Luận án tiến sĩ nghiên cứu nồng độ tnf α, một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch vấn đề to lớn sức khỏe, xã hội kinh tế Đối với người bệnh tim mạch rào cản lớn cho nghiệp, giảm khả lao động, rút ngắn tuổi thọ Những năm gần tỉ lệ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể với tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch gia tăng Bệnh lý tim mạch mà đặc biệt bệnh lý động mạch vành (ĐMV) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển, dù có nhiều tiến chẩn đốn, điều trị phịng bệnh [19] Tại Việt Nam, bệnh lý động mạch vành nói chung nhồi máu tim nói riêng ngày có gia tăng rõ rệt trở thành vấn đề thời Theo Nguyễn Lân Việt cộng (2010), nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị Viện Tim mạch Việt Nam thời gian từ 2003 - 2007 cho thấy, bệnh lý động mạch vành có chiều hướng tăng lên rõ rệt [18] Y học ngày ngồi việc cải tiến kỹ thuật chẩn đốn phương pháp điều trị đạt hiệu hơn, nhằm tới việc khảo sát phân tầng yếu tố nguy bệnh động mạch vành Năm 1976, Russell Ross nhận thấy tổn thương tế bào nội mơ tình trạng viêm khởi đầu cho thành lập mảng vữa xơ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy viêm có vai trị quan trọng khởi đầu diễn tiến mảng vữa xơ [105], [106], [117] "Viêm đóng vai trò quan trọng bệnh động mạch vành tim biến đổi viêm phát triển vách động mạch" [105] Nhận xét làm tăng ý để khám phá mối liên hệ bệnh động mạch vành dấu hiệu viêm, gồm có C-reactive protein, fibrinogen, TNF-, interleukin huyết nhiều dấu hiệu Một nhận xét khác cho rằng, nhồi máu tim cấp tính làm tăng tổng hợp cytokin viêm, làm nặng thêm tổn thương tim tác động trực tiếp tim phản ứng viêm dẫn đến huyết khối Tuy nhiên, nhiều câu hỏi chúng vai trò thực chúng bệnh động mạch vành, giá trị lâm sàng để phát bệnh nhân có nguy tai biến tim mạch TNF-, interleukin có trực tiếp gây nên bệnh xơ vữa động mạch? Các cytokin yếu tố độc lập yếu tố phụ thuộc chế bệnh sinh nhồi máu tim ? Sự thay đổi nồng độ TNF-, interleukin mức độ TNF-, interleukin có phản ánh tổn thương động mạch vành tiên lượng tình trạng bệnh nhân nhồi máu tim? Tại Việt Nam, có cơng trình nghiên cứu số cytokin bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính, bỏng, viêm tụy cấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ nhóm cytokin bệnh nhân nhồi máu tim Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ TNF-, số interleukin huyết mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim cấp” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành, TNF-α, số interleukin huyết bệnh nhân nhồi máu tim cấp Tìm hiểu mối liên quan nồng độ TNF-α, số interleukin huyết với số yếu tố nguy tim mạch, đặc điểm tổn thương động mạch vành biến đổi interleukin 6, 8, 10, TNF-α sau giai đoạn nhồi máu tim cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nhồi máu tim cấp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành Bình thường tim ni dưỡng hai động mạch vành - Động mạch vành trái: Thân chung động mạch vành trái (LM) bắt nguồn từ có động mạch vành trái van động mạch chủ Từ thân chung chia nhánh chính: động mạch liên thất trước (LAD) động mạch mũ (LCx), số trường hợp có nhánh trung gian [5], [15], [44], [95] Theo AHA/ACC nhánh LAD chia làm đoạn: đoạn gần, đoạn đoạn xa Động mạch vành phải (RCA) Động mạch vành trái (LCA) Hình 1.1 Sơ lược giải phẫu động mạch vành * Nguồn theo Paolo P cộng (2008) [95] - Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ van có động mạch vành phải van động mạch chủ, chạy theo rãnh nhĩ thất bên phải tới chia thành nhánh nhỏ, tới mỏm tim nối với nhánh động mạch vành trái [15], [95] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu tim Nhồi máu tim nằm bệnh cảnh hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim có khơng có đoạn ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định hội chứng trung gian đau thắt ngực ổn định nhồi máu tim cấp Cơ chế bệnh sinh HCĐMVC mảng vữa xơ bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn động mạch vành Cơ chế nứt vỡ mảng vữa xơ chưa rõ ràng Có số nguyên nhân khác mảng vữa xơ thuyên tắc, bất thường bẩm sinh, co thắt hay chấn thương động mạch vành [15], [19] Nhồi máu tim hiểu tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh động mạch vành Thủ phạm mảng xơ vữa động mạch Nhưng vấn đề đặt thực tế mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp nhiều chí tắc hồn tồn ĐMV theo thời gian khơng gây triệu chứng NMCT cấp có thích nghi phát triển tuần hồn bàng hệ Cơ chế chủ yếu NMCT cấp không ổn định nứt mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp tồn lịng mạch Nếu việc nứt khơng lớn hình thành cục máu đơng chưa gây lấp kín tồn lịng mạch, đau thắt ngực khơng ổn định lâm sàng [15], [20] Huyết khối trình dẫn đến hình thành cục máu đơng thể yếu tố đóng vai trị xác định chế bệnh sinh nó: - Yếu tố thành mạch: khơng tồn vẹn lớp nội mô - Yếu tố đông máu Máu tăng đông tăng thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh, suy giảm chế ức chế, antithrombine, rối loạn fibrinogen - Yếu tố huyết động Tốc độ tuần hoàn chậm yếu tố chủ yếu hình thành huyết khối [15] 1.1.3 Các yếu tố nguy bệnh tim mạch Khái niệm yếu tố nguy bệnh tim mạch xuất lâu, từ đến danh sách chúng ngày nối dài với hiểu biết bệnh tim mạch Yếu tố nguy bệnh tim mạch yếu tố liên quan với gia tăng khả mắc bệnh tim mạch Các yếu tố nguy bệnh tim mạch nói chung bệnh động mạch vành nói riêng bao gồm hai nhóm là: yếu tố nguy thay đổi yếu tố nguy không thay đổi [21], [20],[19],[138] 1.1.3.1 Các yếu tố nguy không thay đổi * Tuổi Nguy mắc bệnh mạch vành tăng lên tuổi đời cao Hơn nửa số người bị biến cố tim mạch bốn phần năm số người bị chết tim mạch có tuổi 65 Chúng ta khơng thể giảm tuổi mình, nhiên chế độ ăn uống luyện tập hợp lý làm chậm lại q trình thối hóa tuổi tác * Giới Đàn ơng có nguy mắc bệnh mạch vành bệnh tim mạch khác cao nữ giới, người ta chưa biết điều hormon nam giới androgen làm tăng hay hormon nữ giới - estrogen làm giảm nguy xơ vữa động mạch Có giả thuyết cho rằng, có bảo vệ estrogen phụ nữ tuổi mãn kinh nguy mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể, lúc thể người phụ nữ giảm tiết estrogen đáng kể * Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền bao gồm gia đình chủng tộc, nhiều người có nguy mắc bệnh nhiều người khác yếu tố di truyền từ cha mẹ Theo Thomas Bohen người bị bệnh động mạch vành có tính chất gia đình nhiều lần số người khơng có tính chất gia đình Nhiều tác giả cịn nói cụ thể vấn đề di truyền nhồi máu tim Tuy nhiên, vấn đề chưa nhiều người công nhận 1.1.3.2 Các yếu tố nguy thay đổi * Tăng huyết áp Tăng huyết áp yếu tố nguy tim mạch thường gặp yếu tố nguy nghiên cứu đầy đủ Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp Nhìn chung tăng huyết áp xác định trị số huyết áp vượt 140/90 mmHg Huyết áp tâm thu liên quan nguy đột quỵ mạnh liên quan với bệnh lý động mạch vành [7] * Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu thường gặp yếu tố nguy thay đổi quan trọng bệnh lý mạch vành Các nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần máu yếu tố dự báo mạnh nguy mắc bệnh mạch vành đột quỵ Nồng độ cholesterol toàn phần máu 5,2mmol/l bình thường, từ 5,2-6,2mmol/l tăng giới hạn Khi số vượt 6,2mmol/l nguy đột quỵ tim mạch gấp lần so với mức 5,2mmol/l [112] Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng, thành phần quan trọng cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) Hàm lượng thành phần tỉ lệ chúng có giá trị dự báo nguy tim mạch cholesterol toàn phần Nồng độ LDLC 3,4mmol/l yếu tố nguy cao, 3,4 - 4,1mmol/l mức tăng giới hạn Ngược lại HDL-C xem yếu tố bảo vệ Hàm lượng HDL-C máu cao nguy mắc bệnh tim mạch thấp Tỉ lệ LDL-C với HDL-C lớn 3,5-4:1 xem yếu tố nguy [112] Nhiều nghiên cứu khơng chứng minh vai trị độc lập tăng triglycerid làm tăng nguy mắc bệnh mạch vành Tuy nhiên, liệu gần cho thấy, triglycerid yếu tố dự báo nguy đặc biệt phụ nữ người mắc bệnh đái tháo đường Mặc dù chịu ảnh hưởng tuổi, giới di truyền tình trạng rối loạn lipid máu thay đổi đáng kể thay đổi lối sống Chế độ ăn mỡ bão hịa cholesterol làm giảm lượng cholesterol máu xuống khoảng 5%, nguy mắc bệnh mạch vành giảm 2% nồng độ cholesterol toàn phần máu giảm 1% [112] * Hút thuốc Hút thuốc yếu tố góp phần làm tăng nguy mắc bệnh mạch vành, đột quỵ 30-40% số 500.000 trường hợp chết hàng năm bệnh mạch vành có ngun nhân từ thuốc Nghiên cứu Framingham chứng minh rằng, nguy đột tử cao 10 lần nam lần nữ có hút thuốc Tuy nhiên, nguy mắc bệnh giảm sau người hút thuốc bỏ thuốc [28], [134] * Béo phì Béo phì mức độ khác làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch Béo phì nhiều khả xuất yếu tố tiền đề cho vữa xơ động mạch tăng huyết áp, đái tháo đường nguy mắc bệnh tim mạch cao Các nghiên cứu bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành chủ yếu đề cập đến vấn đề liên quan béo phì rối loạn chuyển hố lipid khơng đề cập đến béo phì với tổn thương mạch vành * Đái tháo đường kháng insulin Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường typ có tỉ lệ mắc bệnh mạch vành cao người bình thường Ngay lượng đường máu tăng nhẹ nguy mắc bệnh tim mạch cao Người đái tháo đường typ có nồng độ insulin máu cao, thường giảm tác dụng insulin người ta gọi tình trạng kháng insulin Insulin tăng cao thể gây tăng huyết áp tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch Hậu thúc đẩy trình vữa xơ hậu [20], [66] * Fibrinogen Fibrinogen có vai trị trung tâm q trình hình thành cục máu đơng để cầm máu Nghiên cứu Framingham số nghiên cứu khác chứng minh fibrinogen yếu tố nguy độc lập bệnh lý tim mạch Có lẽ fibrinogen thúc đẩy q trình hình thành cục máu đơng mạch máu mà tăng nguy bị nhồi máu tim đột quỵ [20] 1.1.4 Chẩn đoán nhồi máu tim cấp 1.1.4.1 Triệu chứng Triệu chứng quan trọng đau thắt ngực kiểu động mạch vành - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau dội cảm giác bóp nghẹt phía sau xương ức lệch sang trái, đau lan lên vai trái mặt tay trái tận ngón đeo nhẫn ngón út Một số trường hợp đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, vùng thượng vị Nhìn chung, đau có tính chất giống đau thắt ngực kéo dài 20 phút không đỡ dùng nitroglycerin [19], [20], [101] - Một số trường hợp nhồi máu tim xảy mà bệnh nhân khơng cảm giác đau (nhồi máu tim thầm lặng), hay gặp bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có đái tháo đường tăng huyết áp 1.1.4.2 Triệu chứng thực thể - Khám thực thể nhồi máu tim cấp nói chung có giá trị để chẩn đốn xác định, quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, giúp phát biến chứng, tiên lượng bệnh sở để theo dõi bệnh nhân - Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng tụt, xuất tiếng thổi tim, rối loạn nhịp, ran ẩm phổi, dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp… Sau vài ngày thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler) 1.1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng * Điện tim đồ (ĐTĐ) Là thăm dị có giá trị để chẩn đốn nhồi máu tim cấp định khu nhồi máu tim ĐTĐ cần làm bệnh nhân nhập viện làm nhắc lại nhiều lần sau để giúp chẩn đốn theo dõi Những thay đổi ĐTĐ biến thiên theo thời gian có nhiều giá trị [15], [16], [17] Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim cấp ĐTĐ là: - Xuất đoạn ST chênh lên (> 0,10 mV) số miền chuyển đạo D2, D3 aVF; V1 đến V6; D1 aVL, - Xuất sóng Q chênh lên đoạn ST (rộng 30 ms sâu 0,20 mV) số miền chuyển đạo nói trên, - Sự xuất bloc nhánh trái hoàn toàn bệnh cảnh lâm sàng nói [128] Những lưu ý: - Cũng triệu chứng khác, ĐTĐ nhồi máu tim cấp thường phải có thay đổi theo thời gian - Trong trường hợp nghi ngờ cần làm thêm chuyển đạo phía sau (V7 - V9) để chẩn đoán nhồi máu tim mà thủ phạm thường tắc động mạch mũ - Sóng Q thường xuất sau trung bình khoảng 8-12 Tuy nhiên, số trường hợp xuất sớm - Trường hợp nhồi máu tim thất phải cần phải làm thêm chuyển đạo V3R, V4R để thấy biến đổi - Trong trường hợp kèm theo block nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đốn ĐTĐ trở nên khó khăn Nếu bệnh nhân có nhồi máu tim trước bên thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức QRS V1-V4 Định khu nhồi máu tim cấp điện tim đồ: chủ yếu dựa vào hình ảnh ST chênh lên sóng Q 10 - Nhồi máu tim vùng trước: thay đổi chuyển đạo trước tim đó, thay đổi từ V1 đến V3 nhồi máu tim trước vách; từ V1 đến V5 V6 nhồi máu tim trước rộng; thấy V5, V6, DI, aVL nhồi máu tim trước bên - Nhồi máu tim vùng sau dưới: thay đổi thấy DII, DIII avF, thấy thêm V3R V4R có nhồi máu tim thất phải - Nhồi máu tim vùng bên cao: thay đổi chủ yếu D1 aVL loại thường độc lập mà thường kèm nhồi máu tim trước rộng [15] * Creatine kinase (CK) Creatine kinase gồm tiểu đơn vị M B, tạo nên isozym CKBB, CK-MB CK-MM Trước có xuất troponin tim, dấu ấn sinh học lựa chọn để chẩn đoán nhồi máu tim cấp CK-MB Tiêu chuẩn sử dụng nhiều để chẩn đoán nhồi máu tim cấp có lần tăng ngưỡng chẩn đốn, có lần tăng hai lần giới hạn bình thường Mặc dù CK-MB tập trung nhiều tim (khoảng 15% tổng lượng CK) diện xương Tính đặc hiệu cho tim CK-MB 100% Tăng CK-MB dương tính giả gặp chấn thương, gắng sức nặng, suy thận mạn, dùng cocaine bệnh [67], [109] CK-MB tăng 4-6 sau khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh lúc 24 trở bình thường 48-72 Giá trị CK-MB chẩn đoán nhồi máu tim sớm muộn (sau 72 giờ) bị hạn chế Tuy nhiên, CK-MB giúp chẩn đoán tái nhồi máu tim nồng độ tăng trở lại sau trở mức bình thường sau nhồi máu tim * Troponin Các nghiên cứu động học troponin tim cho thấy, troponin dấu ấn sớm hoại tử tim Troponin cho kết dương tính vịng 4-8 sau khởi phát triệu chứng, tương tự CK-MB tăng kéo dài 7-10 ngày sau nhồi máu tim 114 (94,38±27,16pg/ml), IL-10 (1,43±0,17pg/ml), TNF-α (3,30±0,32pg/ml) Nồng độ cytokin thấp có ý nghĩa thống kê so với nồng độ trung bình cytokin giai đoạn cấp thời điểm bệnh nhân nhập viện Phân tích so sánh ghép cặp nồng độ cytokin giai đoạn cấp sau giai đoạn cấp nhóm 31 bệnh nhân theo dõi thấy nồng độ IL-6, TNFα giai đoạn cấp cao so với sau giai đoạn cấp có ý nghĩa thống kê (p