khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày trước phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc

Nguyên nhân là do thời gian nhịn ăn chưa đủ và nhiều yếu tốliên quan đến việc chậm làm trống dạ dày như: đau, buồn nôn, nôn, lo lắng, bản thânnhận định dạ dày đầy dựa vào đánh giá lâm sà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

LÊ QUANG PHONG

KHẢO SÁT THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀY TRƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

LÊ QUANG PHONG

KHẢO SÁT THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀY TRƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS NGUYỄN VĂN CHINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả luận văn

Lê Quang Phong

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Danh mục các từ viết tắt i

Danh mục đối chiếu Anh Việt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình iv

Danh mục biểu đồ v

Danh mục sơ đồ vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Chức năng vận động của dạ dày 3

1.2 Điều hoà quá trình làm trống của dạ dày 5

1.3 Ảnh hưởng của viêm phúc mạc lên quá trình làm trống dạ dày 6

1.4 Dự phòng hít sặc 9

1.5 Vai trò của siêu âm dạ dày tại chỗ trong đánh giá dạ dày đầy 12

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 25

2.5 Biến số nghiên cứu 25

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 29

2.7 Quy trình nghiên cứu 30

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 31

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm người bệnh trong nghiên cứu 35

3.2 Kết quả khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày 38

3.3 Các yếu tố liên quan đến dạ dày đầy 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm người bệnh 48

4.2 Thể tích tồn lưu dạ dày 50

4.3 Các yếu tố liên quan đến dạ dày đầy 63

4.4 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 67

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

POCUS Point-of-care ultrasonography

SpO2 Saturation of peripheral oxygen

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American Society of Anesthesiologist Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Khuyến cáo về nhịn ăn uống trước phẫu thuật 10

Bảng 1.2: Phân độ dạ dày qua siêu âm định tính 18

Bảng 3.1: Đặc điểm người bệnh 35

Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh lí phẫu thuật 37

Bảng 3.3: Thể tích tồn lưu dạ dày 38

Bảng 3.4: Phân độ Perlas 39

Bảng 3.5: CSA hang vị và TTTL dạ dày theo phân độ Perlas 40

Bảng 3.6: Các yếu tố liên quan đến dạ dày đầy trong mô hình đơn biến 42

Bảng 3.7: CSA hang vị và TTTL dạ dày theo loại viêm phúc mạc 44

Bảng 3.8: CSA hang vị và TTTL dạ dày của một số yếu tố lâm sàng 46

Bảng 4.1: Phân độ dạ dày theo Perlas trên phẫu thuật chương trình 59

Bảng 4.2: Phân độ dạ dày theo Perlas trên phẫu thuật cấp cứu 60

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày 3

Hình 1.2: Tư thế người bệnh trong siêu âm dạ dày 13

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm khi dạ dày trống và hình vẽ minh hoạ giải phẫu 14

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày chứa dịch trong 15

Hình 1.5: Hình ảnh “kính mờ” khi dạ dày chứa thức ăn đặc lẫn khí 15

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm hang vị giai đoạn trễ sau ăn thức ăn đặc 16

Hình 1.7: Đo diện tích mặt cắt ngang hang vị trên siêu âm 17

Hình 1.8: Lưu đồ đánh giá nguy cơ hít sặc theo Perlas 19

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ người bệnh có dạ dày đầy 41

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1: Lưu đồ nghiên cứu 34

MỞ ĐẦU

Dạ dày đầy làm tăng nguy cơ dẫn đến hít sặc chu phẫu là biến chứng nguy hiểmliên quan đến tỉ lệ tử vong cao Trong phẫu thuật cấp cứu, đa số người bệnh đượcxem là có dạ dày đầy Nguyên nhân là do thời gian nhịn ăn chưa đủ và nhiều yếu tốliên quan đến việc chậm làm trống dạ dày như: đau, buồn nôn, nôn, lo lắng, bản thân

nhận định dạ dày đầy dựa vào đánh giá lâm sàng thường là định tính, có thể không

cho thấy chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ gây mê hồi sức không chính xác trong 58%người bệnh dạ dày đầy và trong 21% người bệnh dạ dày trống trong phẫu thuật cấp

đầy, đặc biệt trong những phẫu thuật có nguy cơ cao, nhằm đưa ra kế hoạch gây mê,quản lí đường thở phù hợp, an toàn và dự phòng hít sặc chu phẫu

Một số nghiên cứu đã được thực hiện cho thấy vai trò quan trọng của việc đánhgiá thể tích tồn lưu dạ dày trong những tình huống cấp cứu, cũng như ở những người

cho thấy chỉ 49% người bệnh có dạ dày đầy thật sự khi khảo sát bằng siêu âm so với

bằng siêu âm tại chỗ (point-of-care ultrasonography – POCUS) có mối liên quan đếncác phẫu thuật cấp cứu vùng bụng, sản phụ khoa và không liên quan đến khoảng thời

theo (béo phì, đái tháo đường, suy thận mạn), cho thấy tỉ lệ thể tích tồn lưu dạ dàynguy cơ cao (>1,5ml/kg) từ 14,8% đến 23,4% mặc dù đã nhịn ăn 8 giờ trước phẫu

viêm ruột thừa cũng ghi nhận tỉ lệ dạ dày đầy là 25% mặc dù đã nhịn ăn trên 10 – 15giờ

Viêm phúc mạc là tình trạng cấp cứu ngoại khoa do nhiều nguyên nhân khác nhau

mà các bác sĩ gây mê hồi sức thường xuyên phải gây mê cho người bệnh để phẫu

thuật Do sinh lí bệnh liên quan đến nhiều yếu tố chậm làm trống dạ dày, đặc biệt bảnthân bệnh lí nguyên nhân và tình trạng viêm của phúc mạc có thể gây ra tình trạngliệt ruột cơ năng, nên bằng đánh giá lâm sàng đa số người bệnh đều được xem là dạdày đầy Các nghiên cứu trên phẫu thuật cấp cứu còn chưa nhiều, thông tin về thể tíchtồn lưu dạ dày ở những người bệnh nguy cơ cao này còn tương đối hạn chế và giá trịcủa siêu âm tại chỗ trong đánh giá dạ dày đầy đã được chứng minh trong nhiều nghiêncứu Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày trướcphẫu thuật điều trị viêm phúc mạc” để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu là “Tỉ lệ dạ dàyđầy trước gây mê ở người bệnh viêm phúc mạc là bao nhiêu”, với các mục tiêu nghiêncứu cụ thể như sau:

1 Xác định tỉ lệ dạ dày đầy bằng siêu âm trước phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc

2 Khảo sát mối liên quan giữa dạ dày đầy và một số yếu tố lâm sàng: tình trạngthể chất theo ASA, phân loại viêm phúc mạc, cao tuổi, béo phì, đái tháo đường

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Chức năng vận động của dạ dày

Dạ dày là cơ quan thuộc hệ tiêu hoá, bản chất là một túi cơ trơn co giãn hình chữ

J Dạ dày được chia thành 2 phần lớn là thân vị và hang vị Về mặt sinh lí, dạ dàyđược chia thành 2 phần: phần miệng bao gồm 2/3 đầu của thân vị và phần đuôi baogồm phần còn lại của thân vị cộng với hang vị Chức năng vận động của dạ dày gồm

3 phần: (1) dự trữ thực ăn cho đến khi chúng được tiêu hoá trong dạ dày, tá tràng vàđường ruột dưới (2) nhào trộn thức ăn với dịch vị cho đến khi thành dưỡng trấp và(3) làm trống dạ dày với tốc độ thích hợp để tiêu hóa và hấp thụ bởi ruột non (Hình1.1)

Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày

“Nguồn: Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology,2021” 6

1.1.1 Chức năng dự trữ của dạ dày

Khi thức ăn đi vào dạ dày, nó tạo thành những vòng tròn thức ăn đồng tâm trongphần miệng của dạ dày, thức ăn mới nằm gần lỗ mở thực quản và những thức ăn cũnằm gần thành ngoài dạ dày Thông thường, khi thức ăn làm căng thành dạ dày, phản

xạ thần kinh phế vị làm giảm trương lực cơ thành dạ dày ở thân vị làm nó phình dần

ra để chứa lượng thực ăn ngày càng lớn hơn, đến giới hạn giãn hoàn toàn là 0,8 đến1,5 lít Áp lực trong dạ dày vẫn ở mức thấp đến khi đạt đến mức giới hạn này.

1.1.2 Hoạt động nhào trộn và đẩy thức ăn trong dạ dày

Dịch tiêu hoá được tiết bởi các tuyến dạ dày, các tuyến này hiện diện hầu hết trongphần thân dạ dày, ngoại trừ một phần ở bờ cong nhỏ là không có Khi thức ăn tiếpxúc với niêm mạc, các chất tiết dạ dày sẽ ngay lập tức bao phủ chúng Miễn là thức

ăn vẫn nằm trong dạ dày thì sẽ có những sóng nhu động co thắt yếu bắt đầu từ nửatrên của dạ dày truyền đến hang vị mỗi 15 – 20 giây Những sóng này bắt nguồn từnhững hoạt động điện cơ bản xảy ra tự phát trong thành dạ dày Những sóng co thắtmạnh lên dần khi lan đến hang vị và một số trong chúng trở nên cực kì mạnh giúpđẩy thức ăn trong hang vị vào vùng môn vị Những sóng co thắt này đóng vai trò quantrọng trong nhào trộn thức ăn trong dạ dày Mỗi sóng nhu động khi lan xuống thànhhang vị, chúng đẩy thức ăn vào sâu trong hang vị Tuy nhiên, mỗi lần chỉ đẩy đượcmột lượng nhỏ thức ăn qua môn vị vào tá tràng, đồng thời làm cơ vùng môn vị co thắtnên cản trở thức ăn vào tá tràng Do đó, phần lớn thức ăn trong hang vị sẽ bị đẩyngược lại lên phần trên, đây là cơ chế quan trọng trong hoạt động nhào trộn thức ăntrong dạ dày

1.1.3 Sự làm trống dạ dày

Quá trình làm trống dạ dày được thúc đẩy bởi những co thắt nhu động mạnh tronghang vị đồng thời bị đối kháng ở các mức độ khác nhau do cơ thắt môn vị

1.1.3.1 Vai trò của những co thắt nhu động mạnh ở hang vị

Trong phần lớn thời gian thì những co thắt ở dạ dày là yếu, chủ yếu có chức năngchính là nhào trộn thức ăn và tiết dịch vị Tuy nhiên, có khoảng 20% thời gian khithức ăn nằm trong dạ dày, những sóng co thắt trở nên mạnh hơn, bắt đầu từ vùng giữa

dạ dày lan xuống vùng đuôi, hình thành những co thắt nhu động mạnh mẽ dạng vòngsiết giúp đẩy thức ăn qua môn vị vào tá tràng Khi dạ dày trở nên trống hơn thì những

co thắt này sẽ bắt đầu từ những vùng cao hơn của dạ dày, giúp đẩy thức ăn xuống

vùng dưỡng trấp ở hang vị Những co thắt nhu động mạnh mẽ có thể tạo ra áp lực lên

1.1.3.2 Vai trò của môn vị trong kiểm soát làm trống dạ dày

Độ dày thành cơ vòng môn vị có thể lớn hơn 50 – 100% so với cơ vòng hang vị và

co thắt nhẹ ở hầu hết thời điểm, do đó còn được gọi là cơ thắt môn vị

Mặc dù trương lực co thắt, môn vị vẫn thường mở đủ để cho nước và những dịchlỏng khác thoát khỏi dạ dày vào tá tràng Ngược lại, đối với thức ăn rắn hơn thường

bị ngăn cản ra khỏi dạ dày cho đến khi chúng được nhào trộn trong dưỡng trấp thànhdịch đồng nhất Mức độ co thắt của môn vị có thể tăng lên hoặc giảm xuống dưới ảnhhưởng của những tín hiệu thần kinh từ dạ dày hoặc tá tràng

1.2 Điều hoà quá trình làm trống của dạ dày

Tốc độ làm trống dạ dày được điều hoà bởi những tín hiệu từ dạ dày và tá tràng.Tuy nhiên, tá tràng cung cấp tín hiệu mạnh hơn, giúp kiểm soát quá trình đổ dưỡngtrấp vào tá tràng ở tốc độ phù hợp, không lớn hơn tốc độ dưỡng trấp có thể được tiêuhoá và hấp thu bởi ruột non

1.2.1 Những yếu tố thúc đẩy ở dạ dày

Tăng khối lượng thức ăn trong dạ dày thúc đẩy quá trình làm trống dạ dày Tuynhiên, điều này không phải do tăng áp lực hay thể tích trong dạ dày mà là do sự kéocăng thành dạ dày, gây ra những phản xạ cơ ruột tại chỗ thúc đẩy hoạt động của nhữngsóng co thắt nhu động, đồng thời ức chế hoạt động của cơ thắt môn vị Ngoài ra,hoóc-môn gastrin được bài tiết từ tế bào G trong niêm mạc hang vị cũng kích thíchvận động ở thân dạ dày và quan trọng nhất là thúc đẩy những co thắt nhu động mạnh

ở hang vị để đẩy thức ăn ra khỏi dạ dày

1.2.2 Những yếu tố ức chế ở tá tràng

Khi thức ăn tiếp xúc thành tá tràng, nhiều phản xạ thần kinh dạ dày – ruột đượckích hoạt Những phản xạ này truyền trở lại dạ dày để làm chậm hoặc ngừng quá trìnhlàm trống nếu lượng dưỡng trấp trong tá tràng quá nhiều Tất cả những phản xạ này

có hai ảnh hưởng song song lên quá trình làm trống dạ dày là: ức chế các sóng co thắtnhu động mạnh từ hang vị và tăng trương lực cơ thắt môn vị Những yếu tố làm kíchhoạt những phản xạ ức chế này bao gồm:

o Sự căng tá tràng

o Sự hiện diện kích thích bất kỳ lên niêm mạc tá tràng

o Tính a-xít trong dưỡng trấp

o Tính thẩm thấu của dưỡng trấp

o Sự hiện diện những sản phẩm tiêu hoá trong dưỡng trấp, đặc biệt là các sảnphẩm tiêu hoá protein và ở mức độ ít hơn là chất béo

Những hoóc-môn được tiết ra từ phần trên của ruột non cũng ức chế quá trình làmtrống dạ dày, sự kích thích bài tiết những hoóc-môn này chủ yếu là từ mỡ đi vào tátràng và từ những loại thức ăn khác nhưng ở mức độ ít hơn Ảnh hưởng ức chế mạnhnhất trong số những hoóc-môn này đó là cholecystokinin (CCK) được tiết ra từ niêmmạc hỗng tràng để đáp ứng với chất béo trong dưỡng trấp Hoóc-môn này ức chế ảnhhưởng của gastrin lên vận động của dạ dày Một số hoóc-môn khác là secretin và GIP(gastric inhibitory peptide) cũng ức chế quá trình làm trống dạ dày nhưng ở mức độ

1.3 Ảnh hưởng của viêm phúc mạc lên quá trình làm trống dạ dày

Viêm phúc mạc là quá trình viêm của lá phúc mạc thành và lá phúc mạc tạng, cónhiều cách để phân loại viêm phúc mạc, dựa vào:

• Nguyên nhân gây bệnh

• Viêm phúc mạc khu trú: phúc mạc viêm khu trú ở một vùng, thường bao quanhcác cơ quan tổn thương kế cận Ví dụ: Viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúcmạc mật do viêm túi mật,

• Viêm phúc mạc lan tỏa hay toàn thể: vùng phúc mạc viêm lan ra và ảnh hưởnglên toàn bộ khoang phúc mạc

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh, thường được phân thành 3 loại:

• Viêm phúc mạc nguyên phát hay tự phát: là tình trạng nhiễm trùng dịch bángtrong ổ bụng mà không xác định được rõ ổ nhiễm

• Viêm phúc mạc thứ phát: thường xảy ra trong quá trình viêm, tổn thương haychấn thương của các cơ quan trong ổ bụng, tạo điều kiện cho các vi sinh vậtphát triển vào phúc mạc

• Viêm phúc mạc nặng: diễn tiến nặng của viêm phúc mạc thứ phát

Viêm phúc mạc thứ phát chiếm 1% các trường hợp nhập cấp cứu và là nguyênnhân phổ biến thứ hai gây nhiễm trùng huyết ở người bệnh nằm trong các đơn vị

phát như: viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, thủng tạng rỗng, chấnthương…Chẩn đoán viêm phúc mạc và bệnh lí nguyên nhân thường dựa vào các triệuchứng cơ năng và thực thể kết hợp với một số cận lâm sàng hỗ trợ Đau bụng thường

là triệu chứng cơ năng chủ yếu trên hầu hết người bệnh Vị trí đau khởi đầu và vùngđau nhiều gợi ý nguyên nhân Đau bụng trong viêm phúc mạc thường là nhiều và liêntục, đau tăng lên khi cử động dẫn đến bệnh nhân thường nằm im không dám cử độnghoặc ho, thở mạnh Một số triệu chứng thực thể có giá trị trong chẩn đoán viêm phúcmạc bao gồm: co cứng thành bụng, đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc và túicùng Douglas căng, ấn đau Cận lâm sàng bao gồm các xét nghiệm và phương tiệnhình ảnh học có vai trò trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh lí nguyên nhân, tình trạng viêm,

Sinh lý bệnh của viêm phúc mạc thứ phát liên quan đến nhiều yếu tố làm giảm khảnăng làm trống dạ dày, dẫn đến tăng nguy cơ hít sặc:

• Đau: trong viêm phúc mạc đau có nguồn gốc từ đau thành và đau tạng

o Các tín hiệu đau tạng được truyền trong những sợi giao cảm và phó giao cảm.Phân bố thần kinh cho phúc mạc thành, cơ thành bụng và da thành bụng đượccung cấp bởi những nhánh bụng của thần kinh bụng – ngực, là một phần của

hệ thống thần kinh bản thể

o Những sợi giao cảm phân bố cho vùng bụng trên, bao gồm gan, dạ dày, tuỵ,ruột non và đoạn gần của ruột già có nguồn gốc từ đoạn tuỷ Ngực 5 – Thắtlưng 2 Phân bố cho vùng bụng dưới bao gồm đại tràng ngang, đại tràng sigma,trực tràng, bàng quang và niệu quản dưới có nguồn gốc từ đoạn tủy Ngực 9 –Thắt lưng 3, hình thành hạch, đám rối thần kinh mạc treo tràng dưới và hạ vị

o Những sợi giao cảm hướng tâm dẫn truyền đau tạng, sau đó các tín hiệu giaocảm ly tâm sẽ ức chế nhu động ruột, gây căng chướng dạ dày và gây co mạchmáu nuôi ruột làm tăng nguy cơ dạ dày đầy

o Hệ thần kinh phó giao cảm chi phối cho những tạng trong ổ bụng nằm gần góclách thông qua dây thần kinh phế vị Những nơ-ron phó giao cảm hậu hạchnằm trong đám rối dưới niêm mạc và đám rối cơ ruột Do đó, những sợi thầnkinh phó giao cảm hướng tâm sẽ dẫn truyền những cảm giác như no, nôn ói vàđầy bụng Trong khi những sợi phó giao cảm ly tâm sẽ làm tăng tiết dịch tiêuhoá, tăng nhu động và giãn các cơ thắt

• Stress tâm lý: trong những tình huống cấp cứu hay trước phẫu thuật người bệnhthường rất căng thẳng, làm kích hoạt mạnh mẽ hệ thần kinh giao cảm, làm ứcchế hoạt động của hệ tiêu hoá, tăng nguy cơ dạ dày đầy Mức độ ức chế sẽ tỉ

lệ với lượng norepinephrine được tiết ra từ kích thích hệ thống giao cảm, do

đó càng lo lắng, căng thẳng thì hệ tiêu hoá càng bị ức chế

cơ năng, làm dịch và khí bị ứ đọng lại Ruột non thường bị ảnh hưởng nhiềunhất, tuy nhiên thì dạ dày và đại tràng vẫn có thể bị ảnh hưởng Đây là yếu tố

nguy cơ hàng đầu của dạ dày đầy, làm tăng nguy cơ bị hít sặc Việc ứ đọngdịch và khí trong ruột gây chướng bụng, buồn nôn, nôn ói, giảm âm ruột

o Trong viêm phúc mạc thứ phát, quá trình viêm nhiễm trùng và kích hoạt quámức hệ thống giao cảm có thể dẫn đến liệt ruột Khi khoang phúc mạc viêmcấp tính sẽ tiết ra nhiều dịch viêm lan khắp phúc mạc dẫn đến giãn ruột và gâyliệt ruột Liệt ruột trong viêm phúc mạc được khởi đầu từ quá trình viêm, sau

đó từ độc tố của vi khuẩn tiết ra sẽ gây ảnh hưởng lên sức co của cơ trơn thànhruột và cuối cùng là quá trình viêm dính từ fibrin được tạo ra có thể làm chậmphục hồi chức năng ruột

• Sử dụng opioid để giảm đau trước phẫu thuật: đau trong viêm phúc mạc thường

là trung bình đến nặng, có thể không giảm với các thuốc giảm đau thôngthường Do đó, những thuốc giảm đau opioid có thể được sử dụng, điều này

• Nhiều bệnh lí nguyên nhân của viêm phúc mạc có thể gây ra chậm làm trống

dạ dày như thủng dạ dày, thủng tạng rỗng trên nền u gây tắc hoặc bán tắc ruột,tắc ruột cơ học, …

• Rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali máu do dịch bị thoát nhiều vào lòng ruột

• Rối loạn tăng thêm các bệnh lí nền sẵn có như đường huyết tăng cao trên ngườibệnh đái tháo đường tuýp 2, làm ảnh hưởng chức năng ruột, gây ra chậm làm

1.4 Dự phòng hít sặc

1.4.1 Nhịn ăn uống trước phẫu thuật

Dựa trên các bằng chứng về sự an toàn và hiệu quả của uống dịch trong chứacarbohydrate trước phẫu thuật, các Hiệp hội Gây mê Hồi sức đã đưa ra rút ngắn thờigian nhịn uống xuống còn tới 2 giờ và nhịn ăn thức ăn đặc tới 8 giờ trước phẫu thuật.Tóm tắt khuyến cáo về thời gian nhịn ăn uống trước phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê

Việc cho uống dịch trong đến 2 giờ trước phẫu thuật đã được chứng minh lợi ích

rõ ràng, nhưng cần lưu ý một số chống chỉ định với người bệnh có khả năng bị chậmlàm trống dạ dày Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ khuyến cáo không áp dụng phác

đồ nhịn ăn uống này cho người bệnh mang thai, đái tháo đường, thoát vị hoành, bệnhtrào ngược dạ dày thực quản, tắc ruột, phẫu thuật cấp cứu

Bảng 1.1: Khuyến cáo về nhịn ăn uống trước phẫu thuật

“Nguồn: Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ, 2017” 12

Loại thức ăn Thời gian nhịn tối thiểu

trước phẫu thuật

Dịch trong (nước, nước trái cây không bã,

1.4.2 Làm trống dạ dày trước khi khởi mê

Đối với người bệnh có nguy cơ hít sặc cao, đặc biệt trong những trường hợp tắcruột, dạ dày có thể được làm trống hoặc giảm thể tích một phần bằng cách hút quasonde dạ dày Cần lưu ý khi thực hiện thao tác này là người bệnh cần phải tỉnh táo,phản xạ bảo vệ đường thở còn nguyên vẹn Tuy nhiên, chưa có đồng thuận rõ ràngliên quan đến việc nên rút hay giữ lại sonde dạ dày sau khi hút, trước khi thực hiệngây mê chuỗi nhanh (RSI) Một số nghiên cứu cho rằng sự hiện hiện của sonde dạdày làm ngăn cản chức năng của cơ vòng thực quản dưới, thúc đẩy trào ngược dạ dàythực quản và sự hiện diện của vật lạ trong vùng hầu họng có thể cản trở quá trình soi

thanh quản khi đặt nội khí quản.13,14 Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tính hữuích của sonde dạ dày có thể giải áp dạ dày trong quá trình khởi mê mà không gây tăng

giúp giảm nguy cơ trào ngược và hít sặc ở giai đoạn hậu phẫu

Mối tương quan giữa thể tích dịch dạ dày hút được qua sonde dạ dày so với thể

và áp lực dạ dày trước khi khởi mê là thích hợp, có thể được thực hiện Mặt khác,những phần thức ăn cứng và lớn có thể không hút được qua sonde dạ dày và việc giải

áp dạ dày không phải là cách thay thế hoàn toàn cho việc quản lí đường thở chu phẫuphù hợp Mặc dù sonde dạ dày giúp giảm thể tích và áp lực trong dạ dày nhưng nókhông đảm bảo dạ dày trống hoàn toàn Tóm lại, hiện nay không có đồng thuận nàobắt buộc đặt sonde dạ dày trước khi khởi mê nếu người bệnh không có tình trạng căngchướng dạ dày (như trong trường hợp tắc ruột) Nếu sonde dạ dày đã được đặt trước

đó thì nên được hút trước khi khởi mê và không đủ chứng cứ để giữ lại hay rút bỏsonde dạ dày sau khi hút dịch dạ dày

1.4.3 Đặt nội khí quản chuỗi nhanh và nhấn sụn nhẫn

Kỹ thuật RSI được sử dụng đầu tiên năm 1951, giãn cơ với succinylcholine và kỹthuật đè sụn nhẫn được mô tả lần đầu bởi Sellick năm 1961 Mục tiêu chính của RSI

là tối thiểu thời gian từ lúc mất ý thức đến khi đặt nội khí quản Những phần chínhcủa kỹ thuật này bao gồm thở oxy trước, nhanh chóng khởi mê và cho giãn cơ, đè sụnnhẫn, tránh thông khí qua mask và đặt nội khí quản ngay sau khi mất ý thức và giãn

cơ bắt đầu có tác dụng Mặc dù được sử dụng rộng rãi nhưng hiện nay vẫn chưa có

quan đến việc đè sụn nhẫn và khoảng thời gian ngưng thở từ lúc khởi mê đến khi đặtnội khí quản

Mặc dù được chấp nhận rộng rãi là việc nhấn sụn nhẫn có thể làm giảm tỉ lệ tràongược thụ động, nhưng nó không thể ngăn cản trào ngược trong lúc ho, nôn ói hay

thực quản, thậm chí có thể gây vỡ thực quản gây ra viêm trung thất, tử vong.20 Ngoài

ra, nhấn sụn nhẫn có thể ngăn cản thông khí và đặt nội khí quản

1.5 Vai trò của siêu âm dạ dày tại chỗ trong đánh giá dạ dày đầy

1.5.1 Các phương pháp đánh giá sự làm trống dạ dày

Một số phương pháp đã được sử dụng để đánh giá sự làm trống dạ dày:

• Xạ hình dạ dày

• Test hơi thở

• Siêu âm dạ dày

• Chụp cộng hưởng từ dạ dày (MRI)

Xạ hình hiện nay vẫn là tiêu chuẩn vàng để đo mức độ tồn lưu dạ dày Việc sửdụng cùng lúc 2 đồng vị phóng xạ có thể giúp phân biệt và đo lường chính xác thức

phơi nhiễm phóng xạ cũng như hiện vẫn chưa có hướng dẫn chuẩn nào về mặt kĩthuật cho phương pháp này (liều lượng, thể tích, tư thế người bệnh, thời gian chụp).Test hơi thở sử dụng đồng vị carbon 13 trong thức ăn đặc hoặc dịch lỏng cho người

giá sự hấp thu qua đường tiêu hoá Đây là một phương pháp không xâm lấn, chínhxác, rẻ tiền hơn xạ hình, nhưng sẽ không phù hợp cho người bệnh có vấn đề tại ruột,gan, phổi cũng như không thể đánh giá được thể tích tồn lưu dạ dày MRI đã được sửdụng để dựng hình 3 chiều dạ dày và đo thể tích dạ dày với độ chính xác cao, tương

thời gian và không phù hợp cho người bệnh phẫu thuật cấp cứu

Các nghiên cứu gần đây về đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày đang có xu hướng sửdụng siêu âm khá nhiều Siêu âm dạ dày tại giường là một phương pháp không xâmlấn, chi phí thấp, đánh giá được tính chất của thành phần tồn lưu trong dạ dày, độchính xác trong đo thể tích tồn lưu dạ dày có tương quan với xạ hình Ngoài ra, siêu

âm là phương tiện cơ động, tiện lợi, có thể thực hiện tại giường bệnh hay trước khi

khởi mê Phương pháp này được xem là dễ nắm bắt và thực hiện với tỉ lệ thành công

ngay trước khi khởi mê, giúp đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày để có kế hoạch gây mêphù hợp Tuy nhiên, một số nhược điểm của siêu âm dạ dày là phụ thuộc nhiều vào

kĩ thuật của người thực hiện và có thể bị ảnh hưởng bởi lớp mỡ dày ở người béo phì

1.5.2 Hình ảnh dạ dày trên siêu âm

Theo giải phẫu học, dạ dày gồm 4 phần, theo thứ tự từ trên xuống là: đáy vị, thân

vị, hang vị và môn vị Hang vị nằm ở phía sau thùy trái của gan và nằm trước tuyếntụy, động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới Hang vị ít thay đổi hình dạng, chứa ít khíhơn so với thân vị và đáy vị do đó ít ảnh hưởng đến phân tích hình ảnh dạ dày dưới

nhất và cao hơn so với thân vị và đáy vị

Người bệnh được siêu âm dạ dày ở tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng phải (Hình1.2) Đầu dò cong tần số từ 2 – 5 MHz thường được dùng để siêu âm hang vị dạ dàycho người trưởng thành vì độ sâu đủ khảo sát các mốc giải phẫu xung quanh dạ dày,tuy nhiên sẽ khó phân biệt các lớp Trong khi đó đầu dò thẳng, tần số cao 5 – 12 MHzchủ yếu được sử dụng ở người có thành bụng mỏng, trẻ em hoặc để quan sát các lớp

Hình 1.2: Tư thế người bệnh trong siêu âm dạ dày

“Nguồn: Perlas A và cộng sự, 2018” 26

Vùng đáy vị và thân vị rất khó khảo sát do chứa nhiều khí và nằm sâu trong ổ bụng.Hang vị trên siêu âm có hình tròn hoặc bầu dục đường kính 2 – 3 cm Hang vị nằmgiữa thùy trái gan và tuyến tụy, phía dưới có động mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủdưới, động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, được thấy qua lát cắt mặt phẳng

gồm 5 lớp thấy được khi siêu âm với đầu dò tần số cao 5-12 MHz Đầu dò tần số thấphơn 2-5 MHz thường được dùng hơn do có độ sâu khảo sát lớn hơn, tuy nhiên thành

dạ dày trong trường hợp này chỉ còn có thể quan sát được 3 lớp: lớp thanh mạc ởngoài cùng có phản âm dày, lớp cơ ở giữa có phản âm kém và lớp màng nhầy trongcùng có phản âm dày

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm khi dạ dày trống và hình vẽ minh hoạ giải phẫu

“Nguồn: Perlas A và cộng sự, 2018” 26

1.5.3 Khảo sát định tính thành phần dạ dày

Sau khi đã xác định hang vị thành công trên siêu âm, bước tiếp theo là đánh giáthành phần định tính dạ dày, với các kết quả có thể có gồm: dạ dày trống, chứa dịchtrong, chứa dịch đặc/thức ăn rắn Trong trường hợp dạ dày trống, hang vị được ghinhận có hình tròn hoặc bầu dục với thành trước và sau sát vào nhau, có hình ảnh “mắt

Dạ dày chứa dịch tiết bình thường hoặc dịch trong (nước, trà, nước trái cây ép, càphê đen) cho hình ảnh phản âm kém hoặc phản âm trống Hang vị giãn ra thành hìnhtròn, thành mỏng dần khi thể tích dịch tăng dần (Hình 1.4) Nếu siêu âm ngay sau khi

uống, có thể có bọt khí nhỏ lẫn trong dịch, tạo ra hình ảnh “bầu trời sao”, nhưng sẽ

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày chứa dịch trong

“Nguồn: Perlas A và cộng sự, 2018” 26

Dạ dày chứa sữa hay các loại dịch đặc có hình ảnh tăng âm và thường là đồng nhấttrên siêu âm Khi người bệnh vừa mới ăn thức ăn đặc, lượng khí đi vào dạ dày do quátrình nhai nổi lên trên thành một lớp khí dày nằm sát thành trước hang vị, tạo thànhmột lớp cản âm dày, che khuất các cấu trúc ở phía sau, tạo ra hình ảnh “kính mờ”

Hình 1.5: Hình ảnh “kính mờ” khi dạ dày chứa thức ăn đặc lẫn khí

“Nguồn: Perlas A và cộng sự, 2018” 26

Sau khoảng 90 phút sau khi ăn thức ăn đặc, lượng khí ban đầu xuất hiện trong dạdày đã không còn, chỉ còn phần thức ăn đã được nhào trộn với dịch dạ dày, tạo ra

1.5.4 Khảo sát định lượng thể tích dạ dày

Thể tích tồn lưu dạ dày được đánh giá gián tiếp qua diện tích cắt ngang hang vị.Công thức tính diện tích mặt cắt ngang hang vị trên siêu âm dựa trên đường kínhtrước sau và trên dưới của hang vị như sau:

là đường kính trước sau (cm), CC là đường kính trên dưới hang vị (cm) (Hình 1.7).Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự tương quan thuận giữa CSA với tổng thể tích dạdày, trong đó CSA trong tư thế nằm nghiêng phải có tương quan mạnh hơn nằm

ngửa.29 Điều này được giải thích do khi nằm nghiêng phải thì dưới tác dụng của trọnglực, toàn bộ lượng dịch trong dạ dày sẽ đổ về vùng thấp nhất lúc đó là hang vị - vị tríkhảo sát chính của siêu âm dạ dày Nhiều mô hình toán học khác nhau đã được xâydựng trên nhiều đối tượng cũng như tư thế khác nhau để đo lường thể tích tồn lưu dạdày dựa trên CSA hang vị Trong đó, trên đối tượng người trưởng thành không mangthai, công thức do Perlas và cộng sự đưa ra vào năm 2013 vẫn đang được sử dụngnhiều hiện nay:

Công thức trên được xây dựng dựa trên nghiên cứu trên 108 đối tượng khoẻ mạnh.Các đối tượng nghiên cứu được cho uống các thể tích dịch khác nhau, sau đó đượcsiêu âm đo CSA hang vị rồi được hút dịch dạ dày qua nội soi để tiến hành so sánh.Tác giả ghi nhận mức độ tương quan mạnh giữa CSA hang vị với thể tích dạ dày với

hệ số r = 0,86 Công thức này giúp ước lượng thể tích tồn lưu dạ dày từ 0 đến 500 mlvới mức sai số 6 ml Các điều kiện để sử dụng mô hình này một cách chính xác: CSAhang vị được đo tại mức ngang với động mạch chủ dưới, hang vị đang ở giai đoạnnghỉ (giữa các cơn nhu động), các đường kính được đo từ lớp thanh mạc ngoài cùng

Hình 1.7: Đo diện tích mặt cắt ngang hang vị trên siêu âm

“Nguồn: Perlas A và cộng sự, 2009” 32

Trong công thức ước lượng thể tích tồn lưu dạ dày ở trên, ta có thể thấy tuổi cóảnh hưởng trực tiếp lên thể tích dạ dày: với cùng một giá trị CSA hang vị đo được,người lớn tuổi sẽ có thể tích tồn lưu thấp hơn người trẻ Điều này có thể được giảithích do ở người lớn tuổi thì thành dạ dày sẽ giảm độ đàn hồi và giãn ra nhiều hơnngười trẻ.

1.5.5 Đánh giá nguy cơ hít sặc qua siêu âm dạ dày

Dựa trên khảo sát định tính thành phần dạ dày ở 2 tư thế, tác giả Perlas đã chia dạdày thành 3 phân độ để có thể ước lượng nhanh trên lâm sàng (Bảng 1.2) Dạ dàyphân độ 0 và 1 được xem là bình thường ở người bệnh nhịn ăn đủ giờ và không làmtăng nguy cơ hít sặc Dạ dày phân độ 2 với thể tích tồn lưu ước đoán là 2,8 ± 1,4ml/kg được xem là dạ dày đầy và tăng nguy cơ hít sặc

Bảng 1.2: Phân độ dạ dày qua siêu âm định tính

trường hợp

Thể tích > 100 ml trong 75%trường hợp

Khi sử dụng phương pháp định lượng thể tích tồn lưu để đánh giá nguy cơ hít sặc,việc lựa chọn điểm cắt để phân định dạ dày đầy hay không vẫn còn một số tranh cãi.Tác giả Bouvet đề nghị mức thể tích tồn lưu lớn hơn 0,8 ml/kg được xem là dạ dày

động vật, do đó có khả năng nhận định này là chưa chính xác khi áp dụng trên người.Trong khi đó, theo nghiên cứu đo thể tích dạ dày ở người khoẻ mạnh nhịn ăn, thể tíchtồn lưu có thể lên đến 100 - 130 ml, tương đương 1,5 ml/kg, và lượng thể tích tồn lưu

này không làm tăng nguy cơ hít sặc.26,31 Với việc sử dụng giá trị 1,5 ml/kg làm ngưỡngchẩn đoán dạ dày đầy, kết hợp với siêu âm định tính thành phần dạ dày, tác giả Perlas

Khi sử dụng siêu âm để đánh giá hít sặc trên lâm sàng, cần phải chú ý rằng đây chỉ

là một phương pháp để đánh giá một khía cạnh của hít sặc - thành phần dạ dày Bác

sĩ GMHS trước khi ra quyết định cần phải kết hợp với các yếu tố khác như cơ địa củangười bệnh cũng như các vấn đề liên quan tới kĩ thuật gây mê và kiểm soát đườngthở Vấn đề tiếp theo của siêu âm dạ dày là không phải lúc nào cũng có thể thực hiệnthành công Khoảng 3 đến 5% trường hợp siêu âm dạ dày không thể đưa ra kết luận

Hình 1.8: Lưu đồ đánh giá nguy cơ hít sặc theo Perlas

“Nguồn: Perlas A và cộng sự, 2018” 26

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Một số nghiên cứu đã được thực hiện trên người bệnh phẫu thuật cấp cứu, cho thấyvai trò của siêu âm tại chỗ trong đánh giá dạ dày đầy, hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng đưa

ra kế hoạch gây mê phù hợp, nhận diện được các yếu tố nguy cơ của dạ dày đầy trongnhững tình huống cấp cứu

tố nguy cơ ở người bệnh phẫu thuật cấp cứu và chương trình Đối tượng là người lớn,không mang thai, gồm 190 người bệnh phẫu thuật chương trình và 250 người bệnhphẫu thuật cấp cứu thỏa điều kiện thời gian nhịn ăn ít nhất 6 giờ Người bệnh đượcsiêu âm đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở hai tư thế nằm ngửa và nghiêng phải đểđánh giá tình trạng dạ dày đầy Kết quả ghi nhận 5% người bệnh phẫu thuật chươngtrình và 56% người bệnh phẫu thuật cấp cứu có dạ dày đầy mặc dù đã nhịn ăn, uốnglớn hơn 6 giờ Béo phì, đái tháo đường, phẫu thuật cấp cứu và sử dụng opioid giảmđau trước phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ độc lập của dạ dày đầy Không tìm thấy

sự khác biệt có ý nghĩa liên quan đến loại phẫu thuật, trong đó có phẫu thuật cấp cứuđường tiêu hoá (OR 1,2 với p = 0,7) và nguy cơ dạ dày đầy Tác giả đề nghị nên siêu

âm đánh giá dạ dày đầy ở tất cả các người bệnh phẫu thuật cấp cứu và những ngườibệnh có yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật chương trình

thể tích dạ dày trước phẫu thuật ở người bệnh dự kiến khởi mê chuỗi nhanh Nghiêncứu thực hiện trên 72 người lớn phẫu thuật, dự kiến khởi mê chuỗi nhanh Ngườibệnh được siêu âm đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở hai tư thế nằm ngửa và nghiêngphải Trong 63 trường hợp, ghi nhận có 32 người bệnh có nguy cơ hít sặc thấp (51%)

và 31 người bệnh có nguy cơ hít sặc cao (49%) Nghiên cứu cho thấy một nửa ngườibệnh đã được khởi mê chuỗi nhanh mặc dù không có dạ dày đầy Tuy nhiên tác giảcũng đưa ra một số hạn chế của nghiên cứu khi người thực hiện siêu âm là bác sĩ cấpcứu hoặc bác sĩ gây mê hồi sức chứ không phải bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và việc

kiểm tra tính chính xác của siêu âm bằng hút dịch trong dạ dày để kiểm tra, điều này

có thể ước tính thấp hơn thể tích thực sự của dạ dày

Delamarre thực hiện một nghiên cứu tại Pháp năm 2016 trên người bệnh trưởngthành và có chỉ định phẫu thuật cấp cứu Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá độ chínhxác của chẩn đoán lâm sàng dạ dày đầy trước phẫu thuật so với siêu âm dạ dày và xácđịnh các yếu tố nguy cơ liên quan đến dạ dày đầy ở người bệnh phẫu thuật cấp cứu.Việc chẩn đoán lâm sàng dạ dày đầy và các yếu tố nguy cơ dạ dày đầy được thu thậptrước khi siêu âm dạ dày kiểm tra Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ dạ dày đầy bằngđánh giá trên lâm sàng và qua siêu âm tương ứng là 29% và 27% Đánh giá dạ dàyđầy dựa vào lâm sàng có giá trị tiên đoán dương 42% và giá trị tiên đoán âm là 79%.Đánh giá dạ dày đầy dựa vào lâm sàng có mức độ chính xác khoảng 69% và đã có55% người bệnh có dạ dày đầy đã không được phát hiện bởi các đánh giá lâm sàng.Phẫu thuật cấp cứu vùng bụng và sản phụ khoa ghi nhận có liên quan đến dạ dày đầyvới tỉ số số chênh OR 3,6 và KTC 95%: 1,5–8,8, P < 0,01 và thời gian nhịn ăn trướcgây mê không liên quan với dạ dày đầy

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, trong vài năm gần đây các nghiên cứu sử dụng siêu âm đánh giá dạdày đầy trước phẫu thuật đang ngày càng được thực hiện nhiều hơn, mở rộng ra nhiềunhóm đối tượng và nhiều loại phẫu thuật Tuy nhiên đa số các nghiên cứu thực hiệntrên phẫu thuật chương trình, chủ yếu để đánh hiệu quả của việc uống carbohydratetới 2 giờ trước phẫu thuật hoặc xác định tình trạng dạ dày đầy ở các nhóm người bệnh

có nguy cơ cao, còn ít nghiên cứu thực hiện trong những tình huống phẫu thuật cấpcứu

phẫu thuật chương trình nội soi cắt túi mật Người bệnh được chia vào 2 nhóm: nhómcan thiệp được uống 400 ml maltodextrin 25% vào đêm trước phẫu thuật và uốngthêm 200 ml 2 giờ trước khởi mê; nhóm chứng được nhịn ăn uống 8 giờ trước phẫuthuật Tác giả sử dụng siêu âm để ước lượng thể tích tồn lưu dạ dày cũng như đánh

giá mức độ đói và khát trước khởi mê Lý Huyển Hoà36 cũng đã thực hiện nghiên cứutrên 60 người bệnh được phẫu thuật chương trình cắt tuyến giáp Các đối tượng nghiêncứu được chia thành 2 nhóm: nhóm can thiệp được uống 400 ml dung dịchmaltodextrin 12,5% 2 giờ trước phẫu thuật; nhóm chứng nhịn ăn tới 8 giờ và nhịnuống dịch trong tới 2 giờ trước phẫu thuật Tác giả cũng sử dụng siêu âm để đánh thểtích tồn lưu dạ dày cũng như đánh giá mức độ đói và khát trước khởi mê.

dày nguy cơ cao bằng siêu âm dạ dày ở người bệnh có bệnh lí mạn tính, béo phì, đáitháo đường, suy thận mạn đã được nhịn đói ít nhất 8 giờ Nghiên cứu thực hiện trên

100 người bệnh, trong đó, 27 người bệnh béo phì, 47 người bệnh đái tháo đường và

26 người bệnh suy thận mạn, phương pháp là cắt ngang – phân tích Kết quả thể tíchtồn lưu dạ dày nguy cơ cao (≥ 1,5 ml/kg) ở người bệnh béo phì là 14,8%, người bệnhsuy thận mạn là 19,2% và người bệnh đái tháo đường là 23,4% Mặc dù thời giannhịn ăn uống theo hướng dẫn của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) nhưng tỉ lệ tồn lưu

dạ dày ở người bệnh có bệnh mạn tính còn cao, do đó hữu ích khi siêu âm đánh giáthể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm nguy cơ cao này trước khi khởi mê

thực hiện năm 2021 trên người bệnh phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi Mục tiêu khảosát tỉ lệ người bệnh phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có dạ dày đầy và khảo sát mốiliên quan giữa dạ dày đầy và một số yếu tố lâm sàng: béo phì, lớn tuổi, bệnh đái tháođường, suy tim, bệnh thận mạn Kết quả có 25,5% người bệnh có dạ dày đầy (thể tích

dạ dày tồn lưu ≥1,5 ml/kg) và chưa tìm thấy mối liên quan giữa dạ dày đầy và một sốyếu tố như cao tuổi, béo phì, đái tháo đường, suy tim và bệnh thận mạn Tác giả kiếnnghị nên dùng siêu âm để kiểm tra thể tích dạ dày tồn lưu, từ đó có hướng dẫn điềutrị cụ thể trong các phẫu thuật cấp cứu Một nghiên cứu khác cũng được thực hiện

phẫu thuật cấp cứu chấn thương chỉnh hình Mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ dạdày đầy bằng siêu âm ở người bệnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cấp cứu vàđánh giá sự khác biệt tỉ lệ dạ dày đầy dựa vào thời gian nhịn với siêu âm mặt phẳng

cắt ngang hang vị Kết quả ghi nhận 40% người bệnh có dạ dày đầy Tỉ lệ dạ dày đầydựa vào thời gian nhịn ăn trong nghiên cứu của tác giả thấp hơn 20% so với khảo sátbằng siêu âm mặt phẳng cắt ngang hang vị.

Trong phẫu thuật cấp cứu và đặc biệt trong viêm phúc mạc việc đánh giá thể tíchtồn lưu dạ dày trước khởi mê là cần thiết Điều này giúp bác sĩ GMHS chọn lựa kếhoạch gây mê phù hợp, an toàn hơn cho từng đối tượng người bệnh, khi mà khởi mêchuỗi nhanh cũng có nhiều nguy cơ Dùng siêu âm là một phương tiện cơ động, antoàn, độ chính xác khá cao để khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày và nhận định ngườibệnh có hay không có tình trạng dạ dày đầy Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứunày để đánh giá tỉ lệ tồn lưu dạ dày nguy cơ cao bằng siêu âm trên đối người bệnhviêm phúc mạc, đối tượng đa số thường được xem là có dạ dày đầy

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang có phân tích

2.2 Đối tượng nghiên cứu

• Người bệnh đủ 18 tuổi trở lên

• Người bệnh có tình trạng thể chất theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (AmericanSociety of Anesthesiologist – ASA): I, II, III, E

• Người bệnh có chỉ định phẫu thuật để điều trị viêm phúc mạc

2.2.4 Tiêu chí loại ra

• Người bệnh có tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa trên

• Người bệnh có u dạ dày, loét dạ dày, hẹp môn vị

• Người bệnh không thực hiện được tư thế nằm nghiêng phải trong quá trình siêuâm

• Viêm phúc mạc có biến chứng sốc nhiễm trùng

• Phụ nữ có thai

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 06năm 2023

2.3.2 Địa điểm

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Bình Dân

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu cho mục tiêu “Tỉ lệ thể tích dạ dày nguy cơ cao trước phẫu thuật điều trịviêm phúc mạc” được tính dựa vào ước tính tỉ lệ cho một nhóm đối tượng:

cấp cứu vùng bụng có dạ dày đầy là 47% Với sai lầm loại I là 0,05; sai số mongmuốn là 15%, thế vào công thức trên, thì cần ít nhất 43 người bệnh tham gia nghiêncứu

2.5 Biến số nghiên cứu

2.5.1 Biến số nghiên cứu chính

• Thể tích tồn lưu dạ dày trước khởi mê

• Dạ dày đầy

2.5.2 Biến số nghiên cứu phụ

• Thời gian nhịn ăn

• Thời gian nhịn uống

• Thời gian nhịn

• Bệnh lí phẫu thuật

• Phân loại viêm phúc mạc

• Bệnh lí nội khoa đi kèm

o Bệnh đái tháo đường

TTTL (ml) = 27,0 + 14,6 × CSA nghiêng phải – 1,28 × tuổi

• Diện tích mặt phẳng cắt ngang (CSA) hang vị: biến định lượng liên tục, đơn

đường kính trên dưới - CC (cm) khi siêu âm dạ dày ở tư thế nghiêng phảitheo công thức sau:

Theo Perlas, giá trị diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị thấp trong trườnghợp dạ dày trống có thể cho kết quả âm Vì vậy, chúng tôi sẽ lấy giá trị thểtích tồn lưu dạ dày là 0 khi kết quả tính toán là số âm

• Dạ dày đầy: biến nhị giá với 2 giá trị có và không, xác định dựa trên phânloại định tính, phân độ Perlas và thể tích tồn lưu dạ dày Người bệnh đượcxem là dạ dày đầy khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn: dạ dày chứa dịchđặc hoặc thức ăn rắn, dạ dày độ 2, TTTL dạ dày lớn hơn hoặc bằng 1,5ml/kg

• Phân độ định tính dạ dày theo Perlas: biến thứ tự, với 3 giá trị:

nghiêng phải

• Tuổi: biến định lượng liên tục, đơn vị là năm

• Cao tuổi: định nghĩa là tuổi lớn hơn hoặc bằng 65, biến nhị giá, gồm 2 giátrị là có và không

• Giới tính: biến nhị giá, gồm 2 giá trị là nam và nữ

• Cân nặng: biến định lượng liên tục, đơn vị là kilogram (kg)

• Chiều cao: biến định lượng liên tục, đơn vị là met (m)

• Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến định lượng liên tục, được tính bằng cân nặng

BMI = Cân nặng (kg)

(Chiều cao)2(m)

o ASA I: người bệnh có sức khỏe bình thường

o ASA II: người bệnh có bệnh lí hệ thống nhẹ

o ASA III: người bệnh có bệnh lí hệ thống nặng

o ASA IV: người bệnh có bệnh lí hệ thống nặng thường xuyên đe dọatính mạng

o ASA V: người bệnh có tình trạng bệnh rất nặng, hấp hối không thểsống sót nếu không được phẫu thuật

o ASA VI: người bệnh chết não, phẫu thuật lấy tạng cho mục đích hiếntạng

• Trong phẫu thuật cấp cứu chữ “E” (Emergency) được thêm vào sau ASA

• Bệnh lí phẫu thuật: biến số định danh, dựa trên chẩn đoán trước phẫu thuậtcủa người bệnh, bao gồm:

o Viêm ruột thừa

o Viêm phúc mạc khu trú

o Viêm phúc mạc toàn thể

• Thời gian nhịn ăn: biến định lượng liên tục, được định nghĩa là khoảng thờigian từ lần cuối người bệnh ăn tới thời điểm khởi mê, đơn vị là giờ.

• Thời gian nhịn uống: biến định lượng liên tục, được định nghĩa là khoảngthời gian từ lần cuối người bệnh uống tới thời điểm khởi mê, đơn vị là giờ

• Thời gian nhịn: là biến số thứ tự, được định nghĩa là khoảng thời gian ngắnnhất từ lần cuối người bệnh ăn hoặc uống tới thời điểm khởi mê, bao gồm:

o Từ 6 đến 12 giờ

o Trên 12 giờ

• Béo phì: biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không Người bệnh được xác

• Bệnh lí nội khoa đi kèm: biến định danh

o Bệnh đái tháo đường: biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không Ngườibệnh được xác định là mắc đái tháo đường khi đã được bác sĩ chuyênkhoa nội tiết thăm khám và chẩn đoán

o Bệnh thận mạn: biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không Người bệnhđược xác định là có bệnh thận mạn khi đã được bác sĩ nội khoa hoặc bác

sĩ chuyên khoa nội thận thăm khám và chẩn đoán trước đó

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Bảng thu thập số liệu (phụ lục 1)

Phiếu thông tin nghiên cứu (phụ lục 2)

Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 3)

Máy siêu âm Phillips có đầu dò cong, tần số 2-5 MHz

Gel siêu âm và khăn giấy để lau sạch gel sau khi kết thúc siêu âm

Phương tiện theo dõi như điện tim (ECG), độ bão hòa oxy máu ngoại vi (SpO2),huyết áp không xâm lấn

Thuốc và các phương tiện dùng trong gây mê hồi sức và cấp cứu