đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở thai phụ mổ lấy thai chủ động

Năm 2022, Sarhan K nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đánh giá thể tích và chấttồn lưu trong dạ dày ở 41 thai phụ đủ tháng không chuyển dạ sau nhịn ăn uống8 giờ với một bữa ăn chuẩn táo, bánh m

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS NGUYỄN THỊ THANH

2 BS CKII HÀ NGỌC CHI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các sốliệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từngđược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nàokhác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Kim Hà

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Danh mục đối chiếu thuật ngữ anh việt v

Danh mục các bảng vii

Danh mục biểu đồ viii

Danh mục các hình ix

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu dạ dày trong thai kỳ 3

1.2 Sinh lý dạ dày trong thai kỳ 5

1.3 Ảnh hưởng của thai kỳ lên chức năng của dạ dày 8

1.4 Một số yếu tố lâm sàng ảnh hưởng tình trạng ứ trệ dạ dày 10

1.5 Chuẩn bị trước phẫu thuật 14

1.6 Ứng dụng siêu âm dạ dày 14

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Đối tượng nghiên cứu 30

2.4 Cỡ mẫu 31

2.5 Xác định các biến số 32

2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 35

2.7 Quy trình nghiên cứu 35

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 40

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm của thai phụ tham gia nghiên cứu 41

3.2 Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm ở thai phụ được mổ lấy thai chủ động 44

3.3 Tỉ lệ thai phụ có tình trạng tồn lưu dạ dày nguy cơ hít sặc cao 48

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm của thai phụ tham gia nghiên cứu 50

4.2 Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm ở thai phụ được mổ lấy thai chủ động 54

4.3 Tỉ lệ thai phụ có tình trạng tồn lưu dạ dày nguy cơ hít sặc cao 66

4.4 Ưu điểm, hạn chế của nghiên cứu 68

Chương 5: KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of Anesthesiologists

ESA European Society of Anaesthesiology

HELLP Hemolysis Elevated Liver enzyme Low Plateletes

POCGUS Point - of - care Gastric Ultrasound

TB ± ĐLC Trung bình ± Độ lệch chuẩn

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

American Society of

Anesthesiologists

Hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ

Anterior - Posterior diameter Đường kính trước sau

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Cranio - Caudal diameter Đường kính đầu đuôi

Confidence interval Khoảng tin cậy

Cross - sectional area Diện tích cắt ngang hang vị

European Society of

Anaesthesiology

Hội Gây Mê Hồi Sức Châu Âu

Free - Tracing Method Phương pháp vẽ theo lớp thanh mạc

hang vịGastric Volume Thể tích dịch dạ dày chuẩn theo cân

nặngGastric Residual Volume Thể tích tồn lưu dạ dày

Hemolysis Elevated Liver

enzyme Low plateletes

Hội chứng tan máu, tăng men gan, giảmtiểu cầu

Interquartile range Khoảng tứ phân vị

Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

Point - of - care Gastric

Ultrasound

Siêu âm dạ dày tại giường

Two - Diameters Method Phương pháp 2 đường kính

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm của thai phụ 41

Bảng 3.2 Nguy cơ hít sặc theo trọng lượng thai to 43

Bảng 3.3 Thời gian nhịn ăn uống và nguy cơ hít sặc 43

Bảng 3.4 Tính chất dịch hang vị 45

Bảng 3.5 Diện tích mặt cắt ngang hang vị 46

Bảng 3.6 Thể tích tồn lưu dạ dày và thể tích dạ dày theo cân nặng 47

Bảng 3.7 Thể tích tồn lưu dạ dày theo nguy cơ hít sặc 47

Bảng 3.8 Thể tích tồn lưu dạ dày theo thời gian nhịn ăn 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.1 Loại phẫu thuật lấy thai chủ động 42

Biểu đồ 3.2 Phân độ hang vị dạ dày 44

Biểu đồ 3.3 Tính chất dịch theo thời gian uống 45

Biểu đồ 3.4 Nguy cơ hít sặc và phân độ hang vi 48

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Dạ dày và mối quan hệ của nó với cơ hoành 3

Hình 1.2 Mặt cắt dọc hang vị và các cấu trúc giải phẫu liên quan 4

Hình 1.3 Quá trình làm trống dạ dày sau khi ăn 6

Hình 1.4 Hoạt động điện nội tại của cơ trơn dạ dày 11

Hình 1.5 Tư thế khi khảo sát dạ dày dưới siêu âm 17

Hình 1.6 Hai phương pháp đo diện tích hang vị 18

Hình 1.7 Hang vị có hình mắt bò khi dạ dày trống 20

Hình 1.8 Hang vị sau khi ăn thức ăn đặc 20

Hình 1.9 Hình ảnh hang vị sau uống nước tinh khiết 21

MỞ ĐẦU

Viêm phổi hít ở thai phụ trải qua mổ lấy thai sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nặng

nề cho cả mẹ và bé Dung tích cặn chức năng ở phổi giảm 20% và nhu cầu oxytăng đến 60% trong quá trình mang thai1 Những thay đổi sinh lý thai kỳ cànglàm trầm trọng hơn khi viêm phổi hít xảy ra Theo báo cáo của Hội bác sĩ gây

mê hồi sức hoàng gia Anh vào năm 2012, hít sặc là nguyên nhân thường gặpnhất gây ra tử vong từ những biến cố quản lý đường thở, chiếm tỉ lệ 50% và cóđến 28% hít sặc xảy ra trong phẫu thuật chương trình2 Năm 1946, Mendelsonbáo cáo tỉ lệ hít sặc trong gây mê sản khoa là 0,15%3 Hậu quả của tổn thương

hô hấp phụ thuộc vào bản chất, thể tích và độ axit của dịch hít vào, có liên quanđáng kể đến bệnh tật và tử vong4 Do tử cung to dần lên làm tăng áp lực trong

dạ dày cùng với việc giảm trương lực cơ vòng thực quản dưới nên thai phụ làmột trong những đối tượng nguy cơ hít sặc cao Vì vậy, để đảm bảo an toàn chothai phụ trong quá trình gây mê và phẫu thuật, việc đánh giá thể tích dịch dạdày trước phẫu thuật là cần thiết và ý nghĩa trong dự phòng viêm phổi hít chuphẫu

Hiện nay siêu âm được sử dụng rộng rãi trong khảo sát hệ tiêu hóa và nhiềunghiên cứu đã ứng dụng siêu âm để ước tính thể tích dạ dày với độ nhạy cao từ

91 - 100% và độ đặc hiệu từ 71 - 97,5% tùy theo nghiên cứu5,6 Siêu âm bụng

là phương pháp an toàn, hiệu quả, có thể lặp lại nhiều lần Ưu điểm nổi bật nhấtcủa siêu âm là tính khả thi, có thể thực hiện trước khởi mê với hiệu quả kinh tếcao Tác giả Arzola tìm thấy 1 trong số 103 phụ nữ đáp ứng tiêu chí “dạ dàyđầy” trước khi mổ lấy thai7 Nghiên cứu của Hakak có 37,5% thai phụ đủ tháng

có thể tích tồn lưu dạ dày lớn hơn 1,5 ml/kg dù nhịn ăn đủ 6 giờ8 Amaral ghinhận có 3,5% và Sarhan K là 2,2% nguy cơ hít sặc cao khi siêu âm đánh giáthể tích tồn lưu dạ dày ở phụ nữ mang thai đủ tháng được mổ chủ động Có

nhiều bằng chứng qua siêu âm dạ dày cả về số lượng và chất lượng có khả năngliên quan tới hít sặc9-12.

Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát thể tích tồn lưu dạdày trên người bệnh phẫu thuật chương trình Nghiên cứu của 2 tác giả ĐỗNguyễn Trọng Nhân và Lý Huyển Hòa cho thấy khi nhịn ăn uống theo khuyếncáo, thể tích tồn lưu ở tất cả người bệnh đều dưới 1,5ml/kg và không trườnghợp nào có nguy cơ hít sặc cao13,14 Tuy nhiên hai nghiên cứu này thực hiệntrên dân số chung, không phải những đối tượng nguy cơ cao tồn lưu dạ dày.Thân Hoàng An thực hiện nghiên cứu trên những người có các nguy cơ tồn lưu

dạ dày như đái tháo đường, béo phì, bệnh thận mạn Kết quả nghiên cứu chothấy thể tích tồn lưu dạ dày lớn hơn 1,5ml/kg ở nhóm đái tháo đường là 23,4%,nhóm béo phì 14,8% và suy thận mạn 19,2 %15 Các thai phụ chưa vào chuyển

dạ không bị ảnh hưởng bởi quá trình làm trống dạ dày Tuy nhiên, việc đánhgiá thể tích tồn lưu dạ dày trước khi mổ lấy thai là thật sự cần thiết vì có liênquan đến nguy cơ hít sặc Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để trả lời chocâu hỏi: Thể tích tồn lưu dạ dày của thai phụ mổ lấy thai chủ động được đánhgiá bằng siêu âm là bao nhiêu? Với những mục tiêu nghiên cứu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm ở thai phụ được mổ lấythai chủ động

2 Xác định tỉ lệ thai phụ có tình trạng tồn lưu dạ dày nguy cơ hít sặc cao

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1.1 Vị trí

Dạ dày là cơ quan di động, chỉ có một điểm cố định là chỗ nối thực quản

-dạ dày, nằm bên trái đường giữa, sau sụn sườn số 7 và ngang mức đốt sốngngực thứ 10 Dạ dày nằm ở vùng hạ sườn trái, vùng thượng vị và vùng rốn, mởrộng từ phần tư trên trái xuống dưới, ra trước và sang phải16 Trong thai kỳ, dạdày bị đẩy dần lên về phía cơ hoành trái và trục dạ dày xoay sang phải gần 450.Chính sự thay đổi này đẩy thực quản đoạn bụng về phía ngực và kết hợp vớihormone progestin làm giảm trương lực cơ vòng thực quản dưới đáng kể17 Thểtích dạ dày trung bình 2 - 2,5 lít, co giãn tốt nên không có hình dạng nhất định.Hình dạng của dạ dày rất thay đổi tùy thuộc lượng ăn vào, tư thế, kích thướclồng ngực, tuổi, giới tính, sức co bóp và tùy theo cả lúc quan sát16

Hình 1.1 Dạ dày và mối quan hệ của nó với cơ hoành

“Nguồn: Rachel M K, Robert G, năm 2020 17 ”

1.1.2 Giải phẫu dạ dày trên siêu âm

Hiểu rõ đặc điểm giải phẫu học dạ dày dưới siêu âm sẽ giúp phân biệt chínhxác dạ dày với các cấu trúc tạng rỗng khác và giúp lựa chọn mặt cắt siêu âmhang vị tốt nhất để tính toán thể tích tồn lưu dạ dày Đầu dò cong tần số từ 2 -

5 MHz thường được dùng để siêu âm hang vị dạ dày cho người trưởng thành

vì độ sâu đủ khảo sát các mốc giải phẫu xung quanh dạ dày18 Đầu dò thẳng tần

số cao 5 - 12 MHz chỉ được sử dụng ở người có thành bụng mỏng, trẻ em hoặc

để quan sát các lớp của thành dạ dày

Dạ dày được xác định trên siêu âm đầu tiên chính là nhờ các mốc giải phẫu

ở các tạng khác, chẳng hạn như gan, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ Thành dạdày có năm lớp, dày 4 - 6 mm, có thể quan sát được khi sử dụng đầu dò tần sốcao 5 - 12 MHz ở cả mặt cắt dọc và ngang Nếu sử dụng đầu dò cong tần sốthấp 2 - 5 MHz thì chỉ thấy được ba lớp của thành dạ dày gồm ngoài cùng làlớp thanh mạc có phản âm dày, lớp cơ có phản âm kém và lớp dưới màng nhầy

có phản âm dày

Hình 1.2 Mặt cắt dọc hang vị và các cấu trúc giải phẫu liên quan

“Nguồn: Perlas A, Arzola C, Van de Putte P, 2018” 19

A: hang vị; P: tụy; L: gan; SMA: động mạch mạc treo tràng trên; Ao: độngmạch chủ; Skin: da; Cephalad: phía đầu.

Hang vị là vùng dạ dày dễ nhận biết trên siêu âm, có thể xác định hang vị dạdày trong 98 - 100% các trường hợp18,20,21 Hang vị hình tròn hoặc oval đườngkính 2 – 3 cm Hang vị nằm giữa thùy trái gan và tuyến tụy, được thấy qua látcắt mặt phẳng dọc giữa hay cạnh dọc giữa tại vùng thượng vị Do vậy mặt cắtsiêu âm tiêu chuẩn qua hang vị dạ dày dựa vào mốc giải phẫu gồm động mạchchủ, tĩnh mạch chủ dưới và động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên(Hình 1.2) 21-23

1.2.1 Bài tiết dịch vị trong thai kỳ

Sự giảm bài tiết axít dạ dày trong quá trình chuyển dạ bởi vì chỉ 25% thaiphụ có pH dịch vị nhỏ hơn hoặc bằng 2,5 Quá trình chậm làm trống dạ dày kéodài từ giai đoạn chuyển dạ đến thời điểm 18 giờ sau sanh Thể tích và pH dịch

dạ dày ở thời điểm 18 giờ sau sanh gần tương đương với phụ nữ không có thai17

1.2.2 Hoạt động làm trống dạ dày ở thai phụ đủ tháng

1.2.2.1 Sự thoát thức ăn ra khỏi dạ dày

Khi dạ dày chứa thức ăn sẽ kích thích các thụ thể căng thành dạ dày, kíchthích dây thần kinh X và hệ thần kinh ruột gây phản xạ làm tăng nhu động dạdày24 Các sóng nhu động có tần số 3 - 4 lần/phút xuất hiện ở vùng thân vị dichuyển về môn vị, càng gần môn vị thì sóng nhu động càng mạnh hơn để đẩydịch dưỡng chấp qua lỗ môn vị (Hình 1.3) Tốc độ làm trống dạ dày được điềuhòa bởi tín hiệu thần kinh và hormone25 Sự thoát thức ăn ra khỏi dạ dày chỉthực hiện khi có các hạt trong dưỡng chấp đã đủ nhỏ, đường kính < 2 mm, để

có thể đi qua lỗ cơ vòng môn vị Do đó thức ăn lỏng thoát nhanh hơn nhiều so

với thức ăn đặc Thường sóng nhu động chỉ có vai trò nhào trộn thức ăn ở môn

vị nhưng vào những thời điểm nhất định, chiếm khoảng 20% thời gian thức ăn

ở trong dạ dày, các cử động này trở nên rất mạnh và đẩy thức ăn xuống tá tràng.Nếu trương lực cơ vòng bình thường, mỗi lần có 2 - 7 ml dưỡng chấp đi quanhưng trương lực này có thể thay đổi do tác dụng thần kinh hay nội tiết Dịchdưỡng chấp xuống tá tràng làm căng thành tá tràng, dịch dưỡng chấp ưu trương,dưỡng chấp axít, sản phẩm tiêu hóa protein sẽ có tín hiệu điều hòa ngược lên

dạ dày để làm chậm tốc độ làm trống dạ dày Đó chính là phản xạ ruột - dạ dày25,26 Bằng những cơ chế này giúp điều hòa sự làm trống dạ dày cho phù hợpvới khả năng hấp thu của ruột non

Hình 1.3 Quá trình làm trống dạ dày sau khi ăn

“Nguồn: Rodríguez Varón, 2010” 27

1.2.2.2 Điều hòa sự thoát thức ăn bởi các yếu tố dạ dày

Sự thoát thức ăn ở dạ dày phải được thực hiện sao cho phù hợp với khảnăng tiêu hóa của ruột non bằng các cơ chế thần kinh và nội tiết tại dạ dày vàruột non

Tại dạ dày, các yếu tố thúc đẩy thoát thức ăn là:

- Thể tích thức ăn trong dạ dày: tăng thể tích thức ăn trong dạ dày làm cănggiãn thành dạ dày, kích thích tăng nhu động môn vị qua phản xạ thần kinh X

và hệ thần kinh nội tại

- Gastrin: do niêm mạc môn vị tiết ra khi bị kích thích bởi sản phẩm tiêu hóaprotein và tình trạng căng thành dạ dày Thể tích bữa ăn càng lớn, nhu độngmôn vị càng mạnh Các sản phẩm tiêu hóa protein và tình trạng căng thành môn

vị kích thích sự bài tiết gastrin từ niêm mạc môn vị và gastrin làm tăng nhuđộng môn vị28

- Motilin: được tiết ra giữa các bữa ăn, báo hiệu cảm giác đói

1.2.2.3 Điều hòa sự thoát thức ăn bởi các yếu tố tá tràng

Các phản xạ ruột - dạ dày ức chế mạnh nhu động môn vị và làm tăng

trương lực cơ vòng môn vị Tại ruột non, phản xạ thần kinh và nhiều nội tiết

tố tại

Phản xạ ruột - dạ dày: xảy ra khi thức ăn đến tá tràng, các yếu tố kíchhoạt phản xạ này bao gồm: sự căng thành tá tràng, kích thích niêm mạc

tá tràng, nồng độ thẩm thấu của dưỡng trấp

Các hormone tá tràng cũng ức chế nhu động môn vị và làm tăng trương lực

cơ vòng môn vị Cholecystokinin được bài tiết khi mỡ và sản phẩm tiêu hóaprotein kích thích niêm mạc tá tràng và hỗng tràng Secretin được bài tiết khi

axit kích thích niêm mạc tá tràng và hỗng tràng Bằng cơ chế điều hòa trên đây,

sự thoát thức ăn được thực hiện sao cho phù hợp với khả năng xử lý của ruộtnon Sự thoát thức ăn chậm lại khi có quá nhiều dưỡng chấp trong tá tràng; khidưỡng chấp quá axit, chứa nhiều protein hay mỡ; dưỡng trấp ưu trương hay gâykhó chịu cho niêm mạc ruột non28

Trào ngược dạ dày thực quản gây nóng rát vùng thượng vị là biến chứngthường gặp cuối thai kỳ Thai kỳ làm tổn hại chức năng của cơ vòng thực quảndưới Nó làm thay đổi cấu trúc giải phẫu giữa thực quản và dạ dày, làm tăng áplực trong dạ dày và trên những thai phụ hạn chế vận động càng làm dãn cơ vòngthực quản dưới Progesterone làm dãn cơ trơn giải thích sự mất khả năng làm

co cơ vòng thực quản dưới29

Theo dõi pH ở đoạn dưới thực quản ở thai phụ vào chuyển dạ cho thấy tăng

tỉ lệ trào ngược nhiều hơn so với những người không mang thai Do đó, cuốithai kỳ, những thai phụ khi cần gây mê sẽ mất chức năng cơ vòng thực quảndưới Những thay đổi sinh lý này sẽ trở về bình thường sau 48 giờ như trướcsanh Nghiên cứu axít dịch dạ dày trong thai kỳ khó thực hiện vì thai phụ khôngđồng ý đặt ống thông dạ dày nhiều lần cho mục đích nghiên cứu

Nhiều kỹ thuật đã được sử dụng để nghiên cứu quá trình làm trống dạ dàykhi mang thai và chuyển dạ Nhìn chung các dữ liệu cho thấy rằng tốc độ làmtrống dạ dày không bị thay đổi khi mang thai nhưng thay đổi trong giai đoạnchuyển dạ Trong một nghiên cứu đánh giá thời gian làm trống dạ dày trong batháng cuối thai kỳ và sau khi sinh, sử dụng kỹ thuật hấp thụ gián tiếpparacetamol Nồng độ đỉnh của paracetamol trong huyết tương, thời gian đạtđến đỉnh và diện tích dưới đường cong của nồng độ - thời gian của paracetamol

trong huyết tương đã được xác định Nghiên cứu ghi nhận không có sự khácbiệt đáng kể về thời gian làm trống dạ dày của thai phụ trong ba tam cá nguyệtcủa thai kỳ và 18 giờ sau khi sinh trở đi Thiết kế nghiên cứu bệnh - bắt chéo ởthai phụ béo phì và không béo phì ở thai phụ khoẻ mạnh, không chuyển dạ, sửdụng siêu âm dạ dày và đo hấp thụ acetaminophen Sau nhịn ăn qua đêm, thaiphụ được uống 1,5g acetaminophen và 50 hoặc 300 ml nước (được chỉ địnhtheo thứ tự ngẫu nhiên) trong hai lần cách nhau ít nhất 2 ngày Hai nghiên cứucho thấy việc làm trống dạ dày không bị chậm lại khi uống 300 ml nước so với50ml30-32.

Mặc dù có một quan niệm cho rằng phụ nữ mang thai về cơ bản sẽ bị dạ dàyđầy, nhưng các nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng cho đến tam cá nguyệtthứ ba, việc làm trống dạ dày không khác nhau giữa phụ nữ mang thai và khôngmang thai và chuyển dạ Siêu âm dạ dày là một phương pháp mới xuất hiện vàchính xác để đánh giá các chất trong dạ dày trước khi gây mê Trong một nghiêncứu quan sát năm 2018, Hakak đánh giá các chất chứa trong dạ dày ở phụ nữmang thai đủ tháng chưa chuyển dạ bằng siêu âm Họ đã báo cáo rằng gần37,5% những người bệnh này có thể tích dạ dày nguy cơ cao (> 1,5 ml/kg) 6giờ sau bữa ăn nhẹ, phát hiện này ủng hộ khuyến nghị của ASA so với ESAliên quan đến số giờ nhịn ăn ở phụ nữ mang thai8 Năm 2019, Van de Putteđánh giá thể tích dạ dày ở phụ nữ mang thai đủ tháng nhịn ăn tương đương vớinhững người không mang thai, bữa ăn cuối cùng và thời gian nhịn ăn khôngđược chuẩn hóa và thời gian nhịn ăn trung bình ở những người tham gia là 12

± 4 giờ33 Năm 2019, Oren ghi nhận thể tích dạ dày nhịn ăn trước mổ lấy thai ởthai phụ đủ tháng được mổ chương trình không khác biệt so với không mangthai hoặc mang thai 3 tháng đầu trải qua thủ thuật phẫu thuật phụ khoa34

Năm 2022, Sarhan K nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đánh giá thể tích và chấttồn lưu trong dạ dày ở 41 thai phụ đủ tháng không chuyển dạ sau nhịn ăn uống

8 giờ với một bữa ăn chuẩn (táo, bánh mì, pho mai) ghi nhận ít có khả năng cóthể tích tồn lưu dạ dày nguy cơ cao12

Dạ dày chậm làm trống khi chuyển dạ Vì sự tiết dịch axit dạ dày có thể giảmkhi chuyển dạ do chỉ có 25% sản phụ chuyển dạ có pH dịch vị ≤ 2,5 Quá trìnhchậm làm trống dạ dày kéo dài từ giai đoạn chuyển dạ đến thời điểm 18 giờ sausanh Năm 2018, François - Pierrick P thực hiện nghiên cứu siêu âm diện tíchhang vị cho các thai phụ được uống nước nhưng không ăn bất kỳ loại thức ănnào đến khi cổ tử cung trọn kết quả có 27% thai phụ được đánh giá có nguy cơhít sặc cao35,36

Nhu động dạ dày còn hoạt động nhờ vào các hoạt động điện nội tại của

cơ trơn thành dạ dày Các hoạt động điện này sẽ thay đổi tăng hoặc giảm tuỳthuộc vào hoạt động của thần kinh lang thang và điều hòa hoạt động củahormone Khi có bất thường ở các hoạt động thần kinh và hormone điều hoà

thì sẽ gây ra các bất thường trong hoạt động tống thức ăn ra khỏi dạ dày Liệt

dạ dày có thể vô căn nhưng cũng có thể do những rối loạn liên quan đến thầnkinh (ví dụ điển hình nhất của bệnh lí thần kinh chính là đái tháo đường có biếnchứng thần kinh thực vật hoặc hội chứng sau phẫu thuật thần kinh lang thang)hoặc liên quan đến bệnh lí mô liên kết cơ trơn mà ví dụ điển hình nhất chính là

bệnh lí xơ cứng bì Đối với những người bệnh béo phì, thì việc chứng minh thể

tích tồn lưu dạ dày nguy cơ cao hít sặc lại cho nhiều kết quả trái ngược nhau

Hình 1.4 Hoạt động điện nội tại của cơ trơn dạ dày.

“Nguồn: Rodríguez Varón, Alberto, and Julio Zuleta, 2010” 27

1.4.1 Béo phì

Béo phì tăng tích tụ mỡ ở thành bụng và làm tăng chu vi vòng cổ, cổ ngắn,giảm dung tích cặn chức năng > 50% khi gây mê Trong trường hợp phẫu thuậtcấp cứu, bác sĩ gây mê hồi sức gặp khó khăn khi đặt ống nội khí quản dẫn tớiđối diện nguy cơ hít sặc Trên hệ tiêu hóa, béo phì làm tăng nguy cơ trào ngược

dạ dày thực quản, thoát vị hoành dẫn tới tăng nguy cơ hít sặc khi gây mê Ngoài

ra, béo phì thường đi kèm với các vấn đề rối loạn chuyển hóa, đặc biệt là đáitháo đường Tình trạng này làm cho thần kinh dạ dày bị hư hại, gây trì trệ hoạtđộng tống thoát thức ăn ra khỏi dạ dày

Theo kết quả nghiên cứu của Jackson, có tình trạng kéo dài thời gian làmtrống dạ dày của người bệnh béo phì so với nhóm chứng (4,23 giờ so với 3,67giờ) khi sử dụng đánh giá tồn lưu dạ dày bằng đồng vị phóng xạ29 Nghiên cứu

Kruisselbrink R, Arzola C thực hiện nghiên cứu so sánh thể tích dạ dày bằngsiêu âm đo diện tích cắt ngang vùng hang vị với thể tích dạ dày qua hút dịchnội soi dạ dày ở người béo phì nặng Kết quả cho thấy rằng công thức toán hiện

có để xác định thể tích dịch dạ dày dựa trên đánh giá siêu âm thực hiện tốt ởnhững người béo phì nặng Việc quan sát hang vị khả thi ở tư thế nghiêng phải

và có thể đạt được > 90% ở người bệnh có BMI > 40 kg/m2 mặc dù độ sâu37 >

7 cm38

Năm 2007 trong một nghiên cứu so sánh phụ nữ có thai béo phì và khôngbéo phì, thể tích tồn lưu dạ dày không có sự khác biệt Tác giả cũng đề nghị ápdụng phác đồ nhịn ăn uống cho phụ nữ có thai kèm béo phì giống như thườngquy31 Nghiên cứu của Hakak S năm 2018 và nghiên cứu Arzola C năm 2015thực hiện nghiên cứu siêu âm dạ dày ở thai phụ mổ lấy thai chủ động ghi nhận

có mối liên quan giữa béo phì và chậm làm trống dạ dày Năm 2019 nghiên cứuAmaral đo diện tích cắt ngang vùng hang vị ở thai phụ đủ tháng mổ lấy thaichủ động ở nhóm có BMI ≥ 30 kg/m2 và BMI < 30 kg/m2 Tác giả cũng chứngminh có mối tương quan thuận giữa diện tích mặt cắt ngang hang vị và BMI (r

= 0,374, p = 0,001) Cụ thể là trung vị nhóm BMI < 30 kg/m2 có CSA là 3,6(2,5 - 5) cm2, CRV là 49 (23,3 - 66,3) ml (p = 0,01), ở nhóm BMI ³ 30 kg/m2

là 57,6 (40,9 - 99,3) ml (p =0,02) và đưa ra kết luận diện tích cắt ngang hang vị

và thể tích tồn lưu dạ dày ở thai phụ béo phì lớn hơn không béo phì7,8,11

1.4.2 Bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là một bệnh nội tiết và chuyển hóa thường gặp, gâybiến chứng liệt dạ dày do đái tháo đường39 Lyrena đã thấy rằng tình trạng liệt

dạ dày có liên quan đến tăng đường huyết kéo dài Suy giảm khả năng làmtrống dạ dày thường gặp ở NB đái tháo đường Ở trạng thái đói, việc tăng đườnghuyết làm giảm hoạt động của hang vị, làm chậm trống dạ dày Rayner kết luận

rằng ở những NB đái tháo đường trên 5 năm có thể có tình trạng kéo dài hoạtđộng làm trống dạ dày Tần số co bóp dạ dày giảm rõ rệt ở những NB có HbA1c

> 7%, dẫn đến tăng ứ trệ dày dày và tăng nguy cơ hít sặc (P < 0,01) Sabry khảosát thể tích dạ dày ở 2 nhóm, nhóm người bệnh khỏe mạnh ASA I và nhóm tiền

sử đái tháo đường 6 năm Kết quả sau nghiên cứu ông tìm thấy 15 người bệnh(60%) trong nhóm đái tháo đường có dạ dày đầy40 Năm 2006 hong JY thựchiện nghiên cứu so sánh thể tích dạ dày ở thai phụ tiểu đường thai kỳ và thaiphụ bình thường Tác giả ghi nhận sự hiện diện của liệt dạ dày có thể làm tăngnguy cơ hít sặc nhưng không có khả năng xảy ra trong bệnh tiểu đường thai kỳtuy nhiên cỡ mẫu nhỏ nên cần nghiên cứu thêm41,42

là 4,7 ± 0,73 cm2 Tác giả kết luận người bệnh suy thận mạn có tỉ lệ tồn lưu dạdày cao hơn nhóm người bệnh không có suy thận mạn với cùng thời gian nhịn

ăn uống theo ASA43

Thai phụ có tăng urê huyết mãn tính bị chậm làm trống dạ dày và tăng tiếtaxít do đó làm tăng nguy cơ viêm phổi hít Bác sĩ gây mê nên sử dụng sodiumcitrate và kháng histamin H2 và metoclopramide nếu thời gian cho phép Liều

đề nghị trên người bệnh suy thận là ranitidine 50 mg và metoclopramide 10 mgtiêm tĩnh mạch44

1.5 Chuẩn bị trước phẫu thuật

Ở những trường hợp phẫu thuật chương trình, thai phụ sẽ được dặn nhịn ănuống kĩ theo phác đồ nhịn ăn của Bệnh Viện Hùng Vương (phụ lục 1) và Hiệphội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA)45

Theo Hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ, dung dịch trong suốt được uống đến 2giờ trước gây mê bao gồm nước tinh khiết, nước ép táo, trà và không bao gồmrượu Khuyến cáo uống dịch trong suốt đến 2 giờ trước gây mê được áp dụngngười bệnh khỏe mạnh trải qua phẫu thuật chương trình, không áp dụng chongười bệnh có bệnh kèm theo làm ảnh hưởng tốc độ làm trống dạ dày như phụ

nữ đang mang thai, béo phì, đái tháo đường, thoát vị hoành, bệnh lý trào ngược

dạ dày thực quản, tắc ruột, phẫu thuật cấp cứu

Một số phương pháp để xác định thể tích dịch tồn lưu dạ dày được ứng dụngtrên lâm sàng và trong nghiên cứu, bao gồm: xạ hình dạ dày, MRI dựng hình

dạ dày, siêu âm dạ dày, test hơi thở đồng vị phóng xạ ổn định, hoặc đo qua dịchhút từ sonde dạ dày

- Tiêu chuẩn vàng để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày cũng như sinh lí cơhọc của dạ dày chính là đánh giá dựa vào xạ hình dạ dày Với phương phápnày, người bệnh được ăn bữa ăn có năng lượng với chất đánh dấu phóng xạ,sau đó sẽ đo lường chính xác thể tích tồn lưu của dạ dày Phương pháp này cóliên quan đến bữa ăn nên chỉ phù hợp đối với những nghiên cứu thuộc về chẩnđoán bệnh lí liệt dạ dày hoặc ca rối loạn về nhu động của dạ dày Ngoài ra, xạhình làm cho NB bị phơi nhiễm phóng xạ, cần có thiết bị quét gamma mắc tiền,

và mất nhiều thời gian cho cả NB và nhân viên y tế

- Phương pháp đánh giá dựa vào hình ảnh học là MRI dạ dày và dựng hình

dạ dày từ đó ước lượng thể tích dạ dày Đây là phương pháp có độ chínhxác cao để đánh giá nhu động dạ dày cũng như thể tích tồn lưu của dạ dày.Tuy nhiên, phương pháp này không khả thi về mặt kinh tế và không tiện lợitrong thực tế lâm sàng

- Siêu âm dạ dày

Việc khảo sát dịch dạ dày bằng siêu âm có 3 cách đánh giá như khảo sát địnhtính, bán định lượng và định lượng Mỗi phương pháp khảo sát đều có những

ưu điểm và khuyết điểm riêng Có thể so sánh giữa các phương pháp khảo sátnhư sau:

Với khảo sát định tính: khảo sát về hình dạng và thành phần trong hang

vị, đáy vị, thân vị Đây là phương pháp khảo sát cơ bản, các hình ảnh thể hiện

rõ nhất khi được đánh giá ở hang vị23,46 Phương pháp này có thể đánhgiá được thành phần dịch trong dạ dày nhưng không trả lời được câu hỏi thểtích dịch dạ dày là bao nhiêu như theo mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi.Với khảo sát bán định lượng dựa vào 3 mức độ của Perlas: khảo sátthể tích dịch dạ dày bán định lượng là một kỹ thuật đơn giản, không cần sửdụng các công thức phức tạp47 Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có ý nghĩa tiênlượng nguy cơ hít sặc nhưng cũng không trả lời được câu hỏi thể tích dịch dạdày chính xác là bao nhiêu

Hiện nay, nếu sử dụng siêu âm để khảo sát thể tích dịch dạ dày, các tác giảđều chọn đánh giá thể tích dịch dạ dày gián tiếp thông qua giá trị CSA vớitương quan Pearson48,49 dao động từ 0,6 đến 0,91 Lựa chọn CSA để đánh giáthể tích dịch dạ dày có 2 tư thế khảo sát là nằm ngửa và nghiêng phải Trongnghiên cứu của Perlas, với mục đích so sánh mối tương quan giữa CSA tư thếnằm ngửa và tư thế nằm nghiêng phải với thể tích dịch dạ dày cho thấy CSA tư

thế nằm nghiêng phải có mối tương quan thuận mạnh hơn CSA tư thế nằm ngửa(r = 0,86 với r = 0,72) Mặc dù CSA khi đo được ở tư thế nghiêng phải đượcđánh giá là có tương quan thuận mạnh với thể tích dịch tồn lưu dạ dày hơn Tuynhiên, bác sĩ thực hiện siêu âm có thể lựa chọn tư thế nằm ngửa do một sốnguyên nhân như: trẻ em ít hợp tác để đặt trong tư thế nghiêng phải đồng thời

đo đạc chính xác được giá trị CSA, những người bệnh nặng đang điều trị tạikhoa hồi sức tích cực, những người bệnh chấn thương cột sống, công thức tínhtoán thể tích dịch dạ dày mà bác sĩ siêu âm muốn lựa chọn đòi hỏi dữ liệu CSAnằm ngửa Như vậy, sử dụng CSA rất linh động tùy theo nhu cầu khảo sát vàkhả năng của người siêu âm Tuy nhiên, giá trị CSA cũng có khuyết điểm: giátrị CSA đơn độc không có ý nghĩa so sánh do CSA có mối tương quan với tuổi,cân nặng và chiều cao, cùng một nhóm tuổi nhưng CSA giữa 2 người bệnh cóthể khác nhau do sự khác biệt về cân nặng, chiều cao50 CSA chỉ có ý nghĩa nếuđược khảo sát về động học trước sau hoặc tính ra thể tích dịch dạ dày theo cáccông thức tính thể tích dịch dạ dày Vì các lý do trên, nghiên cứu chúng tôi lựachọn phương pháp khảo sát thể tích dịch dạ dày bằng siêu âm thông qua giá trịCSA

Dựa vào đặc điểm giải phẫu học, siêu âm dạ dày sẽ giúp phân biệt chínhxác dạ dày với các cấu trúc tạng rỗng khác và giúp lựa chọn mặt cắt siêu âmhang vị tốt nhất để tính toán thể tích tồn lưu của dịch dạ dày Đầu dò cong tần

số từ 2 - 5 MHz thường được dùng để siêu âm hang vị cho người trưởng

thành vì độ sâu đủ khảo sát các mốc giải phẫu xung quanh dạ dày Đầu dòthẳng tần số cao 5 - 12 MHz chỉ được sử dụng ở người có thành bụng mỏng,trẻ em hoặc để quan sát các lớp của thành dạ dày51

1.6.1 Tư thế siêu âm

Hiện nay, có 3 tư thế để đo diện tích hang vị gồm tư thế nằm ngửa, tư thếnằm nghiêng phải và tư thế nửa ngồi (Hình 1.5) Tuy nhiên, tư thế nằm nghiêngphải được xem là tốt nhất để khảo sát

Hình 1.5 Tư thế khi khảo sát dạ dày dưới siêu âm

“Nguồn: Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện Hùng Vương”

Bởi vì hang vị là phần thấp nhất của dạ dày ở tư thế này, dịch sẽ bị trọng lựclàm tụ lại ở đây nhiều nhất, khí sẽ bị đẩy lên cao vùng thân vị và đáy vị52,53 Sosánh với tư thế nằm ngửa, Perlas kết luận tư thế nằm nghiêng phải có độ tươngquan tốt hơn giữa diện tích hang vị đo được với thể tích dạ dày (hệ số tươngquan r = 0,72 so với r = 0,86)21

1.6.2 Đo diện tích hang vị

Siêu âm chỉ có thể khảo sát được dịch và cơ quan đặc Nhiều nghiên cứu đãchỉ ra rằng hang vị là nơi tốt nhất để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày dưới siêu

âm Tính khả thi siêu âm thấy hang vị lên đến 98% - 100% Diện tích cắt quahang vị có tương quan rõ rệt với thể tích dạ dày5 Để dữ liệu thu thập đượcchính xác, nhiều chi tiết nên được chú ý khi tiến hành đo diện tích hang vị.Thời điểm đo hang vị không phải lúc dạ dày đang co bóp và kỹ thuật đo diện

tích phải lấy được đường kính từ lớp thanh mạc, nghĩa là đo từ lớp thanh mạcthành trước đến lớp thanh mạc thành sau hang vị52 Tác giả Bolondi đã đềnghị chu vi hang vị đo đạc dưới siêu âm có dạng bầu dục, và diện tích đo đạcphải được tính toán bởi 2 đường kính trước sau và đầu cuối (Two - diametermethod - TDM) Công thức kinh điển tính diện tích hang vị bên dưới5.

v Diện tích cắt ngang hang vị (Cross - sectional area - CSA)

Có thể đo diện tích hang vị khác (Free - tracing method - FTM) bằng cách

sử dụng chương trình có sẵn trong máy siêu âm vẽ chấm bi theo đường viềnngoài (lớp thanh mạc) của hang vị trên siêu âm, từ đó được luôn diện tích hang

vị mà không cần tính toán qua công thức trung gian Cách đo này được chứngminh là hiệu quả tương đương với cách đo kinh điển (Hình 1.6)

Hình 1.6 Hai phương pháp đo diện tích hang vị.

“Nguồn: Van de Putte, 2014” 52

Bên trái: phương pháp TDM, CSA hang vị được tính dựa trên 2 đường kính

AP và CC Bên phải: Phương pháp FTM, dùng công cụ calisper vẽ chấm bitheo lớp thanh mạc ngoài cùng của hang vị tính trực tiếp ra diện tích hang vị.Theo phân độ của tác giả Perlas thực hiện siêu âm dạ dày ở người bệnh trướckhi gây mê54:

- Độ 0: hình ảnh hang vị trống trên cả tư thế nằm ngửa và nghiêng phải,tương đương dạ dày trống hoàn toàn

- Độ 1: hình ảnh hang vị trống ở tư thế nằm ngửa và thấy dịch trong ở tưthế nghiêng phải tương đương thể tích dạ dày không đáng kể dưới 100 mL trong75% số trường hợp (16 ± 36 ml; 0,2 ± 0,5 ml/kg) Thể tích tồn lưu dịch dạ dàynày nằm trong ngưỡng an toàn gây mê

- Độ 2: hang vị có dịch trong cả tư thế nằm ngửa và nghiêng phải tươngđương thể tích dạ dày trên 100 ml trong 75% trường hợp, ngưỡng thể tích nàyvượt trên mức độ an toàn để gây mê (180 ± 86 ml; 2,8 ± 1,4 ml/kg)

1.6.3 Nhận định loại dịch tồn lưu dạ dày

Một trong những ứng dụng ban đầu của siêu âm bụng đánh giá dạ dày tronggây mê chính là đánh giá loại dịch tồn lưu trong dạ dày Tuy nhiên, với nhữngtiến bộ về kĩ thuật siêu âm hiện nay, thủ thuật khám bụng bằng siêu âm có thểđánh giá ngay cả khi dạ dày trống

Dạ dày trống thì hang vị dẹt, thành trước và thành sau dạ dày sẽ áp sátvới nhau Với mặt phẳng đứng dọc, hang vị sẽ thể hiện trên hình siêu âm làcấu trúc hình tròn có hình bia hoặc hình mắt bò, nhưng với mặt phẳng cắtngang (xoay đầu dò song song xương sườn) hang vị sẽ biểu hiện là cấu trúc gọi

là hình ngón tay mang găng (Hình 1.7)

L: gan; P: tụy ; Ao: động mạch chủ.

Hình 1.7 Hang vị có hình mắt bò khi dạ dày trống.

“Nguồn: Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện Hùng Vương”

Hình 1.8 Hang vị sau khi ăn thức ăn đặc

“Nguồn: Cubillos J, 2012” 23

A Hình ảnh “mắt kính đóng băng” dưới siêu âm hai chiều ở mặt cắt dọcgiữa của hang vị sau ăn thức ăn 5 phút (A = hang vị; L = gan; SMA = độngmạch mạc treo tràng trên; Ao = động mạch chủ).

B Hình ảnh dưới siêu âm hai chiều của hang vị ở mặt phẳng cắt dọc vớihình ảnh tăng âm sau 90 phút ăn uống (A = hang vị; L= gan; P = tụy; IVC =tĩnh mạch chủ dưới

C Hình ảnh dưới siêu âm hai chiều của hang vị ở mặt phẳng cắt ngang sau

ăn uống 90 phút (A = hang vị; Py = tâm vị; RAM = cơ thẳng bụng) Trong mặtphẳng trán, một hang vị trống có hình ngón tay xỏ găng Các dung dịch nhưnước tinh khiết, thức uống trong, nước ép táo, cà phê đen và dịch vị thì có phản

âm kém hoặc không phản âm

Hình 1.9 Hình ảnh hang vị sau uống nước tinh khiết

Khi uống nhiều dung dịch có độ nhớt, hang vị sẽ được thấy phình to rõ Với

sự co thắt của dạ dày, dịch sẽ được trộn với không khí trong dạ dày, tạo ra nhiềubong bóng Trên siêu âm ta bắt gặp hình ảnh bầu trời đầy sao (Hình 1.8A) Cònsau khi uống dung dịch có độ nhớt như sữa, rượu trái cây, siêu âm thấy đượchình dáng của hang vị tương tự như hình ảnh tạo nên bởi dịch tinh khiết, cũng

có hình tròn hay bầu dục Tuy nhiên, hình ảnh siêu âm đồng nhất có phản âmtăng, không có bong bóng, đây là điểm khác biệt chính giúp phân biệt dịchtrong với thức uống có độ nhớt Sau khi ăn thức ăn đặc, mảnh vụn thức ăn đượctrộn lẫn với khí với động tác nhai và nuốt, siêu âm ta bắt được hình ảnh hang

vị giống như mắt kính đóng băng ở mặt phẳng dọc Khi tiếp tục siêu âm, khítrộn với thức ăn dần biến mất

v Siêu âm dạ dày tại giường bệnh (POCGUS)

Các bước tiếp cận I - AIM là mô hình phù hợp giúp khảo sát dạ dày đã đượcPerlas đề nghị năm 2017 55 I - AIM là từ viết tắt gồm bốn bước:

Chỉ định (Indication)

Người bệnh được phẫu thuật chương trình nhưng không tuân thủ nguyên tắcnhịn ăn trước mổ, NB phẫu thuật cấp cứu, NB không thể xác định về tình trạng

ăn uống trước đó

Hình ảnh siêu âm dạ dày (Acquisition)

Siêu âm dạ dày ở 2 tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng phải

Lý giải hình ảnh siêu âm thu được (Interpretation)

Đánh giá chất và lượng của chất chứa trong dạ dày

Xử trí lâm sàng (Medical decision - Making)

Nguy cơ hít sặc thấp: tiến hành gây mê theo kế hoạch

Nguy cơ hít sặc cao (GV > 1,5ml/kg hay chất chứa trong dạ dày có dạng sệthay đặc như thức ăn):

- Phẫu thuật chương trình: hoãn mổ đến khi dạ dày trống

- Phẫu thuật cấp cứu: sử dụng thuốc chống nôn, kháng axít, giảm áp lực

dạ dày, áp dụng quy trình khởi mê nhanh, nếu được thì chuyển từ gây mê nộikhí quản sang gây tê vùng

1.6.4 Nhận định thể tích tồn lưu dạ dày nguy cơ cao

Trong quy trình thực hiện nhịn đói trước phẫu thuật, thời gian nhịn đói đượcthực hiện theo nguyên tắc là nhịn đói ít nhất 8 tiếng đối với cữ ăn có chứa chấtbéo, ít nhất 6 tiếng đối với cữ ăn nhẹ và ít nhất 2 tiếng đối với dung dịch trong.Thể tích tồn lưu dạ dày có mối liên hệ với nguy cơ hít sặc trong lúc thực hiệngây mê để chuẩn bị phẫu thuật, đặc biệt là trong giai đoạn can thiệp đường thởđối với cuộc phẫu thuật phải gây mê toàn thân Chúng tôi lựa chọn thể tích1,5ml/kg theo các tác giả trước7,19,56,57

Khi thể tích dịch dạ dày đo được vượt quá 1,5 ml/kg, thể tích dịch dạ dày ghinhận vượt quá 100 ml ở người lớn và pH nhỏ hơn 2,5 có nguy cơ hít sặc cao.Nghiên cứu của Zieleskiewicz được thực hiện trên 40 thai phụ nhịn ăn trongthời gian chu phẫu ở cả hai tư thế nghiêng phải và nằm ngửa với mục đích đánhgiá độ nhạy và độ đặc hiệu của mốc 1,5 ml/kg thông qua đánh giá CSA Khivượt mốc 1,5 ml/kg, độ nhạy và độ đặc hiệu ở tư thế nằm ngửa ghi nhận: độnhạy 75% (khoảng tin cậy 95% là 48% - 93%); độ đặc hiệu 94% (khoảng tincậy 95% là 83% - 99%) Khi vượt mốc 1,5 ml/kg, độ nhạy và độ đặc hiệu ở tưthế nghiêng phải ghi nhận: độ nhạy 63% (khoảng tin cậy 95% là 35% - 85%);

độ đặc hiệu 86% (khoảng tin cậy 95% là 72% - 95 %)58 Mặc dù, vẫn có nghiêncứu tìm các giá trị nhỏ hơn 1,5 ml/kg như nghiên cứu của Zieleskiewicz, nghiên

cứu của Bouvet nhằm mục đích tăng độ nhạy của khảo sát, chúng tôi vẫn thốngnhất theo đa số tác giả sử dụng giá trị vượt quá 1,5 ml/kg là chỉ dấu của dạ dàynguy cơ hít sặc cao59.

1.7.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trong nghiên cứu ban đầu vào năm 2009, tác giả Perlas mô tả công thức dựđoán thể tích tồn lưu dạ dày dựa trên nghiên cứu ngẫu nhiên 70 NB trưởngthành không mang thai sau khi uống 6 mức thể tích nước khác nhau, và rút racông thức47

GV (ml) = (-372,54) + 282,49 × log (nghiêng phải CSA) – 1,68 × cân nặngTuy nhiên, tác giả đã thấy rằng công thức trên có xu hướng đánh giá cao hơnđến 70 ml so với thực tế, đặc biệt ở những thể tích nhỏ Vào năm 2013, Perlascông bố công thức tiếp theo và được áp dụng ở nhiều nơi49:

GV (ml) = 27,0 + 14,6 × (CSA nghiêng phải) – 1,28 × tuổi

Tại Canada, Kruisselbink năm 2014 tiến hành siêu âm dạ dày cho 22 tìnhnguyện viên (7 nữ, 15 nam)60 Đầu tiên, các tình nguyện viên được siêu âm dạdày sau 8 tiếng nhịn ăn ở cả 2 tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng phải Sau đó,được cho uống nước táo với các thể tích ngẫu nhiên do máy tính lựa chọn Sau

3 phút thì tiến hành khảo sát dạ dày Quá trình thực hiện bởi 3 bác sĩ có kinhnghiệm và tay nghề khác nhau Mỗi bác sĩ sẽ kiểm tra dạ dày trong 5 phút, tiếnhành đo diện tích hang vị bằng cả 2 phương pháp FTM và TDM Tiến hành đo

2 lần, tổng cộng có 4 lần đo diện tích (2 TDM, 2 FTM) Thể tích hang vị đượcước tính theo công thức của Perlas 2013 Sáu ảnh tĩnh độc lập của hang vị sẽđược chụp lại, dán nhãn và cất đi Vào cuối ngày, bác sĩ đó sẽ đọc Kết luậncủa nghiên cứu: các bác sĩ gây mê thực hiện siêu âm đánh giá diện tích hang vị

và tính thể tích dạ dày có khả năng cao cho ra các kết quả tương tự nhau với độtin cậy cao Phương pháp FTM có hiệu quả ngang bằng với phương pháp TDM

về cách đo diện tích hang vị

Năm 2015, tác giả Arzola khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày ở 103 (đã loại 2trường hợp không siêu âm được) phụ nữ có thai từ tuần 36 trở lên Điều kiệnnhịn ăn: thịt, chất béo > 8 giờ; bánh mì > 6 giờ; nước lọc > 2 giờ) không loạitrừ tiểu đường béo phì Tác giả ghi nhận 53/103 (51,4 %) hang vị độ 0, 49/103(47,6%) hang vị độ 1; 1/103 (0,97%) có thể tích tồn lưu dạ dày > 1,5 ml/kg,phân vị thứ 95 của CSA ≤ 9,6 cm2 (95%, CI 8,6 – 10,3) cm2, CSA tư thế nghiêngphải có trung vị 4,5 (IQR: 3,2) cm2, GRV ≤ 117 ml (CI 95%, 108 - 127) mlhoặc ≤ 1,5 ml/kg (CI 95%, 1,3 - 1,7 ml/kg) Tác giả lý giải tỉ lệ dạ dày đầy thấphơn so với nghiên cứu khác là do trung bình thời gian nhịn ăn uống trong nghiêncứu là 13 ± 3,5 giờ (so với các nghiên cứu khác chỉ từ 6 - 8 giờ)7

Năm 2018 Hakak siêu âm đo thể tích tồn lưu dạ dày ở 46 thai phụ trên 36tuần đã loại trừ các yếu tố ảnh hưởng đến việc làm trống dạ dày, được nhịn ăn

6 giờ sau một bữa ăn chuẩn (trà và bánh mì nướng) Kết quả cho thấy không cóthức ăn đặc trong dạ dày, hang vị độ 0 có 6 (13%), độ 1 có 36 (78%), độ 2 có

4 (9%), có 37,5% có thể tích tồn dư dạ dày >1,5 ml/kg trong đó hang vị độ 1

có 13/36 (36%), hang vị độ 2 có 4 /4 (100%) Có ¾ trường hợp ở hang vị độ 2

có chỉ số BMI > 30 kg/m2 Tác giả cũng công bố hệ số tương quan r = 0,34 giữathể tích tồn lưu dạ dày với BMI (p = 0,017), hệ số tương quan r = 0,35 giữa thểtích tồn lưu dạ dày với cân nặng (p = 0,015) CSA tư thế nằm ngữa có trung vị4,1cm2, CSA nghiêng phải lớn hơn và vượt ngưỡng là 10,3 cm2 Tác giả kếtluận không có thức ăn đặc trong dạ dày nhưng có bằng chứng siêu âm định tính

và định lượng về thể tích dạ dày có liên quan đến nguy cơ hít sặc, có mối liênquan giữa béo phì và chậm làm trống dạ dày ở thai phụ đủ tháng không chuyển

dạ Nghiên cứu có hạn chế là số thai phụ bị béo phì ít với hệ số tương quan ryếu, phân độ hang vị chỉ mang tính chất định tính và tồn lưu dạ dày nguy cơcao không thể chỉ dựa vào kết quả này8.

Năm 2019, Amaral tiến hành khảo sát siêu âm thể tích dạ dày trên 85 phụ nữ

mổ lấy thai chủ động, ASA II, III (không loại trừ bệnh nền), được nhịn ăn đầy

đủ (> 8 giờ với thức ăn đặc và 2 giờ với nước lọc) Kết quả có 3/85 (3,5%) thaiphụ có tồn lưu dạ dày nguy cơ cao (> 1,5 ml/kg), diện tích cắt ngang hang vị

có trung vị là 4 (2,8 - 6,3) cm2, thể tích tồn lưu dạ dày là 49,9 (34,6 - 85,6) ml,thể tích dạ dày theo cân nặng là 0,62 (0,39 - 0,95) ml/kg, thời gian nhịn ăn cótrung vị 10,6 (7 - 14.8) giờ, nhịn uống nước trong là 6,5 (3,7 - 12) giờ Đồngthời tác giả cũng chứng minh có mối tương quan thuận giữa diện tích mặt cắtngang hang vị và BMI (r = 0,374, p < 0,001) Cụ thể là trung vị nhóm BMI <

30 kg/m2 có CSA là 3,6 (2,5 - 5) cm2, CRV là 49 (23,3 - 66,3) ml (p = 0,01), ởnhóm BMI ³ 30 kg/m2 là 57,6 (40,9 - 99,3) ml (p =0,02) Tác giả kết luận đodiện tích cắt ngang hang vị là có thể thực hiện được, đánh giá thể tích dạ dàyqua việc đo diện tích cắt ngang hang vị có thể xác định được nguy cơ hít sặc.Diện tích cắt ngang hang vị và thể tích tồn lưu dạ dày ở thai phụ béo phì lớnhơn không béo phì Hạn chế nghiên cứu là công thức tính diện tích cắt nganghang vị dựa trên công thức tính của đối tượng không mang thai và một số trườnghợp thời gian nhịn ăn kéo dài hơn so với khuyến cáo11

Năm 2019, Van de Putte so sánh thể tích tồn lưu dạ dày ở 55 (loại trừ 04không siêu âm được) thai phụ đủ tháng không chuyển dạ và 81 không mangthai, không loại trừ tiểu đường thai kỳ với bữa ăn cuối không chuẩn hóa và thờigian nhịn theo phác đồ45 Kết quả ở nhóm mang thai: có 35 (63,6%) hang vịtrống, 18 (32,8%) chứa dịch trong, có 2 (3,6%) chứa dịch đặc (có 1 trường hợpBMI = 44 kg/m2, trong nhóm hang vị chứa dịch trong có 15/18 (27,38%) ở

hang vị độ 1 và GV < 1,5 ml/kg 3/18 (5,5%) ở hang vị độ 2 Trung bình mặtcắt ngang hang vị ở tư thế nghiêng phải là 4,2 ± 2,4 cm2, thể tích tồn lưu dạ dày

là 49,8 ± 35,9 ml, thể tích tồn lưu theo cân nặng là 0,6 ± 0,5 ml/kg, phân vị thứ

95 (độ tin cậy 95%) của CSA, CRV, GV lần lượt là 8,7 (7,6 -10,8), 115 (101,6

- 143), 1,4 (1,2-2,8), thời gian nhịn uống 8 giờ (IQR: 5), nhịn ăn 12 giờ (IQR:4) Nghiên cứu kết luận thể tích tồn lưu ở 2 nhóm tương đương nhau33

Năm 2022, Sarhan K nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đánh giá thể tích và chấttồn lưu trong dạ dày ở 41 thai phụ đủ tháng không chuyển dạ sau nhịn ăn uống

8 giờ với một bữa ăn chuẩn (táo, bánh mì, pho mai) Kết quả là một thai phụtham gia (2,4%, 95% CI 0,06 đến 12,8%) có thể tích tồn lưu dạ dày trên 1,5mL/kg và không có thức ăn đặc nào trong hang vị, phân độ hang vị 12,2% (độ0); 84,4 % (độ 1); 2,2% (độ 2), hang vị chứa dịch trong là 87,8%, hang vị trống12,2%, trung bình diện tích mặt cắt ngang hang vị ở tư thế nằm ngửa và nghiênglần lượt là 2,11 ± 0,72 (1,88 đến 2,34) cm2 và 4,08 ± 1,80 (3,51 đến 4,65) cm2.Thể tích tồn lưu dạ dày trung bình là 0,53 (0,32 ± 0,66) ml/kg theo công thứcước tính của Perlas Tác giả kết luận nhịn ăn 8 giờ sau một bữa ăn chuẩn ở phụ

nữ mang thai đủ tháng không chuyển dạ ít có khả năng có thể tích tồn lưu dạdày nguy cơ cao Nghiên cứu có một số hạn chế tỉ lệ tồn lưu dạ dày nguy cơ hítsặc cao là 2,4 % với khoảng tin cậy 95% rộng (0,06 - 12,8%) nên cần cỡ mẫulớn hơn12

Năm 2022 Dhanger S thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu ở 234 thai phụ

đủ tháng ASA II III, mổ lấy thai chủ động, loại trừ béo phì và tiểu đường Tácgiả ghi nhận hang vị độ 0 có 191(81%) thai phụ, độ 1 có 42 (18%) và 01 ở độ2; 83 % thai phụ có CSA hang vị ở thư thế nằm ngửa ≤ 4,16 cm2 (CI 95%, 2,52

- 5,6 cm2), nghiêng phải thai phụ ≤ 4,19 cm2 (CI 95%, 2,92 - 5,67 cm2), GRV

≤43ml (CI 95%, 32 - 68 ml), GV < 1,5 ml/kg (CI 95%, 0,49 - 1,23 ml/kg), trung

bình CSA nghiêng phải 4,23 (0,98) lớn hơn nằm ngửa 4,27 (0,79), thể tích tồnlưu dạ dày GRV ở độ 2 (78 ml) nhiều hơn độ 1 (63,7 ml) Nghiên cứu này thiếtlập các giá trị ngưỡng của CSA ở cả 2 tư thế nằm ngữa và nghiêng phải.61

1.7.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Siêu âm dạ dày trước phẫu thuật để đánh giá nguy cơ dạ dày đầy đã đượcđẩy mạnh nghiên cứu trong vòng vài năm trở lại đây tuy nhiên vẫn chưa được

áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng Gây mê hồi sức tại Việt Nam.Năm 2019, Đỗ Nguyễn Trọng Nhân thực hiện nghiên cứu đánh giá thể tíchtồn lưu dạ dày của dung dịch maltodextrin 25% uống 2 giờ trước gây mê và LýHuyển Hòa thực hiện nghiên cứu đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày của dung dịchmaltodextrin 12,5% uống trước 2 giờ gây mê13,14

Cả 2 tác giả đều tiến hành siêu âm kiểm tra dạ dày trước gây mê ở hai tư thếnằm ngửa và nằm nghiêng phải Diện tích hang vị CSA được tính toán theophương pháp TDM, ước tính thể tích dạ dày theo công thức Perlas 2013 Kếtquả thu được: Ở nghiên cứu Đỗ Nguyễn Trọng Nhân, thời gian nhịn ăn uống ởnhóm can thiệp (CHO) là 15,1 tiếng, nhóm nhịn ăn uống theo chuẩn (FAST) là

14 giờ GRV trung bình nhóm CHO là 26,1ml, còn nhóm FAST là 36,2ml (p =0,15) Do tác giả lấy ngưỡng GV > 0,8ml/kg, có 3 người bệnh đã vượt ngưỡng

và được áp dụng phương pháp gây mê nhanh trong nhóm FAST Diện tích CSAtrung bình ở nhóm CHO là 4,29 cm2 còn ở nhóm FAST là 4,93 cm2 (P = 0,063).Phân độ hang vị ở nhóm CHO là độ 1 có 95%, độ 2 có 5%; còn ở nhóm FASTthì độ 1 có 92,7%, độ 2 có 7,3% (p = 0,663) Không xảy ra trường hợp hít sặcnào Ở nghiên cứu của Lý Huyển Hòa có GRV trung bình nhóm CHO là 30,27

ml, còn GV ở nhóm FAST là 33,88 ml (p = 0,39) Diện tích CSA nhóm CHO

là 4,27 cm2, còn nhóm FAST là 4,28cm2 (p= 0,69) Phân độ hang vị lần lượt

mỗi nhóm CHO và FAST là độ 0 (0, 2); độ 1 (23, 23); độ 2 (7, 5) Không xảy

ra trường hợp hít sặc nào49

Năm 2021, nghiên cứu của tác giả Thân Hoàng An trên người bệnh phẫuthuật chương trình có yếu tố nguy cơ chậm làm trống dạ dày như: bệnh lý đáitháo đường, béo phì, bệnh thận mạn Tất cả các nhóm có thời gian nhịn ăntương đồng nhau (13,5 ± 1,8 giờ, 14,1 ± 2,3 giờ, 14,2 ± 2,1 giờ) với p = 0,51.Thời gian nhịn uống cũng tương đồng nhau (12,8 ± 1,9 giờ, 12,3 ± 2,5 giờ, 12,7

± 2,8 giờ) với p = 0,74 Kết quả nghiên cứu cho thấy có 20 người bệnh (20%)

có nguy cơ hít sặc dịch dạ dày, trong đó có 3 người bệnh có chứa dịch đặc và

17 người bệnh chứa dịch lỏng hơn 1,5 ml/kg Thể tích tồn lưu dạ dày nguy cơcao ở nhóm đái tháo đường chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm béo phì và suy thận mạnvới tỉ lệ lần lượt là 23,4%, 14,8%, 19,2% (p = 0,001)15

Nhìn chung, đã có nhiều nghiên cứu siêu âm dạ dày những người bệnh phẫuthuật chương trình, tuy nhiên dữ liệu khảo sát dạ dày dưới siêu âm ở phụ nữ cóthai vẫn còn hạn chế Dựa vào y văn trên thế giới, tỉ lệ tồn lưu dạ dày nguy cơcao (> 1,5 ml/kg) vẫn còn chênh lệch khá lớn, chưa có điểm tương đồng quacác nghiên cứu Do ảnh hưởng của sinh lý bệnh đến việc làm trống dạ dày kháphức tạp, phụ nữ có thai là một trong những đối tượng có nguy cơ hít sặc cao

Vì vậy, chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu khảo sát thể tích tồn lưu dạdày ở thai phụ đã nhịn ăn đủ giờ nhằm cung cấp dữ liệu cho nghiên cứu khoahọc đồng thời đẩy mạnh vai trò siêu âm dạ dày trong thực hành gây mê hồi sứccho phẫu thuật sản phụ khoa