triệu chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh parkinson

LEDD Levodopa equivalent dailydosageLiều levodopa tương đương hằngngàyLUTD Lower urinary tract dysfunction Rối loạn chức năng đường tiếtniệu dướiLUTS Lower urinary tract symptoms Triệu c

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRẦN NGỌC TÀI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Ngày 28 tháng 11 năm 2023

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Hân

MỤC LỤC

Danh mục đối chiếu Anh – Việt i

Danh mục từ viết tắt iv

Danh mục bảng v

Danh mục biểu đồ vii

Danh mục công thức viii

Danh mục hình ix

Danh mục sơ đồ x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson 3

1.2 Đặc điểm triệu chứng đường tiết niệu dưới ở teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson 9

1.3 Các nghiên cứu liên quan 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 33

2.5 Các biến số trong nghiên cứu 37

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 45

2.7 Quy trình nghiên cứu 47

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 48

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 49

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 50

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 51

3.2 Đặc điểm triệu chứng đường tiết niệu dưới 62

3.3 Giá trị của triệu chứng đường niệu dưới và thể tích nước tiểu tồn lưu trong việc phân biệt teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson 68

4.2 Đặc điểm triệu chứng đường tiết niệu dưới 88

4.3 Giá trị của triệu chứng đường niệu dưới trong phân biệt MSA và PD 99

4.4 Điểm mạnh, hạn chế và tính ứng dụng của nghiên cứu 103

KẾT LUẬN 105

KIẾN NGHỊ 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán và thang điểm UMSARS

Phụ lục 4: Bệnh án minh hoạ

Danh mục đối chiếu Anh – Việt

Viết tắt Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt

Alpha-synuclein inclusion Thể vùi Alpha-synuclein

AUC Area under ROC Curve Diện tích dưới đường cong ROCBOO Bladder outlet obstruction Tắc nghẽn đường ra bàng quangBPH Benign prostatic hyperplasia Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệtCBD Corticobasal degeneration Thoái hoá vỏ não hạch nềnCIC Clean-intermittent

catheterization Thông tiểu sạch ngắt quãngDLB Dementia with Lewy bodies Sa sút trí tuệ thể Lewy

DO Detrusor overactivity Tăng hoạt cơ chóp bàng quangDSD Detrusor– sphincter dyssynergia Bất đồng vận bàng quang – cơ

thắtGCIs Glial cytoplasmic inclusions Thể vùi tế bào chất tế bào thần

kinh đệmGpe Globus pallidus externus Cầu nhạt phần ngoài

Gpi Globus pallidus internus Cầu nhạt phần trong

H&Y Hoehn and Yahr stages Giai đoạn Hoehn &Yahr

IML Intermediolateral cell column Tế bào cột trung gian bên

IPSS International Prostate Symptom

LEDD Levodopa equivalent daily

Movement Disorder Society

Hội bệnh Parkinson và rối loạnvận động thế giới

MDS-UPDRS

Movement disorders Unified Parkinson’s DiseaseRating Scale

society-Thang điểm đánh giá bệnhParkinson thống nhất theo HộiRối loạn vận động

MSA Multiple system atrophy Teo nhiều hệ thống

MSA-C Multiple system atrophy with

predominant cerebellar ataxia Teo nhiều hệ thống thể tiểu nãoMSA-P Multiple system atrophy with

predominant parkinsonism

Teo nhiều hệ thống thể Parkinson

NPH Normal Pressure Hydrocephalus Não úng thuỷ áp lực bình thườngOAB Overactive bladder Bàng quang tăng hoạt

OH Orthostatic hypotension Hạ huyết áp tư thế đứng

PAG Periaqueductal grey Chất xám quanh cống não

PD Parkinson's disease Bệnh Parkinson

PMC Pontine micturition center Trung tâm đi tiểu cầu não

PSP Progressive supranuclear palsy Liệt trên nhân tiến triển

PVR Post-void residual volume Thể tích nước tiểu tồn lưu sau đi

tiểuQoL Quality of life Chất lượng cuộc sống

RBD REM sleep behavior disorder Rối loạn hành vi giấc ngủ cử

động mắt nhanh

ROC Receiver Operating

Characteristic Curve Đường cong ROCSBP Systolic blood pressure Huyết áp tâm thu

SNc Substantia nigra pars compacta Phần đặc chất đen

SNr Substantia nigra pars reticulate Phần lưới chất đen

STN Subthalamic nucleus Nhân dưới đồi

UMSARS Unified MSA Rating Scale Thang điểm đánh giá bệnh MSA

thống nhấtVTA Ventral tegmental area Vùng trần phía bụng

Danh mục bảng

Bảng 2.1 Các biến số thu thập 37

Bảng 2.2 Ngưỡng đánh giá AUC 49

Bảng 3.1 Phân bố thời gian bệnh và thời gian khởi phát triệu chứng vận động, đường niệu dưới 53

Bảng 3.2 Điểm UPDRS và UMSARS 56

Bảng 3.3 Triệu chứng khởi phát đầu tiên của bệnh 58

Bảng 3.4 So sánh triệu chứng vận động và thần kinh tự chủ chính ở hai nhóm 60

Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị ở hai nhóm MSA và PD 61

Bảng 3.6 Khoảng cách thời gian khởi phát triệu chứng vận động và triệu chứng đường tiểu dưới 63

Bảng 3.7 Giá trị của thời gian khởi phát triệu chứng đường niệu < 12 tháng 64

Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng đường niệu dưới ở hai nhóm MSA và PD 65

Bảng 3.9 Đặc điểm thể tích nước tiểu tồn lưu ở hai nhóm MSA và PD 67

Bảng 3.10 Điều trị triệu chứng đường niệu dưới ở hai nhóm MSA và PD 68

Bảng 3.11 Giá trị của các triệu chứng đường niệu dưới 69

Bảng 3.12 Ngưỡng cắt của tổng điểm IPSS cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng với chỉ số Youden và Union 70

Bảng 3.13 Ngưỡng cắt của tổng điểm OABSS cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng với chỉ số Youden và Union 72

Bảng 3.14 Ngưỡng cắt PVR cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng với chỉ số Youden và Union 73

Bảng 3.15 Giá trị của PVR > 50 ml trong chẩn đoán MSA so với PD 74

Bảng 4.1 So sánh các nghiên cứu về tỉ lệ triệu chứng đường niệu ở MSA và PD 89 Bảng 4.2 So sánh các triệu chứng liên quan chứa đựng ở hai nhóm MSA và PD giữa các nghiên cứu 93

Bảng 4.3 So sánh các triệu chứng liên quan tống xuất ở hai nhóm MSA và PD giữa các nghiên cứu 94

Bảng 4.4 So sánh thể tích nước tiểu tồn lưu ở hai nhóm PD và MSA giữa các nghiên cứu 98 Bảng 4.5 So sánh giá trị của triệu chứng tiểu gấp và són tiểu gấp giữa các nghiên cứu

Bảng 4.6 So sánh điểm cắt và giá trị PVR trong việc phân biệt MSA và PD giữa các

nghiên cứu 102

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi tại thời điểm nghiên cứu của nhóm teo nhiều hệ thống 51

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi tại thời điểm nghiên cứu của nhóm bệnh Parkinson 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.4 Phân bố tuổi khởi phát của nhóm teo nhiều hệ thống 52

Biểu đồ 3.5 Phân bố tuổi khởi phát của nhóm bệnh Parkinson 53

Biểu đồ 3.6 Phân bố loại chẩn đoán trong mẫu nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.7 Phân nhóm teo nhiều hệ thống 55

Biểu đồ 3.8 Phân giai đoạn Hoehn & Yahr trong nhóm bệnh Parkinson 56

Biểu đồ 3.9 Lý do đến khám bệnh 57

Biểu đồ 3.10 Phân loại triệu chứng khởi phát 59

Biểu đồ 3.11 Loại triệu chứng tự chủ khởi phát 59

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ có triệu chứng đường niệu dưới ở các nhóm bệnh 62

Biểu đồ 3.15 Loại triệu chứng đường niệu dưới khởi phát đầu tiên ở hai nhóm teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson 64

Biểu đồ 3.16 So sánh giá trị PVR giữa MSA và bệnh Parkinson 67

Biểu đồ 3.17 Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của tổng điểm IPSS trong chẩn đoán MSA khi so với PD 70

Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của tổng điểm OABSS trong chẩn đoán MSA khi so với PD 71

Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của PVR trong chẩn đoán MSA khi so với PD 72

Danh mục công thức

Công thức 2.1 Tính cỡ mẫu cho so sánh tỉ lệ giữa hai nhóm 34Công thức 2.2 Tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu PVR 36

Danh mục hình

Hình 1.1 Phân loại hội chứng Parkinson 3

Hình 1.2 Lịch sử tự nhiên của teo nhiều hệ thống 6

Hình 1.3 Niệu dòng đồ 11

Hình 1.4 Các kiểu hình niệu dòng đồ 12

Hình 1.5 Biểu đồ áp lực niệu dòng 13

Hình 1.6 Các dạng rối loạn chức năng đường tiểu dưới sau bệnh thần kinh 18

Hình 1.7 Chi phối thần kinh cho quá trình đi tiểu 19

Hình 1.8 Mối liên hệ có thể có giữa vòng hạch nền và vòng đi tiểu 20

Danh mục sơ đồ

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 47

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ thu nhận mẫu 50

MỞ ĐẦU

Teo nhiều hệ thống là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển, biểu hiện lâm sàng

đa dạng với các triệu chứng suy thần kinh tự chủ, hội chứng Parkinson và hội chứngtiểu não.1 Tỉ lệ hiện mắc teo nhiều hệ thống ước tính là từ 2 đến 5 trường hợp trên100.000 dân.2 Bệnh học đặc trưng bởi sự tích tụ α-synuclein bất thường ở tế bào chất

tế bào thần kinh đệm và mất tế bào thần kinh chủ yếu ở chất đen và hệ thống cầu-tiểu não.3

trám-Bệnh Parkinson là một hình thức phổ biến nhất của hội chứng Parkinson, mãn tính,tiến triển, lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng vận động như chậm động, run khinghỉ, đơ cứng; và các triệu chứng ngoài vận động như giảm khứu giác, rối loạn giấcngủ, các triệu chứng tâm thần kinh và rối loạn chức năng thần kinh tự chủ mà ngàycàng rõ ràng theo diễn tiến bệnh

Cả teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson đều là bệnh của α-synuclein, có biểuhiện lâm sàng đa dạng, chồng lấp, từ các triệu chứng liên quan vận động nhiều kiểuhình đến các triệu chứng ở các cơ quan khác như tim mạch, tiết niệu, tai mũi họng,…,giai đoạn đầu của bệnh để chẩn đoán không chỉ là một thách thức cho bác sĩ thần kinh

mà còn cho bác sĩ các chuyên khoa khác khi triệu chứng vận động không phải là triệuchứng khởi phát đầu tiên Trước đây, để chẩn đoán teo nhiều hệ thống có ba bộ tiêuchuẩn,4-6 tuy nhiên, dữ liệu nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chúng có độ chính xácdưới mức tối ưu (62% –79%),7,8 và độ nhạy thấp cho chẩn đoán ở lần khám lâm sàngđầu tiên.9 Do đó, năm 2022, Hiệp hội Rối loạn vận động đã phát triển các tiêu chíchẩn đoán teo nhiều hệ thống mới với độ chính xác và độ nhạy cao hơn, đặc biệt tronggiai đoạn bệnh sớm

Trong tiêu chuẩn chẩn đoán mới này, rối loạn chức năng đường niệu dưới là mộtđặc trưng lõi để chẩn đoán sớm teo nhiều hệ thống, phân biệt với bệnh Parkinson khicác triệu chứng vận động tương đồng Thật vậy, các nghiên cứu trước đây ghi nhận

18,2% bệnh nhân.10 Ngược lại, rối loạn này là không phổ biến ở bệnh Parkinson giaiđoạn sớm Tỉ lệ lưu hành triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống(gần 100%) cao hơn so với tỉ lệ được báo cáo ở bệnh Parkinson (58–71%).11

Trên thế giới, nghiên cứu về rối loạn chức năng đường niệu dưới ở teo nhiều hệthống và bệnh Parkinson thường là các nghiên cứu riêng đánh giá triệu chứng ở từngnhóm bệnh, hoặc so sánh teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson ở nhiều giai đoạnkhác nhau, điều này làm cho tỉ lệ gặp các triệu chứng đường niệu ở bệnh Parkinsontăng cao theo giai đoạn muộn của bệnh, ít ý nghĩa khi dùng làm các đặc điểm so sánh

để chẩn đoán sớm teo nhiều hệ thống.10,12-18 Tại Việt Nam, teo nhiều hệ thống là mộtbệnh hiếm gặp, đã có nghiên cứu về mức độ rối loạn thần kinh tự chủ chung trên teonhiều hệ thống và bệnh Parkinson,19 tuy nhiên không có nghiên cứu nhấn mạnh vềtriệu chứng đường niệu - một đặc điểm chính, xảy ra sớm của bệnh

Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Triệu chứng đường tiết niệudưới ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson”, để trả lời các câu hỏi: “Có

sự khác biệt giữa đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường niệu dưới và siêu âm đo thểtích nước tiểu tồn lưu giữa bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson giai đoạnsớm? Triệu chứng đường niệu dưới có giúp chẩn đoán sớm teo nhiều hệ thống ?”.Nghiên cứu gồm các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống vàbệnh Parkinson giai đoạn sớm

2 Xác định tỉ lệ bất thường thể tích nước tiểu tồn lưu ở bệnh nhân teo nhiều hệthống và bệnh Parkinson giai đoạn sớm

3 Mô tả đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới và thể tích nước tiểu tồnlưu ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson giai đoạn sớm

4 Giá trị của triệu chứng đường tiểu dưới và thể tích nước tiểu tồn lưu trong phânbiệt teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson giai đoạn sớm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson

Hội chứng Parkinson được đặc trưng bởi sự hiện diện của run, đơ cứng, chậm/mấtvận động và mất ổn định tư thế Trong khi có nhiều nguyên nhân thứ phát hoặc mắcphải của hội chứng Parkinson, nguyên nhân nguyên phát (hoặc thoái hóa thần kinh)phổ biến nhất của hội chứng Parkinson là bệnh Parkinson.20 Một số lượng nhỏ hơnnhưng đáng kể bệnh nhân với hội chứng Parkinson có các đặc điểm không điển hìnhnhư sa sút trí tuệ sớm, té ngã thường xuyên, vận nhãn bất thường, rối loạn chức năng

tự chủ nổi bật hoặc thất điều Những đặc trưng này thường liên quan đến thoái hóanhiều hệ thống và được gọi là hội chứng Parkinson không điển hình Nhóm nàythường bao gồm liệt trên nhân tiến triển, teo nhiều hệ thống, thoái hóa vỏ não hạchnền và sa sút trí tuệ thể Lewy, cũng như các nguyên nhân hiếm gặp khác.21 Sự chồnglấp đáng kể giữa các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng Parkinson không điểnhình với bệnh Parkinson, hội chứng Parkinson thứ phát và các rối loạn thoái hóa ditruyền khiến việc chẩn đoán lâm sàng teo nhiều hệ thống nói riêng và hội chứng

Parkinson không điển hình nói chung trở nên khó khăn hơn (Hình 1.1).

Hình 1.1 Phân loại hội chứng Parkinson

1.1.1 Tổng quan về bệnh teo nhiều hệ thống

Teo nhiều hệ thống (Multiple system atrophy - MSA) là một trong một số rối loạnthoái hóa thần kinh liên quan đến sự gấp nếp sai và kết tụ α-synuclein; những bệnhkhác cũng liên quan đến bệnh của synuclein bao gồm bệnh Parkinson và sa sút trí tuệthể Lewy Teo nhiều hệ thống được phân vào nhóm hội chứng Parkinson không điểnhình dựa trên các đặc điểm riêng biệt nhưng chồng chéo với bệnh Parkinson

Dịch tễ

Tỉ lệ mới mắc teo nhiều hệ thống ước tính hàng năm ở dân số trên 50 tuổi là khoảng

3 trên 100.000 người.23 Trong một phân tích tổng hợp 433 trường hợp MSA đã đượcchứng minh về mặt bệnh lý, tuổi khởi phát trung bình là 54 tuổi (từ 31 đến 78, trẻ hơnbệnh Parkinson).24 Tương tự, các nghiên cứu ở châu Âu đã báo cáo rằng bệnh khởiphát ở độ tuổi trung bình từ 56 đến 60 tuổi.25,26 Trong các nghiên cứu này, MSA ảnhhưởng đến nam giới và phụ nữ gần như ngang nhau Tuy nhiên, các nghiên cứu khác

đã báo cáo rằng nam giới bị ảnh hưởng thường xuyên hơn phụ nữ từ 2 đến 9 lần.27

Phát hiện này có thể là thứ phát do việc nhận biết sớm hơn về rối loạn cương như mộtđặc điểm chẩn đoán chính ở nam giới Thời gian sống sót trung bình từ khi bắt đầu

có triệu chứng là 6 đến 10 năm,28 với một số bệnh nhân sống sót trên 15 năm.29

Bệnh học

Các mức độ đa dạng của teo trám cầu tiểu não và thoái hóa thể vân là đặc trưngđược tìm thấy khi khám nghiệm tử thi ở những bệnh nhân teo nhiều hệ thống, phảnánh sự hiện diện của thất điều và hội chứng Parkinson trong suốt cuộc đời.30 Ngoài

ra, còn có những thay đổi thoái hóa thần kinh ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh tựchủ trung ương, bao gồm vùng dưới đồi, nhân noradrenergic và serotoninergic ở thânnão, nhân lưng của dây thần kinh phế vị, nhân mơ hồ, cột trung gian bên của tủy sống

và nhân Onuf

Các thể vùi protein ở tế bào chất tế bào thần kinh đệm ít nhánh (còn gọi là thể Papp– Lantos) là dấu hiệu mô học của bệnh teo nhiều hệ thống Thành phần chính của thể

thường có vị trí trong các sợi trục tế bào thần kinh và synap thần kinh Do đó, teonhiều hệ thống được phân loại là bệnh α-synuclein của tế bào thần kinh đệm ít nhánh,trong khi bệnh Parkinson, sa sút trí tuệ thể Lewy và suy tự chủ đơn thuần được đặctrưng bởi các tích tụ α-synuclein ở trong tế bào thần kinh (thể Lewy).

Sinh bệnh học

Nguyên nhân của teo nhiều hệ thống vẫn chưa được biết rõ Tuy nhiên, sự hiệndiện của mARN α-synuclein trong tế bào thần kinh đệm ít nhánh cũng như các thểvùi thần kinh đệm và sự phá vỡ myelin trong hệ thần kinh trung ương cho thấy teonhiều hệ thống là một rối loạn nguyên phát của tế bào thần kinh đệm.31

Các biểu hiện vận động của teo nhiều hệ thống được phân thành hai loại riêng biệtnhưng cũng chồng lắp lên nhau:

§ MSA với ưu thế hội chứng Parkinson (MSA-P) Hội chứng Parkinson trongMSA-P được đặc trưng bởi các triệu chứng bất động/chậm động, đơ cứng,mất ổn định tư thế, và/hoặc run khi hoạt động

§ MSA với ưu thế thất điều tiểu não (MSA-C) Trái ngược với MSA-P, cácđặc điểm vận động của MSA-C liên quan đến rối loạn chức năng tiểu nãochủ yếu biểu hiện như thất điều dáng đi, thất điều chi, nói khó tiểu não vàrối loạn cử động mắt của tiểu não

Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ - xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân Các biểuhiện thường gặp bao gồm rối loạn cương dương sớm ở nam giới, rối loạn chức năng

Đặc điểm ngoài vận động - Phần lớn bệnh nhân có một hoặc nhiều rối loạn giấcngủ, bao gồm thở rít về đêm, ngưng thở khi ngủ và rối loạn hành vi ngủ chuyển độngmắt nhanh Nhận thức và trí nhớ được bảo tồn tương đối.

Tiến triển và tiên lượng

Teo nhiều hệ thống được đặc trưng bởi sự xấu đi không ngừng của các triệu chứngvận động và ngoài vận động trong khoảng thời gian trung bình là 10 năm Khoảng50% bệnh nhân cần hỗ trợ đi lại trong vòng 3 năm sau khi khởi phát các triệu chứngvận động,32 60% phải ngồi xe lăn sau 5 năm,33 và thời gian trung bình trước khi bệnhnhân nằm liệt giường là 6 đến 8 năm.34 Các nguyên nhân gây tử vong trong teo nhiều

hệ thống thường bao gồm viêm phế quản phổi, nhiễm trùng tiểu, hoặc đột tử Đột tửthường xảy ra vào ban đêm do liệt dây thanh hai bên cấp tính hoặc ngừng cấp tínhcủa hệ thống hô hấp và tim mạch ở thân não Tuổi lớn hơn khi khởi phát, kiểu hìnhParkinson và sự phát triển sớm của suy thần kinh tự chủ nặng, thở rít sớm, giới nữ lànhững yếu tố tiên lượng xấu,35 trong khi kiểu hình tiểu não và sự khởi phát trễ suythần kinh tự chủ dự báo sự tiến triển của bệnh chậm hơn.29

Hình 1.2 Lịch sử tự nhiên của teo nhiều hệ thống

“Nguồn: Multiple-System Atrophy, 3 Alessandra Fanciulli và cộng sự, 2015”

1.1.2 Tổng quan về bệnh Parkinson

Bệnh Parkinson (Parkinson's disease - PD) là một rối loạn thoái hóa thần kinh tiếntriển khởi phát ở người trưởng thành, lần đầu tiên được mô tả là "liệt run" hơn 200năm trước bởi James Parkinson Mặc dù theo truyền thống, bệnh Parkinson được xem

là rối loạn hệ thống vận động bởi các đặc điểm nổi bật là run, đơ cứng và chậm vậnđộng, nhưng hiện nay PD được công nhận là một rối loạn phức tạp liên quan đến mộtloạt các biểu hiện ngoài vận động góp phần gây ra tàn tật và tử vong

Dịch tễ

Bệnh Parkinson là nguồn gây tàn tật và tử vong ngày càng tăng trong các rối loạnthần kinh Tỉ lệ mắc mới hàng năm dao động từ 5 đến 35 trên 100.000 người.36 Tỉ lệmới mắc bệnh tăng nhanh ở độ tuổi trên 60, với tuổi trung bình được chẩn đoán là70,5 tuổi

Bệnh học

Não của bệnh nhân bệnh Parkinson có biểu hiện mất sắc tố (do mất melanin thầnkinh), mất tế bào thần kinh và tăng sinh tế bào đệm, đặc biệt là ở vùng chất đen và ởnhân lục cầu não Những vùng tương ứng này bị tích tụ các thể Lewy, là các thể vùinội bào hình tròn, ái toan, nằm trong nhân của tế bào thần kinh mà nhuộm màu dươngtính với protein α-synuclein

Sinh lý bệnh

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh Parkinson phát sinh do sự thoái hóa dần dần củacác tế bào thần kinh sản xuất dopamine trong hạch nền, bao gồm cả chất đen ở trungnão, nhưng sự thoái hóa của các tế bào thần kinh không dopaminergic cũng có liênquan đến nhiều triệu chứng vận động và ngoài vận động Sự suy giảm dopamine vàmất các chất dẫn truyền thần kinh khác giải thích cho sự xuất hiện của kiểu hình vậnđộng cổ điển cũng như một loạt các biểu hiện ngoài vận động và tâm thần kinh ảnhhưởng đến chức năng và chất lượng cuộc sống

Cơ chế chính xác của thoái hóa thần kinh ở bệnh Parkinson vẫn chưa được hiểu

rõ, nhưng rất có thể chúng liên quan đến một loạt các sự kiện bao gồm sự tương tácgiữa các yếu tố di truyền và môi trường cũng như những bất thường trong quá trìnhsản xuất protein, stress oxy hóa, rối loạn chức năng ty thể, viêm, điều hòa miễn dịch,

Các triệu chứng ngoài vận động thì đa dạng: suy giảm nhận thức, ảo giác, đau hoặcrối loạn cảm giác, trầm cảm, lo âu, mệt mỏi, rối loạn thần kinh tự chủ, ngủ ngày quámức,…Một số triệu chứng ngoài vận động của bệnh Parkinson thường được bệnhnhân báo cáo trước khi xuất hiện các triệu chứng vận động cổ điển Các triệu chứngtiền triệu như vậy có thể xuất hiện trước các biểu hiện vận động hàng năm hoặc thậmchí hàng thập kỷ.39 Các triệu chứng tiền triệu có độ nhạy với bệnh Parkinson là: rốiloạn hành vi ngủ chuyển động mắt nhanh, táo bón, giảm khứu giác

Tiến triển và tiên lượng

Các triệu chứng vận động có xu hướng đáp ứng ngoạn mục với các liệu phápdopaminergic ở giai đoạn đầu của bệnh, nhưng sự dao động về vận động và tình trạng

“tắt dần” phát triển ở 30 đến 40% bệnh nhân sau 5 năm và lên tới 60% sau 10 năm.40,41

Quá trình chuyển từ suy yếu đến tàn tật (mất chức năng độc lập) thường xảy ra từ 3đến 7 năm sau khi chẩn đoán.42 Thời gian sống sót trung bình sau chẩn đoán dao động

từ 6 đến 22 năm Tuổi càng cao và sự hiện diện của sa sút trí tuệ có liên quan đếnviệc tăng nguy cơ tử vong

1.2 Đặc điểm triệu chứng đường tiết niệu dưới ở teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson

Các triệu chứng đường tiết niệu dưới là biểu hiện nổi bật của rối loạn chức năngthần kinh tự chủ trong các hội chứng Parkinson khác nhau.18 Trong bệnh Parkinson,các triệu chứng đường tiểu dưới là triệu chứng ngoài vận động phổ biến nhất, trongkhi triệu chứng này là triệu chứng có thể xuất hiện trước các đặc điểm thần kinh kháctrong bệnh teo nhiều hệ thống Các triệu chứng đường niệu không chỉ có ảnh hưởngđến chất lượng cuộc sống mà còn liên quan đến việc tăng nguy cơ té ngã và làm trầmtrọng thêm tình trạng hạ huyết áp tư thế thần kinh khi có nhiễm trùng đường tiếtniệu.43

1.2.1 Triệu chứng đường tiết niệu dưới

1.2.1.1 Lâm sàng

Triệu chứng đường tiết niệu dưới (Lower urinary tract symptoms - LUTS) baogồm 3 nhóm triệu chứng: nhóm các triệu chứng chứa đựng, nhóm triệu chứng tốngxuất và nhóm triệu chứng sau khi đi tiểu.44

Nhóm triệu chứng chứa đựng (Storage symptoms) - Gồm các triệu chứng trong

giai đoạn làm đầy bàng quang (pha chứa đựng của quá trình đi tiểu), bao gồm:

§ Tiểu gấp (Urgency): Cảm giác muốn đi tiểu xuất hiện đột ngột khiến ngườibệnh khó có thể trì hoãn

§ Tiểu nhiều lần lúc thức (Daytime frequency): Bệnh nhân cho rằng số lần đitiểu tăng nhiều hơn trong lúc thức (hơn tám lần)

§ Tiểu đêm (Nocturia): Bệnh nhân cần phải thức dậy ít nhất một lần trong lúcngủ để đi tiểu (thường là vào ban đêm)

§ Tiểu không kiểm soát (Incontinence): Sự rò rỉ nước tiểu không tự ý

§ Cảm giác bàng quang bất thường: đau bàng quang, khó chịu khi bàng quangcăng đầy…

Nhóm triệu chứng tống xuất (Voiding symtoms) - Là những triệu chứng gặp

phải trong pha tống xuất nước tiểu và bao gồm:

§ Dòng chảy chậm (Slow stream): Nhận thức của cá nhân về độ lớn của dòngnước tiểu giảm, thường được so sánh với trước đó và đôi khi được so sánhvới quan sát của những nam giới khác

§ Dòng chảy ngắt quãng hoặc dòng chảy không liên tục (Intermittent stream

or intermittency): Dòng nước tiểu ngừng và bắt đầu một hoặc nhiều lầntrong quá trình đi tiểu

§ Tiểu chậm đầu dòng (Hesitancy): Khó khăn trong việc bắt đầu đi tiểu, dẫnđến dòng tiểu xuất hiện chậm sau khi cá nhân đã sẵn sàng đi tiểu

§ Rặn tiểu (Straining to void): Một nỗ lực sử dụng các cơ bụng làm tăng áplực ổ bụng để bắt đầu, duy trì hay cải thiện dòng tiểu

§ Tiểu nhỏ giọt cuối dòng (Terminal dribble): Kéo dài phần cuối cùng củaquá trình đi tiểu, khi dòng chảy chậm lại thành nhỏ giọt

§ Khó tiểu (Dysuria): Đau, nóng rát hoặc cảm giác khó chịu khi đi tiểu

Nhóm các triệu chứng sau đi tiểu (Post-micturition symtoms) - Gồm 2 triệu

chứng:

§ Cảm giác tiểu không hết sau khi đi tiểu

§ Tiểu nhỏ giọt sau khi đi tiểu: Một lượng nước tiểu xuất hiện không tự chủngay sau khi đi tiểu, thường là sau khi mặc quần áo hay ra khỏi nhà vệ sinh

1.2.1.2 Cận lâm sàng

Các phương pháp không xâm lấn

Phép đo niệu dòng - Là một phép đo niệu động lực học không xâm lấn, trong đó

bệnh nhân đi tiểu vào một thiết bị mà xác định thể tích nước tiểu ra khỏi miệng niệuđạo trên một đơn vị thời gian (đơn vị thường được sử dụng là ml/giây) Kết hợp vớiphép đo thể tích nước tiểu tồn lưu, được xem một công cụ sàng lọc tốt trong đánh giáchức năng tống xuất Dù vậy, phép đo niệu dòng không giúp phân biệt rối loạn chức

giảm hoạt trong giai đoạn tống xuất Phép đo niệu dòng và đo thể tích nước tiểu tồnlưu sau khi đi tiểu nên được thực hiện trước khi các phép đo xâm lấn được chỉ định.Thể tích nước tiểu tống xuất cần đạt trong khoảng 150 – 550 ml Thể tích nước tiểunhỏ hơn 150 ml hay lớn hơn 550 ml đều ảnh hưởng tốc độ dòng tiểu tối đa dẫn đếndiễn giải kết quả không chính xác.

Phép đo niệu dòng xác định được thể tích nước tiểu được tống xuất, thời gian đitiểu, tốc độ dòng tiểu trung bình (Qave) và tốc độ dòng tiểu tối đa (Qmax) Nó cũngcung cấp một phân tích tuyến tính về tốc độ dòng chảy theo thời gian tống xuất để vẽ

nên một biểu đồ giúp đánh giá mô hình tống xuất (Hình 1.3).

Hình 1.3 Niệu dòng đồ

“Nguồn: Noninvasive Medical Tools for Evaluating Voiding Pattern in Real Life, 45 Kwonsoo Chun và cộng sự, 2017”

Qmax là một chỉ số thường dùng để đánh giá rối loạn chức năng tống xuất Qmax

có thể là bình thường trong giai đoạn đầu của tắc nghẽn do sự gia tăng bù đắp của sự

co bóp của cơ bàng quang dẫn đến áp lực trong bàng quang trong giai đoạn tống xuấtcao Dạng thức biểu đồ dòng tiểu giúp gợi ý nguyên nhân rối loạn chức năng tốngxuất Sự tắc nghẽn thường thể hiện một mô hình dòng chảy phẳng với Qmax thấp,thời gian dòng chảy kéo dài và thời gian chậm đến dòng chảy tối đa (

Hình 1.4).

Thể tích nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu (Post-void residual volume – PVR) - không

tương quan với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng đường niệu dưới, sự hiện diệncủa tắc nghẽn đường ra bàng quang hoặc kết quả điều trị Thể tích nước tiểu tồn lưusau đi tiểu tăng cao được tìm thấy kèm theo sự tắc nghẽn nhưng cũng có thể cho thấy

sự mất bù của cơ chóp bàng quang do các nguyên nhân khác nhau, bao gồm cả tắcnghẽn đường ra bàng quang mãn tính PVR không cung cấp thông tin chẩn đoán chobàng quang tăng hoạt

a: dạng hình chuông (bình thường), b: dạng hình tháp (gợi ý bàng quang tăng hoạt), c: dạng Staccato (gợi ý rối loạn tống xuất), d: dạng ngắt quãng (gợi ý cơ chóp bàng quang kém hoạt động với tăng áp lực ổ bụng), e: dạng bình nguyên (gợi ý tắc nghẽn đường ra bàng quang).

Hình 1.4 Các kiểu hình niệu dòng đồ

“Nguồn: Dysfunctional voiding: the importance of non-invasive urodynamics in diagnosis and treatment, 46 Joanna C Clothier, 2018”

Siêu âm qua ổ bụng - Siêu âm qua ổ bụng có thể được sử dụng để đánh giá độ dày

thành bàng quang, độ dày cơ bàng quang và trọng lượng bàng quang Mặc dù không

có giá trị ngưỡng được thiết lập, nhưng độ dày thành của cơ bàng quang tăng lên cóliên quan đến tắc nghẽn đường ra bàng quang được xác nhận về động lực học

Các phương pháp xâm lấn

Phép đo áp lực bàng quang - là một phần của các khảo sát niệu động lực học,

được sử dụng để đánh giá về chức năng chứa đựng và tống xuất của bàng quang.Phép đo giúp đánh giá lượng nước tiểu mà bàng quang có thể chứa (dung tích bàngquang), cảm giác bàng quang, độ giãn nở của bàng quang Thêm vào đó còn giúpđánh giá hoạt động của cơ chóp bàng quang trong giai đoạn chứa đựng và tống xuất

Phép đo áp lực niệu dòng - là sự kết hợp đồng thời phép đo áp lực đồ bàng quang

và phép đo niệu dòng trong giai đoạn tống xuất nhằm mục đích phân biệt bế tắc đường

ra bàng quang và giảm hoạt cơ chóp bàng quang Trong trường hợp bế tắc đường rabàng quang, cơ chóp bàng quang phải tăng co bóp làm tăng áp lực trong lòng bàngquang nhằm vượt qua kháng lực tăng cao ở niệu đạo Trong trường hợp bệnh nhânrối loạn chức năng tống xuất do giảm hoạt cơ chóp bàng quang, phép đo ghi nhận áplực cơ chóp bàng quang thấp cùng với tốc độ dòng tiểu thấp

cam nhạt là thể tích nước tiểu được tống xuất (Volume), đường biểu diễn màu cam dưới cùng phản ánh trương lực cơ sàn chậu (EMG) Đây là biểu đồ áp lực niệu dòng ở bệnh nhân nam có bế tắc đường ra bàng quang, áp lực cơ chóp bàng quang tăng cao cùng với tốc độ dòng tiểu giảm.

1.2.2 Thần kinh và chức năng đường tiểu dưới

1.2.2.1 Vai trò thần kinh trung ương điều phối quá trình đi tiểu bình thường Vai trò của tuỷ sống

Tuỷ sống cùng đóng vai trò chính trong điều phối hoạt động chức năng của đườngtiết niệu dưới và chức năng sinh dục Đoạn tuỷ sống từ S2 đến S4 là phần quan trọngnhất, nơi đây có các nhân thần kinh nằm ở sừng trung gian bên (intermediolateralhorn) chi phối hoạt động của cơ chóp bàng quang thông qua dây thần kinh đối giaocảm (dây thần kinh chậu), cũng như nơi có các nhân thần kinh chi phối hoạt động của

cơ thắt ngoài niệu đạo (nhân Onuf) nằm ở sừng trước tuỷ sống thông qua dây thầnkinh bản thể (pudendal nerve) Tuỷ sống cùng cũng là nơi tiếp nhận các thông tin vềcảm giác bàng quang và niệu đạo thông qua các dây thần kinh cảm giác, bao gồmcảm giác đổ đầy bàng quang, nhận biết có nước tiểu ở niệu đạo Chính vì vậy tổnthương tuỷ sống ở đoạn này dẫn đến giảm cảm giác bàng quang, niệu đạo hay giảmhoạt cơ chóp bàng quang nếu tổn thương một phần hoặc mất cảm giác bàng quang,niệu đạo đồng thời với bàng quang không co bóp nếu tổn thương toàn bộ

Tuỷ sống ngực và thắt lưng (T10 – L1) là nơi tiếp nhận cảm giác đau thụ thể(nociceptive pain) ở bàng quang, cảm giác này như những trạm canh gác báo hiệutình trạng căng giãn bàng quang quá mức, thường được bệnh nhân mô tả là đau haykhó chịu khiến bệnh nhân phải đi tiểu ngay Các thần kinh chi phối hoạt động của cổbàng quang (khép kín trong giai đoạn chứa đựng, mở ra trong giai đoạn tống xuất)cũng như các sợi dẫn truyền thần kinh giao cảm có vai trò trong việc duy trì trạngthái tĩnh của bàng quang trong giai đoạn chứa đựng cũng xuất phát từ các nhân tuỷsống thuộc vùng này Hậu quả của các tổn thương tuỷ sống ngực là cổ bàng quang ởtrạng thái mở và tăng hoạt cơ chóp bàng quang (do cơ chóp bàng quang không được

ức chế) giai đoạn chứa đựng Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân thường có triệu chứng

tiểu gấp và tiểu không kiểm soát gấp Không những thế, các nhân của tuỷ sống ngựccòn là nơi điều hoà trương lực của mạch máu giúp duy trì huyết áp ổn định, do vậybệnh nhân có tổn thương tuỷ sống ở vùng này còn có biểu hiện huyết áp thấp khi nghỉ

và hạ huyết áp tư thế do mất phản xạ điều hoà trương lực mạch máu

Vùng tuỷ sống cổ tuy không có các nhân thần kinh chuyên biệt cho đường tiết niệudưới, nhưng cũng nên lưu ý rằng các luồng thần kinh hướng tâm hay ly tâm từ não

bộ đều phải đi qua đoạn tuỷ này Chính vì thế tổn thương vùng tuỷ sống cổ sẽ ảnhhưởng đến sự dẫn truyền thần kinh điều phối hoạt động đi tiểu của não bộ, biểu hiện

có thể rất đa dạng tuỳ theo tổn thương một phần hay toàn phần Đặc biệt sự dẫn truyềncác luồng thần kinh từ trung tâm điều phối đi tiểu ở cầu não (Pontine micturitioncenter - PMC) đóng vai trò quan trọng trong phối hợp hoạt động của co cơ chóp bàngquang kết hợp với giãn nở cổ bàng quang và niệu đạo trong giai đoạn tống xuất nướctiểu Sự tổn thương trực tiếp vào trung tâm điều phối hoạt động đi tiểu ở hành nãothường không thực tế trên lâm sàng vì hành não còn đóng vai trò chủ đạo trong hoạtđộng hô hấp và tim mạch (hoạt động thiết yếu của sự sống), tổn thương trực tiếp vàovùng này sẽ ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh Do vậy các tổn thương tuỷ sốngphía dưới cầu não ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh từ trung tâm PMC gây nênbất đồng vận bàng quang – cơ thắt thường gặp trên lâm sàng hơn

Vai trò của não bộ - Não bộ được chia làm 3 phần: phần não trước, não giữa và

não sau Mỗi phần đảm nhận những nhiệm vụ liên quan đến chức năng đường tiếtniệu dưới

Não sau nơi có trung tâm điều phối hoạt động đi tiểu là phần rất quan trọng trongviệc phối hợp hoạt động của các cơ quan thuộc đường tiết niệu dưới Trong giai đoạnchứa đựng, những tín hiệu xuất phát từ PMC sẽ ức chế các nhân đối giao cảm ở S2-S4 làm ức chế co bóp cơ chóp bàng quang đồng thời kích thích nhân Onuf’s co cơthắt vân niệu đạo Khi đáp ứng với tín hiệu cho phép đi tiểu từ thuỳ trán, PMC sẽ đảongược hoạt động các nhân thần kinh nói trên, làm giãn cơ thắt vân niệu đạo cùng với

đóng vai trò chủ đạo trong hoạt động đồng vận của bàng quang và niệu đạo trong quátrình đi tiểu.

Não giữa nơi có các nhân quanh cống não (Periaqueductal grey - PAG) đóng vaitrò làm trạm canh gác tiếp nhận các tín hiệu hướng tâm từ các cơ quan trong cơ thể

để truyền đến vỏ não, trong đó có cơ quan thuộc đường tiết niệu dưới Các thông tin

từ cơ quan thuộc đường tiết niệu dưới được truyền liên tục đến trung tâm PAG nhưngchỉ một số ít thông tin chọn lọc được truyền đến vỏ não (cảm giác không ý thức,subconcious) Chính vì thế hầu hết thời gian trong ngày chúng ta không nhận thứcđược bàng quang đang được đổ đầy dù rằng quá trình này vẫn diễn ra liên tục Nhữngtín hiệu từ bàng quang truyền qua PAG sẽ được khuếch đại hay ức chế một cách có

ý thức Khi bàng quang căng đầy quá mức hay có hiện tượng kích thích bàng quang(viêm bàng quang, bàng quang tăng hoạt…) những tín hiệu này sẽ được PAG khuếchđại báo hiệu cần phải tống xuất nước tiểu ngay và người bệnh thường sẽ có cảm giáckhó chịu có khi là đau và không thể trì hoãn việc đi tiểu Do vậy, căng đầy quá mứccủa bàng quang có thể đánh thức chúng ta khi đi ngủ thông qua các tín hiệu đượckhuếch đại từ PAG Sự khiếm khuyết ở vùng này (ở trẻ em hay người lớn có bệnh lýảnh hưởng đến chức năng này) có thể đi tiểu khi đang ngủ (đái dầm) Trong trườnghợp chúng ta cần trì hoãn việc đi tiểu, vỏ não sẽ phát tín hiệu để trung tâm PAG truyvấn các thông tin về quá trình đổ đầy bàng quang, nhờ vậy chúng ta luôn có khả năngtheo dõi và ước lượng được tình trạng căng đầy của bàng quang, từ đó có thể lựa chọnđược thời điểm đi tiểu thích hợp

Não trước, vỏ não trán trước (Prefrontal cortex - PFC) là nơi tổng hợp các thôngtin được truyền từ PAG làm nhiệm vụ lên kế hoạch đi tiểu bao gồm các thông tinnhận thức từ bối cảnh xung quanh Việc có thể lập được kế hoạch đi tiểu là khả năngquan trọng của con người trong sinh hoạt xã hội, bắt nguồn từ việc nhận thức đượctình trạng căng đầy của bàng quang kết hợp phân tích bối cảnh xung quanh và ướclượng được thời gian cần đến nhà vệ sinh Trong các tình huống xã hội cần trì hoãnviệc đi tiểu (đi tàu xe, giao tiếp với người khác hay trong một cuộc họp quan trọng…),

Nhờ vậy hoạt động đi tiểu luôn được kiểm soát một cách có ý thức Những ngườibệnh tai biến mạch máu não, suy giảm nhận thức ở người lớn tuổi… chức năng lập

kế hoạch đi tiểu bị ảnh hưởng, người bệnh sẽ mất khả năng kiểm soát đi tiểu phù hợpvới bối cảnh Trong trường hợp này, triệu chứng tiểu không kiểm soát của người bệnhđược xếp vào nhóm đi tiểu không được điều hoà (voiding dysregulation) Khái niệmnày khác với tiểu không kiểm soát gấp, hay tiểu không kiểm soát do tràn đầy khi mànhận thức của người bệnh về quá trình đi tiểu không bị khiếm khuyết, dù vậy các tìnhtrạng này thường được bệnh nhân mô tả tương tự nhau trên thực tế lâm sàng

1.2.2.2 Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới sau tổn thương thần kinh

Các vị trí khác nhau của tổn thương thần kinh dẫn đến các dạng rối loạn chức năng

đường tiết niệu dưới có thể dự đoán được (Hình 1.6) Tổn thương trên cầu não hoặc

đường tuỷ sống điều chỉnh chức năng đường niệu sẽ ảnh hưởng đến pha chứa đựng,dẫn đến giảm dung tích bàng quang và co cơ chóp bàng quang không tự chủ: bàngquang tăng hoạt Bệnh nhân có thể báo cáo các mức độ khác nhau của tình trạng tiểugấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm và tiểu không kiểm soát Cơ chế tăng hoạt cơ chóp bàngquang sau tổn thương trên cầu não khác với sau tổn thương tủy sống Tổn thươngvòng thần kinh trên cầu não dẫn đến mất đi sự ức chế trương lực của PMC vì vậy xảy

ra co cơ chóp bàng quang không tự chủ tự phát Ngược lại, tăng hoạt cơ chóp do cácsang thương ở tuỷ sống là do sự xuất hiện của phản xạ từng đoạn (segmental reflex)

ở mức tủy cùng, qua trung gian là các sợi C hướng tâm nhạy cảm với capsaicin(capsaicin-sensitive C-fibre afferents), dẫn đến co cơ chóp bàng quang không chủ ý.Sau một tổn thương tủy sống cấp tính, ban đầu sẽ có một giai đoạn choáng tuỷ, trong

đó cơ chóp bàng quang bị giảm co bóp hoặc không co bóp và đi kèm với việc làmtrống bàng quang kém, trước khi các cơn co thắt tự phát xảy ra Thời gian của giaiđoạn này đa dạng, mặc dù thường được ghi nhận là khoảng 6 tuần Tuy nhiên, quátrình tiến triển của bệnh tuỷ sống âm thầm, khởi phát của tăng hoạt cơ chóp bàngquang có thể là sự kiện được quan sát đầu tiên

Tổn thương đường tuỷ sống trên tuỷ cùng cũng dẫn đến mất khả năng hoạt hoáphối hợp của cơ chóp bàng quang và cơ vòng niệu đạo trong quá trình tống xuất.Thay vào đó có sự co đồng thời của cơ vòng niệu đạo và cơ chóp bàng quang, đượcgọi là bất đồng vận bàng quang-cơ thắt (Detrusor– sphincter dyssynergia - DSD), vàbệnh nhân có thể xuất hiện với triệu chứng làm trống bàng quang không hoàn toàncùng với áp lực cao bất thường trong bàng quang.

Tổn thương tuỷ cùng hoặc đường dưới tuỷ cùng gây ra sự mất phân bố thần kinhcủa các cơ vòng và/hoặc cơ chóp bàng quang và dẫn đến cơ vòng không đủ năng lực

và cơ chóp bàng quang co thắt kém/không co, gây ra rối loạn chức năng tống xuất.Những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tống xuất có thể có biểu hiện tiểu ngập ngừng,căng thẳng khi tiểu, dòng chảy chậm hoặc ngắt quãng, làm trống bàng quang khônghoàn toàn và bí tiểu

Hộp màu xanh lam biểu thị vùng phía trên cầu não và hộp màu xanh lục biểu thị tuỷ cùng và vùng dưới xương cùng Hình bên phải thể hiện các trạng thái rối loạn chức năng dự kiến của hệ thống cơ chóp bàng quang-cơ thắt G: giảm hoạt động, T: tăng hoạt động, BT: hoạt động bình thường.

Hình 1.6 Các dạng rối loạn chức năng đường tiểu dưới sau bệnh thần kinh

“Nguồn: Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management, 48 Jalesh N Panicker và cộng sự, 2015”

1.2.2.3 Vòng thần kinh điều phối việc đi tiểu trong bệnh teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson

IML: tế bào cột trung gian bên, Th: ngực, L: thắt lưng, S: cùng, SPN: nhân đối giao cảm tuỷ cùng, SNC: phần đặc chất đen, PAG: chất xám quanh cống não, PMC: trung tâm tiểu tiện ở cầu não

Hình 1.7 Chi phối thần kinh cho quá trình đi tiểu

“Nguồn: Prevalence and treatment of LUTS in patients with Parkinson disease or multiple system atrophy, 11 Teruyuki Ogawa và cộng sự, 2016”

Hình 1.7 thể hiện vòng thần kinh điều phối việc đi tiểu ở teo nhiều hệ thống và

bệnh Parkinson Trong bệnh Parkinson (hộp màu xanh lam), sự liên hệ giữa tăng hoạt

cơ chóp bàng quang và bệnh Parkinson được giả thuyết là do sự thoái hóa các tế bàothần kinh dopaminergic trong phần đặc của chất đen (Substantia nigra pars compacta

- SNc), làm giảm hoạt động của các tế bào thần kinh giải phóng GABA ức chế việc

đi tiểu từ thể vân đến PAG Trong các thực nghiệm trên động vật, kích thích điệnphần đặc chất đen làm gia tăng nồng độ dopamine sẽ ức chế quá trình đi tiểu làm giatăng khả năng chứa đựng của bàng quang.49 Vai trò của dopamine ở thể vân khôngchỉ kích thích con đường trực tiếp dopamine D1-GABA mà còn ức chế quá trình đi

tiểu qua tác động của GABA qua đường bên vào trung tâm PAG (Hình 1.8) Ở bệnh

nhân bệnh Parkinson gián đoạn con đường này có thể dẫn đến tăng hoạt cơ chóp bàng

DA: Dopamine, Glu: Glutamate, GABA: Axit aminobutyric, SNc: phần đặc chất đen, GPe: cầu nhạt phần ngoài, STN: Nhân dưới đồi, SNr: phần lưới chất đen, Gpi: cầu nhạt phần trong, PAG: chất xám quanh cống não, PMC: trung tâm đi tiểu cầu não, VTA: Vùng trần phía bụng

γ-Hình 1.8 Mối liên hệ có thể có giữa vòng hạch nền và vòng đi tiểu

(Nguồn: Pathophysiology of bladder dysfunction in Parkinson's disease, 50 Ryuji Sakakibara và cộng sự, 2012)

Trong teo nhiều hệ thống (hộp màu đỏ, Hình 1.7) sự thoái hóa tế bào thần kinh

trong thể vân bao gồm cả trong nhân đuôi và bèo sẫm (MSA-P) và trong tiểu não(MSA-C) gây ra các triệu chứng giống như bệnh Parkinson và thất điều Thêm nữa,

sự thoái hóa tế bào thần kinh ở thân não và tủy sống gây ra rối loạn chức năng thầnkinh tự chủ (MSA-autonomic) dẫn đến giảm hoạt cơ chóp bàng quang và rối loạnchức năng cơ thắt bàng quang, táo bón, hạ huyết áp tư thế và rối loạn cương

1.2.3 Bệnh Parkinson và triệu chứng đường tiết niệu dưới

Bệnh Parkinson thường có triệu chứng đường tiểu dưới thuộc nhóm chứa đựngtương tự như các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt Tỉ lệ được báo cáo của cáctriệu chứng đường niệu dao động từ 27-94,7% trong các nghiên cứu khác nhau.12,51-

53Dù vậy sự liên quan giữa các triệu chứng đường tiết niệu dưới và bệnh Parkinsonđến nay vẫn chưa được làm rõ vì các nghiên cứu bệnh chứng theo tuổi giữa bệnh nhân

có bệnh Parkinson và không bệnh Parkinson hiếm khi được thực hiện Romain vàcộng sự51 cũng cho thấy tần suất tiểu đêm ở bệnh nhân bệnh Parkinson không caohơn đáng kể so với dân số chung, tần suất tiểu đêm tăng lên ở nhiều bệnh nhân bệnhParkinson có thể do bàng quang tăng hoạt Trong rối loạn đường niệu ở bệnh

Parkinson, tiểu đêm là triệu chứng thường gặp nhất,54 bởi vì không chỉ vì giảm thểtích chứa đựng của bàng quang vào ban đêm mà còn có nhiều yếu tố liên quan đếntiểu đêm khác bao gồm các bệnh đồng mắc Triệu chứng đường niệu dưới thường xảy

ra vài năm sau khi chẩn đoán bệnh Parkinson: dữ liệu từ các nghiên cứu trước đâycho thấy LUTS xuất hiện 5-6 năm sau khi bắt đầu các triệu chứng vận động.55 Ngoài

ra, 35-70% bệnh nhân bệnh Parkinson có các triệu chứng tống xuất như tiểu chậmđầu dòng, thời gian tiểu kéo dài và/hoặc dòng tiểu yếu, rặn tiểu, mặc dù lượng nướctiểu tồn dư sau đi tiểu thường thấp.50

Các nghiên cứu về niệu động lực học là một phương pháp chẩn đoán hữu ích đểtìm hiểu rối loạn chức năng bàng quang và niệu đạo liên quan đến bệnh Parkinsoncho thấy tăng hoạt cơ chóp bàng quang trong giai đoạn chứa đựng là phát hiện phổbiến nhất55 ở những bệnh nhân này với tỉ lệ dao động từ 36-93%; tuy nhiên, bàngquang giảm hoạt hay co bóp kém cũng có thể thấy ở 0-48% các trường hợp

Ở những bệnh nhân không bị suy giảm chức năng thần kinh cơ bản, bàng quang

co bóp và niệu đạo giãn ra một cách phối hợp, do đó tạo ra sự tống xuất nước tiểu;tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý, bao gồm rối loạn tủy sống, sựphối hợp giữa hoạt động giữa bàng quang và niệu đạo bị gián đoạn, dẫn đến sự cothắt đồng thời của bàng quang và cơ thắt ngoài niệu đạo, được gọi bất đồng vận bàngquang cơ thắt Dữ liệu từ nghiên cứu về niệu động lực học cho thấy khoảng một nửa

số bệnh nhân bệnh Parkinson bị tắc nghẽn niệu đạo nhẹ, cho thấy rằng một số dạnggiảm thư giãn hoặc chậm thư giãn cơ thắt vân niệu đạo tồn tại ở nhiều bệnh nhântrong số này.Ngoài ra, một số nghiên cứu trước đây chỉ ra các phát hiện về niệu độnglực học gợi ý đến DSD; tuy nhiên, dữ liệu từ năm 2001 ghi nhận DSD không gặp ởbệnh nhân bệnh Parkinson, nhưng có ở 47% bệnh nhân teo nhiều hệ thống,13 cho thấyrằng bệnh nhân teo nhiều hệ thống có thể đã được đưa vào các nghiên cứu trước đó

do sự tương đồng về loại triệu chứng vận động Hơn nữa, vì các chất chủ vận thụ thểdopamine được báo cáo ảnh hưởng đến hoạt động của niệu đạo ở chuột, việc sử dụng

Tổng hợp lại, ít nhất một phần, hoạt động của niệu đạo bị suy giảm trong quá trìnhtống xuất, có khả năng góp phần gây ra tắc nghẽn đường ra bàng quang ở nhữngngười bệnh teo nhiều hệ thống, trong khi hoạt động của bàng quang trong giai đoạnnày không bị suy giảm ở mức độ tương tự ở những bệnh nhân bị teo nhiều hệ thống

và những người có bệnh Parkinson Ngoài ra, để chẩn đoán LUTS liên quan đến bệnhParkinson hoặc liên quan đến teo nhiều hệ thống, các nguyên nhân tiềm ẩn khác củaLUTS như ung thư, bệnh sỏi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc các rối loạn thầnkinh đồng thời bao gồm xơ cứng rải rác nên được loại trừ trước khi điều trị

1.2.4 Bệnh teo nhiều hệ thống và triệu chứng đường tiết niệu dưới

Rối loạn tự chủ là một đặc điểm của cả teo nhiều hệ thống biểu hiện tiểu não hayhội chứng Parkinson ưu thế Tỉ lệ suy tự chủ lên đến 60% được báo cáo khi bệnh khởiphát.10 Trong số các bệnh nhân ở một cơ quan đăng ký MSA lớn ở châu Âu, hầu nhưtất cả đều có rối loạn tự chủ có triệu chứng, với tỉ lệ rối loạn chức năng đường tiếtniệu dưới (83%) và hạ huyết áp tư thế có triệu chứng (75%) cao.25

Rối loạn cương dương thường là triệu chứng sớm nhất (gần như tất cả nam giớibệnh teo nhiều hệ thống đều bị rối loạn cương dương sớm), sau đó là các triệu chứngđường tiết niệu dưới và các triệu chứng của tim mạch.56 Trong diễn tiến tự nhiên củateo nhiều hệ thống, hạ huyết áp tư thế thường xuất hiện sau các triệu chứng tiết niệu

- sinh dục: 50% bệnh nhân teo nhiều hệ thống có các triệu chứng do thay đổi tư thếxuất hiện sau khi các triệu chứng tiết niệu phát triển sớm trước đó và chỉ 29% bệnhnhân ban đầu chỉ có các triệu chứng thay đổi tư thế đơn thuần.57

Dữ liệu từ các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng bệnh nhân teo nhiều hệ thống

có tỉ lệ hiện mắc các triệu chứng chứa đựng và các triệu chứng tống xuất cao hơnđáng kể so với những người không bị teo nhiều hệ thống.57 Hơn nữa, những triệuchứng này làm giảm chất lượng cuộc sống của 70% bệnh nhân teo nhiều hệ thống.58

Một nghiên cứu đoàn hệ gồm 121 bệnh nhân teo nhiều hệ thống chỉ ra rằng nhữngbệnh nhân này có các triệu chứng đường tiết niệu dưới nhiều hơn đáng kể (96%) sovới các triệu chứng hạ huyết áp tư thế đứng (43%; P <0,01).57 Khó khăn trong tống

xuất là nhóm triệu chứng tiết niệu thường xuyên được báo cáo nhất, ở 79% bệnh nhânMSA, tiếp theo là tiểu đêm ở 74% Các triệu chứng khác cũng được quan sát thấy:tiểu gấp (63%); són tiểu gấp (63%); tiểu nhiều ban ngày (45%); đái dầm ban đêm(19%); và bí tiểu (8%).57 Mặc dù những đặc điểm này cũng được thấy trong bệnhParkinson, nhưng chúng thường bắt đầu sớm hơn và nặng hơn trong teo nhiều hệthống Ví dụ, một nghiên cứu so sánh 52 bệnh nhân với MSA và những bệnh nhânbệnh Parkinson ghi nhận rằng rối loạn chức năng tiết niệu xuất hiện trong vòng chưađầy hai năm với MSA nhưng sau năm năm với bệnh Parkinson.59 Tình trạng giảmhoạt cơ chóp bàng quang kèm theo tiểu khó đã được quan sát thấy trong vòng 4 năm

ở 58% bệnh nhân MSA và sau đó là 76% Tiểu gấp và tăng số lần đi tiểu thường gặp

ở giai đoạn đầu của bệnh, cả hai thường rõ ràng trong những năm đầu tiên kể từ khikhởi phát.60 Bí tiểu dẫn đến việc sử dụng ống thông ở 75% bệnh nhân MSA sau trungbình 4 năm kể từ khi khởi phát.7

Tăng hoạt cơ chóp bàng quang trong giai đoạn chứa đựng có thể được xác nhận ở33-100% bệnh nhân MSA bằng các khảo sát về niệu động lực học Bên cạnh đó cổbàng quang và đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang không khép kín đôi khi được tìmthấy trong giai đoạn làm đầy và điều này làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọngcủa són tiểu gấp ở bệnh nhân MSA, khác biệt so với bệnh nhân bệnh Parkinson cổbàng quang thường khép kín.13 Dữ liệu từ các nghiên cứu khảo sát niệu động lực họcquay phim (videourodynamic) ghi nhận tình trạng mở cổ bàng quang trong giai đoạnchứa đựng phổ biến hơn ở bệnh nhân MSA (46-100%) so với những người bị PD(23-31%), cho thấy sự suy giảm chức năng chi phối cổ bàng quang của dây thần kinh

hạ vị Sự co bóp yếu của cơ bàng quang trong giai đoạn tống xuất được quan sát thấy

ở khoảng 60% bệnh nhân MSA và một báo cáo trước đây cũng thấy rằng sự giảmhoạt cơ chóp bàng quang phổ biến hơn ở bệnh nhân MSA so với những người có

PD.13 Sự co bóp kém của bàng quang dẫn đến thể tích nước tiểu tồn lưu lớn ở nhữngbệnh nhân MSA so với bệnh nhân PD, thường có thể tích nước tiểu tồn lưu thấp

ở phụ nữ Đáng chú ý, có tới 50% trong số những bệnh nhân này trải qua phẫu thuật

vô ích trước khi chẩn đoán chính xác được xác định Hơn nữa, các triệu chứng tiếtniệu cũng thường xảy ra trước sự phát triển của rối loạn vận động ở khoảng 60% bệnhnhân MSA.57 Những quan sát này chỉ ra rằng các bác sĩ tiết niệu sẽ có nhiều cơ hội

để phát hiện các triệu chứng của bệnh nhân MSA ở giai đoạn đầu của bệnh, và cácbệnh nhân nam mắc MSA thậm chí có thể trải qua phẫu thuật do tăng sinh lành tínhtuyến tiền liệt vì có các triệu chứng tắc nghẽn nghiêm trọng mà không biết rằng MSAcũng có thể có mặt Hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật tuyến tiền liệt thường thoángqua hoặc không hiệu quả do tính chất tiến triển của bệnh MSA, giảm dần co bóp cơchóp bàng quang hơn là tắc nghẽn đường ra bàng quang Do đó, bác sĩ tiết niệu nêncân nhắc tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh, để khảo sát thêm bằng cách sử dụng MRInão hoặc điện cơ vòng, trong quá trình đánh giá những bệnh nhân có những đặc điểmnày trước khi áp dụng các phương pháp điều trị phẫu thuật

1.2.5 Điều trị rối loạn chức năng đường niệu dưới

Mục tiêu chính của điều trị rối loạn chức năng đường niệu dưới ở bệnh nhân bệnhParkinson hoặc teo nhiều hệ thống là làm giảm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạptái phát do rối loạn chức năng đường niệu dưới và bảo tồn chức năng đường tiết niệutrên, bên cạnh đó làm giảm các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống Cácbiện pháp kinh điển như đảm bảo cung cấp đủ nước (1,5–2 lít/ngày), tránh caffein vàrượu, luyện tập bàng quang hoặc luyện cơ sàn chậu có thể cải thiện các triệu chứngđường niệu dưới, đặc biệt ở những bệnh nhân báo cáo khó chịu nhẹ.61

Liệu pháp dopaminergic - Mặc dù không giải quyết trực tiếp LUTS, việc kích

hoạt thụ thể dopamine bằng cách sử dụng levodopa hoặc đồng vận dopamine, làphương pháp điều trị tiêu chuẩn cho các triệu chứng vận động ở bệnh nhân PD, ảnhhưởng đến chức năng chứa đựng của bàng quang ở bệnh nhân PD, thường có kết quảmâu thuẫn Ví dụ, điều trị bằng levodopa đã được chứng minh là cải thiện mức độnghiêm trọng của LUTS và cải thiện một số thông số của giai đoạn chứa đựng ởnhững bệnh nhân có PD mới,62 trong khi ở những bệnh nhân bị PD đang được điều

trị, các triệu chứng chứa đựng thường trở nên tồi tệ hơn bởi levodopa ở những trườnghợp nhẹ đến trung bình nặng, còn kích hoạt các thụ thể dopamine D2, được biết là cótác dụng kích thích lên phản xạ đi tiểu trong các nghiên cứu trên động vật Benson vàcộng sự63 cũng chỉ ra rằng liều lượng vừa phải của levodopa làm giảm bàng quangtăng hoạt ở bệnh nhân PD, nhưng liều cao của levodopa làm trầm trọng thêm tìnhtrạng này.

Các chất ức chế monoamine oxidase (MAO), ức chế sự phân hủy các monoamine,bao gồm dopamine, đã được sử dụng để điều trị các triệu chứng vận động ở bệnhnhân PD Dữ liệu từ năm 2014 cho thấy điều trị bằng rasagiline, một chất ức chếMAO thế hệ mới có thể cải thiện LUTS chứa đựng, bao gồm tăng đáng kể dung tíchbàng quang 16% so với mức ban đầu, ở 20 bệnh nhân bị PD; mặc dù, nghiên cứu nàykhông được đối chứng bằng giả dược.64

Các đồng vận dopamine cũng được đề xuất để điều chỉnh chức năng tống xuất.Ảnh hưởng của thuốc dopaminergic đối với chức năng tống xuất ở bệnh nhân PD cóthể được điều hòa bởi sự tăng co bóp của bàng quang và giảm kháng lực của niệu đạotrong quá trình tống xuất, do kích thích thụ thể D2

Thuốc kháng muscarinic - Antimuscarinic cũng đã được sử dụng như một liệu

pháp đơn trị liệu, hoặc như một chất bổ trợ cho các loại thuốc antiparkinsonian khác

và đã được chứng minh là có hiệu quả hơn giả dược trong việc cải thiện chức năngvận động ở bệnh nhân PD Các dữ liệu lâm sàng và niệu động lực học hiện có chothấy rằng các thuốc antimuscarinic cũng có thể cải thiện LUTS ở bệnh nhân PD, tuynhiên, nó cũng có thể làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng của rối loạn chứcnăng ruột, như táo bón, thứ phát sau PD Nếu điều trị nội khoa bằng antimuscarinickhông thành công và/hoặc bệnh nhân có thể tích PVR > 100 ml, cần cân nhắc việcđặt thông tiểu sạch ngắt quãng

Độc tố botulinum - Dữ liệu từ các nghiên cứu trước đây đã cho thấy hiệu quả của

việc tiêm botulinum toxin-A (BoNT-A) vào cơ bàng quang trên LUTS.65,66 Tiêm