mối liên quan giữa tổn thương nhồi máu não với lâm sàng và hình ảnh học mạch máu ở bệnh nhân đột quỵ do hẹp động mạch nội sọ

Riêng tại khu vựcChâu Á, hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa ICAS là căn nguyên chiếm khoảng 50 %và là căn nguyên thường gặp nhất gây ra các trường hợp nhồi máu não.2,3 Đồng thời,nguy cơ hàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

CHÂU VĂN THOẠI

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG NHỒI MÁU NÃOVỚI LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH MÁU Ở BỆNH

NHÂN ĐỘT QUỴ DO HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023CHÂU VĂN THOẠI

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG NHỒI MÁU NÃOVỚI LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH MÁU Ở BỆNH

NHÂN ĐỘT QUỴ DO HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINHMÃ SỐ: NT 62 72 21 40

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS BS NGUYỄN BÁ THẮNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn “Mối liên quan giữa tổn thương nhồi máu não vớilâm sàng và hình ảnh học mạch máu ở bệnh nhân đột quỵ do hẹp động mạch nội sọ”là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2023

Người cam đoan

Châu Văn Thoại

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cơ chế bệnh sinh và hình ảnh học đột quỵ hẹp động mạch nội sọ 3

1.2 Kiểu hình tổn thương nhồi máu não với mức độ và vị trí hẹp động mạch 12

1.3 Nghiên cứu liên quan về hẹp động mạch nội sọ 21

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 27

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 34

2.7 Qui trình nghiên cứu 35

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 37

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 38

KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm, sự phân bố của tổn thương nhu mô trên bệnh nhân đột quỵ do hẹpđộng mạch nội sọ 393.2 Mối liên quan giữa tổn thương nhu mô với độ nặng lâm sàng 42

3.3 Mối liên quan giữa mức độ và vị trí hẹp của mạch máu với tổn thương nhu mô.57

BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm, sự phân bố của tổn thương nhu mô trên bệnh nhân đột quỵ do hẹpđộng mạch nội sọ 614.2 Mối liên quan giữa tổn thương nhu mô với độ nặng lâm sàng 65

4.3 Mối liên quan giữa mức độ và vị trí hẹp của mạch máu với tổn thương nhu mô.74

4.4 Hạn chế và điểm mạnh của nghiên cứu 84

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆUPHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM NIHSS

PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM RANKIN HIỆU CHỈNH

PHỤ LỤC 4: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPIDTHEO HIỆP HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU (ESC)

PHỤ LỤC 5: BỆNH ÁN MINH HỌA

PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Động mạch não trước

AICA Anterior inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trước dưới

DSA Digital subtraction angiography

Chụp mạch máu số hóa xóa nền

ECAS Extracranial atherosclerosisHẹp động mạch ngoài sọ xơ vữa

Động mạch cảnh trong

ICAS Intracranial atherosclerosis

Hẹp động mạch nội sọ xơ vữa

OR Odds Ratio

Tỉ số chênh

PACS Picture archiving and communication system

Hệ thống thông tin lưu trữ và thu nhận hình ảnh

PCA Posterior cerebral artery

Động mạch não sau

PICA Posterior inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não sau dưới

Động mạch tiểu não trên

TIA Transient ischemic attackCơn thoáng thiếu máu não

TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

Thử nghiệm của Tổ chức 10172 trong phân loại điều trị độtquỵ cấp

Động mạch đốt sống

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt cơ chế nhồi máu não do hẹp động mạch nội sọ 9

Bảng 2.1 Biến số chung 27

Bảng 2.2 Biến số lâm sàng, cận lâm sàng 28

Bảng 3.1 Đặc điểm hẹp động mạch nội sọ đi kèm 41

Bảng 3.2 Tỉ lệ tiền căn đột quỵ 44

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 50

Bảng 3.4 Mô tả ca tái phát 53

Bảng 3.5 Mối liên quan kiểu hình nhồi máu và đặc tính cơ bản 54

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa kiểu hình nhồi máu và điểm NIHSS lúc nhập viện 56

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa kiểu hình nhồi máu và điểm mRS lúc xuất viện 57

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa kiểu hình tổn thương và động mạch thủ phạm 58

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tổn thương nhu mô và vị trí hẹp động mạch não giữa.59Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tổn thương nhu mô và vị trí động mạch thân nền 60

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tổn thương nhu mô và mức độ hẹp mạch máu 60

Bảng 4.1 So sánh các yếu tố liên quan đến kiểu hình nhồi máu 72

Bảng 4.2 So sánh các nghiên cứu liên quan đến vị trí hẹp với kiểu hình nhồi máu 77Bảng 4.3 So sánh các nghiên cứu liên quan đến mức độ hẹp với kiểu hình nhồi máu 81

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tổn thương nhu mô trên hình ảnh học 39

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ cơ chế nhồi máu não do hẹp động mạch nội sọ theo phân bố hệthống tuần hoàn trước và sau 40

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phân bố mạch máu hẹp 40

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phân bố giới tính 42

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ phân bố nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ phân bố nghề nghiệp 43

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 43

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ tiền căn mắc tăng huyết áp, đái tháo đường 44

Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ rối loạn lipid máu 45

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ các triệu chứng lúc nhập viện 46

Biểu đồ 3.11 Phân bố điểm NIHSS lúc nhập viện 47

Biểu đồ 3.12 Tần suất điểm NIHSS lúc xuất viện 48

Biểu đồ 3.13 Đặc điểm biến thiên điểm NIHSS 49

Biểu đồ 3.14 Điểm mRS xuất viện 50

Biểu đồ 3.15 Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu 51

Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ sử dụng statin 52

Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ tái phát 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế nhồi máu não 5

Hình 1.2 Đặc điểm của nhồi máu nhánh xuyên 9

Hình 1.3 Đặc điểm của nhồi máu thuyên tắc từ động mạch đến động mạch 10

Hình 1.4 Đặc điểm nhồi máu hỗn hợp 10

Hình 1.5 Phân bố nhồi máu vùng ranh giới trong (màu đỏ) và ranh giới ngoài (màuxanh) 11

Hình 1.6 Đặc điểm nhồi máu vùng ranh giới 11

Hình 1.7 Hệ thống động mạch cấp máu não 15

Hình 1.8 Vùng tưới máu não 15

Hình 1.9 Động mạch não giữa và não trước 17

MỞ ĐẦU

Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 và là nguyên nhân đứnghàng thứ 3 gây ra chết và tàn tật trên thế giới Tổ chức Đột quỵ thế giới (WSO) trongnăm 2019 đã công bố có khoảng 63 % các trường hợp đột quỵ xảy ra trong nhữngngười nhỏ hơn 70 tuổi, điều này cho thấy rằng hiện nay đột quỵ đang có xu hướngngày càng trẻ hóa.1

Nhồi máu não do căn nguyên từ tim, bệnh lý mạch máu lớn và bệnh lý mạchmáu nhỏ là những phân nhóm thường gặp trên thực hành lâm sàng Riêng tại khu vựcChâu Á, hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa (ICAS) là căn nguyên chiếm khoảng 50 %và là căn nguyên thường gặp nhất gây ra các trường hợp nhồi máu não.2,3 Đồng thời,nguy cơ hàng năm của đột quỵ tái phát liên quan đến ICAS có thể lên đến gần 40 %theo nhiều nghiên cứu khác nhau.4-5

Hiện tại cơ chế nhồi máu não của bệnh nhân ICAS được cho là do thuyên tắctừ động mạch đến động mạch, tắc nghẽn nhánh xuyên, giảm tưới máu và phối hợpcác cơ chế trên Các nghiên cứu ghi nhận rằng bệnh nhân có cơ chế giảm tưới máuhoặc tuần hoàn bàng hệ kém có thể có nhiều lợi ích từ việc can thiệp trong điều trịphòng ngừa tái phát,6 trong khi bệnh nhân với nhồi máu do tắc nhánh xuyên sẽ khôngmang lại lợi ích (hoặc có thể có hại) từ việc can thiệp Đồng thời bệnh nhân với nhồimáu do cơ chế thuyên tắc động mạch đến động mạch đáp ứng tốt với điều trị nội khoatối ưu trong việc ngăn ngừa đột quỵ tái phát.7

Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về việc điều trị dự phòng tái phát giữa nhómchỉ điều trị nội khoa tối ưu đơn độc và những nhóm bệnh nhân nào có thể được hưởnglợi nhiều nhất từ việc can thiệp nội mạch hoặc điều trị phẫu thuật.7 Kết quả từ thửnghiệm lâm sàng lớn tại Trung Quốc của tác giả Peng Gao8 năm 2022 đã cho thấyviệc can thiệp đặt stent phòng ngừa đột quỵ tái phát cũng không mang lại hiệu quảhơn khi so với điều trị nội khoa tối ưu Tuy nhiên thử nghiệm này cũng cho thấy đượcđiểm nổi bật khi việc chọn lựa bệnh nhân cẩn thận dựa trên các cơ chế nhồi máu giúp

làm giảm đáng kể biến chứng liên quan đến kỹ thuật một cách rõ rệt khoảng 5,1 %khi so với hai thử nghiệm lớn trước đó là SAMMPRIS9 (14,7 %) và VISSIT10 (24,1%) Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) năm 2021, bệnh nhân cótình trạng hẹp mạch máu nội sọ nặng và có đột quỵ tái phát sau điều trị nội khoa tốiưu thì việc đặt stent để ngăn ngừa tái phát vẫn không có khuyến cáo rõ ràng.11 Do đóviệc xác định rõ cơ chế tổn thương và đặc điểm hình ảnh của mạch máu trong bệnhnhân ICAS có thể giúp chúng ta hiểu rõ hơn về nguy cơ tái phát đột quỵ trong nhómdân số này.

Hiện nay, tại Việt Nam bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ vẫn chiếm một tỉ lệđáng kể12, việc tối ưu hóa các biện pháp phòng ngừa thứ phát, cũng như nhận diệnđược các kiểu tổn thương nhồi máu có thể cải thiện được chiến lược điều trị trongtương lai Tuy nhiên, các nghiên cứu hẹp động mạch nội sọ tại Việt Nam vẫn chưatập trung hướng đến đến các cơ chế, đặc điểm tổn thương của nhồi máu trên hình ảnhhọc và vẫn còn nhiều câu hỏi cần giải đáp: (1) Đặc điểm và sự phân bố của tổn thươngnhu mô trên hình ảnh học ở dân số Việt Nam như thế nào? (2) Có hay không mối liênquan giữa tổn thương nhu mô và độ nặng lâm sàng? (3) Có hay không mối liên quangiữa mức độ và vị trí hẹp động mạch với tổn thương nhu mô? Để trả lời các câu hỏiđó chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Mối liên quan giữa tổn thương nhồi máu não vớilâm sàng và hình ảnh học mạch máu ở bệnh nhân đột quỵ do hẹp động mạch nội sọ”với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm, sự phân bố của tổn thương nhu mô trên bệnh nhân đột quỵ dohẹp động mạch nội sọ.

2 Xác định mối liên quan giữa tổn thương nhu mô với độ nặng lâm sàng.

3 Xác định mối liên quan giữa mức độ và vị trí hẹp của mạch máu với tổn thươngnhu mô.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cơ chế bệnh sinh và hình ảnh học đột quỵ hẹp động mạch nội sọ

1.1.1 Cơ chế nhồi máu não

Hiện tại có ba cơ chế chính của đột quỵ nhồi máu não được ghi nhận13:

Huyết khối (Thrombosis) là tình trạng tắc nghẽn tại chỗ của động mạch Tình

trạng tắc nghẽn này có thể do bệnh tại thành mạch như xơ vữa, bóc tách hoặc loạnsản sợi cơ Lòng mạch máu bị thu hẹp hoặc tắc nghẽn bởi sự thay đổi của thành mạchmáu hoặc do sự hình thành của cục huyết khối chồng lên trên Có thể phân chia thànhhai nhóm là bệnh lý mạch máu lớn hoặc bệnh lý mạch máu nhỏ.

- Bệnh lý mạch máu lớn bao gồm cả ngoài sọ (động mạch cảnh chung và cảnhtrong đoạn ngoài sọ, động mạch đốt sống) và động mạch trong sọ (Hệ đa giácWillis và các nhánh gần) Tình trạng hẹp nghiêm trọng của mạch máu có thểđẩy mạnh việc hình thành các cục huyết khối sau đó có thể bị phá hủy và gâythuyên tắc ở các nhánh xa hơn Tình trạng giảm dòng máu đến các nhánh xanày có thể làm suy giảm khả năng rửa trôi các cục huyết khối nhỏ.

- Bệnh lý mạch máu nhỏ ảnh hưởng đến hệ thống mạch máu trong sọ, đặc biệtlà các nhánh xuyên sâu của các động mạch lớn Quá trình tạo ra huyết khối cóthể do quá trình thoái hóa mỡ dạng kính (lipohyalinois) biểu hiện bởi sự thaythế của thành mạch máu bằng fibrin và collagen thứ phát do tăng huyết áp, hoặcdo sự hình thành của các xơ vữa vi thể (microatheroma) ở tại gốc các độngmạch xuyên xuất phát từ các động mạch thuộc đa giác Willis.

Thuyên tắc (Embolism) là tình trạng các mảnh vỡ từ một vị trí khác của cơ thể

gây tắc nghẽn động mạch ở não Vì quá trình không phải do nguyên nhân tại chỗ nêncác liệu pháp chỉ giải quyết được tạm thời vấn đề hiện tại, các đợt tái diễn có thể tiếptục diễn ra nếu như nguồn thuyên tắc không được nhận diện và được điều trị một cáchđầy đủ Đột quỵ do thuyên tắc có thể được chia thành bốn nhóm:

- Nguồn gốc thuyên tắc từ tim

- Nguồn gốc thuyên tắc có thể từ tim hoặc cung động mạch chủ dựa trên hìnhảnh từ siêu âm xuyên thực quản hoặc siêu âm xuyên sọ.

- Nguồn gốc từ động mạch (thuyên tắc từ động mạch đến động mạch).- Nguồn gốc không xác định.

Giảm tưới máu hệ thống: đây là tình trạng được xem như do có vấn đề về tuần

hoàn hệ thống, biểu hiện triệu chứng ở não và có thể ở các cơ quan khác Sự giảmdòng máu não thì thường mang tính chất hệ thống và thường không tác động đến mộtcơ quan đơn độc Sự giảm tưới máu này có thể do tình trạng suy bơm của tim gây rado ngưng tim hoặc rối loạn nhịp, hoặc do giảm cung lượng tim liên quan đến nhồimáu cơ tim cấp, thuyên tắc phổi, tràn dịch màng ngoài tim hoặc xuất huyết Hạ oxymáu có thể gây ra giảm lượng oxy cung cấp đến não Các triệu chứng của rối loạnchức năng não điển hình là lan tỏa và không khu trú như hai cơ chế được liệt kê ởtrên Bệnh nhân thường có bằng chứng khác của tổn thương hệ tuần hoàn và hạ huyếtáp như xanh tím, đổ mồ hôi, nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm và huyết áp thấp Cácdấu hiệu thần kinh thường xuất hiện hai bên, mặc dù có thể không đối xứng hai bênkhi có tình trạng tổn thương mạch máu trong sọ từ trước Tình trạng thiếu máu nghiêmtrọng nhất có thể xảy ra tại vùng ranh giới giữa các động mạch lớn vì những vùngnày rất dễ nhạy cảm đến tình trạng thiếu máu Các triệu chứng ở vùng ranh giới cóthể bao gồm tình trạng mù vỏ não, hoặc ít nhất mất thị lực hai bên, lơ mơ, yếu vùngvai và vùng đùi với bảo toàn của mặt, tay và bàn chân.

Ngoài ra các rối loạn về huyết học có thể là các nguyên nhân không thường gặpcủa đột quỵ, tuy nhiên tình trạng tăng đông có thể dẫn đến hình thành huyết khối vàsau đó gây thuyên tắc khi mà có sự hiện diện của tổn thương thành mạch máu ở tim,cung động mạch chủ hoặc các động mạch lớn khác cung cấp máu cho não.

Hình 1.1 Cơ chế nhồi máu não

“Nguồn: Caplan, 2009”14

1.1.2 Cơ chế nhồi máu não trong hẹp động mạch nội sọ

Cộng hưởng từ sọ não ngày càng trở thành một công cụ hỗ trợ đắc lực trong việcchẩn đoán chính xác nhồi máu não, xác định được vị trí hẹp động mạch, mức độ hẹpvà các kiểu hình của nhồi máu não giúp xác định được chính xác cơ chế nhồi máunão bên dưới Nó không cần đòi hỏi việc bơm các chất cản quang, dựa trên hình ảnh3D – TOF MRA có thể cho phép mô tả được lòng động mạch, tuy nhiên khi dòng

chảy qua lòng mạch rất chậm thì có thể không phát hiện được vì hiệu ứng bão hòa.Do vậy trong trường hợp mạch máu não hẹp có ý nghĩa kết hợp với tình trạng dòngchảy chậm có thể được chẩn đoán nhầm lẫn là tắc động mạch.

Ưu điểm của hình ảnh học trên MRI là có thể giúp xác định được cơ chế chính xáccủa nhồi máu não bên dưới Hiện tại có bốn cơ chế chính gây ra đột quỵ trong bệnhnhân hẹp động mạch nội sọ và với mỗi cơ chế sẽ có các đặc điểm trên cộng hưởng từtương ứng: nhồi máu vùng ranh giới, nhồi máu nhánh xuyên, nhồi máu lãnh thổ vànhồi máu hỗn hợp.

Cơ chế đầu tiên là thuyên tắc từ động mạch đến động mạch, gây ra bởi sự phá hủy

của mảng xơ vữa làm tắc nghẽn các nhánh động mạch ở phía xa hơn Sự hỗn loạn củadòng máu do tình trạng hẹp mạch máu, tăng tốc độ dòng chảy và một áp lực lên tếbào nội mô thúc đẩy quá trình nứt vỡ của mảng xơ vữa Sự nứt vỡ sau đó có thể thúcđẩy sự hoạt hóa của tiểu cầu và các yếu tố đông máu hình thành nên cục huyết khối.Khi đột quỵ xảy ra do cơ chế này, điển hình sẽ có các tổn thương nhỏ, rải rác nhiều ổtrên hình ảnh cộng hưởng từ khếch tán biểu hiện kiểu hình nhồi máu lãnh thổ.

Cơ chế thứ hai là tình trạng giảm tưới máu đi kèm hoặc không với tuần hoàn bàng

hệ kém có thể được nhận diện khi tình trạng hẹp nội sọ ở mức độ nặng Vùng nhồimáu điển hình có thể thấy được trong vùng ranh giới Tình trạng hẹp mạch máu cóthể dẫn đến sự hỗn loạn trong dòng máu chảy và cuối cùng gây ra giảm tưới máu ởphần xa so với vị trí hẹp Thêm vào đó, sự hỗn loạn và tốc độc dòng máu tăng nhanhcó thể thúc đẩy nhanh quá trình tổn thương trên nội mô, gây ra nứt mảng xơ vữa gâyhoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối Tình trạng giảm tưới máu đến não là mộtyếu tố quan trọng của phát triển nhồi máu và tình trạng tuần hoàn bàng hệ là yếu tốảnh hưởng đến kích thước của vùng nhồi máu Khi Han và cộng sự15 tiến hành đolường về thể tích dòng máu chảy ngoài sọ bởi siêu âm đã phát hiện rằng: dòng máulên não là một nhân tố tiên lượng độc lập cho các biến cố nhồi máu trong tương lai.

Đối với nhồi máu não do cơ chế giảm tưới máu, trên hình ảnh học cộng hưởng từbiểu hiện dạng kiểu hình nhồi máu vùng ranh giới, và có thể được chia làm hai nhóm

chính dựa trên vị trí của tổn thương nằm ở khu vực phía trong (dưới vỏ) hoặc bênngoài (vỏ não).16 Nhồi máu vùng ranh giới ngoài (vỏ não) là tổn thương nằm ở vị trícủa vùng phân bố động mạch não giữa, não trước và não sau Nhồi máu vùng ranhgiới trong (dưới vỏ) là tổn thương nằm ở vị trí tiếp giáp của các động mạch não trước,não giữa, não sau với các động mạch Heubner, đậu vân và mạch mạc trước Các giảthuyết cho rằng đối với các tổn thương ở vùng phía trong thường liên quan đến cáctiên lượng kém hơn và lâm sàng dễ diễn tiến xấu hơn.17

Cơ chế thứ ba là tình trạng tắc nghẽn của các động xuyên nhỏ mà do sự xâm lấn

của mảng xơ vữa vào trong các nhánh xuyên và vì vậy gây ra tắc nghẽn dòng máu.Nếu đột quỵ xảy ra do cơ chế này, điển hình các tổn thương sẽ là nhồi máu ở vùngdưới vỏ ở vùng sâu.18 Mảng xơ vữa có trong sọ có thể được nhận diện bởi cộng hưởngtừ độ phân giải cao đánh giá chính xác được tình trạng thành mạch, giúp xác địnhđược các mũ lipid xơ hóa, lớp lõi lipid và tình trạng xuất huyết trong mảng xơ vữa.19Tình trạng tắc nghẽn các nhánh xuyên sâu do xơ vữa thì khác biệt so với tình trạngthoái hóa mỡ dạng kính (lipohyalinosis), một tình trạng thay đổi lớp cơ trong cácmạch máu nhỏ do tình trạng tăng huyết áp Dạng thoái hóa mỡ này gây ra sự phá hủycấu trúc từng đoạn của các động mạch xuyên, trong khi bệnh lý xơ vữa ảnh hưởngđến vị trí xuất phát của mạch máu Đặc trưng bệnh học của loại bệnh lý xơ vữa nàyđã được mô tả bởi Lhermitte và cộng sự.20

Khái niệm cổ điển của nhồi máu lỗ khuyết là nhồi máu ở vùng sâu của bán cầu đạinão, thân não và tiểu não với kích thước từ 15-20 mm, tuy nhiên nhồi máu lỗ khuyếtthực sự thì thường nhỏ hơn 0,5-1 cm khi được phát hiện trên hình ảnh học Nếu tổnthương có kích thước lớn hơn 1 cm, chẩn đoán nguyên nhân do các động mạch nhỏcó thể đặt dấu hỏi Mặc dù quá trình thoái hóa mỡ và hoại tử fibrin của động mạchnhỏ vẫn là một nguyên nhân quan trọng của nhồi máu lỗ khuyết, tuy vậy Caplan21 đãtranh cãi rằng các tổn thương nhồi máu sâu này có thể được gây ra bởi bệnh lý mạchmáu lớn hoặc thậm chí thuyên tắc từ động mạch gần hoặc từ tim Việc chẩn đoán lâmsàng của nhồi máu lỗ khuyết thì khó để đưa ra và không dễ để phân biệt từ triệu chứng

gây ra bởi bệnh lý tắc nghẽn động mạch lớn Mặc dù bệnh lý tắc nhánh động mạchdo xơ vữa chỉ được chẩn đoán chính xác khi tử thiết, các dấu hiệu về lâm sàng, đặctrưng hình ảnh học có thể hỗ trợ chẩn đoán bao gồm:

- Nhồi máu vùng nhỏ, sâu và chỉ giới hạn ở vùng phân bố của một hoặc một vàinhánh xuyên.

- Tiến triển tăng dần hoặc từng bước hoặc các triệu chứng dao động nghĩ đếnbệnh lý huyết khối tại chỗ hơn là do căn nguyên thuyên tắc.

- Các đặc điểm mạch máu và đánh giá chức năng tim mạch không cho thấy cóbằng chứng của bệnh lý tắc nghẽn mạch lớn ngoài sọ hoặc các căn nguyênthuyên tắc từ tim.

- Không có tiền sử tăng huyết áp hoặc có tình trạng tăng huyết áp mà không cótình trạng tổn thương cơ quan đích đi kèm như bệnh lý võng mạc hoặc phì đạithất trái.

Cơ chế thứ tư do sự phối hợp nhiều cơ chế lại với nhau.22 Một ví dụ là sự suygiảm khả năng rửa trôi của các huyết khối có thể xảy ra trong trường hợp thuyên tắctừ động mạch đến động mạch và tình trạng giảm tưới máu với tình trạng bàng hệ kém.Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh học cộng hưởng từ sẽ bao gồm các đặc điểm củacác cơ chế được mô tả ở phía trên.

Bảng 1.1 Tóm tắt cơ chế nhồi máu não do hẹp động mạch nội sọ

Cơ chế đột quỵ Tần suất Kiểu hình nhồi máu Số lượng nhồi máuThuyên tắc động

mạch – động mạch Thường gặp Nhồi máu vùng dưới vỏ và vỏ

Tắc nghẽn nhánh

Giảm tưới máu Ít gặp Vùng ranh giới, có thể không

Cơ chế phối hợp Thường gặp Nhồi máu nhỏ, rải rác và dọc

theo vùng ranh giới Đa ổ

“Nguồn: Wong, 2016”23

Hình 1.2 Đặc điểm của nhồi máu nhánh xuyên

“Nguồn: Wong, 2016”23

Hình 1.3 Đặc điểm của nhồi máu thuyên tắc từ động mạch đến động mạch

“Nguồn: Wong, 2016”23

Hình 1.4 Đặc điểm nhồi máu hỗn hợp

“Nguồn: Feng, 2019”24

Hình 1.5 Phân bố nhồi máu vùng ranh giới trong (màu đỏ) và ranh giới ngoài(màu xanh).

“Nguồn: Mangla, 2011”16

Hình 1.6 Đặc điểm nhồi máu vùng ranh giới

“Nguồn: Mangla, 2011”16

1.2 Kiểu hình tổn thương nhồi máu não với mức độ và vị trí hẹp độngmạch

1.2.1 Mức độ hẹp mạch máu với kiểu hình tổn thương

Theo tác giả Caplan25 mức độ nghiêm trọng của hẹp mạch máu đã được chấp thuậnrộng rãi là một yếu tố nguy cơ tiên lượng khả năng phát triển đột quỵ trong tương laiở các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng Đồng thời, sự hình thànhcủa các cục huyết khối và gây thuyên tắc ở phía xa; kết hợp sự giảm tưới máu gâygiảm khả năng rửa trôi huyết khối; và việc suy giảm dòng máu đến các khu vực ởvùng ranh giới có sự tương tác với nhau phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng độngmạch Các tình trạng này dẫn đến sự hình thành của nhiều cơ chế khác nhau trongnhồi máu.

Đối với các bệnh lý hẹp động mạch nội sọ ở mức độ từ nhẹ đến trung bình, bệnhlý tắc nghẽn nhánh xuyên là một cơ chế quan trọng.26,27 Thông thường, nhồi máu docơ chế tắc nhánh xuyên liên quan đến mức độ xơ vữa nhẹ hơn khi so với cơ chế khácnhư thuyên tắc từ động mạch đến động mạch hoặc cơ chế giảm tưới máu Thậm chítrong bệnh nhân mà không có biểu hiện hẹp rõ ràng trên hình ảnh học, một mảng xơvữa nhỏ trên thành mạch máu vẫn có thể gây ra tình trạng nhồi máu do tắc các nhánhxuyên Khi xem xét tỉ lệ cao của ICAS trong dân số Châu Á, phần lớn tổn thương củanhồi máu dưới vỏ đơn độc được gây ra bởi các bệnh lý xơ vữa ở động mạch lớn Điềuthú vị là các vị trí xuất phát của nhánh động mạch xuyên trên thành động mạch có thểbị tắc nghẽn khi mức độ hẹp của động mạch ít hơn 50 % Ngoài ra, các mảng xơ vữanhỏ mà không được phát hiện trên hình ảnh học thông thường có thể nhìn thấy đượctrên các hình ảnh học nâng cao hơn như MRI sọ não độ phân giải cao, tập trung trênthành mạch máu để có thể phân tích rõ hơn đặc tính của thành mạch và đặc tính củamảng xơ vữa.28

Một cơ chế khác cũng có thể gặp trong hẹp mạch máu mức độ trung bình là cơ chếgiảm tưới máu do ảnh hưởng đến quá trình huyết động học của dòng máu Trong mộtphân tích hồi cứu của dữ liệu từ thử nghiệm WASID29 các nhà nghiên cứu đã thấy

rằng tình trạng mạch máu bàng hệ tốt là một yếu tố bảo vệ chống lại nhồi máu nãotái phát trong bệnh nhân hẹp mức độ nặng, tuy nhiên mạch máu bàng hệ tốt lại là mộtyếu tố nguy cơ của đột quỵ tái phát trong hẹp mạch máu mức độ trung bình Do đóviệc đánh giá tuần hoàn bàng hệ, dòng máu chảy qua chỗ hẹp và tình trạng tưới máunão là quan trọng vì chúng có sự tác động qua lại lẫn nhau Trong các trường hợp hẹpmạch máu mà có tình trạng tưới máu vùng xa bảo tồn, các trường hợp hẹp mạch máumức độ trung bình có tình trạng tưới máu não phần xa phụ thuộc vào tình trạng dòngmáu đến qua vị trí hẹp hơn là dựa vào tuần hoàn bàng hệ, do đa số các trường hợphẹp trung bình có tuần hoàn bàng hệ kém.30 Ngược lại, các trường hợp hẹp mạch máumức độ nặng, việc tưới máu não phần xa phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng bàng hệcủa mạch máu, do dòng máu chảy hướng đến qua vị trí hẹp rất hạn chế Tuy nhiên,có khoảng một phần ba các trường hợp hẹp mạch máu mức độ trung bình lại có tìnhtrạng tuần hoàn bàng hệ tốt, sự hình thành bàng hệ này có thể do sự ảnh hưởng củadòng máu chảy hướng đến bị giới hạn dẫn đến quá trình thay đổi sinh lý bệnh và giảmtưới máu ở mạch máu trong các giường động mạch ở xa, điều này làm mở ra các conđường bàng hệ tồn tại từ trước và hình thành nên các con đường tuần hoàn bàng hệmới Do đó, việc hình thành tuần hoàn bàng hệ tốt ở các bệnh nhân hẹp mạch máumức độ trung bình có thể là chỉ điểm của một tổn thương huyết động học gây giảmtưới máu ở các mạch máu phần xa mặc dù mức độ hẹp dưới 70 %, và có thể góp phầnđến nguy cơ tái phát đột quỵ đã đề cập ở trên.31

Đối với các bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ mức độ nặng, cơ chế thuyên tắc từđộng mạch đến động mạch và cơ chế giảm tưới máu thường đi kèm với nhau.8,32Nguyên nhân có thể do mảng xơ vữa hình thành nhô vào trong lòng động mạch gâyra tình trạng tắc nghẽn dòng chảy dấn đến giảm tưới máu ở vùng xa Đồng thời tại vịtrí hẹp, dòng máu xoáy tạo ra một áp lực trên mảng xơ vữa gây ra sự hoạt hóa củatiểu cầu và con đường phân tử làm cho tình trạng mảng xơ vữa mất ổn định, hìnhthành nên các vi huyết khối gây thuyên tắc phần xa Ngoài ra việc suy giảm tưới máuđến các vùng mạch máu ở xa này làm giảm khả năng rửa trôi các vi huyết khối Sựphối hợp của hai cơ chế trên biểu hiện kiểu hình nhồi nhồi máu hỗn hợp.28,33 Bên

cạnh đó việc hẹp mạch máu mức độ nặng cũng liên quan đến bệnh lý tắc nghẽn nhánhxuyên, gây ra tắc nghẽn vị trí xuất phát của các động mạch này, góp phần nên cơ chếnhồi máu hỗn hợp.

1.2.2 Vị trí hẹp mạch máu với kiểu hình tổn thương

1.2.2.1 Giải phẫu mạch máu não

Não bộ được cung cấp máu qua hai hệ thống động mạch lớn, mạch máu cảnh haycòn gọi là hệ thống tuần hoàn trước và mạch máu đốt sống – thân nền hay hệ thốngtuần hoàn sau.34 Hệ tuần hoàn trước gồm hai động mạch cảnh trong hai bên, mỗi bênsẽ chia ra các nhánh động mạch mắt, động mạch mạch mạc trước, động mạch thôngsau và tận cùng chia ra hai nhánh tận là động mạch não giữa và động mạch não trước.Hệ thống tuần hoàn sau gồm hai động mạch đốt sống, sau khi chúng đi vào trong hộpsọ sẽ cho hai nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA) rồi sau đó hợp lại thànhđộng mạch thân nền Tiếp theo đó, động mạch thân nền sẽ cho ra tiếp các nhánh độngmạch tiểu não trước dưới (AICA), các nhánh xuyên vào trong thân não và chia rađộng mạch tiểu não trên (SCA) trước khi cho ra hai nhánh tận là động mạch não sau.Hệ tuần hoàn trước cung cấp máu cho mắt, một phần hạ đồi, phần lớn vùng vỏ nãohai bên bán cầu đại não, chất trắng dưới vỏ và các nhân xám sâu Hệ tuần hoàn saucung cấp máu cho phần não còn lại gồm thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồithị và phần trong của thùy thái dương.

Máu trong hệ thống tĩnh mạch sẽ được dẫn lưu trong các tĩnh mạch nông và sâuđể hợp lại về các xoang tĩnh mạch ở màng cứng sau đó đổ về tĩnh mạch cảnh, tĩnhmạch chủ trên và đổ về tim.35

Hình 1.7 Hệ thống động mạch cấp máu não

“Nguồn: Silverman IE, 2009”36

Hình 1.8 Vùng tưới máu não

“Nguồn: Netter F.H, 2002”37

Giải phẫu hệ động mạch tuần hoàn trước

Động mạch cảnh chung chia nhánh ở vùng cổ, thường đối diện với ranh giới trêncủa sụn giáp, hình thành nên động mạch cảnh trong, nằm phía sau hơn so với độngmạch cảnh chung và động mạch cảnh ngoài Đoạn cuối của động mạch cảnh chungtại chỗ chia đôi và tại đoạn đầu của động mạch cảnh trong phình ra được gọi là xoangcảnh.

Động mạch cảnh trong nội sọ:

Động mạch cảnh trong không chia nhánh ở vùng cổ, sau đó đi vào trong sọ thôngqua ống cảnh trong xương đá Động mạch cảnh trong nội sọ chia làm 3 đoạn: đoạnxương đá, đoạn xoang hang và đoạn trên mấu giường Trong đoạn xoang hang, độngmạch cảnh trong chạy dọc theo mặt ngoài của thân xương bướm và ngoặt ra phíatrước sau đó đi bên ngoài yên bướm theo phía thành bên của xương bướm, sau đó lạingoặt ngược ra phía sau đi dưới chân mấu giường trước Khi thoát ra khỏi xoanghang, động mạch cảnh trong xuyên vào màng cứng ở phía trong của mấu giườngtrước đi phía dưới thần kinh thị, sau đó nó đi vào trong khoang dưới nhện và sau đócho ra hai nhánh tận cùng là động mạch não trước và động mạch não giữa.

Động mạch não trước (ACA) chạy phía trong cho tới khi đến khe dọc giữa thì

bắt đầu chạy ra sau vòng quanh thể chai, động mạch não trước cung cấp máu chủ yếucho phần trước trong của mỗi bán cầu và cho nhánh sâu đến nhân đuôi và thùy trántrong Phần đầu tiên của ACA thỉnh thoảng giảm sản một bên, khi đó ACA từ bênđối diện sẽ cung cấp máu cho cả hai bên thùy trán trong Động mạch thông trước kếtnối hai động mạch não trước và cung cấp một tuần hoàn bàng hệ khi động mạch nãotrước đối bên bị tắc nghẽn hoặc giảm sản.

“Nguồn: Caplan, 2009”14

Động mạch não giữa (MCA) chạy ra phía ngoài, cho các nhánh động mạch đậu

vân đến hạch nền và bao trong Mặc dù phần lớn nhánh động mạch đậu vân xuất pháttừ thân chung của MCA, tuy nhiên khi thân chung ngắn, động mạch này có thể xuấtphát từ phân nhánh trên (M2) của MCA Khi đến gần rãnh Sylvian, MCA thường chiaba nhánh thành nhánh thái dương trước sớm, và hai phân nhánh trên và dưới tươngđối lớn hơn từ phần xa nhất của đoạn ngang của MCA khi chạm đến thùy đảo, đượcgọi là đoạn thùy đảo (M2) Các phân nhánh này chạy về phía sau để đi dọc theo bềmặt của nắp thùy đảo (được gọi là đoạn M3) và sau đó đi ra khỏi khe bên để lên bềmặt ngoài của não (được gọi là đoạn tận M4, M5).

Hình 1.9 Động mạch não giữa và não trước

Hình 1.10 Động mạch cảnh trong

“Nguồn: Caplan, 2009”14

Giải phẫu hệ động mạch tuần hoàn sau

Được cung cấp máu chủ yếu từ hai động mạch đốt sống, mỗi động mạch đốt sốngthường xuất phát từ động mạch dưới đòn (một số trường hợp có thể xuất phát ở cungđộng mạch chủ) đi vào hộp sọ thông qua lỗ ngang của đốt sống cổ Hai động mạchđốt sống sẽ hợp nhau thành động mạch thân nền ngay tại bờ dưới cầu não.13

Động mạch đốt sống được chia thành làm bốn đoạn từ V1-V4 Trong đó đoạn V4là đoạn nội sọ nằm trong màng cứng và là nơi tạo ra các động mạch tủy sống trướcvà động mạch tủy sống sau, đồng thời cho nhành động mạch tiểu não sau dưới (PICA)và các nhánh xuyên vào hành não.

Hình 1.11 Động mạch đốt sống

“Nguồn: Caplan, 2009”14

Động mạch thân nền được hình thành bởi sự hợp lại của động mạch đốt sống gầnrãnh hành cầu Động mạch sẽ chạy ở trong bể trước cầu não và sẽ chấm dứt trong hốliên cuống vào động mạch tiểu não trên (SCA) và động mạch não sau (PCA).

Động mạch não sau (PCA) là nhánh tận của động mạch thân nền, chạy ra ngoài ởmặt dưới cuống đại não rồi cấp máu mặt dưới của thùy thái dương, mặt trong và ngoàicủa thùy chẩm Động mạch não sau được chia làm 4 đoạn: đoạn P1 là đoạn trước khixuất phát của động mạch thông sau chạy trong bể liên cuống, đoạn P2 là đoạn phíasau của động mạch thông sau chạy trong bể lớn, đoạn P3 hay còn gọi là đoạn củ nãosinh tư và đoạn cuối P4 (đoạn trong rãnh cựa) Các nhánh xuyên của động mạch nãosau sẽ cung cấp máu đến vùng thân não và đồi thị, sau đó chạy vòng quanh cuống đạinão rồi cung cấp máu cho thùy chẩm và mặt dưới của thùy thái dương.

1.2.2.2 Vị trí hẹp mạch máu ở tuần hoàn trước và sau với kiểu hình tổn thương

Sự phát triển của xơ vữa liên quan mật thiết đến tình trạng huyết động học củamạch máu Sự uốn cong của thành mạch và vận tốc dòng máu đi qua chỗ hẹp tạo nênmột áp lực trên thành động mạch hình thành nên mảng xơ vữa Độ cong đoạn M1 củađộng mạch não giữa dẫn đến áp lực thấp nhất ở đoạn giữa M1 làm cho nó dễ pháttriển mảng xơ vữa và có thể gây tắc nghẽn mạch máu.38,39 Tính chất này có sự khácbiệt trong đoạn xa M1 của động mạch não giữa, khi vị trí này ưu thế là sự giảm độtngột của kích thước lòng mạch vì vậy dễ có khả năng bị thuyên tắc.

Thông thường các động mạch hẹp do xơ vữa thì vị trí khởi đầu hình thành nênmảng xơ vữa nằm ở phần giữa động mạch.40 Đối với vị trí tắc nghẽn động mạch vànguyên nhân bên dưới, các tác giả cũng ghi nhận rằng các trường hợp tắc nghẽn độngmạch não giữa thì thường sẽ xảy ra ở đoạn gần nhiều hơn, gần với chỗ chia đôi củađộng mạch cảnh trong thành động mạch não trước và động mạch não giữa và nguyênnhân chủ yếu do tình trạng xơ vữa mạch máu Trong khi đó, tắc đoạn xa của độngmạch não giữa thường liên quan đến tình trạng tăng huyết áp và rung nhĩ.41 Trên hìnhảnh chụp mạch máu cũng cho thấy rằng tổn thương của động mạch MCA do nguyênnhân xơ vữa thường nằm ở đoạn gần của động mạch, cho thấy cơ chế tương tự vớixơ vữa động mạch ngoại sọ khi mà tổn thương thường được quan sát ở vùng chianhánh của động mạch.42 Các nghiên cứu gần đây cũng ghi nhận rằng cơ chế nhồi máuphối hợp là cơ chế thường gặp nhất trong bệnh lý đoạn gần của động mạch não giữa,và đặc biệt là trong các trường hợp tắc đoạn gần Ngược lại, còn đối với các trườnghợp xơ vữa ở đoạn xa của động mạch não giữa, nhồi máu do cơ chế thuyên tắc từđộng mạch đến động mạch là cơ chế thường gặp nhất Thân chính của động mạchnão giữa chia thành các nhánh tận ở đoạn xa và sự nhiễu loạn của dòng máu có đượctăng cường thêm sau một vùng hẹp khu trú tại chỗ chia đôi, điều này gây ra sự hoạthóa của tiểu cầu, dẫn đến sự hình thành của các cục huyết khối gây ra thuyên tắc ởcác nhánh động mạch phía xa.43 Trong các trường hợp hẹp MCA, khoảng 42 % cóbệnh lý tắc nghẽn nhánh xuyên, đây là cơ chế riêng biệt trong hẹp động mạch nội sọ.Tuy nhiên, sự lưu hành của tắc nghẽn nhánh tại chỗ thì tương đương ở cả đoạn gần

và đoạn xa của bệnh lý hẹp MCA do xơ vữa Cơ chế của tắc nghẽn nhánh xuyên nàygây ra do sự bít tắc nơi xuất phát của các động mạch xuyên trên thành động mạch vàtình trạng mảng xơ vữa càng lớn thì có khả năng gây ra bệnh lý này nhiều hơn.43 Việcphân định rõ cơ chế nhồi máu não bên dưới trong các bệnh lý hẹp động mạch nội sọdo xơ vữa giúp cho việc cá nhân hóa điều trị Việc điều trị đúng cơ chế bệnh sinh dotình trạng hoạt hóa tiểu cầu, do cơ chế huyết động học hay cơ chế tại chỗ do tắc cácnhánh mạch máu xuyên giúp cho chúng ta cải thiện được nguy cơ tái phát cao củabệnh nhân.

Đối với động mạch thân nền, các nguyên cứu tử thiết cho thấy rằng các mảng xơvữa của động mạch thân nền có phân bố đồng tâm thay vì lệch tâm như ở tuần hoàntrước, tuy nhiên tỉ lệ xuất huyết trong mảng xơ vữa cao hơn.44 Hẹp đoạn giữa củađộng mạch thân nền là vị trí thường gặp nhất liên quan đến tỉ lệ tái phát cao trong 6tháng đầu sau biến cố đột quỵ Điều này có thể liên quan đến số lượng nhiều của cácnhánh động mạch xuyên xuất phát từ đoạn này Tác giả Kim và cộng sự39 báo cáorằng vị trí thường gặp nhất của tắc động mạch thân nền do xơ vữa là đoạn giữa (38,5%) khi so với đoạn gần (30,8 %) và đoạn xa (15,4 %) Một điểm cần lưu ý, vị trí tắcnghẽn đoạn xa của động mạch thân nền thường do nguyên nhân thuyên tắc hơn làbệnh lý xơ vữa bên dưới Tổn thương xơ vữa phần xa của động mạch thân nền thườnghiếm và không nên là chọn lựa đầu tiên tại thời điểm xác định nguyên nhân tắc đỉnhthân nền Tổn thương xơ vữa đoạn giữa động mạch thân nền có thể gây ra tình trạnghuyết khối tại chỗ hoặc tắc nghẽn hoàn toàn Ngoài ra, tỉ lệ cao hơn của mảng xơ vữatại đoạn giữa động mạch thân nền khi so với đoạn gần và đoạn xa có thể giải thíchmột phần bởi sự xáo trộn của dòng chảy động học ở đoạn giữa do tình trạng gập góctại vị trí này.45

1.3 Nghiên cứu liên quan về hẹp động mạch nội sọ

1.3.1 Thế giới

Nghiên cứu SAMMPRIS9 (Stenting versus Aggressive Medical Therapy forIntracranial Arterial Stenosis) cũng là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung

tâm tiến hành so sánh hiệu quả của điều trị nội khoa tích cực với can thiệp nội mạchso với chỉ điều trị nội khoa tích cực ở những bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệuchứng Các tiêu chuẩn chọn vào cũng tương tự như nghiên cứu WASID, với mức độhẹp của động mạch từ 70-99 % được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, một nhóm điềutrị nội khoa tích cực đơn thuần, nhóm thứ hai sẽ kết hợp giữa điều trị nội khoa và canthiệp stent nội sọ (stent Wingspan) Kết quả đã tuyển chọn được 451 bệnh nhân,nghiên cứu cũng đã phải dừng sớm do tỉ lệ đột quỵ tái phát hoặc tử vong ở thời điểm30 ngày trong nhóm phối hợp với can thiệp stent cao rõ rệt khi so với nhóm chỉ điềutrị nội khoa Do đó việc điều trị nội khoa tích cực đối với bệnh nhân hẹp động mạchnội sọ vẫn có ích lợi hơn so với can thiệp đặt stent, và tỉ lệ tái phát đột quỵ trongnhóm điều trị nội khoa thấp hơn con số mong đợi từ thử nghiệm WASID và qua đócủng cố việc điều trị nội khoa trên bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng.

Nghiên cứu của Raghuram và cộng sự46 công bố năm 2014 là một nghiên cứu hồicứu đánh giá mối liên quan giữa đột quỵ tái phát, các kiểu hình nhồi máu và phân bốmạch máu ở bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng Kết quả là từ tháng 1năm 2014 đến tháng 1 năm 2016, có tất cả 39 bệnh nhân đủ điều kiện chọn vào, quansát cho thấy hẹp động mạch thân nền có nhiều khả năng hiện diện đột quỵ nhánhxuyên và ít khả năng tái phát Bệnh nhân với điều trị nội khoa tối ưu, không có bệnhnhân nào tái phát trong nhóm nhồi máu do thuyên tắc động mạch đến động mạch,trong khi đó 57 % đột quỵ tái phát xảy ra trong nhóm bệnh nhân có kiểu nhồi máuranh giới.

Nghiên cứu của tác giả E López-Cancio và cộng sự47 công bố năm 2014 là nghiêncứu khảo sát kiểu hình nhồi máu, tuần hoàn bàng hệ và cơ chế của đột quỵ nhồi máunão Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 136 bệnh nhân được khảo sát với nhồi máu tắcnghẽn nhánh xuyên thường gặp ở tuần hoàn sau, trong khi kiểu hình nhồi máu hỗnhợp thường gặp hơn trong tuần hoàn trước, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê(p<0,01) Ngoài ra tác giả nhận thấy cơ chế thuyên tắc từ động mạch đến động mạchlà cơ chế thường gặp nhất ở cả hệ tuần hoàn trước và tuần hoàn sau.

Ngoài ra một nghiên cứu khác của tác giả Sangha và cộng sự48 đánh giá kiểu hìnhcủa nhồi máu tái phát Dựa trên kết quả của nghiên cứu, đa số bệnh nhân với nhồimáu não tái phát có nhồi máu ở vùng ranh giới, đơn độc hoặc phối hợp với nhữngkiểu tổn thương khác Điều này gợi ý rằng cơ chế giảm tưới máu là một cơ chế quantrọng trong các đột quỵ tái phát.

Nghiên cứu của tác giả Xueyan Feng và cộng sự24 khảo sát cơ chế đột quỵ trongbệnh nhân hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa có triệu chứng công bố năm 2019 Nghiêncứu phân tích trên 153 bệnh nhân có hẹp động mạch nội sọ tuần hoàn trước tại haitrung tâm lớn Kết quả cho thấy cơ chế đột quỵ thường gặp nhất là giảm tưới máuđơn độc (35,3 %) và cơ chế hỗn hợp (37,3 %), và các bệnh nhân với hai cơ chế nàythì có nguy cơ tái phát đột quỵ trong vòng 1 năm cao hơn khi so với các cơ chế nhồimáu khác (p=0,01).

1.3.2 Việt nam

Nghiên cứu của tác giả Cao Phi Phong và cộng sự49 (2010) nhằm đánh giá tỉ lệ hẹpnặng động mạch lớn nội sọ (≥50 %) ở bệnh nhận đột quỵ thiếu máu não cấp và phântích yếu tố nguy cơ mạch máu, lâm sàng và cận lâm sàng với bệnh nhân hẹp độngmạch lớn nội sọ tử vong Có tổng cộng 233 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn được đưa vàonghiên cứu, kết quả ghi nhận được rằng tỉ lệ của hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhânnhồi máu não khá cao, đa số là ở tuần hoàn trước, và có một mối liên quan giữa đáitháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và điểm NIHSS > 9 với tiên lượng tửvong của bệnh nhân.

Nghiên cứu của tác giả Trương Lê Tuấn Anh, Vũ Anh Nhị50 về vấn đề khảo sát độhẹp động mạch nội sọ bằng siêu âm màu xuyên sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộcấp, đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả tiền cứu trên 196 bệnh nhân thiếu máunão cục bộ điều trị nội trú tại bệnh viện Nhân dân 115 Kết quả ghi nhận hẹp độngmạch nội sọ là nguyên nhân quan trọng, chiếm tỷ lệ đáng kể 39,8 %, trong đó các yếutố nguy cơ xơ vữa của động mạch nội sọ là tuổi trên 69, tiền sử có TIA hoặc nhồi

máu não, rối loạn lipid máu, tiền sử hút thuốc lá, huyết áp tâm trương lúc nhập việntrên 88 mmHg, LDL cholesterol trên 121 mg/dl, và điểm NIHSS nhập viện trên 11.

Nghiên cứu của tác giả Phạm Nguyễn Thành Thái, Cao Phi Phong51 năm 2018đánh giá tỉ lệ tái phát của bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trịnội khoa tích cực tại Bệnh viện 115 Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hànhtrên 256 người bệnh hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tíchcực trong vòng 3 tháng từ tháng 8/2017 đến tháng 5/2018 Kết quả ghi nhận tỉ lệ nhồimáu não tái phát là 11,3 %, trong đó có 5 bệnh nhân tử vong, 2 bệnh nhân bị xuấthuyết não và 3 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa Và cũng ghi nhận được nhồi máunão tái phát có liên quan đến nơi cư trú và đường huyết sau khi phân tích đa biến.

Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên và cộng sự52 năm 2021 về đặc điểmtổn thương thành mạch trên cộng hưởng từ độ phân giải cao trên bệnh nhân đột quỵdo hẹp động mạch nội sọ Đây là một nghiên cứu mô tả loạt ca khảo sát trên 38 bệnhnhân hẹp động mạch nội sọ Trong nghiên cứu ghi nhận kiểu hẹp mạch máu lệch tâmchiếm ưu thế (84,2 %) gợi ý nhóm xơ vữa mạch máu đóng vai trò quan trọng Hẹplệch tâm thì ưu thế trên nhóm dân số > 45 tuổi trong khi hẹp đồng tâm ưu thế ở nhóm< 45 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,008).

Nghiên cứu của tác giả Quãng Thành Ngân, Cao Phi Phong12 năm 2017 về đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch nộisọ Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến hành trên 57 bệnh nhân có hẹp độngmạch nội sọ, ghi nhận các yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu gặp nhiều với tình trạngcao huyết áp, tuổi từ 65 tuổi trở lên, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu, và hộichứng đột quỵ trong nghiên cứu tần suất gặp nhiều nhất trong tuần hoàn trước mộtphần chiếm tỷ lệ 56,1 %, nhồi máu tuần hoàn sau 24,6 %, nhồi máu lỗ khuyết 17,5 %và nhồi máu toàn bộ tuần hoàn trước là 1,8 % Đối với đặc điểm cận lâm sàng ghinhận vị trí thường gặp nhất là động mạch não giữa 50,9 %, tiếp theo là động mạchcảnh trong đoạn nội sọ 15,8 %, động mạch thân nền 10,5 % và động mạch đốt sốngđoạn nội sọ là 10,5 %.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ có triệuchứng (nhồi máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua) được điều trị nội khoa.

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ có triệuchứng (nhồi máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua) được điều trị nội khoa nhậpviện tại Khoa Thần Kinh bệnh viện Đại học Y dược TPHCM

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.

Hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng: cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặcnhồi máu não.

Vị trí động mạch hẹp: động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, động mạch nãogiữa, động mạch thân nền và động mạch đốt sống đoạn trong sọ.

Mức độ hẹp từ 50 % đến 99 % xác định trên DSA, CTA hoặc MRA.

Nhập viện và được khảo sát hình ảnh học cộng hưởng từ trong vòng 7 ngày khởiphát triệu chứng.

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Nguyên nhân khác của đột quỵ: căn nguyên từ tim, căn nguyên xác định khác(bóc tách động mạch, Bệnh Moya moya, viêm mạch, …).

Bệnh nhân có kèm theo xuất huyết não, dị dạng mạch máu não.

Bệnh nhân có thang điểm mRS trước nhập viện từ 4 điểm trở lên.

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 1/2023 đến tháng 6/2023.

Địa điểm: Tại Khoa Thần kinh bệnh viện Đại học Y dược TPHCM.

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhập vào Khoa Thần Kinh Bệnh Viện Đại học Y dượcTPHCM trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2021 đến tháng 10/2022 thỏa tiêuchuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ.

Dựa theo nghiên cứu của tác giả E López-Cancio và cộng sự47 đã công bố năm2014 Ghi nhận đặc điểm kiểu hình tổn thương nhồi máu vùng ranh giới chiếm tỉ lệthấp nhất với 8,8 % Do đó để nghiên cứu của chúng tôi phân tích có ý nghĩa thốngkê, chúng tôi tính cỡ mấu tối thiểu dựa trên chỉ số p = 0,088.

Cỡ mẫu chúng tôi được tính theo công thức sau:

Trong đó

N: cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu

p= 0,088 (tỉ lệ nhồi máu vùng ranh giới trong dân số nghiên cứu theo nghiêncứu của tác giả E López-Cancio và cộng sự47 công bố năm 2014)

d: sai số cho phép, chúng tôi chọn d= 0,06

Áp vào công thức, chúng tôi ghi nhận cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 86.

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Biến số chung

Bảng 2.1 Biến số chung

Tên biến số Loại biến Giá trị, đơn vị Định nghĩa biến(Ghi nhận trên hồ sơ

Giới tính Định tính Hai giá trị: nam vànữ

Ghi nhận trên bệnh ánphần hành chính

Nghề nghiệp Danh định Năm giá trị: Nội trợ,buôn bán, hưu trí,nông và nghềnghiệp khác

Phần hành chính cácnghề nghiệp như nội trợ,buôn bán, hưu trí vànông Nếu nằm ngoài 4giá trị trên được xem lànghề nghiệp khác

Ngày của bệnh Biến số liêntục

Ngày Triệu chứng từ lúc khởiphát tới lúc nhập viện.Được ghi nhận phầnbệnh sử lúc nhận bệnhcủa bác sĩ.

Ngày nằm viện Biến số liêntục

khoảng thời gian từ lúcnhập viện đến lúc xuấtviện.

Lí do nhập viện Danh định Bốn giá trị: Nói đớ,yếu nửa người,chóng mặt, khác.

Phần hành chính các lído như nói đớ, yếu nửangười, chóng mặt Nếunằm ngoài 3 giá trị trênđược xem là khác.

2.5.2 Biến số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 2.2 Biến số lâm sàng, cận lâm sàng

Tên biến số Loại biến Giá trị Định nghĩa biến

(Ghi nhận trên hồ sơbệnh án)

Tiền sử đột quỵnão

Danh định Gồm 4 giá trị: cơnthiếu máu não thoángqua, nhồi máu não,xuất huyết não,không.

Các giá trị cơn thiếu máunão thoáng qua, nhồi máunão và xuất huyết não Nếuhồ sơ bệnh án không ghinhận các giá trị trên đượcxem là không.

Tiền sử tănghuyết áp

Nhị giá Hai giá trị: có vàkhông

Ghi nhận lúc bác sĩ nhậnbệnh: người bệnh đã đượcchẩn đoán tăng huyết áptrước đó hoặc đang điều trịvới thuốc hạ áp

Tiền sử đái tháođường

Nhị giá Hai giá trị: có vàkhông

Ghi nhận lúc bác sĩ nhậnbệnh: Người bệnh đượcchẩn đoán đái tháo đườngtừ trước hoặc đang điều trị