đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày sau uống 200 ml maltodextrin 12 5 trước phẫu thuật 2 giờ ở người bệnh lớn tuổi

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ ASA - American Societyof Anesthesiologists năm 2017 đã khuyến cáo rằng người bệnh nên được cho uốngdịch trong có chứa carbohydrate đến 2 giờ trước phẫu thuật.1 Các

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

NGUYỄN MINH NHỰT

ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀY SAU UỐNG

200 ML MALTODEXTRIN 12,5% TRƯỚC PHẪU THUẬT

2 GIỜ Ở NGƯỜI BỆNH LỚN TUỔI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

NGUYỄN MINH NHỰT

ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀY SAU UỐNG

200 ML MALTODEXTRIN 12,5% TRƯỚC PHẪU THUẬT

2 GIỜ Ở NGƯỜI BỆNH LỚN TUỔI

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS.BS TẠ ĐỨC LUẬN

2 TS.BS PHAN TÔN NGỌC VŨ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệutrong luận văn là trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kì công trìnhnào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Nhựt

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sự thay đổi sinh lý ở người lớn tuổi 3

1.2 Sinh lý làm trống dạ dày 5

1.3 Sự làm trống dạ dày ở người lớn tuổi 7

1.4 Nhịn ăn uống trước phẫu thuật 9

1.5 Siêu âm dạ dày 12

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 26

2.5 Biến số nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 29

2.7 Quy trình nghiên cứu 30

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 33

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm chung của người bệnh tham gia nghiên cứu 37

3.2 So sánh thể tích tồn lưu dạ dày giữa hai nhóm 39

3.3 Mức độ đói và khát trước phẫu thuật 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung của người bệnh tham gia nghiên cứu 42

4.2 So sánh thể tích tồn lưu dạ dày giữa hai nhóm 44

4.3 Mức độ đói và khát trước phẫu thuật 53

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 57

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ASA American Society of

Anesthesiologists

Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa

KỳBMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thểCSA Cross-Sectional Area Diện tích mặt cắt ngangERAS Enhanced Recovery After

Surgery

Nâng cao chất lượng hồi phục

sau phẫu thuậtMMC Migrating Motor Complex Sóng co thắt lưu độngMRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

RCT Randomized Controlled Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên có đối chứngVAS Visual Analogue Scale Thang điểm đánh giá bằng mắt

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây chậm làm trống dạ dày 8

Bảng 1.2 Khuyến cáo về nhịn ăn uống trước phẫu thuật 11

Bảng 1.3 Phân độ dạ dày qua siêu âm định tính 18

Bảng 2.1 Bảng phân phối ngẫu nhiên 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của người bệnh trong nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Đặc điểm loại phẫu thuật trong nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Kết quả đo thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm 39

Bảng 3.4 Mức độ đói và khát của người bệnh trước phẫu thuật 41

Bảng 4.1 Phân độ định tính Perlas trong một số nghiên cứu 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm khi dạ dày trống và hình vẽ minh hoạ giải phẫu 14

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày chứa dịch trong 15

Hình 1.3 Hình ảnh “kính mờ” khi dạ dày chứa thức ăn đặc lẫn khí 15

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm hang vị giai đoạn trễ sau ăn thức ăn đặc 16

Hình 1.5 Đo diện tích mặt cắt ngang hang vị trên siêu âm 17

Hình 1.6 Lưu đồ chẩn đoán dạ dày đầy bằng siêu âm 19

Hình 2.1 Thang điểm VAS - 100 mm đánh giá mức độ đói và khát 30

Hình 2.2 Bảng 100 số ngẫu nhiên 31

Hình 3.1 Lưu đồ nghiên cứu 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm chứng và nhóm can thiệp 40

-Trên dân số người lớn tuổi, Hyun-Jung Shin4 đã ghi nhận nhóm uống 400 ml dịchchứa carbohydrate 2 giờ trước phẫu thuật không có sự khác biệt về thể tích dạ dàytồn lưu so với nhóm nhịn hoàn toàn Kết quả tương tự cũng được ghi nhận từ nhiềunghiên cứu khác trên những đối tượng nguy cơ cao khác như người đái tháo đường,5sản phụ,6 người béo phì.7 Tuy nhiên, hướng dẫn của ERAS cũng cho rằng các nghiêncứu vẫn còn nhỏ và chưa đủ để có thể khuyến cáo liều nạp carbohydrate thường quytrên các người bệnh này, mặc dù chưa có ảnh hưởng bất lợi nào được ghi nhận.3 Do

đó việc tiến hành thêm những nghiên cứu trên nhóm có nguy cơ hít sặc cao là cầnthiết Người lớn tuổi là nhóm dân số có nhiều nguy cơ trong quá trình gây mê và phẫuthuật Đây là những người bệnh có nguy cơ hít sặc cao do có tình trạng chậm làmtrống dạ dày do giảm hoạt động cơ dạ dày, do các bệnh lý mạn tính cũng như các loại

thuốc đang sử dụng.8 Hơn nữa, người lớn tuổi có dự trữ hô hấp kém, dễ xẹp phổi, đápứng miễn dịch kém và có khả năng tiến triển thành viêm phổi nặng nếu hít sặc xảy

ra.9 Mặt khác, đây lại là nhóm dân số có nguy cơ suy dinh dưỡng, rối loạn đườnghuyết chu phẫu cao, do đó sẽ có khả năng tận dụng được những lợi ích của liều nạpcarbohydrate trước phẫu thuật

Trong các nghiên cứu đo lường sự làm trống dạ dày, đã có nhiều phương thức được

áp dụng như siêu âm dạ dày tại giường, hút dịch dạ dày qua ống thông hoặc nội soi

dạ dày, xạ hình dạ dày, chụp cộng hưởng từ dạ dày, đo độ hấp thu paracetamol đườnguống Trong đó, siêu âm dạ dày tại giường đang được quan tâm nhiều hơn do có thể

đo định lượng thể tích dạ dày cũng như khảo sát định tính thành phần dạ dày cùngvới những ưu thế như tính an toàn cao, dễ thực hiện, dễ tiếp cận và có thể lặp lại được.Siêu âm dạ dày cũng đã được chứng minh là có tương quan mạnh với xạ hình dạ dày,vốn là một phương tiện có độ tin cậy cao nhưng khá xâm lấn và giá thành cao.10 Vớicác cơ sở đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định mức độ an toàn của việccho người bệnh lớn tuổi uống liều nạp carbohydrate trước phẫu thuật Nghiên cứuđược tiến hành với câu hỏi nghiên cứu: “Người bệnh lớn tuổi được uống 200 ml dungdịch maltodextrin 12,5% lúc 2 giờ trước phẫu thuật có tăng thể tích tồn lưu dạ dày đobằng siêu âm so với người bệnh lớn tuổi uống dịch trong tới 2 giờ trước phẫu thuậttại thời điểm khởi mê hay không?” và giả thiết nghiên cứu là: “Uống 200 ml dungdịch maltodextrin 12,5% 2 giờ trước phẫu thuật không làm tăng thể tích tồn lưu dạdày so với uống dịch trong tới 2 giờ trước phẫu thuật ở người bệnh lớn tuổi”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm người lớn tuổi được uống 200 mlmaltodextrin 12,5% 2 giờ trước khởi mê

2 Đánh giá mức độ đói và khát ở nhóm người lớn tuổi được uống 200 mlmaltodextrin 12,5% 2 giờ trước khởi mê

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sự thay đổi sinh lý ở người lớn tuổi

Với sự phát triển của y học, các bệnh lý ngày càng được điều trị hiệu quả, nângcao tuổi thọ con người và người lớn tuổi ngày càng chiếm tỉ lệ cao trong dân số thếgiới Tại Việt Nam, theo báo cáo của Tổng cục Thống kê11 vào năm 2021, tuổi thọtrung bình của người dân Việt Nam là 73,7 tuổi, tăng gần 1 năm so với năm 2009.Người lớn tuổi khi được phẫu thuật thường mang nhiều bệnh mạn tính kèm theo.Tuổi không phải là một chống chỉ định của gây mê và phẫu thuật, tuy nhiên ở ngườilớn tuổi thì tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong chu phẫu cao hơn so với người trẻ, chủyếu do 2 nguyên nhân: bệnh mạn tính và giảm dự trữ sinh lý theo tuổi

1.1.1 Hệ tim mạch

Bệnh tim mạch rất phổ biến ở người lớn tuổi, tuy nhiên đôi khi rất khó phân biệtgiữa những thay đổi sinh lý với bệnh lý ở nhóm dân số này Các biểu hiện của sự tíchtuổi trên hệ tim mạch được thể hiện qua sự thay đổi trương lực mạch máu và giaocảm, cơ tim, hệ dẫn truyền điện cơ tim, hệ thống van tim và các thụ thể áp lực

Hệ thống động mạch xơ cứng dần theo tuổi, làm tăng hậu tải, tăng sự tiêu thụ oxy

cơ tim và tăng áp lực lên thành cơ tim Hệ tĩnh mạch cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi, với

sự tăng khả năng bị thuyên tắc hoặc huyết khối tĩnh mạch

Ở người lớn tuổi không bệnh lý, chức năng tâm thu thường được bảo tồn, trongkhi đó rối loạn chức năng tâm trương thường gặp hơn Tế bào cơ tim có xu hướngphì đại để bù trừ cho các tế bào đã chết theo tuổi, từ đó làm dày thành cơ tim và giảm

độ đàn hồi Do đó, việc đổ đầy tâm thất bị ảnh hưởng, có thể giảm tới 50% so với lưulượng đỉnh đổ đầy tại thời điểm 80 tuổi.12

Khả năng đáp ứng của hệ thần kinh tự động với các tác động giảm dần theo tuổi.Các thụ thể giao cảm giảm độ nhạy với catecholamine, gây giảm nhịp tim, giảm cunglượng tim Sự rối loạn của thụ thể áp lực làm tăng khả năng bị hạ huyết áp tư thế,

cũng như làm cho người lớn tuổi nhạy cảm hơn với nhịn ăn uống kéo dài, từ đó làmnổi bật vai trò của việc cho phép uống dịch trong tới 2 giờ trước phẫu thuật.12

1.1.2 Hệ hô hấp

Về các thông số cơ học phổi, người lớn tuổi có sự giảm dung tích sống, giảm dựtrữ phổi, tăng công hô hấp, tăng thể tích khí cặn.12 Dung tích đóng tăng theo tuổi, đếnkhi vượt qua dung tích cặn chức năng, thì các đường thở nhỏ bị đóng lại và xẹp phổixảy ra Từ 45 tuổi, đường thở bắt đầu bị xẹp ở tư thế nằm, và tới 65 tuổi thì đườngthở có thể xẹp ngay ở tư thế ngồi.13

So với người trẻ, người lớn tuổi bị yếu cơ hầu họng, giảm khả năng ho khạc, giảmvận động nhung mao, giảm khả năng tống xuất chất tiết, giảm vận động thực quản vàgiảm hoạt động của các phản xạ bảo vệ đường thở Những yếu tố này cùng với nhaulàm cho người lớn tuổi là nhóm dân số có nguy cơ hít sặc và viêm phổi hít cao.12

1.1.3 Hệ tiết niệu

Chức năng thận, được thể hiện qua độ lọc cầu thận, bắt đầu giảm từ năm 40 tuổi,với tốc độ khoảng 1 ml/phút/m2 da mỗi năm ở người khoẻ mạnh Với người có cácbệnh lý mạn tính thường gặp như tăng huyết áp, đái tháo đường, tốc độ suy giảm nàythậm chí còn tăng lên đáng kể.12 Người bệnh có bệnh thận mạn với độ lọc cầu thậndưới 60 ml/phút/1,73m2 da đã được ghi nhận có tỉ lệ dạ dày đầy tại thời điểm khởi mêcao so với dân số chung mặc dù đã được nhịn ăn uống theo phác đồ chuẩn Điều nàyđược giải thích bởi tình trạng liệt dạ dày mạn tính do tăng ure máu, tổn thương thầnkinh tự động cũng như hoạt động viêm mạn tính.14

Cảm giác khát với các tác động như giảm thể tích hay tăng áp lực thẩm thấu máuđều bị giảm dần theo tuổi, làm cho người lớn tuổi luôn có nguy cơ bị giảm thể tích.15Khả năng đáp ứng của thận với aldosterone, vasopressin, renin cũng giảm theo tuổi,

do đó làm giảm khả năng điều hòa nước, điện giải của thận Người lớn tuổi đặc biệt

dễ bị hạ huyết áp và tổn thương thận cấp nếu bị giảm thể tích tuần hoàn.16 Điều này

là cơ sở cho việc hạn chế nhịn ăn uống tiền phẫu quá lâu ở người lớn tuổi

1.1.4 Hệ tiêu hoá, gan mật

Đường tiêu hoá chịu nhiều ảnh hưởng của sự tích tuổi Với thực quản, ảnh hưởngcủa sự lão hoá lên vận động thực quản vẫn còn nhiều tranh cãi Tuy nhiên, một sốnghiên cứu đã cho thấy sự giảm cường độ nhu động thực quản, chậm làm trống thựcquản, giảm áp lực cơ vòng thực quản trên và dưới ở người lớn tuổi Điều này đượcgiải thích một phần do việc mất các neuron của hệ thần kinh nội tại ruột, đặc biệt làcác tế bào thần kinh cholinergic.17

Những sự thay đổi chủ yếu ở dạ dày người lớn tuổi bao gồm: rối loạn hệ vi khuẩnthường trú, giảm các cơ chế bảo vệ niêm mạc dạ dày, giảm dòng máu dạ dày và giảm

cơ chế tự sửa chữa Các yếu tố này góp phần làm tăng tần suất các bệnh lý dạ dày ởngười lớn tuổi như viêm teo niêm mạc dạ dày, viêm loét dạ dày Vấn đề vận động vàtồn lưu dạ dày vẫn còn nhiều tranh cãi Các nghiên cứu cho các kết quả trái ngượcnhau về sự làm trống dạ dày ở người lớn tuổi khoẻ mạnh, tuy nhiên với người lớntuổi có bệnh mạn tính, đặc biệt là đái tháo đường và Parkinson, có sự chậm làm trống

dạ dày rõ rệt Cơ chế cho việc này cũng được giải thích ở mức độ tế bào tương tự vớithực quản, do sự sụt giảm số lượng các tế bào thần kinh nội tại của đường tiêu hoá,cũng như sự tăng hoạt động của các gốc oxy hoá tự do.17

1.2 Sinh lý làm trống dạ dày

Sự làm trống dạ dày là kết quả của hoạt động kết hợp giữa phần xa dạ dày (hang

vị, môn vị) và tá tràng, được điểu khiển chủ yếu bởi các tín hiệu thần kinh và thể dịch

có nguồn gốc từ sự tương tác giữa chất dinh dưỡng với ruột non Các cơ chế sinh lýphức tạp tại dạ dày và ruột non để điều khiển sự làm trống dạ dày nhằm mục đíchcuối cùng là duy trì chuỗi tiêu hoá thức ăn: thức ăn được dự trữ, nhào trộn với dịch

vị, được nghiền nát thành các hạt nhỏ, được vận chuyển tới tá tràng dưới dạng dưỡngtrấp với tốc độ vừa phải để phù hợp với khả năng tiêu hoá và hấp thu tại ruột.8

1.2.1 Sóng co thắt lưu động

Sóng co thắt lưu động (migrating motor complex - MMC) là các vận động đồng

bộ của dạ dày theo chu kì trong giai đoạn nhịn ăn uống, di chuyển từ dạ dày tới đoạncuối hồi tràng trong 90 đến 120 phút và được điều khiển bởi nhiều cơ chế thần kinhthể dịch phức tạp Cơ chế MMC tạo ra các sóng nhu động cho phép sự vận chuyểnphần thức ăn không tiêu hoá được, các tế bào chết, vi khuẩn qua đường tiêu hoá.MMC gồm 4 pha, pha I là giai đoạn yên lặng, không có sự co cơ nào và kéo dàikhoảng 40 phút Pha II là giai đoạn có các cơn co thắt cơ ngẫu nhiên, kéo dài khoảng

50 phút Pha III đặc trưng bởi các cơn co thắt đều đặn với cường độ tối đa trong 5đến 10 phút và cuối cùng là pha IV với sự giảm nhanh của các cơn co, kéo dài rấtngắn và khó xác định.18

1.2.2 Điều khiển sự làm trống dạ dày

1.2.2.1 Hệ thống điều khiển nội tại

Sự phối hợp vận động của các lớp cơ trơn trên toàn bộ đường tiêu hoá giúp sự vậnchuyển thức ăn và dưỡng trấp xảy ra Sự phối hợp này được điều khiển bởi hệ thống

tế bào thần kinh nằm giữa các lớp của thành ruột, được gọi là đám rối ruột Đám rốiruột gồm 2 thành phần: đám rối dưới niêm - có vai trò trong chế tiết và hấp thu dịchtiêu hoá và đám rối cơ ruột - nằm giữa các lớp cơ, liên quan đến điều khiển hoạt độngcủa cơ trơn Toàn bộ hệ thần kinh ruột có khoảng 100 triệu neuron, tương đương sốlượng của tuỷ sống.19 Vai trò chung của hệ thần kinh ruột là điều khiển các hoạt động

co cơ và phản xạ cơ bản, ví dụ như phản xạ co cơ khi căng thành ruột

1.2.2.2 Sự điều khiển thần kinh và thể dịch

Hệ thần kinh trung ương phát tín hiệu điều khiển hoạt động ruột chủ yếu qua cácdây thần kinh giao cảm và đối giao cảm trong khi con đường tín hiệu hướng tâm từruột chủ yếu đi qua dây thần kinh lang thang và các sợi thần kinh tuỷ sống hướngtâm Tại tuỷ sống còn có các con đường hướng xuống có vai trò điều phối tín hiệuhướng tâm từ ruột

Các cơ chế thể dịch tại ruột non đặc biệt nhạy cảm với sự hiện diện của thức ăntrong đường tiêu hoá Một lượng thức ăn được đưa trực tiếp vào ruột non có khả nănglàm chậm làm trống dạ dày do ức chế hoạt động hang vị đồng thời tăng co thắt môn

vị và giãn đáy vị thông qua các hormone ruột như cholecystokinin (CCK), like peptide 1 (GLP-1), peptide tyrosine tyrosine (PYY), gastric inhibitory peptide(GIP) Các hormone motilin và ghrelin cũng có ảnh hưởng lên sự làm trống dạ dày,đặc biệt trong giai đoạn giữa các bữa ăn.20

glucagon-1.3 Sự làm trống dạ dày ở người lớn tuổi

1.3.1 Ảnh hưởng của tuổi già lên sự làm trống dạ dày

Tuổi già đi kèm với sự rối loạn điều hòa nhiều chức năng sinh lý Người lớn tuổikhoẻ mạnh thì có sự làm trống dạ dày với cả thức ăn đặc và lỏng chậm hơn người trẻ,nhưng tốc độ làm trống theo năng lượng thì vẫn giữ được trong giới hạn bình thường

từ 1 đến 4 kcal/phút.21

Ở các đối tượng lớn tuổi có sự suy giảm số lượng tế bào thần kinh, có thể mất lêntới 40% đám rối cơ ruột ở ruột non theo nghiên cứu trên động vật.22 Chức năng vậnđộng cơ học thường được duy trì tương đối ổn định trong khi chức năng cảm giác bịảnh hưởng nhiều hơn Tế bào thần kinh bị mất hay bị rối loạn về hình thái, chức năngxảy ra ở cả hệ thần kinh nội tại ruột cũng như các sợi thần kinh chi phối cho ruột, đặcbiệt là thần kinh lang thang, từ đó làm hư hại các phản xạ ruột.8 Chức năng vận độngđược bảo tồn khá tốt ở người lớn tuổi cho thấy số lượng tế bào thần kinh lớn ở ruột

có khả năng dự trữ cao Tuy nhiên khả năng dự trữ này cũng có giới hạn Đại tràng

là vùng bị giảm số lượng tế bào thần kinh lớn nhất, có sự chậm làm trống rõ rệt, thểhiện qua tình trạng táo bón rất thường gặp ở người lớn tuổi.23

1.3.2 Các bệnh lý và thuốc có ảnh hưởng lên làm trống dạ dày

Ngoài những ảnh hưởng đơn độc của tuổi như đã đề cập, người già còn thườngmắc các bệnh cũng như uống nhiều loại thuốc có khả năng gây chậm làm trống dạ

dày Bảng 1.1 tóm tắt những tình trạng bệnh lý và thuốc có thể gây ra chậm làm trống

dạ dày cấp và mạn tính

Trong các nguyên nhân gây liệt dạ dày, đái tháo đường và bệnh Parkinson lần lượtchiếm 29% và 7,5% trường hợp, nhiều nhất trong các bệnh lý nội khoa.24 Hiện tượngchậm làm trống dạ dày là một tổn thương cơ quan đích thường gặp với tần suất gặp30-50% người bệnh đái tháo đường.25 Cơ chế bệnh sinh của tình trạng này ban đầu là

sự tương tác qua lại giữa đường huyết và sự làm trống dạ dày, sau đó các tổn thươngvĩnh viễn dần xuất hiện do biến chứng của đái tháo đường, gây ra liệt dạ dày mạntính Một số cơ chế được tìm ra nhờ nghiên cứu trên động vật và người bao gồm: ảnhhưởng của đường huyết, sự thay đổi trong dẫn truyền thần kinh (giảm tiết nitric oxide,vasoactive intestinal peptide, chất P, tyrosine hydroxylase), các vấn đề về viêm - miễndịch (thâm nhiễm đại thực bào, biến dạng tế bào thần kinh tại chỗ và thần kinh langthang), sự sụt giảm số lượng tế bào Cajal.25

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây chậm làm trống dạ dày

Liệt ruột chu phẫu

Bệnh nội tiết và chuyển hoá: đái tháođường typ 2, suy giáp, bệnh thận mạn,biếng ăn bệnh lý

Bệnh thần kinh: bệnh thần kinh trungương, tổn thương tuỷ sống, giả tắc ruột vôcăn, thoái hoá thần kinh tự động vô căn.Bệnh gan mạn

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Suy giảm miễn dịch mắc phải do virus

Các rối loạn vận động đường tiêu hoá khá thường gặp ở người bệnh Parkinson vàhiện nay các rối loạn này (đặc biệt là táo bón) đã được xem là một triệu chứng đặctrưng của Parkinson Cơ chế sinh lý gây ra tình trạng này bao gồm tổn thương nhânvận động lưng của thần kinh lang thang, từ đó ảnh hưởng lên trương lực đối giao cảm,ngoài ra tổn thương tại thần kinh ruột (sự xuất hiện của thể Lewy và mất các neurondopaminergic) cũng có liên quan Sự chậm làm trống dạ dày được báo cáo khá thườngxuyên kể cả khi người bệnh không được dùng levodopa (thuốc có khả năng làm chậmlàm trống dạ dày hơn nữa) Mức độ chậm làm trống dạ dày thì có liên quan đến mức

độ nặng của triệu chứng rối loạn thần kinh, và không liên quan đến thời gian bệnh.8

1.4 Nhịn ăn uống trước phẫu thuật

1.4.1 Sự phát triển của phác đồ nhịn ăn uống trước phẫu thuật

Hít sặc dịch dạ dày là một biến cố nguy hiểm trong gây mê, có thể gây viêm phổihít cũng như nhiều biến chứng hô hấp nghiêm trọng Năm 1848, người bệnh đầu tiêngây mê bị viêm phổi hít dẫn tới tử vong được ghi nhận Từ đó người bệnh được chỉđịnh nhịn ăn uống qua đêm trước phẫu thuật để tránh nguy cơ hít sặc Trên thực tế,khi được dặn dò nhịn qua đêm, người bệnh thường nhịn ăn uống kéo dài hơn kế hoạch

do thói quen ăn tối, bị trì hoãn phòng mổ hoặc thay đổi kế hoạch phẫu thuật Mặtkhác, người bệnh trong giai đoạn chu phẫu phải chịu nhiều stress, cả do bệnh lý vàtâm lý, kết hợp với thời gian nhịn ăn uống quá dài sẽ gây ra tăng dị hoá, tăng phảnứng viêm, tăng đề kháng insulin, sụt giảm khối cơ, tăng khả năng liệt ruột27 cũng như

sự khó chịu do đói, khát và mệt mỏi.28 Trước những tác động bất lợi của nhịn ăn uốngkéo dài, việc truyền glucose trước mổ đã được ghi nhận giúp giảm đáp ứng viêm,giảm đề kháng insulin, cải thiện chuyển hoá mỡ Tuy nhiên truyền glucose trước mổgây khó chịu cho người bệnh cũng như không có tác dụng cải thiện nhu động ruột.29Việc uống carbohydrate trước phẫu thuật khi đó được nghiên cứu và ghi nhận nhiềukết quả khả quan tới ngày nay, cả về sự an toàn và độ hiệu quả Các thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized Controlled Trials - RCTs) đã chứng minh

sự an toàn của việc uống dịch trong không chứa cồn tới 2 giờ và ăn bữa nhẹ tới 6 giờ

trước phẫu thuật hoặc thủ thuật dưới gây mê toàn diện, gây tê vùng, an thần, giảmđau, trên cả người lớn và trẻ em1,30 Liều nạp carbohydrate trước phẫu thuật đã chothấy khả năng cải thiện tình trạng kháng insulin, giảm phản ứng dị hoá, cải thiện sức

cơ,3 giảm tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim.31

1.4.2 Phác đồ nhịn ăn uống trong thực hành hiện nay

Dựa trên các bằng chứng về sự an toàn và hiệu quả của uống dịch chứacarbohydrate trước phẫu thuật, Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam đã đồng thuận với cácHiệp hội Gây mê Hồi sức trên thế giới và đưa ra rút ngắn thời gian nhịn uống xuốngcòn tới 2 giờ và nhịn ăn thức ăn đặc tới 8 giờ trước phẫu thuật.32 Bảng 1.2 tóm tắtkhuyến cáo về thời gian nhịn ăn uống trước phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê Hồi sứcHoa Kỳ năm 2017.1

Việc cho uống dịch trong đến 2 giờ trước phẫu thuật đã được chứng minh lợi ích

rõ ràng, nhưng cần lưu ý một số chống chỉ định với người bệnh có khả năng bị chậmlàm trống dạ dày Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ khuyến cáo không áp dụng phác

đồ nhịn ăn uống này cho người bệnh mang thai, đái tháo đường, thoát vị hoành, bệnhtrào ngược dạ dày thực quản, tắc ruột, phẫu thuật cấp cứu.1 Mặc dù đã có một sốnghiên cứu cho thấy sự làm trống dạ dày bình thường ở người béo phì,7 người bệnhđái tháo đường kiểm soát tốt với thuốc uống33 và người lớn tuổi chấn thương xươngđùi,34 các nghiên cứu này vẫn là nhỏ và chưa đủ để có thể đưa ra khuyến cáo uốngliều nạp carbohydrate thường quy Tuy nhiên các đối tượng này ngày càng đượcnghiên cứu nhiều và hiện nay vẫn chưa có vấn đề nào về sự an toàn của việc uốngcarbohydrate được ghi nhận.3

Bảng 1.2 Khuyến cáo về nhịn ăn uống trước phẫu thuật

“Nguồn: Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ, 2017”1

Loại thức ăn Thời gian nhịn tối thiểu trước phẫu thuật

Dịch trong (nước, nước trái cây

không bã, nước đường, nước trà

trong, cà phê đen)

2 giờ

Sữa công thức, các loại sữa khác 6 giờ

Bữa ăn nhẹ (lát bánh mì, dịch trong) 6 giờ

1.4.3 Sử dụng maltodextrin trong liều nạp carbohydrate

Maltodextrin là phân tử đường đa ít ngọt, công thức hóa học (C6H10O5)n.H2O, làsản phẩm thủy phân từ tinh bột Sản phẩm có dạng bột trắng hoặc dung dịch đậmđặc.35 Giá trị năng lượng khoảng 16 kJ/g, tương đương với 4 kcal/g

Có sự khác biệt trong quá trình tiêu hóa và hấp thu của dung dịch đường đơnglucose và đường đa maltodextrin Glucose sẽ được hấp thu trực tiếp ngay đoạn đầuruột non Trong khi đó maltodextrin cần men α-amylase của tuyến nước bọt và củatuyến tụy giúp phân cắt thành các phân tử đường đôi maltose Tại biểu mô ruột non,các phân tử maltose được men maltase phân cắt thành các phân tử glucose, sau đócác phân tử glucose vận chuyển qua tế bào ruột vào máu Do sự khác biệt này màdung dịch maltodextrin so với dung dịch glucose thì cần nhiều thời gian hơn để hấpthu được vào máu, dẫn đến kết quả đường huyết ít thay đổi hơn so với glucose.Tốc độ làm trống dạ dày của dung dịch maltodextrin sẽ nhanh hơn so với dungdịch glucose hay dung dịch đường đơn khác cùng tỉ trọng năng lượng Một dung dịchchứa phân tử đường đa như maltodextrin sẽ có độ thẩm thấu thấp hơn một dung dịch

glucose hay dung dịch chứa phân tử đường đơn cùng tỉ trọng năng lượng, độ thẩmthấu càng thấp thì càng ít tác động lên các thụ thể thẩm thấu tại ruột non, càng ít ứcchế lên phản xạ ruột – dạ dày nên tốc độ làm trống dạ dày của dung dịch maltodextrin

sẽ nhanh hơn dung dịch glucose.36 Đồng thời độ thẩm thấu thấp cũng giúp làm giảmtiết dịch dạ dày Do vậy trong các nghiên cứu về uống dung dịch carbohydrate trướcphẫu thuật thường sử dụng dung dịch chứa phân tử đường đa như maltodextrin để ítảnh hưởng lên tốc độ làm trống dạ dày, ít thay đổi đường huyết hơn dung dịch glucose

1.5 Siêu âm dạ dày

1.5.1 Các phương pháp đánh giá sự làm trống dạ dày

Có nhiều phương pháp đã được sử dụng trong y văn để đánh giá sự làm trống dạdày: xạ hình dạ dày, test hơi thở, siêu âm dạ dày, chụp X-quang dạ dày cản quang, đo

độ hấp thu paracetamol, chụp cộng hưởng từ dạ dày (MRI), chụp cắt lớp dạ dày (CT),

….8 Xạ hình hiện nay vẫn là tiêu chuẩn vàng để đo mức độ tồn lưu dạ dày Việc sửdụng cùng lúc 2 đồng vị phóng xạ có thể giúp phân biệt và đo lường chính xác thức

ăn lỏng và đặc được làm trống như thế nào Tuy nhiên đây là kĩ thuật tốn kém, gâyphơi nhiễm phóng xạ cũng như hiện vẫn chưa có hướng dẫn chuẩn nào về mặt kĩthuật cho phương pháp này (liều lượng, thể tích, tư thế người bệnh, thời gian chụp).37Test hơi thở sử dụng đồng vị carbon 13 trong thức ăn đặc hoặc dịch lỏng cho ngườibệnh ăn uống, sau đó đo nồng độ CO2 chứa carbon 13 trong khí thở ra tại nhiều thờiđiểm để đánh giá sự hấp thu qua đường tiêu hoá Đây là một phương pháp không xâmlấn, chính xác, rẻ tiền hơn xạ hình, nhưng sẽ không phù hợp cho người bệnh có vấn

đề tại ruột, gan, phổi cũng như không thể đánh giá được thể tích tồn lưu (TTTL) dạdày.8 MRI đã được sử dụng để dựng hình 3 chiều dạ dày và đo thể tích dạ dày với độchính xác cao, tương quan tốt với xạ hình dạ dày.38 Tuy nhiên trên lâm sàng chụpMRI khá tốn kém, mất thời gian và gây khó chịu cho người bệnh

Các nghiên cứu gần đây về đánh giá TTTL dạ dày đang có xu hướng sử dụng siêu

âm tăng dần Siêu âm dạ dày tại giường là một phương pháp không xâm lấn, chi phíthấp, đánh giá được nhiều tính chất của chất tồn lưu dạ dày, độ chính xác trong đo

TTTL tương quan tốt tới với xạ hình.39 Phương pháp này được xem là dễ nắm bắt vàthực hiện với tỉ lệ thành công lên đến 95% với một bác sĩ gây mê hồi sức được đàotạo đúng cách.40 Một số nhược điểm của siêu âm dạ dày là phụ thuộc nhiều vào kĩthuật của người thực hiện và có thể bị ảnh hưởng bởi lớp mỡ dày ở người béo phì haykhí trong dạ dày.41

1.5.2 Hình ảnh dạ dày trên siêu âm

Theo giải phẫu học, dạ dày gồm 4 phần từ trên xuống: đáy vị, thân vị, hang vị vàmôn vị Hang vị nằm ở phía sau thùy trái của gan và nằm trước tuyến tụy, động mạchchủ và tĩnh mạch chủ dưới Hang vị ít thay đổi hình dạng, chứa ít khí hơn so với thân

vị và đáy vị do đó ít ảnh hưởng đến phân tích hình ảnh dạ dày dưới siêu âm.42

Người bệnh được siêu âm dạ dày ở tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng phải Tư thếnghiêng phải giúp tận dụng hiệu quả của trọng lực để dồn dịch dạ dày đổ xuống hang

vị, từ đó cải thiện tầm nhìn và độ nhạy của siêu âm Đầu dò cong tần số từ 2 – 5 MHzthường được dùng để siêu âm hang vị dạ dày cho người trưởng thành vì độ sâu đủkhảo sát các mốc giải phẫu xung quanh dạ dày, tuy nhiên sẽ khó phân biệt các lớpcủa thành dạ dày Trong khi đó đầu dò thẳng tần số cao 5 – 12 MHz chủ yếu được sửdụng ở người có thành bụng mỏng, trẻ em hoặc để quan sát các lớp của thành dạdày.43

Vùng đáy vị và thân vị rất khó khảo sát chứa nhiều khí và nằm sâu trong ổ bụng.Hang vị là vùng phù hợp nhất để tiếp cận dạ dày qua siêu âm với vị trí bề mặt ở vùngthượng vị và cửa sổ mô mềm phía trước là thuỳ trái gan Hang vị nằm phía sau thuỳtrái gan, phía trước tuyến tuỵ, động mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ dưới Các cấu trúcnày là cơ sở để xác định và đo lường các chỉ số trong siêu âm dạ dày Hang vị trênsiêu âm có hình tròn hoặc bầu dục đường kính 2 - 3 cm Hang vị nằm giữa thùy tráigan và tuyến tụy, phía dưới có động mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ dưới, động mạchhoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, được thấy qua lát cắt mặt phẳng dọc giữa haycạnh dọc giữa tại vùng thượng vị.43,44 Thành dạ dày dày khoảng 4 - 6 mm, gồm 5 lớpthấy được khi siêu âm với đầu dò tần số cao 5 - 12 MHz Đầu dò tần số thấp hơn 2 -

5 MHz thường được dùng hơn do có độ sâu khảo sát lớn hơn, tuy nhiên thành dạ dàytrong trường hợp này chỉ còn có thể quan sát được 3 lớp: lớp thanh mạc phản âm dàyngoài cùng, lớp cơ ở giữa có phản âm kém và lớp màng nhầy trong cùng.

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm khi dạ dày trống và hình vẽ minh hoạ giải phẫu

“Nguồn: Perlas A, 2018”42

1.5.3 Khảo sát định tính thành phần dạ dày

Sau khi đã xác định hang vị thành công trên siêu âm, bước tiếp theo là đánh giáthành phần định tính dạ dày, với các kết quả có thể có gồm: dạ dày trống, chứa dịchtrong, chứa dịch đặc/thức ăn rắn Trong trường hợp dạ dày trống, hang vị được ghinhận có hình tròn hoặc bầu dục với thành trước và sau sát vào nhau, có hình ảnh “mắtbò” hoặc “hình bia” (Hình 1.2).42

Dạ dày chứa dịch tiết bình thường hoặc dịch trong (nước, trà, nước trái cây ép, càphê đen) cho hình ảnh phản âm kém hoặc phản âm trống Hang vị dãn ra thành hìnhtròn, thành mỏng dần khi thể tích dịch tăng dần (Hình 1.3) Nếu siêu âm ngay sau khiuống, có thể có bọt khí nhỏ lẫn trong dịch, tạo ra hình ảnh “bầu trời sao”, nhưng sẽbiến mất sau uống vài phút.42

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày chứa dịch trong

Hình 1.3 Hình ảnh “kính mờ” khi dạ dày chứa thức ăn đặc lẫn khí

“Nguồn: Perlas A, 2018”42Sau khoảng 90 phút sau khi ăn thức ăn đặc, lượng khí ban đầu xuất hiện trong dạdày đã không còn, chỉ còn phần thức ăn đã được nhào trộn với dịch dạ dày, tạo rahình ảnh phản âm hỗn hợp điển hình (Hình 1.5).42,44

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm hang vị giai đoạn trễ sau ăn thức ăn đặc

“Nguồn: Perlas A, 2018”42Sau khi khảo sát về mặt định tính thành phần dạ dày, nếu dạ dày trống, người bệnhđược phân loại vào độ 0, tương đương với nguy cơ thấp bị hít sặc Nếu dạ dày chứadịch đặc, sữa hay thức ăn rắn, người bệnh được phân loại vào độ 2 - nguy cơ hít sặccao Trong trường hợp dạ dày chứa dịch trong, việc khảo sát định lượng để xác địnhTTTL dạ dày là cần thiết để phân loại nguy cơ hít sặc.42

1.5.4 Khảo sát định lượng thể tích dạ dày

TTTL dạ dày được đánh giá gián tiếp qua diện tích cắt ngang hang vị Công thứctính diện tích mặt cắt ngang hang vị trên siêu âm dựa trên đường kính trước sau vàtrên dưới của hang vị như sau:

CSA = AP * CC* π/4Trong đó, CSA (cross-sectional area) là diện tích mặt cắt ngang hang vị (cm2), AP

là đường kính trước sau (cm), CC là đường kính trên dưới hang vị (cm)

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự tương quan thuận giữa CSA với tổng thể tích dạdày, trong đó CSA trong tư thế nằm nghiêng phải có tương quan mạnh hơn nằmngửa.42,45 Điều này được giải thích do khi nằm nghiêng phải thì dưới tác dụng củatrọng lực, toàn bộ lượng dịch trong dạ dày sẽ đổ về vùng thấp nhất lúc đó là hang vị

- vị trí khảo sát chính của siêu âm dạ dày Nhiều mô hình toán học khác nhau đã đượcxây dựng trên nhiều đối tượng cũng như tư thế khác nhau để đo lường TTTL dạ dày

dựa trên CSA.10,46 Trong đó, trên đối tượng người trưởng thành không mang thai,công thức do Perlas10 đưa ra vào năm 2013 vẫn đang được sử dụng nhiều hiện nay:Thể tích tồn lưu dạ dày (ml) = 27,0 + 14,6 × CSA nghiêng phải – 1,28 × tuổiCông thức trên được xây dựng dựa trên nghiên cứu trên 108 đối tượng khoẻ mạnh.Các đối tượng nghiên cứu được cho uống các thể tích dịch khác nhau, sau đó đượcsiêu âm đo CSA rồi được hút dịch dạ dày qua nội soi để tiến hành so sánh Tác giảghi nhận mức độ tương quan mạnh giữa CSA với thể tích dạ dày với hệ số r = 0,86.Các điều kiện để sử dụng mô hình này một cách chính xác: CSA hang vị được đo tạimức ngang với động mạch chủ dưới, hang vị đang ở giai đoạn nghỉ (giữa các cơn nhuđộng), các đường kính được đo từ lớp thanh mạc ngoài cùng và việc đo 3 lần lấy kếtquả trung bình được khuyến cáo.42

Hình 1.5 Đo diện tích mặt cắt ngang hang vị trên siêu âm

“Nguồn: Perlas A, 2009”47

1.5.5 Đánh giá nguy cơ hít sặc qua siêu âm dạ dày

Dựa trên khảo sát định tính thành phần dạ dày ở 2 tư thế, tác giả Perlas đã chia dạdày thành 3 phân độ để có thể ước lượng nhanh trên lâm sàng (Bảng 1.3) Dạ dàyphân độ 0 và 1 được xem là bình thường ở người bệnh nhịn ăn đủ giờ và không làmtăng nguy cơ hít sặc Dạ dày phân độ 2 với TTTL ước đoán là 2,8 ± 1,4 ml/kg đượcxem là dạ dày đầy và tăng nguy cơ hít sặc.43

Bảng 1.3 Phân độ dạ dày qua siêu âm định tính

“Nguồn: Perlas A, 2011”48Phân độ Nằm ngửa Nằm nghiêng phải Kết luận

0 Hang vị trống Hang vị trống Dạ dày trống

1 Hang vị trống Hang vị chứa dịch Thể tích < 100ml trong 75%

trường hợp

2 Hang vị chứa dịch Hang vị chứa dịch Thể tích > 100ml trong 75%

trường hợpKhi sử dụng phương pháp định lượng TTTL để đánh giá nguy cơ hít sặc, việc lựachọn điểm cắt để phân định dạ dày đầy hay không vẫn còn một số tranh cãi Bouvet

đề nghị mức TTTL lớn hơn 0,8 ml/kg được xem là dạ dày đầy.49 Tuy nhiên tác giảlấy giá trị này dựa trên kết quả ngoại suy từ nghiên cứu trên động vật, do đó có khảnăng nhận định này là chưa chính xác khi áp dụng trên người.42 Trong khi đó, theonghiên cứu đo thể tích dạ dày ở người khoẻ mạnh nhịn ăn, TTTL có thể lên đến 100

- 130 ml, tương đương 1,5 ml/kg, và lượng TTTL này không làm tăng nguy cơ hítsặc.42,50 Với việc sử dụng giá trị 1,5 ml/kg làm ngưỡng chẩn đoán dạ dày đầy, kết hợpvới siêu âm định tính thành phần dạ dày, tác giả Perlas đã đề nghị lưu đồ tiếp cậnchẩn đoán nguy cơ hít sặc bằng siêu âm (Hình 1.7).42

Khi sử dụng siêu âm để đánh giá hít sặc trên lâm sàng, trước tiên cần phải chú ýrằng đây chỉ là phương tiện đánh giá một khía cạnh của hít sặc Ngoài ra, siêu âm dạdày là không phải lúc nào cũng có thể thực hiện thành công Khoảng 3 đến 5% trườnghợp siêu âm dạ dày không thể đưa ra kết luận về nguy cơ hít sặc Hơn nữa, các giá trị

về thống kê của siêu âm trong xác định dạ dày đầy như độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trịtiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm vẫn còn đang được nghiên cứu.10,42,47,51

Hình 1.6 Lưu đồ chẩn đoán dạ dày đầy bằng siêu âm

“Nguồn: Perlas A, 2018”42

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cứu về việc uống liều nạp carbohydrate trước phẫu thuật trên dân sốkhoẻ mạnh đã được thực hiện tương đối nhiều trong thời gian gần đây với kết quảkhá đồng nhất, khẳng định các tác động có lợi cũng như sự an toàn của biện phápnày Việc nghiên cứu trên nhiều loại phẫu thuật chương trình như phẫu thuật timmạch, đại trực tràng, cắt gan,… cũng đã được thực hiện và nhờ đó liều nạpcarbohydrate đã được đưa vào nhiều hướng dẫn thực hành nâng cao chất lượng hồiphục sau phẫu thuật.3,52,53 Với nhóm dân số có nguy cơ hít sặc cao như người lớn tuổi,đái tháo đường hay béo phì, các bằng chứng hiện tại vẫn chưa đủ để đưa ra khuyếncáo nạp carbohydrate thường quy, mặc dù các nghiên cứu bước đầu cho tới hiện tạiđều cho thấy sự an toàn của biện pháp can thiệp này.3

Vào năm 2017, Hellström34 đã thực hiện nghiên cứu trên 9 phụ nữ từ 77 đến 97tuổi được phẫu thuật gãy khớp háng cấp tính Các đối tượng nghiên cứu được cho

uống 400 ml carbohydrate 12,6% và 100 ml dịch chứa 1,5 g paracetamol để đánh giátốc độ làm trống dạ dày qua phân tích sự hấp thu paracetamol Các kết quả ghi nhậnđược sau đó được so sánh với nhóm chứng khoẻ mạnh được uống lượng dịch tương

tự Các tác giả ghi nhận rằng ở nhóm phụ nữ lớn tuổi, thời gian làm trống một nửa dạdày trung bình là 53 ± 5 phút, thời gian này ở nhóm khoẻ mạnh là 58 ± 5 phút Kếtquả này cho thấy không có sự chậm làm trống dạ dày ở nhóm người bệnh lớn tuổi sovới người khoẻ mạnh, do đó người lớn tuổi không bị tăng nguy cơ hít sặc khi đượcuống liều carbohydrate

Jae Yong Jeong54 đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứngvào năm 2021 để đánh giá sự an toàn của uống 400 ml carbohydrate trước phẫu thuật.Dân số nghiên cứu gồm 58 người bệnh trên 65 tuổi được chia làm 2 nhóm: nhóm nhịn

từ giữa đêm (tuổi trung bình 73,9) và nhóm được uống 400 ml dung dịch carbohydrate12,8% 2 giờ trước phẫu thuật (tuổi trung bình 73,3) Tại phòng tiền mê, người bệnhđược siêu âm dạ dày định tính để phân độ dạ dày thành 3 độ theo Perlas, và địnhlượng đo diện tích mặt cắt ngang hang vị (CSA) Tại phòng mổ, sau khi khởi mê,người bệnh được hút dịch dạ dày qua ống thông, ghi nhận lượng dịch tồn lưu dạ dày.Kết quả ghi nhận được về mặt định tính thì tần suất dạ dày độ 2 (dạ dày đầy) ở 2nhóm là không có sự khác biệt Về mặt định lượng, ở tư thế nằm ngửa, CSA ở nhómcarbohydrate cao hơn nhóm nhịn, tuy nhiên ở tư thế nằm nghiêng phải thì không ghinhận có sự khác biệt giữa 2 nhóm Lượng dịch tồn lưu dạ dày hút qua ống thông ở 2nhóm là như nhau Ngoài ra, nhóm carbohydrate có chỉ số đói và khát trước khởi mêthấp hơn nhóm nhịn hoàn toàn

Hyun-Jung Shin4 đã thực hiện nghiên cứu so sánh không hơn, không ngẫu nhiên,tiến cứu vào năm 2022 trên 60 người bệnh trên 65 tuổi được phẫu thuật chương trìnhthay khớp gối Các đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: nhóm nhịn từ giữađêm (tuổi trung bình 73) và nhóm được uống 400 ml dung dịch carbohydrate trướcphẫu thuật 2 giờ (tuổi trung bình 74) Người bệnh được siêu âm dạ dày tại khu vựctiền mê, đo các giá trị định lượng cũng như định tính của dạ dày Biến số kết cụcchính là TTTL dạ dày được ước lượng từ CSA Giới hạn không hơn được lựa chọn

là 50 ml Kết quả ghi nhận TTTL dạ dày trung bình ở nhóm carbohydrate là 28,4 ±35,8 ml, nhóm nhịn là 30,2 ± 25,4 ml, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Sựkhác biệt TTTL trung bình là -1,9 ml (với khoảng tin cậy 95% từ -17,9 ml đến 14,2ml) Giới hạn trên của sự khác biệt trung bình nhỏ hơn giới hạn không hơn đã chọntrước (50 ml), từ đó có thể kết luận uống carbohydrate 2 giờ trước phẫu thuật thìkhông hơn so với nhịn qua đêm về mặt TTTL dạ dày tại thời điểm khởi mê trên dân

số người lớn tuổi

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Vào năm 2019, Đỗ Nguyễn Trọng Nhân55 đã thực hiện nghiên cứu trên 81 ngườibệnh phẫu thuật chương trình nội soi cắt túi mật Người bệnh được chia vào 2 nhóm:nhóm can thiệp (tuổi trung bình 51,0) được uống 400 ml maltodextrin 25% vào đêmtrước phẫu thuật và uống thêm 200 ml 2 giờ trước khởi mê; nhóm chứng (tuổi trungbình 51,3) được nhịn ăn uống 8 giờ trước phẫu thuật Tác giả sử dụng siêu âm để ướclượng TTTL dạ dày cũng như đánh giá mức độ đói và khát trước khởi mê Kết quảghi nhận TTTL dạ dày ở 2 nhóm không có sự khác biệt, không có trường hợp dạ dàyđầy nào được ghi nhận Ở nhóm can thiệp cũng ghi nhận mức độ đói và khát thấp hơnnhóm chứng

Lý Huyển Hòa56 đã thực hiện nghiên cứu trên 60 người bệnh được phẫu thuậtchương trình cắt tuyến giáp vào năm 2019 Các đối tượng nghiên cứu được chia thành

2 nhóm: nhóm can thiệp (tuổi trung bình 48,47) được uống 400 ml dung dịchmaltodextrin 12,5% 2 giờ trước phẫu thuật; nhóm chứng (tuổi trung bình 42,13) nhịn

ăn tới 8 giờ và uống dịch trong tới 2 giờ trước phẫu thuật Kết quả ghi nhận TTTL dạdày tại thời điểm khởi mê ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mức

độ khát ở nhóm can thiệp thấp hơn nhóm chứng

Vào năm 2019, Tạ Thị Thuý Hằng57 tiến hành nghiên cứu trên 88 bệnh nhi đượcphẫu thuật chương trình với tuổi trung vị là 6,1 tuổi Các bệnh nhi được siêu âm lần

1 sau khi đã nhịn ăn uống đủ 8 giờ, ghi nhận CSA và TTTL dạ dày Sau đó bệnh nhiđược cho uống maltodextrin 12,5% 10 ml/kg (tối đa 200 ml) Sau uống 2 giờ, bệnh

nhi được siêu âm dạ dày lần 2 Kết quả ghi nhận được rằng cả TTTL dạ dày và CSAđều nhỏ hơn ở tại thời điểm 2 giờ sau uống maltodextrin, kết quả có ý nghĩa thốngkê.

Vào năm 2021, Huỳnh Tuấn Hải58 đã thực hiện nghiên cứu trên 71 người bệnhphẫu thuật nội soi cắt túi mật Các người bệnh được chia thành 2 nhóm: nhóm CHO(35 người bệnh, tuổi trung bình 45,6) được uống 400 ml dung dịch maltodextrin12,5% vào đêm trước phẫu thuật (hoặc vào buổi sáng ngày phẫu thuật nếu người bệnhđược phẫu thuật sau 16 giờ) và uống thêm 200 ml dung dịch maltodextrin 12,5% tạithời điểm 2 giờ trước phẫu thuật; nhóm FAST (36 người bệnh, tuổi trung bình 44,2)được nhịn ăn uống 8 giờ trước phẫu thuật Cả 2 nhóm sau đó được siêu âm dạ dày tạigiường tại phòng mổ Kết quả ghi nhận được CSA, TTTL dạ dày và phân độ địnhtính dạ dày ở cả 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các giá trị vềmức độ đói, khát, mệt mỏi theo thang điểm VAS đều thấp hơn ở nhóm CHO, có ýnghĩa thống kê

Vào năm 2021, Thân Hoàng An14 đã thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên 100người bệnh phẫu thuật chương trình có bệnh lý mạn tính với tuổi trung bình là 55,7

3 nhóm bệnh được lựa chọn gồm béo phì (27 người bệnh, tuổi trung bình 49,6), đáitháo đường (47 người bệnh, tuổi trung bình 66,9), bệnh thận mạn (26 người bệnh,tuổi trung bình 41,9) Tất cả người bệnh được nhịn ăn uống theo phác đồ chuẩn vàđược siêu âm dạ dày vào sáng ngày phẫu thuật tại phòng mổ Kết quả siêu âm địnhtính ghi nhận tỉ lệ người bệnh có phân độ Perlas 2 chiếm tỉ lệ cao ở cả 3 nhóm bệnh:nhóm béo phì 70,4%, nhóm đái tháo đường 53,2%, nhóm bệnh thận mạn 46,2% Kếtquả siêu âm định lượng ghi nhận tỉ lệ người bệnh có TTTL dạ dày lớn hơn 1,5 ml/kg

ở 3 nhóm lần lượt là: nhóm béo phì 14,8%, nhóm đái tháo đường 23,4%, nhóm bệnhthận mạn 19,2%

Vào năm 2021, Phạm Anh Kiệt59 đã thực hiện nghiên cứu trên 33 người bệnh phẫuthuật chương trình cắt đại trực tràng với tuổi trung bình là 57,21 Sau khi đã nhịn ăntheo phác đồ chuẩn, vào sáng ngày phẫu thuật, người bệnh được siêu âm dạ dày và

đánh giá mức độ đói, khát lần 1 Sau đó, người bệnh được uống 400 ml maltodextrin12,5% trong vòng 15 phút 2 giờ sau, người bệnh được siêu âm dạ dày và đánh giámức độ đói, khát lần 2 Kết quả ghi nhận được là CSA và TTTL dạ dày trước và saukhi uống maltodextrin không có sự khác biệt Cảm giác đói và khát đều được cải thiện

2 giờ sau uống maltodextrin, có nghĩa thống kê

Vào năm 2021, Hà Ngọc Chi60 đã thực hiện nghiên cứu trên 70 người bệnh phẫuthuật cắt đại tràng Các người bệnh được chia thành 2 nhóm: nhóm can thiệp (tuổitrung bình 60,7) được uống 800 ml maltodextrin 12,5% vào đêm trước phẫu thuật vàuống thêm 400 ml maltodextrin 12,5% tại 2 giờ trước phẫu thuật; nhóm chứng (tuổitrung bình 61,7) được nhịn ăn tới 8 giờ và được uống dịch trong tới 2 giờ trước phẫuthuật Kết quả ghi nhận TTTL dạ dày, CSA và phân độ định tính dạ dày giữa 2 nhómkhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Cảm giác đói và khát ở nhóm can thiệpthấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Ngoài ra tác giả cũng ghi nhận mối tươngquan thuận giữa thời gian nhịn ăn uống với cảm giác đói và khát

Vào năm 2022, Nguyễn Thị Ngọc Mai61 thực hiện nghiên cứu trên 102 người bệnhđược phẫu thuật cố định cột sống Người bệnh được chia thành 2 nhóm: nhóm canthiệp được uống 200 ml maltodextrin 12,5% trước phẫu thuật 2 giờ, nhóm chứngđược nhịn ăn uống từ đêm và được truyền 500 ml glucose vào sáng ngày phẫu thuật.Kết quả ghi nhận TTTL dạ dày ở 2 nhóm không có sự khác biệt và nhóm can thiệp

có sự hài lòng cao hơn 2,86 lần so với nhóm chứng

Trong vài năm gần đây các nghiên cứu về hiệu quả và sự an toàn của việc uốngcarbohydrate tới 2 giờ trước phẫu thuật đang ngày càng được thực hiện nhiều hơn,

mở rộng ra nhiều nhóm đối tượng và nhiều loại phẫu thuật Với các nhóm đối tượngnguy cơ cao, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về sự làm trống dạ dày sau uống dungdịch carbohydrate ở Việt Nam Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánhgiá sự an toàn của việc uống dung dịch maltodextrin 2 giờ trước phẫu thuật trên đốitượng người lớn tuổi Chúng tôi lựa chọn thể tích nhỏ - 200 ml vì đây là nghiên cứu

đầu tiên đánh giá sự làm trống dạ dày sau liều nạp carbohydrate trên người lớn tuổi

ở Việt Nam, do đó cần ưu tiên sự an toàn của người bệnh lên hàng đầu

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, không mù

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh không uống được hoặc nôn sau uống dung dịch maltodextrin

- Siêu âm thất bại do không thể thực hiện tư thế hoặc không ghi nhận được hìnhảnh dạ dày

- Người bệnh có nguy cơ hít sặc khi uống: lú lẫn, sa sút trí tuệ, yếu liệt

- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) trên 40 kg/m2

- Người bệnh có yếu tố ảnh hưởng lên nhu động đường tiêu hóa: đái tháo đường,bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V, bệnh Parkinson, bệnh lý thực thể hoặc tiền

sử phẫu thuật đường tiêu hóa trên, liệt ruột, đang dùng các thuốc nhóm opioids,kháng cholinergic, metoclopramid, kháng histamin

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính sử dụng công thức so sánh 2 số trung bình ở 2 nhóm:

n =

2𝜎2 ( 𝑍𝛽 + 𝑍𝛼

2)2

𝑑2Trong đó, n: số người bệnh trong mỗi nhóm

𝑍𝛽 : sai khác từ phân phối chuẩn cho sai lầm loại 2: 0,84 cho độ mạnh 80%

𝑍𝛼

2

: sai khác từ phân phối chuẩn cho sai lầm loại 1: 1,96 với độ tin cậy 95%𝜎: độ lệch chuẩn lấy từ nghiên cứu trước

d: độ chênh lệch trung bình dự đoán giữa 2 nhóm

Theo nghiên cứu của Hyun-Jung Shin4 vào năm 2021, thể tích tồn lưu dạ dày trungbình lúc khởi mê ở nhóm người lớn tuổi nhịn ăn uống trước phẫu thuật là 30,2 ± 25,4

ml Chúng tôi mong muốn sự khác biệt thể tích tồn lưu dạ dày giữa nhóm nhịn ănuống theo phác đồ và nhóm uống maltodextrin 12,5% không vượt quá 20 ml

Với độ lệch chuẩn là 25,4, độ chênh lệch trung bình mong muốn là 20, tính được

cỡ mẫu cho mỗi nhóm là 25 người bệnh Từ đó chúng tôi quyết định lựa chọn 30người bệnh cho mỗi nhóm

2.5 Biến số nghiên cứu

- Diện tích mặt cắt ngang hang vị

- Phân độ định tính dạ dày theo Perlas

- Phân loại tình trạng thể chất theo ASA

- Loại phẫu thuật

2.5.4 Biến số kiểm soát

- Thời gian nhịn ăn

- Thời gian nhịn uống

- Diện tích mặt cắt ngang hang vị (CSA): biến định lượng liên tục, đơn vị là

cm2, được tính từ đường kính trước sau - AP (cm) và đường kính trên dưới

- CC (cm), với giá trị AP và CC được cung cấp bởi bác sĩ siêu âm

- Phân độ định tính dạ dày theo Perlas: biến thứ tự, với 3 giá trị:

 Độ 0: hang vị trống ở cả 2 tư thế nằm ngửa và nghiêng phải

 Độ 1: hang vị trống ở tư thế nằm ngửa nhưng có chứa dịch khi nghiêngphải

 Độ 2: hang vị chứa dịch ở cả 2 tư thế nằm ngửa và nghiêng phải

- Dạ dày đầy: biến nhị giá với 2 giá trị có và không, xác định dựa trên phân

độ định tính dạ dày và thể tích tồn lưu dạ dày Người bệnh được xem là dạdày đầy khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn: dạ dày chứa dịch đặc hoặcthức ăn rắn, dạ dày độ 2, thể tích tồn lưu dạ dày lớn hơn 1,5 ml/kg

- Mức độ đói: là biến số định lượng, được người bệnh tự đánh giá theo thangđiểm đánh giá bằng mắt (VAS ) - 100 mm, với 0 là không đói cho đến 100

là đói không chịu được, đơn vị là mm

- Mức độ khát: là biến số định lượng, được người bệnh tự đánh giá theo thangđiểm VAS - 100 mm, với 0 là không khát cho đến 100 là khát không chịuđược, đơn vị là mm

- Tuổi: biến định lượng liên tục, đơn vị là năm

- Giới tính: biến nhị giá, gồm 2 giá trị là nam và nữ

- Cân nặng: biến định lượng liên tục, đơn vị là kilogram (kg)

- Chiều cao: biến định lượng liên tục, đơn vị là met (m)

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến định lượng liên tục, được tính bằng cân nặng(kg) chia cho bình phương chiều cao (m), đơn vị là kg/m2

- Loại phẫu thuật: biến danh định, có 4 giá trị:

 Phẫu thuật đường tiêu hoá

 Phẫu thuật gan mật tuỵ

 Phẫu thuật đường tiết niệu

 Phẫu thuật mạch máu

- Phân loại tình trạng thể chất theo ASA62: là biến số thứ tự, được phân loạitheo thứ tự từ I đến VI Trong nghiên cứu này chỉ lựa chọn người bệnh cóphân loại ASA I, II hoặc III

 VI: Người bệnh chết não, tạng được lấy vì mục đích hiến tạng

- Thời gian nhịn ăn: biến định lượng liên tục, được định nghĩa là khoảng thờigian từ lần cuối người bệnh ăn tới thời điểm khởi mê, đơn vị là giờ

- Thời gian nhịn uống: biến định lượng liên tục, được định nghĩa là khoảngthời gian từ lần cuối người bệnh uống tới thời điểm khởi mê, đơn vị là giờ

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Phiếu thu thập số liệu (Phụ lục 1)

Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận (Phụ lục 2).Máy siêu âm Phillips có đầu dò cong, tần số 2-5 MHz và gel siêu âm

Mức độ đói và khát được đánh giá theo thang điểm VAS (Hình 2.1)

Hình 2.1 Thang điểm VAS - 100 mm đánh giá mức độ đói và khátDung dịch maltodextrin 12,5% được pha từ 25 g bột maltodextrin với nước đủ 200

ml Bột maltodextrin được sử dụng là bột NutriDex Maltodextrin của hãng OmniaNisasta (xuất xứ Thổ Nhĩ Kỳ) còn hạn sử dụng Chai đựng dung dịch được sử dụng

là chai thủy tinh đã được khử trùng bởi khoa Kiểm soát Nhiễm Khuẩn Bệnh việnBình Dân Nước được sử dụng để pha chế là nước RO (Reverse Osmosis) được cungcấp bởi khoa Lọc máu - Nội thận bệnh viện Bình Dân Nguyên liệu pha chế cho mỗiphần maltodextrin 12,5% 200 ml gồm: 25 gram bột maltodextrin pha vào 200 mlnước

Các phương tiện và thuốc dùng trong gây mê hồi sức

2.7 Quy trình nghiên cứu

2.7.1 Chuẩn bị người bệnh

Người bệnh được khám tiền mê, tối ưu hóa và chuẩn bị trước phẫu thuật theo phác

đồ tại Bệnh viện Bình Dân Chúng tôi cung cấp phiếu thông tin về nghiên cứu chongười bệnh, giải thích đầy đủ về quy trình nghiên cứu, những lợi ích và nguy cơ chongười bệnh khi tham gia nghiên cứu theo bản thông tin dành cho người tham gianghiên cứu (Phụ lục 2) Người bệnh được kí cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu saukhi đã được thông tin đầy đủ

Sử dụng bảng phân phối ngẫu nhiên theo phương pháp chia ngẫu nhiên theo block

để xác định người bệnh thuộc nhóm can thiệp hay nhóm chứng