đặc điểm lâm sàng ct scan ngực và biện pháp chẩn đoán của bệnh nhân u lao tại bệnh viện phạm ngọc thạch

Trong nghiên cứu của tác giả Xing-Li Liu 2020, sinh thiết bằng kim nhỏqua CT scan ngực tuy có độ nhạy và đặc hiệu khá cao, lần lượt là 90% và 100%đối với các nốt đơn độc kích thước nhỏ,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học BSCKII TRẦN MINH TRÚC HẰNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất cứ công trình nào khác

Ký tên

Nguyễn Công Trực

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFB Vi khuẩn kháng cồn toan Acid-fast bacilli

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch

mắc phải

Acquired immunedeficiency syndrome

MGIT Xét nghiệm cấy Mycobacteria Mycobacteria growth

DPQ Dãn phế quản

DSNC Dân số nghiên cứu

ĐTĐ Đái tháo đường

Gene

Xpert-MTB/RIF

Xét nghiệm chẩnđoán vi khuẩnM.tuberculosis và đột

RifampicineGPB Giải phẫu bệnh

STCT Sinh thiết xuyên thành ngực qua

hướng dẫn của CT scan ngựcSTSA Sinh thiết xuyên thành ngực qua

hướng dẫn của siêu âmSTXT Sinh thiết xuyên thành ngực

VATS Phẫu thuật nội soi lồng ngực Video asisted thoracic

surgery

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân bố thùy tổn thương u lao phổi 24

Bảng 1.2 Các đặc điểm hình ảnh CT scan ngực u lao phổi 26

Bảng 1.3 Các đặc điểm hình ảnh Xquang ngực u lao phổi 26

Bảng 3.1 Phân bố giới tính trong DSNC 40

Bảng 3.2 Phân bố thể trạng trong DSNC 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nền trong DSNC 41

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng trong DSNC 42

Bảng 3.5 Đặc điểm huyết học trong DSNC 43

Bảng 3.6 Đặc điểm sinh hóa trong DSNC 44

Bảng 3.7 Số lượng u lao trên hình ảnh CT scan ngực 46

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh u lao trên CT scan ngực 47

Bảng 3.9 Các hình ảnh bất thường đi kèm trên CT scan ngực 48

Bảng 3.10 Kết quả tế bào học qua nội soi phế quản (n = 51) 50

Bảng 3.11 Kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết qua nội soi phế quản 51

Bảng 3.12 Kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết phổi xuyên thành ngực 53

Bảng 3.13 Đặc điểm phẫu thuật nội soi lồng ngực (n = 85) 54

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh qua phẫu thuật nội soi (n = 85) 55

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của người bệnh qua các nghiên cứu 56

Bảng 4.2 Tỉ lệ giới tính của người bệnh qua các nghiên cứu 56

Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng quá các nghiên cứu 58

Bảng 4.4 Vị trí phân bố u lao phổi trên CT scan ngực qua các nghiên cứu 59

Bảng 4.5 Số lượng u lao trên CT scan ngực qua các nghiên cứu 60Bảng 4.6 Kích thước u lao qua các nghiên cứu 60Bảng 4.7 Đặc điểm hình ảnh u lao trên CT scan ngực qua các nghiên cứu 61Bảng 4.8 Tỉ lệ cấy MGIT dịch nội soi phế quản dương qua các nghiên cứu 66Bảng 4.9 Biến chứng sau thủ thuật sinh thiết xuyên thành ngực qua các nghiêncứu 68

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Xquang ngực u lao phổi ở NB 40 tuổi 9

Hình 1.2 CT scan ngực u lao phổi ở NB nam 32 tuổi 9

Hình 1.3 U lao phổi ở NB nam 70 tuổi có đái tháo đường 10

Hình 1.4 U lao phổi khó phân biệt với ung thư phổi ở NB nam 64 tuổi 10

Hình 1.5 Xquang NB có đa u lao phổi và tạo hang 11

Hình 1.6 Đặc điểm CT scan nốt phổi đơn độc: bờ trơn, co kéo màng phổi 13

Hình 1.7 CT scan ngực ở người bệnh được chẩn đoán u lao phổi 14

Hình 1.8 Đặc điểm CT scan nốt đơn độc: 15

Hình 1.9 Nốt ác tính với bóng khí 16

Hình 1.10 Sang thương vệ tinh bao quanh nốt và giải phẫu bệnh 16

Hình 1.11 Hệ thống định vị tổn thương trong sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT scan 18

Hình 1.12 Sinh thiết xuyên thành nốt phổi qua hướng dẫn của CT scan 18

Hình 1.13 Sinh thiết xuyên thành qua hướng dẫn siêu âm 20

Hình 1.14 VATS bằng kim soi, 3 đường vào 21

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ nghiên cứu 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Số NB lao và sự phân bố theo tuổi và giới tính trên thế giới năm

2019 5 4

Biểu đồ 1.2 Phân bố tỉ lệ tử vong ở nhóm NB lao HIV âm tính theo tuổi và giới 5 5

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong DSNC 40

Biểu đồ 3.2 Kết quả cấy MGIT (n = 61) 44

Biểu đồ 3.3 Vị trí phân bố u lao phổi trên CT scan ngực 45

Biểu đồ 3.4 Số thùy phổi tổn thương trong u lao phổi 46

Biểu đồ 3.5 Phương pháp được sử dụng để chẩn đoán u lao phổi 49

Biểu đồ 3.6 Hình ảnh đại thể quan sát qua nội soi phế quản (n = 88) 50

Biểu đồ 3.7 Mô tả đặc điểm kích thước u lao giữa các nhóm phương pháp chẩn đoán 52

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở việt nam 4

1.2 Tổng quan về u lao phổi 5

1.3 Các nghiên cứu về u lao phổi 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu 28

2.5 Định nghĩa các biến số 29

2.6 Quy trình nghiên cứu 33

2.7 THU THẬP SỐ LIỆU 35

2.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 38

2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm dân số 40

3.2 Lâm sàng – Hình ảnh học 42

3.3 Phương pháp được sử dụng để chẩn đoán u lao phổi 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm dân số 56

4.2 Lâm sàng – Hình ảnh học 57

4.3 Phương pháp được sử dụng để chẩn đoán u lao phổi 64

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 70

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ

U lao tại phổi là một biểu hiện có thể gặp trong 7 – 9% thể bệnh lao Tỉ lệ

u lao phổi còn tùy thuộc vào vị trí địa lí thuộc vùng dịch tễ lao hay không Trênhình ảnh học, u lao phổi thường có hình tròn hay bầu dục, kích thước khoảngdưới 3 cm, biểu hiện ở dạng nốt đơn độc tại phổi Sự ra đời và ứng dụng của

CT scan ngực đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện nốt/ u ở phổi so vớiXquang ngực và gợi ý tính chất tổn thương Tuy nhiên, để xác định bản chấtkhối u, NB cần phải làm sinh thiết chẩn đoán Sinh thiết có thể xuyên thànhngực bằng kim nhỏ qua hướng dẫn của CT scan ngực hay sinh thiết qua phẫuthuật cắt một phần/ cắt trọn khối u Việc quyết định lựa chọn ban đầu sinh thiếtbằng phương thức nào còn phụ thuộc nhiều yếu tố và còn chưa được thốngnhất Trong nghiên cứu của tác giả Xing-Li Liu (2020), sinh thiết bằng kim nhỏqua CT scan ngực tuy có độ nhạy và đặc hiệu khá cao, lần lượt là 90% và 100%đối với các nốt đơn độc kích thước nhỏ, có đến 61 NB (27,5%) cho kết quả sinhthiết ban đầu là sang thương lành tính không đặc hiệu, khi đó NB phải tiếp tụcsinh thiết bằng kim nhỏ lần hai hay phẫu thuật sinh thiết để có kết quả chẩnđoán cuối cùng 1 Sinh thiết là một thủ thuật xâm lấn cao cũng như có thể gặpkhó khăn trong việc xác định vị trí khối u khi khối tổn thương này nhỏ và đậm

độ không đồng nhất Đặc biệt các nốt có kích thước nhỏ hơn 15mm, sau khisinh thiết xuyên thành qua hướng dẫn CT scan ngực có thể dẫn đến biến chứngtràn khí màng phổi với tỉ lệ khá cao 2 Đối với những NB không có chỉ định haykhả năng sinh thiết, họ sẽ được đề nghị theo dõi định kì sự phát triển của khối

u qua hình ảnh CT scan ngực qua mỗi 3, 6 hay 12 tháng Việc theo dõi này cóthể khiến NB phơi nhiễm tia X một cách không cần thiết và có thể làm trì hoãnthời gian vàng trong việc điều trị cho NB

Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một gánh nặng bệnh tật hàng đầu Theobáo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2021, Việt Nam vẫn là một trong 30nước có tỉ lệ bệnh lao và lao kháng thuốc cao nhất, cũng như là một trong 10nước có tỉ lệ mới mắc lao cao nhất thế giới 3 Về vấn đề u lao phổi, tại ViệtNam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn HữuLân (2010) trên các u phổi có kết quả giải phẫu bệnh lành tính (với 50% sốngười bệnh nhận vào là u lao phổi) cho thấy, về mặt lâm sàng, có đến 19,6%không có triệu chứng lúc nhập viện, Xquang bao gồm nốt phổi, u phổi hay xẹpphổi Đặc biệt, phần lớn các NB (78,3%) trong nghiên cứu cần thực hiện phẫuthuật để xác định chẩn đoán (mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực có trợ giúpvideo) 4 Tuy nhiên, trong những năm gần đây, bệnh nhân u lao phổi có các đặcđiểm lâm sàng và hình ảnh học như thế nào? NB u lao phổi được chẩn đoánxác định chủ yếu bằng phương pháp nào? Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,hình ảnh học u lao phổi được thực hiện để từ đó định hướng và lập ra kế hoạchchẩn đoán cho người bệnh có tổn thương nốt/ u phổi là rất cần thiết tại nước códịch tễ lao cao hàng đầu như nước ta, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CT SCAN NGỰC VÀ BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN CỦABỆNH NHÂN U LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới:

Theo WHO 2020, ước tính có khoảng 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, đếnnay lao vẫn là bệnh truyền nhiễm hàng đầu thế giới Bệnh lao là nguyên nhângây tử vong thứ hai toàn cầu sau HIV/AIDS, thống kê của WHO cho thấy trongnăm 2019 trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị bệnh lao và 1,2 triệu người

tử vong do lao, trong đó Việt Nam khoảng 100.000 ca bệnh lao mỗi năm(170/100.000 dân) Trong số những người mắc lao có 5,9 triệu (56%) là namgiới, 3,5 triệu (34%) nữ giới Tỉ lệ tử vong ở nam giới cũng cao hơn so với nữgiới (53% và 31%)

Trên thế giới, tốc độ giảm mắc bệnh lao ở mức 9% trong năm 2015-2019,

do đó cần được tăng tốc mức giảm hàng năm để đạt tỷ lệ giảm 4-5% vào 2020

để tiến tới những cột mốc đầu tiên trong chiến lược toàn cầu chấm dứt bệnh laocủa WHO 5

Biểu đồ 1.1 Số NB lao và sự phân bố theo tuổi và giới tính trên thế giới

năm 2019 5

Tím: Nữ giới; Xanh: Nam giới Số NB lao phân bố nhiều nhất ở lứa tuổi 15

– 54 tuổi và nam nhiều hơn nữ.

Biểu đồ 1.2 Phân bố tỉ lệ tử vong ở nhóm NB lao HIV âm tính theo tuổi

và giới 5

Tím: Nữ giới; Xanh: Nam giới Phân bố tỉ lệ tử vong ở NB lao cho thấy hầu

hết ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ NB nam luôn cao hơn nữ

1.1.2 Tình bệnh lao tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một gánh nặng bệnh tật hàng đầu Theobáo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2020, Việt Nam vẫn là một trong 30nước có tỉ lệ bệnh lao và lao kháng thuốc cao nhất, cũng như là một trong 10nước có tỉ lệ mới mắc lao cao nhất thế giới 5 Theo báo cáo của Tổ chức Y tếthế giới năm 2020, ước tính năm 2019, Việt Nam có 124.000 người mắc laomới 5

1.2 TỔNG QUAN VỀ U LAO PHỔI

1.2.1 Chẩn đoán u lao phổi

1.2.1.1 Lâm sàng

Triệu chứng điển hình của lao phổi nói chung bao gồm:

- Ho kéo dài

- Hội chứng nhiễm lao chung, bao gồm: sụt cân, mệt mỏi, sốt nhẹ và đổ

mồ hôi trộm ban đêm

- Một số trường hợp bệnh được phát hiện một cách cấp tính như: ho ramáu, khó thở, đau ngực, sốt cao… với một bệnh cảnh giống như viêm phổi,viêm phế quản, bệnh cảnh giả cúm.

- Một số trường hợp người bệnh không có triệu chứng lâm sàng hay triệuchứng mơ hồ, được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát với hìnhảnh gợi ý đến lao trên Xquang phổi

Vì bản chất không đặc hiệu và mơ hồ của các triệu chứng, bác sĩ lâm sàngphải đánh giá dựa thêm vào các yếu tố nguy cơ

Hình ảnh học bệnh lao phổi khá đa dạng, trong nhiều trường hợp tính chấthình ảnh học sẽ gợi ý đến chẩn đoán lao phổi Lao phổi được chia thành laonguyên phát, thường ở trẻ em, và lao thứ phát, thường xuất hiện ở người lớn.Đặc điểm hình ảnh gợi ý nhiều nhất đến lao nguyên phát là phì đại hạch Trên

CT scan ngực, có thể thấy nhóm hạch ở rốn phổi, cạnh khí quản với giảm đậm

độ ở trung tâm Trong lao thứ phát, những hình ảnh gợi ý bao gồm: hang, mảngđông đặc thường ở phân thùy S1, 2 và 6 của phổi Lao hoạt động có thể gâynên những biến chứng, chẳng hạn lao lan tỏa theo đường máu (lao kê), lan trànđến màng phổi gây tràn dịch màng phổi Các biến chứng muộn bao gồm: u laophổi, sẹo hẹp phế quản, giãn phế quản, u nấm phổi, dò phế quản thực quản…Trong đó, u lao phổi là 1 trong 4 biểu hiện thường gặp của lao kháng đa thuốc(các hình ảnh bảo gồm: hang lao, hủy nhu mô phổi, lao nội phế quản, u laophổi) 6

Vì triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học đa dạng, có thể gợi ý hướng đếnbệnh lao, một xét nghiệm khẳng định bệnh lao sẽ được thực hiện để chẩn đoánxác định, bao gồm: xét nghiệm vi sinh, sinh học phân tử, giải phẫu bệnh

1.2.1.2 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán lao phổi được phân loại thành:

- Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày

có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởiChương trình chống lao Quốc gia.

- Lao phổi AFB (-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cầnđược thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) Quy trình bao gồm điềutrị kháng sinh phổ rộng để xem xét sự đáp ứng với kháng sinh và thực hiệnthêm các xét nghiệm khác

Trong trường hợp lao phổi AFB (-), có thể thực hiện các xét nghiệm:

- Vi sinh: nuôi cấy Hiện nay, ở các bệnh viện hầu hết sử dụng phươngpháp nuôi cấy trên môi trường lỏng bằng ống MGIT vì cho kết quả nhanh hơn

so với nuôi cấy cổ điển trên môi trường đặc

- Sinh học phân tử: Xpert MTB/RIF, đây là xét nghiệm hiện nay đã đượcchấp thuận theo chương trình chống lao quốc gia với độ nhạy và độ đặc hiệucao Đây là xét nghiệm vừa dùng để chẩn đoán lao cũng như phát hiện nhữngdòng kháng với Rifamicin vốn là thuốc chủ lực trong phác đồ điều trị khánglao hàng 1 PCR lao có thể sử dụng ở các bệnh viện không có xét nghiệm XpertMTB/RIF, tuy nhiên xét nghiệm này đắt tiền đòi hỏi trang thiết bị hiện đại vànhân viên y tế có trình độ cao Đồng thời PCR chỉ có thể gợi ý chẩn đoán chứkhông được sử dụng để chẩn đoán xác định

- Tế bào học, giải phẫu bệnh với hình ảnh nang lao điển hình: trung tâmnốt là tế bào biểu mô dạng tế bào khổng lồ Langerhans với nhiều mức độ hoại

tử, viền ở rìa nốt là các nguyên bào sợi tăng sinh để khu trú các chất hoại tử bãđậu bên trong, tạo xơ sẹo

Đối với hình ảnh u lao phổi, vì tính chất khu trú của tổn thương mà trongphần lớn các trường hợp, để chẩn đoán bản chất khối u, người ta phải nội soiphế quản lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học hay sinh thiết tổn thương bằngkim nhỏ, phẫu thuật cắt khối tổn thương làm giải phẫu bệnh

1.2.2 Hình ảnh học u lao phổi

U lao phổi: có hình dạng giống một nốt/ khối u, hầu hết tồn tại hằng địnhtrong một thời gian dài, có thể xuất hiện ở cả lao nguyên phát hay thứ phát Ulao phổi có các đặc điểm:

- Thường là nốt đơn độc Tuy nhiên có thể gặp đa nốt/ u ở người bệnh ulao phổi (Hình 1.5)

- Thường gặp ở thùy trên và bên phải

- Đi kèm với u lao phổi là các vi nốt tăng đậm độ bao quanh, còn gọi làtổn thương vệ tinh (Hình 1.2)

- U lao phổi hoạt động có hình ảnh giảm quang trung tâm là hình ảnh củacác chất hoại tử bên trong, tăng quang viền dạng vòng nhẫn là hình ảnh của các

tế bào tăng sinh tạo xơ sẹo Tuy nhiên, u lao phổi hoạt động vẫn có thể có hìnhảnh tăng quang đồng nhất, tăng quang 1 phần Quá trình tạo xơ quanh viền tổnthương của u lao phổi có thể gây nên hình ảnh bờ tua gai trên CT scan ngực, làđặc điểm rất giống với nốt ác tính

- U lao phổi tạo hang có thể thấy trong 10 – 50% trường hợp 7

Hình 1.1 Xquang ngực u lao phổi ở NB 40 tuổi.

“Nguồn: Anne McB, 2020” 8

Người bệnh được phát hiện bệnh lần đầu tiên với hình ảnh đám mờ đỉnh phổi trái bờ không rõ và xơ sẹo thùy trên phổi phải (a) Xét nghiệm đàm có AFB (+) 5 năm và 8 năm sau NB chụp lại Xquang với hình ảnh nốt phổi trái giảm kích thước, tăng đậm độ và có bờ cung tròn đều, hình ảnh điển hình của

u lao phổi (b,c).

Hình 1.2 CT scan ngực u lao phổi ở NB nam 32 tuổi

“Nguồn: Lee JY, 2000” 9

A Ở lát cắt ngang phế quản gốc, hình ảnh nốt có bờ rõ ràng, trơn láng ở thùy trên phổi phải B Ở lát cắt bên dưới 8mm, hình ảnh vệ tinh bao quanh nốt (mũi tên) C Giải phẫu bệnh (HE, x10): nốt có hoại tử bã đậu.

Hình 1.3 U lao phổi ở NB nam 70 tuổi có đái tháo đường

“Nguồn: Lee JY, 2000” 9

A Nốt phổi giảm quang trung tâm, tăng quang viền, kèm các vi nốt vệ tinh

và nốt canxi hóa B Giải phẫu bệnh (HE, x10): Nốt hoại tử bã đậu trung tâm, viền bao quanh bởi mô hạt tăng sinh biểu hiện trên CT ở

dạng tăng quang viền

Hình 1.4 U lao phổi khó phân biệt với ung thư phổi ở NB nam 64 tuổi

“Nguồn: Lee JY, 2000” 9

A Nốt ở thùy trên phổi phải, có bờ không đều, hang hoại tử trung tâm B Giải phẫu bệnh (HE, x10): Hợp chất tập hợp bởi các u hạt nhỏ (đầu

mũi tên), hang hoại tử trung tâm (mũi tên cong)

Hình 1.5 Xquang NB có đa u lao phổi và tạo hang

“Nguồn: Mona ASM,2004” 10

Xquang cho thấy hình ảnh u lao phổi có bờ tròn đều, bờ rõ với quầng sáng

ở trung tâm (b) CT của cùng NB ở tư thế nằm sấp cho thấy hình ảnh u lao phổi có đậm độ mô mềm, quầng sáng trung tâm (mũi tên) (c) CT ở lát cắt thấp hơn cho thấy hai u lao phổi khác trên cùng một người bệnh với đậm độ

đồng nhất, bờ tròn đều.

Việc phân biệt nốt đơn độc là u lao phổi hoạt động hay ung thư là mộtthách thức trên lâm sàng Trước hết, cần phân biệt những đặc điểm nốt lànhtính và ác tính 11:

- Nốt lành tính bao gồm các đặc điểm:

o Đậm độ đồng nhất

o Bờ tròn đều và trơn láng

o Quanh khối u có thể có sang thương vệ tinh do sự viêm và lan tràn của

vi khuẩn lao

o Có thể kèm phì đại hạch trung thất do lao

- Nốt ác tính bao gồm các đặc điểm:

o Đậm độ không đồng nhất

o Bờ cung hay tua gai

o Co kéo/ dày màng phổi kề cận

o Có thể kèm hạch trung thất do khối u di căn

- Tuy nhiên, những hình ảnh trên chỉ mang tính chất gợi ý, vì những hìnhảnh này có thể xuất hiện ở cả nốt lành tính hay ác tính

Về phân biệt các đặc điểm hình ảnh u lao phổi và ung thư phổi:

- Một số nghiên cứu đã chỉ ra mô hình tiên đoán nốt/ khối u phổi gợi ýung thư phổi nhiều hơn so với u lao phổi 12-14, bao gồm các biến:

o Đường kính sang thương: đường kính lớn nhất

o Bờ tua gai: Một số nghiên cứu chỉ ra sự xuất hiện hình ảnh tua gai ở nốt

ác tính thì nhiều hơn so với u lao phổi và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

15 Hình ảnh tua gai trong ung thư phổi có thể do sự dày lên của vách gian tiểuthùy do sự tắc mạch hay hệ bạch huyết bởi các tế bào ác tính, hay có thể do quátrình xơ hóa Tuy nhiên, như đã đề cập ở phần trước, trong quá trình tạo xơ sẹocủa u lao phổi cũng có thể tạo nên hình ảnh tua gai trên CT scan ngực

o Hình ảnh khí ảnh đồ trong nốt

o Phì đại hạch trung thất

o Tổn thương có bờ rõ ràng

o Sang thương vệ tinh quanh nốt

Hình 1.6 Đặc điểm CT scan ngực nốt phổi đơn độc: bờ trơn, co kéo màng

phổi

“Nguồn: Zhang J, 2021” 13

(a-c) Người bệnh 49 tuổi được xác định u lao phổi Nốt có kích thước 1,14cm, bờ tròn đều, mạch máu hội tụ có thể thấy ở cả lát cắt ngang và đứng (d-f) Người bệnh 65 tuổi được xác định là ung thư biểu mô phổi Nốt có kích thước 1,47 cm với bờ cung, co kéo màng phổi kề cận, xung quanh có

đậm độ kính mờ.

Hình 1.7 CT scan ngực ở người bệnh được chẩn đoán u lao phổi.

“Nguồn: Mona ASM,2004” 10

U lao phổi ở thùy dưới bên trái với nốt vôi hóa trung tâm Những dải xơ hóa lan đến vùng màng phổi kề cận thể hiện hình ảnh dày màng phổi.

Hình 1.8 Đặc điểm CT scan ngực nốt đơn độc:

bờ tổn thương và hình ảnh đi kèm

“Nguồn: Zhuo Y, 2021” 12

(A, B) NB nam 30 tuổi, u lao phổi với hình ảnh bờ tua gai (C, D) NB nữ 65 tuổi, u lao phổi với hình ảnh khí ảnh đồ trong khối u (E,F) NB nữ 62 tuổi, ung thư phổi với hình ảnh bờ cung (G,H) NB nữ 33 tuổi, ung thư phổi với

dấu khí ảnh đồ và co kéo màng phổi.

Hình 1.9 Nốt ác tính với bóng khí

“Nguồn: Snoeckx A, 2018” 16

Hình 1.10 Sang thương vệ tinh bao quanh nốt và giải phẫu bệnh

“Nguồn: Yin YH, 2022” 17

C Sang thương vệ tinh bao quanh nốt D Nhuộm mô bệnh học (HE, x10):

hình ảnh viêm mạn tính hướng nhiều đến u lao phổi

1.2.3 Các phương pháp sử dụng để chẩn đoán xác định u lao tại phổi 1.2.3.1 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là phương pháp bán xâm lấn cho phép thu thập bệnhphẩm từ đường thở trung tâm, đường hô hấp dưới Các phương pháp có thểthực hiện qua nội soi phế quản là chải phế quản, rửa phế quản, sinh thiết nộikhí phế quản hay chọc hút bằng kim nhỏ xuyên thành khí phế quản các tổnthương phì đại cận khí quản, trung thất, phì đại hạch có hay không có hướngdẫn qua siêu âm và/hoặc sinh thiết phổi xuyên thành khí phế quản Thủ thuật

này thường được sử dụng trong chẩn đoán các u/ nốt ở phổi Bệnh phẩm thuthập thường được gửi làm xét nghiệm tế bào học, vi sinh, sinh học phân tử, cấytìm lao Từ đó, nếu kết quả dương tính thì người bệnh có thể tránh được các thủthuật xâm lấn hơn để chẩn đoán tính chất u/ nốt cũng như họ sẽ nhận được điềutrị sớm Trong lao phổi, nội soi phế quản được khuyến cáo để lấy bệnh phẩm ởcác trường hợp nghi ngờ lao phổi nhưng soi tìm AFB trong đàm âm, hay ở cácngười bệnh không thể lấy đàm 18.

Người bệnh trước khi soi phế quản cần được đánh giá về tình trạng hô hấp

Ở các người bệnh tự thở, cần gây tê tại chỗ đường thở trên và dưới Ngoài ra,nhiều người bệnh cần liều an thần với benzodiazepine và opiate để kiểm soátkhó thở, kích thích, ho trong lúc thực hiện thủ thuật và đây cũng là một tháchthức cho bác sĩ nội soi Nguy cơ quá liều liều an thần và suy hô hấp có thể xảy

ra, vì vậy soi phế quản cần được theo dõi qua monitor

1.2.3.2 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết xuyên thành ngực qua hướng dẫn của CT scan ngực (STCT) đãđược sử dụng rộng rãi trong việc chẩn đoán tổn thương ở phổi vì thủ thuật kháđơn giản, xâm lấn tối thiểu và có giá trị chẩn đoán cao Các nghiên cứu chothấy, tỉ lệ dương giả là rất thấp (0 – 0,02%), giá trị tiên đoán dương là 100%,

vì thế khi kết quả sinh thiết là ung thư thì hoàn toàn có thể chẩn đoán xác định1,19 Tuy nhiên, có những trường hợp âm tính giả khi kết quả giải phẫu bệnh làlành tính không đặc hiệu, lúc này không thể khẳng định được tổn thương lànhtính Tỉ lệ âm giả vào khoảng 5 – 12%, với giá trị tiên đoán âm là khoảng 78,9%1,19 Khi giải phẫu bệnh trả về là viêm mạn tính (kết quả lành tính không đặchiệu), yếu tố dự đoán âm thật là kết quả giải phẫu bệnh viêm mạn tính có kèm

xơ hóa

Hệ thống máy thực hiện STCT bao gồm hệ thống định vị: Một cảm biếnảnh được lắp đặt trên trần phòng CT scan ngực (vòng tròn màu đỏ ở hình 1.11a)

được kết nối với các quả cầu cảm biến đặt trên tay cầm kim (mũi tên trắng ở ởhình 1.11b) và trên ngực bệnh nhân (mũi tên đỏ ở ở hình 1.11b), để tạo ra hìnhảnh 3D hiển thị trên thiết bị chế tạo (c) Việc tiến kim vào ngực bệnh nhân đượcthực hiện theo hướng dẫn phản hồi từ đường kim hiển thị trên mô hình ảo 3D.

Hình 1.11 Hệ thống định vị tổn thương trong sinh thiết xuyên thành

ngực dưới hướng dẫn của CT scan ngực

“Nguồn: Eliodoro Faiella, 2018” 20

“Nguồn: Liu XL,2020” 1

Sinh thiết xuyên thành ngực qua hướng dẫn của siêu âm (STSA) là mộtthủ thuật khá an toàn, không phơi nhiễm tia X, nhanh chóng và giá thành thấphơn so với sinh thiết qua hướng dẫn của CT scan ngực Thủ thuật này cho phéplấy bệnh phẩm là các nốt/ u phổi ở ngoại vi gần kề với màng phổi thành Vềhiệu quả và tính an toàn, STSA có hiệu quả gần tương đương so với STCT đốivới các tổn thương phổi ngoại vi và có ưu điểm trong quan sát tổn thương thực

tế Vì thế phương pháp này được đưa vào khuyến cáo của ERS/ATS và NICE

là phương pháp có thể chọn lựa để sinh thiết tổn thương dưới màng phổi Giátrị chẩn đoán của STSA so với STCT lên đến 93,04% Tuy nhiên, STSA chỉ cógiá trị chẩn đoán cao đối với các tổn thương cạnh màng phổi vì chỉ cần vài mi-li-mét khí giữa tổn thương và màng phổi thành thì khí sẽ che mất tổn thương

và siêu âm sẽ không quan sát được tổn thương Đầu dò siêu âm được đặt giữacác khoang liên sườn vì tín hiệu siêu âm không qua cấu trúc xương được, làmcản trở tầm nhìn màng phổi Vì thế STSA không thể thay thế STCT trong quansát và thực hiện thủ thuật ở toàn bộ phổi Biến chứng bao gồm tràn khí màngphổi lượng ít không cần đặt ông dẫn lưu và ho ra máu lượng ít tự giới hạn lầnlượt là 0,79% và 0,26% 22

Hình 1.13 Sinh thiết xuyên thành qua hướng dẫn siêu âm

“Nguồn: Marco Sperandeo, 2021” 22

(A)Tổn thương cạnh màng phổi thấy trên CT scan ngực (B) STSA tổn thương ở NB tư thế ngồi (C) Phần mặt lồi của đầu dò siêu âm chuyên dụng

có chỗ để đưa kim sinh thiết vào (D) Hình ảnh tổn thương qua siêu âm quan sát được kim sinh thiết với thời gian thực (E,F,G,H) Các bước chuẩn

bị mẫu và phết lam đọc kết quả GPB

1.2.3.3 Phẫu thuật sinh thiết khối u

Phẫu thuật sinh thiết khối u bao gồm phẫu thuật mở lồng ngực hay nội soilồng ngực có trợ giúp video Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân(2010) trên các NB có nốt phổi, u phổi hay xẹp phổi trên Xquang, phần lớn các

NB (78,3%) cần thực hiện phẫu thuật để xác định chẩn đoán 4 Thực tế, có nhiềutổn thương rất khó xác định chẩn đoán nếu không can thiệp sinh thiết tổnthương

Mở ngực sinh thiết khối nốt/u:

- Phẫu thuật chỉ có thể thực hiện trên đối tượng đủ điều kiện, bao gồm: có

đủ khả năng thông khí một bên phổi và chịu được quá trình gây mê kéo dài

- Gây đau đớn cho người bệnh sau cuộc mổ, có thể kéo dài sau mổ từ 2năm hoặc hơn

- Tăng chi phí, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong

- Vì thế, hiện nay mở ngực sinh thiết mô phổi ít được sử dụng

Hình 1.14 VATS bằng kim soi, 3 đường vào

“Nguồn: Sihoe ADL, 2017” 23

Phẫu thuật nội soi lồng ngực có trợ giúp video (VATS):

- Nếu phẫu thuật ở các nốt/ u phổi nhỏ và gần sát màng phổi, rãnh liênthùy: sự ảnh hưởng chức năng phổi sau phẫu thuật là rất ít

- Phẫu thuật có thể chỉ từ 1, 2, 3 đường vào với kích thước nhỏ giữa cáckhoang liên sườn, VATS ít gây đau đớn, nhanh hồi phục, giảm số ngày nằmviện (NB có thể xuất viện sau mổ 1 ngày), giảm thiểu việc suy giảm chức năng

hô hấp sau phẫu thuật, và đặc biệt làm giảm tỉ lệ tử vong so với phẫu thuật mở23,24

- Quan sát được lồng ngực 360 độ, vì thế nhận diện được khoang màngphổi một bên tốt hơn.

- Ở những người bệnh có tổn thương nhỏ, khu trú, như trong nghiên cứucủa chúng tôi, phẫu thuật chỉ can thiệp tối thiểu và cắt 1 góc nhỏ nhu mô phổi.Tuy nhiên với những tổn thương lan tỏa, hay tổn thương cách xa màng phổi,phẫu thuật có thể cả một nửa hay một thùy phổi, làm tăng nguy cơ rò rỉ khí vàkhó lành

- VATS có giá trị chẩn đoán cao 95 – 100% 23

o Đau hậu phẫu kéo dài

1.2.4 Sơ lược về điều trị u lao phổi

U lao phổi cũng là một thể lao phổi, vì vậy sẽ được điều trị với phác đồkháng lao theo chương trình chống lao tại nước ta với các thuốc kháng lao hàng

Những gợi ý phẫu thuật điều trị u lao phổi phụ thuộc 26:

- Lâm sàng: u lao phổi kháng đa thuốc, u lao phổi đi kèm lâm sàng, hìnhảnh học nghi ngờ ung thư phổi đồng mắc

- Đặc điểm hình ảnh học: U lao phổi hoạt động Nhận diện các đặc điểm

u lao phổi hoạt động và bất hoạt bao gồm: u lao phổi hoạt động có trung tâm tếbào biểu mô tế bào khổng lồ loại Langerhans với nhiều mức độ hoại tử, còn ulao phổi bất hoạt thì có vỏ bọc xơ hóa bao quanh lõi hoại tử Điều này có thểphân biệt bởi sự hấp thu 18F-FDG khi chụp PET-CT hay phân biệt bằng chụp

CT động cản quang 27,28

- Đáp ứng với thuốc kháng lao: u lao phổi vẫn tăng kích thước sau khihoàn thành phác đồ điều trị (nghi ngờ đồng mắc với ung thư phổi)

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ U LAO PHỔI

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Về lâm sàng:

- Trong nghiên cứu của tác giả Lee H.S (2004) 25, tác giả thực hiện nghiêncứu trên 45 người bệnh được chẩn đoán xác định u lao phổi bằng sinh thiếtxuyên thành hay nuôi cấy dương tính qua bệnh phẩm đàm hoặc dịch rửa phếquản Đặc điểm tiền sử trong nghiên cứu có 15,6% NB có lao phổi trước đây,

có 46,7% NB có hút thuốc lá với trung bình là 25 gói – năm Đặc điểm lâmsàng bao gồm 46,7% NB có triệu chứng lâm sàng với các triệu chứng thườnggặp nhất là ho khan hay có đàm, mệt mỏi Đối với các trường hợp không cótriệu chứng lâm sàng, NB được phát hiện tình cờ có khối choán chỗ ở phổi quacác lần khám sức khỏe định kì

Về hình ảnh học: Các đặc điểm hình ảnh học có thể gặp trong u lao phổi:

- Vôi hóa trong u lao phổi có thể gặp trong 20 – 30% trường hợp 7

- U lao phổi tạo hang có thể thấy trong 10 – 50% trường hợp 7

- Nghiên cứu của tác giả Zhang J (2021) và Totanarungroj K (2012) 13,15

đã mô tả các đặc điểm hình ảnh học u lao phổi qua chụp CT scan ngực (bảng1.1 và 1.2) Trong nghiên cứu của Zhang J (2021), các nốt có kích thước vớiđường kính lớn nhất trung vị (bpv1; bpv3) là 1,45 (1,23; 1,86) cm Trongnghiên cứu của Totanarungroj K (2012), tỉ lệ NB có nốt với đường kính < 2cm

và từ 2-3cm lần lượt là 73,3% và 26,7%

Bảng 1.1 Phân bố thùy tổn thương u lao phổi

qua hình ảnh CT scan ngực Zhang J (2021) (n=31) 13

Totanarungroj K (2012) (n=21) 15

Về phương pháp chẩn đoán u lao phổi:

- Trong nghiên cứu của tác giả Xing-Li Liu (2020), sinh thiết bằng kimnhỏ qua CT scan ngực tuy có độ nhạy và đặc hiệu khá cao, lần lượt là 90% và100% đối với các nốt đơn độc kích thước nhỏ, có đến 61 NB (27,5%) cho kếtquả sinh thiết ban đầu là sang thương lành tính không đặc hiệu, khi đó NB phảitiếp tục sinh thiết bằng kim nhỏ lần hai hay phẫu thuật sinh thiết để có kết quảchẩn đoán cuối cùng pháp 1

- Trong nghiên cứu của tác giả Davide Tosi (2019), tác giả chỉ ra các nốt

có kích thước nhỏ hơn 15mm, sau khi sinh thiết bằng kim nhỏ qua hướng dẫn

CT scan ngực, có đến 39% trường hợp có biến chứng tràn khí màng phổi 2

- Trong nghiên cứu của tác giả Hsu K Y (2009) 29 trên 53 NB u lao phổiđược thực hiện VATS, các biến cố xảy do phẫu thuật thấp Không có tử vongchu phẫu, có 2 NB rò rỉ khí kéo dài (> 7 ngày), 2 NB có nhiễm trùng vết mổđáp ứng với điều trị kháng lao hay kháng sinh.

- Trong nghiên cứu của Marcelo F J (2001) 30 trên 209 NB có nốt phổi,biến chứng sau VATS (9,6%), xảy ra nhiều hơn ở NB > 60 tuổi và nốt > 2cm,với biến chứng rò khí > 5 ngày có tỉ lệ 5,1% Thời gian nằm viện hậu phẫutrung bình: 6,24 ngày Có 16,3% trường hợp NB cần phải chuyển qua mổ hởvới các nguyên nhân: bản chất ung thư, gặp vấn đề thông khí, dính màng phổi,không thể khu trú tổn thương

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Về lâm sàng:

- Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân (2010) 4 trên 23 NB u laophổi mô tả về đặc điểm tiền sử, có 13% NB có tiền căn lao phổi cũ Về đặcđiểm lâm sàng, có 26% NB không có triệu chứng lúc nhập viện, còn lại là cáctriệu chứng bao gồm ho khan, đau ngực, ho ra máu, sụt cân và khó thở với tỉ lệlần lượt là 42%, 30%, 17%, 9% và 4%

- Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Anh Hải (2021) 31 trên các người bệnh

có u đơn độc ở ngoại vi phổi phát hiện qua chụp CT scan ngực, 58,6% NB đượcxác định u lành tính Trong số đó, u lao phổi chiếm chủ yếu với tỉ lệ 73,5%

Về hình ảnh học:

- Cũng trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân (2010) 4, đặc điểmhình ảnh học Xquang u lao phổi chủ yếu nằm ở thùy trên phải với tỉ lệ 61%.Các đặc điểm hình ảnh u lao phổi được mô tả trong bảng 1.3

Bảng 1.2 Các đặc điểm hình ảnh CT scan ngực u lao phổi

Zhang J (2021) (n=31) 32

Totanarungroj K (2012) (n=15) 24

Bảng 1.3 Các đặc điểm hình ảnh Xquang ngực u lao phổi

Nguyễn Hữu Lân (2010) (n=23) 32

Về biện pháp chẩn đoán u lao phổi:

- Trong nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Dũng (2023) 32 trên 43 NB được

sinh thiết xuyên thành ngực nốt đơn độc ≤ 2cm dưới hướng dẫn CT scan ngực

cho kết quả:

o Hiệu quả lấy bệnh phẩm đạt 100% Tỷ lệ thành công đạt 100%

o Thời gian thủ thuật trung bình là 16,2±7,6 phút

o Tai biến hay gặp nhất là xuất huyết phế nang (48,7%), tràn khí màng

phổi (13,9%), tràn máu màng phổi (4,6%) Trong đó có một trường hợp hút khí

và một trường hợp dẫn lưu tràn khí màng phổi

- Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân (2010) 4, sinh thiết phổi

xuyên thành ngực được thực hiện ở 71,7% nhưng chỉ có 36,4% cho chẩn đoán

Phần lớn các NB (78,3%) trong nghiên cứu cần thực hiện phẫu thuật để xác

định chẩn đoán (mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực có trợ giúp video) 4

Commented [TN1]: thống nhất từ "cắt lớp vi tính" thay vì "cắt

lớp điện toán"