cửa sổ phổi (Hình 2.20).
• Ghi nhận hình ảnh có hay không có.
Hình 2.20 Hình ảnh tràn dịch màng phổi hai bên
Dấu hiệu nụ trên cành (tree-in-bud):
• Đánh giá trên cửa sổ phổi.
• Dấu hiệu nụ trên cành là các nốt đậm độ mô mềm ở trung tâm tiểu thùy, kết hợp với các tiểu phế quản phân nhánh tạo thành dạng đường chữ V hay Y (Hình 2.21) 49 a Mặt phẳng ngang b Mặt phẳng đứng ngang Hình 2.21 Mô tả dấu hiệu nụ trên cành của một bệnh nhân xơ nang.
(Ghi chú: 1: Hình ảnh các đường phân nhánh, 2: Các nốt nhỏ, 3: Các nốt tụ lại thành đám, 4: Kiểu hình dấu hiệu nụ trên cành).
“Nguồn: Johny A Verschakelen và Walter De Wever, 2018” 49
• Được đánh giá trên cửa sổ phổi.
• Dấu hiệu đuôi màng phổi là hình ảnh một hay vài cấu trúc dạng đường kéo dài từ bờ ngoài của tổn thương đến bề mặt màng phổi, phản ánh tình trạng dày vách liên tiểu thùy của phổi.
• Có 4 phân nhóm đuôi màng phổi gồm: loại 1 là chỉ có một hoặc nhiều đuôi màng phổi mỏng; loại 2 là một hoặc nhiều đuôi màng phổi tiếp nối với thành phần mô mềm ở màng phổi; loại 3 là một đuôi màng phổi dày; loại 4 là hình ảnh đuôi màng phổi tiếp giáp trực tiếp với màng phổi tạng, kéo hoặc đẩy màng phổi tạng (Hình 2.22 và 2.23).
• Ghi nhận 4 loại đuôi màng phổi vào phiếu thu thập.
Hình 2.22 Hình vẽ phân loại đuôi màng phổi
(a) Loại 1; (b) Loại 2; (c1 và c2) Loại 3; (d1, d2, d3) Loại 4.
“Nguồn: Theo Yao Meng và cộng sự, 2022” 50
Hình 2.23 Hình ảnh đuôi màng phổi trên CLVT.
Loại 1 (Hình A, F) Loại 2 (Hình B) Loại 3 (Hình C) Loại 4 (D, E, G).
“Nguồn: Theo Yao Meng và cộng sự, 2022” 50
• Được đánh giá trên cửa sổ trung thất.
• Hạch được ghi nhận dựa theo sơ đồ nhóm hạch của IASLC.
• Hạch được ghi nhận là bất thường khi đường kính trục ngắn của hạch lớn hơn 12 mm đối với hạch dưới carina (hạch dưới cựa khí quản) và lớn hơn
10 mm đối với các nhóm hạch còn lại 45 Đặc điểm chẩn đoán xác định: gồm 2 nhóm
• Nhóm tổn thương ác tính gồm: ung thư phổi và ung thư di căn phổi.
• Nhóm tổn thương lành tính gồm: Lao phổi, áp-xe phổi, u nấm phổi do
• Đối với nhóm ác tính được chẩn đoán bằng kết quả mô bệnh học được lấy từ tổn thương thông qua nội soi sinh thiết, phẫu thuật.
• Đối với nhóm lành tính: tất cả các trường hợp còn lại thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. c Điều kiện để thực hiện: Máy CLVT 64 dãy đầu dò của Siemens – Somatom Definition AS 64 và máy 128 dãy đầu dò của Siemens – Somatom Definition AS plus 128.
2.2.2.3 Giải pháp 3: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật CLVT trong chẩn đoán tổn thương phổi dạng hang đơn độc. a Mục tiêu: Khảo sát khả năng phân biệt đặc điểm lành và ác tính của tổn thương phổi dạng hang đơn độc, đưa ra được tổng hợp về tính ứng dụng của kỹ thuật hình ảnh này. b Cách thức tiến hành:
Thu thập dữ liệu về đặc điểm hình ảnh của tổn thương, ghi nhận vào phần mềm xử lý và phân tích số liệu SPSS phiên bản 25.0.
Tổ chức thực hiện đề án
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu – mô tả loạt ca.
Máy chụp cắt lớp vi tính được sử dụng là Siemens 64 lát cắt và 128 lát cắt Tốc độ quay của đèn chụp nhanh 0,5ms/vòng Mỗi lát cắt có độ dày 5mm và có thể tái tạo chi tiết mỏng tới 0,625mm Điện thế chụp cố định ở mức 120kV, trong khi cường độ đèn chụp có thể thay đổi từ 100mA đến 150mA tùy theo trọng lượng của bệnh nhân.
Vùng khảo sát từ cổ đến hết thận hai bên Bệnh nhân được chụp ở mặt phẳng ngang, sử dụng kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt (MPR) dựng mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc Khảo sát tổn thương trên cửa sổ trung thất và cửa sổ phổi Gồm hai nhóm:bệnh nhân được chụp CLVT không tiêm tương phản và CLVT có tiêm tương phản(thì không thuốc và thì tĩnh mạch) Trường hợp bệnh nhân được tiêm thuốc tương phản: sử dụng thuốc tương phản iod tan trong nước, áp lực thẩm thấu thấp qua đường tĩnh mạch ngoại biên với hệ thống bơm tiêm điện tự động, tốc độ bơm thuốc 1,5ml –2ml/giây, liều lượng thuốc khoảng 1,5 – 2 ml/kg Thuốc tương phản được sử dụng là loại không ion hóa, áp lực thẩm thấu thấp: Iopromide, nồng độ 300/370mg/ml, Iohexol, nồng độ 350 mg/ml và Iobitriodol, nồng độ 300mg/ml.
2.3.2 Nguồn lực để thực hiện
Nhân lực: 03 nghiên cứu viên
• Học viên thực hiện đề án: Nguyễn Thị Ngọc Lan
• Giảng viên hướng dẫn: PGS TS Lê Văn Phước
TS Phạm Thái Hưng Phương tiện:
• Hệ thống cơ sở lưu trữ hình ảnh và dữ liệu của khoa Chẩn đoán hình ảnh
- Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
• Hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện.
• Hệ thống máy chụp CLVT của Bệnh viện.
• Phần mềm SPSS phiên bản 25.0.
Cơ sở hạ tầng: Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Tài chính: sử dụng hình ảnh CLVT đã chụp, không sử dụng kinh phí.
Bảng 2.2 Công việc và thời gian thực hiện
Thời gian 10/2022 11/2022 12/2022 05/2023 06/2023 10/2023 Viết đề cương
Chỉnh sửa và hoàn thành đề án
Bảng 2.3 Phân công nhân sự
2.3.4 Khó khăn và thuận lợi
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM được trang bị hệ thống hiện đại, nhân sự đáp ứng đủ yêu cầu triển khai đề án.
Hệ thống lưu trữ và xử lý hình ảnh hiện đại, cho phép truy cập hồ sơ bệnh án điện tử đầy đủ, chính xác Đề án này được xây dựng dựa trên dữ liệu hình ảnh sẵn có, không phát sinh thêm chi phí thực hiện, mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người bệnh.
Khó khăn: Đề án của chúng tôi chỉ thực hiện trong thời gian ngắn, cỡ mẫu hạn chế, có thể không đại diện cho dân số chung.
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về tổn thương phổi dạng hang đơn độc ở trong và ngoài nước để so sánh giá trị của kỹ thuật được triển khai trong đề án.
Kết quả của đề án
Chúng tôi tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 9 năm 2022, tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Trong khoảng thời gian này, chúng tôi ghi nhận được 91 trường hợp bệnh nhân tổn thương phổi dạng hang đơn độc thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu.
Kết quả thu thập dữ liệu của các bệnh nhân này như sau:
STT Nhân sự Hoạt động Kết quả đạt được
1 Nguyễn Thị Ngọc Lan Tiến hành thực hiện đề án Hoàn thành đề án
2 TS Phạm Thái Hưng Người hướng dẫn
Chỉnh sửa, hoàn thành đề án Đánh giá hiệu quả của đề án
3 PGS Lê Văn Phước Người hướng dẫn
Chỉnh sửa, hoàn thành đề án Đánh giá hiệu quả của đề án
2.4.1.1 Kết quả chẩn đoán xác định của tổn thương
Biểu đồ 2.1 Tỉ lệ phân nhóm lành tính và ác tính
Nhận xét: Kết quả mô bệnh học ghi nhận được 83,5% tổn thương hang phổi lành tính (76 bệnh nhân) và 16,5% tổn thương hang phổi ác tính (15 bệnh nhân) Kết quả phân nhóm lành tính và ác tính được thể hiện ở biểu đồ 2.1.
Bảng 2.4 Kết quả chẩn đoán xác định của tổn thương phổi dạng hang đơn độc
Kết quả chẩn đoán xác định Số lượng (n = 91) Tỉ lệ (%)
Lao phổi 72 79,1 Áp-xe phổi 2 2,2
Ung thư di căn phổi 2 2,2
Nhận xét: Kết quả mô bệnh học gặp nhiều nhất là lao phổi chiếm 79,1% (72 trường hợp), UTPBMTBT chiếm 8,8% (8 trường hợp), tiếp đến là UTPBMTBG chiếm 3,3% (3 trường hợp), các tổn thương ung thư di căn, UTPTBN, áp-xe phổi và u nấm phổi có tỉ lệ bằng nhau 2,2% (2 trường hợp).
2.4.1.2 Đặc điểm nhân trắc học
Biểu đồ 2.2 Phân bố giới tính của đề án
Nhận xét: Nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn với 69,2% (63 bệnh nhân) so với nữ chiếm 30,8% (28 bệnh nhân), tỉ lệ nam/ nữ trong mẫu đề án là 2,2/1.
Bảng 2.5 Tương quan giới tính và đặc tính lành, ác của tổn thương
Giá trị p (phép kiểm Fisher’s Exact)
Trong nhóm tổn thương dạng hang đơn độc lành tính và ác tính, tỷ lệ nam giới mắc cao hơn nữ giới, cụ thể là 1,8/1 và 14/1 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,032, phép kiểm tra Fisher’s Exact).
Biểu đồ 2.3 Phân phối về độ tuổi của mẫu nghiên cứu
Nhận xét: Biến số tuổi có phân phối chuẩn Trong nhóm đề án của chúng tôi, tuổi trung bình và độ lệch chuẩn của tất cả các trường hợp tổn thương hang đơn độc tại phổi là 56 ± 17 tuổi Trường hợp trẻ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 87 tuổi.
Bảng 2.6 Phân phối về nhóm tuổi của mẫu đề án
Nhóm tuổi Số lượng Phần trăm (%)
Nhận xét: Đa phần độ tuổi trong nghiên cứu được ghi nhận từ 45 đến 75 tuổi, gồm 63 bệnh, chiếm 69,3%.
Bảng 2.7 Tương quan của tuổi với hai nhóm tổn thương
Lành tính Ác tính Giá trị p
Nhận xét: Tổn thương hang phổi lành tính thường gặp ở người trẻ tuổi hơn nhóm tổn thương hang phổi ác tính, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,007, phép kiểm T độc lập).
Bảng 2.8 Tương quan của tuổi với hai nhóm giới tính
Nhận xét: Đồng thời, chúng tôi cũng ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm giới tính nam và nữ (p = 0,075, phép kiểm T độc lập).
2.4.1.3 Đặc điểm hình ảnh của tổn thương phổi dạng hang đơn độc
Nhận xét: Biến số kích thước hang không có phân phối chuẩn Trung vị và khoảng tứ phân vị kích thước hang là 36 và (25 – 46) Tổn thương nhỏ nhất có kích thước 11 mm, lớn nhất là 130 mm.
Bảng 2.9 Kích thước lớn nhất của hai nhóm tổn thương
Giá trị p (Phép kiểm Mann-Whitney) Kích thước hang
Nhận xét: Kích thước hang của nhóm tổn thương ác tính lớn hơn nhóm tổn thương lành tính (p = 0,001, phép kiểm Mann-Whitney).
Diện tích dưới đường cong ROC= 0,763 Biểu đồ 2.5 Đường cong ROC thể hiện kích thước hang trong phân biệt tổn thương lành tính và ác tính
Nhận xét: Biểu đồ 2.5 cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của kích thước bình), với giá trị p = 0,001, khoảng tin cậy 95% từ 0,607 – 0,919 Với ngưỡng giá trị 44,7 mm, chúng ta có thể phân biệt hai nhóm tổn thương với độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 79%.
Bảng 2.10 Vị trí của tổn thương
Phân bố Vị trí Lành tính
Thùy trên trái 18 (23,7%) 1 (6,7%) Thùy dưới trái 14 (18,4%) 4 (26,7%)
Nhận xét: Tổn thương dạng hang phân bố ở phổi phải (59,3%) ưu thế hơn so với phổi trái (40,7%), thùy trên ưu thế hơn so với các thùy khác, trong đó thùy trên phải (39,6%), thùy trên trái (20,8%), không có trường hợp tổn thương nào ở thùy giữa.
Bảng 2.11 Tương quan giữa vị trí và đặc điểm lành tính, ác tính của hai nhóm
Vị trí Lành tính Ác tính
Giá trị p (phép kiểm Chi bình phương)
Nhận xét: Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê về chẩn đoán phân biệt lành tính và ác tính với đặc điểm vị trí của tổn thương dạng hang tại phổi (p 0,527, phép kiểm Chi bình phương).
Biểu đồ 2.6 Phân phối độ dày thành hang của mẫu nghiên cứu
Độ dày thành hang không phân bổ chuẩn, có giá trị trung vị là 10 mm và khoảng tứ phân vị (Q1 = 6 mm; Q3 = 12 mm) Độ dày thành hang dao động từ 2,7 mm đến 49,3 mm.
Bảng 2.12 Mối tương quan độ dày thành hang của hai nhóm tổn thương
Giá trị p (phép kiểm Mann-Whitney) Độ dày thành hang
Nhận xét: Tổn thương dạng hang ác tính có độ dày thành trung bình lớn hơn so với tổn thương dạng hang lành tính, có ý nghĩa thống kê (p = 0,000, kiểm định Mann- Độ dày thành hang
Diện tích dưới đường cong ROC = 0,918 Biểu đồ 2.7 Đường cong ROC thể hiện độ dày thành hang trong phân biệt tổn thương lành tính và ác tính
Nhận xét: Biểu đồ 2.7 cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của biến số độ dày thành hang trong phân biệt hai nhóm tổn thương lành tính và ác tính là 0,918 (mức độ tốt) với p = 0,000, khoảng tin cậy 95% từ 0,837 – 0,999 Chúng ta có thể phân biệt hai nhóm tổn thương này với ngưỡng giá trị 17 mm, độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 97%.
2.4.1.3.4 Bờ ngoài của tổn thương
Bảng 2.13 So sánh bờ ngoài tổn thương của hai nhóm
Giá trị p (Phép kiểm Fisher’s Exact) Đều 45 (59,2%) 0(0%) 0,000
Bờ tua gai 3 (3,9%) 3 (20%) 0,054 Đa cung 17 (22,4%) 6 (40%) 0,194
Đường bờ ngoài tổn thương hang phổi là đặc điểm quan trọng để phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính Bờ ngoài chiếm ưu thế (49,5%), tiếp đến là bờ đa cung (25,3%) Đường bờ ngoài thường thấy ở tổn thương lành tính hơn là ác tính, trong khi đường bờ hỗn hợp thường thấy ở tổn thương ác tính Đường bờ tua gai, bờ đa cung gặp nhiều hơn ở tổn thương ác tính nhưng không có sự khác biệt thống kê đáng kể Đường bờ không đều gặp nhiều hơn ở tổn thương lành tính nhưng cũng không có sự khác biệt thống kê đáng kể.
2.4.1.3.5 Bờ trong của tổn thương
Bảng 2.14 So sánh bờ trong tổn thương giữa hai nhóm
Lành tính (nv) Ác tính (n)
Giá trị p (Phép kiểm Fisher’s Exact)
