Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước công nghiệp phát triển và ngày càng gia tăng ở các quốc gia đang phát triển. Hội chứng mạch vành cấp bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, trong đó nhồi máu cơ tim không ST chênh lên chiếm tỷ lệ 50% [9], [22], [29]. Tại châu Âu, tỷ lệ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên đã tăng từ một phần ba năm 1995 lên hơn một nửa năm 2015. Bệnh tim mạch gây ra 4,1 triệu tử vong mỗi năm trên khắp châu Âu, chiếm 46% tổng số ca tử vong [41]. Trong đó bệnh mạch vành gây tử vong chiếm 1,8 triệu [51]. Chỉ định chụp động mạch vành sớm (≤72 giờ kể từ khi nhập viện) tăng từ 9% năm 1995 lên 60% năm 2015 và can thiệp mạch vành trong thời gian nằm viện tăng từ 12,5% lên 67%. Do đó, tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tháng cũng đã giảm từ 17,2% xuống 6,3% và nguy cơ đã điều chỉnh (HR) giảm xuống 0,40 (KTC 95%: 0,30-0,54) trong năm 2010, duy trì ổn định ở mức 0,40 (0,30-0,52) trong năm 2015 [22]. Thống kê năm 2020 tại Hoa kỳ, tỷ lệ hiện mắc bệnh mạch vành ở người lớn ≥20 tuổi là 6,7%. Tỷ lệ hiện mắc là 7,4% đối với nam giới và 6,2% đối với nữ. Nhồi máu cơ tim cấp khoảng 7,9 triệu chiếm tỷ lệ khoảng 3%. Cứ mỗi 40 giây có một ca nhồi máu cơ tim cấp [13], [28]. Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây. Chỉ riêng từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009 có 462 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được nhập viện tại 11 trung tâm ở Việt nam. Tuổi trung bình là 67,0+13 tuổi trong đó 66% bệnh nhân >60 tuổi và 60% bệnh nhân là nam giới. Có 61,8% bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên, 37,6% hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên và 0,6% cơn đau thắt ngực nhưng không xác định được chẩn đoán [10].
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUỲNH MINH NHÂN NGHIÊN CỨU KẾT HỢP NỒNG ĐỘ NT-proBNP VÀ hs- TROPONIN T HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Huế - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu tim không st chênh lên 1.2 Các chất điểm sinh học 1.3 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3 Xử lý số liệu 35 2.4 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ hs-Troponin T NTpro-BNP huyết 38 3.2 Phân tầng nguy mối liên quan tương quan 43 Chương BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ hs-Troponin T NTproBNP huyết 52 4.2 Phân tầng nguy cơ, mối liên quan tương quan 58 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sử dụng hs-Troponin thời điểm giờ/1 giúp nhận vào loại trừ NMCT không ST chênh lên phòng cấp cứu Hình 1.2 Tiếp cận xử trí Hội chứng mạch vành cấp Hình 1.3 Cấu trúc troponin Hình 1.4 Cấu trúc pro BNP, NT-proBNP BNP 15 Hình 1.5 Cơ chế phóng thích NTproBNP 16 Hình 2.1 Đo độ hẹp ĐMV phần mềm QCA 33 Hình 2.2 Kiểu tổn thương ĐMV 34 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.2 Lợi ích lâm sàng hs-troponin 12 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn béo phì TCYTTG dành cho người châu Á 26 Bảng 2.2 Phân độ THA Hội Tăng huyết áp Việt Nam năm 2018 27 Bảng 2.3 Phân độ Killip 29 Bảng 1.1 Các yếu tố thang điểm nguy GRACE 29 Bảng 2.4 Phân loại dòng chảy chất cản quang ĐMV 34 Bảng 2.5 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 35 Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.3: Rối loạn vận động vùng 41 Bảng 3.4: Phân suất tống máu thất trái 41 Bảng 3.5: Đặc điểm tình trạng bệnh nhân viện 41 Bảng 3.6: Biến cố tim mạch sau 30 ngày bệnh nhân 42 Bảng 3.7: Đặc điểm nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP lúc nhập viện 42 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP 42 Bảng 3.9: Phân tầng nguy theo thang điểm GRACE 43 Bảng 3.10: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với thang điểm GRACE 43 Bảng 3.11: Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP với nhóm tuổi 44 Bảng 3.12: Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP theo giới 45 Bảng 3.13: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với thời gian đến viện 45 Bảng 3.14: Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP với tình trạng bệnh nhân viện 46 Bảng 3.15: Liên quan nồng độ hs-TroponinT, NT-proBNP với phân suất tống máu 47 Bảng 3.16: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với rối loạn vận động vùng 47 Bảng 3.17: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với số nhánh tổn thương ĐMV 48 Bảng 3.19: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP 50 với biến cố tim mạch 30 ngày 50 Bảng 3.20 Tương quan hs-Troponin T NT-proBNP 50 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ bước nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.1 Các yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2 Phân độ suy tim theo Killip nhập viện 40 Biểu đồ 3.3: Tương quan hs-Troponin T NT-proBNP 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu nước công nghiệp phát triển ngày gia tăng quốc gia phát triển Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim cấp ST chênh lên nhồi máu tim không ST chênh lên, nhồi máu tim khơng ST chênh lên chiếm tỷ lệ 50% [9], [22], [29] Tại châu Âu, tỷ lệ nhồi máu tim không ST chênh lên tăng từ phần ba năm 1995 lên nửa năm 2015 Bệnh tim mạch gây 4,1 triệu tử vong năm khắp châu Âu, chiếm 46% tổng số ca tử vong [41] Trong bệnh mạch vành gây tử vong chiếm 1,8 triệu [51] Chỉ định chụp động mạch vành sớm (≤72 kể từ nhập viện) tăng từ 9% năm 1995 lên 60% năm 2015 can thiệp mạch vành thời gian nằm viện tăng từ 12,5% lên 67% Do đó, tỷ lệ tử vong vịng tháng giảm từ 17,2% xuống 6,3% nguy điều chỉnh (HR) giảm xuống 0,40 (KTC 95%: 0,30-0,54) năm 2010, trì ổn định mức 0,40 (0,30-0,52) năm 2015 [22] Thống kê năm 2020 Hoa kỳ, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành người lớn ≥20 tuổi 6,7% Tỷ lệ mắc 7,4% nam giới 6,2% nữ Nhồi máu tim cấp khoảng 7,9 triệu chiếm tỷ lệ khoảng 3% Cứ 40 giây có ca nhồi máu tim cấp [13], [28] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có xu hướng gia tăng nhanh năm gần Chỉ riêng từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009 có 462 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhập viện 11 trung tâm Việt nam Tuổi trung bình 67,0+13 tuổi 66% bệnh nhân >60 tuổi 60% bệnh nhân nam giới Có 61,8% bệnh nhân chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên, 37,6% hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 0,6% đau thắt ngực khơng xác định chẩn đốn [10] Đánh giá lâm sàng bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên thường bị hạn chế triệu chứng khơng điển hình, điện tim lúc ban đầu khơng giúp ích nhiều cho chẩn đoán độ nhạy thấp Gần đây, với phát triển sinh học phân tử, phương pháp định lượng protein đặc hiệu cho tim Troponin tỏ ưu việt CK-MB phát tình trạng hoại tử tế bào tim, có giá trị chẩn đoán tiên lượng nhồi máu tim Đặc biệt, kỹ thuật xét nghiệm Troponin T có độ nhạy cao sử dụng giúp phát sớm có giá trị chẩn đốn nhồi máu tim khơng ST chênh lên sau [22] Mặt khác, rối loạn chức tâm thu tâm trương cấp tính suy tim yếu tố tiên lượng quan trọng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Tình trạng giãn tâm thất bất thường giai đoạn sớm thiếu máu tim xuất trước thay đổi điện tim đau thắt ngực làm tăng nồng độ NT-proBNP huyết tương [52], [56] Do đó, NT-proBNP sử dụng rộng rãi cơng cụ để chẩn đốn suy tim cấp nhồi máu tim, đặc biệt có liên quan đến tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân nhồi máu tim khơng ST chênh lên [22], [24] Vì vậy, bên cạnh thang điểm tiên lượng TIMI, GRACE dấu ấn sinh học hs-Troponin T NT- proBNP xem công cụ việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp nói chung nhồi máu tim khơng ST chênh lên nói riêng [22], [24] Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết hợp nồng độ NT-proBNP hs-Troponin T huyết bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ NT-ProBNP hs-Troponin T huyết bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên Phân tầng nguy nhồi máu tim khơng ST chênh lên, tìm mối liên quan tương quan nồng độ NT-ProBNP hs-Troponin T với mức độ nặng lâm sàng, tổn thương mạch vành biến cố tim mạch 30 ngày Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu tim (NMCT) không ST chênh lên bệnh nhân bị đau ngực cấp tính, men tim tăng điện tim khơng có đoạn ST chênh lên tồn Mặc dù điện tâm đồ NMCT không ST chênh lên bình thường 30% bệnh nhân, bất thường đặc trưng bao gồm đoạn ST chênh xuống, ST chênh lên thống qua, sóng T âm, dẹt giả bình thường [14],[22], [54] Phổ lâm sàng NMCT khơng ST chênh lên bao gồm từ bệnh nhân khơng có triệu chứng bệnh nhân bị thiếu máu cục tim, ổn định điện học huyết động ngừng tim Mối tương quan bệnh lý cấp độ tim hoại tử tim hoặc, gặp hơn, thiếu máu tim mà không tế bào (đau thắt ngực không ổn định) Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân xuất liên tục thiếu máu tim, đặc trưng trường hợp sau: đau ngực tái phát liên tục, ST chênh xuống điện tim, suy tim ổn định huyết động điện học Khi có hoại tử tim có nguy rối loạn nhịp thất ác tính, chụp mạch vành thích hợp, tái thông mạch máu định [22], [24], [54] Điều quan trọng cần nhấn mạnh 50% bệnh nhân có biểu đau ngực cấp có bloc nhánh trái hay bloc nhánh phải điện tim đến khoa cấp cứu khơng chẩn đốn NMCT [22] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Vỡ mảng xơ vữa xói mịn với huyết khối coi chế khởi đầu hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) Viêm cho đóng vai trị quan trọng phá vỡ mảng bám, kích thích bắt đầu q trình viêm cấp tính cịn khó nắm bắt Kích hoạt kết tập tiểu cầu bề mặt huyết khối tiếp xúc mảng bám bị vỡ kiện quan trọng ban đầu chế bệnh sinh HCMVC Tiểu cầu kích hoạt giải phóng chất gây viêm vào môi trường vi mô, làm thay đổi đặc tính hóa học, độ kết dính phân giải protein nội mạc Nội mạc mạch máu bình thường giải phóng prostacyclin oxit nitric, hai ức chế hoạt hóa kết tập tiểu cầu Có thể là, nguyên vẹn, chế đối kháng thuyên tắc nội mô giới hạn phạm vi thời gian kích hoạt tiểu cầu để đáp ứng với tổn thương mạch máu Giả thuyết giải thích phần nhỏ mảng bị phá vỡ có triệu chứng phần lớn hồi phục âm thầm Bản chất giai đoạn kích hoạt tiểu cầu, hỗ trợ gia tăng thoáng qua sinh tổng hợp thromboxane, phù hợp với khái niệm xơ vữa động mạch vành q trình động, đợt lặp lại hình thành huyết khối phân giải xảy mảng xơ vữa bị phá vỡ kích thích tăng sinh tế bào trơn mạch máu siêu phản ứng, gây HCMVC [9], [16], [22], [24] NMCT không ST chênh lên nứt vỡ mảng xơ vữa hình thành huyết khối khơng gây lấp kín tồn lòng mạch Do tăng nhu cầu oxy tim thứ phát bệnh nhân có hẹp sẵn động mạch vành gây nên tình trạng thiếu máu tim nặng nề biểu đau ngực tăng lên [9], [16], [22], [24] Các yếu tố thúc đẩy làm vỡ mảng xơ vữa: (1) lippid mảng xơ vữa nhiều quá, (2) trình viêm chỗ làm vỡ chỗ nhô mảng xơ vữa, (3) co thắt động mạch vành vị trí có mảng xơ vữa, (4) có lực xé chỗ, (5) có hoạt hóa tiểu cầu, (6) tình trạng hệ thống đơng máu, yếu tố phối hợp vơi tạo thành huyết khối giàu tiểu cầu chỗ mảng xơ vữa bị bào mòn [9], [16], [22], [24] Nguy vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng xơ vữa phụ thuộc vào kích thước: mảng xơ vữa mềm giàu lớp lipid dễ bị tổn thương nhạy cảm với vỡ so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen Hơn nữa, mảng xơ vữa có khả gây huyết khối cao sau vỡ chứa nhiều yếu tố mơ [23] 65 Nghiên cứu Salama cs (2011) [49], so sánh TnT, NT-proBNP CK-MB nhóm NMCT có ST chênh lên NMCT không ST chênh lên Kết quả: CK-MB Tn-T cao đáng kể bệnh nhân NMCT có ST chênh lên so với nhóm bệnh nhân NMCT không ST chênh lên Ngược lại, NT-proBNP bệnh nhân NMCT khơng ST chênh lên cao có ý nghĩa so với NMCT có ST chênh lên đặc biệt vòng kể từ bắt đầu đau ngực Điều gợi ý có tình trạng thiếu máu cục lớn mức độ hoại tử tim nhỏ so với nhóm bệnh nhân NMCT có ST chênh lên So sánh độ nhạy độ đặc hiệu nồng độ NT-proBNP, TnT CKMB đường cong ROC cho thấy khác biệt diện tích đường cong với độ nhạy độ đặc hiệu NT-proBNP cao nhóm bệnh nhân NMCT khơng ST chênh lên Radwan cs (2014) [46] 46 bệnh nhân NMCT không ST chênh lên, bệnh nhân chia thành hai nhóm: Nhóm A với NT-proBNP