mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng x quang ngực và số lượng lympho tcd4 ở bệnh nhân hiv mắc lao phổi mới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thếgiới WHO năm 2022 cho biết, tính đến năm 2021 có tới 10,6 triệu người mắcbệnh lao, 1,5 triệu người chết vì bệnh lao trong đó có tới 214 000 người nhiễmHI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN BẢO LINH

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG NGỰC VÀ SỐ LƢỢNG LYMPHO TCD4+ Ở BỆNH NHÂN

HIV MẮC LAO PHỔI MỚI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN BẢO LINH

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG NGỰC VÀ SỐ LƯỢNG LYMPHO TCD4+ Ở BỆNH NHÂN

HIV MẮC LAO PHỔI MỚI

CHUYÊN NGÀNH: LAO

MÃ SỐ: NT 62 72 24 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGÔ THANH BÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từngđƣợc ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Bảo Linh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH SÁCH CÁC SƠ ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Tổng quan bệnh HIV/AIDS 4

1.2 Tổng quan bệnh nhân lao nhiễm HIV/AIDS: 10

1.3 Một số nghiên cứu về bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm HIV/AIDS 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Đối tượng nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 24

2.5 Định nghĩa các biến số 24

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 29

2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 31

2.9 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV mắc lao phổi 33

3.2 Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng tế bào TCD4+ 49 3.3 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm X-quang ngực và số lượng tế lượng tế bào TCD4+ 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV mắc lao phổi 68 4.2 Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng tế bào TCD4+ 82

4.3 Xác định mối liên quan giữa loại tổn thương trên X-quang ngực với số lượng tế

bào TCD4+ 91

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 93

KẾT LUẬN 94

KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 3: BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

AIDS Acquired Immune Deficiency

Anti-HCV Antibody hepatitis C virus Kháng thể virus viêm gan siêu vi C

AST Aspartate transaminase

ALT Alanine transaminase

COVID-19 Coronavirus disease Bệnh Corona virus 19

DNA deoxyribonucleic acid

KTC Khoảng tin cậy

MGIT Mycobacteria growth indicator

tube

RNA ribonucleic acid

RT-PCR Realtime polymerase chain

reaction

TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử u

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Phân nhóm nghề nghiệp 25

Bảng 3.1: Phân bố giới tính bệnh nhân 34

Bảng 3.2: Phân bố theo nơi cư trú 35

Bảng 3.3: Đặc điểm sinh hiệu của bệnh nhân 42

Bảng 3.4: Đặc điểm huyết học 44

Bảng 3.5: Đặc điểm số lượng tế bào TCD4+ 45

Bảng 3.6: Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa 45

Bảng 3.7: Đặc điểm xét nghiệm chẩn đoán lao 46

Bảng 3.8: Đặc điểm vi sinh khác 47

Bảng 3.9: Đặc điểm vị trí tổn thương trên X-quang ngực 47

Bảng 3.10: Đặc điểm số vị trí tổn thương trên X-quang ngực 48

Bảng 3.11: Đặc điểm loại tổn thương trên X-quang ngực 48

Bảng 3.12: Xác định mối liên quan giữa tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú với số lượng tế bào TCD4+ 49

Bảng 3.13: Xác định mối liên quan giữa các yếu tố tiền căn HIV và số lượng tế bào TCD4+ 50

Bảng 3.14: Xác định mối liên quan giữa tiền căn bệnh lý và số lượng tế bào TCD4+ 51 Bảng 3.15 Xác định mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng trước khi nhập viện và số lượng tế bào TCD4+ 51

Bảng 3.16: Xác định mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và số lượng tế bào TCD4+ 53

Bảng 3.17: Xác định mối liên quan giữa BMI và số lượng tế bào TCD4+ 54

Bảng 3.18: Xác định mối liên quan giữa từng triệu chứng thực thể và số lượng tế bào TCD4+ 55

Bảng 3.19: Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết học với số lượng tế bào TCD4+ 56

Bảng 3.20: Xác định mối liên quan giữa các chỉ số sinh hóa và số lượng tế bào

TCD4+ 57

Bảng 3.21: Xác định mối liên quan giữa kết quả nhuộm soi AFB và số lượng tế bào TCD4+ 58

Bảng 3.22: Xác định mối liên quan giữa số lượng tế bào TCD4+ và xét nghiệm AFB (bảng 2x2) 59

Bảng 3.23: Xác định mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm lao và số lượng tế bào TCD4+ 60

Bảng 3.24: Xác định mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm vi sinh với số lượng tế bào TCD4+ theo hồi quy logistic 60

Bảng 3.25: Xác định mối liên quan giữa số vị trí tổn thương trên X-quang ngực và số lượng tế bào TCD4+ 62

Bảng 3.26: Xác định mối liên quan giữa số lượng tế bào TCD4+ và vị trí tổn thương trên X-quang ngực 63

Bảng 3.27: Xác định mối liên quan giữa số lượng tế bào TCD4+ và đặc điểm tổn thương trên X-quang ngực 64

Bảng 3.28: Xác định mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm Pneumocystis jirovecii đàm và tổn thương kính mờ trên X-quang ngực 67

Bảng 4.1: So sánh các nghiên cứu về tuổi 68

Bảng 4.2: So sánh các nghiên cứu về giới tính 70

Bảng 4.3: So sánh các nghiên cứu về nghề nghiệp 70

Bảng 4.4: So sánh các nghiên cứu về nơi cư trú 71

Bảng 4.5: So sánh kết quả huyết học các nghiên cứu 76

Bảng 4.6: So sánh kết quả tế bào TCD4+ các nghiên cứu 77

Bảng 4.7: So sánh kết quả trung bình một số xét nghiệm sinh hóa các nghiên cứu 78

Bảng 4.8: So sánh kết quả AFB đàm giữa các nghiên cứu 79

Bảng 4.9: So sánh tỉ lệ dương tính xét nghiệm vi sinh các nghiên cứu 80

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Phì đại hạch rốn phổi và hạch trung thất trên X-quang ngực63

18Hình 1.2: Tổn thương đông đặc ½ dưới phải, kèm phì đại hạch trung thất trên X-

quang ngực63 19Hình 1.3: Tồn thương đông đặc ½ dưới phải kèm tràn dịch màng phổi phải trên X-quang ngực 19Hình 1.4: Tổn thương hạt kê lan tỏa khắp 2 phế trường trên X-quang ngực63 20Hình 1.5: Tổn thương vôi hóa nốt lao kèm vôi hóa hạch trung thất trên X-quang

ngực63 20Hình 4.1: Phân bố số lượng tế bào TCD4+ theo tuổi-giới tính trong nghiên cứu củaArianna R Means105 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân 33

Biểu đồ 3.2: Phân bổ theo nghề nghiệp 34

Biểu đồ 3.3: Thời gian phát hiện nhiễm HIV 35

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân đang sử dụng ARV 36

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân có/không sử dụng ARV theo thời gian biết nhiễm HIV 36

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ bệnh nhân có các tiền căn bệnh lý 37

Biểu đồ 3.7: Tình trạng viêm gan siêu vi 38

Biểu đồ 3.8 Phân bố thời gian có triệu chứng trước khi nhập viện 39

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ triệu chứng cơ năng 40

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ triệu chứng thực thể 41

Biểu đồ 3.11: Tình trạng tri giác bệnh nhân 42

Biểu đồ 3.12: Đặc điểm dinh dưỡng bệnh nhân 43

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ AFB đàm dương tính theo số lượng tế bào TCD4+ (kiểm định Fisher’s p>0,05) 59

Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ P.jirovecii dương tính theo số lượng tế bào TCD4+ (Kiểm định χ2 p=0,181) 61

Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ có tổn thương kính mờ theo số lượng tế bào TCD4+ (Kiểm định χ2 p=0,015) 66

Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ có tổn thương hang theo số lượng tế bào TCD4+ (Kiểm định χ2 p<0,001) 66

Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ AFB đàm dương tính theo số lượng TCD4+ trong nghiên cứu của Rishi K Gupta119 90

MỞ ĐẦU

Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm trong cộng đồng và từ xa xưa đến nay vẫn làmột trong những vấn đề y tế lớn trên toàn cầu Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO) năm 2022 cho biết, tính đến năm 2021 có tới 10,6 triệu người mắcbệnh lao, 1,5 triệu người chết vì bệnh lao (trong đó có tới 214 000 người nhiễmHIV).1 Bệnh lao đứng thứ 13 về các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên giới,đứng thứ 2 trong danh sách những nguyên nhân tử vong do một tác nhân gây bệnhgây ra (sau COVID-19 và trước HIV).2 Mặc dù trong hai thập kỉ gần đây, bệnh lao

đã được kiểm soát tốt hơn nhờ cải thiện các phác đồ điều trị, các chiến lược phòngngừa và kiểm soát nguồn lây nhưng bệnh lao vẫn gây ra tử vong cho hơn một triệungười mỗi năm, đặc biệt ở các nước thu nhập thấp.3

Hầu hết những người nhiễm vitrùng lao sẽ có đáp ứng miễn dịch hiệu quả với vi trùng lao và sẽ không có triệuchứng lâm sàng (lao tiềm ẩn) Tuy nhiên, vẫn sẽ có khoảng 10% số người nhiễm lao

sẽ tiến triển thành bệnh lao thực sự với các triệu chứng lâm sàng của cơ quan mắcbệnh tương ứng.4

HIV/AIDS vẫn là yếu tố nguy cơ hàng đầu khiến bệnh nhân dễ nhiễm lao vàtạo điều kiện cho lao tiềm ẩn tiến triển trở thành bệnh lao hoạt động.5 Nhiễm HIV

có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao ngay cả khi số lượng lympho TCD4+ bìnhthường Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng, tổn thương trên X-quang ngực và kết quả

vi sinh có thể sẽ khác nhau ở những bệnh nhân HIV có số lượng lympho TCD4+khác nhau Ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi, các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn laotrong các mẫu đàm sẽ bị giảm độ nhạy với những bệnh nhân không mắc HIV Cụthể, ở nhóm bệnh nhân không có HIV độ nhạy soi AFB đàm là 45-75%,6 còn ởnhóm bệnh nhân nhiễm HIV, độ nhạy giảm còn 29-36%.7 Đối với Gene XpertMTB/RIF, độ nhạy chung ở nhóm bệnh nhân lao phổi có HIV là 79%, thấp hơn sovới nhóm bệnh nhân không có HIV là 86%.8 Không những thế, trong nhóm bệnhnhân HIV có AFB đàm âm tính, độ nhạy của Gene Xpert MTB/RIF giảm chỉ còn61%.8 Như vậy, sẽ có một số lượng không nhỏ bệnh nhân HIV sẽ được chẩn đoán

lao phổi chỉ dựa vào đặc điểm lâm sàng, đặc điểm X-quang ngực và cận lâm sàngxét nghiệm máu Hoàn cảnh này thường gặp ở các bệnh viện hay cơ sở y tế tuyếntỉnh, quận/huyện, những nơi thiếu các trang thiết bị tiên tiến như các kĩ thuật liênquan đến nội soi phế quản (sinh thiết, lấy dịch phế quản,…), năng lực của khoa giảiphẫu bệnh/khoa vi sinh (liên quan đến các kĩ thuật nuôi cấy vi khuẩn, máy GeneXpert MTB/RIF, hóa mô miễn dịch dấu ấn vi trùng lao, ) Từ những yếu tố trên, sẽdẫn đến việc chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân HIV trở nên khó khăn, dễ bỏ sót hoặcchẩn đoán quá mức dẫn đến điều trị quá mức hay bỏ sót các bệnh lý nguy hiểm khácliên quan đến HIV Hơn nữa, ngoài lao phổi, tùy vào số lượng tế bào lymphoTCD4+ mà bệnh nhân HIV còn có thể mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, làm chelấp các đặc điểm lao phổi trên X-quang ngực, cũng như với giai đoạn HIV khácnhau thì đặc điểm lâm sàng, X-quang ngực cũng khác nhau Từ đó, tạo nên khókhăn hơn nữa khi chẩn đoán lao phổi ở nhóm bệnh nhân nhiễm HIV Do đó, chúngtôi thực hiện nghiên cứu “Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, X-quang ngực và

số lượng lympho TCD4+ ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi mới” để hỗ trợ chẩn đoánchính xác lao phổi ở bệnh nhân HIV

Câu hỏi nghiên cứu:

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV mắc lao phổi mới là gì?

Có mối liên quan nào giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, X-quang ngực

và số lượng tế bào TCD4+ không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV mắc lao phổi mới

2 Xác định một số mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và số lƣợng tếbào TCD4+

3 Xác định một số mối liên quan giữa đặc điểm X-quang ngực và số lƣợng tếbào TCD4+

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan bệnh HIV/AIDS

Tình hình bệnh HIV/AIDS trên thế giới 1.1.1

Trong năm 2021, trên thế giới có xấp xỉ 38,4 triệu người mắc HIV Trong đó

có 36,7 triệu người trưởng thành và 1,7 triệu trẻ em (< 15 tuổi) 54% trong số đó làphụ nữ và các bé gái.9 Cũng trong năm này, ước tính có tới 1,5 triệu người mắc HIVmới, giảm 32% so với năm 2010 Trong đó, người lớn là 1,3 triệu, trẻ em là 160

000.9

Trên thế giới, hiện có khoảng 85% số người trên thế giới biết được tình trạngnhiễm HIV của bản thân Nên vẫn còn tới 15% số người không biết tình trạng HIVcủa bản thân Trong số những người biết tình trạng nhiễm HIV, có khoảng 75%người là được cung cấp ARV để điều trị.9

Trong số những người được sử dụngARV, chỉ có 68% số người đạt được mục tiêu điều trị (đạt được mức không pháthiện được virus trong máu).9

Trong năm 2021, có tới 650 000 người chết liên quan tới AIDS, giảm 68%

so với năm cao nhất là 2004 (2 triệu người chết) và giảm 54% so với năm 2010 (1,4triệu người chết).9

Tình hình bệnh HIV/AIDS ở Việt Nam 1.1.2

Theo số liệu 9 tháng đầu năm 2022 của Bộ Y tế, Việt Nam có khoảng 250

000 người nhiễm HIV, trong đó có gần 220 000 người nhiễm HIV đã được pháthiện và đang còn sống Trong những năm qua, với những nỗ lực triển khai toàn diện

và hiệu quả các biện pháp phòng, chống HIV/AIDS, Việt Nam đã giảm hơn 2/3 sốngười nhiễm mới và số người tử vong do HIV/AIDS so với 10 năm trước đây Tỉ lệnhiễm HIV giảm nhanh ở nhóm nghiện chích ma túy (từ 28,6% năm 2004 xuống12,7% năm 2019) và phụ nữ bán dâm (từ 5,9% năm 2002 xuống 3,1% năm 2020);Việt Nam giữ vững mục tiêu khống chế tỉ lệ người nhiễm HIV trong cộng đồng dân

cư ở mức dưới 0,3% (hiện ước đạt 0,26%) Tuy nhiên, đại dịch HIV/AIDS vẫn còndiễn biến phức tạp, nguy cơ quay trở lại còn cao Theo số liệu quan sát cho thấy đại

dịch HIV/AIDS có xu hướng gia tăng ở một số địa phương; tỉ lệ nhiễm HIV trongnhóm nghiện chích ma túy vẫn còn ở mức trên 12%; đặc biệt, tỉ lệ nhiễm HIV trongnhóm nam quan hệ đồng tính (MSM) có xu hướng tăng rất nhanh trong những nămgần đây (từ 3,9% năm 2011, lên 5,1% năm 2015 và 13,3% năm 2020) Số MSMchiếm khoảng 50% trong số người nhiễm HIV được phát hiện năm 2020, chủ yếu ở

độ tuổi trẻ, đặc biệt là công nhân các khu công nghiệp và học sinh, sinh viên (cá biệt

có tỉnh chiếm đến 80% tổng số trường hợp nhiễm HIV được phát hiện) Cũng trong

số liệu giám sát phát hiện hàng năm, nhiễm HIV đang được trẻ hóa nhanh và đườnglây chủ yếu qua quan hệ tình dục không an toàn, đặc biệt là quan hệ tình dục đồnggiới nam Nhóm tuổi 15-24 tăng nhanh trong số phát hiện mới, từ 4,0% năm 2012,đến 12,9% năm 2019 và 25,6% năm 2021 Phân tích đường lây trong nhóm tuổi nàynăm 2021 cho thấy, 89,8% lây qua đường tình dục, trong đó lây qua quan hệ tìnhdục đồng giới nam chiếm 74,6%.10

Tổng quan virus HIV 1.1.3

HIV (Human Immunodeficiency Virus) là virus gây suy giảm miễn dịch ởngười, thuộc họ Retrovirus và thuộc phân nhóm Lentivirus HIV gồm 2 loại là HIV-

1 và HIV-2 HIV-1 được tìm thấy bởi Luc Montagnier (Pháp) tìm ra vào tháng2/1983, có độc lực mạnh, khả năng lây nhiễm cao là căn nguyên của phần lớn cáctrường hợp nhiễm HIV trên toàn thế giới HIV-2 được F Clavel (Pháp) tìm ra vàonăm 1985, ít độc lực hơn, khả năng lây nhiễm thấp hơn HIV-1, thời gian tiến triểnthành AIDS kéo dài hơn so với HIV-1, nhưng lại gây bệnh não do HIV nhiều hơn.Trong khi HIV-1 được lan truyền khắp nơi trên thế giới (trong đó có Việt Nam), thìHIV-2 chỉ tập trung ở các nước Tây Phi và Trung Phi.11

Bộ gene của Lentivirus bao gồm 2 bản sao của chuỗi đơn RNA HIV-1 và

HIV-2 có bộ gene tương tự như những virus thuộc học Retrovirus khác, gene gag

dịch mã ra một bộ các protein cấu trúc bên trong lõi virus (p24, p7, p6) và chất nền

(p17) Gene env dịch mã ra một bộ các glycoprotein nằm trên màng virus (gp120,

gp41), với vai trò là các thụ thể nhận diện màng tế bào Gene pol dịch mã ra cácenzyme quan trọng trong việc nhân đôi virus và hình thành virus.11

Virus HIV có kích thước khoảng 100 nm, và được bao bọc bởi lớp mànggiàu lipoprotein Màng bao bọc có các gp120 và gp41 gắn với nhau tạo thành phứchợp thụ thể màng Vì glycoprotein bề mặt (gp120) liên kết với glycoprotein xuyênmàng (gp41) không phải bằng liên kết cộng hóa trị nên gp120 dễ dàng phân tách rakhỏi gp41 và rơi ra môi trường xung quanh Do đó, chúng ta có thể phát hiện gp120trong huyết thanh, cũng như các mô bạch huyết ở bệnh nhân nhiễm HIV.11

Sinh bệnh học HIV/AIDS 1.1.4

Quá trình nhân đôi HIV bao gồm 6 bước: 1) gắn thụ thể màng và đi vào tếbào đích; 2) cởi bỏ lớp màng virus; 3) sao chép ngược bộ gene RNA; 4) tạo thànhphức hợp tiền-virus (có bộ gene DNA nhờ enzym sao chép ngược); 5) tổng hợp vàlắp rắp các protein virus; 6) nảy chồi và xuất bào.11

Tế bào đích gây bệnh của virus HIV là những tế bào có thụ thể CD4+ nóichung chứ không chỉ riêng tế bào lympho TCD4+ Glycoprotein gp120 của virusgắn với glycoprotein thụ thể CD4+, loại thụ thể này có ở lympho T trong tuần hoàn,lympho T trong tủy xương và tuyến ức, mono bào, đại thực bào, bạch cầu ái toan, tếbào đuôi gai và các tế bào thần kinh đệm ở hệ thống thần kinh trung ương ChuỗiDNA được tạo ra trong quá trình sao chép ngược chỉ có thể tích hợp vào bộ genecủa tế bào đích đang hoạt hóa Do đó, việc nhân đôi và sản sinh ra các virus mới chỉxảy ra ở các tế bào CD4+ đang hoạt động Virus HIV sẽ tồn tại lâu dài trong những

tế bào này, những tế bào này sẽ là nguồn chứa virus mạn tính, tạo điều kiện chobệnh tiến triển Những tế bào này còn có khả năng lan truyền virus cho những tếbào miễn dịch kế cận, cũng như các tế bào niêm mạc âm đạo hay trực tràng.11 Gầnđây, có nghiên cứu mới phát hiện ra rằng, các tế bào TCD4+ có các cơ chế giúpvirus HIV chủ động kích hoạt quá trình phá hủy chính những tế bào mang virus.12HIV huy động caspase 3 để chủ động khởi động quá trình apoptosis tế bào TCD4+.HIV cũng phá hủy các tế bào TCD4+ thụ động bằng cách huy động caspase 1 đểgây ra tình trạng pyroptosis, một cơ chế gây chết tế bào đi kèm theo các phản ứngviêm toàn thân rõ rệt Cơ chế này có thể giúp giải thích các triệu chứng không đặchiệu như sốt, tiêu chảy, khó chịu, mệt mỏi và sụt cân xảy ra ngay sau khi nhiễm

HIV Caspase 1 giải phóng cytokine IL-1β là nguyên nhân gây ra tình trạng viêmmãn tính qua trung gian HIV có lợi cho sự nhân lên của virus.12,13

HIV không thể tồn tại bên ngoài mạch máu hay mô bạch huyết HIV dễ dàng

bị bất hoạt bởi các chất sát trùng, chất tẩy rửa thông thường Do đó, để HIV có thểlan truyền từ người sang người thì phải có sự tiếp xúc trực tiếp từ máu sang máuhay từ các chất tiết của bệnh nhân sang phần da hay niêm mạc bị tổn thương Sự lâytruyền của virus phụ thuộc vào chủng loại virus, nồng độ virus trong bệnh phẩm, vàcuối cùng là tính nhạy cảm của đối tượng cảm nhiễm.11

Các giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV:

Giai đoạn nhiễm HIV cấp: Khoảng 50-70% người nhiễm HIV có biểu hiện

của hội chứng nhiễm trùng cấp tính, xuất hiện khoảng 3-6 tuần sau khi tiếp xúc vớivirus.11 Triệu chứng lâm sàng giống một tình trạng nhiễm virus thông thường nhưsốt nhẹ, đau mỏi cơ-khớp, hạch to… kéo dài một thời gian và tự khỏi Giai đoạn cấptính kéo dài trung bình từ 7-10 ngày và gần như không bao giờ kéo dài quá 14 ngày.Trong một vài báo cáo ghi nhận, trong giai đoạn nhiễm cấp này, nếu thời gian triệuchứng càng kéo dài, mức độ triệu chứng càng nặng thì thời gian tiến triển đến tìnhtrạng AIDS sau này sẽ càng rút ngắn Trong giai đoạn này có thể xuất hiện cácnhiễm trùng cơ hội, tình trạng này phản ánh số lượng và chức năng của tế bàoTCD4+ giảm Trong giai đoạn này, nồng độ virus hiện diện trong máu rất cao,nhưng chưa có sự xuất hiện kháng thể Nên trong giai đoạn này, các xét nghiệm tìmkháng thể thường sẽ âm tính Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các xét nghiệmtìm kháng nguyên trực tiếp hoặc định lượng tải lượng virus HIV, virus đã có thểđược phát hiện trong máu sau 10-12 ngày nhiễm HIV bằng xét nghiệm RT-PCR.Sau giai đoạn nhiễm cấp, số lượng tế bào TCD4+ trở về gần như bình thường, bệnhnhân đi vào giai đoạn nhiễm trùng mạn tính không triệu chứng 11

Giai đoạn nhiễm trùng mạn tính không triệu chứng: Một khi đã nhiễm HIV,

thì hệ miễn dịch dù có mạnh tới đâu cũng không thể loại bỏ hoàn toàn virus ra khỏi

cơ thể Sau giai đoạn nhiễm HIV cấp tính, khi bộ gene proDNA HIV đã được tíchhợp vào tế bào có thụ thể CD4+, sẽ bước qua giai đoạn nhiễm HIV kéo dài Dòng tế

bào T được tích hợp bộ gene HIV sẽ là nguồn sản sinh ra virus HIV mới mạn tính.Giai đoạn ổn định này sẽ kéo dài 10-15 năm sau đó sẽ đi vào giai đoạn nhiễm HIVtiến triển Trong giai đoạn này, nồng độ virus trong máu giảm nhanh, số lượng tếbào TCD4+ tăng trở lại, nhưng thường không về mức so với trước khi nhiễm, triệuchứng lâm sàng dần dần biến mất Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với virus tronggiai đoạn này là miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào Kháng thểđặc hiệu sẽ gắn lên kháng nguyên HIV, từ đó ngăn không cho virus nhập bào.Ngoài ra, kháng thể còn gắn lên kháng nguyên virus hiện diện ở bề mặt tế bàonhiễm từ đó tạo điều kiện cho lympho TCD8+ và tế bào giết tự nhiên (nature killercell) nhận diện và ly giải tế bào mang virus Đối với miễn dịch qua trung gian tếbào, tế bào lympho TCD8+ đặc hiệu sẽ trực tiếp nhận diện kháng nguyên virus trên

bề mặt tế bào nhiễm, từ đó khởi động cơ chế ly giải tế bào này Quá trình nhân lêncủa virus và quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể diễn ra song song và liên tục

Có nhiều cơ chế giúp cho virus HIV thoát khỏi sự đào thải của hệ thống miễn dịch

cơ thể Một trong số đó là khả năng đột biến gene mạnh mẽ giúp cho virus thoátkhỏi sự nhận diện kháng nguyên từ hệ thống miễn dịch Ở giai đoạn này, có thể pháthiện bệnh nhân nhiễm HIV bằng cả xét nghiệm tìm kháng nguyên HIV và xétnghiệm tìm kháng thể HIV trong máu Có tới 95% bệnh nhân HIV sẽ dương tínhvới xét nghiệm tìm kháng thể trong máu trong vòng 6 tháng đầu sau khi nhiễm.11

Giai đoạn nhiễm HIV tiến triển bao gồm giai đoạn AIDS: Ở giai đoạn này,

số lượng virus HIV sẽ ngày càng tăng cao, kèm theo đó là số lượng tế bào lymphoTCD4+ giảm nhanh hơn so với giai đoạn nhiễm mạn tính không triệu chứng Khi sốlượng lympho TCD4+<200 TB/uL thì nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hộităng cao rõ rệt Tình trạng tiến triển của bệnh phản ánh sự kiệt quệ của các tế bàomiễn dịch cả về số lượng và chất lượng.11

Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán bệnh HIV thường được 1.1.5

dùng hiện nay

- Xét nghiệm HIV Ag/Ab định tính bán tự động: Xét nghiệm này giúp phát

hiện đồng thời kháng nguyên p24 của HIV-1 và kháng thể của HIV-1 và HIV-2

- Xét nghiệm test nhanh HIV: Xét nghiệm này sử dụng phản ứng sắc kí miễn

dịch hoặc tập trung miễn dịch nhằm phát hiện kháng thể HIV-1 và HIV-2 trong máuhoặc các dịch cơ thể trong 30 phút

- Xét nghiệm Western Blot: Xét nghiệm này sử dụng phản ứng kháng

nguyên-kháng thể để phát hiện từng nguyên-kháng nguyên cụ thể của HIV trong máu Xét nghiệmdương tính khi có 2 phản ứng xảy ra trong số các kháng nguyên p24, gp41,gp120/160

- Xét nghiệm định tính/định lượng HIV RNA: Xét nghiệm này dùng phương

pháp RT-PCR (realtime Polymerase Chain Reaction) nhằm phát hiện và định lượngnồng độ HIV trong máu và các dịch của cơ thể Xét nghiệm được dùng để chẩnđoán sớm HIV khi kháng thể chưa xuất hiện cũng như dùng để theo dõi đáp ứngđiều trị HIV

Chỉ định xét nghiệm số lượng lympho TCD4+ theo hướng dẫn của 1.1.6

Bộ Y Tế Việt Nam

Vai trò của xét nghiệm số lượng lympho TCD4+ ở bệnh nhân HIV 14

- Phân loại giai đoạn miễn dịch ở bệnh nhân HIV.

- Xác định bệnh HIV tiến triển.

- Theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân HIV.

- Lên kế hoạch điều trị dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân

HIV

Chỉ định xét nghiệm số lượng lympho TCD4+ ở bệnh nhân HIV 14

- Mới chẩn đoán bệnh HIV.

- Xét nghiệm sau 6 tháng điều trị thuốc ARV, sau 12 tháng điều trị thuốc

ARV Ngưng xét nghiệm khi bệnh nhân điều trị bằng thuốc ARV có lâm sàng ổnđịnh và có thể làm xét nghiệm định lượng HIV hàng năm

- Bệnh nhân có thất bại điều trị hoặc bắt đầu điều trị lại.

1.2 Tổng quan bệnh nhân lao nhiễm HIV/AIDS

Tình hình đồng nhiễm bệnh lao và HIV/AIDS 1.2.1

Trên thế giới, ước tính có khoảng 10,6 triệu người (95% KTC: 9,9–11 triệungười) mắc bệnh lao vào năm 2021, tăng 4,5% so với 10,1 triệu (95% KTC: 9,5–10,7 triệu) vào năm 2020, đây là lần tăng trở lại đầu tiên sau nhiều năm giảm liêntục.1 Tương tự tần suất mới mắc bệnh lao (số ca mới trên 100 000 dân mỗi năm)ước tính tăng 3,6% trong thời gian từ năm 2020 đến năm 2021, trong khi hầu hếtnhững năm trước đó đều giảm khoảng 2% mỗi năm Trong số tất cả các trường hợpmắc bệnh lao vào năm 2021, 6,7% là người nhiễm HIV; tỉ lệ này đã giảm dần trongnhiều năm Tỉ lệ người nhiễm lao mới đồng nhiễm HIV cao nhất là các quốc giathuộc khu vực Châu Phi, >50% ở các vùng phía nam Châu Phi Trên thế giới, số ca

tử vong do bệnh lao đã giảm trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2019.Tuy nhiên, cùng với sự tăng tần suất mắc mới ước tính cho năm 2020 và 2021 chothấy xu hướng này đã bị đảo ngược Ước tính có khoảng 1,4 triệu ca tử vong ởnhững người âm tính với HIV (95% KTC: 1,3–1,5 triệu người) và 187 000 ca tửvong (95% KTC: 158 000–218 000 người) ở những người dương tính với HIV vàonăm 2021; tỉ lệ tử vong gia tăng so với con số tốt nhất là 1,5 triệu vào năm 2020 và1,4 triệu vào năm 2019, đồng thời quay trở lại mức của năm 2017 Hầu hết số ca tửvong tăng đều thuộc về bốn quốc gia: Ấn Độ, Indonesia, Myanmar và Philippines

Số ca tử vong trên toàn cầu được chính thức phân loại là do bệnh lao vào năm 2021(1,4 triệu) cao hơn gấp đôi số ca tử vong do HIV/AIDS (0,65 triệu) và tỉ lệ tử vong

do bệnh lao đã bị ảnh hưởng nặng nề hơn nhiều bởi đại dịch COVID-19 hơnHIV/AIDS Ngược lại với bệnh lao, số ca tử vong do HIV/AIDS tiếp tục giảm từnăm 2019 đến năm 2021 Trong những ca tử vong do bệnh lao ở những người âmtính với HIV trên toàn cầu, thì nam giới chiếm 54%, 32% là phụ nữ và 14% là trẻ

em (tuổi <15) Trong số những ca tử vong do lao ở người nhiễm HIV trên toàn cầu,nam giới chiếm 51%, 38% là phụ nữ và 11% là trẻ em.1

Việt Nam hiện là nước đứng thứ 11/30 nước có số bệnh nhân lao cao nhấttrên thế giới và đứng thứ 11/30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao

nhất trên toàn cầu theo báo cáo của WHO vào năm 2022.1 Ước tính trong năm 2021có

169 000 người mắc bệnh lao và 12 000 người tử vong do lao (tăng 35,8% với năm2020) Trong số những người mắc lao thì có khoảng 95% là bệnh nhân lao thường

và 5% bệnh nhân lao kháng thuốc Hai năm diễn ra dịch COVID-19, công tácphòng, chống lao tại Việt Nam chịu ảnh hưởng nghiêm trọng Số bệnh nhân laophát hiện năm 2021 giảm 22% so với năm 2020 và giảm 24,5% so với năm 2019,đưa Việt Nam trở thành là một trong những quốc gia có mức độ giảm phát hiệnbệnh lao cao nhất toàn cầu do ảnh hưởng của đại dịch.15

Tương tác cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và vi 1.2.2

khuẩn lao

U hạt lao là đặc điểm mô học quan trọng trong sinh bệnh học lao Một u hạtlao điển hình có các thành phần như: hoại tử bã đậu ở trung tâm, tiếp đến là các đạibào Langhans và các mô bào biểu mô bao bọc xung quanh, ngoài cùng là các tế bàolympho và đại thực bào được hóa hướng động tập trung đến Tuy nhiên, có sựkhông đồng nhất về tỉ lệ giữa các thành phần ở những u hạt lao khác nhau.16

Cácnghiên cứu chỉ ra rằng tế bào lympho TCD4+ ngoại vi đóng một vai trò quan trọngtrong việc hình thành u hạt lao Ở bệnh nhân HIV có số lượng tế bào TCD4+ >300TB/mm3 sẽ có khả năng hình thành u hạt lao tốt trong khi bệnh nhân có số lượng tếbào TCD4+ 200-300 TB/mm3 sẽ hình thành hỗn hợp quần thế có cả u hạt lao hìnhthành tốt và u hạt lao hình thành kém.17 Bệnh nhân có số lượng tế bào TCD4+ dưới

50 TB/mm3 sẽ không hình thành tổ chức u hạt lao.18 Ở những bệnh nhân HIV này

có tình trạng giảm số lượng cả tế bào TCD4+ và TCD8+ kèm theo, đồng thời giảmsản xuất IFN-γ từ đó dẫn đến tăng sinh số lượng vi khuẩn lao.19 Do đó, bệnh nhânnhiễm HIV số lượng tế bào TCD4+ thấp có liên quan đến sự hình thành u hạt laokém.20 Mặc dù nghiên cứu còn hạn chế, nhưng các u hạt lao có thể có những thayđổi vi môi trường để tăng cường sự nhân lên của virus HIV.21

Virus HIV nhân lênchủ yếu ở các tế bào TCD4+ và đại thực bào đã hoạt hóa Các tế bào này đóng vaitrò chính trong việc hình thành u hạt lao nên chúng có thể là điểm nóng giúp sao

chép virus HIV Trong nghiên cứu của Hoshino22 và các đồng nghiệp đã nhấn mạnhtầm quan trọng của việc kích hoạt đại thực bào cùng với sự phóng thích cáccytokine gây viêm làm kích thích sự nhân lên của HIV thông qua tăng yếu tố nhânkappa (chất tăng cường chuỗi nhẹ của các tế bào B đã hoạt hóa (NF-κB)) để ức chếđoạn lặp cuối virus HIV (HIV Long Terminal Repeat: HIV-LTR) Họ cũng khámphá ra cách thức tương tác giữa bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào làm ứcchế HIV-LTR, từ đó làm tăng khả năng nhân đôi của virus HIV trong các tổnthương u hạt lao Nghiên cứu của Garrait23

và các đồng nghiệp khám phá ra rằngmôi trường bên trong u hạt lao có nồng độ cytokine cao Nghiên cứu này cho thấy

có sự tăng các cytokine gây viêm (TNF-α và IL-6) và giảm các cytokine chốngviêm (IL-10), làm kích thích sự nhân lên virus HIV trong các đại thực bào và tế bào

T Noronha24 và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng môi trường trong u hạt lao ởngười nhiễm HIV chứa nồng độ TNF-α thấp hơn đáng kể Từ đó, hỗ trợ cho pháthiện của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) về việc sửdụng chất đối kháng TNF-α có liên quan đến việc kích hoạt lại nhiễm lao tiềm ẩn

Do đó, khi sử dụng thuốc kháng TNF-α sẽ làm tái hoạt động vi khuẩn lao.25

Mặc dùcòn mâu thuẫn, nhưng TNF-α đã được chứng minh là một cytokine quan trọngtrong sự hình thành u hạt lao ở bệnh nhân lao nhiễm HIV

Giống như virus HIV, nhiễm vi khuẩn lao mạn tính có thể dẫn đến suy kiệt tếbào T Trong quá trình nhiễm nguyên phát của vi khuẩn lao ở phổi và các hạch bạchhuyết rốn phổi, hầu hết sẽ diễn tiến qua giai đoạn tiềm ẩn bằng cách hình thành các

u hạt lao.26 Khi các tế bào tiền thân tế bào T tiết ra IFN-γ để kích hoạt các đại thựcbào Sau đó, các đại thực bào này tiết ra các cytokine cần thiết cho sự hình thành uhạt lao (IL-1, TNF-α) và biệt hóa tế bào T thành Th1 và Th17 (IL-12, IL-6) Cả hailoại tế bào này đều tiết ra các cytokine hỗ trợ tính toàn vẹn của u hạt lao (IL-17, IL-

2, TNF-α) Tuy nhiên, khi bước qua giai đoạn nhiễm vi khuẩn lao mạn tính, cáccytokine này thoái hóa trong tế bào T Khi các cytokine này giảm tới mức mất khảnăng duy trì u hạt lao sẽ làm kích hoạt nhiễm trùng lao tiềm ẩn thành dạng lao kêlan tỏa Điều này đã được củng cố qua nghiên cứu ex vivo của DiNardo27 và cộng

sự, ghi nhận sự gia tăng các cytokine chống viêm (IL-4 và IL-10) và giảm cáccytokine gây viêm (IFN-γ) tương quan với sự tái hoạt động của bệnh lao tiềm ẩn vàđặc điểm này cũng thấy trên bệnh nhân HIV giai đoạn tiến triển Cũng bằng cáccytokine nhưng virus HIV, vi khuẩn lao cũng làm trầm trọng thêm tình trạng suykiệt tế bào T.

Khi tải lượng virus HIV tăng lên, sự bài tiết IFN-γ của tế bào TCD4+ giảm

đi, từ đó càng làm giảm hoạt tính của Th1 Phát hiện này đã được chứng thực bởiLalvani28 và các đồng nghiệp, cho thấy sự phối hợp giữa virus HIV và vi khuẩn laocùng ức chế tế bào TCD4+ Cuối cùng, vi khuẩn lao làm tăng sự biểu hiện củakháng nguyên LAG3 trong tế bào TCD4+, từ đó làm suy yếu đáp ứng Th1 chống lạicác đại thực bào bị nhiễm vi khuẩn lao.29

Fenwick và các đồng nghiệp cho rằng sựsuy giảm tế bào TCD4+ do vi khuẩn lao và virus HIV tạo nên môi trường thuận lợihơn nữa giúp tăng sinh virus HIV Gần đây, người ta cũng đã ghi nhận rằng sự ứcchế miễn dịch từ vi khuẩn lao có thể thúc đẩy sự tiến triển giai đoạn nhiễm HIVsang giai đoạn AIDS.30 Hơn nữa, các nghiên cứu ex vivo đã chứng minh rằng cảbệnh nhân nhiễm vi khuẩn lao tiềm ẩn và đang hoạt động đều có nồng độ cytokinegây viêm tương đương nhau trong máu toàn phần (IL-6, IFN-α2, IL-18 và IFN-γ) vàđiều này có liên quan đến việc gia tăng sự lây truyền virus HIV giữa các tế bàoCD4+ trong một quần thể tế bào độc lập.31 Cuối cùng, các nghiên cứu in vitro gầnđây về sự hình thành đường hầm nhờ vào IFN-1 và IL-10/STAT3 trong đại thựcbào đã nêu lên cách vi khuẩn lao hỗ trợ sự lan truyền virus HIV giữa các tế bàoCD4+.32,33 Các tế bào T suy kiệt sẽ tiết IL-10 ưu thế hơn so với các cytokine gâyviêm.34,35 IL-10 có khả năng tạo các đường hầm thông nối giữa các tế bào CD4+, từ

đó giúp lan truyền virus HIV giữa các tế bào.30-32

TNF-α là một cytokine điều hòa được sản xuất bởi bạch cầu đơn nhân.36 Ởngười nhiễm virus HIV, TNF-α làm tăng biểu hiện gene HIV thông qua thụ thểvùng khởi động virus HIV, đóng vai trò quan trọng trong tiến triển bệnh HIV TNF-

α tăng nồng độ trong cả nhiễm HIV và vi khuẩn lao, đặc biệt là trong nhiễm HIVđược báo hiệu cụ thể bằng sự tương tác của Tat.37 Tat là một protein điều hòa làm

tăng hiệu quả phiên mã của virus HIV và khi được tế bào chủ hấp thụ, sẽ gửi tínhiệu kích thích hoặc ức chế tăng sinh tế bào tùy thuộc vào loại tế bào.38 Do đó, Tat

có thể ức chế hệ miễn dịch thông qua việc ức chế sự tăng sinh tế bào T liên quankháng nguyên.37

Như vậy, từ các cơ chế tương tác đã đề cập, chúng ta có thể thấy được sự hỗtrợ lẫn nhau giữa virus HIV và vi khuẩn lao trong sinh lý bệnh từ đó làm tình trạngbệnh tật thêm nặng nề khi có mặt cả hai Virus HIV sẽ làm nặng thêm tình trạngbệnh lao và ngược lại, vi khuẩn lao sẽ làm nặng thêm tình trạng bệnh HIV, thúc đẩybệnh nhân sang giai đoạn AIDS nhanh hơn

Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm HIV/AIDS 1.2.3

Ở những người nhiễm HIV, triệu chứng lâm sàng bệnh lao không chỉ có tầnsuất xuất hiện khác nhau so với những người không nhiễm HIV mà còn khác nhautrong những người nhiễm HIV phụ thuộc tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnhnhân.39,40 Ở người nhiễm HIV mắc bệnh lao, các triệu chứng như sốt, tràn dịchmàng phổi, phì đại hạch thường gặp hơn ở nhóm người không nhiễm HIV.40 Trongnhóm bệnh nhân HIV, triệu chứng sốt, phì đại hạch thường gặp hơn ở nhóm bệnhnhân đang ở giai đoạn AIDS Triệu chứng sốt cũng thoái lui chậm hơn ở nhóm bệnhnhân AIDS so với nhóm bệnh nhân HIV chưa có AIDS và nhóm chưa có AIDS cònchậm hơn so với nhóm không nhiễm HIV.40 Mặc dù, đối với bệnh nhân chưa bướcvào giai đoạn AIDS, biểu hiện lâm sàng bệnh lao tương tự như những người khôngnhiễm HIV, bao gồm: sốt, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân và ho đàm Tuy nhiên, nhữngtriệu chứng này ít đặc hiệu hơn ở nhóm nhiễm HIV, vì hội chứng retrovirus, bệnhhistoplasmosis và ung thư hạch có thể có các biểu hiện tương tự như bệnh lao.Ngoài ra, người nhiễm HIV mắc bệnh lao có thể biểu hiện gần như không có triệuchứng lâm sàng, ngay cả khi đã có bằng chứng vi sinh.41 Ngoài ra, với sự tiến bộcủa điều trị HIV, bệnh lao chưa được phát hiện trước đó có thể lộ diện khi bệnhnhân phục hồi miễn dịch và tạo ra đáp ứng viêm nhanh chóng với trực khuẩn lao tại

vị trí bệnh, được gọi là hội chứng phục hồi miễn dịch (Immune reconstitutioninflammatory syndrome: IRIS).42

Đặc điểm xét nghiệm lao ở bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm 1.2.4

HIV/AIDS

Chẩn đoán lao phổi chủ yếu phụ thuộc vào xét nghiệm đàm Tuy nhiên, cókhông ít bệnh nhân không khạc được đàm Ở những bệnh nhân nhiễm HIV mắc laophổi nói chung, có tới 1/3 số bệnh nhân không có ho khạc đàm để xét nghiệm.43Ngoài ra, trong nhóm khạc được đàm thì lại có lượng vi khuẩn trong đàm thấp, chonên có một tỉ lệ đáng kể xét nghiệm đàm âm tính.44-46 Có nghiên cứu đã chứng minhđược hiệu quả của phương pháp kích thích tiết đàm và phương pháp rửa phế quảnphế nang qua nội soi phế quản trong việc tăng lượng đàm để xét nghiệm ở bệnhnhân ít ho khạc đàm, các phương pháp này cho kết quả tốt và nên được sử dụng khiphù hợp.47-50 Hút dịch khí quản qua nội khí quản ở bệnh nhân thở máy cũng đã đượcchứng minh là mang lại kết quả tốt trong việc thu nạp đàm.51 Tóm lại, khi kết quảxét nghiệm đàm âm tính thì có thể do lấy mẫu không đạt chuẩn, chất lượng đàmkém, do đó việc hướng dẫn bệnh nhân cách khạc đàm đúng hay sử dụng thêm cácphương pháp làm tăng chất lượng đàm là rất quan trọng

Cụ thể, ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi, các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trongcác mẫu đàm sẽ bị giảm độ nhạy so với những bệnh nhân không nhiễm HIV Ởnhóm bệnh nhân không có HIV độ nhạy soi AFB đàm là 45-75%,6 còn ở nhómbệnh nhân nhiễm HIV, độ nhạy giảm còn 29-36%.7 Đối với Gene Xpert MTB/RIF,

độ nhạy chung ở nhóm bệnh nhân lao phổi có HIV là 79%, thấp hơn so với nhómbệnh nhân không có HIV là 86%.8 Không những thế, trong nhóm bệnh nhân HIV cóAFB đàm âm tính, độ nhạy của Gene Xpert MTB/RIF giảm chỉ còn 61%.8

Đặc điểm xét nghiệm vi sinh ở bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm 1.2.5

HIV/AIDS

Viêm phổi do vi khuẩn là bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất ở bệnh nhân nhiễmHIV.52 Nhiễm HIV làm tăng tỉ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn lên gấp 10 lần.53 Các

yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi già, tải lượng HIV và viêm phổi tái phát trước

đó.54

Viêm phổi do vi khuẩn có thể xảy ra bất kì lúc nào trong quá trình nhiễm HIV,nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng lên khi số lượng tế bào CD4+ giảm.55

80% trường hợpviêm phổi do vi khuẩn xảy ra với số lượng tế bào TCD4+<400 TB/uL và viêm phổitái phát với số lượng tế bào TCD4+ <300 TB/uL.55 Trung tâm Kiểm soát Bệnh tậtcủa Mỹ đã bổ sung thêm viêm phổi tái phát do vi khuẩn là một trong các tình trạngxác định bệnh AIDS vào năm 1992 Số lượng tế bào TCD4+ trung bình trong cáctrường hợp viêm phổi do vi khuẩn là 200 TB/uL, cao hơn đáng kể so với số lượng

tế bào TCD4+ trung bình ở bệnh lao hoặc P.jirovecii.56 Ngoài ra, tải lượng virusHIV trung bình trong viêm phổi do vi khuẩn thấp hơn so với bệnh lao hoặc

P.jirovecii.56 Gần đây, người ta đã chứng minh rằng việc kiểm soát tải lượng virusHIV có tác động đáng kể đến sự hình thành và tiến triển của viêm phổi do vikhuẩn.57

Pneumocystis jirovecii chủ yếu gây bệnh ở những bệnh nhân có số lượng tế bào

TCD4+<200 TB/uL, số lượng tế bào TCD4+ trung bình là 20 TB/uL và tải lượngvirus HIV trong huyết tương thường >10 000 bản sao/uL.56 Những bệnh nhân

nhiễm HIV mắc P.jirovecii thường có diễn biến bán cấp và thời gian xuất hiện triệu

chứng kéo dài hơn so với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch do nguyên nhânkhác Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ho khan tăng dần và khó thở trong vài tuần,X-quang ngực tổn thương mô kẽ hai bên, điển hình là tổn thương kính mờ Cáctriệu chứng thực thể phổ biến nhất là sốt, thở nhanh và ran nổ thì hít vào, nhưng cókhoảng 50% bệnh nhân không có triệu chứng thực thể Chẩn đoán xác định viêm

phổi do P.jirovecii cần phải nhuộm soi bệnh phẩm hô hấp bằng kính hiển vi tìm tác

nhân Bệnh phẩm nên được lấy bằng phương pháp rửa phế quản phế nang hoặc hođàm kích thích và trong một số trường hợp hiếm thì thông qua sinh thiết phổi.52

Nội

soi phế quản rửa phế quản phế nang là thủ thuật chẩn đoán tốt đối với P.jirovecii,

với độ nhạy được báo cáo là 90-98% Phương pháp chẩn đoán nhanh nhất và ít xâmlấn nhất là ho đàm kích thích bằng muối ưu trương, độ đặc hiệu của phương phápnày đạt 100%, độ nhạy dao động từ 55% đến 92%.58 Một số xét nghiệm PCR

(polymerase chain reaction) đã được phát triển để chẩn đoán P.jirovecii và đã được

thử nghiệm trên các mẫu bệnh phẩm hô hấp.59 Nhìn chung, trong chẩn đoán

P.jirovecii, xét nghiệm PCR có độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu kém hơn so với

các phương pháp vi sinh truyền thống Hiện nay, các xét nghiệm dựa trên PCRkhông được sử dụng rộng rãi Việc điều trị có thể được bắt đầu trước khi đưa ra

chẩn đoán xác định vì P.jirovecii vẫn tồn tại trong mẫu bệnh phẩm trong nhiều ngày

hoặc nhiều tuần sau khi bệnh nhân đáp ứng điều trị.60

Đặc điểm X-quang ngực ở bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm 1.2.6

HIV/AIDS

X-quang ngực là phương tiện hình ảnh học đầu tay giúp đánh giá tổn thươngphổi ở những bệnh nhân nghi lao phổi nói chung và ở bệnh nhân HIV nói riêng Cáchình ảnh tổn thương lao phổi hoạt động trên X-quang ngực ở bệnh nhân lao phổibao gồm: hạt kê (1-3mm), nốt nhỏ (3-10mm), nốt lớn (1-3cm), u lao (>3cm), hanglao thành dày, đông đặc, lưới, kính mờ và tràn dịch màng phổi.61 Tổn thương hạt kê

do vi khuẩn lao tràn lan theo đường máu gây tổn thương phổi Tổn thương nốt nhỏthường liên quan đến tổn thương nốt trung tâm tiểu thùy trên CT-scan ngực(Computed tomography), đặc trưng bởi tình trạng các chất tiết lấp đầy lòng tiểu phếquản Tổn thương nốt lớn, u lao thường liên quan đến các nốt trung tâm tiểu thùygom lại tạo thành nốt lớn hơn, tổn thương này thường có cấu trúc của một nang laohoàn chỉnh (có hoại tử bã đậu, đại bào Langhans, ) Tổn thương hang lao liên quanđến tổn thương nang lao khu trú trước đó đã thoát các chất hoại tử bã đậu ra đườngthở để lại một vùng trống chứa khí có bờ rõ, thành dày Tổn thương lưới liên quanđến dày vách gian tiểu thùy phổi

Ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi, khi tình trạng suy giảm miễn dịch tiến triển,các dạng tổn thương hang sẽ ngày càng giảm trong khi đó, tỉ lệ xuất hiện tổn thươnghạt kê sẽ tăng cao hơn Ngoài ra, tổn thương thùy dưới và thùy giữa phổi, phì đạihạch trung thất/rốn phổi sẽ ngày càng phổ biến Những bệnh nhân HIV có thể cótình trạng tổn thương trên X-quang không nhiều, thậm chí không phát hiện được tổn

thương nhưng vẫn cho kết quả AFB đàm dương tính Do đó, vẫn nên cho bệnh nhânxét nghiệm đàm tìm AFB nếu lâm sàng nghi nghờ lao phổi, cho dù X-quang ngựcbình thường.62

Một số hình ảnh tổn thương trên X-quang ngực ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi(các hình ảnh được lấy từ nguồn: Clinical Tuberculosis, 202063) :

Hình 1.1: Phì đại hạch rốn phổi và hạch trung thất trên X-quang ngực 63

Hình 1.2: Tổn thương đông đặc 1/3 giữa phải, kèm phì đại hạch trung thất trên

X-quang ngực 63

Hình 1.3: Tồn thương đông đặc ½ dưới phải kèm tràn dịch màng phổi phải trên

X-quang ngực

Hình 1.4: Tổn thương hạt kê lan tỏa khắp 2 phế trường trên X-quang ngực 63

Hình 1.5: Tổn thương vôi hóa nốt lao kèm vôi hóa hạch trung thất trên

X-quang ngực 63

1.3 Một số nghiên cứu về bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm HIV/AIDS

Bệnh nhân nhiễm HIV có khả năng mắc bệnh lao cao gấp 20 đến 37 lần sovới những người không nhiễm HIV HIV không chỉ ảnh hưởng đến số lượng tế bào

TCD4+ mà còn ảnh hưởng đến chức năng tế bào TCD4+ Điều này dẫn đến bệnhnhân nhiễm HIV có nguy cơ lây nhiễm cao từ những bệnh nhân mắc bệnh lao hoạtđộng, và những người mắc lao tiềm ẩn có nguy cơ cao tiến triển nhanh chóng thànhbệnh lao hoạt động Ở người bệnh nhiễm HIV, khả năng chết tự nhiên ở các đạithực bào nhiễm vi khuẩn lao suy giảm, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng tiêudiệt vi khuẩn lao, vi khuẩn lao dễ tăng sinh dễ dàng tiến triển thành bệnh lao hoạtđộng Hơn nữa, sự suy giảm đáng kể số lượng TCD4+ gây ảnh hưởng rất lớn đến sựphát triển bệnh lao Điều trị ARV đã làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh lao ởbệnh nhân HIV Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh lao ở nhóm bệnh nhân này vẫn caogấp 5 tới 10 lần so với nhóm bệnh nhân không có HIV Ngược lại, vi khuẩn lao sẽlàm tăng khả năng nhân đôi của virus HIV qua nhiều cơ chế Một trong số đó là vì

sự tăng sản xuất các yếu tố tiền viêm, đặc biệt là TNF-α (loại chất chính được sảnxuất từ những mono bào nhiễm vi khuẩn lao) sẽ giúp hoạt hóa và tăng sao chép bộgene RNA-HIV.64

Trong một nghiên cứu Mahesha Padyana65 và cộng sự, ở những bệnh nhân bịsuy giảm miễn dịch nhẹ (TCD4+>200 TB/mm3), X-quang ngực thường cho thấytổn thương thùy trên, tạo hang, xơ hóa phổi và co rút nhu mô phổi Bệnh cảnh lâmsàng thường giống lao phổi hậu-nguyên phát và xét nghiệm đàm thường dương tính

Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (TCD4+ < 200 TB/mm3

), các đặcđiểm của bệnh sẽ không điển hình, bệnh cảnh thường giống lao nguyên phát AFBđàm thường âm tính và X-quang ngực cho thấy tổn thương mô kẽ, đặc biệt là ởvùng dưới, không có đặc điểm tạo hang và xơ hóa, tổn thương phổi thường lan tỏa

Trong nghiễn cứu của PGS TS BS Ngô Thanh Bình66 năm 2003, ở bệnhnhân HIV tiến triển đặc điểm tổn thương phổi sẽ thay đổi như sau:

- Tổn thương nốt lan tỏa và bất thường ở hạch trung thất/hạch rốn phổi sẽ gia

tăng Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó

- Tổn thương hang có xu hướng giảm Kết quả này mâu thuẫn với các nghiên

cứu ở Mỹ Nên tác giả đề nghị khảo sát thêm số lượng tế bào TCD4+ ở những bệnh

nhân HIV tiến triển Vì loại tế bào này chịu trách nhiệm chính trong cơ chế hìnhthành tổn thương hang lao trong sinh bệnh học lao phổi.

- Tràn dịch màng phổi giảm Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước

đó

Một nghiên cứu của D C Perlman67 và cộng sự về mô tả đặc điểm X-quangngực ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi và số lượng tế bào TCD4+ cho thấy: Ở nhómbệnh nhân có số lượng TCD4+ < 200 TB/mm3, tổn thương hạch bạch huyết 30%,

mô kẽ 27%, nốt 18%, hang 7%, tràn dịch màng phổi 7% Ở nhóm bệnh nhân có sốlượng TCD4+ > 200 TB/mm3, tổn thương hạch bạch huyết 7%, mô kẽ 17%, nốt20%, hang 20%, tràn dịch màng phổi 10%

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: 12/2022 và tới tháng 09/2023.

2.2.1

Địa điểm: Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

2.2.2

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Quần thể nghiên cứu: Những bệnh nhân nhiễm HIV được chẩn đoán 2.3.1

mắc lao phổi mới tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Quần thể chọn mẫu:

2.3.2

Những bệnh nhân nhiễm HIV được chẩn đoán lao phổi có bằng chứng visinh, được chụp X-quang ngực, xét nghiệm số lượng tế bào lympho TCD4+ tại cáckhoa nội trú bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong thời gian nghiên cứu từ tháng12/2022 đến tháng 09/2023

Tiêu chuẩn chọn vào:

2.3.3

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi.

- Bệnh nhân được chẩn đoán HIV phải có các xét nghiệm HIV khẳng định

dương tính (khi cả ba loại sinh phẩm đều dương tính) tại bệnh viện Phạm NgọcThạch hoặc có giấy kết quả xét nghiệm HIV khẳng định dương tính ở các cơ sở y tếkhác

- Bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi mới theo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều

trị và dự phòng bệnh lao” của Bộ Y Tế năm 202068 phải có bằng chứng vi sinh, cụthể:

o Lao phổi mới: chưa từng được điều trị lao trước đây hoặc thời gianđiều trị lao < 1 tháng

o Có bằng chứng vi sinh: có ít nhất một kết quả nhuộm soi AFB hoặcGene Xpert/LPA hoặc cấy MGIT bệnh phẩm đường hô hấp dương tính

- Bệnh nhân có phim X-quang ngực tại thời điểm chẩn đoán lao phổi hoặc

không quá 2 tuần điều trị lao phổi

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm số lượng lympho TCD4+ ở thời điểm chẩn

đoán HIV hoặc thu thập từ lần xét nghiệm gần nhất không quá 6 tháng tính từ thờiđiểm nhập viện

Tiêu chuẩn loại ra:

2.3.4

- Bệnh nhân đang được điều trị ung thư phổi hoặc được chẩn đoán bệnh phổi

mô kẽ trước đây hoặc tại thời điểm nhập viện

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Chọn mẫu toàn bộ, chọn tất cả bệnh nhân HIV mắc lao phổi mới có hồ sơbệnh án tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thỏa mãn tất cả tiêu chuẩn chọn vào vàkhông có tiêu chuẩn loại ra trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 tới tháng09/2023

2.5 Định nghĩa các biến số

Biến số dân số học 2.5.1

- Tuổi: là biến định lượng Lấy năm sinh trong hồ sơ bệnh án trừ cho năm

nhập viện tính theo dương lịch

- Giới: là biến số nhị giá gồm hai giá trị: Nam/Nữ.

- Địa chỉ: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị: Thành phố và vùng ven/nông thôn.

- Nghề nghiệp: là biến số định danh, bao gồm các giá trị sau:

Nhóm 1 Lao động trí óc: Giáo viên, kế toán, học sinh,

sinh viên, nhân viên văn phòng…

Nhóm 2 Lao động chân tay: Nông dân, công nhân, tài

can phạm, nghỉ hưu

Bảng 2.1: Phân nhóm nghề nghiệp Biến số liên quan đến lâm sàng

2.5.2

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): được tính bằng công thức

Body Mass Index (BMI) =

- Triệu chứng cơ năng: chúng tôi khảo sát các triệu chứng sau, là các biến số

nhị giá, gồm 2 giá trị có/không: Ho khan, ho khạc đàm, ho ra máu, khó thở, đaungực, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, ăn uống kém, sụt cân, sốt, đau đầu

- Triệu chứng thực thể: chúng tôi khảo sát các triệu chứng sau, là các biến số

nhị giá, gồm 2 giá trị có/không: Cổ gượng, hạch ngoại vi, niêm nhạt, thở co kéo, hộichứng ba giảm, ran phổi

- Tiền căn nhiễm HIV:

o Thời gian phát hiện HIV: là biến số thứ tự, được tính từ thời điểmchẩn đoán Gồm các giá trị sau: <1tháng, 1-<6tháng, 6-<12 tháng, ≥12tháng

o Tình trạng sử dụng ARV: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị có/không

- Tiền căn bệnh lý khác: đây là biến số nhị giá bao gồm 2 giá trị: Có/không.

Bao gồm những bệnh lý sau:

o Đái tháo đường: bao gồm đái tháo đường type 1 hoặc type 2 đã đượcchẩn đoán đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc đái tháo đường mới chẩn đoán dựavào ít nhất 2 lần định lượng glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL hoặc glucosehuyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (kèm theo 4 triệu chứng lâm sàng: ănnhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều) hoặc HbA1c ≥ 6,5%

o Bệnh phổi: đã được chẩn đoán và/hoặc đang điều trị thuốc một trongcác bệnh phổi sau đây

 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

 Hen

o Bệnh thận mạn: dựa vào tiền căn bệnh lý

o Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch(UCMD): có chẩn đoán trước đó hoặc trong đợt nhập viện này và đang sử dụngthuốc ức chế miễn dịch:

 Bệnh lý tự miễn

 Ghép tạng

o Bệnh lý gan: chúng tôi khảo sát từng bệnh gan sau đây:

 Viêm gan siêu vi B: được chẩn đoán trước đây hoặc chẩn đoánmới bằng HbsAg dương tính trong đợt nhập viện

 Viêm gan siêu vi C: được chẩn đoán trước đây hoặc chẩn đoánmới bằng anti-HCV dương tính trong đợt nhập viện

 Xơ gan: đã chẩn đoán trước đây hoặc mới chẩn đoán trong đợtnhập viện

o Bệnh tim mạch: đã được chẩn đoán hoặc đang dùng thuốc điều trị mộttrong những bệnh lý sau đây:

 Tăng huyết áp

 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

 Suy tim

Biến số kết quả xét nghiệm máu 2.5.3

Kết quả xét nghiệm máu, chúng tôi lấy kết quả được làm lần đầu tính từ lúc nhậpviện

o Số lượng bạch cầu/máu: biến số thứ tự, đơn vị K/uL Gồm các giá trịsau: Thấp < 4, bình thường 4-10, cao > 10

o Số lượng Neutrophil, Lymphocyte, trong máu: là biến số định lượng,đơn vị là K/uL Biến số nhị giá gồm 2 giá trị có/không giảm lymphocyte:

 Giảm lymphocyte: <1,2 K/uL

o Số lượng lympho TCD4+: Biến số định lượng, đơn vị là tế bào/ul.Biến số thứ tự chia làm 3 mức: <50, 50-200, >200

o Hemoglobin máu: biến số định lượng, đơn vị G/dL Biến nhị giá gồm

2 giá trị có/không thiếu máu Có thiếu máu khi69:

 Nam: Hemoglobin <13 G/dL,

 Nữ: Thiếu máu <12 G/dL

o Tiểu cầu: biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn, đơn vị K/uL Biến số nhị giá gồm các giá trị có/không giảm tiểu cầu:

 Giảm tiểu cầu: <150 K/uL

o AST, ALT trong máu: biến số định lượng, đơn vị là U/L

o Bilirubin toàn phần là biến số định lượng, đơn vị là umol/L

o Creatinin trong máu: biến số định lượng, đơn vị là umol/L

o Albumin, protein máu: biến số định tính, đơn vị g/L, bao gồm các giátrị sau:

 Protein máu: Bình thường ≥ 60, giảm < 60

 Albumin máu: Bình thường ≥ 35, giảm < 35

Biến số kết quả vi sinh 2.5.4

- Kết quả soi đàm tìm AFB: Đây là biến số thứ tự, gồm 5 giá trị: âm tính,

1AFB-9AFB, 1+, 2+, 3+

- Kết quả cấy đàm MGIT: là biến số nhị giá, gồm hai giá trị: âm tính/dương

tính

- Kết quả GeneXpert đàm: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị âm tính/dương

tính

- Kết quả LPA đa kháng hàng 1 đàm: là biến số nhị giá, gồm hai giá trị: âm

tính/dương tính

Biến số hình ảnh học 2.5.5

Đặc điểm X quang ngực:

Vị trí tổn thương: là các biến số nhị giá, gồm 2 giá trị có/không, bao gồm cácbiến sau: ½ trên trái, ½ dưới trái, ½ trên phải, ½ dưới phải

Số vị trí tổn thương: là biến số thứ tự, bao gồm các giá trị: 0, 1, 2, 3, 4

Loại tổn thương: đây là các biến số nhị giá gồm 2 giá trị có/không, gồmnhững đặc điểm sau đây:

o Nốt nhỏ: nốt tròn, bờ rõ, kích thước 3-10mm.

o Nốt lớn: nốt tròn, bờ rõ, kích thước 1-3cm.

o U lao: khối tăng đậm độ đơn độc thường nằm ngoại vi phổi, thường

tròn, bờ nhẵn, ranh giới rõ, có thể kèm vôi hoá bên trong Nhưng không bao giờ cómực nước hơi, kích thước >3cm

o Đông đặc: tổn thương tăng đậm độ, có bờ rõ hoặc không rõ, xóa bờ

mạch máu, có thể có hình ảnh khí phế quản đồ Dạng mảng (patchy), thuỳ (lobar),đồng nhất hoặc không đồng nhất

o Hang: là tổn thương giảm đậm độ được giới hạn rõ bởi bờ cản quang.

Hang lao mới thành hang thường dày, bờ không rõ, có tổn thương vệ tinh xungquanh

o Hạt kê: gồm các nốt mờ ở phổi, hình tròn, riêng rẽ, bờ không rõ,

o Vôi: tổn thương tăng đậm độ, bờ rõ ràng, có mức cản quang tương

đương với xương

o Tràn dịch màng phổi: Đám mờ thuần nhất ở nền phổi xóa bờ góc

sườn hoành, ranh giới phía trên rõ, hướng lên trên và ra ngoài, không thấy nhu môphổi bên trong, tạo thành đường cong Damoiseau

o Tràn khí màng phổi: Khoảng tăng sáng vô mạch, thấy được màng

phổi tạng phía bên trong

o Kén khí: Một khoang chứa khí có bờ bao quanh rõ ràng Tổn thương

trên X-quang ngực là một vùng tổn thương tăng sáng có bờ rõ ràng, kích thước

≥1cm, bờ dày <1mm

o Phì đại hạch rốn phổi/trung thất: Hạch bạch huyết tăng kích thước.

Đường kính nhỏ của hạch trung thất >10mm, hạch rốn phổi >3mm

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Phương pháp thu thập số liệu 2.6.1

Nghiên cứu viên tiến hành thu thập thông tin qua hồi cứu hồ sơ bệnh án theomẫu thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu 2.6.2

- Mẫu thu thập số liệu: (phụ lục 1)

Kiểm soát sai lệch thông tin 2.6.3

- Định nghĩa rõ ràng và cụ thể các biến số.

- Hiểu rõ bản chất dữ liệu và nắm vững phương pháp thu thập dữ liệu.

- Đánh giá khách quan các dữ liệu.

- Tham vấn người hướng dẫn khoa học khi quá trình thu thập dữ liệu khó

khăn

- Tham vấn thêm ý kiến của một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khác khi cần.

2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại ra

sẽ được ghi nhận thông tin theo mẫu bệnh án soạn sẵn (Phụ lục 1)