NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 67TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 99 2021 Liên quan giữa nồng độ hs Troponin I và chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Nguyễn Thị Nô En*, Lê Ng[.]
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Liên quan nồng độ hs-Troponin I chức tâm thu thất trái bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Nguyễn Thị Nô En*, Lê Ngọc Anh**, Tạ Mạnh Cường** Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định mối liên quan nồng độ Troponin I tim có độ nhạy cao (high sensivity cardiac Troponin I) huyết bệnh nhân lần đầu bị nhồi máu tim cấp ST chênh lên với phân suất tống máu thất trái (EF) đánh giá phương pháp simpson siêu âm tim qua thành ngực Phương pháp: Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang 103 bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da đầu Bệnh nhân vào viện làm xét nghiệm nồng độ Troponin I độ nhạy cao (hs-Troponin I) máu phương pháp ELISA siêu âm tim đánh giá phân suất tống máu thất trái thông qua phương pháp Simpson So sánh giá trị phân suất tống máu nồng độ hsTroponin I huyết từ tìm mối tương quan hai thông số Những bệnh nhân có nhồi máu tim cũ, nguyên nhân gây tăng hsTroponin I không nhồi máu tim loại trừ khỏi nghiên cứu Kết quả: Nồng độ hs-Troponin I có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ, nghịch biến với phân suất tống máu thất trái (r = -0,66; p = 0,0007) Những bệnh nhân EF < 50%, nồng độ Troponin I sau can thiệp tái tưới máu mạch vành qua da ≥ 21892 ng/L Trên đường cong ROC, điểm ngưỡng (cut off) để dự đoán EF giảm bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên 21892 ng/L, với diện tích đường cong AUC 0,7 độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tương ứng 83,7% 52,9% Kết luận: Nồng độ hs-Troponin I có mối tương quan nghịch biến, chặt chẽ với phân suất tống máu thất trái bệnh nhân lần đầu bị nhồi máu tim cấp ST chênh lên Như dùng Troponin I xét nghiệm có giá trị tiên lượng chức tâm thu thất trái EF đo phương pháp Simpson siêu âm qua thành ngực Nồng độ hs-Troponin I sau can thiệp ≥ 21892 ng/L cho phép dự đốn tình trạng suy chức tâm thu thất trái với độ nhạy 83,7% độ đặc hiệu 52,9% Các từ viết tắt: Nhồi máu tim ST không chênh lên: NSTEMI Nhồi máu tim ST chênh lên: STEMI Troponin I siêu nhạy tim: hs-cTnI hay hs-Troponin I Phân suất tống máu thất trái: EF Thể tích thất trái cuối tâm trương: EDV Thể tích thất trái cuối tâm thu: ESV Đường kính thất trái cuối tâm trương: LVIDd Đường kính thất trái cuối tâm thu: LVIDs Nhồi máu tim: NMCT Động mạch liên thất trước: LAD Thân chung động mạch vành trái: LM Động mạch mũ: LCx Động mạch vành phải: RCA ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nhồi máu tim cấp cấp cứu tim mạch quan trọng Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, từ 30-50% năm 90 xuống 7% TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 67 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG nay1, song nhồi máu tim cấp bệnh lý nặng, diễn biến phức tạp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm để lại di chứng nặng nề, làm ảnh hưởng đến tuổi thọ chất lượng sống Trong đó, nhồi máu tim cấp ST chênh (STEMI) thể bệnh tiên lượng xấu Khác với NSTEMI, không thiết phải xét nghiệm hs-Troponin I để chẩn đốn STEMI chẩn đốn xác định cần dựa triệu chứng lâm sàng hình ảnh điện tâm đồ Nhưng hs-tropinin I nói riêng troponin nói chung xét nghiệm có giá trị tiên lượng cao tử vong ngắn dài hạn, biến cố tim mạch sau nhồi máu tim2 Cùng với LVEF đánh giá siêu âm qua thành ngực 2D phương pháp Simpson, yếu tố tiên lượng khả sống mạnh mẽ bệnh nhân sau hội chứng vành cấp, giá trị phản ánh chức thất trái ước tính diện nhồi máu3 Về tương quan hs-troponin I với phân số tống máu thất trái có số cơng trình nghiên cứu tác giả nước ngồi thực hiện, nhiên chưa tham khảo nghiên cứu nước đề cập đến nội dung này, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nồng độ hstroponin người bệnh STEMI lần đầu, trước sau can thiệp động mạch vành qua da làm siêu âm tim qua thành ngực, đánh giá phân suất tống máu thất trái EF phương pháp simpson, nhằm mục tiêu đánh giá mối tương quan nồng độ hs-troponin I EF Từ có thêm phương pháp, hỗ trợ bổ sung cho nhau, giúp công tác điều trị, theo dõi tiên lượng bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da Nghiên cứu mối tương quan nồng độ hsTroponin I huyết phân suất tống máu (EF) thất trái sau can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu ngưỡng nồng độ hs-TnI tới hạn có 68 giá trị dự báo phân suất tống máu thất trái giảm bệnh nhân nghiên cứu TỔNG QUAN Troponin I cấu phần phức hợp Troponin nằm vân tim, có vai trị liên kết với sợi mỏng actin để giữ phức hợp troponin – tropomyosin vị trí Troponin I có khối lượng xấp xỉ 24 kDa, bao gồm ba đồng phân, cho tim cTnI hai đồng phân cho vân (sợi co nhanh f-Troponin I sợi co chậm s-Troponin I) Trong trình phát triển phôi thai, hai đồng phân f- Troponin I s-Troponin I xuất vân, kể từ sinh ra, có c-Troponin I tim Với việc c-Troponin I không diện loại vân khác khơng phụ thuộc vào giai đoạn phát triển hay bệnh lý, c-Troponin I biết đến dấu ấn đặc hiệu 100% cho tim4 EF đánh giá tốt phương pháp Biplane Cụ thể, trường hợp sau nhồi máu tim, việc có vùng tim vận động không đồng – giảm vận động vùng nhồi máu tăng đáp ứng bù thành lại khiến đánh giá mức EF phương pháp Teicholz Chức tâm thu thất trái thông qua phân suất tống máu thất trái (EF) đo phương pháp Simpson, từ mặt cắt hai buồng bốn buồng mỏm tim theo công thức: EF = (EDV-ESV)/EDV 100% EDV: thể tích cuối tâm trương thất trái ESV: thể tích cuối tâm thu thất trái Từ ưu Troponin I EF nêu trên, mục đích nghiên cứu chúng tơi đo đạc nồng độ Troponin I máu bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên, đánh giá suy giảm chức thất trái siêu âm tim, qua tìm mối tương quan nồng độ Troponin I suy giảm chức thất trái bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp ST chênh lên TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 103 bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên lần đầu, chẩn đoán chụp, can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng năm 2020 đến tháng năm 2021 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành phương pháp mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đoán xác định nhồi máu tim cấp ST chênh lên vào tiêu chuẩn lâm sàng điện tâm đồ: Lâm sàng: • Có đau thắt ngực và/hoặc có biểu khác tình trạng thiếu máu tim khó thở, phù phổi cấp, rối loạn nhịp tim (nhịp tim nhanh, chậm, rối loạn dẫn truyền ), rối loạn huyết động (huyết áp tụt, thiểu niệu, da lạnh ) • Tiền sử: có yếu tố nguy tim mạch tuổi cao, tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, có bệnh tim thiếu máu cục điều trị Điện tâm đồ: có biến đổi điện tim với hình ảnh thiếu máu, tổn thương theo tiêu chuẩn Hội tim mạch châu Âu (ESC) năm 2017 (bảng A) Bảng A – Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên điện tâm đồ Chuyển đạo Nam giới ≥ 40 tuổi < 40 tuổi Nữ giới ST chênh lên hai chuyển đạo liên tiếp bệnh nhân khơng có Block nhánh trái hay Phì đại thất trái V2-V3 Các chuyển đạo khác V3R/V4R V7 – V9 ≥ 2,5 mm ≥ mm ≥ 1,5 mm ≥ mm ≥ mm ≥ 0,5 mm ≥ 0,5 mm ST chênh xuống ngang chếch xuống hai chuyển đạo liên tiếp bệnh nhân Block nhánh trái hay Phì đại thất trái V2-V3 ≥ 0,5 mm Chuyển đạo khác ≥ mm Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh can thiệp tái tưới máu mạch vành qua da đầu - Bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST không chênh lên - Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim - Bệnh nhân tiền sử suy tim suy tim điều trị trước nhập viện - Siêu âm tim phát bệnh tim cấu trúc, bệnh tim bẩm sinh - Những bệnh lý thể làm tăng hs-troponin I nhồi máu tim cấp (thuyên tắc mạch phổi cấp, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đột quị não, lóc tách động mạch chủ, nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân nặng hồi sức, viêm tim, rối loạn nhịp nhanh,…) bệnh nhân suy thận có mức lọc cầu thận tính theo cơng thức Cockcroft < 60 ml/phút Quy trình nghiên cứu - Bệnh nhân chẩn đốn nhồi máu tim cấp ST chênh lên lấy máu làm xét nghiệm (công thức máu, sinh hóa máu, đơng máu bản, có xét nghiệm hs-troponin I (mẫu 1: hs-TnI 1) - Sau chụp can thiệp động mạch vành qua da, bệnh nhân làm lại xét nghiệm sinh hóa máu, có xét nghiệm hs-troponin I (mẫu 2: hs-TnI 2) - Siêu âm tim đánh giá cấu trúc tim, dịng chảy qua van tim, tình trạng màng ngồi tim phân suất tống máu thất trái EF tiến hành vào thời điểm sau can thiệp động mạch vành (hình 1) Nếu lúc phát bệnh lý tim mạch kèm theo TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 69 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG (phần tiêu chuẩn loại trừ nêu trên) không đưa vào nghiên cứu Thời điểm làm siêu âm tim cịn có u cầu khơng q 72h kể từ bệnh nhân khởi phát dấu hiệu nhồi máu tim tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Hình Đo phân suất tống máu thất trái (LVEF) phương pháp Simpson Sử dụng khung hình buồng buồng tim siêu âm cuối tâm thu cuối tâm trương Các ứng dụng phần mềm máy siêu âm đại tự động tính tốn LV EF phương pháp Simpson người làm siêu âm vẽ hình theo đường viền nội tâm mạc Hình 1A 1B ghi mặt cắt buồng tim mỏm cuối tâm trương cuối tâm thu Hình 2A 2B lấy mặt cắt buồng tim mỏm tim5 Xử lý số liệu Theo thuật toán thống kê y học KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng năm 2020 đến tháng năm 2021, lựa chọn đưa vào nghiên cứu 103 bệnh nhân STEMI, tuổi trung bình 66 tuổi, có 67 nam (chiếm 65,7% bệnh nhân nghiên cứu) 36 nữ (34,3%) Các yếu tố nguy chủ yếu liên quan đến nam giới: Tỷ lệ sử dụng thuốc lá/lào nam giới 67,2%, cao nhiều so với tỷ lệ nữ giới (2,8%) khơng có nữ giới sử dụng rượu/ bia Hơn nửa (59,2%) người bệnh có bệnh tăng huyết áp kèm theo, 24,3% bị mắc bệnh đái tháo đường phần lớn người bệnh (47,6%) có BMI mức bình thường Nghiên cứu có 60 người bệnh nhồi máu tim thành trước – nhồi máu tim động mạch vành thủ phạm động mạch liên thất trước (LAD) và/ thân chung động mạch vành (LM) (nhóm I) chiếm 58,2% 43 người bệnh nhồi máu tim thành sau – nhồi máu tim khơng động mạch thủ phạm LAD/LM (nhóm II), 79,1% có động mạch vành thủ phạm động mạch vành phải (RCA) 20,9% động mạch vành thủ phạm động mạch mũ (LCx) So sánh hai nhóm động mạch vành thủ phạm, thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nồng độ hs-Troponin I, số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tần số tim nhóm I cao so với người bệnh nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p