mối liên quan giữa viêm khớp dạng thấp với bề dày lớp nội trung mạc và mảng xơ vữa động mạch cảnh ở người cao tuổi

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớpdạng thấp với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh.... Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở

ĐẶNG NGỌC SƠN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VỚI BỀ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC

VÀ MẢNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CẢNH

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐẶNG NGỌC SƠN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VỚI BỀ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệutrong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứcông trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Đặng Ngọc Sơn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Viêm khớp dạng thấp 4

1.2 Bệnh tim mạch do xơ vữa 17

1.3 Xơ vữa động mạch cảnh và viêm khớp dạng thấp 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp chọn mẫu 31

2.6 Định nghĩa biến số nghiên cứu 31

2.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 39

2.8 Quy trình nghiên cứu 42

2.9 Kiểm soát sai lệch số liệu 42

2.10 Phương pháp quản lí và xử lí số liệu 43

2.11 Sơ đồ nghiên cứu 46

2.12 Đạo đức nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 48

3.2 Đặc điểm bề dày lớp nội trung mạc và mảng xơ vữa động mạch cảnh 51

3.3 Mối liên quan giữa viêm khớp dạng thấp và bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 52

3.4 Mối liên quan giữa viêm khớp dạng thấp và mảng xơ vữa động mạch cảnh 54

3.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 57 3.6 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 62

3.7 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với mảng xơ vữa động mạch cảnh 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 72

4.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa và một số xét nghiệm máu giữa hai nhóm có và không có viêm khớp dạng thấp 76

4.3 So sánh đặc điểm bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh giữa nhóm có và không có viêm khớp dạng thấp 78

4.4 So sánh đặc điểm có dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh giữa nhóm có và không có viêm khớp dạng thấp 81

4.5 Mối liên quan giữa bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 82

4.6 So sánh tỉ lệ mảng xơ vữa động mạch cảnh giữa nhóm có và không có viêm khớp dạng thấp 83

4.7 Mối liên quan giữa mảng xơ vữa động mạch cảnh và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 84

4.8 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 86

4.9 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 90

4.10 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan mảng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân VKDT 93

KẾT LUẬN 96

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 98

KIẾN NGHỊ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Tên viết tắt Tên đầy đủ tiếng Anh

ACR The American College of RheumatologyADL Activities of Daily Living

Anti-CCP Anti-Cyclic Citrullinated Peptide

AUC Area Under the Curve

Tên viết tắt Tên đầy đủ tiếng Anh

CDAI Clinical Disease Activity Index

CIMT Carotid Intima-Media Thickness

CRP C-reactive Protein

DAS28 Disease Activity Score in 28 joints

DAS28 – CRP Disease Activity Score in 28 joints calculated with C

Reactive Protein

DAS28 – ESR Disease Activity Score in 28 joints calculated with

Erythrocyte Sedimentation RateDMARDs Disease-Modifying Antirheumatic Drugs

EULAR The European League Against Rheumatism

HDL-c High Density Lipoprotein Cholesterol

IADL Instrumental Activities of Daily Living

LDL-c Low Density Lipoprotein Cholesterol

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

PrGA Provider Global Assessment of Disease ActivityPtGA Patient Global Assessment of Disease Activity

SDAI Simple Disease Activity Index

VAS Visual Analog Scale

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Tên viết

tắt Tên đầy đủ tiếng Anh Tên đầy đủ tiếng Việt

ACR The American College of

Rheumatology Hội Thấp khớp học Hoa KỳADL Activities of Daily Living Hoạt động chức năng cơ bản hằng

ngày

Anti-CCP Anti-Cyclic Citrullinated

Peptide

Kháng thể kháng protein đượccitrullin hóa

AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CDAI Clinical Disease Activity

Index

Chỉ số mức độ hoạt động bệnh lâmsàng

CIMT Carotid Intima-Media

Thickness

Độ dày lớp nội trung mạc độngmạch cảnh

CRP C-Reactive Protein Protein phản ứng C

DAS28 Disease Activity Score in 28

joints

Chỉ số mức độ hoạt động bệnh 28khớp

DAS28 –

CRP

Disease Activity Score in 28joints calculated with CReactive Protein

Chỉ số mức độ hoạt động bệnh 28khớp sử dụng nồng độ CRP

Chỉ số mức độ hoạt động bệnh 28khớp sử dụng tốc độ máu lắng

DMARDs Disease-Modifying

Antirheumatic Drugs Thuốc chống thấp tác dụng chậm

EULAR The European League Against

Rheumatism

Liên đoàn chống Thấp khớp ChâuÂu

HDL-c High Density Lipoprotein

Cholesterol Lipoprotein cholesterol tỉ trọng caoIADL Instrumental Activities of

OR Odds Ratio Tỉ số số chênh

PrGA Provider Global Assessment

of Disease Activity

Đánh giá của bác sĩ về mức độ hoạtđộng bệnh hay sức khỏe chung củabệnh nhân

PtGA Patient Global Assessment of

Disease Activity

Đánh giá của bệnh nhân về mức độhoạt động bệnh hay sức khỏe chung

RF Rheumatoid Factor Yếu tố thấp

SDAI Simple Disease Activity

Index

Chỉ số mức độ hoạt động bệnh đơngiản

VAS Visual Analog Scale Thang điểm cường độ đau dạng

nhìn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân loại VKDT theo ACR/EULAR 2010 12

Bảng 1.2 Công thức tính DAS28-CRP, DAS28-ESR, SDAI, CDAI 13

Bảng 1.3 Mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số DAS28, CDAI, SDAI 15

Bảng 1.4 Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch 18

Bảng 1.5 Các nghiên cứu liên quan giữa VKDT với CIMT và mảng xơ vữa ĐMC 25

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số độc lập và kết cục trong nghiên cứu 31

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của dân số nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Đặc điểm hội chứng lão hóa của dân số nghiên cứu 49

Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy cơ xơ vữa và một số xét nghiệm máu của dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.4 Đặc điểm CIMT của dân số nghiên cứu 51

Bảng 3.5: Đặc điểm mảng xơ vữa ĐMC trên dân số nghiên cứu 52

Bảng 3.6 Hồi qui tuyến tính đơn biến với kết cục là CIMT trung bình 52

Bảng 3.7 Hồi qui tuyến tính đa biến với kết cục là CIMT trung bình 54

Bảng 3.8 Hồi qui logistic đơn biến với kết cục là mảng xơ vữa ĐMC 54

Bảng 3.9 Hồi qui logistics đa biến với kết cục là mảng xơ vữa ĐMC 56

Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VKDT 57

Bảng 3.11 Đặc điểm x t nghiệm mi n dịch của bệnh nhân VKDT 59

Bảng 3.12 Đặc điểm chỉ số viêm của bệnh nhân VKDT 60

Bảng 3.13 Mức độ hoạt động bệnh theo 4 thang điểm DAS28 – CRP, DAS28 – ESR, CDAI, SDAI ở bệnh nhân VKDT 61

Bảng 3.14 Đặc điểm thuốc điều trị ở bệnh nhân VKDT 62Bảng 3.15 CIMT và tỉ lệ mảng xơ vữa ĐMC ở các mức độ hoạt động bệnh khác

nhau trên bệnh nhân VKDT 63Bảng 3.16 Tương quan giữa CIMT và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh

nhân VKDT 64Bảng 3.17 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan với CIMT ở

bệnh nhân VKDT 67Bảng 3.18 Hồi qui logistics đơn biến với kết cục là mảng xơ vữa ĐMC ở bệnh nhân

VKDT 68Bảng 3.19 Hồi qui logistics đa biến với kết cục là mảng xơ vữa ĐMC ở bệnh nhân

VKDT 70Bảng 4.1 Giá trị CIMT trung bình qua các nghiên cứu 80Bảng 4.2 Tỉ lệ dày CIMT qua các nghiên cứu 81Bảng 4.3 Kết quả mô hình hồi quy tuyến tính đa biến về mối liên quan giữa VKDT

và CIMT qua các nghiên cứu 82Bảng 4.4 Tỉ lệ mảng xơ vữa ĐMC ở nhóm có và không có VKDT qua các nghiên

cứu 84Bảng 4.5 Mối liên quan giữa VKDT với mảng xơ vữa ĐMC qua các nghiên cứu 85

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố thời gian mắc bệnh ở bệnh nhân VKDT 58

Biểu đồ 3.2 Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng ở bệnh nhân VKDT 58

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm phân bố nồng độ RF ở bệnh nhân VKDT 59

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phân bố nồng độ anti-CCP ở bệnh nhân VKDT 60

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân VKDT theo 4 thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh DAS28 – CRP, DAS28 – ESR, CDAI, SDAI 61

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa CIMT và tuổi ở bệnh nhân VKDT 65

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa CIMT và thời gian mắc bệnh ở bệnh nhân VKDT 66

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa CIMT và nồng độ creatinin ở bệnh nhân VKDT 66

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sự phát triển và di n tiến của VKDT 4

Hình 1.2 Biến dạng lệch trục và sưng các khớp bàn ngón tay 7

Hình 1.3 28 khớp thường bị ảnh hưởng trong VKDT 15

Hình 1.4 Hình ảnh CIMT trên siêu âm động mạch cảnh 21

Hình 1.5 Bất thường CIMT và mảng xơ vữa ĐMC 21

Hình 2.1 Vị trí đo CIMT trên siêu âm động mạch cảnh 40

Hình 2.2 CIMT trên siêu âm động mạch cảnh B mode 41

MỞ ĐẦU

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lí phổ biến nhất trong nhóm các bệnh lí tự

mi n cơ xương khớp Đây là một bệnh lí viêm mạn tính với tổn thương cơ bản làviêm màng hoạt dịch khớp Các tổn thương tại khớp trong VKDT gây phá hủykhớp, có thể dẫn đến giảm chức năng vận động và tàn phế Ngoài ra, các tổn thươngtrong VKDT không chỉ khu trú tại khớp mà còn ảnh hưởng đến các cơ quan ngoàikhớp khác, trong đó có tổn thương tim và mạch máu.1,2

Tỉ lệ mới mắc VKDT vào khoảng 0,5 – 1% dân số thế giới, thay đổi tùy theochủng tộc và vùng địa lí.1 Tại Việt Nam, tỉ lệ VKDT ở vùng thành thị khoảng0,28%.3 Bên cạnh đó, tỉ lệ VKDT ở người cao tuổi (NCT) vào khoảng 2%, cao hơndân số chung.4,5

Xơ vữa động mạch (XVĐM) là nguyên nhân chính của bệnh mạch vành và độtquị, gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển Chiến lược lâu dài và hiệu quảtrong giảm tỉ lệ bệnh tật, tử vong do XVĐM là kiểm soát các yếu tố nguy cơ Bêncạnh các yếu tố nguy cơ tim mạch cổ điển, tình trạng viêm đóng vai trò quan trọngtrong XVĐM và cần được kiểm soát tối ưu VKDT đã được xác định là một trongnhững bệnh lí làm tăng nguy cơ XVĐM thông qua cơ chế viêm hệ thống và tăngnguy cơ biến cố tử vong tim mạch lên 1,5 lần so với dân số chung.6

Xơ vữa động mạch có thể được phát hiện bằng hình ảnh học tim mạch ở những

cơ quan cụ thể như siêu âm động mạch cảnh.7 Phương tiện này cho phép phát hiệnXVĐM dưới lâm sàng thông qua bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh(Carotid Intima-Media Thickness: CIMT) và hình ảnh mảng xơ vữa (MXV) Cácnghiên cứu cho thấy CIMT và MXV trên siêu âm động mạch cảnh có thể được sửdụng làm dấu ấn đại diện cho tình trạng XVĐM toàn thân và tiên đoán biến cố timmạch.8 Với tính khả thi, không xâm lấn, d tiếp cận trên lâm sàng, việc đo CIMT vàkhảo sát MXV động mạch cảnh qua siêu âm động mạch cảnh ở người bệnh VKDT

có thể giúp bác sĩ phát hiện sớm tình trạng bất thường CIMT, MXV động mạch

cảnh kể cả khi người bệnh chưa có triệu chứng Các phát hiện này giúp ích trongviệc tiên lượng các biến cố tim mạch trong tương lai và đề ra kế hoạch tối ưu nhằmgiảm thiểu tối đa các kết cục tim mạch bất lợi cho người bệnh VKDT.

Bên cạnh đó, các nghiên cứu còn ghi nhận CIMT và tỉ lệ MXV động mạch cảnh

ở nhóm VKDT cao hơn so với nhóm chứng.9-11

Ở người bệnh VKDT, mức độ hoạtđộng bệnh theo thang điểm DAS28, sự hiện diện kháng thể anti-CCP, thời gian mắcVKDT, độ tuổi có liên quan đến CIMT và MXV động mạch cảnh Tuy nhiên,những mối liên quan này còn chưa đồng nhất giữa các nghiên cứu.11-19

Người cao tuổi có tỉ lệ mắc VKDT và bệnh lí tim mạch cao hơn dân số chung.4Bên cạnh tuổi cao là một yếu tố nguy cơ gây xơ vữa không thay đổi được còn cónhững đặc điểm liên quan đến quá trình lão hóa có thể ảnh hưởng đến biểu hiện và

di n tiến xơ vữa ở người bệnh VKDT Do đó, việc hiểu được mối liên quan giữaVKDT với CIMT và MXV động mạch cảnh ở NCT giúp theo dõi, phát hiện sớm và

có phương pháp điều trị thích hợp trên nhóm bệnh nhân này Tại Việt Nam, dữ liệunghiên cứu trong việc khảo sát mối liên quan giữa CIMT và MXV động mạch cảnhvới VKDT trên dân số cao tuổi còn hạn chế Đồng thời, ảnh hưởng của các yếu tốđặc hiệu của VKDT như thời gian mắc bệnh, độ nặng, liệu pháp điều trị lên tìnhtrạng mạch máu vẫn còn chưa đồng nhất giữa các nghiên cứu và cần được làm rõ

hơn Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi “Có mối liên quan giữa viêm khớp dạng thấp với bề dày lớp nội trung mạc và mảng

xơ vữa động mạch cảnh ở người cao tuổi hay không?”, từ đó giúp các nhà lâm

sàng có chiến lược quản lí sức khỏe NCT mắc VKDT được toàn diện hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát mối liên quan giữa viêm khớp dạng thấp với bề dày lớp nội trung mạc

và mảng xơ vữa động mạch cảnh trên bệnh nhân cao tuổi đến khám tại phòng khámLão khoa, phòng khám và khoa Nội cơ xương khớp bệnh viện Đại Học Y Dược TP

Hồ Chí Minh từ tháng 8/2022 đến tháng 5/2023

Mục tiêu cụ thể

Mục tiêu 1

Khảo sát mối liên quan giữa viêm khớp dạng thấp với bề dày lớp nội trung mạc

và mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm động mạch cảnh ở người cao tuổi

Mục tiêu 2

Đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhânviêm khớp dạng thấp cao tuổi với bề dày lớp nội trung mạc và mảng xơ vữa độngmạch cảnh trên siêu âm động mạch cảnh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Viêm khớp dạng thấp

1.1.1 Đại cương

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lí tự mi n hệ thống Biểu hiện chính củabệnh xảy ra ở các mô hoạt dịch và đặc trưng bởi viêm nhiều khớp đối xứng, dẫn đếntổn thương khớp tiến triển Vì vậy VKDT có thể làm giảm hoạt động chức năng,tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong, gây ra gánh nặng đáng kể cho xã hội.1,2

Viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số thế giới và thay đổi tùychủng tộc và vùng địa lí.1 Tại Việt Nam, tỉ lệ VKDT ở vùng thành thị khoảng0,28%.3 Trong khi đó, tỉ lệ VKDT trên người cao tuổi (NCT) cao hơn dân số chung,vào khoảng 2%.4,5 Viêm khớp dạng thấp có thể xuất hiện ở bất kì lứa tuổi nào,nhưng chủ yếu ảnh hưởng trên nữ giới cuối độ tuổi sinh sản, khoảng 30 – 40 tuổi Ởnam giới, VKDT thường xuất hiện ở độ tuổi 60 – 80 tuổi Bệnh gặp ở nữ gấp 3 lầnnam giới.1,2,20

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

1.1.2.1 Giai đoạn tiền lâm sàng

Hình 1.1 Sự phát triển và diễn tiến của VKDT

Nguồn: Josef S Smolen (2018) 21

Trong phần lớn bệnh nhân, bệnh sinh của VKDT đã bắt đầu từ nhiều năm trướckhi bệnh có biểu hiện trên lâm sàng, mặc dù trong một số trường hợp, khởi phát cấptính do sự kích hoạt hệ mi n dịch trong thời gian ngắn cũng có thể xảy ra Do đó,VKDT có thể xem là một phổ liên tục bắt đầu từ giai đoạn nhạy cảm hay nguy cơcao dựa vào yếu tố di truyền, cho đến giai đoạn VKDT tiền lâm sàng và viêm khớpgiai đoạn sớm Các yếu tố môi trường hiện diện xuyên suốt quá trình này Cuốicùng, VKDT biểu hiện rõ trên lâm sàng (Hình 1.1) Cơ chế di n tiến từng giai đoạncho phép can thiệp đặc hiệu ở mỗi bệnh nhân, qua đó có thể làm chậm di n tiếnbệnh.21

Sự phát triển của VKDT là do sự tương tác giữa yếu tố di truyền và yếu tố môitrường, cuối cùng dẫn đến phản ứng viêm và phá hủy màng hoạt dịch (Hình 1.1).Tác động của yếu tố môi trường lên di n tiến bệnh vẫn chưa được hiểu rõ Tuynhiên, các tác nhân stress trong khói thuốc lá có thể tác động lên tế bào niêm mạc vàthúc đẩy quá trình chuyển đổi của axit amin arginine thành citrullin trong một loạtcác protein, bao gồm các protein nội bào (như histone) và chất nền (như fibronectin,collagen, fibrinogen, enolase và vimentin) thông qua một quá trình gọi là citrullin

hóa Citrullin hóa cũng có thể được gây ra bởi P gingivalis, một vi khuẩn thường

gặp trong bệnh nha chu, do đó thúc đẩy sự tạo ra kháng thể kháng protein được

citrullin hóa (anti-CCP) Ngoài ra, vi khuẩn A actinomycetemcomitans tiết ra độc tố

làm tăng canxi vào bạch cầu đa nhân trung tính, dẫn đến citrullin hóa peptit có liênquan đến bệnh nguyên VKDT Sau quá trình citrullin hóa và biến đổi protein khác(như acetyl hóa hoặc carbamyl hóa), peptit bị biến đổi liên kết với protein phù hợp

tổ chức, đặc biệt là peptit có epitope giống nhau, được trình diện kháng nguyên đếncác tế bào T, kích thích các tế bào B tổng hợp một loạt các kháng thể gắn cácprotein của cơ thể, bao gồm RF (gắn với IgG) và anti-CCP (gắn các protein đượccitrullin hóa) Quá trình này có thể là một phản ứng mi n dịch bình thường đối vớimột kháng nguyên chứ không phải là quá trình tự mi n thực sự Các cơ chế biến đổiprotein khác như quá trình acetyl hóa hoặc carbamyl hóa, cũng có khả năng biến

các protein tự thân thành mục tiêu để tạo ra tự kháng thể Sự hiện diện của CCP, RF, các cytokine và chemokine trong máu có thể được phát hiện trong vòng

anti-10 năm trước khi VKDT biểu hiện trên lâm sàng Sự hiện diện của cả 2 kháng thểanti-CCP và RF liên quan đến di n tiến bệnh nhanh hơn và do đó chúng có vai trògợi ý chẩn đoán và tiên lượng Sự hiện diện của anti-CCP đơn lẻ không đủ để gây raviêm màng hoạt dịch mà cần thêm các tác động khác như sự hình thành phức hợp

mi n dịch, kích hoạt bổ thể hoặc tổn thương vi mạch.20,21

1.1.2.2 Viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm và biểu hiện rõ trên lâm sàng

VKDT giai đoạn sớm đặc trưng bởi tình trạng màng viêm hoạt dịch dựa trên đặcđiểm thâm nhi m tế bào đơn nhân, được chi phối bởi tế bào T CD4 +, đại thực bào

và hoạt hóa tế bào mô đệm

Mẫu sinh thiết màng hoạt dịch được lấy trong vòng một tuần kể từ khi khởi pháttriệu chứng cho thấy nhiều enzym phân hủy chất nền (như metalloproteinase nền)trong lớp biểu mô hoạt dịch Ngoài anti-CCP và RF, các tự kháng thể kháng nhân,collagen loại 2 (đặc biệt ở dạng oxy hóa), glucose-6-phosphate isomerase,proteoglycans và các tự kháng thể khác tại khớp góp phần vào cơ chế bệnh sinh.Hầu hết các dữ liệu cho thấy rằng cơ chế bệnh sinh trong bao hoạt dịch đã bắtđầu từ sớm và tiếp tục duy trì ở mức độ ổn định trong nhiều năm, do đó VKDT giaiđoạn sớm được xem là "cửa sổ cơ hội" Thông thường, anti-CCP tiếp tục tăng trướckhi VKDT biểu hiện trên lâm sàng, điều này phù hợp với vai trò sinh bệnh sớm củacác tự kháng thể này RF và các tự kháng thể khác như kháng thể chống carbamylhóa cũng có các đặc tính tương tự Tuy nhiên, khi điều trị hiệu quả, RF giảm mạnhhơn anti-CCP, chứng tỏ RF có khả năng thay đổi cao hơn và/hoặc có nguồn gốc từ

tế bào khác Ngoài ra các plasmablasts, đặc biệt là những tế bào sản xuất anti-CCPisotype IgA xuất hiện sớm trong quá trình sinh bệnh Tế bào T đôi khi có thể biểuhiện đơn dòng trong giai đoạn sớm nhưng trở nên đa dòng hơn, thông qua quá trìnhpha loãng khi bệnh tiến triển Cuối cùng, vai trò của đại thực bào và nguyên bào sợitrong viêm màng hoạt dịch trở nên nổi trội trong giai đoạn VKDT đã biểu hiện rõ

Sự methyl hóa DNA trong tế bào hoạt dịch ở VKDT giai đoạn sớm khác với giaiđoạn bệnh đã biểu hiện rõ trên lâm sàng, sự khác biệt này bao gồm sự biệt hóa, kếtdính và tăng sinh của tế bào.21

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng

1.1.3.1 Biểu hiện tại khớp

VKDT là một bệnh lí hệ thống ảnh hưởng nhiều khớp hai bên Bệnh nhân VKDTđiển hình thường biểu hiện sưng đau các khớp bàn tay và bàn chân Sưng khớp chủyếu ở khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần và đi kèm với cứng khớp buổisáng k o dài trên 30 phút cho đến vài giờ Cả khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay và chân,khớp liên đốt gần, khớp cổ tay) và khớp lớn (khớp mắt cá, khớp gối, khủy tay, khớpvai) đều có thể bị ảnh hưởng, tuy nhiên các khớp liên đốt xa hiếm khi bị viêm và cóthể bị ảnh hưởng trong trường hợp có thoái hóa khớp kèm theo.22

Hình 1.2 Biến dạng lệch trục và sƣng các khớp bàn ngón tay

Nguồn: Ankoor Shah (2022) 1

Viêm bao gân gấp cũng là một đặc điểm quan trọng của VKDT dẫn đến giảmtầm vận động, giảm lực nắm bàn tay và hình thành ngón tay cò súng Tổn thươnggân gấp có thể dẫn đến rách gân, thường gặp nhất là gân gấp ngón cái dài Tổn

thương khớp và các mô mềm quanh khớp kéo dài có thể dẫn đến những biến dạngkhông thể phục hồi Biến dạng lệch trụ (do trật các khớp bàn ngón), biến dạng cổthiên nga (duỗi quá mức khớp liên đốt gần, gấp khớp liên đốt xa) hoặc biến dạngboutonnière (gấp khớp liên đốt gần, duỗi khớp liên đốt xa) là những hậu quả có thểgặp khi có tổn thương gân, bao khớp và các mô mềm quanh khớp.1

1.1.3.2 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

Triệu chứng toàn thân: Bao gồm sụt cân, sốt, mệt mỏi, trầm cảm và suy mòn.

Các triệu chứng toàn thân phản ánh mức độ viêm cao và có thể biểu hiện trước khi

có triệu chứng tại khớp Tuy nhiên, sốt cao trên 38,3oC ở bất kì thời điểm nào trongquá trình bệnh cần loại trừ viêm mạch hệ thống và nhi m trùng.1

Hạt dưới da (hạt dạng thấp): có thể có một hoặc nhiều hạt Vị trí xuất hiện của

hạt này thường ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gốihoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay Tính chất của hạt chắc, không di động, khôngđau, không bao giờ vỡ.1

Viêm mạch dạng thấp: thường xảy ra ở bệnh nhân có thời gian bệnh kéo dài,

huyết thanh dương tính và giảm bổ thể Tỉ lệ mới mắc thường < 1% bệnh nhân.Biểu hiện dưới da đa dạng như chấm, mảng xuất huyết, tắc mạch ngọn chi, hoại tử,loét chi.1

Tổn thương phổi: bệnh lí màng phổi là tổn thương phổi hay gặp nhất trong

VKDT, có thể dẫn đến đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, cũng như tràn dịch màngphổi Bệnh phổi mô kẽ cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân VKDT và thường kèmtriệu chứng ho khan và khó thở tăng dần.1

Tổn thương tim mạch: bệnh lí cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm van tim và

loạn nhịp tim có thể gặp.1

Tổn thương huyết học: thiếu máu hồng cầu đẳng sắc đẳng bào thường gặp ở

bệnh nhân VKDT Bên cạnh đó, hội chứng Felty (bao gồm tam chứng giảm bạchcầu hạt, lách to và nốt thấp) xuất hiện < 1% bệnh nhân và ở giai đoạn tr của bệnh

Bệnh nhân VKDT tăng nguy cơ lymphoma 2 – 4 lần so với dân số chung, thường

là lymphoma tế bào B lớn ở bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh cao hoặc hộichứng Felty.1

Bệnh nhân VKDT có thể kèm nhiều bệnh đồng mắc khác: bệnh lí tim mạch là

một hậu quả thường gặp của tình trạng viêm mạn tính và là nguyên nhân chính dẫnđến tử vong ở bệnh nhân VKDT.1 Ở bệnh nhân VKDT, bệnh tim mạch liên quanđến các đặc điểm của VKDT nhiều hơn yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thốngkhác.23 Tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và xơ vữa ĐMC cao hơn ở nhóm VKDT sovới dân số chung sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thốnggồm tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu, và hút thuốc lá.24,25

1.1.4 Cận lâm sàng

1.1.4.1 Chất phản ứng pha cấp

Tốc độ máu lắng và nồng độ CRP máu là những chỉ dấu của tình trạng viêm.Tuy nhiên những chỉ số này có thể tăng trong nhiều tình huống khác nhau nhưnhi m trùng, bệnh lí ác tính, bệnh gan, thận mạn tính Hơn nữa ở bệnh nhân VKDThoạt động, tốc độ máu lắng và CRP máu có thể chỉ tăng trong 60% trường hợp, do

đó các chỉ số này tăng giúp ủng hộ chẩn đoán nhưng giá trị tiên đoán âm và dươnglại hạn chế Những thông số khác gợi ý tình trạng viêm sinh học bao gồm: thiếumáu, tăng tiểu cầu, giảm albumin máu, tăng gammaglobulin máu, tăng ferritin,haptoglobin và bổ thể.26

1.1.4.2 Xét nghiệm miễn dịch

Yếu tố thấp (RF): kháng thể RF là kháng thể kháng vùng không thay đổi củaglobulin bao gồm các típ IgG, IgM, IgA, IgE, trong đó típ IgM RF phổ biến nhất vàthường được định lượng trên lâm sàng Có khoảng 60 - 90% BN VKDT có RFdương tính nhưng chỉ khoảng 50% bệnh nhân VKDT có RF dương tính trong 6tháng đầu khởi phát triệu chứng RF không đặc hiệu cho VKDT vì có thể xuất hiệntrong các bệnh lí khác như lupus ban đỏ hệ thống, lao, bệnh gan mạn, viêm nội tâm

mạc nhi m trùng và khoảng 5% dân số khỏe mạnh có RF dương tính, tỉ lệ này là15% ở người cao tuổi.26

Kháng thể anti-CCP: citrullin được tạo thành từ acid amin arginine sau khi đãloại bỏ nhóm amin Anti-CCP có độ nhạy tương đương và độ đặc hiệu cao hơn RFtrong chẩn đoán VKDT RF và anti-CCP là những yếu tố giúp tiên lượng độ nặngcủa bệnh và một số nghiên cứu cho thấy anti-CCP có khả năng dự báo tốt hơn RFtrong tiến triển hủy khớp trên x-quang Ngoài ra, anti-CCP có liên quan đến bệnhphổi mô kẽ ở bệnh nhân VKDT và bệnh lí tim mạch.1,27

1.1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánhgiá các tổn thương khớp trong bệnh VKDT bao gồm X-quang quy ước, siêu âm,cộng hưởng từ

X-quang khớp: phát hiện X-quang ban đầu là tình trạng mất chất khoáng phần

đầu xương quanh khớp Các phát hiện khác bao gồm phù nề tổ chức phần mềm, hẹpkhe khớp đối xứng và tổn thương bào mòn xương dưới sụn, thường gặp nhất ở cổtay, bàn tay và bàn chân Hình ảnh X-quang của VKDT giai đoạn muộn có thể chothấy các dấu hiệu phá hủy khớp nghiêm trọng, bao gồm cả tình trạng bán trật khớp

và xẹp khớp.1,20

Siêu âm khớp: siêu âm phát hiện d dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc

biệt trong đợt tiến triển Siêu âm có thể phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch

từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT và hình ảnh bào mòn xương tốt hơn X-quang quiước.1

Cộng hưởng từ khớp: cộng hưởng từ rất nhạy trong phát hiện sớm viêm màng

hoạt dịch, tràn dịch khớp, phù tủy xương, là những dấu hiệu xảy ra trước nhữngthay đổi của xương trên X-quang Sự hiện diện của phù tủy xương là dấu hiện sớmcủa bệnh lí khớp viêm, dự đoán sự tiến triển của bào mòn khớp sau này Tuy nhiênđây là phương tiện kĩ thuật cao, chi phí tốn kém nên còn hạn chế trong thực hànhlâm sàng thường qui.1

1.1.5 Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

Trên lâm sàng thường dựa vào hai tiêu chuẩn: Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp họcHoa Kỳ 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liênđoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010)

1.1.5.1 Tiêu chuẩn ACR 1987

Theo hội thấp khớp học Hoa Kỳ 1987 (ACR 1987), tiêu chuẩn chẩn đoán VKDTgồm có 7 tiêu chuẩn.28

 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

 Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, khớp cổ tay,khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên)

 Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

1.1.5.2 Tiêu chuẩn phân loại của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010)

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất một khớp sưng trên lâm sàng và đạt ít nhất6/10 điểm (Bảng 1.1) Tiêu chuẩn này có độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 61%.Trái với tiêu chuẩn của ACR 1987 chủ yếu dựa vào các đặc điểm bệnh lâu dài, đãtiến triển nặng như hạt dạng thấp, bào mòn xương trên X-quang, dẫn đến chẩn đoánVKDT khi bệnh đã tiến triển xa, tiêu chuẩn của ACR/EULAR 2010 tập trung nhiềuhơn vào các đặc điểm nhiều khớp đặc biệt các khớp nhỏ, nồng độ kháng thể RF vàanti-CCP cao, và giảm điểm ở các thành tố của các chất phản ứng pha cấp, thời gian

bệnh, do đó giúp chẩn đoán VKDT sớm hơn, từ đó can thiệp kịp thời cho BNVKDT.26

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân loại VKDT theo ACR/EULAR 2010

Nguồn: Daniel Aletaha (2010) 29

A Biểu hiện tại khớp

B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF dương tính thấp* hoặc anti-CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao* hoặc anti-CCP dương tính cao* 3

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và tốc độ lắng máu bình thường 0

D Thời gian biểu hiện các triệu chứng

Tổng điểm

Biểu hiện Điểm

Chẩn đoán xác định khi tổng điểm ≥ 6 điểm.29

Chú thích: *Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn bình thường trên Dương tính

cao khi > 3 lần giới hạn bình thường trên

1.1.6 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh:

VKDT không phải là bệnh lí chuyển hóa như đái tháo đường, trong đó các thông

số xét nghiệm phản ánh độ nặng, cũng không phải là bệnh lí mà các máy đo huyết

áp có thể giúp theo dõi hiệu quả điều trị Thay vào đó, VKDT có cơ chế bệnh sinhphức tạp và rất khó để tìm ra dấu ấn sinh học tin cậy để theo dõi mức độ hoạt độngbệnh tốt hơn so với các xét nghiệm phản ứng viêm không đặc hiệu Hiện tại, công

cụ đánh giá độ nặng tốt nhất là mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng.21 Đánh giámức độ hoạt động bệnh một cách chính xác, bằng các phương pháp khách quanđược khuyến cáo để đánh giá hiệu quả của điều trị, tuy nhiên đây không phải là việc

d dàng.20 Có nhiều công cụ để đánh giác mức độ hoạt động bệnh phải kể đến nhưClinical Disease Activity Index (CDAI), Simplified Disease Activity Index (SDAI),Disease Activity Score (DAS), Disease Activity Score 28 Joints (DAS28-ESR/CRP), Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI), trong đó chỉ sốDAS28, CDAI, SDAI là chỉ số thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng và

đã được chứng minh tính giá trị trong các thử nghiệm đánh giá đáp ứng điều trị.30ACR và EULAR đều khuyến cáo sử dụng DAS28, CDAI, SDAI đề đánh giá mức

độ hoạt động bệnh.31 Công thức tính điểm DAS28, CDAI, SDAI được trình bàytrong Bảng 1.2, trong đó 28 khớp được đánh giá chủ yếu là những khớp chi trên,được trình bày trong Hình 1.3 Có thể tính hoạt động bệnh của bệnh nhân theo thang

điểm DAS28 trên trang web http://www.das-score.nl.

Bảng 1.2 Công thức tính DAS28-CRP, DAS28-ESR, SDAI, CDAI

Nguồn: Josef Smolen (2020) 32

Chỉ số Công thức tính

DAS28 – ESR √ √ ( ( )

DAS28 – CRP √ √

( ( ) )

CDAI CDAI = Số khớp đau + Số khớp sưng + PtGA + PrGA

SDAI SDAI = Số khớp đau + Số khớp sưng + PtGA + PrGA + CRP

(mg/dL)Trong đó:

 PtGA (patient global assessment of disease activity): là đánh giá chung củabệnh nhân về tình trạng bệnh theo thang điểm VAS, điểm số thấp nhất hay trạngthái tốt nhất ở bên trái và điểm số cao nhất hay tình trạng xấu nhất ở bên phải thước

đo Trị số PtGA được đánh giá trên thang 0 – 100 mm trong công thức tính DAS28,còn trong công thức tính SDAI và CDAI, PtGA được ghi nhận từ 0 – 10 cm.33

 PrGA (provider global assessment of disease activity): đánh giá chung củathầy thuốc về tình trạng bệnh trên thang điểm VAS, với điểm số thấp nhất hay trạngthái tốt nhất ở bên trái và điểm số cao nhất hay tình trạng xấu nhất ở bên phải thước

đo Trị số PtGA được dùng trong công thức tính SDAI và CDAI, ghi nhận từ 0 – 10

cm.33

Hình 1.3 28 khớp thường bị ảnh hưởng trong VKDT

Nguồn: Josef Smolen (2020) 32

Bảng 1.3 Mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số DAS28, CDAI, SDAI

Nguồn: Douglas J Veale (2021) 20

1.1.7 Điều trị

VKDT ảnh hưởng đến hoạt động chức năng, khả năng lao động, và chất lượngcuộc sống.34 Nếu không được điều trị đúng và đủ khoảng 80% bệnh nhân sẽ có cáckhớp bị biến dạng và 40% bệnh nhân sẽ mất khả năng làm việc trong vòng 10 năm

kể từ khi khởi phát bệnh.34 Về lâu dài, điều trị không đầy đủ dẫn đến tích lũy cáctổn thương khớp không hồi phục do đó bệnh nhân không thể phục hồi hoạt độngchức năng bình thường cho dù có đạt được lui bệnh lâm sàng sau đó.22

Chỉ số Lui bệnh Mức độ thấp Mức độ

trung bình Mức độ cao DAS28 (0 – 9,4) ≤ 2,6 ≤ 3,2 ≤ 5,1 > 5,1

Chiến lược điều trị hiện tại cho VKDT được ACR, EULAR và hội thấp khớp họcchâu Á Thái Bình Dương khuyến cáo là điều trị theo mục tiêu dựa trên theo dõi chặtchẽ mức độ hoạt động bệnh và thay đổi điều trị nếu không đạt mục tiêu.21 Mục tiêuđiều trị là đạt được lui bệnh hoặc ít nhất là mức độ hoạt động bệnh thấp Các thuốcđiều trị VKDT bao gồm nhiều loại:

 Các thuốc điều trị triệu chứng: các thuốc giảm đau, thuốc chống viêm khôngsteroid và các thuốc chống viêm steroid (glucocorticoids) Các thuốc này giúp cảithiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động, tuy nhiên các thuốcnày không làm thay đổi được sự tiến triển của bệnh

 Các thuốc điều trị cơ bản: DMARD (disease modifying antirheumatic drugs)

cổ điển và DMARD sinh học DMARD kinh điển có vai trò quan trọng trong việc

ổn định bệnh và cần điều trị k o dài để ngăn chặn sự tiến triển hủy khớp củaVKDT DMARD cổ điển bao gồm hydroxychloroquine, sulfasalazine, methotrexate

và leflunomide Thời gian khởi phát tác dụng chậm, thường sau 6 – 12 tuần dùngthuốc Trong đó, methotrexate là thuốc DMARD ưu tiên lựa chọn cho BN VKDT

và là thuốc nền tảng trong việc điều trị phối hợp thuốc Các thuốc DMARD sinhhọc là các protein có tác dụng điều trị nhắm vào các cytokine và các phân tử bề mặt

tế bào Nhóm thuốc này bao gồm các thuốc kháng TNF-α, kháng interleukin-6,kháng lympho B,… thường được chỉ định khi không đáp ứng ban đầu với các thuốcDMARD cổ điển hoặc các trường hợp nặng, nhiều yếu tố tiên lượng xấu

 Một số bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với DMARD cổ điển hoặc liệupháp sinh học nên các thuốc điều trị khác đã được nghiên cứu cho các trường hợpnày Gần đây nhiều thuốc điều trị VKDT đã tập trung vào các con đường truyền tínhiệu nội bào phản ứng mi n dịch, đó là các DMARD tổng hợp nhắm đích mang lạihiệu quả tương tự như các liệu pháp sinh học và dùng đường uống Nhóm thuốc nàybao gồm tofacitinib, baricitinib và upadacitinib

1.2 Bệnh tim mạch do xơ vữa

1.2.1 Đại cương

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong phổ biến trên toàn thế giới và gánhnặng bệnh tật do bệnh tim mạch tăng lên mỗi năm Trong năm 2017, trên toàn cầu,khoảng 17,8 triệu người chết do bệnh tim mạch, chiếm khoảng 32% tổng số tửvong So sánh với năm 2007, tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã tăng thêm 21,1%.35Tại Việt Nam vào năm 2011, trong dân số trên 65 tuổi có khoảng 18% bệnh nhân cóbệnh tim mạch, phổ biến là bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch máu não haybệnh động mạch ngoại biên.36

Xơ vữa động mạch (XVĐM) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nênbệnh tim mạch và mẫu số chung của các yếu tố nguy cơ trong tiến trình sinh lí bệnhtim mạch XVĐM là một quá trình động, trong đó đường kính các động mạch bịhẹp dần, thậm chí tắc hoàn toàn do mảng xơ vữa dẫn đến giảm tưới máu cho cơquan đích XVĐM liên quan đến nhiều yếu tố như rối loạn lipid máu, các hiệntượng mi n dịch, viêm và rối loạn chức năng nội mô Những yếu tố này là nguyênnhân kích hoạt sự hình thành vệt mỡ, là dấu hiệu nhận biết sự phát triển của mảng

xơ vữa động mạch.37

XVĐM là một bệnh lí toàn thân, tác động đến toàn bộ hệthống động mạch trong cơ thể trong đó đặc biệt là động mạch vành, động mạch sọnão và động mạch ngoại biên Kết quả gây nên các biến cố tim mạch nghiêm trọng,

cụ thể bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quị gây tử vong cho khoảng 84,9% bệnhnhân có bệnh tim mạch, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi.35,37,38

Xơ vữa động mạch cảnh (ĐMC) là nguyên nhân quan trọng gây nhồi máu não,gặp trong 15 – 20% trường hợp Về mặt sinh lí bệnh, tình trạng hẹp lòng động mạchcảnh do xơ vữa tác động trực tiếp đến việc cung cấp máu cho não và là chỉ dấu chotình trạng XVĐM ở các vị trí quan trọng khác Vì vậy, xơ vữa ĐMC làm tăng nguy

cơ mắc các biến cố tim mạch quan trọng như nhồi máu cơ tim, bệnh lí động mạchngoại biên và tử vong do tim mạch.39-41

1.2.2 Sinh lí bệnh của xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch được xem như là một quá trình tích tụ cholesterol mà chủ yếu

là các lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoproteins: LDL) trong thành độngmạch Nồng độ cholesterol, LDL-c và apolipoprotein (bao gồm apolipoprotein B –apoB) có liên quan đến XVĐM.41

Sự kích hoạt phản ứng viêm và rối loạn chức năng tế bào nội mô là những sựkiện chính bắt đầu xơ vữa động mạch Cân bằng nội môi của tế bào nội mô bị rốiloạn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển phân tử LDL vào thành động mạch

và bị oxy hóa, nhận diện như ―vật thể lạ‖ bởi tế bào mi n dịch Thông qua các thụthể scavenger, LDL bị các tế bào bạch cầu tóm bắt và thực bào Quá trình này di n

ra tại thành mạch tạo nên những mảng xơ vữa giàu tế bào bạch cầu gây viêm.41,42Ngoài ra, một số tế bào nội mô có thể chuyển hóa thành các tế bào trung mô và thúcđẩy quá trình hình thành xơ vữa do mất liên lạc giữa các tế bào và lắng đọng chấtnền ngoại bào.43 Quá trình xơ vữa tiến triển làm dày thành động mạch, từ đó hạnchế cung cấp máu và oxy cho cơ quan đích Những mảng xơ vữa giàu lipid với lớp

xơ bao ngoài mỏng d bị nứt vỡ, tạo nên cục máu đông trong lòng mạch và gây rabiến cố tắc mạch.44

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa

Kết quả nghiên cứu Framingham và NHANES III chỉ ra rối loạn lipid máu, tănghuyết áp, hút thuốc lá và rối loạn dung nạp đường là các yếu tố nguy cơ quan trọng,

60 – 90% các biến cố tim mạch xảy ra trên bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu

tố nguy cơ trên.45,46 Phòng ngừa bệnh lí tim mạch tập trung vào giảm thiểu các yếu

tố nguy cơ có thể thay đổi được (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch

Nguồn: J Larry Jameson (2020) 47

Yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc

Hút thuốc lá

Yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc

Rối loạn lipid máu (tăng LDL-c, giảm HDL-c)

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Béo phì

Lối sống tĩnh tại

Yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc

Tiền căn gia đình có bệnh lí tim mạch sớm (nam < 55, nữ < 65 tuổi)

Tuổi (nam ≥ 45, nữ ≥ 55)

Nam giới

1.2.4 Siêu âm động mạch cảnh

1.2.4.1 Vai trò của siêu âm động mạch cảnh

Trong nhóm bệnh tim mạch, đột quị là một trong những bệnh lí hàng đầu gây tửvong và tàn phế Theo thống kê về gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2019, nhồi máunão ảnh hưởng đến 77,2 triệu người trên toàn thế giới, gây ra 2,7 triệu trường hợp tửvong mỗi năm.48

Nguyên nhân quan trọng và có thể điều trị được của đột quị nhồi máu não chính

là xơ vữa ĐMC Tiến trình XVĐM thường bắt đầu từ những năm đầu đời và di ntiến một giai đoạn dài không triệu chứng.49 Bệnh có triệu chứng khi tình trạng xơvữa đủ nặng làm giảm tưới máu hay nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến các biến cố timmạch Vấn đề quan trọng là xác định những bệnh nhân có XVĐM dưới lâm sàngnhằm khởi động chiến lược phòng ngừa bệnh tim mạch Trong đó, CIMT có thểthay đổi từ rất sớm và là dấu hiệu quan trọng dự báo cho bệnh lí XVĐM trongtương lai Mảng xơ vữa trên động mạch cảnh thường xuất hiện muộn hơn so vớibiến đổi của CIMT.39 Tuy nhiên không phải mọi bệnh nhân có bất thường CIMT

đều xảy ra biến cố, nhưng mức độ tăng của CIMT trên siêu âm có tương quan thuậnvới biến cố tim mạch Khi CIMT > 0,9 mm được xem xét bất thường 50 và khiCIMT động mạch cảnh chung tăng lên mỗi 0,1mm sẽ làm tăng nguy cơ lần lượt1,08 lần (KTC 95%: 1,05 – 1,10) cho nhồi máu cơ tim và 1,12 lần (KTC 95%: 1,10– 1,15) cho đột quị.49,51

Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâmlấn, giúp đánh giá những biến đổi về cấu trúc của động mạch cảnh như thay đổi vềCIMT, sự xuất hiện và tính chất của mảng xơ vữa Kết quả siêu âm cho phép dựđoán nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch, đồng thời phân nhóm bệnh nhân tương ứngvới từng mức nguy cơ, từ đó có chiến lược phòng ngừa biến cố tim mạch phù hợp.7Theo khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu của Hiệp hội Tim mạch châu Âu, sựxuất hiện của mảng xơ vữa ĐMC giúp phân loại bệnh nhân thành nguy cơ tim mạchrất cao, do đó có chỉ định khởi động điều trị hạ lipid máu với mục tiêu LDL-c < 1,4mmol/L.52,53 Vì vậy, chúng tôi lựa chọn sử dụng giá trị CIMT và sự xuất hiện mảng

xơ vữa ĐMC trên siêu âm trong nghiên cứu này

1.2.4.2 Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh

Theo đồng thuận Mannheim vào năm 2012, trên siêu âm động mạch cảnh, CIMT

đo bằng vùng không sinh âm giữa hai đường sáng song song, là đường ngăn cáchmáu – nội mạc và đường ngăn cách trung – ngoại mạc ở thành động mạch xa ở mặtcắt dọc bằng siêu âm B mode (Hình 1.4).8 Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụngkhuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch/ Hội Tăng huyết áp Châu Âu năm 2013 và đượcHội tim mạch Việt Nam áp dụng (Hình 1.5) 50:

- CIMT < 0,9 mm: bình thường

- CMIT 0,9 – 1,5 mm: tăng

- CMIT > 1,5 mm: có mảng xơ vữa

Đo bề dày lớp nội trung mạc tại động mạch cảnh chung cho phép tránh sự khácbiệt về sinh lí, giải phẫu giữa từng cá thể và ít phụ thuộc vào độ khuyếch đại tínhiệu siêu âm hơn so với các vị trí khác của động mạch cảnh Hành cảnh có sự thayđổi rất lớn giữa từng cá thể, phụ thuộc vào góc, độ cong và đường kính của ĐMC,

dẫn đến áp lực và tốc độ dòng máu tại vị trí này rất lớn, làm thay đổi cấu trúc thànhmạch độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch.8

Hình 1.4 Hình ảnh CIMT trên siêu âm động mạch cảnh

Nguồn: Fernández-Alvarez (2022) 39

1.2.4.3 Mảng xơ vữa

Trong cập nhật của đồng thuận Mannheim vào năm 2012, mảng xơ vữa ĐMCđược định nghĩa là sự dày khu trú nội trung mạc tối thiểu 50% so với thành mạch kếcận hoặc CIMT > 1,5mm (Hình 1.5).8

Hình 1.5 Bất thường CIMT và mảng xơ vữa ĐMC

Nguồn: Fernández-Alvarez (2022) 39

Đường kính áo ngoài

Đường ngăn cách máu – nội mạc

Đường ngăn cách trung – ngoại mạc

CIMT

CIMT bất thường

MXV MXV

1.2.4.4 Quy trình siêu âm động mạch cảnh

Nguyên lí siêu âm kiểu B: Một chùm tia cùng trong một mặt phẳng nên sóng hồi

âm là toàn bộ mặt phẳng cắt ngang cấu trúc mà chùm tia đi qua

Chỉ chọn một focus (đặt ngang vị trí nội trung mạc cần khảo sát)

Chỉnh Dynamic range ở mức 60 dB (với độ lớn DR quá cao làm CIMT dàyhơn thực tế và ngược lại)

Điều chỉnh cài đặt để có được độ sáng đều trên thành mạch gần và xa, cũngnhư ở phần giữa để loại bỏ các hiện tượng tạo xảo ảnh trong lòng mạch

Tư thế người bệnh và bác sĩ siêu âm: người bệnh nằm ngửa, thả lỏng, có thểgối đầu lên một gối mỏng Bác sĩ siêu âm ngồi một phía của người bệnh, thường làbên phải, hoặc ngồi ở trên, phía đầu của người bệnh.8

Quy trình khảo sát:

Sử dụng đầu dò phẳng, bắt đầu bằng siêu âm 2D, mặt cắt ngang, đi từ nền cổthăm dò động mạch cảnh chung, hướng lên trên, phía góc hàm, tới vị trí chia đôiđộng mạch cảnh trong và cảnh ngoài và thăm dò từng động mạch

Sau đó xoay dọc đầu dò, thăm dò ở mặt cắt dọc, phối hợp với Doppler màu (vàDoppler năng lượng), đánh giá tình trạng xơ vữa và bệnh lí

CIMT phải đo trên siêu âm B mode, khảo sát mặt cắt dọc, điều chỉnh sao chochùm tia siêu âm vuông góc với thành mạch, quan sát thấy thành gần và thành xacủa đoạn mạch khảo sát tạo hình ảnh bờ đôi

CIMT cần đo ở giai đoạn cuối tâm trương.

Có điện tim: chọn khung hình tương ứng với sóng R

Không gắn điện tim: chọn khung hình sao cho khẩu kính mạch máu là nhỏnhất

Ở thành xa mạch máu, khoảng cách từ mặt ngăn cách máu – nội mạc đến mặtngăn cách trung – ngoại mạc là CIMT cần đo

Tiến hành đo CIMT ở những đoạn yêu cầu khảo sát

Mảng xơ vữa được đánh giá riêng, chỗ dày nhất trên đường đi động mạch cầnđược đo từ hai mặt phẳng vuông góc với nhau

Thăm dò động mạch sống nền và gốc động mạch dưới đòn 2 bên ở mặt cắtdọc, trên siêu âm 2D, và Doppler (màu, xung).8

1.3 Xơ vữa động mạch cảnh và viêm khớp dạng thấp

Sau khi đã loại bỏ những yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, VKDT làm tăngnguy cơ tử vong do tim mạch lên 1,5 lần bởi những nguyên nhân thường gặp nhưnhồi máu cơ tim, biến cố mạch máu não và suy tim.54 Đáp ứng viêm hệ thống trongVKDT có liên quan đến XVĐM gây ra bởi các cytokine (interleukin – 6 và TNF –α), chất gây viêm phản ứng của pha cấp và các phức hợp mi n dịch Các yếu tố trênlàm tổn thương và hoạt hóa tế bào nội mô mạch máu, tăng phản ứng viêm tại thànhmạch, tăng sự tích lũy của LDL-c trong thành mạch và tăng sự bất ổn của mảng xơvữa.55 Bên cạnh đó mức độ tăng của các chất gây viêm trong pha cấp còn là yếu tốnguy cơ tim mạch độc lập so với dân số chung.56

Cytokine còn làm tăng sự đềkháng insulin của mô mỡ và mô cơ, gây nên ―hội chứng chuyển hóa do viêm‖ Hơnthế nữa nguy cơ tim mạch có thể đã tăng từ giai đoạn sớm của VKDT, phản ánh quátrình viêm dưới lâm sàng trong giai đoạn trước khi biểu hiện tại khớp.57

Xơ vữaĐMC liên quan đến tình trạng XVĐM toàn thân và là một chỉ báo sớm tình trạngXVĐM hệ thống cũng như nguy cơ mắc bệnh lí tim mạch trong tương lai Vì lí donày đánh giá tình trạng xơ vữa ĐMC thông qua độ dày lớp nội trung mạc và hình

thái mảng xơ vữa trên động mạch được sử dụng để đánh giá các yếu tố nguy cơ củabệnh tim mạch trên bệnh nhân VKDT.6

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Nhiều nghiên cứu cho thấy CIMT và tỉ lệ mảng xơ vữa ĐMC ở nhóm VKDT caohơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không VKDT Nghiên cứu của tác giả Suadghi nhận CIMT ở nhóm VKDT dày hơn nhóm không VKDT, tác giả Suad còn ghinhận nhóm VKDT có tỉ lệ mảng xơ vữa (21%) nhiều hơn nhóm không VKDT (4%),

p <0,001.10 Kết quả tương tự cũng ghi nhận trong các nghiên cứu của tác giả Ivana,Ozisler, Marta, Martin.9,11,15,58 Tác giả Tadashi và tác giả Churl còn cho thấy VKDT

là yếu tố nguy cơ độc lập của mảng xơ vữa ĐMC với OR hiệu chỉnh lần lượt là 1,68(KTC 95%: 1,03 – 2,74) và 2,109 (KTC 95%: 1,366 – 3,256).24,25

Mối liên quan giữa các đặc điểm của VKDT với CIMT và mảng xơ vữa ĐMC cónhiều khác biệt giữa các nghiên cứu Về liên quan giữa mức độ hoạt động bệnhVKDT với CIMT và mảng xơ vữa ĐMC, theo tác giả Marta, CIMT có tương quanvới CRP trung bình 5 năm trước đó (r = 0,181 và p = 0,002) nhưng không tươngquan với nồng độ CRP vào thời điểm nghiên cứu (r = 0,180; p = 0,062) và khôngtương quan với mức độ hoạt động bệnh DAS28-CRP.9 Tác giả Ozisler ghi nhậnCIMT ở nhóm VKDT tương quan với tuổi, thời gian mắc VKDT, nhưng khôngtương quan với mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28.11 Tương tự, tác giảIvana cũng không ghi nhận mối liên quan giữa CIMT và mảng xơ vữa ĐMC vớimức độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28 – ESR, CDAI.58 Tuy nhiên tác giảLee năm 2012 tìm thấy mối tương quan thuận giữa CIMT và mức độ hoạt độ bệnhtheo thang điểm DAS28 (r = 0,27; p = 0,007).12

Tác giả Anshuman ghi nhận ởnhóm VKDT, thời gian mắc VKDT, nồng độ triglyceride là những yếu tố có liênquan đến CIMT.59 Trong khi đó tác giả Mahajan ghi nhận tuổi, thời gian mắcVKDT là những yếu tố liên quan đến CIMT ở BN VKDT.19 Tác giả Joko ghi nhận

ở nhóm VKDT, các yếu tố có tăng huyết áp, tuổi ≥ 40, có anti – CCP dương tính lànhững yếu tố liên quan đến mảng xơ vữa ĐMC.18

Các nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan giữa VKDT với CIMT và MXV ĐMCđược trình bày trong Bảng 1.5.

Bảng 1.5 Các nghiên cứu liên quan giữa VKDT với CIMT và mảng xơ vữa

ĐMC Tác giả Đối tƣợng Kết quả

Nhóm VKDT có tỉ lệ mảng xơ vữa (21%) nhiềuhơn nhóm chứng (4%), p < 0,001

Hiroko và cộng

sự (2019), tại

Nhật Bản16

454 BN VKDT

CIMT tương quan thuận với tuổi, tăng huyết áp, tỉ

số cholesterol/HDL-c nhưng không tương quanvới DAS28 và MXV ĐMC tương quan với tuổi,DAS28, hút thuốc lá, điều trị thuốc sinh học

Tác giả Đối tƣợng Kết quả

Nhóm VKDT có tỉ lệ dày CIMT bên phải hoặcbên trái cao hơn nhóm chứng

SDAI không liên quan với CIMT và MXV ĐMC

Các số liệu trên cho thấy kết quả các nghiên cứu có những điểm khác biệt Tuynhiên các nghiên cứu này đều thực hiện trên dân số VKDT chung, chưa chú ý đặcbiệt đến nhóm VKDT ở NCT Tại Việt Nam, nghiên cứu về CIMT và mảng xơ vữaĐMC trên BN cao tuổi VKDT so sánh với nhóm không VKDT còn chưa đầy đủ.Hầu hết các nghiên cứu khảo sát trên dân số chung và các bệnh lí khác, các số liệu