khảo sát hình thái xương đòn người việt nam trưởng thành trên phim chụp cắt lớp vi tính

Nhiều tác giả trên thế giới sử dụnghình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính để khảo sát đặc điểm hình thái xương đòn vàđánh giá sự phù hợp của các loại nẹp đối với các trường hợp gãy xương đòn

PHẠM THẾ KIÊN

KHẢO SÁT HÌNH THÁI XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

PHẠM THẾ KIÊN

KHẢO SÁT HÌNH THÁI XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)

MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG

LỜI CAM ĐOAN

Luận văn này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu, những kếtluận nghiên cứu được trình bày trong luận văn này hoàn toàn trung thực Các kếtquả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là khách quan và chưa từng đượccông bố Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Tác giả luận văn

Phạm Thế Kiên

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Giải phẫu của xương đòn 4

1.2 Sinh cơ học của xương đòn 7

1.3 Gãy xương đòn và các phương pháp điều trị 12

1.4 Tình hình các nghiên cứu hình thái xương đòn trên thế giới 23

1.5 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng và phương tiện nghiên cứu 32

2.2 Phương tiện nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.4 Liệt kê các biến số nghiên cứu 52

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 55

2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin 56

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 56

Chương 3 KẾT QUẢ 58

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 58

3.2 Đặc điểm hình dạng và kích thước của xương đòn 59

3.3 Sự tương quan giữa các đặc điểm hình thái học xương đòn 76

Chương 4 BÀN LUẬN 82

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 82

4.2 Đặc điểm hình dạng và kích thước của xương đòn 83

4.3 Sự tương quan trong kích thước xương đòn 98

4.4 Tính ứng dụng và điểm hạn chế của nghiên cứu 101

KẾT LUẬN 104

KIẾN NGHỊ 107

TÀI LIỆU THAM KHẢO 108

PHỤ LỤC 115

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH

TIẾNG VIỆT TÊN VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Chuyển động điều chỉnh xoay RAM Rotational Adjustment

MotionsGiải phẫu uốn sẵn precontoured anatomicKết hợp xương nẹp vít xâm

lấn tối thiểu MIPO

Minimally invasive plateosteosynthesis

Mở nắn kết hợp xương bên

Open reduction internal

fixationnẹp giải phẫu nén ép động DCP Dynamic compression platesNẹp nén ép khoá LCP Locking compression platesNẹp tạo hình Reconstruction plates

Tỷ số khả dĩ LR Likelihood ratio

DANH MỤC BẢNG

ảng 2.1 Các biến số được thu thập trong nghiên cứu 52

ảng 3.1 Đặc điểm độ tuổi mẫu nghiên cứu 58

ảng 3.2 Đặc điểm góc đoạn cong xương đòn trên lát cắt ngang 59

ảng 3.3 Đặc điểm độ sâu đoạn cong xương đòn trên lát cắt ngang 61

ảng 3.4 Đặc điểm bán kính đoạn cong xương đòn trên lát cắt ngang 62

ảng 3.5 Đặc điểm chiều dài của xương đòn 64

ảng 3.6 Đặc điểm chiều rộng của xương đòn tại các vị trí trên lát cắt ngang (n = 1 – 9) 67

ảng 3.7 Độ sâu đoạn cong xương đòn trên lát cắt đứng ngang 70

ảng 3.8 Đặc điểm chiều dày của xương đòn tại các vị trí trên lát cắt ngang (n = 1 – 9) 72

ảng 3.9 Đặc điểm vị trí lồi củ nón của xương đòn 75

ảng 3.10 Mối tương quan giữa các giá trị chiều dài xương đòn 76

ảng 3.11 Mối tương quan giữa chiều rộng (W) và chiều dày (T) với chiều dài xương đòn (L) 77

ảng 3.12 Mối tương quan giữa vị trí tuyệt đối của lồi củ nón với các đoạn chiều dài xương đòn 78

ảng 3.13 Tương quan giữa kích thước đoạn cong trên lát cắt ngang với các đoạn chiều dài xương đòn 79

ảng 3.14 Tương quan giữa các đặc điểm kích thước đoạn cong xương đòn trên lát cắt ngang 80

ảng 4.1 Độ tuổi trong các báo cáo trên thế giới 82

ảng 4.2 Các báo cáo về đặc điểm kích thước đoạn cong trên lát cắt ngang 84

ảng 4.3 Các báo cáo về chiều dài xương đòn (L) trên lát cắt ngang 88

ảng 4.4 Các báo cáo về độ sâu đoạn cong xương đòn trên lát cắt đứng ngang 96

ảng 4.5 Vị trí lồi củ nón xương đòn 97

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Kết quả trung bình chiều rộng (W) và chiều dày (T) của xương đòn tạicác vị trí cách nhau 10% chiều dài xương đòn từ đầu trong đến đầu ngoài củatác giả Daruwalla 26Biểu đồ 3.1 Tần số kiểu dáng đoạn cong xương đòn trên lát cắt đứng ngang 69Biểu đồ 3.2 Hồi quy tuyến tính của vị trí tuyệt đối lồi củ nón (Sa) với các đoạnchiều dài xương đòn (L và L1) 79Biểu đồ 4.1 Các báo cáo về chiều rộng và chiều dày xương đòn 91Biểu đồ 4.2 Các báo cáo về tỷ lệ kiểu dáng đoạn cong xương đòn trên lát cắt đứngngang 95

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 34

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Định hướng và mô tả xương đòn 5

Hình 1.2 Hệ thống khớp và dây chằng của xương đòn 7

Hình 1.3 Diện khớp ức đòn và động học của xương đòn trên ba mặt phẳng 9

Hình 1.4 Sự nâng lên và hạ xuống của xương đòn 10

Hình 1.5 Vận động xoay lên/ xoay xuống 11

Hình 1.6 Đai số 8 trong điều trị gãy xương đòn 13

Hình 1.7 Cố định ngoài điều trị gãy thân xương đòn 14

Hình 1.8 Đinh nội tủy xương đòn 15

Hình 1.9 Di chuyển đinh bất thường sau kết hợp xương đòn với đinh nội tuỷ 16

Hình 1.10 Thất bại sau 3 tháng kết hợp xương đòn bằng nẹp tạo hình 17

Hình 1.11 Bộ nẹp giải phẫu xương đòn cho gãy thân xương đòn của Acumed và DePuy-Synthes 18

Hình 1.12 Nẹp móc và nẹp đầu ngoài xương đòn 19

Hình 1.13 Sẹo mổ với phương pháp MIPO xương đòn 19

Hình 1.14 Sự không tương thích nẹp – xương khi đặt nẹp mặt trên xương đòn 22

Hình 1.15 Cách đo chiều dài xương đòn trên lát cắt ngang của một số tác giả 24

Hình 1.16 Hình dáng xương đòn qua các thiết diện đứng dọc 25

Hình 1.17 Cách xác định hình dạng cong của xương đòn của một số tác giả 27

Hình 1.18 Cách đo bán kính, độ sâu và góc của đoạn cong xương đòn trên lát cắt ngang từ các báo cáo trước đây 28

Hình 1.19 Cách đo các chỉ số của đoạn cong xương đòn trên lát cắt đứng ngang từ các báo cáo 29

Hình 1.20 Cách đo vị trí tuyệt đối (dCT) của đỉnh củ nón xương đòn 30

Hình 2.1 Hệ trục toạ độ Oxyz xung quanh xương đòn 36

Hình 2.2 Các lát cắt xung quanh xương đòn 37

Hình 2.3 Hình ảnh lát cắt đứng dọc đầu ngoài xương đòn khi tăng độ dày 38

Hình 2.4 Xác định lát cắt ngang chuẩn của xương đòn 39

Hình 2.5 Hình ảnh xương đòn trên lát cắt ngang chuẩn 40

Hình 2.6 Xác định các điểm mốc tại đầu trong và đầu ngoài xương đòn trên lát cắt ngang 41

Hình 2.7 Xác định lát cắt đứng ngang chuẩn của xương đòn và hình ảnh xương đòn trên lát cắt đứng ngang chuẩn 42

Hình 2.8 Hình ảnh dựng hình xương đòn được ghi nhận khi khảo sát lát cắt đứng ngang chuẩn và lát cắt ngang chuẩn 42

Hình 2.9 Đặc điểm hình dạng xương đòn trên lát cắt ngang tiêu chuẩn 43

Hình 2.10 Xác định các điểm mốc khảo sát đoạn cong xương đòn trên lát cắt ngang chuẩn 44

Hình 2.11 Khảo sát góc và độ sâu của đoạn cong trong và ngoài của xương đòn trên lát cắt ngang chuẩn 44

Hình 2.12 Xác định vòng tròn, khảo sát bán kính đoạn cong trong và ngoài của xương đòn trên lát cắt ngang chuẩn 45

Hình 2.13 Khảo sát chiều dài xương đòn trên lát cắt ngang chuẩn 46

Hình 2.14 Xác định các điểm mốc đo chiều dài đoạn ngoài, đoạn giữa và đoạn trong của xương đòn 46

Hình 2.15 Xác định chiều rộng xương đòn tại các vị trí 1 đến 9 trên lát cắt ngang chuẩn 47

Hình 2.16 Khảo sát hình dạng cong xương đòn trên lát cắt đứng ngang chuẩn 48

Hình 2.17 Khảo sát độ sâu đoạn cong bờ trên xương đòn trên lát cắt đứng ngang chuẩn 49

Hình 2.18 Khảo sát chiều dày xương đòn tại các vị trí 1 đến 9 trên lát cắt đứng ngang chuẩn 50

Hình 2.19 Xác định hình dạng xương đòn trên các mặt phẳng cắt đứng dọc 50

Hình 2.20 Xác định vị trí lồi củ nón xương đòn 51

Hình 3.1 Hình dạng cong chữ S của xương đòn trên lát cắt ngang 59

Hình 3.2 Góc và độ sâu các đoạn cong xương đòn trên lát cắt ngang 61

Hình 3.3 án kính đoạn cong trong và ngoài xương đòn trên lát cắt ngang 64

Hình 3.4 Chiều dài xương (L), chiều dài đoạn ngoài (L1), đoạn giữa (L2) và đoạn

trong (L3) của xương đòn trên lát cắt ngang 66

Hình 3.5 Chiều rộng xương đòn tại các vị trí 1 đến 9 trên lát cắt ngang 68

Hình 3.6 Khảo sát hình dạng cong và độ sâu đoạn cong xương đòn trên lát cắt đứng ngang 71

Hình 3.7 Chiều dày xương đòn tại các vị trí 1 đến 9 trên lát cắt đứng ngang 73

Hình 3.8 Đặc điểm hình dạng xương đòn trên các mặt phẳng đứng dọc 74

Hình 3.9 Khảo sát vị trí của lồi củ nón xương đòn 76

Hình 4.1 Phương pháp khảo sát chiều dài xương đòn (L) ở báo cáo của tác giả King (A), chúng tôi (B) 90

Hình 4.2 Vị trí nguy hiểm đến mạch máu thần kinh dưới đòn khi đặt nẹp kết hợp xương mặt trên xương đòn 93

MỞ ĐẦU

Điều trị gãy xương đòn hiện nay đã có những thay đổi đáng kể không những theohướng mở rộng chỉ định phẫu thuật, mà còn về phương thức kết hợp xương khi cácbác sĩ chấn thương chỉnh hình có hiểu biết sâu hơn về cơ sinh học xương đòn,những kinh nghiệm rút ra từ các nghiên cứu điều trị dài hơi và sự hỗ trợ tích cực từcông nghệ in 3D

Gãy xương đòn là một trong những loại gãy xương thường gặp và đang có xuhướng gia tăng, chiếm khoảng 3 – 10 % tất cả các loại gãy xương nói chung,khoảng 35 – 44 % gãy xương vùng vai.1-3 Trong đó, gãy thân xương đòn chiếmkhoảng 69 – 82 % tất cả các trường hợp gãy xương đòn Thân xương đòn rất dễlành xương sau gãy, ngay cả khi hai đầu đoạn gãy di lệch xa.4 Với các gãy di lệch,xương đòn có nguy cơ cao xảy ra can lệch Trước kia các can lệch này thường đượccho là không hoặc rất ít ảnh hưởng đến chức năng Tuy nhiên, ở nhiều nghiên cứutrong những năm gần đây cho thấy có các trường hợp can lệch than phiền vận độngyếu, đau kéo dài và ảnh hưởng thẩm mỹ không làm hài lòng với tỉ lệ tương đốicao.5-7

Cơ hội giúp phục hồi hoàn toàn/ gần hoàn toàn chức năng và làm hài lòng bệnhnhân gãy xương đòn di lệch đạt được chỉ khi xương được nắn về giải phẫu, kết hợpxương xâm lấn tối thiểu đủ vững chắc tạo thuận lợi cho vận động sớm vùng vai,tránh biến chứng muộn Giải pháp tối ưu cho cơ hội này là phải có phương tiện kếthợp xương gần với giải phẫu nhất và kiểm soát thể tích xương lớn nhất có thể.8Xương đòn có cấu trúc giải phẫu phức tạp, nhiều biến thể và sự biến thiên lớntrong hình thái Các nẹp giải phẫu được lưu hành hiện nay tại Việt Nam khó có thể

đã căn cứ vào các đặc điểm về hình dạng hay kích thước xương đòn của người ViệtNam Dù chưa có số liệu chính thức nhưng đã có không ít than phiền từ phẫu thuậtviên về tình trạng không tương thích nẹp – xương khi sử dụng các nẹp này để điềutrị gãy xương đòn

Đã có nhiều tác giả trên thế giới khảo sát hình thái xương đòn trên xác và trênphim chụp X quang Tuy nhiên tư thế xương đòn không nhất quán trong mẫunghiên cứu trong cả hai phương pháp Trên xác, số lượng mẫu không đáp ứng đủcho nghiên cứu và kết quả bị ảnh hưởng bởi các thao tác phẫu tích Trên X – quang,

vì là hình ảnh hai chiều nên các mốc chuẩn khảo sát bị ảnh hưởng bởi hiệu ứngchồng hình, kết quả đo được trên phim X – quang không đúng với kích thước thậtcủa xương tuỳ vào kích thước đầu đèn đến xương đòn

Chụp cắt lớp vi tính dần đã trở thành công cụ thông dụng và hiệu quả khi khảosát xương và các vấn đề liên quan tới xương Nhiều tác giả trên thế giới sử dụnghình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính để khảo sát đặc điểm hình thái xương đòn vàđánh giá sự phù hợp của các loại nẹp đối với các trường hợp gãy xương đòn trongdân số tương ứng.9 Tuy nhiên các báo cáo đều tập trung khảo sát một vài đặc điểmhình thái nhất định trên xương đòn và chưa có sự thống nhất trong quân thể lớn

Để giải quyết vấn đề trên không thể không nghiên cứu đặc điểm giải phẫu xươngđòn người Việt Nam Câu hỏi đặt ra là đặc điểm giải phẫu xương đòn của ngườiViệt Nam trưởng thành trên phim chụp cắt lớp vi tính là như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định một số đặc điểm hình thái xương đòn trên phim chụp cắt lớp vi tính ởngười Việt Nam trưởng thành:

1 Đặc điểm hình dạng và kích thước của xương đòn

2 Mối tương quan giữa các đặc điểm hình thái xương đòn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu của xương đòn

Xương đòn là một xương dài, tạo nên phần trước của đai vai Đây là xương duynhất kết nối phần thân mình và chi trên Xương nằm ngang, phía trước trên củangực và có thể sờ thấy toàn bộ chiều dài của xương Thân xương dẹt, cong hình chữ

S, với đoạn lồi hướng ra trước ở trong và đoạn lõm hướng ra trước ở ngoài Đầuxương phía ngoài khớp nối với mỏm cùng vai và đầu xương phía trong khớp nối vớixương ức

Bờ trước: phía ngoài lõm, mỏng và gồ ghề; phía trong lồi và dày

Bờ sau: phía ngoài lồi, gồ ghề; phía trong lõm

 Hệ thống khớp và dây chằng

Khớp ức đòn10

Khớp ức đòn (SC) là khớp giữa đầu trong của xương đòn và khuyết đòn của cánxương ức cùng với một phần nhỏ của sụn xương sườn thứ nhất (Hình 1.2) Đây làkhớp hoạt dịch và có hình yên ngựa Khoang khớp được phân tách hoàn toàn thànhhai ngăn bởi đĩa sụn SC cho phép xương đòn chuyển động chủ yếu trong mặtphẳng (MP) ngang và MP trán, mặc dù vẫn có một số chuyển động xoay xảy ra SCđược bao quanh bởi bao khớp và được tăng cường bởi bốn dây chằng sau:

+ Dây chằng SC trước và sau lần lượt nằm ở phía trước và phía sau khớp.+ Dây chằng gian đòn liên kết hai đầu trong của xương đòn với nhau và với bềmặt phía trên của cán xương ức

+ Dây chằng sườn đòn ở phía ngoài của khớp và liên kết đầu trong của xươngđòn với xương sườn và sụn sườn thứ nhất

Khớp cùng đòn10

Khớp cùng đòn (AC) là một khớp hoạt dịch nhỏ nằm giữa diện bầu dục ở mặttrong mỏm cùng vai và một diện tương tự ở đầu ngoài của xương đòn10 (Hình 1.2).Diện khớp đòn của mỏm cùng vai hướng về phía trong và hơi nâng lên trên, tạo mộtđiểm gắn với diện khớp mỏm cùng tương ứng trên xương đòn Mặt khớp hai đầuxương là sụn hyaline, nằm giữa là đĩa sụn tạo nên một khớp kép.12 Điều này chophép xương đòn chuyển động trong MP ngang và MP đứng dọc cùng với một sốchuyển động xoay quanh trục AC cũng được bao quanh bởi bao khớp và được tăngcường bởi hai dây chằng sau:

+ Dây chằng cùng vai đòn nhỏ, ở phía trên của khớp và liên kết các vùng lâncận của xương đòn và mỏm cùng vai

+ Dây chằng quạ đòn lớn hơn, mặc dù không có liên quan trực tiếp đến khớpnhưng là một dây chằng quan trọng cung cấp cho xương đòn phần lớn sự chịu lựccủa xương chi trên và giúp duy trì vị trí tương đối của xương đòn so với mỏm cùng

vai Dây chằng quạ đòn liên kết mỏm quạ của xương bả vai với mặt dưới đầu ngoàicủa xương đòn, bao gồm dây chằng thang ở phía trước ngoài bám vào đường thang

và dây chằng nón ở phía sau trong bám vào lồi củ nón

H nh 1.2 Hệ thống khớp và dây chằng của xương đòn

“Nguồn: Frank H Netter, 2019” 11

Xương đòn có cấu trúc phức tạp khiến cho việc khảo sát hình dạng và kích thướcxương đòn trở nên khó khăn, giải phẫu cho thấy xương đòn có đặc điểm dành nhiềudiện tích cho điểm bám của cơ và dây chằng, đặc biệt ở đầu ngoài và đầu trong, vìvậy có nhiều biến thể

1.2 Sinh cơ học của xương đòn

1.2.1 Tổng quan về phức hợp vùng vai

Chuyển động cơ học của vùng vai được mô tả là sự chuyển động kết hợp của 4khớp: khớp SC, khớp AC, khớp bả vai lồng ngực và khớp ổ chảo cánh tay Cáckhớp trong phức hợp vùng vai có chức năng phức tạp như một chuỗi động học, tất

cả đều phối hợp với nhau để tối đa hóa phạm vi chuyển động cho chi trên Chỉ cầnmột mắt xích trong chuỗi động học trở nên yếu, đau hoặc không ổn định đều làmgiảm đáng kể hiệu quả của toàn bộ phức hợp vùng vai và chức năng chi trên

1.2.2 Động học khớp ức đòn và khớp cùng đòn 10

Khi nhìn từ trên xuống, rõ ràng chúng ta thấy trục của xương đòn có dạng conghình chữ S Tại vị trí giải phẫu, trục dài xương đòn theo hướng hơi nghiêng nhẹ lêntrên so với MP ngang và ra sau khoảng 200 so với MP trán Đầu trong xương đòn códiện khớp ức khớp nối với xương ức, đầu ngoài có diện khớp mỏm cùng vai khớpnối với mỏm cùng vai của xương vai Hai khớp SC và AC đều là khớp động, đượcbao bọc bởi sụn khớp và màng hoạt dịch Cả hai khớp đều thiếu sự ổn định ít nhiều

từ xương và cần ổn định nhờ hệ thống gân cơ dây chằng vững chắc

 Khớp ức đòn

Xương đòn, thông qua việc khớp với xương ức, có chức năng như một giá đỡhoặc thanh chống cơ học, giữ xương bả vai ở một khoảng cách tương đối cố định sovới thân mình Khớp SC là một khớp phức tạp, liên quan đến đoạn trong xươngđòn, diện đòn của xương ức và bờ trên của sụn sườn thứ I

Khớp SC có chức năng liên kết các xương chi trên với bộ xương trục cơ thể Do

đó các mối nối khớp phải rất chắc chắn, đồng thời cho phép phạm vi hoạt độngđáng kể Những chức năng có vẻ nghịch lý này được thực hiện thông qua các môliên kết xung quanh khớp và đặc điểm bề mặt khớp hình yên ngựa của SC Mặc dùrất thay đổi, đầu trong của xương đòn thường lồi theo đường kính dọc và hơi lõmdọc theo đường kính ngang Theo đó, diện khớp SC trên xương ức thường có hìnhdạng tương ứng, với đường kính dọc hơi lõm và đường kính ngang hơi lồi, để tươngthích với đầu trong của xương đòn (Hình 1.3)

Sự ổn định đặc biệt của khớp SC phần lớn là nhờ cách sắp xếp của các cơ và môliên kết quanh khớp kèm với sự lồng vào nhau theo hình yên ngựa của hai bề mặtkhớp Do vậy, khi có một lực lớn tác động lên xương đòn thường sẽ gây gãy xươngtrước khi trật khớp SC

H nh 1.3 Diện khớp ức đòn và động học của xương đòn trên ba mặt phẳng

“Nguồn: Donald A Neumann, 2017” 10

Động học của xương đòn tại khớp SC là chuyển động liên quan đến cả ba MP(trán, ngang, đứng dọc), tạo thành ba cặp vận động: nâng lên/ hạ xuống, đưa ratrước/ đưa ra sau, và xoay quanh trục trong ngoài của xương đòn (Hình 1.3)

+ Nâng lên/ hạ xuống

Vận động nâng lên/ hạ xuống của xương đòn xảy ra theo chiều song song với MPtrán, tầm vận động tối đa được báo cáo lần lượt là 35 – 45 0 nâng lên và 10 0 hạxuống Sự nâng lên của xương đòn xảy ra khi bề mặt khớp lồi chuyển động lăn lêntrên và kéo theo sự trượt xuống dưới của bề mặt khớp lõm Trong khi đó, vận động

hạ xuống của xương đòn có sự hạn chế hơn về tầm vận động do tác động của bề mặtkhớp lồi chuyển động lăn xuống dưới và trượt lên trên ít hơn (Hình 1.4)

+ Đưa ra trước/ đưa ra sau

Vận động đưa ra trước/ đưa ra sau của xương đòn xảy ra gần như song song với

MP ngang, tầm vận động tối đa được báo cáo khoảng 15 – 30 0 cho mỗi vận động.Chuyển động đưa ra sau của xương đòn xảy ra do bề mặt khớp lồi của xương đònlăn và trượt về phía sau so với bề mặt khớp lõm của xương ức Ngược lại, chuyểnđộng đưa ra trước của xương đòn xảy ra tương tự theo hướng ngược lại – về phíatrước (Hình 1.3)

H nh 1.4 Sự nâng lên và hạ xuống của xương đòn

“Nguồn: Donald A Neumann, 2017” 10

+ Xoay quanh trục trong ngoài của xương đòn

Vận động xoay quanh trục trong ngoài của xương đòn xảy ra khi thực hiện cácđộng tác nâng tay qua đầu (khớp vai dạng hoặc gấp), một điểm ở cạnh trước xươngđòn sẽ xoay hướng ra sau 200 – 350 trong khi xoay trước bị giới hạn bởi xương ức

 Khớp cùng đòn

Khớp AC là khớp nối giữa đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai của xương bảvai Trong khi khớp SC cho phép xương đòn chuyển động với tầm vận động khárộng có vai trò đảm bảo các hướng vận động chung của phức hợp vùng vai và chitrên, ngược lại, vì bề mặt khớp AC thường có hình dạng phẳng hoặc hơi cong nhẹ,cho nên hầu như không có các chuyển động lăn hay trượt trên bề mặt khớp nhưkhớp SC, thay vào đó là cho phép các chuyển động tinh vi hơn giữa xương bả vai

và đầu ngoài của xương đòn.12 Dù vậy, vận động tại khớp AC rất quan trọng về mặtđộng học vì chúng tối ưu hoá khả năng di chuyển giữa xương bả vai và lồng ngực

Các vận động tại khớp AC được mô tả bằng chuyển động của xương bả vai sovới đầu ngoài của xương đòn trên cả ba MP (ngang, trán, đứng dọc) (Hình 1.5) Cặpvận động chính, hay rõ ràng nhất, được gọi là vận động xoay lên/ xoay xuống Bêncạnh đó, những chuyển động thứ cấp được gọi là chuyển động điều chỉnh xoay(rotational adjustment motions) (RAM), giúp tinh chỉnh vị trí của xương bả vai ởhai MP ngang và đứng dọc.

H nh 1.5 Vận động xoay lên/ xoay xuống

“Nguồn: Donald A Neumann, 2017” 10

Chuyển động xoay lên tại khớp AC xảy ra khi xương bả vai “xoay lên trên và rangoài” so với đầu ngoài của xương đòn Chuyển động này xảy ra khi thực hiện độngtác gấp hoặc dạng vai Dù có sự khác biệt giữa các y văn trên thế giới, chuyển độngxoay lên có thể đạt tối đa 30 0, xảy ra khi cánh tay được nâng lên hoàn toàn qua đầu

Chuyển động xoay xuống tại khớp AC đưa xương bả vai trở về vị trí giải phẫu.Nhiều nghiên cứu đã nỗ lực đo chuyển động trên ba MP của khớp AC khi thực hiệnđộng tác dạng và gấp vai Các các báo cáo đều trích dẫn tầm vận động từ 5 – 30 0

.13+ Chuyển động điều chỉnh xoay (RAM)

Là những chuyển động điều chỉnh xoay hoặc xoắn của xương bả vai quanh đầungoài xương đòn RAM giúp căn chỉnh tối ưu vị trí của xương bả vai với lồng ngực,cũng như góp phần tăng tầm vận động của vùng vai Nếu không có RAM, xương bảvai sẽ phải bắt buộc đi theo hướng chuyển động chính xác của xương đòn mà không

có bất kỳ sự tự do nào để tự tinh chỉnh vị trí của nó so với lồng ngực

Xương đòn có vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp, chuyển động tinh vicủa chi trên, mối quan hệ chặt chẽ giữa hình dáng xương đòn , các cơ và dây chằngtạo nên nền tảng cơ bản cho toàn bộ vận động khớp vai Thay đổi hình dáng xươngđòn rất có thể ảnh hưởng đến cơ sinh học, từ đó ảnh hưởng đến chức năng

1.3 Gãy xương đòn và các phương pháp điều trị

1.3.1 Gãy xương đòn

Gãy xương đòn là một trong những loại gãy xương thường gặp, có xu hướngtăng nhanh do sự gia tăng tai nạn giao thông cũng như tai nạn lao động ở nước ta.Gãy xương đòn chiếm 3 – 10 % tất cả các loại gãy xương nói chung, khoảng 35 –

44 % gãy xương vùng vai.1-3 Chẩn đoán gãy xương đòn trên lâm sàng không khókhăn, dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và hình ảnh học thường được chỉ định là X –quang để đánh giá vị trí và mức độ di lệch ổ gãy Trong một số trường hợp gãy ởhai đầu xương có thể khó quan sát đầy đủ trên X – quang, bác sĩ lâm sàng cần thiếtphải chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) dựng hình để đánh giá ổ gãy chi tiết hơn

1.3.2 Các phương pháp điều trị

1.3.2.1 Điều trị không phẫu thuật

Trong điều trị không phẫu thuật, việc nắn kín gãy xương đòn không được khuyếncáo vì kết quả nắn chỉnh thường không vững và không có những phương tiện cố

định sau nắn đáng tin cậy Các phương tiện cố định trong điều này không phẫu thuậtđược phát minh với mục đích duy trì kết quả nắn và giảm thiểu các di lệch thứ phát.

H nh 1.6 Đai số 8 trong điều trị gãy xương đòn

Phương pháp điều trị không phẫu thuật phổ biến nhất là mang đai số 8 Ưu điểmcủa phương tiện này là cánh tay sẽ được để tự do và có thể vận động nhẹ nhàngtrong giới hạn nhất định, tránh được các biến chứng của phẫu thuật do đó thườngđược chỉ định cho các trường hợp gãy kín ít di lệch và không có biến chứng mạchmáu thần kinh.14

Nhược điểm của điều trị này gồm cồng kềnh, gây đau, khó chịu, phải mang đaikéo dài 4 – 6 tuần, cần đánh giá và điều chỉnh đai thường xuyên, đau do chèn épvùng nách, các vấn đề về da, phù tay và sung huyết tĩnh mạch, liệt đám rối cánh tay

và đặc biệt có thể di lệch thứ phát dẫn đến chồng ngắn hoặc gập góc gây can lệch,thậm chí không lành xương trong quá trình điều trị.15-19 Nhiều tác giả cho rằng canlệch xương đòn sau gãy di lệch có liên quan với rối loạn chức năng vai,20-22 vì vậyphương pháp này gần đây có lẽ không còn được ưa chuộng như trước đây

1.3.2.2 Điều trị phẫu thuật

Các phương tiện điều trị phẫu thuật bao gồm cố định ngoài, dụng cụ nội tuỷ vànẹp vít Chỉ định tuyệt đối cho phương pháp phẫu thuật bao gồm gãy hở, đầu xươnggãy có nguy cơ gây thủng da, tổn thương động tĩnh mạch dưới đòn, vai bập bềnh,ngoài ra cân nhắc phẫu thuật trong các trường hợp di lệch chồng ngắn trên 2 cm,gãy xương đòn hai bên, tổn thương đám rối cánh tay, chấn thương đầu, động kinh,

đa chấn thương, không lành xương

 Cố định ngoài

Cố định ngoài là phương pháp mang tính lịch sử trong điều trị gãy thân xươngđòn, có hiệu quả điều trị cao ở các trường hợp: gãy hở, viêm xương, không lànhxương, mất đoạn xương,… một số trường hợp sử dụng cố định ngoài trong điều trịgãy kín thân xương cũng được báo cáo bởi nhiều tác giả trên thế giới trong nỗ lựcgiảm thiểu biến chứng do liên quan dụng cụ KHX nẹp vít

H nh 1.7 Cố định ngoài điều trị gãy thân xương đòn

“Nguồn: Shukla và cs, 2014” 23

Bên cạnh ưu điểm trong các chỉ định kinh điển, đối với gãy kín xương đòn, cốđịnh ngoài giúp đạt lành xương nhanh chóng sau 11 tuần với 96 % trường hợp,23phương tiện này bảo tồn được yếu tố sinh học vì xâm lấn tối thiểu, không gây tổnthương mô mềm và nguồn máu nuôi cho đầu xương gãy, đồng thời có được sự vững

chắc tương đối giữ vững ổ gãy đến khi lành xương Tuy nhiên vẫn có các biếnchứng như lỏng đinh, nhiễm trùng chân đinh, hạn chế cử động cổ, khó khăn trongsinh hoạt hằng ngày và gây tự ti cho bệnh nhân vì sự hiện diện của dụng cụ.

 Dụng cụ nội tuỷ

Dụng cụ nội tuỷ xương đòn đã được sử dụng trong hơn 50 năm nay với rất nhiềuloại, bao gồm đinh Rockwood, đinh Kuntscher, đinh Rush, kim Kirschner và vít(Hình 1.8) Phương tiện này được chỉ định thường xuyên trong các trường hợp gãykín đơn giản xương đòn, dụng cụ sẽ được đặt vào xương đòn thông qua đường mổnhỏ tại đoạn ngoài hoặc đoạn trong xương đòn sau khi đã khoan lòng tủy đạt kíchthước phù hợp với dụng cụ

Phương pháp này có các ưu điểm như đường rạch da tối thiểu, ít mất máu, tránhtổn thương thần kinh trên đòn, ít bóc tách màng xương và đạt được sự vững chắctương đối, từ đó cho phép hình thành can xương

H nh 1.8 Đinh nội tủy xương đòn

“Nguồn : H Frima và cs, 2018” 24

Tuy nhiên, biến chứng của dụng cụ này được ghi nhận dù ít nhưng đáng kể nhưtrồi đinh tại điểm vào, kích thích và gây hoại tử thủng da, tổn thương cấu trúc thầnkinh mạch máu nằm dưới xương đòn, di chuyển đinh vào khoang ngực, di lệch xoay

và chồng ngắn thứ phát, gãy đinh, sẹo mổ xấu, can lệch xấu gồ dưới da, tăng tỉ lệ

mổ lấy dụng cụ sau lành xương làm hạn chế việc sử dụng phương pháp này.25,26

H nh 1.9 Di chuyển đinh bất thường sau kết hợp xương đòn với đinh nội tuỷ

“Nguồn: Vajrangi và cs, 2022” 27

 Nẹp vít

Phương pháp KHX xương đòn được sử dụng nhiều nhất hiện nay là mở nắn kếthợp xương (ORIF), bao gồm các phương tiện như nẹp giải phẫu nén ép động(dynamic compression plates – DCP), nén ép khoá (locking compression plates –LCP) hoặc các nẹp tạo hình (reconstruction plates) 3.5 mm Phương pháp này được

ưa chuộng như vậy vì có thể được chỉ định trong nhiều kiểu hình gãy từ gãy đơngiản đến gãy phức tạp xương đòn, cũng như cho nhiều vị trí gãy từ đầu ngoài vàođầu trong ORIF giúp nắn chỉnh hoàn toàn các di lệch, đồng thời duy trì sự vữngchắc tốt để giúp lành xương và hồi phục chức năng vùng vai sau phẫu thuật

Lợi ích khi sử dụng các nẹp tạo hình là giúp uốn nẹp theo hình dạng của xươngđòn Tuy nhiên, vì đặc điểm cấu tạo có độ cứng thấp và kích thước nhỏ tạo điềukiện cho uốn nẹp thủ công, nẹp tạo hình dễ bị biến dạng và giảm độ bền sau khiuốn,28 từ đó có thể dẫn đến can lệch hoặc thất bại dụng cụ KHX, đặc biệt trong cáctrường hợp gãy không vững.25,29 Trong báo cáo của mình, Wijdicks và cs (2012)30

đã phân tích 11 nghiên cứu về phẫu thuật nẹp vít xương đòn và thống kê được 9 %đến 64 % bệnh nhân có các biến chứng liên quan đến nẹp vít, nguy cơ xảy ra cácbiến chứng này có thể giảm từ việc phục hồi tốt giải phẫu xương đòn khi KHX Đểgiảm thiếu các biến chứng trên, các nhà nghiên cứu về sau đã có ý tưởng tạo ra cácnẹp LCP và DCP giải phẫu uốn sẵn (precontoured anatomic) có độ cứng, độ bềncao và hình dạng tương thích với giải phẫu xương đòn nhất có thể.25

H nh 1.10 Thất bại sau 3 tháng kết hợp xương đòn bằng nẹp tạo hình

“Nguồn: C X Fang và cs, 2020” 29

Các nghiên cứu cơ sinh học so sánh giữa nẹp tạo hình với các nẹp LCP và DCPgiải phẫu uốn sẵn cho thấy nẹp giải phẫu ưu thế hơn về độ bền chống lực nén,chống lực căng, độ bền chống lực dọc trục cũng như lực xoắn so với nẹp tạo hình.29Việc phát hiện và hiểu biết hình thái xương đòn giúp cải thiện sự tương thích nẹp –xương của các nẹp giải phẫu, giảm thiểu uốn nẹp thủ công, giảm biến chứng liênquan dụng cụ đồng thời vẫn duy trì được độ bền chắc của dụng cụ

Các loại nẹp giải phẫu hiện nay được phát triển dựa trên sự đa dạng hình tháixương đòn giúp ích đáng kể cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn khi điều trị bệnh nhân.Không những thế, từng chiếc nẹp có hình dạng được thiết kế theo hình thái xươngđòn đặc trưng của mỗi quần thể để phù hợp nhất với biến thể giải phẫu theo vị tríxương gãy, ví dụ: bộ nẹp giải phẫu xương đòn LCP góc thay đổi DePuy Synthes 2.7

mm có ba kiểu nẹp đặc trưng cho mỗi vị trí gãy xương, đồng thời ở mỗi kiểu nẹp có

nhiều kích thước nẹp khác nhau đáp ứng các đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân,tăng tương thích nẹp – xương; bộ nẹp vít giải phẫu xương đòn của Acumed cónhiều kích thước nẹp để lựa chọn cho mỗi vị trí gãy xương, đồng thời các nẹp nàycòn được bổ sung thêm nhiều hình dạng cong để phù hợp cho nhiều kiểu dáng congkhác nhau ở xương đòn bệnh nhân (Hình 1.11).

H nh 1.11 Bộ nẹp giải phẫu xương đòn cho gãy thân xương đòn của

Acumed và DePuy-Synthes

“Nguồn: Acumed và DePuy-Synthes”

Đối với các trường hợp gãy di lệch đầu ngoài xương đòn, việc nắn chỉnh KHXgiải phẫu rất quan trọng Đồng thời vùng xương xốp này cần được giữ cố định tuyệtđối bởi nẹp giải phẫu và vít khoá để duy trì kết quả nắn chỉnh giải phẫu Do đó cácnẹp đầu ngoài xương đòn cần có thiết kế đặc biệt để đặt được càng nhiều vít khóacàng tốt.31 Trong những trường hợp mảnh gãy quá nhỏ để có thể bắt vít, nẹp mócxương đòn với phần móc của nẹp đặt vào phần sau dưới mỏm cùng vai có thể được

sử dụng (Hình 1.12)

H nh 1.12 Nẹp móc và nẹp đầu ngoài xương đòn

“Nguồn : C C Wang, 2022” 31

Một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật KHX nẹp vít xương đòn đó là sự hài lòng

về thẩm mỹ của bệnh nhân Phương pháp ORIF để lại sẹo mổ xấu, nhô nẹp dưới dagây tự ti cho bệnh nhân Giải pháp thay thế bằng phương pháp MIPO với đường mổnhỏ và bóc tách tối thiểu có thể khắc phục được biến chứng trên (Hình 1.13).Devkota và cs (2022)32 đã theo dõi 17 trường hợp gãy xương đòn được phẫu thuậtvới phương MIPO cho thấy kết quả lâm sàng và hình ảnh học đạt lành xương nhanhchóng, phục hồi tốt chiều dài xương đòn và chức năng vùng vai tương tự ORIF

H nh 1.13 Sẹo mổ với phương pháp MIPO xương đòn

“Nguồn: tư liệu nghiên cứu”

Nhìn chung, các phương pháp điều trị đều có các ưu và nhược điểm nhất định.Các phương pháp điều trị không nên được lựa chọn cho “tất cả hoặc không” mà nênhướng đến kết quả tối ưu cho từng bệnh nhân và từng loại tổn thương.8,17,22

Các báocáo y văn trong những năm gần đây đã và đang hỗ trợ rất nhiều trong việc dự đoán

chính xác biến chứng sau điều trị các trường hợp gãy xương đòn di lệch và trởthành cơ sở để bác sĩ thảo luận minh bạch với bệnh nhân về phương pháp điều trịphù hợp nhất.

1.3.3 So sánh các phương pháp điều trị gãy xương đòn

Theo quan niệm cũ, điều trị phẫu thuật gãy xương đòn vốn không được khuyếnkhích Các tác giả cho rằng xương đòn nhanh lành xương khi được điều trị bảo tồn.Trong báo cáo của Rowe và cs (1968),33 tỷ lệ không liền xương đòn là 0,8 % sauđiều trị bảo tồn so với 3,7 % sau điều trị phẫu thuật ngay từ đầu Tuy nhiên cácđánh giá sau này về báo cáo trên cho thấy các mẫu nghiên cứu có khả năng sai lệchchọn lựa cao giữa hai phương pháp điều trị, cụ thể là hầu hết các trường hợp gãyxương phức tạp được chỉ định điều trị phẫu thuật, chưa kể kết quả còn bị ảnh hưởng

do theo dõi mẫu không đầy đủ, sai lệch mẫu từ nghiên cứu hồi cứu Các nghiên cứugần đây cho thấy tỷ lệ không liền xương và can lệch xương đòn ở nhóm điều trịphẫu thuật đã giảm đáng kể và bệnh nhân có khả năng quay trở lại làm việc sớmhơn.8,19,34,35

Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ can lệch cao sau điều trị bảo tồn, kèm theo đó làhạn chế tầm vận động, giảm sức cơ vùng vai.36,37 McKee và cs (2012)38 khi đánhgiá sức mạnh các cơ vùng vai ở những bệnh nhân với can lệch xương đòn sau điềutrị bảo tồn, ghi nhận được sức mạnh và sức bền của các cơ này chỉ đạt khoảng 70%đến 85% so với bên vai lành Vander và cs (2010)34 thống kê khoảng 20% bệnhnhân với can lệch xương đòn sau điều trị bảo tồn có triệu chứng rối loạn chức năngvai cần được phẫu thuật cắt xương chỉnh trục Đồng thời các bệnh nhân này đều cảithiện triệu chứng sau khi được điều trị phẫu thuật thành công.39 Các bệnh nhântrong nhóm phẫu thuật hài lòng hơn về thẩm mỹ cũng như chức năng hơn so vớinhóm không phẫu thuật

Một số báo cáo cơ sinh học so sánh giữa KHX xương đòn bằng nẹp vít và dụng

cụ nội tuỷ cho thấy cấu hình nẹp vít có ưu thế hơn trong việc ngăn ngừa các di lệchthứ cấp,24,25,40,41 đặc biệt trong các trường hợp gãy nhiều mảnh Silva và cs (2015)25

báo cáo sự khác biệt về tần suất và mức độ đau liên quan dụng cụ giữa hai phươngpháp này, trong khi chỉ có 14% bệnh nhân được KHX nẹp vít than phiền đau kéodài, tỷ lệ này lên đến 40% ở các bệnh nhân được điều trị bằng dụng cụ nội tuỷ, đồngthời các bệnh nhân có những cơn đau này có mức độ phục hồi chức năng kém hơnđáng kể so với những bệnh nhân không than phiền đau Không những ưu thế vềphục hồi chức năng sau phẫu thuật, dụng cụ nẹp vít còn khắc phục được nhượcđiểm chồi đinh sớm, sự di chuyển của đinh, phục hồi tốt cấu trúc giải phẫu củaxương đòn, thời gian liền xương không quá dài trung bình 14 tuần, cũng như giảmnguy cơ lấy dụng cụ sau mổ.25,26,40,41

Với ưu điểm có thể điều trị cho nhiều kiểu gãy xương từ đơn giản đến phức tạpmột cách vững chắc, cũng như áp dụng cho nhiều vị trí gãy xương, các dụng cụ nẹpvít dần được trở nên ưa chuộng và phát triển để đáp ứng điều trị cho bệnh nhân.Giữa các loại nẹp hiện nay, Fang và cs (2020)29 đã so sánh đặc tính giữa nẹp tạohình và nẹp giải phẫu, kết quả cho thấy các nẹp giải phẫu vượt trội hơn về độ bềnchắc, khả năng duy trì vững chắc xương gãy và giảm biến dạng nẹp, ngăn ngừa dilệch thứ phát Tỷ lệ phẫu thuật lấy dụng cụ sau mổ ở nhóm nẹp giải phẫu được ghinhận có giảm nhưng vẫn khá cao,42 điều này được tác giả lý giải là do các nẹp giảiphẫu hiện nay có thiết kế khá dày cùng vật liệu lạ với cơ thể nên kích thích mômềm, nhô dưới da gây mất thẩm mỹ nhiều hơn Do đó các nẹp giải phẫu luôn cầnđược cải thiện, phải được làm từ vật liệu có đặc tính bền vững cao nhưng kích thướckhông quá lớn

Gần đây, nhiều nghiên cứu thế giới cho rằng mức độ nhô dụng cụ nẹp vít dưới da

có liên quan với sự tương thích nẹp – xương.43,44 Có rất ít bằng chứng trong y vănchứng minh cần bao nhiêu biến thể của nẹp là đủ hoặc trong trường hợp nào các lựachọn nhiều nẹp trở nên hữu ích về mặt lâm sàng Thực tế, các bác sĩ lâm sàng có thể

dễ dàng nhận thấy nẹp giải phẫu uốn sẵn không thật sự tương thích với xương đònkhi phẫu thuật, mức độ tương thích giải phẫu nẹp – xương dao động từ 5 – 67%trường hợp ở các nghiên cứu thực nghiệm trên xác với nhiều tiêu chí đánh giá,9,44,45

và đôi khi cần phải uốn chỉnh thêm các nẹp này trong 66% trường hợp.9 Một trong

những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tương thích của nẹp giải phẫu là chiềudài của xương đòn, xương đòn càng ngắn thì mức độ tương thích nẹp – xương cànggiảm,9 điều này càng rõ ràng hơn khi quan sát ở các mẫu nữ giới có xương đòn ngắnhơn và cong hơn.46

H nh 1.14 Sự không tương thích nẹp – xương khi đặt nẹp mặt trên xương đòn

Công nghệ 3D ngày càng gắn chặt vào tất cả các lĩnh vực trong đời sống xã hội,trong đó có y học và cụ thể hơn là phẫu thuật chỉnh hình Các phẫu thuật viên sửdụng công nghệ này để in sản phẩm 3D giống với xương đòn của bệnh nhân sau đóuốn nẹp KHX tương thích hoặc dựng một nẹp giải phẫu mô phỏng trên phim chụpCLVT bệnh nhân và in một nẹp được thiết kế riêng, điều này có ý nghĩa to lớn giúpbác sĩ lên kế hoạch phẫu thuật, mô phỏng cuộc mổ trước khi thực hiện trên bệnhnhân, từ đó giúp lường trước các khó khăn có thể gặp phải, tăng độ chính xác củaphẫu thuật, giảm sai sót do chủ quan Tuy nhiên trên lâm sàng, công nghệ nàykhông thực sự phù hợp đối với mọi bệnh nhân vì chi phí cao, khó tiếp cận Do đóviệc thiết kế bộ nẹp giải phẫu lý tưởng dành riêng cho dân số Việt Nam là vô cùngcần thiết, việc hiểu biết chính xác hình thái xương đòn có vai trò vô cùng quantrọng, giúp đạt kết quả tốt nhất trong điều trị phẫu thuật gãy xương đòn Bộ nẹp giảiphẫu này sẽ giúp phẫu thuật viên dựa theo các đặc điểm từng cá thể và lựa chọn nẹpphù hợp, nếu cần thiết, các bác sĩ chỉ cần uốn chỉnh tối thiểu để nẹp gần giống nhấtvới xương đòn bệnh nhân

1.4 Tình hình các nghiên cứu h nh thái xương đòn trên thế giới

Sự đa dạng về hình thái xương đòn đã được ghi nhận từ lâu trong y văn trên thếgiới.47,48 Các tiến bộ phát triển của khoa học đã dần làm thay đổi quan điểm trongđiều trị gãy xương đòn, cần những phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân, giảm

lệ thuộc vào các phương tiện mang đai hỗ trợ, giảm đau nhanh chóng, giảm thờigian nằm viện, quay lại vận động sớm, tối thiểu các biến chứng trong quá trình điềutrị Những năm gần đây, bệnh nhân được chẩn đoán gãy xương đòn ngày càng có xuhướng lựa chọn điều trị phẫu thuật KHX vì phương pháp này đáp ứng hầu hết cácyêu cầu điều trị Việc hiểu biết và khám phá rộng rãi về sự đa dạng hình thái xươngđòn vô cùng quan trọng không chỉ bởi vì xương đòn có hình dạng phức tạp và sựbiến thiên kích thước tương đối lớn giữa các cá nhân trong quần thể, mà còn liênquan đến kết quả điều trị sau gãy xương.49-52

Điều đặc biệt với hình thái xương đòn là không chỉ có sự thay đổi về hình dạng

mà còn về kích thước.50 Xương đòn có thời gian phát triển dài hơn so với các xươngkhác trong bộ xương người nên các sự thay đổi chịu nhiều ảnh hưởng của mức độtải lực lên xương đòn, sự khác biệt giữa nam giới và nữ giới, giữa tay thuận và taykhông thuận.53 Khi không thể định vị một hệ toạ độ chuẩn để đánh giá hình tháixương đòn, một thay đổi nhỏ khi quan sát trong không gian ba chiều cũng có thể tạonên sự khác biệt lớn trong việc khảo sát kích thước Điều này có thể thấy được khitham khảo phương pháp nghiên cứu của Andermahr và cs (2007),48 một phim X –quang trước sau được thực hiện trên xương đòn đặt cạnh một thước nhôm cáchnguồn phát tia bức xạ 1 mét Dù mọi xương đòn được chụp giống nhau nhưng hìnhảnh hiển thị phụ thuộc nhiều vào hướng chính xác của tia X, sự chồng ảnh cũng như

tư thế của xương đòn do đó có nhiều khả năng xảy ra sai số Các nghiên cứu saunày đều sử dụng phim chụp CLVT để đánh giá hình thái học của bộ xương nóichung và xương đòn nói riêng,50,54,55 vì CLVT đánh giá xương với không gian bachiều do đó các phép đo trên phim có kết quả đúng với kích thước thật của xương.56

1.4.1 Chiều dài của xương đòn

Andermahr và cs (2007)48 cho rằng việc phục hồi chiều dài xương đòn sau khigãy xương là yếu tố quyết định sự phục hồi chức năng tối ưu cho toàn bộ chi trên

Để đạt được điều này, việc định nghĩa và khảo sát chính xác chiều dài rất quantrọng Tác giả thực hiện đo chiều dài của 196 xương đòn trên phim X quang vớitừng bước chụp tiêu chuẩn Kết quả cho thấy xương đòn nam giới dài hơn đáng kể

so với nữ giới, xương đòn trái có xu hướng dài hơn xương đòn phải nhưng khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê Điều này tương tự với kết quả của các nghiên cứutrước đó của tác giả Terry (1932)47, Jit và Singh (1966)57 và Kaur (2002)58 Trong

699 mẫu nghiên cứu của Terry và cs (1932),47 ông ghi nhận có 61 % mẫu có xươngđòn bên trái dài hơn, 25% mẫu có xương đòn bên phải dài hơn và 14 % mẫu cóxương đòn hai bên bằng nhau

H nh 1.15 Cách đo chiều dài xương đòn trên lát cắt ngang của một số tác giả

A Bernat và cs (2014) 51 , B Qiu và cs (2016) 54 , C Fontana và cs (2020) 55

Nhiều công trình về sau đã cải thiện độ chính xác của chiều dài xương đòn khikhảo sát trên phim CLVT (Hình 1.15) Mặc dù khác nhau về phương pháp khảo sát,

sự khác biệt về quần thể,54,55,59 nhưng sự khác biệt về giới tính và về vị trí hai bênphải và trái ở chiều dài xương đòn là tương tự với Andermahr (2007).48

Mối tương quan giữa chiều dài của xương đòn và chiều cao mẫu nghiên cứuđược xác định trong nghiên cứu này cũng đã được báo cáo trong tài liệu y văn trướcđây.45,58

Nghiên cứu của Fontana và cs (2020)55 chỉ ra mối tương quan chặt chẽ (r =0,968, p < 0,05) giữa chiều cao và chiều dài xương đòn của mẫu nghiên cứu, người

có chiều cao lớn hơn sẽ có xương đòn dài hơn, và ngược lại

1.4.2 Chiều rộng và chiều dày của xương đòn

Việc xác định CR và CD xương đòn có vai trò quan trọng trong việc xác địnhchiều dài vít và khoảng dừng khoan để không gây tổn thương mô mềm xung quanhxương đòn, đặc biệt là các cấu trúc mạch máu thần kinh, mô phổi xung quanh.60,61Các báo cáo từ nhiều tác giả đều cho thấy có sự thay đổi của CR và CD khi đo đạc

từ đầu ngoài vào đầu trong xương đòn.55,59 Đánh giá sự thay đổi này giúp xác địnhchính xác hơn chiều dài vít ở từng vị trí xương đòn Ngoài ra đặc điểm này cũnggóp phần giải thích sinh cơ học xương đòn và vì sao vị trí gãy thường gặp nhất củaxương đòn nằm ở thân xương đòn

H nh 1.16 H nh dáng xương đòn qua các thiết diện đứng dọc

“Nguồn: Harrington và cs, 1993” 62

Báo cáo của Qiu và cs (2016)54 dùng phương pháp thử sai khảo sát CR và CDxương đòn ở ba vị trí gồm vị trí CR và CD lớn nhất ở đoạn trong, đoạn ngoài, vị trí

CR và CD nhỏ nhất ở đoạn giữa trên phim CLVT, điều này giúp tác giả so sánhkích thước xương đòn giữa các nghiên cứu trước đó cùng khảo sát các chỉ số nàynhưng vô tình hạn chế xác định chiều dài vít ở nhiều vị trí trên xương đòn khi đặtnẹp KHX Để tạo thuận lợi cho việc này, một phương pháp khác của tác giảDaruwalla (2010)19 và Bernat (2014)51 đo đạc CR và CD trên nhiều vị trí mặt phẳngcắt qua xương đòn Phương pháp này cho phép xác định chính xác chiều dài vítcũng như khoảng dừng khoan khi KHX, đặc biệt ở những vị trí có hướng vít gầnmạch máu thần kinh nằm dưới xương đòn, bên cạnh đó hỗ trợ thiết kế nẹp với chiềurộng phù hợp cho các quần thể

Biểu đồ 1.1 Kết quả trung bình chiều rộng (W) và chiều dày (T) của xương đòn tại các vị trí cách nhau 10% chiều dài xương đòn từ đầu trong đến đầu

ngoài của tác giả Daruwalla

“Nguồn: Daruwalla và cs, 2010” 59

1.4.3 Độ cong của xương đòn

Độ cong của một vật thể rất khó xác định và định nghĩa bởi các khái niệm khá

mơ hồ, đặc biệt là trên khía cạnh hình học Do đó quan điểm độ cong có thể khôngnhất quán vì nó phụ thuộc vào cách quan sát của mỗi tác giả cũng như quan điểmđiều trị của phẫu thuật viên Điều này có thể được giải thích qua hình dạng của cầuvồng Khi nhìn từ mặt đất, ta có thể thấy hình vòng cung mà nó tạo thành Tuy

nhiên, nếu nhìn xuống từ phía trên thì sẽ thấy cầu vồng là một đường thẳng Để hiểu

về độ cong hơn, ta hình dung một vòng tròn nhỏ và một vòng tròn lớn Nếu cắt mỗivòng tròn làm đôi và so sánh cả hai, ta sẽ thấy có vẻ như vòng tròn nhỏ hơn có độcong lớn hơn vòng tròn lớn

H nh 1.17 Cách xác định hình dạng cong của xương đòn của một số tác giả

“Nguồn: Bernat và cs, 2014 – A, Qiu và cs, 2016 – B” 51,54

Khi đánh giá độ cong của xương đòn, các báo cáo gần đây đều quan sát xươngđòn trên phim chụp CLVT như Fontana (2020)55

, Messih (2017)63, Qiu (2016)54,Bernat (2014)51 Các tác giả đều hiệu chỉnh lát cắt ngang (LCN) và lát cắt đứngngang (LCĐN) với hệ trục toạ độ Oxyz để quan sát độ cong của xương đòn trongkhông gian ba chiều

Trên LCN, hầu hết xương đòn có hình dạng cong chữ S với hai đoạn cong, đoạncong ngoài nhỏ lồi về phía sau và đoạn cong trong lớn hơn lồi về phía trước Cáctác giả sử dụng chỉ số để đo lường kích thước đoạn cong, bao gồm bán kính, độ sâu

và góc bằng nhiều phương thức khác nhau.48,51,53,54,59,64 Các nghiên cứu thường chỉ

sử dụng một chỉ số để khảo sát, gây khó khăn cho việc so sánh và nhận ra chỉ số nàovượt trội hơn trong đánh giá đoạn cong.48,59 Hơn nữa, một số đặc điểm khó đánh giá