nồng độ malondialdehyde trong nước bọt bao răng và mô bướu ở bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch ngầm không triệu chứng

Nồng độ chỉ dẫn sinh học của stress oxy hóa trong bao răng cao liên quanđến tiềm năng biệt hóa tế bào của biểu mô răng, có thể phát triển thành các u nguồngốc biểu mô răng và nang do răn

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

� � �

VÕ TRỌNG DIÊM

NỒNG ĐỘ MALONDIALDEHYDE TRONG NƯỚC BỌT,BAO RĂNG VÀ MÔ NƯỚU Ở BỆNH NHÂN CÓ

RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦMKHÔNG TRIỆU CHỨNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

� � �

VÕ TRỌNG DIÊM

NỒNG ĐỘ MALONDIALDEHYDE TRONG NƯỚC BỌT,BAO RĂNG VÀ MÔ NƯỚU Ở BỆNH NHÂN CÓ

RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦMKHÔNG TRIỆU CHỨNG

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG – HÀM - MẶTMã số: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THỊ BÍCH LÝTS HUỲNH CÔNG NHẬT NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố.

Tác giả

Võ Trọng Diêm

1.1.1 Bao răng trong giai đoạn hình thành răng 4

1.1.2 Bao răng ở những răng không mọc được 6

1.1.3 Thay đổi bệnh lý và ảnh hưởng của tuổi trong bao răng của răng lệchngầm 7

1.1.4 Nghiên cứu về bao răng ở RKHDLN không triệu chứng 11

1.2 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới 14

1.2.1 Biến chứng của răng khôn hàm dưới 24

1.2.2 Quan niệm phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm không triệu chứng 26

1.3 Chất chỉ thị sinh học Malondialdehyde (MDA) 14

1.3.1 Định nghĩa 14

1.3.2 Ý nghĩa của MDA 16

1.3.3 Các phương pháp định lượng MDA 19

1.3.4 Một số nghiên cứu về MDA 23

1.4 Tình hình nghiên cứu về MDA và răng khôn hiện nay 30

1.4.1 Trên thế giới 30

 Fabio Camacho-Alonso và cs (2019) 30

 Umut Tekin và cs (2011) 31

1.4.2 Ở Việt Nam 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 36

2.1.3 Cỡ mẫu 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 38

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53

3.2 So sánh nồng độ MDA trong nước bọt giữa nhóm có RKHDLN trước nhổvà nhóm chứng 54

3.3 Đặc điểm nồng độ MDA trong môi trường miệng ở nhóm có RKHDLNkhông triệu chứng và sự thay đổi nồng độ này sau nhổ răng 56

3.3.1 So sánh nồng độ MDA trong bao răng và mô nướu 56

3.3.2 Tương quan nồng độ MDA trong nước bọt trước phẫu thuật và trong baorăng 613.3.3 Sự thay đổi nồng độ MDA nước bọt trước và sau nhổ răng 1 tháng 63

4.3 So sánh nồng độ MDA trong nước bọt giữa 2 nhóm có và không có

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt tiếng Anh

Các từ viết tắt Tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

AGEs Advanced glycation end products Sản phẩm glycat hóa bềnvững

AOPP Advanced oxidation protein products Sản phẩm protein oxy hóa bềnvững

ROS Reactive oxygen species Các dạng oxy hoạt động

TAC Total antioxidant capacity Tổng khả năng chống oxy hóa

TBA Thiobarbituric acid Axit thiobarbituric

TBARS Thiobarbituric acid reactivesubstances

Chất phản ứng với axitthiobarbituric

Viết tắt tiếng Việt

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

Bướu biểu mô răng Epithelial odontogenic tumorChỉ dẫn sinh học stress oxy hóa Oxidative stress biomarkersDạng oxy hoạt động Reactive oxygen species

Mô nướu lành mạnh Healthy gingiva

Nước bọt không kích thích Unstimulated salivaRăng khôn lệch ngầm Impacted third molar

Răng khôn lệch ngầm không triệu chứng Asymptomatic impacted third molarQuá trình peroxy hóa lipid Lipid peroxidation

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu khảo sát mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

RKHDLN không triệu chứng 11

Bảng 1.2 Các phương pháp định lượng MDA 20

Bảng 2.1 Bảng câu hỏi cho người tham gia nghiên cứu 34

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 48

Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53

Bảng 3.2 Nồng độ MDA nước bọt ở nhóm có RKHDLN (trước nhổ) 54

Bảng 3.3 So sánh nồng độ MDA trong bao răng và trong mô nướu lành mạnh 56

Bảng 3.4 Nồng độ MDA bao răng và mô nướu theo giới tính 60

Bảng 3.5 So sánh tương quan nồng độ MDA trong bao răng và trong nước bọt(trước phẫu thuật) 61

Bảng 3.6 Nồng độ MDA nước bọt trước và sau nhổ 1 tháng theo giới tính 64

Bảng 3.7 Nồng độ MDA nước bọt ở nhóm có RKHDLN sau nhổ 66

Bảng 4.1 So sánh MDA trong bao răng và mô nướu với nghiên cứu trước 78

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình hình thành răng và mọc răng 5

Hình 1.2 Đặc điểm mô học của bao răng ở răng lệch ngầm 8

Hình 1.3 Sang thương do răng liên quan răng lệch ngầm 10

Hình 1.1 Phân loại vị trí răng khôn theo Pell-Gregory 26

Hình 1.5 Công thức cấu tạo của MDA 16

Hình 1.6 Mối quan hệ giữa stress oxy hóa và bệnh tật 17

Hình 1.7 Nguyên tắc xét nghiệm TBARS 19

Hình 2.1 RKHDLN (nam, 22 tuổi), khoảng thấu quang quanh R48 trên phim Xquang ≤ 2,5mm 35

Hình 2.2 Ống falcon tiệt trùng 15ml 39

Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới 39

Hình 2.4 Thu thập mẫu nước bọt 41

Hình 2.5 Bảo quản mẫu nước bọt ở -80oC 42

Hình 2.6 Kit định lượng MDA (Solarbio® LIFE SCIENCES) 43

Hình 2.7 RKHDLN sau nhổ có bao răng đi kèm 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Nồng độ MDA nước bọt giữa nhóm có RKHDLN trước nhổ và nhómchứng 55Biểu đồ 3.2 Nồng độ MDA nước bọt theo giới tính ở nhóm có RKHDLN trướcnhổ và nhóm chứng 56Biểu đồ 3.3 Nồng độ MDA trong bao răng và trong mô nướu lành mạnh 58Biểu đồ 3.4 Tương quan nồng độ MDA trong bao răng và mô nướu 59Biểu đồ 3.5 Không có sự tương quan giữa nồng độ MDA nước bọt trước nhổ vàMDA bao răng 62Biểu đồ 3.6 Nồng độ MDA nước bọt ở nhóm có RKHDLN trước và sau nhổ 1tháng 64Biểu đồ 3.7 Nồng độ MDA nước bọt theo giới tính ở nhóm có RKHDLN khôngtriệu chứng trước và sau nhổ 1 tháng 65Biểu đồ 3.8 Nồng độ MDA nước bọt ở nhóm có RKHDLN sau nhổ 1 tháng vànhóm chứng 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong tất cả các răng, răng khôn hàm dưới (RKHD) thường mọc lệch và ngầmnhất, gây ra nhiều bệnh lý răng miệng như sâu răng, viêm nha chu, nhiễm trùng, unang…ảnh hưởng xấu đến chức năng ăn nhai và tâm lý của bệnh nhân Do đó, nhổrăng khôn hàm dưới lệch ngầm (RKHDLN) là một trong những thủ thuật thườnggặp nhất trong thực hành nha khoa Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuậnhoàn toàn trong việc phẫu thuật đối với những RKHDLN không triệu chứng Trongchỉ định nhổ bỏ răng khôn hàm dưới lệch ngầm (RKHDLN), ước tính khoảng 54%được nhổ nhằm mục đích dự phòng dù không có triệu chứng và 30-40% được nhổmà không có chỉ định rõ ràng1 Vấn đề này vẫn đang gây tranh cãi vì không thể dựtính chính xác các biến chứng và bệnh lý trong tương lai khi so sánh các lợi ích củanhổ dự phòng với các nguy cơ của phẫu thuật như đau, sưng, chảy máu, khít hàm,viêm ổ răng khô, tổn thương mô, mất cảm giác hoặc dị cảm do tổn thương thần kinhxương ổ dưới Dù đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mô quanh răng của RKHDLN cóthể phát triển thành các bệnh lý u nang, nhưng người ta chỉ chấp nhận nhổ dự phòngkhi kích thước bao răng trên phim X-quang lớn hơn 2,5 mm, kích thước bao răngnhỏ hơn 2,5mm vẫn được xem là bình thường2 Các bằng chứng hiện có không đủđể cho chúng ta biết liệu có nên nhổ RKLN không triệu chứng hay không.

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây ủng hộ quan điểm nhổ dự phòng, và ngàycàng có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đưa đến một hướng tiếp cận thống nhấttrong chẩn đoán và chỉ định nhổ đối với những RKHDLN không triệu chứng3 Kếtquả của một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy trong bao răng của các RKHDLN

không triệu chứng có nồng độ các chỉ dẫn sinh học stress oxy hóa và các gốc oxyhoạt động tăng cao, dẫn đến tổn thương mô Trong đó, Malondialdehyde (MDA) làsản phẩm chính và được nghiên cứu nhiều nhất của quá trình peroxy hóa axit béokhông bão hòa; quá trình này tiến triển một cách không kiểm soát làm tổn thươngtính toàn vẹn của tế bào Do đó, nồng độ MDA tăng được xem là một dấu chứng củastress oxy hóa2.

Các nghiên cứu cho thấy có hoạt động viêm mạn ở các RKHDLN không triệuchứng Nồng độ chỉ dẫn sinh học của stress oxy hóa trong bao răng cao liên quanđến tiềm năng biệt hóa tế bào của biểu mô răng, có thể phát triển thành các u nguồngốc biểu mô răng và nang do răng Hiện nay, trên thế giới đã có hai nghiên cứu đượcthực hiện để khảo sát nồng độ MDA ở những người có RKHDLN không triệu chứng.Nghiên cứu của Umut Tekin và cs2 (2011) khảo sát nồng độ MDA trong các baorăng ở RK không triệu chứng, kết quả cho thấy nồng độ MDA tăng đáng kể trongbao răng so với mô nướu bình thường Fabio Camacho-Alonso và cs1 (2019) đánhgiá tương quan nồng độ MDA trong nước bọt và bao răng của RKHDLN không triệuchứng và sự thay đổi MDA sau khi nhổ răng, kết quả nồng độ MDA trong nước bọtcó tương quan dương mạnh với nồng độ có trong bao răng và nồng độ MDA trongnước bọt ở nhóm có RKHDLN không triệu chứng cao hơn nhóm không có RK, cáckhác biệt đều có ý nghĩa thống kê.

Ở Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để khảo sát nồngđộ MDA trong các bao răng ở RKHDLN không triệu chứng, cũng như chứng minhcó giảm hoạt động viêm và giảm MDA nước bọt sau khi nhổ RKHDLN Vì vậy,

chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá “Nồng độ MDA trong nước bọt, bao răngvà mô nướu lành mạnh ở người có RKHDLN không triệu chứng” nhằm tìm kiếmcác chứng cứ góp phần vào việc đưa ra chỉ định điều trị hợp lý RKHDLN khôngtriệu chứng.

Câu hỏi nghiên cứu

Có sự khác biệt về nồng độ MDA trong nước bọt giữa nhóm có và không cóRKHDLN không triệu chứng hay không và nồng độ này có thay đổi sau khiRKHDLN được nhổ hay không?

Mục tiêu nghiên cứuMục tiêu tổng quát

Đánh giá đặc điểm nồng độ MDA trong môi trường miệng liên quan RKHDLN

không triệu chứng và sự thay đổi nồng độ này trong nước bọt sau khi nhổ RKHDLNkhông triệu chứng.

Mục tiêu chuyên biệt

1) So sánh nồng độ MDA trong nước bọt ở nhóm bệnh nhân có RKHDLN không

triệu chứng và nhóm chứng không có RKHDLN.

2) So sánh nồng độ MDA trong bao răng và mô nướu lành mạnh ở nhóm bệnh nhân

có RKHDLN không triệu chứng.

3) Xác định mối tương quan giữa nồng độ MDA trong nước bọt trước nhổ và trong

bao răng ở nhóm bệnh nhân có RKHDLN không triệu chứng.

4) Đánh giá sự thay đổi nồng độ MDA nước bọt tại thời điểm sau nhổ răng 1 tháng

so với trước nhổ ở nhóm có RKHDLN không triệu chứng.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Bao răng

1.1.1 Bao răng trong giai đoạn hình thành răng

Trong quá trình hình thành răng, bao răng xuất hiện đầu giai đoạn chỏm Baorăng chứa ngoại trung mô đặc bao quanh cơ quan men và nhú răng Nó biệt hóa từnhú răng khi xuất hiện và sắp xếp các thành phần dạng đám rối của khung ngoạibào Bao răng tạo thành nguyên bào xê măng, nguyên bào xương và nguyên bào sợi,sau này hình thành mô nha chu (xê măng, xương ổ và dây chằng nha chu) Ngượclại, các tế bào từ nhú răng là nguồn gốc của phức hợp ngà - tủy Mặc dù có phân chiachức năng rõ ràng trong các thành phần hình thành răng, một nghiên cứu cho thấy sựtham gia của nhú răng tạo thành sớm trong sự phát triển của bao răng4 Nghiên cứunày cũng cho thấy tiềm năng của tế bào bao răng trong quá trình biệt hóa thànhnguyên bào ngà trong giai đoạn chỏm, bộc lộ khả năng kích dẫn tín hiệu của biểumô men lớp trong và vi môi trường của nó4.

Khi răng phát triển, theo sau là sự hình thành chân răng (Hình 1.1), mỏm

xương ổ bắt đầu trưởng thành Cuối giai đoạn chuông, vách xương và gờ xương ổbắt đầu hình thành, đặt mỗi mầm răng vào vị trí chuyên biệt5 Di chuyển theo nhiềuhướng khác nhau đảm bảo răng đạt được vị trí chính xác trong mặt phẳng nhai củaxương hàm đang phát triển Khi chân răng đã hình thành, mỏm xương ổ tăng chiềucao Vào thời điểm này, tế bào bao răng biệt hóa thành xê măng, xương ổ và tế bàodây chằng nha chu Bao răng cũng có vai trò thiết yếu trong sự mọc răng Thậm chíkhi không có sự di chuyển tự nhiên của răng, bao răng vẫn mở rộng về phía mặt

phẳng nhai (Hình 1.1) Điều này dẫn đến tiêu xương, tạo con đường mọc răng đặc

trưng bằng dòng các tế bào đơn nhân biệt hóa thành hủy cốt bào6 Hiện tượng nàyđược chứng minh 4 thập kỉ trước ở răng tiền cối của chó vào tuần 13-27 sau sinh.Loại bỏ thân răng mà không làm xáo trộn đáng kể bao răng không làm gián đoạncon đường mọc răng Ngoài ra, phẫu thuật loại bỏ bao răng ở chó ngăn cản quá trìnhkéo dài chân răng và sự mọc răng7.

Hình 1.1 Quá trình hình thành răng và mọc răng

“Nguồn: Victor Coutinho Bastos và cs8”

Tương tác qua lại và nhiều lần giữa biểu mô miệng và ngoại trung mô bên dướichịu trách nhiệm cho sự phát triển răng Thân răng được tạo thành qua 4 giai đoạnchính: khởi đầu, theo sau là giai đoạn nụ, chỏm, chuông Mỗi giai đoạn đặc trưng

Khởi đầuGiai đoạn nụ Giai đoạn chỏm Giai đoạn chuông Hình thành chânBiểu mô

Ngoại trung mô

Lá răng

Ngoại trung mô đặc

Lá răng

Bao răngVòng cổ

Nguyên bào ngà NgàTủy

Xê măngBao răng Men

Ống dẫn

Mọc răng bình thường Răng không mọcNgoại trung mô

Xê măngNgoại trung mô

Bao răng

Cơ quan men Lưới Nguyên bào xê măng

bởi đặc điểm phân tử và hình thái học Khi thân răng đã hình thành, chân răng bắtđầu phát triển với sự mở rộng vòng cổ của cơ quan men theo hướng về phía chóp.Biệt hóa mô học của những mô nâng đỡ răng cũng bắt đầu trong giai đoạn này, hỗtrợ sự phát triển các thành phần mô nha chu từ tế bào bao răng Bình thường răngđạt được độ cao mặt phẳng nhai vào đúng nơi và đúng thời điểm Tuy nhiên, quátrình này có thể không xảy ra do thiếu khoảng, rào cản vật lý, hoặc các yếu tố giảiphẫu khác làm răng mọc lệch ngầm Ngoài ra, vì những lí do khác hoặc chưa biết,lỗi xảy ra trong chức năng của bao răng để điều khiển quá trình mọc răng cũng dẫnđến thất bại mọc răng.

1.1.2 Bao răng ở những răng không mọc được

Khi chân răng, dây chằng nha chu và xương ổ phát triển hoàn thiện, ngoạitrung mô của bao răng và trung mô quanh bao răng sắp xếp lỏng lẻo trở thành cấutrúc giàu collagen dính chặt vào thân răng5 Biểu mô men thoái hóa thường mất saukhi răng mọc, có thể do chuyển dạng thành biểu mô kết nối hoặc chết theo lập trình.Nếu răng không mọc, biểu mô men thoái hóa vẫn dính vào bề mặt răng và mô liênkết của bao răng Sự tồn tại của mô này liên kết với thân răng được Consolaro vàCardoso mô tả là “mô quanh răng để bảo vệ men răng khỏi các hủy cốt bào, tránhtạo xương trực tiếp trên bề mặt men, hoạt động như rào cản đối với môi trường bêntrong cơ thể trong khi mọc răng; tạo sự bảo vệ khoang này khỏi môi trường nhiễmcủa khoang miệng”9.

Tuy nhiên, số phận của bao răng sẽ như thế nào nếu quá trình mọc răng khôngdiễn ra? Quá trình hình thành răng và mọc răng liên quan nhau, răng vĩnh viễn

thường mọc khi chân răng hình thành 2/3 tới 3/4 chiều dài Sự phát triển chân răngbị rối loạn dẫn đến trì hoãn hoặc không mọc răng Quá trình phức tạp này đưa đếncác khó khăn trên lâm sàng, tác động trực tiếp đến chức năng nhai, khớp cắn, vàtheo đó là sức khỏe vùng miệng của bệnh nhân Đối với răng lệch ngầm, chân răngcũng như dây chằng nha chu và xương ổ có thể phát triển bình thường Tuy nhiên,thấu quang phần thân vẫn tồn tại dai dẳng, thỉnh thoảng cả đời, dính vào đường nốimen xê măng, tương ứng với bao răng và biểu mô men thoái hóa Mô này tồn tại quanhiều năm.

1.1.3 Thay đổi bệnh lý và ảnh hưởng của tuổi trong bao răng của răng lệchngầm

Thay đổi giải phẫu học liên quan tuổi trong bao răng đã được nghiên cứu gần 1thế kỷ, phần lớn do sự tạo thành các sang thương nang và loạn sản liên quan cácrăng lệch ngầm Các thay đổi phân tử chỉ được nghiên cứu gần đây do sự phát triểncủa sinh học phân tử Đánh giá thay đổi này chủ yếu dựa vào RK do tần suất mọclệch ngầm cao.

Chuyển sản gai trong bao răng của răng lệch ngầm xảy ra liên quan đến tuổi.

Biểu mô khổi mỏng (Hình 1.2A) chuyển thành biểu mô gai lát tầng dày, không sừnghóa (Hình 1.2B) Chuyển sản nhầy ít gặp hơn10 Chuyển sản dẫn đến thay đổi bámdính biểu mô Bám dính điển hình của biểu mô tới bề mặt men được thay thế bằngbiểu mô chuyển sản, trở nên dính chặt hơn đến mô liên kết của bao răng Viêm trong

bao răng liên quan chặt chẽ đến chuyển sản biểu mô gai (Hình 1.2C), và thường gặp

hơn ở người lớn tuổi Chuyển sản và viêm thường được cho là liên quan đến đặc

điểm lâm sàng cũng như X quang, gồm vị trí răng và góc độ trong xương hàm, tuổivà giới và sự xuất hiện hay không của triệu chứng Ngoài ra khi tuổi tăng, có sự tiêubiến dần dần các đảo và chuỗi biểu mô răng còn sót (thường có trong mô liên kết

của bao răng) (Hình 1.2D).

Hình 1.2 Đặc điểm mô học của bao răng ở răng lệch ngầm

“Nguồn: Victor Coutinho Bastos và cs8”

(A) Biểu mô cơ quan men thoái hóa trụ mỏng lót trên mô liên kết bao răng (B) Khi tuổi càng lớn, biểu mô men thoái hóa đượcthay thế dần dần bằng biểu mô gai lát tầng dày không sừng (C) Viêm trong bao răng là đặc điểm thường gặp ở những người trên 20 tuổivà dẫn đến các biến đổi hình thái học, đặc trưng bởi chuyển sản gai trên lớp lót biểu mô Tầm quan trọng của biến đổi này đối với sựphát triển của các sang thương do răng vẫn còn đang tranh cãi Ngoài ra, các đảo biểu mô do răng phổ biến trong mô liên kết bao răngbiến mất từ từ qua nhiều năm Bệnh nhân trong hình A, B, C, D tương ứng 15, 16, 28 và 15 tuổi Các lát cắt được nhuộm hematoxylin vàeosin.

Đối với những thay đổi phân tử, phần lớn các nghiên cứu thực hiện theo 2hướng biệt hóa/chết theo lập trình trong biểu mô bao răng và phát triển sang thươngdo răng Một số nghiên cứu đánh giá sự biểu hiện hình mẫu của Ki-67, biệt hóakháng nguyên nhân tế bào, hoạt động sinh ung của p63 và vai trò ức chế khối u của

Biểu mô kết nối

XươngBao răng

RKHDLN

protein p53, các yếu tố dịch mã của họ chất hoạt hóa protein- 1 (AP-1), các thụ thểcủa yếu tố tăng trưởng (ví dụ yếu tố tăng trưởng ngoại bì EGFR).

Ngoài những thay đổi giải phẫu và phân tử, bao răng cũng làm tăng tỉ lệ cácsang thương do răng, từ các nang lành tính như nang thân răng tới những khối u đedọa tính mang (carcinoma)11 (Hình 1.3) Những sang thương này có ảnh hưởng xấu,

về mặt hình thái và phân tử của mô trong các giai đoạn hình thành răng, với tiềmnăng sinh ung của mô quanh răng Sự giống nhau về hình thái trong các giai đoạnhình thành răng là cơ sở chính để phân loại và chẩn đoán mô học Mặc dù phần lớncác sang thương do răng là lành tính, một số có đặc tính xâm lấn tại chỗ và tỉ lệ táiphát cao Hơn nữa, tăng sản ác tính cũng có thể xảy ra, một số có thể được chuyểndạng ác tính từ các tổn thương thành tính Phần lớn sang thương do răng ảnh hưởngcác bệnh nhân tuổi trẻ và trung niên (giữa 30-50 tuổi), các khối u ác tính liên quanbao răng thường hình thành khoảng 50-80 tuổi11 Bao răng có thể thay đổi về mặt ditruyền là một dấu hiệu sớm của chuyển dạng bệnh lý.

Hình 1.3 Sang thương do răng liên quan răng lệch ngầm

“Nguồn: Victor Coutinho Bastos và cs8”

Rất khó để chẩn đoán một bao răng là bình thường hay bệnh lý Một số trườnghợp, bao răng hoặc thậm chí nhú răng có thể bị chẩn đoán nhầm thành nang và u dorăng, tỉ lệ lên đến 20%12 Thay đổi bệnh lý trong bao răng, ví dụ phát triển nang thânrăng, nang sừng do răng và bướu nguyên bào men thậm chí có thể được chẩn đoántrong các bao răng được cho là bình thường trên X quang Các đặc tính bệnh lý khácít gặp hơn cũng được mô tả liên quan đến các bao răng của răng lệch ngầm như nangbiểu mô do răng canxi hóa, u nhầy do răng, u sợi do răng và thậm chí carcinoma.

Một số nghiên cứu hồi cứu đánh giá mô học của các bao răng của răng lệchngầm, kết quả cho thấy có các nang và u do răng Một phân tích hệ thống cho thấy5,3% nang và u do răng liên quan RKLN13

Tỉ lệ sang thương do răng cao hơn ởnhững bệnh nhân trên 40 tuổi13 Bao răng có thể thay đổi bệnh lý và tỉ lệ u lành và ácliên quan bao răng tăng theo tuổi Do đó, nhổ răng ngầm càng sớm càng tốt đượccho là cần thiết.

Nang do răngRăng lệch ngầm

U do răng

Trên phim X quang, bao răng của RKLN là hình ảnh thấu quang hình bánnguyệt nhẹ xung quanh thân răng của răng ngầm Người ta thường cho rằng thấuquang quanh thân răng có kích thước nhỏ hơn 2,5mm theo chiều rộng được cho làbình thường và nếu lớn hơn được cho là bệnh lý vì liên quan tỉ lệ nang thân răngcao14 Gần đây, các nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ thay đổi bệnh lý trong bao răngcủa răng ngầm có thấu quang quanh thân răng nhỏ hơn 2,5mm15,16.

Nhìn chung, bao răng đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển các cấu trúcliên quan răng Trong tình huống bình thường, bao răng sẽ biến mất sau khi răngmọc Tuy nhiên ở những răng lệch ngầm, bao răng tồn tại dai dẳng trong xương hàm.Trong điều kiện đó, bao răng sẽ có những biến đổi về hình thái và phân tử Từ gócnhìn phân tử, thay đổi liên quan đến tuổi trong bao răng chưa được nghiên cứu đầyđủ Tuy nhiên, thay đổi phân tử có thể tích lũy trong chuyển dạng bệnh lý của nhữngcấu trúc này, phát triển các bướu và nang Các yếu tố thúc đẩy chuyển dạng bệnh lýhiện vẫn còn chưa được làm rõ.

1.1.4 Nghiên cứu về bao răng ở RKHDLN không triệu chứng

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu khảo sát mô bệnh học và hóa mô miễn dịchRKHDLN không triệu chứng

Tác giả (năm) Kết luận

Adelsperger và cs17(2000)

Tỉ lệ bệnh lý thực sự trong bao răng cao hơn tỉ lệ biểuhiện trên phim X quang.

Cabbar và cs18 (2008)

Kết quả phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy trongbao răng của các RKHDLN không triệu chứng có dấu

ấn miễn dịch KI-67 cao.

Yidirim và cs19 (2008) 23% mẫu mô bao răng có biểu hiện thoái hóa nang.

Esen và cs20 (2015) Trì hoãn nhổ RKHDLN dẫn đến tăng mức độ viêm,thay đổi bệnh lý trong bao răng

Amila Brkic và cs21 báo cáo sự hiện diện và biểu hiện miễn dịch của gen p63trong bao răng của RKHD ngầm hoàn toàn và một phần, sử dụng kháng thể nhậndiện tất cả các đồng dạng của p63 Nghiên cứu cho thấy biểu hiện gen p63 mạnh hơnở nhóm ngầm hoàn toàn (64%) hơn ngầm 1 phần (40%) Tác giả hi vọng rằngnghiên cứu này mở ra cánh cửa cho các nghiên cứu viên khác khám phá vai trò cácđồng dạng của p63 trong sinh học tế bào bao răng Ngoài ra tác giả cũng ủng hộ nhổdự phòng RK, đề nghị đánh giá mô bệnh học của mô quanh răng và bao răng, ngaycả khi trên phim X quang và lâm sàng chúng được xem là “bình thường”21.

Laura Villalba và cs22 đánh giá giải phẫu mô học của 140 bao răng thấy 123biểu hiện biểu mô trên bề mặt, biểu mô men thoái hóa trong 84 ca, chuyển sản gai21 ca và nang trong 18 ca còn lại Mô liên kết mật độ cao trong 112 ca, 131 ca biểuhiện dây hoặc đảo biểu mô răng bất hoạt và 68 ca hiện diện viêm.

Hiện nay y văn chưa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt giữa nangthân răng và bao răng quá sản Theo một số tác giả, chẩn đoán xác định nang thânrăng khi nhận diện khoang bệnh lý giữa thân răng và phần ngoại trung mô trong

phẫu thuật và nhấn mạnh rằng sự khác nhau giữa 2 loại không thể xác định bằngphân tích giải phẫu bệnh Các tác giả khác cho rằng chẩn đoán phân biệt có thể đượcxác định bởi bác sĩ giải phẫu bệnh, phần lớn là loại biểu mô Một số nghiên cứu viêncho rằng sự hiện diện chuyển sản gai trong lớp lót bao răng không đủ để chẩn đoánnang thân răng, số khác gợi ý rằng đó là giai đoạn ban đầu của tổn thương bởi vì nóhiện diện tăng sinh biểu mô nhiều hơn so với mô bao răng lành mạnh Loại biểu môthường gặp chủ yếu là biểu mô men thoái hóa, dựa vào tần suất khác nhau giữa baorăng bình thường và quá sản 61,4% bao răng bình thường hiện diện biểu mô menthoái hóa, giảm xuống 46,2% ở bao răng quá sản, tăng tỉ lệ chuyển sản gai so vớibao răng bình thường22 Biểu mô nang cao hơn ở bao răng quá sản (23%) so với baorăng bình thường (11,8%) Thành phần trung mô phần lớn là mô liên kết sợi mật độcao, vai trò của quá trình viêm trong kích thích hoạt động tăng sinh biểu mô và thayđổi tiếp theo trong bao răng, đánh giá chỉ số tăng sinh và tự chết theo lập trình ở cácca không hiện diện thấm nhập biểu mô để đánh giá hoạt động biểu mô như mộtnguồn gây bệnh tiềm tàng khi không có kích thích kèm theo Kết quả đạt được chothấy phần trăm tăng sinh thấp ở nhóm bao răng bình thường và thấp hơn đáng kể sovới nhóm bao răng quá sản Sự hiện diện của viêm có thể liên quan với độ lớn kíchthước bao răng, tiến triển có thể dẫn đến chuyển dạng nang từ bao răng.

Damante và cs23 báo cáo viêm là biến đổi bệnh lý thường gặp nhất trong cácbao răng được phân tích Tổng cộng 52 mẫu với tỉ lệ 57,14% được chẩn đoán là môviêm mạn không đặc hiệu Độ rộng của bao răng đặc biệt quan trọng để phân biệtgiữa bao răng bình thường và bất thường Không có những tiêu chuẩn rõ ràng để

phân biệt giữa bao răng và nang Bao răng có biểu mô gai lát tầng và mô liên kết sợidày đặc thường được xem là nang Tiêu chuẩn được cho là bao răng khi quan sátthấy lớp tế bào trụ đơn mỏng, không liên tục của biểu mô men thoái hóa, cùng lớpvới vỏ bao mô liên kết sợi lỏng lẻo Một số nghiên cứu cho rằng chuyển sản gaitrong mô quanh răng của RK là thay đổi bình thường do tuổi, trong khi số khác chorằng hiện tượng chuyển sản này là một biểu hiện bệnh lý trong bao răng, dẫn đếnhình thành nang Bên cạnh đó, mức độ ngầm của RK hàm dưới được cho là yếu tốdự đoán cho sự phát triển nang.

1.2 Chất chỉ thị sinh học Malondialdehyde (MDA)

1.2.1 Định nghĩa

MDA là một trong những sản phẩm thứ cấp của quá trình peroxy hóa lipidđược quan tâm hàng đầu trong các nghiên cứu hiện nay MDA là chỉ thị của tổnthương oxy hóa ở các tế bào và mô MDA cũng được sử dụng như một chỉ thị củatổn thương màng tế bào24.

MDA có tính axit yếu, pKa = 4,46.Công thức phân tử: C3H4O2

Khối lượng phân tử thấp: 72,07 g.mol-1.

MDA tan trong nước, methanol và ethanol, tan trung bình trong methylenechloride và không tan trong diethyl ether Trong nước, MDA tồn tại dưới 2 dạng với2 cường độ UV tối đa khác nhau phụ thuộc nồng độ pH: bước sóng hấp thụ tối đa là245 nanomet ở pH<3 và 267 nanomet ở pH>7 MDA hoạt động về mặt hóa học nhờchức năng carbonylic Nó trùng hợp dễ dàng và thực hiện nhiều phản ứng với trung

tâm nhân của các phân tử sinh học khác nhau nhƣ DNA và amino axit trong protein.Các tính chất hóa học của MDA có thể chia thành 2 loại: (1) theo tính axit CH củanguyên tử H trong methylene và (2) sự phản ứng của 2 nhóm aldehyde về phía cácnhân.

Hình 1.4 Công thức cấu tạo của MDA

“Nguồn: Dimitrios Tsikas và cs25 (2016)”

1.2.2 Ý nghĩa của MDA

Các nghiên cứu in vitro và in vivo đã làm rõ ảnh hưởng sinh học của MDA ở

người gồm tính gây độc, đột biến và tiềm năng hóa ác Năm 1999, MDA khôngđược xếp loại là chất gây ung thư ở người Nhiều nhóm nghiên cứu đã chỉ ra ảnhhưởng hóa học và sinh học của MDA lên DNA trong 3 thập kỉ qua Marnett đã kếtluận “MDA có thể đóng vai trò quan trọng trong ung thư liên kết với các yếu tố lốisống và dinh dưỡng”26 Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Marnett đã báo cáo MDAgây đột biến ở tế bào người27 Sản phẩm của quá trình peroxy hóa lipid như F2-isoprostanes, MDA và HNE không chỉ được xem là chỉ dẫn sinh học của stress oxyhóa mà còn là phức hợp hoạt động về mặt sinh học trong mối tương quan giữa hiệntượng sinh lí và bệnh lí.

MDA được sản sinh trong stress oxy hóa, do đó có thể phát hiện chúng tronghuyết tương và mẫu mô của các bệnh khác nhau Người ta giả thuyết rằng MDA sẽhình thành các epitopes tự tăng sinh trên proteins tự thân, đóng góp vào quá trìnhgây bệnh Nhiều loại tế bào từ các mô khác nhau có khả năng nhận diện MDA, các

tác giả suy đoán rằng MDA tích lũy trong quá trình viêm phụ thuộc vào tính chấtcủa các mô, cơ quan, nhất là khi xảy ra sự mất cân bằng giữa quá trình chết tế bào

theo chu trình và quá trình thanh thải chúng (Hình 1.5).

Hình 1.5 Mối quan hệ giữa stress oxy hóa và bệnh tật

“Nguồn: Busch và cs28 (2017)”

Khởi phát stress oxy hóa

Kích thích môi trường

Thuốc láTiêu thụ EtCHĂn nhiều lipidNhiễm trùng

Kích thích bên trong

Lão hóaViêm

Quá trình peroxy hóa lipid

Hình thành epitope MDA

Đại phân tử nội mô

Mất chức năngMất cấu trúc

Tích tụ bệnh lý

ViêmCơ chế tế bào và dịch thể

Thanh thải

Cân bằng nội mô

Bệnh viêm mạnVd: viêm thấp khớpvd

Epitope tự tăng sinh

MDA cũng có một số ảnh hưởng quan trọng trong các đáp ứng tiền viêm,chúng đóng vai trò chất trung gian của quá trình viêm và stress oxy hóa29 MDAđược tìm thấy trên các túi ngoại bào, các tế bào chết cũng như (lipo)proteins với cácsản phẩm chính tương ứng chức năng của chúng30 Miễn dịch bẩm sinh và đáp ứngcùng giải quyết các tình huống làm xáo trộn cân bằng nội mô dẫn đến tích lũy MDAbệnh lý Người ta giả thuyết rằng MDA đại diện cho các chỉ dẫn của mô bị phá hủyhoặc các phân tử bị oxy hóa và sự tiếp xúc của chúng với cấu trúc cơ thể gây báođộng hệ thống miễn dịch Sự tích lũy không sinh lý của chúng có thể dẫn đến cácđáp ứng tiền viêm, khi không có giải pháp khắc phục sẽ gây ra các bệnh viêm mạntính28.

Stress oxy hóa xảy ra khi sản xuất quá mức ROS và thiếu hụt hệ thống chống

oxy hóa, trong đó nồng độ ROS tăng quá mức hoặc lâu dài làm thay đổi cơ chếchuyển hóa tế bào và tổn thương tế bào31 Vì màng tế bào tiếp xúc với các gốc tự donên triệu chứng đầu tiên của tổn thương oxy hóa là các sản phẩm peroxy hóa lipidvà cholesterol32 Các sản phẩm cuối cùng của quá trình peroxy hóa lipid đóng cácvai trò khác nhau tùy thuộc vào nồng độ và vị trí Chúng có thể có các tác dụng hỗtrợ hoặc ngăn quá trình chết theo lập trình của tế bào, chống viêm, bảo vệ tế bàohoặc gây độc tế bào Quá trình peroxy hóa lipid có thể tạo ra các sản phẩm độc hại,gây đột biến và gây ung thư33

.

1.2.3 Các phương pháp định lượng MDA

Để định lượng MDA có thể sử dụng các phương pháp định lượng trực tiếp

hoặc định lượng thông qua các dẫn xuất của MDA với các chất khác (Bảng 1.2).

Hình 1.6 Nguyên tắc xét nghiệm TBARS

“Nguồn: Dimitrios Tsikas và cs (2016)”25

Các phương pháp phân tích định lượng MDA trực tiếp đều dựa trên nguyên lýkết hợp HPLC với đo quang phổ tử ngoại Phương pháp định lượng trực tiếp cho độnhạy và đặc hiệu cao, tuy nhiên cũng có những hạn chế và khó khăn về kĩ thuật.Phương pháp đòi hỏi các thiết bị HPLC với detector có độ nhạy cao, thời gian chạysắc ký MDA cùng các thành phần khác của mẫu lớn Tùy thuộc vào mỗi loại mẫu,thời gian có thể rất khác nhau Thêm vào đó MDA cũng có thể liên kết với các thànhphần của mẫu, khi đó cần phải thủy phân các liên kết này trước khi chạy HPLC đồngnghĩa phải phân tích xem lượng MDA liên kết là bao nhiêu để có thể định lượngđúng giữa MDA tổng số và MDA tự do34.

Định lượng trực tiếp MDA

Sắc kí lọc gel

Đo quangphổ tử

ngoạiChưng cất bằng hơi

nước sau đó dùngHPLC đảo phaSiêu lọc sau đó dùng

sắc kí lọc gel HPLCSắc kí bắt cặp ion

Siêu lọc sau đó dùngsắc kí bắt cặp ion

Định lượngthông qua

dẫn xuất

1-Amino-3-imino-Propenes Chiết bằng dung môi

Đo quangphổ huỳnh

MDA-dianils Chiết bằng dung môi

Đo quangphổ huỳnh

quangChất Sản phẩm cộng Chiết bằng dung môi Đo quang

màu MDA và TBA Sắc kí bản mỏng phổ khảkiếnSắc kí pha lỏng

Sắc kí cột lọc gelSắc kí cột Nhôm oxideChiết bằng dung môirồi dùng sắc kí pha

đảo HPLCSắc kí bắt cặp ion HPLCHấp

thụ tiatửngoại

Chiết bằng dung môi+ HPLC đảo pha

Đo quangphổ tử

Cácchấtdễ bay

Máy dò ionhóaMDA bis-1,3-

Máy dò ionhóa

2-(Pyrazol-1'-yl)-Chiết bằng dung môirồi dùng sắc kí khí

Máy dòNitro-phosphoMDA-pentafluoro-

Chiết bằng dung môirồi dùng sắc kí khí

Máy dò bắtđiện tử

Các phương pháp định lượng MDA thông qua dẫn xuất cho phép định lượnggián tiếp MDA bằng cách định lượng các dẫn xuất có khả năng phát huỳnh quang,các dẫn xuất màu, các dẫn xuất hấp thụ tia tử ngoại hay các sản phẩm khí Các phảnứng tạo dẫn xuất của MDA đòi hỏi phải thực hiện trong điều kiện nghiêm ngặt (môitrường acid, nhiệt độ cao, có các dung môi hữu cơ), điều này khiến cho mẫu có thểbị oxy hóa hay phân hủy tạo ra các dẫn xuất phụ hoặc các sản phẩm không mongmuốn gây nhiễu đến việc định lượng So với các phương pháp định lượng trực tiếp,các phương pháp định lượng thông qua dẫn xuất có thể dẫn đến các đánh giá sai lệchvề chỉ số peroxy hóa lipid MDA nhiều hơn Tuy nhiên, các phương pháp định lượngthông qua dẫn xuất vẫn đang được dùng để đánh giá MDA tạo ra từ quá trình peroxyhóa lipid bởi tính dễ thực hiện, năng suất lớn, có thể xử lý đồng thời được nhiều mẫuvới tốc độ nhanh chóng, có thể định lượng bằng phương pháp quang phổ Để giảmthiểu các ảnh hưởng của các dẫn xuất phụ đến kết quả, HPLC thường được kết hợpđể phân tách hỗn hợp các dẫn xuất Ngoài ra, việc tiến hành phản ứng trong điềukiện kị khí kết hợp với bổ sung các chất chống oxy hóa như butyllatedhydroxyltoluene (BHT) đã được khuyến cáo để giúp giảm thiểu quá trình tự oxy hóahay phân hủy của mẫu trong quá trình tạo dẫn xuất Phần lớn các phương pháp định

lượng MDA thông qua dẫn xuất có liên hệ với test Thiobarbituric acid (TBA) (Bảng

1.2)35 Test TBA là một trong các phương pháp phổ biến nhất để định lượng MDAthông qua phức MDA(TBA)2 Phương pháp này đánh giá chính xác lượng MDA hơnnhiều so với việc dùng dải bước sóng tử ngoại để đo trực tiếp nó do không chỉ córiêng MDA mà rất nhiều các aldehyde khác có khối lượng phân tử nhỏ cũng hấp thụ

ở dải bước sóng này Phức MDA(TBA)2 khá ổn định, hấp thụ cực đại trong bướcsóng 532 nm, với hệ số hấp thụ điện tử ε=1,56.105 (cm-1 M-1 )36 Từ giá trị độ hấpthụ này sẽ xác định được lượng MDA tương ứng có trong dịch phản ứng, từ đó định

lượng được lượng MDA trong mẫu (Hình 1.6).

1.2.4 Một số nghiên cứu về MDA

Nồng độ MDA tăng trong các mô của bệnh nhân nha chu đã được đề cập trongmột vài nghiên cứu Marton và cs37 đã báo cáo nồng độ MDA trong mô viêm quanhchóp mạn cao hơn so với mô lành mạnh ở cùng một cá thể Ngoài ra, nồng độ chấthoạt động axit thiobarbituric trong mẫu mô nướu và huyết tương của bệnh nhân nhachu cũng cao hơn so với người khỏe mạnh38 Các sản phẩm của quá trình peroxy hóalipid sản sinh quá mức ở các vị trí viêm của bệnh nhân nha chu có thể liên quan vớimức độ stress oxy hóa cao.

Akalin và cs39 nghiên cứu trên 36 người viêm nha chu mạn và 28 người lànhmạnh, kết quả cho thấy quá trình peroxy hóa lipid tăng đáng kể tại những vị trí có túinha chu, trong khi tổng các chất oxy hóa tăng cả tại chỗ và toàn thân trong viêm nhachu Từ đó đưa ra gợi ý rằng quá trình peroxy hóa lipid và số lượng các chất oxy hóacó thể đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học bệnh nha chu, và liên quan chặtchẽ với tình trạng nha chu trên lâm sàng Nghiên cứu của D Wei và cs40 cũng chothấy quá trình peroxy hóa lipid mạnh hơn ở các vị trí bệnh nha chu, với tổng khảnăng oxy hóa tăng cao.

Năm 2019, Mengmeng Chen và cs41

thực hiện một nghiên cứu phân tích tổngquan có hệ thống về mối liên quan giữa các chỉ dẫn sinh học stress oxy hóa trong

nước bọt và dịch nướu với bệnh viêm nha chu mạn Bài đánh giá được lấy từ 3 cơ sởdữ liệu chính Các nghiên cứu chia các bệnh nhân nha chu vào nhóm thử nghiệm vàngười có mô nha chu khỏe mạnh vào nhóm chứng Dù có những hạn chế nhưng kếtquả của nghiên cứu phân tích cho thấy có mối liên quan giữa viêm nha chu mạn vànồng độ các chỉ dẫn sinh học stress oxy hóa ở các vị trí đo, nhấn mạnh vai trò quantrọng của stress oxy hóa trong khởi phát và tiến triển viêm nha chu mạn.

1.3 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

1.3.1 Biến chứng của răng khôn hàm dưới

RK thường mọc ở độ tuổi 18 – 25 khi những răng khác đã xuất hiện đầy đủtrên cung hàm Quá trình mọc RK có thể gây nhiều nguy cơ và biến chứng, nhất làkhi RK mọc lệch Một số biến chứng có thể gặp của RK gồm:

 Bệnh lý nha chu: RK mọc lên ở vị trí phía xa RCL2, là nơi sau cùng của cung răng.Đây là vị trí khó làm sạch thức ăn, trường hợp răng mọc lệch sẽ tạo vùng lưu giữthức ăn giữa RK và RCL2 Sự hiện diện của RK liên quan với tỉ lệ tăng gấp đôi độsâu túi nha chu từ 5 mm trở lên ở cạnh RCL242 Các RKLN cũng làm giảm lượngxương phía xa RCL2, cùng với nguy cơ viêm nha chu, có thể dẫn đến lung layRCL2 và mất răng Nhổ RK sớm có thể giúp ngăn ngừa bệnh nha chu và nguy cơmất răng kế cận.

 Sâu răng: Theo Nordenram và cs (1987), tỉ lệ sâu răng chiếm 15% nguyên nhâncác ca nhổ RK43 Khi RK mọc lệch nghiêng về răng kế bên sẽ tạo hố lưu giữ thức ăn.Shugars và cs (2004) báo cáo rằng 28% trong số 303 bệnh nhân có RK có ít nhất 1răng bị sâu RKHD bị ảnh hưởng nhiều hơn RKHT44 Tỉ lệ sâu răng mặt xa RCL2

được nhiều tác giả báo cáo khoảng 7-8% RK càng lệch gần càng làm tăng tỉ lệ sâurăng và viêm nha chu phía xa RCL2 Tỉ lệ sâu mặt nhai cũng tăng dần theo tuổi45.

 Viêm quanh thân răng là tình trạng viêm nhiễm xảy ra ở mô mềm của RK mọcngầm một phần Viêm có thể thay đổi từ mức độ nhẹ đến trung bình, nguyên nhân cóthể do các vi khuẩn hoạt động vùng miệng Nhồi nhét thức ăn dưới mô nướu cũng làtác nhân kích thích và tạo điều kiện cho hoạt động của vi khuẩn Một nguyên nhânkhác có thể dẫn đến tình trạng này là do chấn thương từ RKHT, nhất là khi RKHTtrồi hay không đủ khoảng mọc cho RKHD.

 Tiến triển thành u và nang: Bao răng là khoảng bao quanh thân RK khi chưa mọc.Bao răng có thể tồn tại như ban đầu hoặc biệt hóa thành nang thân răng, nang sừngdo răng Bên cạnh đó, u răng cũng có thể phát sinh từ biểu mô trong bao răng.Những thay đổi nang có thể phát hiện khi kiểm tra mô bệnh học của mô mềm liênquan đến RKLN không triệu chứng, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 20 tuổi46

Hình 1.7 Phân loại vị trí răng khôn theo Pell-Gregory

“Nguồn: Natl J Maxillofac Surg50”

1.3.2 Quan niệm phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm không triệu chứng

RK có thể không biểu hiện triệu chứng gì trong suốt đời sống, nhưng thường sẽgây ra một vài dạng bệnh lý như viêm quanh thân răng, sưng, nang hoặc u do răng,tiêu xương, hoặc tiêu chân răng kế cận làm ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, giảmchất lượng cuộc sống của bệnh nhân Ở tuổi vị thành niên, phần lớn mọi người cầnthăm khám để đánh giá và điều trị một hay nhiều RKLN Các lý do khác ủng hộ việcnhổ dự phòng RKHD không triệu chứng gồm hạn chế sự chen chúc muộn của răngcửa hàm dưới, ngăn ngừa tổn thương các cấu trúc lân cận như RCL2 hoặc thần kinhxương ổ dưới, chuẩn bị trước phẫu thuật chỉnh hình, chuẩn bị cho xạ trị hoặc trongcác thủ thuật điều trị chấn thương vùng góc hàm Năm 2003, nghiên cứu của Songước tính ở Anh ở khoảng 20% đến 40% RKHDLN được nhổ nhằm dự phòng các

biến chứng trong khi vẫn có nhiều người phản đối việc nhổ dự phòng vì cho rằngkhả năng xảy ra các biến chứng sau này thấp1.

Nhổ RKLN là một điều trị thường quy với chi phí đáng kể51 Hầu hết các vấnđề sau phẫu thuật nhổ bỏ, chẳng hạn như đau, khó chịu và hạn chế vận động hàm…,đều liên quan đến RKHD52

Những biến chứng tạm thời sau nhổ RK bao gồm tổnthương dây thần kinh tạm thời, viêm ổ răng khô, nhiễm trùng, chảy máu thứ phát,đau, sưng và khít hàm (hạn chế há miệng) Biến chứng lâu dài của phẫu thuật RKkhông nhiều nhưng nghiêm trọng nhất là khi gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn (lênđến 0,5% trường hợp)53 Để tránh những ảnh hưởng bất lợi và chi phí phẫu thuật,một số người ủng hộ việc giữ lại RKLN không triệu chứng54 Hướng tiếp cận nàyyêu cầu chúng ta phải kiểm tra sức khỏe răng miệng thường xuyên để theo dõi tìnhtrạng của RK Ở nhiều quốc gia, việc nhổ dự phòng RK không có triệu chứng bệnh,dù mọc ngầm hay đã mọc hoàn toàn, từ lâu đã được coi là “chăm sóc nha khoa chọnlọc”55 Nhiều nghiên cứu liên quan đã không “đo lường” chất lượng cuộc sống liênquan đến sức khỏe, chi phí hoặc những ảnh hưởng khác của việc nhổ răng Mộtnghiên cứu hồi cứu3 cho thấy rằng việc giữ lại RKLN không triệu chứng có thể làmtăng nguy cơ nhiễm trùng nướu (viêm nha chu) ảnh hưởng đến RCL2 kế cận về lâudài, nhưng các bằng chứng này không chắc chắn Cũng trong nghiên cứu này, khôngđủ chứng cứ để đưa ra bất kỳ kết luận nào về bác bỏ nguy cơ sâu răng ở RCL2 kếcận

Chỗ trống trên xương hàm dành cho RK có thể bị hạn chế, do đó chúng khôngthể mọc hoặc chỉ mọc một phần do kẹt vào răng phía trước Trong hầu hết các

trường hợp, RCL2 chặn hướng mọc của RK và hoạt động như một rào cản vật lý,ngăn quá trình mọc hoàn toàn của RK Người ta chấp nhận rằng phẫu thuật nhổ RKlà cần thiết nếu có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh liên quan đến RK, nhưngít có sự thống nhất về cách điều trị của RKLN không triệu chứng Tỷ lệ RKLNkhông triệu chứng rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi tuổi tác, giới tính và dântộc56 RKLN thường gặp ở HD hơn ở HT57 Y văn hiện hành cho thấy khi tuổi tăngsẽ tăng nguy cơ gãy xương hàm, đường vào phẫu thuật hạn chế và bệnh lý toàn thân,tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật có thể là chống chỉ định nhổ răng.Nhổ dự phòng khi còn trẻ sẽ giảm hầu hết các nguy cơ nói trên Xương xung quanhRK ở người trẻ tương đối mềm và đàn hồi hơn so với người lớn tuổi (xương cứnghơn, cần mở xương nhiều hơn khi nhổ, tăng độ khó khi tách răng khỏi xương, dẫnđến sưng đau, khít hàm sau PT nhiều hơn) Những yếu tố trên cần được cân nhắc khitham vấn bệnh nhân về ưu và nhược khi nhổ RKLN ở người trẻ RKHD ngầm sâuđược cho là yếu tố ước đoán cho sự phát triển nang58 Trong phần lớn các nghiêncứu trước đây, người ta đã nhận ra mối tương quan giữa thay đổi nang trong baorăng và tuổi Nhóm lớn hơn 20 tuổi có tỉ lệ thay đổi bệnh lý nhiều hơn Do đó, tuổicó thể được để chỉ định cho nhổ RKHDLN.

Hiện nay, nhiều nha sĩ và bệnh nhân tin rằng cần thiết phẫu thuật nhổ RKkhông triệu chứng để tránh những biến chứng có thể xảy ra trong tương lai Lý docho nhổ dự phòng đối lập với nhổ khi bệnh lý đã xảy ra, dựa vào đánh giá tỉ lệ tìnhtrạng bệnh lý và tần suất biến chứng phẫu thuật khi tuổi cao Có nhiều phương ántiếp cận trong việc điều trì các RKLN không triệu chứng, nhưng quyết định của bác