Bài viết Mối liên quan giữa nồng độ Troponin T với diện tích vùng hoại tử cơ tim trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bước đầu đánh giá mối liên quan giữa nồng độ TnT tại các thời điểm khác nhau với diện tích cơ tim hoại tử trên phim chụp cộng hưởng từ.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Mối liên quan nồng độ Troponin T với diện tích vùng hoại tử tim cộng hưởng từ bệnh nhân nhồi máu tim cấp Đoàn Tuấn Vũ, Đặng Việt Phong, Phạm Minh Tuấn Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT Tổng quan: Mức độ hoại tử tim có ý nghĩa tiên lượng biến chứng suy tim sau bệnh nhân NMCT cấp Nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá mối liên quan nồng độ TnT thời điểm khác với diện tích tim hoại tử phim chụp cộng hưởng từ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành 31 bệnh nhân NMCT cấp lần đầu có định can thiệp Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2018 Các bệnh nhân làm xét nghiệm Troponin T máu tai thời điểm: lúc nhập viện, sau can thiệp, sau can thiệp 12-24 giờ, sau can thiệp 24-48 Bệnh nhân nghiên cứu chụp MRI tim ngấm thuốc muộn sau can thiệp 1-5 ngày tính khối lượng tim hoại tim hoại tử phương pháp chấm điểm bán định lượng trực quan Mối tương quan nồng độ Troponin T thời điểm khác với mức độ hoại tử tim đánh giá qua hồi quy tuyến tính phương phá Pearson Phân tích ROC dùng để tìm điểm cut-off nồng độ Troponin T giúp dự đốn hoại tử tim mức độ lớn Kết quả: Có 27/31 bệnh nhân làm đầy đủ xét nghiệm Troponin T thời điểm, tất bệnh nhân chụp DE-MRI sau can thiệp Có tương quan chặt chẽ nồng độ TnT đỉnh (r = 0.71, p < 0.01) TnT sau can thiệp (r = 0.67, p < 0.01) với tỷ lệ phần trăm tim hoại tử, tương quan TnT sau can thiệp 12-24 mức độ trung bình (r = 0.41, p < 0.05) Khơng có tương quan có ý nghĩa nồng độ TnT lúc vào viện sau can thiệp 24-48 với mức độ hoại tử tim Nồng độ TnT đỉnh lớn 6.8 ng/mL có giá trị dự đốn tỷ lệ hoại tử tim 30% (độ nhạy độ đặc hiệu 77.8%, AUC 81.8%) Kết luận: Nồng độ TnT đỉnh TnT sau can thiệp có tương quan chặt chẽ với mức độ hoại tử tim phim chụp DE-MRI, nồng độ TnT đỉnh có giá trị dự đoán hoại tử tim mức độ nhiều ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim cấp tình trạng hoại tử vùng tim thiếu máu, thường tắc nghẽn TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 59 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG cấp tính động mạch vành [1] Mặc dù có tiến chẩn đoán điều trị, bệnh lý động mạch vành nói chung NMCT cấp nói riêng nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh lý không lây nhiễm, khiến 7.4 triệu người tử vong năm 2015 [2] Đối với bệnh nhân NMCT cấp, suy tim biến chứng hay gặp yếu tố tiên lượng quan trọng sau nhồi máu [3] Trong nghiên cứu Wu AH cộng 190,518 bệnh NMCT, nhóm bệnh nhân suy tim sau nhồi máu có tỷ lệ tử vong cao đáng kể so với nhóm khơng suy tim (21.4% so với 7.2%, p < 0.0005) [4] Mức độ suy tim sau NMCT cấp có tương quan chặt chẽ với kích thước vùng hoại tử tim Bằng kĩ thuật chụp MRI ngấm thuốc muộn (DE-MRI), Yuri B Pride cộng nhận thấy kích thước vùng hoại tử tim tăng 5% phân số tống máu (EF) giảm 6.1% sau tháng (r = 0.66, p < 0.01) [5] Để đánh giá mức độ hoại tử tim sau NMCT cấp, nhiều thăm dị chẩn đốn hình ảnh kỹ thuật cao áp dụng chụp cắt lớp đơn photon (SPECT) hay chụp cộng hưởng từ ngấm thuốc muộn (DE-MRI) Trong DE-MRI có độ phân giải cao, phát NMCT nội tâm mạc, đặc biệt vùng tim thành sau thất trái vốn dễ bị bỏ sót SPECT[6] Tuy nhiên, phương pháp chưa áp dụng rộng rãi lâm sàng tốn thiếu thuận tiện Do vậy, chất điểm sinh học cho tổn thương tim nghiên cứu để ước lượng vùng hoại tử [7] [8] [9] Trong chất điểm sinh học, Troponin tim (T I) có độ nhạy đặc hiệu cao chẩn đoán hoại tử tim [1] Đã có nhiều nghiên cứu giới cho thấy có liên quan động học nồng độ Troponin sau NMCT với diện tích vùng hoại tử tim SPECT DE-MRI [10] [11][12] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề Do vậy, 60 tiến hành nghiên cứu nhằm bước đầu nghiên cứu mối liên quan nồng độ TnT diện tích vùng hoại tử tim cộng hưởng từ ngấm thuốc muộn bệnh nhân NMCT cấp can thiệp ĐMV Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Đối tượng tham gia nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp lần theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Châu Âu Các bệnh nhân nghiên cứu chụp can thiệp động mạch vành vòng 12 từ khởi phát triệu chứng đau ngực, sau 12 triệu chứng thiếu máu tim tiếp diễn shock tim lâm sàng Các bệnh nhân không lựa chọn vào nghiên cứu bao gồm (1) Bệnh nhân có tiền sử can thiệp động mạch vành mổ bắc cầu nối chủ vành, (2) Bệnh nhân chụp động mạch vành không can thiệp, (3) Bệnh nhân sau can thiệp khơng đạt dịng chảy tốt (TIMI 3), (4) Bệnh nhân có chống định với chụp MRI tim hợp tác để chụp MRI tim (5) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành Viện Tim mạch Việt Nam Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017 Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, khơng phân biệt tuổi, giới hay tình trạng huyết động nhập viện Các bước tiến hành nghiên cứu Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: Bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn sau thăm khám, hỏi bệnh, làm thăm dò chụp can thiệp động mạch vành Bệnh nhân sau can thiệp giải thích đồng ý tham gia nghiên cứu định chụp MRI tim làm thêm mẫu TnT sau can thiệp TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Theo dõi nồng độ Troponin T: Bệnh nhân nghiên cứu xét nghiệm TnT thời điểm: (1) Lúc vào viện, (2) Ngay sau can thiệp ĐMV, (3) Sau can thiệp ĐMV 12-24 (4) Sau can thiệp ĐMV 24-48 TnT định lượng máu ly tâm bảo quản 20oC phương pháp miễn dịch hóa phát quang máy phân tích miễn dịch Cobas E hãng Roche Nồng độ TnT đỉnh nồng độ cao đo có điểm có giá trị thấp trước sau giá trị Chụp cộng hưởng từ tim: Bệnh nhân chụp MRI tim ngấm thuốc muộn với Gadolinium thời gian từ đến ngày sau can thiệp máy Magnetom Avanto 1.5 Tesla (Siemens – Đức) máy Ingenia 1.5 Tesla (Philips – Hà Lan) khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Diện tích vùng tim hoại tử đánh giá phương pháp chấm điểm bán định lượng trực quan (HÌnh 1) Cơ tim chia làm vùng (mỏm tim, tim, đáy tim) với 48 phân đoạn Trên phim chụp cộng hưởng từ tim sử dụng xung khôi phục đảo ngược đơn, vùng tim hoại tử tăng ngấm thuốc muộn sau tiêm Gadolinium 0.2 mmol/kg 10-15 phút Cách tính vùng tim ngấm thuốc muộn: + điểm: không ngấm thuốc muộn + điểm: ngấm thuốc muộn 1-25% + điiểm: ngấm thuốc muộn 26-75% + điểm: ngấm thuốc muộn > 75% Công thức tính khối lượng tim hoại tử: Phần trăm tim hoại tử (phần trăm ngấm thuốc muộn) = Tổng điểm bệnh nhân/144 x 100 Khối lượng tim hoại tử = phần trăm tim hoại tử x tổng khối lượng tim (tính phần mềm máy chụp) Các kết phân tích độc lập bác sĩ chun khoa chẩn đốn hình ảnh Hình Phương pháp chấm điểm bán định lượng trực quan Xử lý số liệu: Các biến định lượng nồng độ TnT, khối lượng tim hoại tử mô tả dạng trung bình ± độ lệch chuẩn so sánh Student’s t test Các biến định tính đặc điểm tổn thương ĐMV mô tả dạng tỷ lệ phần trăm so sánh Chi-square test Tương quan nồng độ TnT khối lượng tim hoại tử đánh giá qua hồi quy tuyến tính với hệ số tương quan r Pearson Phân tích ROC diện tích đường cong (AUC) dùng để xác định giá trị TnT đỉnh dự đốn kích thước vùng hoại tử Các kết phân tích có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Kết nhập liệu phần mềm EpiData 3.1 phân tích phần mềm R 3.2.4 Kết nghiên cứu Có 31 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, 27 bệnh nhân theo dõi đầy đủ xét nghiệm TnT Đa số bệnh nhân nam giới (80.6%), tuổi trung bình 61 ± 11 tuổi Có 90.3% bệnh nhân vào viện tình trạng nhồi máu tim ST chênh lên (STEMI), 9.7% bệnh nhân nhồi máu tim ST không chênh (NSTEMI) Kết chụp can thiệp ĐMV cho thấy ĐMV thủ phạm chủ yếu động mạch liên thất trước (61.3%) động mạch vành phải (29.0%); tổn thương thân ĐMV chiếm 51%, tổn thương thân thân 22.6% 25.8% Tất kết siêu âm tim sau can thiệp TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 61 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG có rối loạn vận động vùng, gần 3/4 bệnh nhân có EF giảm ≤ 50% khoảng 1/4 có EF 40% (Bảng 2) Tuy nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm can thiệp trước sau giờ, nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV Bảng Khối lượng tỷ lệ tim hoại tử MRI nhóm bệnh nhân Giá trị chung X ± SD EF ≤40% (n = 8) Khối lượng tim hoại tử Gram (% tim thất trái) 62 Chẩn đoán >40% (n = 21) STEMI NSTEMI 40.59 ± 15.33 43.97 ± 11.49 8.94 ± 8.89 (36.8 ± 3.1) (47.7 ± 5.1) (32.62 ± 11.70) (35.27 ± 8.45) (7.87 ± 8.37) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy có tương quan thuận chặt chẽ phần trăm hoại tử tim nồng độ TnT đỉnh (r = 0.71, p < 0.01) TnT sau can thiệp (r = 0.67, p < 0.01) Có tương quan mức độ trung bình phần trăm hoại tử tim TnT sau can thiệp 12h-24h (r = 0.41, p 0.05) TnT lúc vào viện (r = 0.05, p > 0.05) (Hình2) Cũng khơng có tương quan phần trăm hoại tử tim thay đổi nồng độ TnT (r = 0.22, p > 0.05) Hình Tương quan phần trăm tim hoại tử với TnT đỉnh (A), TnT sau can thiệp (B), TnT lúc vào viện (C), TnT sau vào viện 12-24h (D) TnT sau vào viện 24-48h (E) Với điểm cut-off hoại tử tim lớn 30% khối lượng tim theo nghiên cứu Wuh cộng sự, phân tích biểu đồ ROC cho thấy giá trị TnT đỉnh 6.8 ng/mL có giá trị chẩn đoán hoại tử tim lớn với độ nhạy đặc hiệu 77.8%, diện tích đường cong 81.8% (Hình 3) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 63 60 40 20 ĐỘ NHẠY 100 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 100 50 ĐỘ ĐẶC HIỆU Hình Giá trị TnT đỉnh chẩn đốn kích thước hoại tử tim DE-MRI BÀN LUẬN Mặc dù tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp NMCT giảm đáng kể tiến điều trị thuốc can thiệp ĐMV, suy tim gánh nặng lớn cho bệnh nhân NMCT sau can thiệp [13] Nghiên cứu tiến hành nhằm tìm hiểu mối tương quan động học nồng độ TnT với khối lượng tim hoại tử sau NMCT, từ bước đầu đánh giá giá trị xét nghiệm TnT tiên lượng tình trạng suy tim bệnh nhân NMCT cấp sau can thiệp Phân tích kết cho thấy (i) nồng độ TnT đỉnh phần trăm khối lượng tim hoại tử cao có ý nghĩa thống kê bệnh nhân STEMI so với NSTEMI, EF thấp so với EF bảo tồn, (ii) có tương quan số nồng độ TnT với khối lượng tim hoại tử sau can thiệp (iii) giá trị TnT đỉnh có giá trị chẩn đốn hoại tử tim lớn với độ nhạy đặc hiệu cao Trong 27/31 bệnh nhân theo dõi đầy đủ TnT máu thời điểm, nhận thấy nồng độ đỉnh trùng với thời điểm sau can thiệp, tương ứng thời điểm 11.8 ± 8,7 kể từ có triệu chứng, sau giảm dần mẫu Kết phù hợp với động học tự nhiên TnT NMCT cấp đạt đỉnh sau 12-24 giảm dần tới đạt đỉnh thứ hay vào ngày thứ [1] Chênh lệch lớn TnT đỉnh so với lúc vào viện (từ 63 tới gần 1000 lần) cho thấy 64 việc theo dõi TnT quan trọng để có số TnT có giá trị tiên lượng Nồng độ TnT đỉnh cao có ý nghĩa thống kê nhóm STEMI so với NSTEMI (8,21±1,84 ng/mL 2,36±2,85 ng/mL, p