NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 38 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 97 2021 Mối tương quan giữa dấu hiệu sóng “N” với tổn thương mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Vũ Văn Thịnh*, Nguyễn Lân[.]
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Mối tương quan dấu hiệu sóng “N” với tổn thương mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên Vũ Văn Thịnh*, Nguyễn Lân Hiếu**, Đỗ Hồng Dương*** Cơng ty Cổ phần Bệnh viện Đa khoa Hưng Hà* Trường Đại học Y Hà Nội** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội*** TĨM TẮT Người ta nhận thấy sóng bất thường sau phức QRS chuyển đạo DII, DIII, aVF bệnh nhân nhồi máu tim khơng ST chênh lên, chất sóng khử cực muộn, phản ánh nhánh LCX động mạch thủ phạm gây nhồi máu tim không ST chênh lên Năm 2013, tác giả T.Niu công bố nghiên cứu khử cực muộn (sóng N) có giá trị dùng để chẩn đoán nhánh LCX động mạch vành thủ phạm gây nhồi máu tim không ST chênh lên với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 87% Chúng tơi làm nghiên cứu để xác định sóng N có thực có giá trị chẩn đốn nhánh LCX động mạch vành thủ phạm nhóm đối tượng bệnh nhân Việt Nam hay không? Mục tiêu: Xác định tỷ lệ xuất sóng N tìm hiểu mối tương quan sóng N động mạch vành thủ phạm nhánh LCX Phương pháp nghiên cứu: Chúng tiến hành nghiên cứu 170 bệnh nhân chẩn đốn nhồi máu tim khơng ST chênh lên chụp mạch vành vòng 24 sau nhập viện Viện Tim mạch Quốc Gia từ tháng 10/2019 đến tháng 8/2020 Trong có 53 bệnh nhân xuất sóng N (chiếm 31,18%), chủ yếu xuất nhóm LCX (35 bệnh nhân, chiếm 63,6%), nhóm cịn lại: 38 LAD có bệnh nhân (chiếm 14,5%) RCA có bệnh nhân (16,7%) Sự xuất sóng N điện tâm đồ phản ánh tổn thương nhánh LCX động mạch vành thủ phạm với độ nhạy 63,64% độ đặc hiệu 84,35% Giá trị diện tích đường cong ROC (AUC) = 0,74 Kết luận: Dạng sóng bất thường xuất cuối phức QRS (sóng N) mơ tả sóng khử cực muộn thành sau bên thất trái mà động mạch mũ nhánh cấp máu chính, thể nhánh LCX động mạch vành thủ phạm với độ nhạy độ đặc hiệu cao Từ khóa: Sóng N, sóng khử cực muộn, nhánh LCX, nhồi máu tim không ST chênh lên ĐẶT VẤN ĐỀ Việc xác định động mạch vành thủ phạm nhồi máu tim khơng ST chênh lên đơi lúc gặp nhiều khó khăn, dấu hiệu điện tâm đồ có giá trị chẩn đoán động mạch vành thủ phạm Năm 2013, tác giả T.Niu công bố nghiên cứu cho thấy xuất sóng khử cực muộn sau phức QRS điện tâm đồ bệnh nhân NMCT không ST chênh lên (ở tác giả gọi “sóng N”) gợi ý nhiều cho tổn thương nhánh LCX, cụ thể: Sóng N xuất chuyển đạo II,III, aVF TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG liên quan đến động mạch thủ phạm nhánh LCX với độ nhạy 77% độ đặc hiệu 89%; sóng N xuất chuyển đạo DI aVL tương ứng độ nhạy 64% độ đặc hiệu 96%1 Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu sóng N nói trên, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm xác định mối tương quan sóng N tổn thương động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 170 bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên chẩn đốn chụp động mạch vành vịng 24h sau nhập viện Viện Tim mạch Quốc gia thời gian từ tháng 10/2019 đến tháng 8/2020 Thiết kế nghiên cứu Mơ tả cắt ngang Định nghĩa sóng N Sóng N sóng khử cực muộn gây vector khử cực muộn thành sau bên thất trái xuất sườn xuống phức QRS Hình Hình ảnh xuất sóng dạng móc cuối phức QRS (mũi tên chỉ) Tiêu chuẩn chẩn đốn “sóng N” ECG:1 - Có xuất sóng dạng móc cuối phức QRS điện tâm đồ bề mặt - Chiều cao tính từ đoạn PR đến sóng dạng móc ≥ 0,2mV (hình 1) - Có thay đổi liên tục sóng dạng móc (chiều cao ≥ 0,2mV so với đoạn PR, chuyển đạo) vịng 24h, chí biến sát nhập trở thành sóng S (hình 2) - Có giãn rộng phức QRS chuyển đạo có sóng dạng móc Hình Hình ảnh biến đổi sóng N (mũi tên chỉ) bệnh nhân trước can thiệp (ĐTĐ trên) sau can thiệp (ĐTĐ dưới) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 39 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tiêu chuẩn loại trừ Theo nghiên cứu gốc T.Niu cộng sự, đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân có block nhánh trái/phải hồn tồn 1: Về chất, sóng N sóng khử cực muộn tổn thương đường dẫn truyền, tượng Block nhánh trái/phải hoàn tồn có chế tương tự Vấn đề đặt LBBB RBBB có phải yếu tố nhiễu ảnh hưởng tới kết nghiên cứu hay khơng? Ngồi đa phần bệnh nhân nhập viện NSTEMI khơng có kết điện tâm đồ cũ để phân biệt LBBB RBBB xuất hay tồn từ trước Do nghiên cứu loại bỏ bệnh nhân có LBBB RBBB nhằm loại bỏ tối đa yếu tố nhiễu Tiêu chuẩn loại trừ lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu cụ thể sau: - Bệnh nhân có block nhánh phải và/hoặc trái hồn tồn - Bệnh nhân bị nhồi máu tim tổn thương thân chung động mạch vành trái (left main) Cơ chế hình thành sóng khử cực muộn Sự phân bố mạng lưới Purkinje chủ yếu nửa tâm thất khơng có vùng đáy tâm thất Sự khử cực mạng lưới Purkinje diễn cách đồng thời mà khơng có khác biệt vùng tâm thất hình thành nên phức QRS điện tâm đồ Vùng tim mà mạng lưới Purkinje chi phối ni dưỡng động mạch vành trái động mạch mũ Khi có thiếu máu cục tim tiến triển vùng xuất thay đổi phức QRS Nếu vùng thiếu máu rộng liên quan đến tổn thương nhánh LAD gây biến đổi sớm phức QRS, biến đổi tồn QRS sóng ST theo sau Nếu vùng tổn thương nhỏ quá, tổn thương nhánh nhỏ, thấy thay đổi điện học phức QRS Nếu tổn thương nhánh LCX chi phối vùng sau bên thất trái làm vùng tim thành sau bên thất trái khử cực chậm so với vùng khác, chế tạo sóng khử cực muộn mà ta thu điện tâm đồ bề mặt nghiên cứu Chẩn đoán phân biệt với sóng tái cực sớm Sóng N Sóng J2 Bản chất Là sóng khử cực muộn Là sóng tái cực sớm Đặc trưng Xuất sườn xuống phức QRS tạo thành Là xuất sớm điểm J sườn xuống hình móc (chênh lên đồng hướng QRS) Xu hướng Tạo thành góc nhọn so với sườn xuống QRS Tạo thành góc tù điểm J so với sườn xuống (hình 3) QRS (hình 3) Hình Phân biệt sóng J với sóng N Phân tích thống kê: Số liệu thu thập nghiên cứu xử lý phần mềm stata 14.0 Các tham số biến liên tục thể dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD), biến rời rạc biểu dạng tỷ lệ phần 40 trăm So sánh biến số nhóm chúng tơi dùng test phù hợp T test, bình phương test, Fisher exact test, One way ANOVA test Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn âm tính, giá trị chẩn đốn dương tính, khả phân biệt bệnh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG – không bệnh test: ROC analysis (AUC): diện tích đường cong ROC KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân: Nghiên cứu gồm 170 bệnh nhân, tuổi trung bình nghiên cứu 67,2 ± 11,6 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,88, Trong có 53 bệnh nhân xuất sóng N (chiếm 31,18%), chủ yếu xuất nhóm LCX (35 bệnh nhân, chiếm 63,6%), nhóm cịn lại: LAD có bệnh nhân (chiếm 14,5%) RCA có bệnh nhân (16,7%) Bảng Vị trí sóng N điện tâm đồ bề mặt với động mạch vành thủ phạm Sóng N II,III,aVF (≥2 chuyển đạo) I,aVL II,III,aVF + I,aVL Tổng: Động mạch thủ phạm LAD LCX RCA (n=61) (n=55) (n=54) 28 10 35 (14,75%) (63,64%) (16,66%) p(LCX vs LAD) p(LCX vs RCA) P(LAD vs RCA)