mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

56Bảng 3.6 Mối liên quan của từng thành phần trong hội chứng chuyển hóa với điểm sốGensini trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp n=199 .... 58Bảng 3.7 Mối liên quan của từng thành phần tron

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

 NGUYỄN NHẬT TÀI

MỐI LIÊN QUAN GIỮA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ KẾT CỤC NGẮN HẠN

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu khoa học của mình Các kếtquả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan

Tác giả luận văn

Nguyễn Nhật Tài

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến thầy PGS.TS.BS.Hoàng Văn Sỹ, chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng quát – Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh, Trưởng khoa Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Chợ Rẫy và thầy TS.BS.Nguyễn Thượng Nghĩa, Trưởng khoa Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện ChợRẫy là những người trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn tốtnghiệp Hai thầy hướng dẫn đã ân cần giảng dạy những kiến thức lâm sàng (đặc biệt

là các kiến thức về chuyên ngành nội tim mạch và tim mạch can thiệp), kiến thức vềnghiên cứu khoa học, thái độ trong học tập, thực hành và tinh thần trách nhiệmtrong điều trị bệnh nhân

Tiếp theo tôi xin gửi lời cảm ơn đến chị Bùi Thị Ngọc Nhan, Điều dưỡng trưởngkhoa Khoa Tim Mạch Can Thiệp và toàn thể nhân viên gồm bác sĩ, điều dưỡng củaKhoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong suốtquá trình thực hiện đề tài

Để vượt qua 3 năm học trong chương trình bác sĩ nội trú tại Đại học Y DượcTP.HCM, em xin chân thành cảm ơn tập thể các Thầy Cô của Bộ môn Nội TổngQuát, Đại học Y Dược TP.HCM đã dìu dắt và dạy dỗ em từ những kiến thức cơ bảnđến những kỹ năng trong làm việc, học tập, nghiên cứu và trong cuộc sống

Và đặc biệt, con cảm ơn gia đình đã luôn ủng hộ và theo dõi quá trình học tậpcủa con Cảm ơn người yêu Thảo Anh luôn ủng hộ anh về mặt tinh thần và giúp anhchỉnh sửa nhiều lỗi hình thức trong luận văn này

Tác giả luận văn

Nguyễn Nhật Tài

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC SƠ ĐỒ x

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Tổng quan nhồi máu cơ tim cấp 4

1.2 Tổng quan hội chứng chuyển hóa 16

1.3 Nhồi máu cơ tim cấp và hội chứng chuyển hóa 23

1.4 Tổng quan nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên nhồi máu cơ tim cấp 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Đối tượng nghiên cứu 30

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 31

2.5 Xác định biến số độc lập và phụ thuộc 33

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 42

2.7 Kiểm soát thông tin sai lệch 44

2.8 Quy trình nghiên cứu 45

2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu 46

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 47

Chương 3: KẾT QUẢ 48

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 49

3.2 Đặc điểm tổn thương mạch vành trên dân số nghiên cứu 56

3.3 Kết cục tử vong và các biến chứng tim mạch lớn trong nội viện 60

3.4 Kết cục tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập viện 65

Chương 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 69

4.2 Đặc điểm tổn thương mạch vành trong dân số nghiên cứu 78

4.3 Kết cục tử vong và các biến cố tim mạch lớn trong nội viện 85

4.4 Kết cục tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập viện 91

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 95

KẾT LUẬN 96

KIẾN NGHỊ 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐIỂM GENSINI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH VÀNH

PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓ LIÊN QUAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACEi Angiotensin-Converting Enzyme

inhibitor

Ức chế men chuyểnAngiotensin

AHA American Heart Association Hội Tim Hoa kỳ

ALT Alanine Aminotransferase Men chuyển amin Alanine

ARB Angiotensin II Receptor Blocker Ức chế thụ thể Angiotensin

II

AST Aspartate Aminotransferase Men chuyển amin Aspartate

CABG Coronary Artery Bypass

Grafting

Phẫu thuật bắc cầu độngmạch vành

CCS Canadian Cardiovascular Society Hội Tim mạch Canada

CDC Centers for Disease Control and

CRP C-Reactive Protein Protein phản ứng C

eGFR estimated Glomerular Filtration

EuroSCORE II European Heart Surgery Risk

Assessment System II

Hệ thống đánh giá nguy cơphẫu tim của châu Âu II

GLUT-4 Glucose transporter type 4 Kênh vận chuyển glucose típ

4

GRACE Global Registry of Acute

Coronary Events

Thang điểm phân tầng nguy

cơ nhồi máu cơ tim GRACE

HATTr Huyết áp tâm trương

HCCH Hội chứng chuyển hóa

HDL-c High Density Lipoprotein

Cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỉtrọng cao

IAS International Atherosclerosis

LAD Left Anterior Descending artery Động mạch liên thất trước

LDL-c Low Density Lipoprotein

Cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỉtrọng thấp

LVEF Left Ventricular Ejection

MRA Mineralocorticoid Receptor

Antagonist

Đối kháng thụ thểMineralocorticoid

NCEP ATP III

National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Adult

Treatment Panel III

Chương trình giáo dục vềCholesterol quốc gia – Banđiều trị cho người trưởngthành III

NHANES National Health and Nutrition

Examination Survey

Khảo sát khám sức khỏe vàdinh dưỡng quốc gia

NHLBI National Heart, Lung, and Blood

Institute

Viện Tim, Phổi và MáuQuốc Gia

NSTE-ACS Non ST-elevation acute coronary

syndrome

Hội chứng mạch vành cấpkhông ST chênh lên

NSTEMI Non ST-Elevation Myocardial

Infarction

Nhồi máu cơ tim không STchênh lên

PI3K Phosphoinositide 3-kinases Men phosphoinositide

RR Risk ratio (Relative risk) Tỉ số nguy cơ

Sd-LDL-c Small dense LDL cholesterol Lipoprotein cholesterol tỉ

trọng thấp, nhỏ, đậm đặc

SGLT2i Sodium-Glucose Co-Transporter

2 inhibitor

Ức chế kênh đồng vậnsodium-glucose 2

STEMI ST elevation myocardial

Phối hợp can thiệp mạchvành qua da với Stent Taxus

và phẫu thuật tim

TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử mô α

VLDL Very-low density lipoprotein Lipoprotein cholesterol tỉ

trọng rất thấp

WHF World Heart Federation Liên đoàn Tim thế giớiWHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim lần thứ tư năm 2018 4

Bảng 1.2 Đặc điểm điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cấp 7

Bảng 1.3 Đặc điểm điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim cũ 7

Bảng 1.4 Giá trị lâm sàng của xét nghiệm troponin tim siêu nhạy 8

Bảng 1.5 Định nghĩa hội chứng chuyển hóa 18

Bảng 1.6 Các chỉ dấu sinh học viêm và adipokine trong hội chứng chuyển hóa 22

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số định lượng 37

Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số định tính 39

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc và tiền căn 49

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng trong dân số nghiên cứu 52

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng sinh hóa trong nghiên cứu 53

Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương mạch vành và can thiệp mạch vành qua da 56

Bảng 3.6 Mối liên quan của từng thành phần trong hội chứng chuyển hóa với điểm số Gensini trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) 58

Bảng 3.7 Mối liên quan của từng thành phần trong hội chứng chuyển hóa với điểm số Gensini trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có hội chứng chuyển hóa (n=136) 59

Bảng 3.9 Kết cục tử vong và biến chứng tim mạch lớn nội viện 60

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy logistic tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân nội viện trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) 62

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các thành phần hội chứng chuyển hóa và tử vong do mọi nguyên nhân nội viện trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) 63

Bảng 3.12 Điều trị nội khoa thời điểm xuất viện trong nghiên cứu 64

Bảng 3.13 Tỉ lệ tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập viện trên bệnh nhân nhồi máu cơtim cấp (n=199) 65

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến kếtcục tử vong 60 ngày trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) 67

Bảng 3.15 Hồi quy cox đa biến với kết cục tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập việntrên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) 68

Bảng 4.1 So sánh tần suất hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấpqua các nghiên cứu trước đây 69

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm phân bố tuổi và giới tính trong các nghiên cứu trước đây 73

Bảng 4.3 So sánh đặc điểm lâm sàng qua các nghiên cứu 76

Bảng 4.4 So sánh đặc điểm tổn thương mạch vành qua các nghiên cứu 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trên người trưởng thành tại Thành phố Hồ

Chí Minh qua các năm 2001, 2008 và 2019 17

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trên người trưởng thành tại Hoa Kỳ qua các năm 1980, 2012 và 2018 18

Biểu đồ 3.1 Tần suất hội chứng chuyển hóa trong nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố các thành phần trong hội chứng chuyển hóa (n=136) 55

Biểu đồ 3.4 Tần suất hội chứng chuyển hóa theo số thành phần (n=136) 55

Biểu đồ 3.5 Điểm số Gensini trung vị (khoảng tứ phân vị) trong nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.6 Đường cong Kaplan Meier thể hiện tỉ lệ sống còn của hai nhóm nghiên cứu sau thời điểm nhập viện trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n = 199) 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giá trị của troponin tim siêu nhạy (high-sensitivity cardiac troponin) 8

Hình 1.2 Lưu đồ quản lý xâm lấn và tái thông mạch vành trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 12

Hình 1.3 Lưu đồ quản lý xâm lấn và tái thông mạch vành trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 14

Hình 1.4 Chiến lược thuốc điều trị chống huyết khối trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không có chỉ định kháng đông đường uống 15

Hình 1.5 Cơ chế nổi bật trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa 21

Hình 1.6 Ảnh hưởng của các adipokines và lipokines 23

Hình 1.7 Các tín hiệu bên trong và bên ngoài trong cơ chế hình thành xơ vữa 25

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tiếp cận tổn thương cơ tim 10

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 45

Sơ đồ 3.1 Lược đồ kết quả nghiên cứu 48

MỞ ĐẦU

Các bệnh lý tim mạch hiện nay vẫn là một trong các nguyên nhân gây tử vonghàng đầu trên thế giới Ước tính có khoảng 17,9 triệu người tử vong vì các bệnh lýtim mạch trong năm 2019, chiếm 32 % các trường hợp tử vong trên toàn cầu Trong

đó 85 % là do nhồi máu cơ tim và đột quỵ Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ratại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.1

Trong các bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim là một trong các nguyên nhân gâytàn tật và tử vong nhiều nhất với tần suất ngày càng gia tăng Với số liệu được công

bố năm 2020 tại Hoa Kỳ, tần suất mới mắc hàng năm là 605 000 trường hợp và có

200 000 trường hợp tái phát.2 Trong vấn đề dự phòng và điều trị bệnh mạch vành,vai trò của các yếu tố nguy cơ tim mạch luôn được quan tâm đặc biệt Việc pháthiện sớm và điều chỉnh kịp thời các yếu tố nguy cơ đóng một vai trò quan trọng làmgiảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành

Hội chứng chuyển hóa, từng được biết đến với hội chứng X hay đề kháng insulin,gồm nhiều bất thường chuyển hóa như béo phì bụng, rối loạn dung nạp đường máu,tăng huyết áp và rối loạn lipid máu Nếu không được điều trị, hội chứng chuyển hóa

có thể dẫn đến tăng tỉ lệ đái tháo đường típ 2 và các bệnh lý tim mạch do xơ vữa.3Đặc biệt hội chứng chuyển hóa làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 2,2-2,7 lần tùyvào định nghĩa và kết quả tương tự ở mọi khu vực địa lý, chủng tộc.4

Hội chứngchuyển hóa có nhiều cơ chế bệnh sinh quan trọng như gây xơ vữa động mạch, vôihóa mạch máu và gây suy giảm hệ thống vi mạch máu đặc biệt là hệ thống vi mạchvành, 5,6 chính những cơ chế này làm tăng gánh nặng bệnh lý tim mạch do xơ vữa

và làm tăng các biến cố tim mạch lớn Khi nhồi máu cơ tim xảy ra trên hội chứngchuyển hóa sẽ làm tăng các kết cục tử vong nội viện và tỉ lệ suy tim nặng so vớinhóm không có hội chứng chuyển hóa.7 Ngoài ra, hội chứng chuyển hóa còn là mộtyếu tố tiên đoán tử vong ngắn hạn từ 1-3 năm, làm tăng các biến cố tim mạch lớn,nhập viện vì suy tim, nhồi máu cơ tim tái phát không tử vong và tái thông mạchvành đích trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau xuất viện.8,9

Do đó hội chứng chuyển

hóa là một yếu tố làm tăng tàn tật và tử vong trên toàn cầu và cần thiết phải nghiêncứu các điều trị mới để giảm gánh nặng của bệnh tật.

Gần đây, hội chứng chuyển hóa là một vấn đề y khoa nổi trội lên, vì tần suất mớimắc trong dân số có xu hướng tăng dần theo thời gian Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ hội chứngchuyển hóa trong dân số chung tăng đáng đáng kể từ 1980 là 25,3% và đến 2018 là39,8%.10,11 Tại thành phố Hồ Chí Minh Việt Nam, cũng ghi nhận tần suất mắc hộichứng chuyển hóa trong dân số chung đang gia tăng với năm 2001 chỉ ghi nhận12%, năm 2008 tỉ lệ tăng lên 17,7 % và năm 2019 tỉ lệ tăng lên 36,2 %.12 Tại cácquốc gia châu Á Thái Bình Dương, theo một tổng quan hệ thống gần đây cũng ghinhận có sự tăng đáng kể tần suất hội chứng chuyển hóa trong dân số và vấn đề nàyđang trở thành một vấn đề y khoa cộng đồng cần can thiệp khẩn.13

Từ năm 2005, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá tác động của hộichứng chuyển hóa lên các kết cục của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 7,8,14-16 Kếtquả của những nghiên cứu này cũng có nhiều điểm khác biệt, tuy nhiên đa số đềunhận thấy hội chứng chuyển hóa có tác động xấu lên các kết cục của bệnh nhân nhồimáu cơ tim cấp Điều này cho thấy mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và cáckết cục trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch còn thay đổi theo sự khác nhau vềchủng tộc, tuổi tác và hệ thống nền y tế

Tại Việt Nam, cũng ghi nhận một số nghiên cứu về hội chứng chuyển hóa trênbệnh nhân có bệnh lý tim mạch, trong đó có đối tượng nhồi máu cơ tim cấp, tuynhiên việc đánh giá chỉ dừng lại ở xác định tần suất của hội chứng chuyển hóa màchưa có nghiên cứu/đề tài nào khảo sát sự liên quan giữa hội chứng chuyển hóa vớikết cục ngắn hạn trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bao gồm tử vong và các biếnchứng lớn của nhồi máu cơ tim trong nội viện và tử vong sau thời điểm xuất viện.Việc khảo sát mối liên quan này tại Việt Nam sẽ cung cấp thêm các thông tin quantrọng về dữ liệu thực hành đặc biệt trong nhận diện và quản lý các yếu tố nguy cơtim mạch trong hội chứng chuyển hóa Do đó chúng tôi xin được thực hiện đề tài

với tựa đề “Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Mô tả đặc điểm của hội chứng chuyển hóa và khảo sát mối liên quan giữa hộichứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tần suất và so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp có hội chứng chuyển hóa và không có hội chứng chuyểnhóa

2 So sánh đặc điểm tổn thương mạch vành trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

có hội chứng chuyển hóa và không có hội chứng chuyển hóa

3 Xác định mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với kết cục nội viện và tửvong 60 ngày sau thời điểm nhập viện trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhồi máu cơ tim cấp

1.1.1 Dịch tễ

Các dữ liệu sổ bộ cho thấy hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên(NSTE-ACS) thường gặp hơn nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) Tầnsuất mới mắc hàng năm là khoảng 3/1000 dân nhưng tỉ lệ này thay đổi tùy theoquốc gia Tỉ lệ tử vong nội viện của nhóm STEMI cao hơn nhóm bệnh nhân NSTE-ACS với tỉ lệ lần lượt là 7 % và 3-5 % Nhưng tỉ lệ tử vong vào thời điểm 6 thángthì tương tự với 2 nhóm với tỉ lệ lần lượt là 12 % và 13 % Theo dõi dài hạn chothấy nhóm NSTE-ACS có tỉ lệ tử vong cao hơn 2 lần nhóm STEMI tại thời điểm 4năm Sự khác biệt về kết cục ngắn hạn và dài hạn liên quan đến sự khác biệt vềbệnh nền của bệnh nhân, trong khi nhóm NSTE-ACS thường có xu hướng tuổi caohơn, nhiều bệnh đồng mắc hơn đặc biệt là đái tháo đường và suy thận.17

1.1.2 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp được định nghĩa là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim

trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính.18

Bảng 1.1 Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim lần thứ tư năm 2018 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương cơ tim

Thuật ngữ tổn thương cơ tim được dùng khi có bằng chứng tăng giá trị troponin tim

(cTn) với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên mức bình

thường Tổn thương cơ tim cấp tính khi có sự tăng và/hoặc giảm giá trị cTn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (NMCT típ 1, 2 và 3)

Thuật ngữ nhồi máu cơ tim cấp được dùng khi có tổn thương cơ tim cấp với bằngchứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và phát hiện sự tăng và/hoặcgiảm giá trị cTn với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên mứcbình thường và kèm ít nhất một trong các tiêu chí sau:

(1) Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim

(2) Thay đổi điện tâm đồ dạng thiếu máu cục bộ mới xuất hiện

(3) Sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

(4) Bằng chứng trên hình ảnh học cho thấy mất sự sống còn cơ tim hoặc bất thườngrối loạn vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cụcbộ

(5) Huyết khối trong mạch vành phát hiện qua chụp mạch vành hoặc tử thiết (không

áp dụng cho NMCT típ 2, 3)

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trước đây hoặc yên lặng/không phát hiện

Bất kỳ một trong các tiêu chí sau có thể chẩn đoán NMCT trước đây hoặc yênlặng/không phát hiện:

(1) Sóng Q bệnh lý có hoặc không có triệu chứng và vắng mặt của các nguyên nhânkhông gây thiếu máu cục bộ cơ tim

(2) Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mất sự sống còn cơ tim phù hợp với nguyênnhân thiếu máu cục bộ

(3) Đặc điểm giải phẫu bệnh của nhồi máu cơ tim trước đây

“Nguồn: ESC, 2018” 18

1.1.3 Lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp

Đau ngực trong NMCT cấp thường có các đặc điểm sau: (1) Đau kéo dài > 20phút khi nghỉ; (2) Đau thắt ngực mới khởi phát (de novo) (< 3 tháng) (phân độ CCS

II hoặc III); (3) Đau thắt ngực mất ổn định gần đây với ít nhất đặc điểm CCS III; (4)Đau thắt ngực sau NMCT.17

Đau ngực điển hình được mô tả gồm: đau ngực sau xương ức với cảm giác đau,

đè nặng hoặc chèn ép, lan lên cánh tay trái, cánh tay phải hoặc cả hai, cổ, hàm dưới

có thể từng cơn (thường kéo dài vài phút) hoặc đau liên tục Các triệu chứng đi kèmnhư vã mồ hôi, nôn ói, đau thượng vị, khó thở và ngất Các triệu chứng không điểnhình gồm đau thượng vị, triệu chứng khó tiêu và chỉ khó thở hoặc mệt Các thanphiền không điển hình thường gặp trên bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới và trên bệnhnhân đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc suy giảm trí tuệ Các triệu chứng nặng lênkhi gắng sức và giảm khi nghỉ sẽ tăng khả năng do thiếu máu cục bộ Giảm triệuchứng sau sử dụng nitrate cũng tăng khả năng chẩn đoán NSTE-ACS, nhưng khôngphải là tiêu chuẩn chẩn đoán và cũng gặp trong một số nguyên nhân khác gây đaungực.17

đồ ban đầu chưa thể chẩn đoán.18 Các dấu hiệu điện tâm đồ gợi ý có thiếu máu cục

bộ cơ tim cấp được trình bày trong Bảng 1.2 (trong trường hợp không có phì đại

thất trái và block nhánh trái)

Thay đổi đoạn ST và sóng T đảo ở nhiều chuyển đạo sẽ gợi ý tổn thương thiếumáu cục bộ cơ tim rộng và có tiên lượng xấu Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm trong

6 chuyển đạo, có thể đi kèm ST chênh lên ở aVR hoặc V1 và huyết động không ổngợi ý bệnh lý nhiều nhánh mạch vành hoặc bệnh lý thân chung động mạch vành trái

Bảng 1.2 Đặc điểm điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cấp

Bảng 1.3 Đặc điểm điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim cũ

Bất kỳ sóng Q tại V2-V3 > 0,02 s hoặc dạng QS tại V2-V3

Sóng Q rộng ≥ 0,03 s và sâu ≥ 1mm hoặc dạng QS tại DI, DII, aVL, aVF hoặcV4-V6 trong 2 chuyển đạo liên tiếp (DI, aVL; V1-V6; II III aVF)

Sóng R > 0,04 s trong V1-V2 và R/S > 1 với sóng T dương cùng chiều khi không

có bất thường dẫn truyền

“Nguồn: ESC, 2018” 18

1.1.4.2 Chỉ dấu sinh học: troponin tim siêu nhạy

Chỉ dấu sinh học đánh giá tổn thương cơ tim, ưu tiên troponin tim siêu nhạy, lànền tảng trong chẩn đoán các bệnh nhân nghi ngờ NSTE-ACS Troponin tim có độnhạy và độ đặc hiệu cao hơn các chỉ dấu khác như creatine kinase (CK), CK-MB vàmyoglobin Dữ liệu từ các thử nghiệm đa trung tâm lớn đều nhận thấy xét nghiệmtroponin siêu nhạy tăng chẩn đoán chính xác NMCT lúc nhập viện so với xétnghiệm truyền thống, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân nhập viện sớm ngay sau khởiphát đau ngực, cho phép loại trừ “rule out” hoặc chẩn đoán “rule in” NMCT Xétnghiệm troponin tim siêu nhạy được báo cáo bằng đơn vị ng/L và cung cấp thông

tin tương đương với xét nghiệm trước đây (được báo cáo bằng đơn vị µg/L) (Hình

1.1) nếu nồng độ tăng trên 100 ng/L Ngược lại, chỉ có troponin siêu nhạy cho phép

phân biệt chính xác giữa “bình thường” và “tăng nhẹ” Do đó troponin siêu nhạyphát hiện được một nhóm bệnh nhân mà trước đây với xét nghiệm troponin sẽkhông phát hiện được

Hình 1.1 Giá trị của troponin tim siêu nhạy (high-sensitivity cardiac troponin)

“Nguồn: ESC, 2020” 17Trong thực hành lâm sàng, troponin tim siêu nhạy sẽ có nhiều ưu điểm hơn sovới troponin tiêu chuẩn trước đây, đặc biệt với tăng phát hiện gần 20 % nhồi máu cơ

tim típ 1 và gần 2 lần nhồi máu cơ tim típ 2 (Bảng 1.4).

Bảng 1.4 Giá trị lâm sàng của xét nghiệm troponin tim siêu nhạy

So sánh với xét nghiệm troponin tim tiêu chuẩn, xét nghiệm troponin siêu nhạy.

 Có giá trị tiên đoán âm cao hơn cho NMCT cấp

 Giảm “vùng mù của troponin” để phát hiện sớm NMCT cấp.

 Kết quả tăng tuyệt đối 4 % và tăng tương đối 20 % phát hiện NMCT cấp típ 1 vàtương đồng giảm chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

 Tăng 2 lần trong phát hiện NMCT típ 2

Nồng độ của troponin tim siêu nhạy nên được phân tích như là chỉ dấu định lượng tổn thương cơ tim (nồng độ càng cao, khả năng NMCT càng lớn).

 Tăng trên 5 lần giới hạn trên tham chiếu có tiên đoán dương > 90 % NMCT típ1

 Tăng chỉ 3 lần giới hạn trên tham chiếu chỉ có tiên đoán dương 50-60 % NMCTcấp và có thể gặp trong nhiều bệnh lý

 Xét nghiệm cũng thường phát hiện nồng độ troponin tim trên người khỏe mạnh

Tăng và/hoặc giảm nồng độ troponin tim sẽ phân biệt tổn thương cơ tim cấp

và mạn tính (sự thay đổi càng lớn, khả năng nhồi máu cơ tim càng cao).

“Nguồn: ESC, 2020” 17

1.1.4.3 Siêu âm tim

Với siêu âm tim, chúng ta có thể đánh giá cấu trúc và chức năng tim, đặc biệt độdày mỏng và vận động của cơ tim Rối loạn vận động vùng có thể phát hiện quasiêu âm tim ngay khi tình trạng nhồi máu ảnh hưởng 20 % độ dày cơ tim Khi có rốiloạn vận động vùng mới xuất hiện hoặc không do nguyên nhân khác sẽ ủng hộ chẩnđoán nhồi máu cơ tim Ngoài ra siêu âm tim còn phát hiện các nguyên nhân đaungực không do mạch vành như, viêm màng ngoài tim cấp, hẹp van động mạch chủnặng và bệnh cơ tim phì đại Siêu âm tim hữu ích trong chẩn đoán các biến chứng

cơ học và choáng tim hoặc có thể gợi ý các nguyên nhân đau ngực nguy hiểm khácnhư: bóc tách động mạch chủ hoặc thuyên tắc phổi lớn

1.1.5 Lưu đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Mặc dù tăng giá trị troponin tim sẽ phản ánh tổn thương tế bào cơ tim nhưngkhông chỉ điểm cơ chế bệnh sinh nào làm tăng troponin và gặp trong nhiều bối cảnhlâm sàng Tình trạng tổn thương cơ tim có thể do nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơtim hoặc không do thiếu máu cục bộ cơ tim Do đó trên thực hành khi phân tích giátrị troponin tim cần dựa vào thay đổi động học và bối cảnh lâm sàng trước khi đưa

- Rối loạn nhịp: do sự mất ổn định của cơ tim bị thiếu máu cục bộ, ngoài ra còn

có thể do giảm tưới máu đến các cấu trúc trên đường dẫn truyền (nút xoang, nútnhĩ thất, các bó dẫn truyền)

- Suy tim sung huyết: chủ yếu do rối loạn chức năng co bóp cơ tim gây rối loạn

chức năng tâm thu hoặc tâm trương Một số ít là do tình trạng rách hoặc nhồimáu cơ nhú gây hở van hai lá nặng đến trung bình

- Thuyên tắc huyết khối: Sự hình thành huyết khối trong buồng thất do ứ trệ

dòng máu tại nơi giảm co bóp của thất trái, đặc biệt nhồi máu liên quan vùngmỏm hoặc khi hình thành phình thất

- Viêm màng ngoài tim: có thể hình thành sớm sau NMCT khi có hoại tử và

thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính từ cơ tim hoại tử đến màng ngoài tim kếcận

- Phình thất: hình thành khi thành tâm thất yếu nhưng không thủng do sự thực

bào các mô hoại tử

- Chèn ép tim cấp: tràn máu cấp vào khoang màng ngoài tim do vỡ thành tự do

của tâm thất (cấu trúc cơ tim bị yếu do tình trạng hoại tử) dẫn đến tăng đổ đầynhanh chóng trong khoang màng ngoài tim và gây chèn ép tim cấp, thường dẫnđến tử vong

- Choáng tim: biểu hiện tình trạng giảm cung lượng tim nặng và tụt huyết áp với

giảm tưới máu mô ngoại biên, thường 40 % khối cơ thất trái bị hoại tử

1.1.7 Chiến lược điều trị xâm lấn trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1.1.7.1 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Trên bệnh nhân được chẩn đoán STEMI, chiến lược can thiệp mạch vành qua datiên phát (với chụp mạch vành ngay lập tức và can thiệp mạch vành qua da khi cần)được xem là chiến lược tái tưới máu ưu tiên khi có thể được thực hiện đúng thờigian (trong vòng 120 phút tính từ thời điểm chẩn đoán bằng điện tâm đồ Error!eference source not found.) Chiến lược can thiệp mạch vành qua da tiên phát ưu thếhơn chiến lược dùng thuốc tiêu sợi huyết trong việc giảm tỉ lệ tử vong, tái nhồi máu

cơ tim không tử vong và đột quỵ Tiêu sợi huyết được dùng trên những bệnh nhân

không được can thiệp mạch vành qua da khi bệnh nhân có khởi phát triệu chứngdưới 12 giờ Những bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết, PCI cứu vãn được chỉ địnhnếu tiêu sợi huyết thất bại (ST giảm chênh < 50 % sau 60-90 phút dùng thuốc tiêusợi huyết) hoặc khi có xuất hiện rối loạn huyết động hoặc điện học, triệu chứngthiếu máu cục bộ nặng hơn hoặc đau ngực dai dẳng Những bệnh nhân được điều trịtiêu sợi huyết thành công nên được sớm chụp mạch vành trong khoảng 2-24 giờ sauthời điểm dùng thuốc tiêu sợi huyết Những bệnh nhân được chẩn đoán STEMI tạicác trung tâm y tế không có PCI nên được chuyển ngay lập tức đến các trung tâm cóPCI.

Hình 1.2 Lưu đồ quản lý xâm lấn và tái thông mạch vành trên bệnh nhân nhồi

máu cơ tim cấp ST chênh lên

“Nguồn: ESC, 2023” 20Nếu chiến lược PCI tiên phát không thể thực hiện trong vòng 120 phút, bệnhnhân nên được dùng ngay thuốc tiêu sợi huyết sau đó chuyển đến trung tâm PCI màkhông cần phải đợi các dấu hiệu tái tưới máu Trên những bệnh nhân STEMI saukhởi phát 12-48 giờ, dựa vào thử nghiệm BRAVE 2 cho thấy chiến lược PCI tiênphát cải thiện sống còn dài hạn so với nhóm điều trị bảo tồn Dựa vào kết quả thửnghiệm OAT, can thiệp mạch vành qua da thường quy động mạch thủ phạm trênbệnh nhân STEMI khởi phát > 48 giờ sau khởi phát và không có triệu chứng khôngđược chỉ định Những bệnh nhân này nên được quản lý theo hướng dẫn Hội Timchâu Âu về hội chứng vành mạn.20

1.1.7.2 Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy rất cơ cao đượckhuyến cáo dùng chiến lược xâm lấn ngay lập tức với chụp mạch vành cấp cứu(sớm nhất có thể) và can thiệp mạch vành qua da khi cần Các tiêu chí sau đượcphân loại là nguy cơ rất cao gồm: (1) rối loạn huyết động hoặc choáng tim; (2) đaungực tiếp diễn hoặc tái phát mặc dù điều trị nội khoa; (3) suy tim cấp do tình trạngthiếu máu cục bộ tiếp diễn; (4) rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngưng tim saunhập viện; (5) biến chứng cơ học và (6) thay đổi động học điện tâm đồ gợi ý thiếumáu cục bộ (đặc biệt ST chênh lên từng lúc).20

Những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ caođược khuyến cáo thực hiện chiến lược xâm lấn trong nội viện và nên được xem xétchiến lược xâm lấn sớm (trong 24 giờ) Các tiêu chí sau được phân loại nguy cơ caogồm: (1) được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên dựa vào thay đổimen tim; (2) đoạn ST và sóng T thay đổi động học; (3) ST chênh lên thoáng qua và(4) thang điểm GRACE > 140 Những bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ rấtcao và nguy cơ cao (thường là những bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ NSTE-ACS

và không tăng troponin hoặc những bệnh nhân có tăng troponin nhưng không thỏatiêu chuẩn NMCT), chiến lược có thể dựa vào đánh giá lâm sàng Những bệnh nhân

có nghi ngờ cao đau thắt ngực không ổn định, chiến lược xâm lấn nội viện được

khuyến cáo Ngược lại, những bệnh nhân ít có sự nghi ngờ, chiến lược xâm lấnchương trình được khuyến cáo (Error! Reference source not found.).

Hình 1.3 Lưu đồ quản lý xâm lấn và tái thông mạch vành trên bệnh nhân hội

chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

kháng kết tập tiểu cầu sau can thiệp là nền tảng trên những bệnh nhân hội chứngmạch vành cấp Sau can thiệp mạch vành, chiến lược chuẩn của kháng kết tập tiểucầu kép gồm một thuốc ức chế P2Y12 mạnh (Prasugrel hoặc Ticagrelor) và Aspirinđược khuyến cáo trong 12 tháng, bất kể loại stent nếu không có chống chỉ định(Error! Reference source not found.).

Hình 1.4 Chiến lược thuốc điều trị chống huyết khối trên bệnh nhân hội chứng

mạch vành cấp không có chỉ định kháng đông đường uống

“Nguồn: ESC, 2023” 20

Trong một số bệnh cảnh đặc biệt, thời gian dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép

có thể rút ngắn (< 12 tháng), kéo dài (> 12 tháng) hoặc được điều chỉnh (rút ngắnhoặc xuống thang kháng kết tập tiểu cầu kép)

1.1.9 Đánh giá hệ thống mạch vành

Thang điểm SYNTAX được hình thành trong thử nghiệm SYNTAX là một công

cụ hữu ích để đưa ra quyết định điều trị theo mức độ phức tạp của tổn thươngĐMV Trong những năm gần đây, thang điểm Gensini được thiết lập để đánh giámức độ tổn thương ĐMV, dựa vào mức độ hẹp mạch vành từ 25 % đến tắc gầnhoàn toàn và kèm vị trí giải phẫu bị hẹp

Cả hai thang điểm đều đánh giá giải phẫu, hình dạng và mức độ hẹp của ĐMV,tuy nhiên thang điểm SYNTAX đánh giá chi tiết hơn với mức độ canxi hóa, độxoắn vặn, mức độ hẹp của các sang thương chia đôi hoặc chia ba và đánh giá sựphân bố tuần hoàn vành ưu thế để quyết định điều trị thích hợp Sự khác biệt chínhgiữa hai thang điểm là trong khi thang điểm Gensini bắt đầu đánh giá hẹp từ 25 %còn trong thang điểm SYNTAX bắt đầu đánh giá hẹp từ 50 % trở lên Tuy nhiên haithang điểm SYNTAX và Gensini được ưu tiên trong đánh giá tổn thương mạchvành vì cả hai đều đánh giá hệ mạch vành ưu thế và đặc điểm chụp mạch vành.21

Bảng điểm Gensini được trình bày chi tiết trong Phụ lục 3.

Bệnh nhiều nhánh mạch vành (multivessel coronary artery disease) được địnhnghĩa khi có hẹp lòng mạch vành ít nhất 70 % trên ít nhất 2 nhánh động mạch vànhchính hoặc hẹp động mạch thân chung ít nhất 50 %.22

1.2 Tổng quan hội chứng chuyển hóa

1.2.1 Lịch sử ra đời hội chứng chuyển hóa

Năm 1988, tác giả Reaven đã đưa một giả định rằng, tình trạng đề kháng insulinkhông chỉ liên quan đến nguyên nhân của đái tháo đường típ 2 mà còn làm tăngnguy cơ tim mạch Tác giả Reaven đã nhận ra sự đề kháng insulin thường biểu hiệnliên quan với một nhóm bất thường đi chung và mô tả chúng là hội chứng X.23Thuật ngữ “chuyển hóa” được thêm vào hội chứng X của tác giả Reaven để phân

biệt với hội chứng X trong chuyên khoa tim mạch đã có trước đó Tổng kết lại, hộichứng chuyển hóa (HCCH) là một yếu tố nguy cơ cho bệnh lý tim mạch ngay cả khikhông có mặt của đái tháo đường típ 2 và hội chứng bao gồm đề kháng insulin, tănginsulin máu, rối loạn đường huyết, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp.

1.2.2 Dịch tễ

Tại thành phố Hồ Chí Minh, tần suất mắc HCCH ngày càng gia tăng với năm

2001 chỉ ghi nhận 12 % dân số có HCCH và năm 2008 tỉ lệ tăng lên 17,7 % Năm

2019, tác giả Phạm Ngọc Oanh và cộng sự12 ghi nhận tỉ lệ HCCH theo tiêu chuẩn

NCEP ATP III (2005) ở người trưởng thành từ 18-69 tuổi là 36,2% (Biểu đồ 1.1).

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trên người trưởng thành tại Thành phố

Hồ Chí Minh qua các năm 2001, 2008 và 2019.

“Nguồn: CDC Hồ Chí Minh, 2019” 12Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ, kể từ năm

1980 đến 2012 tỉ lệ HCCH trong dân số Hoa Kỳ đã tăng từ 25,3 % lên 34,2 %.10Theo một báo cáo gần nhất, năm 2018 tỉ lệ HCCH tại Hoa Kỳ đã tăng lên 39,8 %trong dân số chung 10,11

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trên người trưởng thành tại Hoa Kỳ

qua các năm 1980, 2012 và 2018.

“Nguồn: CDC Hoa Kỳ, 2012 và 2018” 10,11

1.2.3 Định nghĩa hội chứng chuyển hóa

Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng về hội chứng chuyển hóa, địnhnghĩa đầu tiên được đề xuất bởi Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 199824, sau đóqua các năm, có nhiều hiệp hội đã đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng

chuyển hóa Các tiêu chuẩn được trình bày chi tiết trong Bảng 1.5 Đến năm 2009

tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH được sự đồng thuận của nhiều hiệp hội bao gồm: Liênđoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), Viện Tim - Phổi và Máu Quốc gia (NHLBI),Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) và Liên đoàn Tim thế giới (WHF), Hội Xơ vữa động mạchquốc tế (IAS) và Hội nghiên cứu về Béo phì quốc tế (IASO)

Bảng 1.5 Định nghĩa hội chứng chuyển hóa

199824

Bệnh nhân đái tháo đường hoặc đường huyết đói ≥ 110 mg/dL hoặc

có đề kháng insulin kèm ≥ 2 tiêu chí sau:

4 Tỉ số eo hông > 0,9 (nam) hoặc > 0,85 (nữ) hoặc BMI > 30 kg/m2

5 Bài tiết albumin niệu ≥ 20 µg/phút

4 Tăng huyết áp: HA ≥ 130/85 mmHg

5 Chu vi vòng eo > 102 cm (nam) hoặc > 88 cm (nữ)

hiệuchỉnh

200526

Khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chí sau:

1 Đường huyết đói ≥ 100 mg/dL hoặc đang điều trị đái tháo đường

2 Nồng độ triglyceride máu > 150mg/dL hoặc đang điều trị giảmtriglyceride máu

3 Nồng độ HDL-c < 40 mg/dL (nam) hoặc HDL-c < 50 mg/dL(nữ) hoặc đang điều trị HDL-c

4 Tăng huyết áp: HA ≥ 130/85 mmHg hoặc đang điều trị thuốckiểm soát tăng huyết áp

5 Chu vi vòng eo > 102 cm (nam) hoặc > 88 cm (nữ)

200527

Bệnh nhân có chu vi vòng eo > 94 cm (nam) hoặc > 80 cm (nữ) kèm

≥ 2 tiêu chí sau:

1 Đường huyết đói ≥ 100 mg/dL hoặc đang điều trị đái tháo đường

2 Nồng độ triglyceride máu > 150mg/dL hoặc đang điều trị giảmtriglyceride máu

3 Nồng độ HDL-c < 40 mg/dL (nam) hoặc HDL-c < 50 mg/dL(nữ) hoặc đang điều trị HDL-c

4 Tăng huyết áp: HA ≥ 130/85 mmHg hoặc đang điều trị thuốckiểm soát tăng huyết áp

5 Đồng

thuận

200928

Bệnh nhân với ≥ 3/5 tiêu chí sau (áp dụng cho dân số châu Á):

1 Tăng huyết áp: HA ≥ 130/85 mmHg hoặc đang dùng thuốc điềutrị tăng huyết áp trên bệnh nhân có tiền căn THA

2 Tăng đường huyết đói ≥ 100 mg/dL hoặc đang dùng thuốc điềutrị đái tháo đường

3 Triglyceride máu ≥ 150 mg/L hoặc đang dùng thuốc điều trị lipidmáu do tăng triglyceride máu

4 HDL-c < 40 mg/dL đối với nam hoặc < 50 mg/dL đối với nữhoặc đang dùng thuốc điều trị lipid máu do giảm HDL-c

5 Tăng chu vi vòng eo (≥ 90 cm với nam hoặc ≥ 80 cm với nữ)

“Nguồn: nghiên cứu viên tổng hợp”

Qua các tiêu chuẩn (Bảng 1.5), nồng độ insulin trong máu không thuộc các tiêu

chí trong chẩn đoán HCCH bởi vì chỉ số này rất khó thực hiện trong tầm soát dân sốlớn trong thực hành lâm sàng.23 Chu vi vòng eo đã được dùng để thay thế vì nó đãđược chứng minh có mối tương quan chặt chẽ với đề kháng insulin.29 Một nhóm cácđiểm cắt được dùng để chẩn đoán cho các thành phần trong HCCH ngoại trừ chu vivòng eo, sẽ tùy vào điểm cắt từng quốc gia và khu vực.23

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HCCH bao gồm một vài cơ chế phức tạp đã được làm sáng

tỏ Tuy nhiên vẫn còn tranh luận rằng các thành phần của HCCH là do các cơ chếriêng biệt hay là chung một quá trình, một cơ chế bệnh sinh rộng hơn Ngoài yếu tố

di truyền và các yếu tố thượng di truyền,30 một số lối sống và môi trường như ănquá nhiều và thiếu tập thể dục cũng được xác định như các yếu tố lớn đóng góp vàohình thành HCCH Trong các cơ chế được đề xuất, đề kháng insulin, tình trạngviêm mạn tính và kích hoạt hệ thống thần kinh thể dịch dường như là các cơ chế cầnthiết trong quá trình hình thành HCCH và quá trình tiến triển đến các bệnh lý tim

mạch và đái tháo đường típ 2 (Hình 1.5).

Hình 1.5 Cơ chế nổi bật trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa

“Nguồn: Gracia Fahed và cộng sự, 2022” 23

1.2.4.1 Đề kháng insulin

Khi đề kháng insulin hình thành tại mô mỡ, quá trình ức chế ly giải chất béo doinsulin bị rối loạn Kết quả làm tăng giải phóng các axít béo tự do (FFAs), sau đócác axít béo tự do này lại làm nặng nề tình trạng đề kháng insulin hơn bằng cáchthay đổi các dòng thác tín hiệu của insulin trong các cơ quan khác nhau, điều nàytạo một cơ chế lặp lại Tại mô cơ, FFAs tác động đến cơ chất thụ thể của insulin liênquan đến hoạt tính của PI3K, dẫn đến giảm chuyển đổi GLUT-4 đến bề mặt và vìvậy giảm hấp thu đường.31 Ngoài ra FFAs tác động lên gan làm tăng quá trình tântạo đường và tăng sinh mỡ Kết quả cuối cùng là một tình trạng tăng insulin máu đểduy trì nồng độ đường máu bình thường Tuy nhiên điều này gây ra tình trạng ngộđộc mỡ của FFAs lên các tế bào β tụy.32 Cần lưu ý rằng tình trạng ly giải mô mỡ tại

nội tạng sẽ tăng cung cấp các FFAs trực tiếp đến gan qua hệ tĩnh mạch tạng, điềunày cho thấy sự tích tụ mỡ tạng sẽ gây đề kháng insulin hơn là mô mỡ dưới da.33

Ngoài ra, nồng độ FFAs cao sẽ tăng tổng hợp cholesterol ester và triglyceride vàsau đó tăng tổng hợp VLDL chứa nhiều triglyceride Quá trình này tiếp tục quay lạikích hoạt protein vận chuyển cholesterol ester, thúc đẩy chuyển triglyceride từVLDL sang HDL, làm tăng thanh thải HDL và giảm nồng độ của nó Tuy nhiên,LDL chứa nhiều triglyceride, được hình thành sau khi chuyển đổi LDL cholesterolester dẫn đến Lipoprotein cholesterol nhỏ đậm đặc tỉ trọng thấp (sd-LDL-c) Tất cảcác thay đổi trong nồng độ lipoprotein đều là chỉ điểm của rối loạn lipid máu tăngsinh xơ vữa động mạch gây ra bởi đề kháng insulin trong HCCH.23

1.2.4.2 Tình trạng viêm mạn tính

Có nhiều cơ chế đóng góp vào hình thành HCCH, trong đó tình trạng tiền viêm

đã giải thích được nhiều chỉ dấu viêm như IL-6, CRP và TNF α gặp trên bệnh nhânHCCH Như đã đề cập phía trước, tình trạng đề kháng insulin và các chất stress oxyhóa hệ thống do béo phì đã kích hoạt các dòng thác viêm, dẫn đến xơ hóa mô, tăngsinh xơ vữa và tăng bệnh lý tim mạch 34

Bảng 1.6 Các chỉ dấu sinh học viêm và adipokine trong hội chứng chuyển hóa

- Leptin, PAI-1, chemerin

- IL-1, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF α

- HsCRP, Fibrinogen

- Mono bào TLR2 và TLR4

- Adiponectin, Omentin

- IL-10

“Nguồn: Gracia Fahed và cộng sự, 2022” 23

1.2.4.3 Mô mỡ - một cơ quan nội tiết

Mô mỡ, trước đây được nghĩ là một nơi chỉ để dự trữ chất béo, nhưng hiện nay

đã được nhận diện như là một cơ quan nội tiết hoạt động Mô mỡ tiết ra nhiều loạiphân tử khác nhau được gọi là adipokines, có nhiều vai trò trong cơ chế bệnh sinh

và cả một số loại bệnh lý ác tính 35 Các adipokines được giải phóng gồm cáchormone (như leptin, adiponectin), peptides (angiotensinogen, apelin, resistin vàyếu tố kích hoạt plasminogen 1 (PAI-1)) và các cytokine viêm (interleukin 6 (IL-6),yếu tố hoại tử mô α (TNF-α), visfatin, omentin và chemerin), tất cả đều đóng vai tròlớn trong cơ chế đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa Các chất tiền viêmđược giải phóng từ các tế bào mỡ phì đại có ảnh hưởng lên chức năng tế bào β tụy,

đề kháng insulin liên quan đến béo phì và tiến triển đến bệnh lý đái tháo đường,

viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu và nhiều bệnh lý tim mạch khác (Hình

Hình 1.6 Ảnh hưởng của các adipokines và lipokines

“Nguồn: Ludger Scheja và cộng sự, 2019” 36

1.3 Nhồi máu cơ tim cấp và hội chứng chuyển hóa

1.3.1 Hội chứng chuyển hóa gây xơ vữa động mạch và vôi hóa mạch máu

Các nghiên cứu trong hơn 30 năm gần đây đã cho thấy tăng mức độ béo phì vàHCCH liên quan đến thúc đẩy xơ vữa động mạch và tăng tần suất bệnh mạch vành.Người ta nhận thấy trên những bệnh nhân HCCH, tần suất và tình trạng tiến triển

vôi hóa mạch vành cũng diễn ra nhiều hơn Cơ chế phân tử chính xác để giải thíchtại sao HCCH thúc đẩy và gây tiến triển các bệnh lý mạch máu vẫn còn đang đượcnghiên cứu Một số nghiên cứu gần đây cho thấy các hormone từ mô mỡ và cácphân tử cytokines (adipokines) như là các mối liên kết phân tử giữa tình trạng béophì và bệnh lý mạch máu Vai trò của các adipokines trong điều hòa nhiều đặc điểmliên quan giữa béo phì và bệnh lý tim mạch đã được mô tả gồm ảnh hưởng củaadipokines lên sức đề kháng insulin (leptin, adiponectin và resistin), tình trạng viêm(IL-8, leptin và chemerin và hóa hướng động 1 đơn bào), đông máu (yếu tố kíchhoạt plasminogen típ 1) và chức năng mạch máu và xơ vữa mạch máu (leptin,resistin, yếu tố hoại tử α, visfatin và omentin) Thể tích các mô mỡ tại tim cũng tăngđáng kể khi có tình trạng béo phì, nhưng thường ưu tiên tập trung xung quanh độngmạch vành và các mảng xơ vữa động mạch chủ yếu hình thành trong các động mạch

có mô mỡ bao quanh bên ngoài (perivascular adipose tissue, PVAT) Các nghiêncứu gần đây đang khảo sát một mô hình tín hiệu từ “ bên ngoài vào bên trong”,trong đó các adipokines từ mô mỡ bao quanh bên ngoài mạch máu có khả năng gâysuy giảm chức năng mạch máu và gây xơ vữa động mạch tại các mạch máu kế cận

(Hình 1.7).5