khảo sát hình thái trụ sau đầu gần xương chày người việt nam trưởng thành trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Sự ra đời khái niệm này đã thúc đẩy nghiên cứu hình thái họccủa các kiểu gãy mâm chày, đặc biệt là trụ sau trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hayhệ quả tất yếu, cùng với sự phát triển củ

-oOo -LÊ NHẬT THÀNH

KHẢO SÁT HÌNH THÁI TRỤ SAU ĐẦU GẦN XƯƠNG CHÀY NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH TRÊN HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

-oOo -LÊ NHẬT THÀNH

KHẢO SÁT HÌNH THÁI TRỤ SAU ĐẦU GẦN XƯƠNG CHÀY NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH TRÊN HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)

MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là do bản thân thực hiện, không có sự đạo văn các tàiliệu khác dưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong luận văn là trungthực và khách quan

Tác giả luận văn

Lê Nhật Thành

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh iii

Danh mục bảng iv

Danh mục biểu đồ vi

Danh mục sơ đồ vii

Danh mục hình viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu đầu gần xương chày 3

1.2 Gãy đầu gần xương chày 5

1.3 Phẫu thuật liên quan hình thái trụ sau đầu gần xương chày 18

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 51

Chương 3 KẾT QUẢ 52

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học 52

3.2 Đặc điểm hình thái học trụ sau đầu gần xương chày 53

3.3 Tương quan giữa các đặc điểm kích thước của trụ sau đầu gần xương chày 102

Chương 4 BÀN LUẬN 111

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 111

4.2 Đặc điểm hình thái học trụ sau đầu gần xương chày 112

4.3 Tương quan giữa các đặc điểm kích thước trụ sau đầu gần xương chày 130

4.4 Điểm mạnh và điểm hạn chế của nghiên cứu 132

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 136

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: PHƯƠNG TRÌNH HỒI QUY

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH Y ĐỨC

Trauma Association

CDPĐTNS Chiều dài phần đứng trụ sau ngoài

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

Phẫu thuật đục xương chỉnh trục đầu gần

Danh mục bảng

ảng 3.1: Đặc điểm độ tuổi mẫu nghiên cứu 52

ảng 3.2: Đặc điểm bán kính R1 55

ảng 3.3: Đặc điểm góc M1 57

ảng 3.4: Đặc điểm bán kính R2 59

ảng 3.5: Đặc điểm góc M2 61

ảng 3.6: Đặc điểm chiều dài đoạn mở rộng trụ sau trong 63

ảng 3.7: Đặc điểm góc M3 65

ảng 3.8: Đặc điểm chiều rộng trụ sau trong 67

ảng 3.9: Đặc điểm chiều dài phần đứng trụ sau trong 69

ảng 3.1 : Chiều dài phần chuyển tiếp 71

ảng 3.11: Đặc điểm góc S1 73

ảng 3.12: Đặc điểm góc S2 76

ảng 3.13: Đặc điểm chiều dài đoạn ngoài 78

ảng 3.14: Đặc điểm chiều dài đoạn sau ngoài 79

ảng 3.15: Đặc điểm chiều dài đoạn sau trong 81

ảng 3.16: Đặc điểm góc L1 83

ảng 3.17: Đặc điểm góc L2 84

ảng 3.18: Đặc điểm bán kính R4 86

ảng 3.19: Đặc điểm góc M4 88

ảng 3.2 : Đặc điểm chiều rộng trụ sau ngoài 90

ảng 3.21: Đặc điểm chiều dài phần đứng 92

ảng 3.22: Đặc điểm chiều dài phần chuyển tiếp 94

ảng 3.23: Đặc điểm góc S3 97

ảng 3.24: Đặc điểm góc S4 100

ảng 3.25: Đặc điểm tương quan giữa chiều rộng trụ sau trong với bán kính R1 và R2 102

ảng 3.26: Đặc điểm tương quan giữa bán kính R1 với góc M1 và tương quan giữa bán kính R2 với góc M2 103

ảng 3.27: Đặc điểm tương quan giữa chiều dài phần đứng với chiều dài phần chuyển tiếp trụ sau trong 104

ảng 3.28: Đặc điểm tương quan giữa góc S1 và góc S2 105

ảng 3.29: Đặc điểm tương quan giữa chiều rộng trụ sau ngoài với chiều dài đoạn ngoài, sau ngoài và sau trong 106

ảng 3.3 : Đặc điểm tương quan giữa chiều dài đoạn sau ngoài với đoạn ngoài và đoạn sau trong 107

ảng 3.31: Đặc điểm tương quan giữa bán kính R4 với chiều rộng trụ sau ngoài và góc M4 108

ảng 3.32: Đặc điểm tương quan giữa chiều dài phần đứng với chiều dài phần chuyển tiếp trụ sau ngoài 109

ảng 3.33: Đặc điểm tương quan giữa góc S3 với S4 110

ảng 4.1: Độ tuổi giữa các nghiên cứu 111

ảng 4.2: Kết quả nghiên cứu báo cái góc S1 và S3 của trụ sau ngoài 125

Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ xuất hiện các hình dạng của trụ sau trong phân bố theo giới tính

và vị trí chân hai bên 53

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ xuất hiện các hình dạng của trụ sau ngoài phân bố theo giới tính

và vị trí chân hai bên 54

Danh mục sơ đồ

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 49

Danh mục hình

H nh 1.1: Đầu gần xương chày nhìn từ mặt trước và sau 3

H nh 1.2: Mâm chày nhìn từ trên xuống 4

H nh 1.3: Mô hình 3 trụ mâm chày và 6 loại cơ chế lực chấn thương 5

H nh 1.4: Phân loại gãy mâm chày của Schatzker 6

H nh 1.5: Phân loại gãy mâm chày của AO – OTA 8

H nh 1.6: Phân loại Moore 9

H nh 1.7: Phân loại 3 trụ theo Lou và CS 10

H nh 1.8: Khái niệm mười phần của Krause và CS 11

H nh 1.9: Nẹp khóa giải phẫu cho mâm chày sau ngoài 14

H nh 1.1 : Nẹp khóa giải phẫu thiết kế cho trụ sau ngoài đầu gần xương chày 15

H nh 1.11: Nẹp khóa giải phẫu cho trụ sau trong đầu gần xương chày 16

H nh 1.12: Nẹp WAVE phía sau đầu gần xương chày 18

H nh 1.13: Dụng cụ kết hợp xương chày được in 3D cá thể hóa 18

H nh 1.14: Sự khác biệt kiểu hình giữa các nhóm dân số và sự tương thích của các dạng thành phần mâm chày nhân tạo khác nhau 19

H nh 1.15: Phân loại gãy bản lề bên ngoài theo Takeuchi 21

H nh 1.16: Phân loại các mức đục xương 22

H nh 1.17: Đo lường trên mặt phẳng ngang mâm chày sau bằng CT 23

H nh 1.18: Đo lường trên mặt phẳng đứng dọc mâm chày sau bằng CT 23

H nh 1.19: Đo lường các góc ở phía sau đầu gần xương chày 25

H nh 2.1: Dựng mặt phẳng hiệu chỉnh ban đầu 28

H nh 2.2: Cách xác định điểm O 30

H nh 2.3: Cách xác định O’ 30

H nh 2.4: Trục xương chày chuẩn và mặt phẳng ngang chuẩn quy ước 31

H nh 2.5: Xác định mặt phẳng Pc và Ps 32

H nh 2.6: Xác định giới hạn đo lường theo chiều trước sau của trụ sau 34

H nh 2.7: Xác định giới hạn đo lường theo chiều trong ngoài của trụ sau 36

H nh 2.8: Xác định giới hạn đo lường theo chiều trên dưới của trụ sau 37

H nh 2.9: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm dạng cung tròn trụ sau trong trên Pa 38

H nh 2.1 : Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm dạng cung tròn mở rộng trên Pa 39

H nh 2.11: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm dạng tứ giác trên Pa 41

H nh 2.12: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm dạng cung tròn trụ sau ngoài trên Pa 43

H nh 2.13: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm trụ sau trong trên mặt phẳng Ps 45

H nh 2.14: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm trụ sau ngoài trên mặt phẳng Ps 47

H nh 2.15: Mặt cắt Pc ở trụ sau 48

H nh 3.1: Bán Kính R1 56

H nh 3.2: Góc M1 58

H nh 3.3: Bán kính M2 60

H nh 3.4: Góc M2 62

H nh 3.5: Đoạn mở rộng 64

H nh 3.6: Góc M3 66

H nh 3.7: Chiều rộng trụ sau trong 68

H nh 3.8: Chiều dài phần đứng 71

H nh 3.9: Chiều dài phần chuyển tiếp 73

H nh 3.1 : Góc S1 75

H nh 3.11: Góc S2 77

H nh 3.12: Chiều dài đoạn ngoài 79

H nh 3.13: Chiều dài đoạn sau ngoài 81

H nh 3.14: Chiều dài đoạn sau trong 82

H nh 3.15: Góc L1 84

H nh 3.16: Góc L2 86

H nh 3.17: Bán kính R4 88

H nh 3.18: Góc M4 89

H nh 3.19: Chiều rộng trụ sau ngoài 91

H nh 3.2 : Phần đứng trụ sau ngoài 94

H nh 3.21: Phần chuyển tiếp trụ sau ngoài 96

H nh 3.22: Góc S3 99

H nh 3.23: Góc S4 102

H nh 4.2: Phần xương nằm ngoài dạng cung tròn 113

H nh 4.3: Khác biệt trong giới hạn đo lường góc M1 giữa hai nghiên cứu 119

H nh 4.4: Các đoạn thẳng và góc của dạng tứ giác 122

H nh 4.5: Các góc S1, S2, S3, S4 trên mặt cắt Ps ở mặt cắt đầu và mặt cắt cuối 127

H nh 4.6: Trục Ps lệch vào phía bên trong 128

MỞ ĐẦU

Ngày càng có nhiều nghiên cứu tập trung vào hình dáng của vùng mâm chày sauứng dụng trong điều trị gãy mâm chày, bởi lẽ những nghiên cứu gần đây cho thấy cómối liên quan rõ rệt giữa nắn hoàn chỉnh và giữ vững phía sau (mâm chày sau) với kết

Theo nhiều báo cáo cho thấy, gãy mâm chày sau chiếm tỷ lệ đáng kể đặc biệt kể từkhi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán các dạng gãyxương phạm khớp Tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ này dao động từ 28.8% đến 70.7% các

33,5% trong các trường hợp gãy mâm chày Gãy càng phức tạp trên phim X quang quyước càng kết hợp nhiều với gãy mâm chày sau

Kinh điển, kết hợp xương mâm chày sau được thực hiện gián tiếp qua các bè vít bắt

từ các nẹp đặt bên trong hay bên ngoài Trong cấu hình này, vít bắt thường song songvới đường gãy trên mặt phẳng đứng ngang Xét về cơ sinh học, nó khó có thể so sánh

trụ (ngoài, trong, sau) Sự ra đời khái niệm này đã thúc đẩy nghiên cứu hình thái họccủa các kiểu gãy mâm chày, đặc biệt là trụ sau trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hay

hệ quả tất yếu, cùng với sự phát triển của các đường tiếp cận phía sau, các cấu hình kếthợp xương khác nhau lần lượt ra đời từ đơn giản như tận dụng các loại nẹp nâng đỡ

Một trong những yêu cầu quan trọng của nẹp là càng gần với hình dáng giải phẫu trụsau càng tốt Đạt được điều này sẽ giúp các phẫu thuật viên không phải mất nhiều thời

gian uốn lại nẹp trong mổ, làm kéo dài thời gian phẫu thuật, tăng lượng máu mất vàgiảm đi tính chịu lực của nẹp Ưu điểm khác phải kể đến là ngoài việc hạn chế kíchthích gân cấn, cản trở phục hồi mô mềm, có thể sử dụng nẹp giải phẫu như là một

Để đạt được điều đó cần có các dữ liệu về hình thái học của trụ sau Mỗi dân tộc cóthể có những dữ liệu khác nhau, cho nên sử dụng các loại nẹp thiết kế dựa trên các dântộc khác rất có thể không đạt được sự tương thích mong muốn giữa nẹp và xương trụsau Việt Nam dù chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng đã có những báo cáo về vấn đề

thành là như thế nào” cần có câu trả lời sớm nhằm mục đích cung cấp dữ liệu sơ bộ vềhình thái học của trụ sau đầu gần xương chày ở dân số người Việt Nam trưởng thành,góp phần phục vụ yêu cầu thiết kế dụng cụ phẫu thuật sau này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu giải phẫu hình thái trụ sau đầu gần xương chày ở người Việt Namtrưởng thành trên phim chụp CLVT

1 Xác định các đặc điểm giải phẫu trụ sau đầu gần xương chày

2 Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm hình thái trụ sau đầu gần xươngchày

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu đầu gần xương chày

Đầu gần xương chày loe rộng trong mặt phẳng ngang để nâng đỡ đầu dướixương đùi, bao gồm mâm chày trong, mâm chày ngoài, vùng gian lồi cầu và lồi củ

chày (Hình 1.1).

1.1: Đầu gần xương chày nhìn từ mặt trước và sau

“Nguồn: Frank H Netter, 2019” 17

Các mâm chày nhô ra và che khuất phần gần của mặt sau thân xương chày Hai diệnkhớp ở mặt trên được phân cách bởi vùng gian lồi cầu không đều và hai vùng gian lồicầu không có diện khớp Các mâm chày có thể nhìn thấy và sờ thấy ở hai bên dâychằng bánh chè với mâm chày ngoài nhô lên rõ hơn

Diện khớp xương mác của đầu gần xương chày nằm ở bờ sau dưới của mâm chàyngoài Góc nghiêng của khớp chày mác trên khác nhau giữa các cá thể, có thể nằm

ngang hoặc dốc xuống Ở phía trên trong của khớp chày mác trên gân cơ khoeo tạothành một rãnh ở mặt sau ngoài của mâm chày Bờ trước ngoài của mâm chày ngoàiđược phân cách với mặt ngoài thân xương chày bởi một đường chéo là nơi bám củamạc sâu Nơi bám tận của dải chậu chày tạo nên một cấu trúc hình tháp và có thể sờ

thấy qua da (lồi củ Gerdy)

1.2: Mâm chày nhìn từ trên xuống

“Nguồn: Frank H Netter, 2019” 17

Nhìn từ trên xuống, mâm chày trong và mâm chày ngoài được ngăn cách bởi gògian lồi cầu, vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau (Hình 1.2) Vùng gian lồicầu rộng nhất ở phía trước, vùng gian lồi cầu ở phía sau dốc xuống và hướng ra sau, ởphía sau sừng sau sụn chêm ngoài Ở gò gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong vàngoài hay còn gọi là gai chày nhô lên Cấu trúc lõm phía sau nền của củ gian lồi cầutrong là nơi bám của sừng sau sụn chêm trong Phần trơn láng còn lại của vùng gian lồicầu sau là nơi bám của dây chằng chéo sau Mặt khớp của mâm chày trong, mâm chàyngoài và vùng gian lồi cầu cùng với nhau hình thành mâm chày

1.2 Gãy đầu gần xương chày

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

1.3: Mô hình 3 trụ mâm chày và 6 loại cơ chế lực chấn thương

Hình bên trái (mâm chày nhìn từ trên xuống), varus: gối vẹo trong, valgus: gối vẹo

dựa trên hướng lực tác động và tư thế của khớp gối phân tích từphim chụp cắt lớp vi tính đã đề xuất mô hình với 6 nhóm cơ chế lực chấn thương: gối

gấp vẹo trong, gối duỗi vẹo trong, gối quá duỗi vẹo trong, gối gấp vẹo ngoài, gối duỗivẹo ngoài, gối quá duỗi vẹo ngoài.

Nhìn chung gãy mâm chày sau ngoài thường ở tư thế khớp háng hơi dạng, lực

mảnh vỡ sau trong

thường đi kèm trong chấn thương này Mặc dù ít gặp hơn nhưng chấn thương với gốivẹo trong thường đi kèm với gãy ba trụ và được xem là một trong những yếu tố độc lậpgây ra kết quả kém về mặt lâm sàng với các biến chứng xảy ra nhiều hơn

mâm chày sau được chú ý nhiều trong những năm gần đây Tỷ lệ kiểu gãy này từ 28%

Hiểu rõ chi tiết hình thái của kiểu gãy là điều cần thiếttrong chẩn đoán để tối ưu hóa kế hoạch điều trị cho bệnh nhân

1.2.2 Phân loại gãy mâm chày

Hệ thống phân loại gãy mâm chày được biết đến phổ biến qua phân loại Schatzker

đã đề xuất một hệ thống phân loại dựa trên phim Xquang bình diện trước sau, phân biệt kiểu gãy từ gãy tách rời đơn giản đến phức tạp

cho vùng mâm chày (Error! Not a valid bookmark self-reference.) Hệ thống phân

loại này được chấp nhận trên toàn thế giới và được AO OTA điều chỉnh vào năm 1990

AO/OTA phân biệt ba nhóm gãy chính lần lượt là A, B và C Nhóm A gồm các gãyxương ngoài khớp và gãy rứt gai chày Gãy rứt gai chày đơn độc được chia thành các

phần gồm gãy tách và/hoặc gãy lún của một trong hai mâm chày Nhóm C là các gãy

xương phạm khớp hoàn toàn, gồm cả hai lồi cầu mâm chày hoặc gãy nhiều mảnh đầugần xương chày.

1.4: Phân loại gãy mâm chày của Schatzker

Loại I: gãy tách rời đơn thuần hình chêm mâm chày ngoài.

Loại II: gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún mâm chày.

Loại III: gãy lún ở giữa mâm chày ngoài.

Loại IV: gãy mâm chày trong.

Loại V: gãy cả hai mâm chày còn sự liên tục của đầu xương và thân xương.

“Nguồn: Schatzker, 1979” 24

1.5: Phân loại gãy mâm chày của AO – OTA

A: gãy ngoài khớp, B: gãy phạm khớp một phần, C: gãy phạm khớp hoàn toàn.

“Nguồn: Lộc N V, 2017” 7

các chấn thương đồng thời như tổn thương thần kinh, mạch máu và dây chằng, đặc biệttrong các trường hợp gãy trật Cách tiếp cận này cần một sự hiểu biết hơn về khônggian ba chiều của các hình thái gãy Hệ thống phân loại của Moore gồm 5 loại (Hình1.6):

đứt đồng thời dây chằng chéo trước

tách rời thêm hai gai chày bởi đường gãy thứ hai xuất phát từ thân xương chày

 Loại 3 gồm các kiểu gãy rứt bao khớp (gãy bờ mâm chày ngoài, gãy Segondhoặc gãy rứt gai chày) Loại này thường đi kèm với đứt dây chằng chéo trước.

này, các dây chằng chéo trước vẫn còn nguyên vẹn

1.6: Phân loại Moore

“Nguồn: Skeletal trauma, 2020” 28

Các hệ thống phân loại trên chỉ dựa trên hình ảnh học hai chiều, chủ yếu là X quang

tư thế thẳng bình diện trước sau, việc này làm các phẫu thuật viên thông thường chỉchú ý đến cố định mâm chày trong và ngoài mà bỏ quên mảnh gãy mâm chày sau

Phân loại ba trụ của Lou (2010)

niệm “trụ sau”

Trong hệ thống phân loại này đầu gần xương chày được chia ra làm 3 phần và đượcđịnh nghĩa là trụ ngoài, trụ trong và trụ sau Các đường phân chia được mô tả trên phim

chụp cắt lớp vi tính, khái niệm các trụ là khái niệm trong không gian 3 chiều Cụ thểcác trụ phân cách với nhau bởi ba đường liên kết được đặt tên là OA, OC và OD Điểm

O là tâm của gối (điểm chính giữa hai gai chày), điểm A đại diện cho điểm phía trướclồi củ chày, điểm D là cạnh phía sau trong của đầu gần xương chày, điểm C là điểmphía trước nhất của chỏm xương mác, điểm B là phần sụt xuống phía sau của mâmchày và chia trụ sau thành hai phần là trong và ngoài Bên cạnh mặt phẳng ngang, độchính xác của phân loại cũng dựa trên mặt phẳng trán và tái tạo trong không gian bachiều

1.7: Phân loại 3 trụ theo Lou và CS

“Nguồn: Luo và CS, 2010” 9

Phân loại ba trụ được dùng để đưa ra quyết định điều trị Theo hệ thống phân loạinày, gãy lún mặt khớp kèm mất liên tục vỏ xương của một trụ được xem như gãy cóliên quan đến một trụ Nếu chỉ gãy lún mặt khớp (Schatzker loại III) thì sẽ được địnhnghĩa là “gãy không trụ” Hầu hết gãy trượt bên ngoài và gãy trượt có kèm lún(Schatzker loại I, II) thuộc loại “gãy một trụ” (trụ ngoài) Tuy nhiên khi có mảnh gãytrước ngoài phân tách với phần mặt khớp sau ngoài bị lún có mất liên tục thành sau,kiểu gãy này được xem là “gãy hai trụ” (trụ ngoài và sau) Gãy lún mặt khớp trụ sau cómất tiên lục thành sau cũng được định nghĩa là “gãy một trụ” (không được mô tả trong

phân loại của Schartzker) Những kiểu “gãy hai trụ” còn lại bao gồm mảnh gãy trướctrong phân tách với mảnh gãy sau trong (gãy trụ trong và trụ sau), thông thường thuộc

về gãy Schatzker loại IV (gãy mâm chày trong) “Gãy ba trụ” được định nghĩa là có ítnhất một mảnh gãy mặt khớp độc lập trong mỗi trụ Kiểu “gãy ba trụ” thường gặp nhất

là gãy hai mâm chày (Schatzker loại V và IV) đi kèm với mảnh gãy mặt khớp phía saungoài.9

1.8: Khái niệm mười phần của Krause và CS

“Nguồn: Krause và CS, 2016” 29

chú trọng vào việc khôi phục sự vững chắc của các trụ bị ảnh hưởng trong khi đó hệthống phân loại của Krause xem việc tái tạo mặt khớp bị tổn thương là trọng tâm

Tuy nhiên sự tách biệt/chú trọng lệch phía trụ hoặc phía mặt khớp đều không hợp lý

vì cả hai là thành tố cần thiết cho hoạt động chức năng của khớp Khái niệm trụ sauphải bao gồm cả mặt khớp và phần xương giữ vững mặt khớp này

1.2.3 Hình thái mảnh gãy mâm chày sau trên CLVT

Nhiều tác giả nhận thấy rằng hình ảnh CLVT đầu gần xương chày ở các bình diệnkhác nhau cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số lượng các mảnh vỡ, mức độ di

bỏ qua trên phim X quang và dựa vào sự quan sát trên nhiều mặt cắt cắt khác nhau màhình thái các kiểu gãy ở trụ sau đầu gần xương chày ngày càng được hiểu rõ Năm

trên phim CLVT của 111 trường hợp bị gãy hai mâm chày, kết quả cho thấy tỷ lệ mảnh

vỡ này xuất hiện là 59%, chiều cao mảnh vỡ trung bình là 45 mm và diện tích bề mặt

báo cáo về tỷ lệ

và hình thái của các mảnh gãy mâm chày sau ngoài ở những trường hợp gãy mâm chàyngoài và gãy hai mâm chày, về mặt kết quả tỷ lệ mảnh gãy mâm chày sau ngoài hiệndiện ở 44,2% các trường hợp gãy loại B và C theo phân loại của AO - OTA, các mảnhgãy này có dạng hình nón ngược và chiếm khoảng 1/3 diện tích mâm chày ngoài(14,5%), từ đó tác giả đề xuất chụp CLVT là điều cần thiết để lên chiến lược điều trịcho những kiểu gãy này

Chiến lược điều trị tối ưu cho gãy mâm chày có đi kèm mảnh gãy mâm chày sau vẫnchưa được đưa ra rõ ràng và quyết định điều trị chủ yếu dựa trên mức độ lún mặt khớp,hình thái mảnh gãy và đặc điểm bệnh nhân

1.2.4 Phương tiện kết hợp xương điều trị gãy trụ sau đầu gần xương chày1.2.4.1 Đặc điểm cơ sinh học trong cố định xương

Đối với trụ sau ngoài, kết quả nghiên cứu tổng quan về cơ sinh học chỉ ra rằng nẹp

Tuy vậy vẫn còn bàn cãi xoay quanh vấn đề đặt nẹp khóa bên ngoài có thể tạo ra sựvững chắc đầy đủ cho mảnh gãy này hay không ? Trong cấu hình này, vít khóa đầu gầnxương chày được đặt song song với đường gãy trong mặt phẳng đứng ngang, vì vậycác vít này ít có chỗ để bám vào mảnh gãy và kết hợp xương có thể thất bại ở khu vựcnày Ngay cả vít khóa hướng từ trước ra sau cũng bất lợi về mặt cơ học khi chịu tải

Bè vít kết hợp với nẹp nâng đỡ phù hợp có thể cung cấp sự vững chắc cần thiết đểgiữ kết quả nắn chỉnh Tuy nhiên, nẹp đặt phía trước ngoài quanh khớp thường không

có các vít có thể hỗ trợ mảnh gãy sau ngoài Đặt nẹp phía trước không đủ vững để chịu

không được nâng đỡ sau khi đã đặt những loại nẹp giải phẫu phổ biến nhất tại vị trítrước ngoài Đường kính trước sau trung bình của mâm chày ngoài là 38 mm nhưngkhoảng cách từ phía sau của bè vít đến bờ xương mâm chày sau là 16 mm, kết quả cókhoảng 42% mâm chày ngoài không được hỗ trợ bở bè vít từ phía trước ngoài Nghiêncứu này đã xác nhận rằng mặc dù gãy mâm chày sau ngoài có thể nắn chỉnh thông quađường tiếp cận trước ngoài tiêu chuẩn nhưng dường như đặt dụng cụ mặt sau là cầnthiết đễ hỗ trợ giữ kết quả nắn Có nhiều lựa chọn nẹp khác nhau từng được mô tả, baogồm nẹp lòng máng, nẹp khóa nén ép có góc thay đổi 2.7 mm, nẹp chữ T, nẹp thường

Đối với gãy trụ sau trong thường là thành phần xuất hiện trong gãy hai mâm chày có

cơ chế chấn thương năng lượng cao nên chấn thương mô mềm lan rộng là điều khótránh khỏi Tăng bóc tách mô mềm và xương với hai đường tiếp cận tạo ra nguy cơ

biến chứng cao Vì vậy mà một vài tác giả khuyến nghị với các loại nẹp khóa hiện đại,kết hợp xương vững chắc có thể đạt được từ trụ ngoài nhằm hạn chế nguy cơ biến

cung cấp sự vững chắc cần thiết cho mảnh gãy sau trong vẫn còn tranh cãi Gosling và

học trên xác kết luận rằng đặt nẹp nâng đỡ trụ trong giúp giữ vững hơn đáng kể mảnhgãy trụ trong khi chịu lực tải tĩnh so với nẹp khóa đặt bên ngoài Mảnh gãy mâm chàysau trong có thể di lệch xuống dưới và vào trong khi gấp gối, vì vậy một nẹp nâng đỡđặt phía sau là cần thiết Các nghiên cứu khác cũng đã kết luận rằng về mặt cơ sinhhọc, nẹp nâng đỡ đặt mặt sau là phương pháp kết hợp xương vững chắc nhất cho gãytrụ sau trong của mâm chày

1.2.5 Dụng cụ kết hợp xương theo giải phẫu cho trụ sau

1.9: Nẹp khóa giải phẫu cho mâm chày sau ngoài

Hình a: nhìn từ sau; Hình b: nhìn từ trước; Hình c: nhìn từ bên (1 Đầu, 2 Eo, 3 Thân, 4 Lỗ kim K, 5 Lỗ vít khóa, 6 Lỗ vít nén trượt, 7 Lỗ vít khóa).

1.10: Nẹp khóa giải phẫu thiết kế cho trụ sau ngoài đầu gần xương chày

Hình a: góc nhìn từ sau mâm chày Hình b: góc nhìn bên của mâm chày.

“Nguồn: Jian Z và CS, 2018” 44

Nẹp giải phẫu cho mâm chày sau ngoài, là một nẹp chếch chữ T khớp với giải phẫucủa mâm chày sau ngoài, nhỏ có cạnh vát làm hạn chế cấn nẹp, thường là nguyên nhânphải phẫu thuật lấy dụng cụ (Hình 1.9) Có những góc uốn nhất định giữa đầu nẹp và

Hạn chế chính ở đầu xa là bó mạch chày sau, sẽ khó khăn để có thể bóc tách ở vị trí

khoảng 8 - 10 cm dưới mặt khớp bên ngoài do những bó mạch xuyên qua màng giancốt và khối cơ lớn phía trong xương mác Tuy nhiên chiều dài của nẹp thường là đủ đểđạt tới bờ xương ở đầu dưới nên việc bóc tách không cần thiết Trong nghiên cứu, nẹpnày đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả với cỡ mẫu nhỏ (12 bệnh nhân) trong

Tương tự trụ sau trong cũng có cần có nẹp giải phẫu, tuy nhiên do bề mặt có phần

tương đối phẳng hơn nên nẹp ít góc uốn hơn so với bên ngoài

1.11: Nẹp khóa giải phẫu cho trụ sau trong đầu gần xương chày

Hình A: nhìn từ bên Hình B: nhìn từ sau Hình C: nẹp khi đặt lên vùng sau trong 1: đầu nẹp, 2: eo nẹp, 3: thân nẹp, 4: lỗ kim K, 5: lỗ vít khóa ở đầu nẹp, 6: lỗ trượt nén

ép, 7: lỗ vít khóa ở thân nẹp “Nguồn: Jian Z, 2020” 45

Nẹp WAVE với hình dạng chữ L, phía trên dạng bè ngang thành cánh tay có thểnâng đỡ cả trụ sau trong và sau ngoài Nẹp này được thiết kế ban đầu cho đường tiếp

Hiện nay công nghệ in 3D ngày càng hiện đại và phổ biến, điều trị gãy mâm chàykhông chỉ dừng lại ở việc in mô hình xương gãy 3D, một số tác giả như Nick A và

điều này sẽ tạo động lực cho sự phát triển của xu hướng điều trị cá thể hóa bệnh nhân,tuy nhiên chi phí và công nghệ là những vấn đề không dễ để giải quyết, đặc biệt là ởnước ta

Có khá nhiều loại nẹp được đề nghị dùng để điều trị gãy mâm chày sau Mỗi loại đềudựa trên hiểu biết về đặc điểm giải phẫu của một dân tộc cụ thể Sự khác biệt về dântộc có thể dẫn đến sự khác biệt về hình dạng và kích thước Nghiên cứu về hình dạng

và kích thước giải phẫu là hết sức cần thiết khi điều trị gãy vùng này Ở thời điểm hiệntại, chưa có các loại nẹp giải phẫu trụ sau đầu gần xương chày dành riêng cho dân số

Việt Nam, chính vì vậy việc nghiên cứu giải phẫu, hình thái của trụ sau đầu gần chàysau là cần thiết

1.12: Nẹp WAVE phía sau đầu gần xương chày

Hình A: phim cắt ngang, hình B: phim nghiêng Nẹp này được thiết kế với 12 độ xoắn

ở trục thân xương, một lỗ vít dài để định vị cố định nẹp, lỗ khóa để nâng đỡ truyền tải lực; Thêm 15 độ xoắn ở hành xương với lỗ vít lớn để có khả năng nén ép xương và nẹp; Phần cánh tay ngang ở mặt khớp để nâng đỡ cả mâm chày sau trong và sau ngoài, với các lỗ khóa cho các mảnh gãy khác nhau hỗ trợ nâng đỡ mặt khớp.

“Nguồn Den B và CS, 2022” 46

1.13: Dụng cụ kết hợp xương chày được in 3D cá thể hóa

Đầu xa của nẹp có dạng chữ “S” để ôm lấy phần cạnh bên trong đầu gần xương chày.

Đầu gần được thiết kế để tương thích với độ cong của trụ sau trong.

là một vấn đề khó kiểm soát dẫn đến kết quả kém về mặt lâm sàng,48-50 vì chúng là mộttrong những nguyên nhân chính gây ra đau, cấn mô mềm và thiếu hụt về mặt chứcnăng sau thay khớp gối Nhưng nếu chỉ chăm chú để đạt thẳng trục xoay sẽ tăng nguy

cơ biến chứng do phân bố lực không đều giữa mặt cắt xương và phần dụng cụ khớp gốinhân tạo qua hiện tượng underhang hay overhang và làm giảm tuổi thọ của khớp Đểtăng tỷ lệ che phủ xương chày và dung hòa giữa các hiện tượng này, kích cỡ và hìnhdạng của dụng cụ nhân tạo đòi hỏi phải phù hợp về mặt giải phẫu

Một vài nghiên cứu hình thái gần đây đã cho thấy thiếu sự tương thích của thành

CLVT và đưa ra kết luận rằng tỷ lệ khớp gối người Việt Nam không hoàn toàn tươngthích với các sản phẩm khớp gối nhân tạo trên thị trường, đặc biệt với các khớp gối quánhỏ hay quá lớn

1.14: Sự khác biệt kiểu hình giữa các nhóm dân số và sự tương thích của các

dạng thành phần mâm chày nhân tạo khác nhau

Hình bên trái: các vùng khác biệt giữa các nhóm dân số theo từng cặp giới tính và chủng tộc Cm: nam da trắng, Cf: nữ da trắng, Im: nam Ấn Độ, If: nữ Ấn Độ, Jf: nam

Nhật Bản, Jm: nữ Nhật Bản “Nguồn: Yefei và CS, 2013” 52 Hình bên phải: sáu thiết kế thành phần xương chày nhân tạo với hai kiểu đặt vị trí (vị trí cho tỷ lệ che phủ mâm chày lớn nhất, vị trí đạt được thẳng trục phù hợp).

“Nguồn: Yefei và CS, 2014” 53

Các nghiên cứu trên đa phần chỉ tập trung vào các chỉ số về mặt kích thước theo

khi nghiên cứu về mặt hình dạng của mặt cắt qua phần đầu gần xương chày ở nhiềuchủng tộc khác nhau cho rằng bên cạnh sự chênh lệch về mặt kích thước, có tồn tại sựkhác biệt quan trọng về mặt hình dạng của mặt cắt đầu gần xương chày, thêm nữa sựchênh lệch về kích cỡ không tương quan với các loại kiểu hình Điều này đã làm cơ sởcho chính tác giả tiếp tục nghiên cứu về sự tương thích giữa các thành phần mâm chàynhân tạo có hình dáng khác nhau lên mặt cắt xương chày và kết luận rằng những thiết

kế phù hợp về mặt giải phẫu sẽ đạt được sự cân bằng hiệu quả giữa các mục tiêu phẫuthuật thay khớp gối như tỷ lệ che phủ mặt cắt xương chày, thẳng trục xoay và hiện

Tuy vậy sự khác biệt về hình thái của trụ sau đầugần xương chày vẫn còn hạn chế trong y văn, đây cũng là động lực cho chúng tôi khithực hiện nghiên cứu này

1.3.2 Đục xương chỉnh trục đầu gần xương chày

Đục xương chỉnh trục với góc mở hình chêm đầu gần xương chày (OWHTO) làphẫu thuật hiệu quả trong điều trị thoái hóa khớp một ngăn bên trong hay các tổnthương khuyết sụn khu trú có đi kèm vẹo trong (varus) của khớp gối ở những bệnh

nhóm gân chân ngỗng hay phần loe rộng của hành xương và kết thúc ở khoảng một

phần ba trên của khớp chày mác trên, nơi được xem là vùng an toàn vì vị trí này có sự

Hai vị trí đục xương từ phía trong thường tương đồng với nhau và ít khác biệt ởđiểm bắt đầu, tuy nhiên khi xác định điểm kết thúc phía ngoài cần có sự cân nhắc dựa

vào các yếu tố giải phẫu Phần xương ở phía sau ngoài của mâm chày ngoài thườnglõm xuống làm chúng ta dễ nhận diện sai lầm về độ dày của phần xương này trên phim

X quang tư thế thẳng Đục xương ở những trường hợp có độ dày mâm chày sau ngoàimỏng sẽ làm tăng nguy cơ gãy phần bản lề bên ngoài kiểu I hoặc III, trường hợp màđường gãy sẽ kéo dài lên bề mặt khớp tương tự với việc tăng độ dốc trong mặt phẳngđứng ngang hay góc mở lớn khi đục xương (Hình 1.15) Phần bề dầy của cầu xươngnày chịu ảnh hưởng của chỏm mác, với xương mác nằm cao thì phần xương này sẽ

1.15: Phân loại gãy bản lề bên ngoài theo Takeuchi

“Nguồn: Nakamura và CS, 2017” 59

1.16: Phân loại các mức đục xương

Điểm kết thúc vị trí đục xương bên ngoài được phân thành các mức cao, vừa và thấp.

“Nguồn: Ogawa và CS, 2017” 60

Vì vậy một vài tác giả đã báo cáo về nguy cơ gãy phần bản lề bên ngoài với vị trí kết

đã báo cáo rằng nếu vị trí kết thúc bản

lề phía ngoài nằm trên đỉnh chỏm mác sẽ làm tăng nguy cơ gãy (Hình 1.16), Nakamura

vùng phía trên khớp chày mác trên so với ngang vùng khớp này Xác định được bề dầycủa phần xương này trên phim chụp CLVT sẽ cho chúng ta một số liệu tham khảo cómức độ tin cậy cao hơn khi dùng X quang thông thường do khó định vị được giới hạnkhe khớp chày mác trên

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.4.1 Trên thế giới

 Nghiên cứu của H Sun và CS

Do hình dạng của trụ sau đầu gần xương chày rất đặc thù, việc đo lường hình tháihọc của mâm chày sau trên xác sẽ khó khăn, hay đo lường bằng X quang sẽ khôngkhách quan do hình ảnh bị chồng lấp, vì vậy sử dụng CLVT với đa dạng góc nhìn sẽphù hợp hơn cả Trong nghiên cứu trên dân số Trung Quốc vào năm 2014 về hình thái

thành sau trong, sau ngoài và có một số kết luận sau:

- Bờ xương phía sau của mâm chày tạo thành hai cấu trúc đường cong riêng biệttrong mặt phẳng nằm ngang Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về góc của đườngcong và bán kính của hai cung

- Có hai góc rõ ràng dọc theo hướng của bờ sau mâm chày Có sự khác biệt đáng kểgiữa mâm chày sau trong và mâm chày sau ngoài trong góc tạo bởi lồi cầu xương chày

và vùng chuyển tiếp hành xương nhưng không có sự khác biệt giữa góc tạo bởi vùngchuyển tiếp hành xương và thân xương phía dưới.

- Không thể tính toán các chỉ số của trụ sau mâm chày trực tiếp bằng cách đo lường

bề rộng mâm chày vì không có sự tương quan đáng kể giữa các chỉ số đó trong mối

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa xương chày hai bên.

1.17: Đo lường trên mặt phẳng ngang mâm chày sau bằng CT

“Nguồn: H Sun và CS, 2014“ 61

1.18: Đo lường trên mặt phẳng đứng dọc mâm chày sau bằng CT

“Nguồn: H Sun và CS, 2014“ 61

Nhìn chung có hai đường cong trên mặt phẳng nằm ngang và hai góc đáng lưu ýtrong mặt phẳng đứng dọc của trụ sau đầu gần xương chày Có sự khác biệt giữa phầnbên trong và bên ngoài của đầu gần xương chày Mảnh gãy sau trong và sau ngoài củatrụ sau nên được điều trị khác nhau khi thiết kế dụng cụ kết hợp xương bên trong theogiải phẫu để đạt được sự tối ưu về mặt cơ sinh học

Chúng tôi nhận thấy hạn chế chính trong nghiên cứu của H Sun và CS là việc xácđịnh góc nhìn và cách chọn điểm còn mơ hồ, thiếu sự khách quan, điều rất dễ gặp phảikhi sử dụng hình ảnh dựng hình trong không gian ba chiều, việc thay đổi góc nhìn cóthể làm chồng lấp, hay che khuất các cầu trúc xương dẫn đến sai lầm trong nhận diện.Bên cạnh đó, tác giả chỉ đo lường tại một vị trí, không khảo sát được sự thay đổi cácđặc điểm hình thái này ở các vị trí khác nhau vì vậy không thể hiện được cái nhìn chitiết của hình thái học trụ sau đầu gần xương chày

 Nghiên cứu của Kuo Y H

Một tác giả khác ở Đài Loan nghiên cứu hình thái các góc được hình thành ở vỏ sauxương chày trên phim chụp CLVT để tìm hiểu nguy cơ cấn, vỡ vỏ sau xương chày

được ở phía sau cũng tương tự với hai góc mà H Sun và CS đo lường trong mặt phẳngđứng dọc (Hình 1.19)

Kết quả nghiên cứu mà tác giả ghi nhận được cho rằng có thể có nguy cơ tổn thươnglàm vỡ vỏ sau trong, khi dùng dụng cụ nhân tạo ở những bệnh nhân có góc M1 nhỏ,tuy nhiên tác giả không đưa ra được ngưỡng khuyến cáo của góc này

Hạn chế của báo cáo này cũng liên quan đến sự không rõ ràng, khái quát trongphương pháp nghiên cứu khi xác định mặt phẳng và vị trí đo lường, làm kết quả giữacác lần đo không có tính hệ thống và ảnh hưởng tính chính xác của nhận định cuối