Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders, 5th EditionSổ tay chẩn đoán và thống kê các loại rối loạntâm thần, tái bản lần 5Digit Span Backwards Đọc ngược dãy sốDigit Span Forw
TỔNG QUAN
Bệnh Alzheimer
Sa sút trí tuệ (SSTT) là bệnh lý thần kinh thường gặp trên lâm sàng Theo báo cáo của Tổ chức Bệnh Alzheimer Thế giới năm 2015, có ít nhất 46 triệu người đang mắc sa sút trí tuệ, và con số này sẽ tiếp tục tăng lên gấp đôi mỗi hai thập kỷ. Đến năm 2050, ước tính sẽ có 131,5 triệu người mắc bệnh 6 Tốc độ gia tăng số bệnh nhân SSTT chủ yếu xảy ra ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp, hiện đang chiếm 58% số bệnh nhân và ước tính sẽ lên tới 68% số bệnh nhân vào năm 2050. Mặc dù bệnh nhân lớn tuổi vẫn chiếm phần lớn, hiện nay đã ghi nhận nhiều trường hợp sa sút trí tuệ xuất hiện ở người trẻ Trong đó, bệnh Alzheimer (AD) là nguyên nhân gây ra SSTT thường gặp nhất Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy cứ 34,1 trong số 1000 người trên 60 tuổi sẽ bị SSTT do AD và con số này sẽ tăng 15,8 người mỗi 1 tuổi tăng thêm 7
Bệnh Alzheimer đặc trưng bởi sự ứ đọng của β-amyloid ở ngoài tế bào và tau protein trong tế bào và dần lan rộng đến các các lớp tế bào bán cầu đại não Sự ứ đọng của các protein này dẫn đến sự hình thành các mảng β-amyloid và đám rối tơ thần kinh Những sản phẩm thoái giáng bệnh lý này gây hại đến quá trình tạo năng lượng tế bào dưới dạng ATP 8
Các nghiên cứu qua tử thiết đã chứng minh các mảng β-amyloid xuất hiện đầu tiên ở vùng vỏ não mới, sau đó là vỏ não cũ và cuối cùng là vùng dưới vỏ. Trong não, các đám rối tơ thần kinh xuất hiện đầu tiên ở nhân lục và vùng xuyên vỏ não nội khứu và sau đó lan đến hạnh nhân và vùng tân não để liên kết với nhau 10
Sự lan truyền mảng β-amyloid theo một kiểu hình thứ tự tương đối hằng định này chứng minh có sự tham gia của các cơ chế vận chuyển neuron trong sự lan rộng của các protein tiền thân amyloid Hệ quả cuối cùng là sự chết tế bào thần kinh theo chương trình diễn ra sớm hơn.
Hình 1.1 Cơ chế hình thành β-amyloid ở người bệnh Alzheimer.
"Nguồn: Querfurth HW et al., 2010" 9
(Trên màng tế bào thần kinh có chứa các protein tiền thân amyloid (APP) Ở người bình thường, protein này bị các men α-secretase, γ-secretase phân cắt thành phần peptide p3 và các men BACE-1, γ-secretase phân cắt thành β-amyloid ở ngoài màng tế bào.)
Ngoài β-amyloid, tham gia vào quá trình sinh bệnh của bệnh Alzheimer còn có vai trò của protein tau Chức năng chính của protein tau là ổn định các vi ống sợi trục tham gia vận chuyển các sản phẩm nội bào trên sợi trục thần kinh Phức hợp vi ống được tổ chức chặt chẽ và ổn định với nhau bằng protein tau Trong bệnh Alzheimer, do sự kết tụ của các β-amyloid ngoại bào làm gia tăng hiện tượng phosphoryl hóa protein tau Các protein tau bị phosphryl hóa quá mức sẽ bắt đầu tách rời khỏi vi ống và gây mất ổn định cấu trúc vi ống Sau đó các protein này tập hợp và kết tụ liên tục với nhau, tạo thành các vi sợi xoắn kép Nhiều chuỗi vi sợi xoắn kép đan xen nhau tạo các đám vi tơ rối sợi thần kinh và ngược với β-amyloid,
Người bình thường Người bệnh Alzheimer β-amyloid
Không tạo amyloid p3 chúng lắng đọng bên trong các tế bào thần kinh Hiện các bằng chứng cho thấy, chính các sự ứ đọng của tau protein chứ không phải β-amyloid liên quan đến sự teo vỏ não 11, 12
Hình 1.2 Cơ chế hình thành tau-protein bệnh lý.
"Nguồn: Querfurth HW et al., 2010” 9 (Ảnh hưởng của protein tau bị phosphoryl hóa quá mức lên chức năng vi ống sợi trục thần kinh.)
Hệ thống phân loại do Braak và cộng sự 13 phát triển dựa trên phân loại vị trí của các tơ rối sợi thần kinh thành 6 giai đoạn, là một phần không thể thiếu trong tiêu chuẩn bệnh học thần kinh của Viện Lão hóa Quốc gia và Viện Reagan 14 để chẩn đoán bệnh Alzheimer Các đám rối tơ thần kinh có mối tương quan chặt chẽ với bệnh Alzheimer hơn là các mảng thoái hóa thần kinh 15
Tau và các protein vi ống
Protein tau bị phosphoryl hóa quá mức
Mất ổn định cấu trúc vi ống
Giảm vận chuyển trên sợi trục
Các vi sợi xoắn képTạo các vi tơ rối thần kinh
Một đặc điểm khác của bệnh Alzheimer là sự thoái hóa hạt của các tế bào tháp vùng đồi thị do bệnh lý mạch máu thoái hóa bột 16 Một số báo cáo hiện nay chỉ ra rằng so với việc tăng số lượng mảng thoái hóa, sự suy giảm nhận thức tương quan nhiều hơn với cơ chế giảm mật độ khớp thần kinh, nhất là từ các tế bào tháp ở laminae III và IV 17 Mất tế bào thần kinh ở nhân nền Myenert dẫn đến sụt giảm nồng độ acetylcholine cũng đã được ghi nhận là có liên quan đến bệnh Alzheimer và là đích điều trị hiện nay 18, 19
Ngoài các cơ chế bệnh sinh đã nêu, hiện các nghiên cứu còn cho thấy bằng chứng của sự ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ mạch máu nhỏ và thể Lewy trong quá trình tiến triển của bệnh 20 Sự đóng góp của mạch máu vào quá trình thoái hóa thần kinh của bệnh Alzheimer chưa được xác định đầy đủ Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ mất trí nhớ tăng gấp bốn lần với nhồi máu dưới vỏ não 21 Ngoài ra, biến cố mạch máu não còn làm tăng thêm mức độ sa sút trí tuệ và tốc độ tiến triển của bệnh Alzheimer 22
1.1.3 Chẩn đoán bằng tiêu chuẩn lâm sàng
Triệu chứng của bệnh Alzheimer diễn tiến tăng dần qua các giai đoạn: Tiền lâm sàng, suy giảm nhẹ chức năng nhận thức, bệnh Alzheimer mức độ nhẹ – trung bình và bệnh Alzheimer mức độ nặng Triệu chứng đầu tiên tương ứng với giai đoạn suy giảm nhẹ chức năng nhận thức sẽ chỉ biểu hiện suy giảm ở một chức năng nhận thức, không ảnh hưởng cuộc sống hằng ngày đến suy giảm nhiều chức năng nhận thức và không thể thực hiện được sinh hoạt cơ bản ở giai đoạn bệnh Alzheimer mức độ nặng. Để chẩn đoán chắc chắn bệnh Alzheimer cần bằng chứng giải phẫu tử thiết 24 Tuy nhiên, tiêu chuẩn này không khả thi trên bối cảnh lâm sàng Do đó, cần nghi ngờ bệnh Alzheimer khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm trí nhớ thầm lặng, tăng dần hoặc có ít nhất một chức năng nhận thức bị suy giảm Chẩn đoán bệnhAlzheimer cũng cần lưu ý các bệnh lý khác làm ảnh hưởng lên chức năng nhận thức của bệnh nhân như trầm cảm, suy giảm nhận thức do bệnh lý chuyển hóa hoặc tác dụng phụ của thuốc.
Các tiêu chuẩn hiện đang được sử dụng để chẩn đoán bệnh Alzheimer bao gồm National Institute on Aging and the Alzheimer's Association (NIA-AA) 24 và The
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5 th edition (DSM-5) 25 Trong đó, cả hai tiêu chuẩn đều có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương nhau trong việc chẩn đoán bệnh Alzheimer Ở Việt Nam, tiêu chuẩn DSM-5 đang được sử dụng phổ biến hơn.
Hình 1.3 Giải phẫu bệnh tử thiết ở bệnh nhân Alzheimer.
(Nhuộm Bielschowsky CA1 ở (A) hồi hải mã và (B) vỏ não thái dương thấy các đám rối tơ thần kinh và mảng amyloid (C) Nhuộm Tau CA1 ở hồi hải mã thấy các đám rối tơ thần kinh (D) Nhuộm β-amyloid ở vỏ não đính thấy các mảng amyloid.)
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Alzheimer theo tiêu chuẩn của DSM-5 khi
A Có bằng chứng của sự suy giảm nhận thức so với lần đánh giá trước ở ít nhất một chức năng nhận thức: Học tập và trí nhớ; Ngôn ngữ; Chức năng thực hiện; Tập trung chú ý; Nhận thức – vận động; Nhận thức xã hội.
B Sự suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến hoạt động sống hằng ngày
C Sự suy giảm nhận thức không chỉ xảy ra khi bệnh nhân sảng
D Sự suy giảm nhận thức không được giải thích bởi bệnh lý tâm thần khác
E Có khởi phát mơ hồ và tiến triển tăng dần của ít nhất 1 lĩnh vực nhận thức (đối với rối loạn thần kinh nhận thức nặng, cần ít nhất 2 lĩnh vực nhận thức)
- Có bằng chứng mang gen bệnh từ tiền sử gia đình hoặc xét nghiệm gene
- Cả 3 ý sau cùng hiện diện
Có dấu hiệu sự suy giảm nhận thức và học tập và có ít nhất một chức năng nhận thức khác rõ rệt.
Diễn tiến từ từ, tăng dần mà không có đợt bình nguyên kéo dài
Không có bằng chứng của các nguyên nhân sa sút trí tuệ khác Khi đủ các tiêu chuẩn từ A đến F thì bệnh nhân có thể được chẩn đoán bệnh
Sang thương chất trắng dưới vỏ
1.2.1 Các sợi kết hợp ở trung tâm chất trắng
Chất trắng ở bán cầu não người trưởng thành chứa các sợi thần kinh có myelin với nhiều kích cỡ và các tế bào thần kinh đệm (chủ yếu là tế bào ít nhánh) Trung tâm chất trắng của bán cầu não, còn gọi là trung tâm bán bầu dục, chứa các sợi có myelin; bao gồm: sợi bắt chéo, sợi phóng chiếu và sợi kết hợp Sợi bắt chéo có nhiệm vụ liên kết hai bán cầu đại não lại với nhau, trong khi đó các sợi phóng chiếu xuống kêt nối vỏ não với các phần thấp hơn của não như đồi thị, thân não, tuỷ sống.
Hình 1.8 Các sợi kết hợp ở vỏ não
Các sợi kết hợp ngắn, hay còn gọi là sợi U, nối các hồi nằm kế bên nhau trong một thuỳ não; những sợi nằm ở phần sâu hơn của chất trắng là các sợi trong vỏ, và những sợi nằm ngay dưới vỏ não được gọi là sợi dưới vỏ Sợi kết hợp dài kết nối các thuỳ não với nhau Các bó sợi này đi qua đáy của khe não bên và nối các hồi thùy trán dưới với thùy thái dương trước Bó kết hợp khứu- hải mã hồi đai, một dải chất trắng trong hồi đai, nối chất thủng trước với hồi cận hải mã Các bó vòng cung quét quanh thùy não và kết nối các hồi trán trên và giữa (chứa vùng vận động lời nói) với thùy thái dương (chứa vùng hiểu lời nói) Bó dọc trên nối các phần của thùy trán với vùng chẩm và thái dương Bó dọc dưới, kéo dài song song với bờ bên của sừng dưới và sừng sau của não thất bên, nối thùy thái dương và thùy chẩm Bó chẩm trán kéo dài về phía sau từ thùy trán, tỏa vào thùy thái dương và thùy chẩm.
1.2.2 Tăng tín hiệu chất trắng dưới vỏ
Tổn thương các vùng chất trắng dưới vỏ bao gồm cả tổn thương của các sợi kết hợp biểu hiện tăng tín hiệu (WMH) trên cộng hưởng từ 35 Chúng từ lâu được xem là sang thương của bệnh mạch máu nhỏ 36 Trong ba thập kỷ qua, các nghiên cứu đã chứng minh sự hiện diện và mức độ tăng tín hiệu chất trắng trên MRI liên quan mạnh với biểu hiện lâm sàng suy giảm chức năng và nhận thức của người bệnh 37 Các nghiên cứu sổ bộ dựa trên dân số đã xác nhận mối liên hệ nhân quả giữa các WMH hợp lưu lớn với các bệnh nhân có biểu hiện mất trí nhớ và tàn phế trong hoạt động sống Đặc biệt trong bệnh Alzheimer, dù sinh lý bệnh chủ yếu do β-amyloid gây ra, nhưng chính các sang thương do bệnh lý mạch máu nhỏ biểu hiện bằng WMH mới là yếu tố làm nặng thêm tiến trình bệnh 38
Hình 1.9 Số phận của các sang thương do bệnh lý mạch máu nhỏ.
“Nguồn: Duering M et al.” 39 (Tần suất chuyển dạng theo thời gian từ cấp đến mạn tính về mặt hình ảnh học trên cộng hưởng từ)
“Nguồn: Duering M et al., 2023” 39 (Tần suất sử dụng trong y văn được sắp xếp từ thường gặp nhất đến ít gặp nhất)
Tiếng Anh Tiếng Việt Tần
Thuật ngữ chính Thuật ngữ tương đương Thuật ngữ chính Thuật ngữ tương đương suất
“thưa” chất trắng - Thưa chất trắng do thiếu máu
- Thưa chất trắng dưới vỏ
- Sang thương chất trắng trên cộng hưởng từ
- Sang thương chất trắng bán cầu
- Sang thương chất trắng do mạch máu não
- Sang thương chất trắng dưới vỏ
- Sang thương chất trắng do bệnh Binswanger
Tăng tín hiệu chất trắng
- Tăng tín hiệu chất trắng bán cầu
- Tăng tín hiệu chất trắng theo tuổi 19%
- Thay đổi chất trắng bán cầu
- Thay đổi chất trắng theo tuổi
- Bệnh não chất trắng do thiếu máu vùng dưới vỏ
Trong y văn hiện nay, chúng tôi khảo sát thấy các tác giả sử dụng thuật ngữ đa dạng để chỉ những sang thương chất trắng dưới vỏ có biểu hiện tăng tín hiệu trên xung T2W và FLAIR (bảng 4) Điều này chứng tỏ những hiểu biết về bản chất và danh pháp của loại sang thương này vẫn chưa hoàn chỉnh và cần thống nhất với nhau Do đó để thuận tiện trong việc trình bày và hiểu rõ bản chất sinh lý bệnh của những sang thương này, chúng tôi thống nhất sử dụng các thuật ngữ như sau:
- Sang thương chất trắng dưới vỏ : White matter lesions (WML)
- Tăng tín hiệu chất trắng dưới vỏ : White matter hyperintense (WMH)
Hình 1.10 Sang thương chất trắng dưới vỏ.
“Nguồn: Chutinet A et al., 2014” 40 (Leukoariosis trên CT, WMH trên MRI )
Năm 1987, lần đầu tiên Hachinski, Potter và Merskey 41 đã đưa ra thuật ngữ
“leukoaraiosis” để chỉ các tổn thương giảm đậm độ chất trắng của não đối xứng hai bên quanh não thất nhìn thấy được trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Các hình ảnh này được chứng minh bị gây ra bởi các bệnh lý mạch máu nhỏ của não và phân biệt với các nguyên nhân bệnh lý gây hủy myelin, nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc các rối loạn chuyển hóa khác như trong bệnh xơ cứng rải rác hoặc loạn dưỡng chất trắng.
Những tổn thương này khi quan sát thấy trên hình ảnh cộng hưởng tử sẽ được gọi các mảng tăng tín hiệu chất trắng dưới vỏ (WMH).
Hiện nay, WMH được định nghĩa là tăng tín hiệu trên xung T2W, FLAIR và không giảm tín hiệu rõ rệt trên xung T1W WMH có thể đơn độc hoặc đa ổ và khi lan rộng hơn, chúng sẽ có tính hợp lưu các sang thương Ngoài các vùng não đã được đề cập, những tổn thương này còn có thể phân bố ở chất trắng sâu của não như quanh khu vực hạch nền và đồi thị. Ở mức độ nhẹ, WMH thường xuất hiện dưới dạng “mũ” nhỏ trên sừng trán hoặc sừng chẩm và dạng “viền” mỏng dọc theo thành của não thất bên, hay còn gọi tổn thương chất trắng quanh não thất, hoặc như dạng chấm thủng trong chất trắng dưới vỏ Khi mức độ nghiêm trọng của tổn thương tăng lên, các WMH quanh não thất có thể kéo dài vào chất trắng dưới vỏ để hợp lưu với nhau tạo thành mảng tăng tín hiệu rất lớn 35-38
Theo các nghiên cứu dựa trên dân số, các yếu tố nguy cơ chính của tổn thương chất trắng là tuổi cao, tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch Mặc dù đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và nhồi máu não, tuy nhiên một số nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan hoặc chỉ có mối liên quan yếu giữa đái tháo đường và WML 42
Dựa trên nghiên cứu lâm sàng và trên mô học, nguyên nhân chính của những sang thương này được xác định là do thiếu máu cục bộ các vùng não với hình thái giải phẫu bệnh là sự hủy myelin lan tỏa (trừ các sợi U dưới vỏ), thoái hóa hoặc xốp hóa các tế bào đệm, mất sợi trục và rộng khoảng gian mạch Tuy nhiên, mô bệnh học của WML lại không đồng nhất, thể hiện qua các nghiên cứu về mức độ tương quan trên MRI và tử thiết cho thấy hình ảnh sang thương có thể do thoái hóa chất nền nhiều mức độ, hủy myelin và mất sợi trục 43 Sự không đồng nhất này có thể giải thích một phần mối tương quan rất yếu giữa các bất thường trên MRI và triệu chứng lâm sàng liên quan đến WML.
Hiện nay có hai giả thuyết thiếu máu cục bộ chính gây ra các sang thương dưới vỏ là do (i) các tiểu động mạch và do (ii) các tĩnh mạch não sâu Đối với các tiểu động mạch, tình trạng xơ vữa và hyalin hóa làm suy giảm khả năng tự điều hòa thành mạch dẫn đến hiện tượng thiếu oxy mô trường diễn và về lâu dài gây thiếu máu cục bộ ở các vùng chất trắng dưới vỏ 44, 45 Khả năng thẩm thấu của hàng rào máu não bị ảnh hưởng nặng khiến các đại phân tử lắng đọng ra ngoại bào và thoái hóa dần các tế bào sao Ngoài ra, còn các giả thuyết lắng đọng β-amyloid ở lớp trung gian và lớp đệm của động mạch não và tiểu động mạch dẫn đến tắc nghẽn và mất tế bào cơ trơn mạch máu, và cũng có thể gây suy yếu khả năng tự điều hòa thành mạch Ngược lại, sự dày lên và tắc các tĩnh mạch não sâu là cơ chế chính gây ra các sang thương ở vùng chất trắng dưới vỏ sâu 46
Bên cạnh WML do thiếu máu cục bộ, vẫn có các bệnh lý khác có biểu hiện biến đổi chất trắng dưới vỏ Bệnh lý thoái hóa mạch máu dạng bột là kết quả của sự lắng đọng β-amyloid ở lớp giữa của các động mạch nhỏ và mao mạch màng não và vỏ não, và là nguyên nhân bệnh mạch máu nhỏ quan trọng gây xuất huyết não thùy và suy giảm nhận thức ở người lớn tuổi Bệnh lý thoái hóa mạch máu dạng bột thể hiện trên MRI bao gồm các ổ vi xuất huyết và WMH Xuất huyết não di truyền kèm bệnh amyloidosis là một dạng bệnh lý thoái hóa mạch máu dạng bột hiếm gặp có thể xuất hiện trên MRI với hình ảnh WMH Nhóm bệnh hệ thống khác như xơ cứng rải rác, bệnh não chất trắng tiến triển, bệnh não do ty thể và một số bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khác cũng gây ra các sang thương dưới vỏ cần phân biệt với WMH do thiếu máu cục bộ Nhóm bệnh lý thiếu oxy não sau ngừng hô hấp tuần hoàn hoặc ngộ độc carbon monoxide Tuy nhiên, ở những bệnh nhân lớn tuổi,hầu hết các tình trạng này rất hiếm và có thể phân biệt được dựa trên biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán khác 47
Hiện tại, không có tiêu chuẩn vàng nào được thiết lập để đánh giá toàn diện và chính xác tuyệt đối các WMH Trong đó, các thang điểm trực quan bằng mắt thường mang lợi thế nhanh và có thể tin cậy khi được đánh giá bởi một chuyên gia giàu kinh nghiệm Hơn nữa, chúng không đòi hỏi phải sử dụng các phương tiện xử lý phức tạp và đắt tiền Ngược lại, các phương pháp bán định lượng và định lượng thể tích WMH lại có lợi thế cung cấp mức độ chi tiết ở mức chính xác cao Các thang đánh giá hình ảnh trực quan bằng mắt thường được sử dụng rộng rãi bao Năm
1987, Fazekas và các cộng sự đề xuất một thang điểm hệ thống hóa của các tổn thương được gọi là “thang điểm Fazekas”, trong đó ông xem xét hai biến số là mức độ và vị trí Thang điểm Fazekas ban đầu đánh giá ở hai nhóm: thang điểm tăng quang quanh não thất và thang điểm tăng quang chất trắng sâu với bốn mức độ cho từng vùng từ 0 tới 3 điểm Không lâu sau đó, nhóm nghiên cứu LADIS 49 đã đưa ra thang điểm Fazekas đã được cải biên, “chỉ tính đến các tổn thương chất trắng sâu và dưới vỏ, với bốn mức độ (từ 0 đến 3 điểm) Mặc dù thang điểm Fazekas cải biên làm đơn giản hoá trong việc xếp loại tổn thương chất trắng, thang điểm ban đầu vẫn thể hiện một số ưu điểm trong việc cung cấp thông tin chi tiết về vị trí của các tổn thương, chỉ ra sự khác biệt rõ ràng giữa tăng tín hiệu quanh não thất và vùng chất trắng sâu ở những trường hợp nhẹ Tuy nhiên nếu WMH tổn thương nhiều thì hai vùng này thường liền kề và liên tục với nhau, do đó không thấy rõ sự khác biệt giữa hai khu vực này ở mức độ trung bình-nặng.
Hai thang điểm xuất hiện sau này phức tạp hơn và cũng phân biệt rõ hơn sự khu trú khác biệt giữa các tổn thương, “thang điểm Scheltens” 49 (từ 0 đến 84 điểm), phân biệt vùng quanh não thất và vùng chất trắng sâu, và thêm vào đó là các hạch nền và cấu trúc thiếu máu (1993), và “thang điểm Wahlund” 50 (từ 0 đến 30 điểm), phân biệt các tổn thương hai bán cầu, bên cạnh các tổn thương của hạch nền (2001). Nhóm nghiên cứu LADIS đã chỉ ra rằng thang điểm Fazekas cải biên dường như là đủ để phân tích mối quan hệ giữa các thông số lâm sàng và mức độ WMH trong bối cảnh lâm sàng.
Bảng 1.3 Ví dụ về thang điểm Fazekas ban đầu và Fazekas cải biên
MRI FLAIR các mặt cắt axial ở hạch nền, não thất bên và trên mức não thất
Các thang điểm đánh giá bệnh nhân Alzheimer
Hiện nay các thang điểm hoặc test đánh giá chức năng các lĩnh vực nhận thức đã được phát triển và chuẩn hóa như một công cụ đặc hiệu nhằm phát hiện chẩn đoán,phân loại mức độ nặng và giúp đánh giá hiệu quả điều trị hoặc diễn tiến bệnhAlzheimer.
Bảng 1.4 Các test tâm thần kinh đánh giá các lĩnh vực nhận thức
Các thang điểm/test đánh giá tương ứng
Chức năng giác quan vận động
- Nhận thức thị giác: vẽ đường chia đôi, vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test, CDT).
- Xây dựng hình ảnh qua thị giác: sự phối hợp tay và mắt (như trong lúc vẽ), vẽ đồng hồ.
- Nhận thức vận động: chèn chốt vào một bảng có rãnh.
- Thực dụng: khả năng bắt chước cử chỉ như vẫy tay chào.
- Nhận thức: nhận ra khuôn mặt và màu sắc.
- Lên kế hoạch: tìm lối thoát khỏi mê cung, Trail Making test (TMT-A), Trail Making Test B (TMT-B), Vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test, CDT).
- Ra quyết địch: trò chơi mô phỏng.
- Phản hồi: rút kinh nghiệm để đưa ra quy luật giải quyết vấn đề.
- Ức chế quan trọng: đọc màu sắc của chữ thay vì đọc chữ.
- Linh hoạt nhận thức: sự thay đổi giữa hai nội dung như từ số tới kí tự, Trail Making test (TMT-A), Trail Making Test B (TMT-B).
Ngôn ngữ - Ngô ngữ diễn đạt: Trôi chảy ngôn ngữ (Verbal Fluency), Định danh Boston (Boston Naming Test, BMT).
- Ngữ pháp, cú pháp: những lỗi sai được so sánh trong quá trình kiểm tra trôi chảy và định danh.
- Ngôn ngữ tiếp nhận: hành động theo yêu cầu.
Chú ý - Duy trì chú ý: nhấn nút khi nghe âm thanh trong một khoảng thời gian, Trail Making test (TMT-A), Trail Making Test B (TMT-B), Đếm xuôi dãy số (Digit Span), Đếm ngược dãy số (Digit Span Backward)
- Chú ý chọn lọc: nghe cả số và kí tự nhưng chỉ đếm kí tự.
- Chú ý phân chia: vỗ tay nhanh trong khi đọc sách
- Tốc độ xử lý: Trail Making test (TMT-A), Trail Making Test
Học tập và trí nhớ
- Nhớ lại tức thì (Immediate Recall)
- Nhớ lại có trì hoãn (Delayed Recall)
- Nhận biết có trì hoãn (Delayed Regconition)
1.3.1 Thang điểm trạng thái tâm thần kinh thu nhỏ (Mini-Mental Status Examination, MMSE)
Thang điểm MMSE được giới thiệu năm 1975 bởi Folstein và cộng sự 52 , đây là một trong những thang điểm dùng để đánh giá các lĩnh vực chức năng nhận thức một cách khá toàn diện và được sử dụng rộng rãi vì tính đơn giản và dễ ứng dụng của nó.
Dựa vào thang điểm MMSE, một số tác giả đã phân mức độ nặng của bệnh thành
- Nhẹ (20-24) : suy giảm hoạt động sống hằng ngày
- Trung bình (10-19) : cần hỗ trợ trong hoạt động sống hằng ngày
- Nặng (dưới 10) : lệ thuộc toàn bộ trong hoạt động sống hằng ngày.
1.3.2 Thang điểm vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test , CDT)
Vẽ đồng hồ là một thang điểm phổ biến và có giá trị trong đánh giá chức năng nhận thức trong thực hành lâm sàng vì dễ thực hiện và thể hiện nhiều kĩ năng như thông hiểu lời nói, thị giác không gian, nhận biết cấu trúc phối hình và đặc biệt là chức năng điều hành 53 Có nhiều hệ thống điểm được đưa ra khi phân tích kết quả vẽ đồng hồ Ở nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng cách tính điểm theo tác giả Shulman 54 với các bước thực hiện sau:
- Đưa cho bệnh nhân tờ giấy có in sẵn hình tròn
- Yêu cầu người bệnh viết các con số lên hình tròn này để thành một cái đồng hồ hoàn chỉnh
- Vẽ 2 kim giờ và phút chỉ 11 giờ 10 phút.
Thang điểm vẽ đồng hồ theo Shulman chia thành 6 nhóm trong đó, 1 điểm là rất tốt , 6 điểm là rất tệ Thang điểm được phân nhóm như sau:
- Từ 3-6 điểm : suy giảm chức năng.
1.3.3 Thang điểm định danh Boston (Boston Naming Test, BMT)
Trắc nghiệm gọi tên của Boston được Kaplan, Goodglass và Weintraub giới thiệu vào năm 1978 55 Phiên bản chuẩn gồm 60 mục được sử dụng để đánh giá về ngôn ngữ ở đối tượng mất ngôn ngữ hoặc sa sút trí tuệ
Trong một nghiên cứu gần đây hơn , các tác giả đã đề xuất trắc nghiệm gọi tên của Boston có thay đổi bao gồm 4 phiên bản có 15 mục có giá trị tương đương với phiên bản 60 mục nhằm rút ngắn thời gian thực hiện trên lâm sàng Tại Việt Nam, bảng trắc nghiệm định danh Boston đã được áp dụng tại bệnh viện Lão khoa Trung ương với phân nhóm như sau :
- Từ 14 điểm trở lên : bình thường
- Từ 0-13 điểm : suy giảm chức năng.
1.3.4 Thang điểm nói lưu loát từ (Verbal Fluency, VF)
Thang điểm nói lưu loát từ dùng để đánh giá kỹ năng dùng từ, trí nhớ ngữ nghĩa, thiết lặp thông tin, và khả năng sắp xếp thứ tự 56 Người bệnh sẽ được yêu cầu kể tên càng nhiều các tốt các con vật trong vòng 1 phút, kể càng ít con vật thì chứng năng nhận thức càng kém Test trôi chảy ngôn ngữ được xem là bình thường khi ≥ 20,15 giá trị trung bình thấp, dưới 11 xem là bất thường.
Thang điểm VF được phân nhóm như sau:
- Từ 0-10 điểm : suy giảm chức năng.
1.3.5 Trail making Test A Đây là một thước đo tốt để đánh giá tốc độ tư duy, sự tập trung 57 Ở phần A, bao gồm một loạt các vòng tròn có số bên trong từ 1 đến 25 nằm rải rác ngẫu nhiên trên trang giấy Người khám sẽ yêu cầu người bệnh thực hiện càng nhanh càng tốt nối các con số từ thấp đến cao bằng các đường thẳng, bắt đầu từ số 1 và điểm kết thúc là số 25, ghi lại thời gian thực hiện của bệnh nhân Có một số hướng dẫn thực hiện test yêu cầu nếu trong vòng 180 giây người bệnh không thể hoàn thành thì sẽ kết thúc test.
Thang điểm cho TMT-A được phân nhóm như sau:
- Từ 181 giây : suy giảm chức năng.
Trí nhớ được đánh giá qua thang điểm nhớ danh sách 10 từ và cách đánh giá theo tiểu ban quản lý bệnh Alzheimer (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease , CERAD) 58 Đánh giá trí nhớ tức thì (Immediate recall): dùng để đánh giá sự chú ý của người bệnh Đọc to cho người cần đánh giá một danh sách bao gồm 10 danh từ thường gặp và dễ hình dung sau đó yêu cầu người bệnh cố gắng đọc lại càng nhiều từ càng tốt ở mỗi lần thứ 1, 2 và 3 Số điểm của người bệnh là tổng số từ người bệnh nhớ được trong cả 3 lần thử (tối đa là 30 điểm).
Phân nhóm theo CERAD như sau:
- Từ 0-11 điểm : suy giảm chức năng. Đánh giá trí nhớ có trì hoãn (Delay Recall) : Liên quan đến khả năng học thông tin mới Yêu cầu người bệnh nhác lại càng nhiều càng tốt các từ đã được nghe ở phần trên sau 5 phút làm nghiệm pháp xao lãng Số điểm của người bệnh là tổng số từ người bệnh nhớ lại được (điểm tối đa là 10 điểm).
Phân nhóm theo CERAD như sau:
- Từ 0-3 điểm : suy giảm chức năng.
Nhận biết có trì hoãn (Delay Recognition) : Đánh giá trí nhớ tình tiết (episodic memory) Người bệnh được tự đọc hoặc được đọc cho nghe một danh sách gồm 20 từ trong đó có 10 từ mới được trộn lẫn với 10 từ đã được học ở phần trên và yêu cầu nhận biết từ những từ đã được nghe trước đây Số điểm của người bệnh là tổng số từ người bệnh nhận ra từ mới và từ cũ trừ cho 10 Điểm tối đa là 10, điểm nhỏ nhất là
0 (Nếu trừ 10 là số âm thì kết quả là 0).
Phân nhóm theo CERAD như sau:
- Từ 0-5 điểm : suy giảm chức năng.
1.3.7 Thang điểm đánh giá sự chú ý
Chú ý là khả năng hướng hoạt động nhận thức vào một việc nào đó mà không bị sao nhãng; tập trung là khả năng duy trì sự chú ý trong một khoảng thời gian Đánh giá sự chú ý rất quan trọng để phân tích các lĩnh vực nhận thức khác vì nếu bệnh nhân không chú ý sẽ ảnh hưởng đến việc nhận định các chức năng nhận thức khác, đặc biệt là trí nhớ và chức năng điều hành
Các thang điểm sau đây được sử dụng để đánh giá sự tập trung và chú ý: Đọc xuôi dãy số (Digit Span Forwards): 59 Người bệnh được yêu cầu lặp lại các dãy số với độ dài tăng dần theo người đánh giá Bắt đầu với dãy số gồm 2 con số được người thăm khám đọc với tốc độ 1 số/ 1 giây Hai loạt dãy số khác nhau được đưa ra cho mỗi chiều dài dãy số Nếu người bệnh trả lời đúng cho dãy đầu tiên hoặc dãy thứ hai thì độ dài dãy sẽ tăng thêm 1 số Nếu người bệnh trả lời sai ở cả 2 dãy số của cùng một chiều dài dãy số thì test được dừng lại và điểm số được ghi nhận ở độ dài của dãy cuối cùng Thang điểm đọc xuôi dãy số có giá trị bình thường 6 ± 1.
Phân nhóm thang điểm đọc xuôi dãy số như sau:
- Từ 0-5 : suy giảm chức năng.
Thang điểm đọc ngược dãy số (Digit Span Backwards) : Thao tác cũng tương tự nhưng người bệnh được yêu cầu đọc ngược lại dãy số Bắt đầu với dãy số gồm 2 con số Thang điểm đọc ngược dãy số có giá trị bình thường là 5 ± 1 Điểm 3 có thể xem là bình thường hay có khiếm khuyết tuỳ vào tuổi và học vấn Điểm dưới 3 đa số là bất thường.
Phân nhóm thang điểm đọc ngược dãy số như sau:
- Từ 0-3 : suy giảm chức năng.
Các nghiên cứu liên quan
(1) Chen YC, Tsao HH, Chu YC, Wang JJ, Lee JD, Chang PY, Hsu WC.Exploring the Spectrum of Subcortical Hyperintensities and CognitiveDecline 60
Mục tiêu: Đánh giá tác động của WMH và MTA đối với tình trạng suy giảm chức năng nhận thức trên lâm sàng theo chiều dọc ở những người tham gia trong độ tuổi 50-85 bằng các đánh giá tâm lý thần kinh trong 2 năm.
Phương pháp và kết quả: Tất cả bệnh nhân được chụp MRI khi tham gia nghiên cứu Trong số 200 người tham gia, 57 người là những người "bình thường",
40 người bị suy giảm nhận thức nhẹ do rối loạn điều hành, 53 người bị suy giảm nhận thức nhẹ do mất trí nhớ và 50 người mắc bệnh Alzheimer (AD) Nhìn chung, MTA tương quan đáng kể với WMH quanh não thất (p=0,0004) nhưng không tương quan với WMH sâu theo tiêu chí của thang điểm Scheltens Tổng điểm của Scheltens tương quan mạnh với lĩnh vực trôi chảy từ (beta=-0,4, 95% CI=-0,7 đến - 0,2, p=0,002), và vẫn còn ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh (beta=-0,3, 95% CI=- 0,5 đến -0,1, p=0,017) WMH quanh não thất ở các đối tượng AD cao hơn đáng kể so với các đối tượng bình thường (beta=0,3, 95% CI=0,1 đến 0,4, p=0,001 Mô hình tỷ số nguy cơ Cox cho thấy các dải quanh não thất dự đoán suy giảm chức năng nhận thức trên lâm sàng trong 1 năm (HR=5,3, 95% CI=1,8 đến 15,7, p=0,002), và vẫn có ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh (HR=4,0, 95% CI=1,3 đến 12,1, p=0,013).
Kết luận: Tóm lại, WMH quanh não thất có tương quan mạnh với thang điểm
MTA và phân nhóm AD Đánh giá mức độ lĩnh vực trôi chảy ngôn ngữ có thể hữu ích về mức độ tăng tín hiệu sang thương Đánh giá trực quan của PVB có thể là một yếu tố dự đoán độc lập cho sự suy giảm lâm sàng trong 1 năm.
(2) Kim JH, Hwang KJ, Kim JH, Lee YH, Rhee HY, Park KC Regional white matter hyperintensities in normal ageing, single domain amnestic mild cognitive impairment, and mild Alzheimer's disease 61
Mục tiêu: Xác định mối quan hệ giữa mức độ nặng và vị trí của WMH lên phổ chức năng nhận thức và xác định liệu vị trí phân bố WMH có thể tiên đoán được một kiểu hình suy giảm chức năng nhận thức cụ thể ở bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ chỉ biểu hiện quên (sd-aMCI) và bệnh nhân Alzheimer (AD) hay không.
Phương pháp và kết quả: So sánh chức năng nhận thức, các yếu tố nguy cơ mạch máu, thể tích WMH theo vùng (thùy trán, thùy đỉnh-chẩm, thùy thái dương, chất trắng quanh não thất và chất trắng sâu) ở 37 bệnh nhân AD nhẹ, 23 bệnh nhân
SD -aMCI, và 24 người bình thường phù hợp với lứa tuổi và trình độ học vấn Tác giả sử dụng phương pháp định lượng thể tích WMH trên hình ảnh học WMH toàn bộ và theo vùng, ngoại trừ WMH thùy thái dương, có tương quan đáng kể với tuổi (p4 cao hơn đáng kể so với hai nhóm còn lại.
Trong nhóm bệnh nhân Alzheimer có WMH nữ giới chiếm 67%; tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân Alzheimer không-WMH là 57% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ giới tính giữa hai nhóm và giống với kết quả nghiên cứu trước đó của K Oppedal Nghiên cứu K Oppedal và cộng sự 79 vào năm 2012 tiến hành phân tích sang thương chất trắng với MRI não trên 77 bệnh nhân (61 AD và 16 SSTT thể Lewy) và 37 người trong nhóm chứng là người già khỏe mạnh Không có sự khác biệt về giới tính giữa hai nhóm WMH và không WMH (p = 0,298).
4.3.2 Yếu tố nguy cơ mạch máu
Chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ mắc tăng huyết áp ở nhóm WMH là 28,6%, nhóm không-WMH là 23,8 % (p=0,66) Tỉ lệ đái tháo đường ở nhóm WMH là 13,2%, nhóm không-WMH là 9,5% (p= 0,647) Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm WMH là 13,2%, nhóm không-WMH là 19% (p= 0,489) Từ các kết quả trên chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ các bệnh đồng mắc giữa nhóm WMH và nhóm không-WMH Kết quả này được giải thích dựa trên sinh bệnh học phức tạp của WMH và AD Bởi lẽ, các yếu tố nguy cơ của bệnh lí mạch máu vừa làm tăng nguy cơ hình thành sang thương chất trắng và vừa đóng góp vào sự thoái hoá thần kinh của bệnh AD 80 Vậy nên, ở nhóm bệnh AD không -WMH thì cũng đã có sự hiện diện các yếu tố nguy cơ bệnh lí mạch máu như tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu.
4.3.3 Tương quan giữa mức độ teo não thuỳ thái dương trong (MTA) - Thang điểm Scheltens và sự hiện diện của sang thương chất trắng dưới vỏ.
Trên thang điểm Scheltens, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được nhóm không- WMH có giai đoạn trung vị 2, phân vị thứ 25 và phân vị thứ 75 là 2-2;nhóm WMH có giai đoạn trung vị 2, phân vị thứ 25 và phân vị thứ 75 là 2-3; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đó đánh giá mối liên quan mức độ nặng của sang thương chất trắng dưới vỏ và mức độ teo não thùy thái dương trên thang điểm Scheltens là chưa nhất quán với nhau. Nghiên cứu của Yong S Shim và cộng sự 81 năm 2011 nhằm khảo sát mối liên quan độc lập giữa teo thuỳ thái dương trong (MTA) và sang thương chất trắng dưới vỏ (WMH) với sự suy giảm nhận thức của bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer (AD) và mối liên quan giữa MTA và WMH Nghiên cứu được tiến hành trên 216 bệnh nhân
AD, MTA và WMH được đánh giá trực quan bằng mắt Trong đó, mức độ nặng WMH đuợc đánh giá bằng thang điểm Fazekas cải biên hoặc Scheltens; ngoài ra WMH quanh não thất và vùng sâu được đánh giá riêng biệt và việc đánh giá độ nặng kết hợp WMH ở cả hai vùng được phân thành ba mức độ theo thang điểm Clinical Research for Dementia Of South Korea (CREDOS) Riêng đối với MTA, sau khi phân độ MTA theo mức độ 0-4 theo thang điểm Schelten, tác giả đã tính giá trị trung bình của phân độ MTA bên trái và bên phải, sau đó phân loại lại thành MTA 1 (điểm trung bình 0, 0,5, 1), MTA 2 (điểm trung bình 1,5, 2, 2,5) và MTA 3 (điểm trung bình 3, 3,5, 4) Nghiên cứu đã ghi nhận sự khác biệt đáng kể khi phân độ WMH theo mức độ MTA ngay cả sau khi điều chỉnh tuổi và trình độ học vấn, cụ thể mức độ WMH với MTA 1 là 1,42 ± 0,58, MTA 2 là 1.74 ± 0.71; MTA 3 là 1,78 ± 0,7 (p= 0.037) Kết quả cho thấy mức độ nặng của sang thương chất trắng dưới vỏ thì tỷ lệ thuận với mức độ teo não thùy thái dương trong.
Tuy nhiên, nghiên cứu tiến cứu do Yi-Chun Chen 60 tiến hành năm 2018 đánh giá mối liên quan giữa thang điểm trực quan MTA và WMH, từ đó xác định xem liệu thang điểm trực quan WMH có thể là yếu tố dự báo độc lập về sự suy giảm nhận thức trên lâm sàng trong phổ những người tham gia dMCI, aMCI và AD hay không.Tác giả đã nhận định mối liên quan giữa MTA và tổng điểm của tình trạng sang thương chất trắng dưới vỏ không có ý nghĩa thống kê (p=0,046); cũng như không có mối liên quan giữa MTA và tăng cường độ chất trắng ở vùng sâu, hạch nền hoặc vùng thân não Kết quả khác nhau giữa các nghiên cứu trên có thể đến từ sự khác nhau của việc chọn mẫu nghiên cứu và thang điểm sử dụng để đánh giá WMH.
Mối liên quan giữa sang thương chất trắng dưới vỏ và đặc điểm lâm sàng
4.4.1 Mối liên quan giữa tỉ lệ sang thương chất trắng dưới vỏ và mức độ nặng MMSE.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ WMH ở ba nhóm bệnh nhân theo mức độ MMSE nhẹ, trung bình, nặng lần lượt là 23,8%; 61,9% và 14,3%; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sang thương chất trắng dưới vỏ giữa các nhóm MMSE Chúng tôi nhận thấy có sự chênh lệch về tỉ lệ bệnh nhân AD theo mức độ MMSE nhẹ, trung bình, nặng lần lượt là 41,4%; 54,5% và 4,1% Chính sự chênh lệch này khiến cho không thấy rõ sự tương quan giữa tỉ lệ WMH và mức độ nặng MMSE.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận điểm TMT-A ở nhóm bệnh nhân AD là 121,6 ± 68,1; nhóm không-WMH là 132,8 ± 117,3; nhóm WMH là 120 ± 60,6 Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thang điểm TMT-A giữa hai nhóm (p= 0,764). Đối với thang điểm TMT-B, chúng tôi ghi nhận được điểm trung bình TMT-B là 150,3 ± 80,5 nhưng tỉ lệ hoàn thành TMT-B ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi là rất thấp 8,9% vậy nên chúng tôi không thể tiến hành so sánh giữa hai nhóm.
Liên quan đến thang điểm TMT-A, TMT-B thì nghiên cứu của Braco và cộng sự 68 năm 2005 ghi nhận điểm số TMT-A ở nhóm bệnh nhân AD WMC (-) là 80,2 ± 50,9, nhóm điểm ARWMC 1-4 là 114,6 ± 91,9, nhóm điểm ARWMC > 4 là 117,6 ± 8,6 (p > 0,05), sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê Tương tự, tác giả đã ghi nhận điểm TMT-B ở nhóm bệnh nhân AD WMC (-) là 232,4 ± 93,6; nhóm điểm ARWMC 1-4 là 234,1 ± 102,9, nhóm điểm ARWMC > 4 là 240,3 ± 93,2(p > 0,05), sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê.
Ngoài ra, thang điểm nói lưu loát từ ngoài để đánh giá chức năng ngôn ngữ như kỹ năng dùng từ, trí nhớ ngữ nghĩa, nó còn được dùng để đánh giá chức năng điều hành qua việc thiết lập thông tin, và khả năng sắp xếp thứ tự 56 Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân giảm chức năng nói lưu loát từ ở nhóm WMH là 56/91, nhóm không- WMH là 15/21 (p= 0,396) Chúng tôi cũng ghi nhận điểm trung bình nói lưu loát từ ở nhóm bệnh nhân AD nghiên cứu là 9; nhóm không- WMH là 8; nhóm WMH là 9; và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p= 0,475) Mặt khác, điểm nói lưu loát từ không có tương quan có ý nghĩa thống kê với thang điểm Fazekas cải biên (p= 0,612, rho=0,048) Tuy nhiên, khi tiến hành phân tích giữa nhóm bệnh nhân AD có WMH nhẹ (Fazekas 0-1) với nhóm WMH trung bình- nặng (Fazekas 2-3), chúng tôi nhận thấy nhóm WMH trung bình- nặng có điểm trung bình là 7,6 ± 4,2 thấp hơn nhóm WMH nhẹ là 9,9 ± 4,9; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Liên quan đến chức năng điều hành, một nghiên cứu phân tích tổng hợp khác của Van den Berg và cộng sự 62 thì kích thước WMH có liên quan đáng kể đến chức năng điều hành (–0.26, 95% KTC –0.36 đến –0.15) tuy nhiên kết quả này lại không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05) Tuy nhiên, nghiên cứu do Yi-Chun Chen năm 2018
60 đã đánh giá chức năng ngôn ngữ dựa trên thang điểm The Semantic Association of Verbal Fluency Nghiên cứu đưa ra nhận định sự trôi chảy ngôn ngữ là chức năng nhận thức duy nhất liên quan đến sang thương chất trắng dưới vỏ nói chung trên nhóm bệnh nhân AD và MCI (beta ,4, 95% KTC=–0,7 đến –0,2, p=0,002) Một nghiên cứu khác của Makino 83 năm 2013 trên 160 bệnh nhân AD và 40 bệnh nhân MCI có biểu hiện giảm trí nhớ được phân thành các nhóm dựa trên mức độ WMH theo phân loại Fazekas 0 hoặc 1 điểm, các bệnh nhân có WMH trên 2 bị loại khỏi nghiên cứu Kết quả cho thấy WMH quanh não thất, độc lập với chẩn đoán, có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả đánh giá chức năng nói lưu loát, cụ thể nói lưu loát từ theo chủ đề (F [1,194] =8.11, P < 0.01), nói lưu loát từ (F [1,194] = 5.47, P < 0.05).
Từ các kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân AD với WMH thì có suy giảm chức năng điều hành tương tự bệnh nhân AD không-WMH Kết quả này thì phù hợp với sinh bệnh học của bệnh Alzheimer là teo các vùng vỏ não,trong đó có thuỳ trán làm suy giảm chức năng điều hành 82 Ngoài ra, nghiên cứu chúng tôi nhận thấy WMH mức độ trung bình- nặng sẽ ảnh hưởng nhiều lên chức năng điều hành, biểu hiện trên sự suy giảm chức năng điều hành biểu hiện trên thang điểm nói lưu loát từ Vậy nên, dựa trên nghiên cứu của chúng tôi, Yi-Chun Chen và Makino thì trên lâm sàng khi phát hiện bệnh nhân Alzheimer có sự suy giảm trên thang điểm nói lưu loát từ thì cần đánh giá gánh nặng của sang thương chất trắng dưới vỏ.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận điểm trung bình đọc xuôi dãy số ở nhóm bệnh nhân AD nghiên cứu là 9, giống với nghiên cứu của Yi-Chun Chen 60 năm
2018 Cụ thể, nghiên cứu của Yi-Chun Chen đã ghi nhận điểm trung bình đọc xuôi dãy số ở 50 bệnh nhân AD là 7,6 ± 2,0 Trong đó, chúng tôi cũng ghi nhận được điểm đọc xuôi dãy số ở nhóm không-WMH là 8, nhóm WMH là 9; khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,985) Chúng tôi cũng nhận thấy thang điểm đọc xuôi dãy số có tương quan nghịch với thang điểm Fazekas cải biên nhưng không có ý nghĩa thống kê (p= 0,589, rho=-0,052) Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân bị suy giảm ở thang điểm đọc xuôi dãy số ở nhóm WMH là 21/91, nhóm không-WMH là 5/21 (p=1,000).
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đối với thang điểm đọc ngược dãy số, nhóm bệnh nhân AD nghiên cứu là 3, nhóm không-WMH là 3, nhóm WMH là 3; không có sự khác biệt về điểm đọc ngược dãy số giữa hai nhóm (p=0,575) Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy thấy thang điểm đọc ngược dãy số có tương quan nghịch với thang điểm Fazekas cải biên nhưng không có ý nghĩa thống kê (p= 0,341, rho=- 0,091) Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân bị suy giảm ở thang điểm đọc ngược dãy số ở nhóm WMH là 60/91, nhóm không WMH là 17/21 (p=0,181) Mặt khác, nhóm WMH trung bình- nặng có điểm trung bình đọc ngược dãy số là 2,3 ± 1,6 thấp hơn nhóm WMH nhẹ là 3,1 ± 1,9 có ý nghĩa thống kê.
Từ các kết quả phân tích thang điểm TMT-A và TMT-B ở trên cũng như thang điểm đọc xuôi dãy số, đọc ngược dãy số; chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về các thang điểm đánh giá tập trung chú ý trên hai nhóm bệnh nhân Alzheimer có hay không có WMH.
Tuy nhiên, mức độ WMH trung bình- nặng sẽ làm suy giảm chức năng tập trung chú ý dựa trên thang điểm đọc ngược dãy số Kết quả này thì khác với nghiên cứu của Yong S Shim 81 về thang điểm đọc ngược dãy số và thang điểm đọc xuôi dãy số Cụ thể, nghiên cứu của Yong S Shim và cộng sự 81 năm 2011 trên 216 bệnh nhân AD ghi nhận điểm đọc xuôi dãy số ở ba nhóm theo mức độ sang thương chất trắng dưới vỏ như sau: nhóm WMH mức độ nhẹ là 5,06 ± 1,55; nhóm WMH mức độ trung bình là 4,6 ± 1,29; nhóm WMH mức độ nặng là 4,42 ± 1,41 Tác giả nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,019 ) giữa điểm đọc xuôi dãy số ở các phân nhóm bệnh nhân AD theo mức độ nặng WMH Tuy nhiên, ở thang điểm đọc ngược dãy số, tác giả đã ghi nhận điểm số của nhóm WMH mức độ nhẹ là 2,53 ± 1,35; nhóm WMH mức độ trung bình là 2,24 ± 1,24; nhóm WMH mức độ nặng là 1,71 ± 1,33 (p = 0.065) Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thang điểm đọc ngược dãy số giữa các nhóm bệnh nhân theo mức độ WMH.
Chúng tôi cho rằng sự khác biệt về kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Yong S Shim về thang điểm đọc xuôi và đọc ngược dãy số là do cách phân nhóm WMH khác nhau Nhưng cả nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Yong S Shim đều cho thấy mức độ nặng của WMH sẽ ảnh hưởng lên chức năng tập trung chú ý của bệnh nhân AD Để giải thích kết quả này, chúng tôi cũng dựa trên sinh bệnh học của AD là teo các vùng vỏ não, trong đó có thuỳ trán làm suy giảm chức năng tập trung chú ý 82 Để thực hiện tốt chức năng tập trung chú ý cần có sự phối hợp của thuỳ trán, hệ lưới cũng như sự dẫn truyền của chất trắng với các vùng não khác 33 Vậy nên, sự mất liên kết các sợi kết hợp vỏ não ở mức độ trung bình- nặng, tương đương Fazekas 2-3, sẽ làm gián đoạn các đường dẫn truyền này và biểu hiện là làm giảm chức năng tập trung chú ý so với nhóm WMH nhẹ.Chính vì thế trên lâm sàng khi phát hiện sự suy giảm trong thang điểm đọc ngược dãy số ở bệnh nhân Alzheimer thì cần đánh giá thêm gánh nặng của sang thương chất trắng dưới vỏ.
Về chức năng ngôn ngữ, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân bị suy giảm ở thang điểm định danh Boston ở nhóm WMH là 25/91, nhóm không-WMH là 7/21 (p=0,592) Chúng tôi cũng ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm trên thang điểm định danh Boston; cụ thể điểm số ở nhóm AD chung là 9, nhóm không-WMH là 8, nhóm WMH là 9 (p= 0,644) Kết hợp với kết quả thang điểm nói lưu loát từ ở trên đã phân tích, chúng tôi rút ra nhận định rằng sự suy giảm chức năng nhận thức của người bệnh AD là không có sự khác biệt giữa nhóm WMH và nhóm không-WMH.
Mặt khác, chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân AD có WMH trung bình- nặng có sự suy giảm đáng kể trên thang điểm định danh Boston so với nhóm WMH nhẹ (p= 0,01) Dựa trên giải phẫu não bộ, chức năng ngôn ngữ được dựa trên sự liên kết các vùng vỏ não ngôn ngữ, bao gồn: vùng Wernicke- gồm phần sau của hồi thái dương trên (diện 22) và vùng nối đỉnh – chẩm – thái dương, bao gồm hồi góc (diện
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế cần phải bàn luận
Thứ nhất, nghiên cứu của chúng tôi chọn đối tượng là bệnh nhân AD nên không có sự so sánh với các đối tượng bệnh nhân MCI và người bình thường Chính vì vậy, nghiên cứu không làm rõ hết được ảnh hưởng của WMH lên sự suy giảm chức năng nhận thức
Thứ hai, do tỉ lệ hoàn thành thang điểm TMT-B ở mẫu bệnh nhân AD của nghiên cứu chúng tôi là rất thấp, nên chúng tôi không thể so sánh sự khác biệt về chức năng điều hành giữa hai nhóm dựa trên TMT-B
Thứ ba, mẫu nghiên cứu thực tế chúng tôi thu thập được là 112 bệnh nhân, ít so với dự kiến 113 bệnh nhân Tuy nhiên, sai số này là rất thấp và không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
