1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Tính cấp thiết của đề tài Bệnh mắt do Basedow là một bệnh lý viêm tự miễn liên quan đến bệnh Basedow Bệnh sinh của bệnh liên quan đến sự tăng nồng độ tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRA[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Bệnh mắt Basedow bệnh lý viêm tự miễn liên quan đến bệnh Basedow Bệnh sinh bệnh liên quan đến tăng nồng độ tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) kích thích tuyến giáp tăng sinh nồng độ hormon tăng thể tích tuyến giáp, viêm hốc mắt lồi mắt Tỷ lệ gặp bệnh mắt người bệnh Basedow từ 25% 50%, khoảng 3% - 5% bệnh nhân có bệnh mắt nghiêm trọng Nghiên cứu cho thấy nồng độ TRAb huyết liên quan tình trạng hoạt động mức độ lồi mắt bệnh mắt Basedow, nồng độ TRAb nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao nhóm bệnh nhân khơng có bệnh lý mắt Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thể tích tuyến giáp Định lượng nồng độ TRAb huyết có giá trị tiên lượng bệnh hướng dẫn điều trị bệnh mắt Basedow Biểu mắt Basedow phong phú đa dạng, tỷ lệ khác theo báo cáo Hiện chẩn đốn điều trị bệnh mắt Basedow cịn nhiều hạn chế Cần đánh giá kỹ lưỡng mức độ hoạt động mức độ nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh, chụp cắt lớp vi tính hốc mắt để đánh giá biểu mức độ, thể tổn thương vận nhãn, làm sở cho việc lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp đặc biệt can thiệp ngoại khoa tiên lượng bệnh Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đánh giá tổn thương bệnh mắt Basedow Chúng tiến hành đề tài: "Nghiên cứu mối liên quan đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb số thông số bệnh nhân Basedow" Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt nồng độ TRAb huyết bệnh nhân Basedow 2 Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, chức tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, nồng độ TSH bệnh nhân Basedow Ý nghĩa khoa học thực tiễn 3.1 Ý nghĩa khoa học Bệnh mắt Basedow biểu thường gặp có đặc điểm khác biệt so với lồi mắt nguyên nhân khác, tiến triển khơng song hành với bệnh Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng biểu mắt Basedow phong phú tập hợp thành bệnh mắt Basedow 3.2 Ý nghĩa thực tiễn Xác định biểu mức độ bệnh mắt Basedow làm sở cho việc lựa chọn biện pháp điều trị tương ứng tiên lượng Đóng góp luận án Đây cơng trình nghiên cứu nước chụp cắt lớp vi tính hốc mắt để đo kích thước vận nhãn độ lồi mắt bệnh nhân Bệnh mắt Basedow Kết nghiên cứu góp phần khẳng định mối liên quan số biểu lâm sàng bệnh mắt Basedow hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb số thông số bệnh nhân Basedow Bố cục luận án Luận án có 126 trang với chương, 45 bảng, 19 hình, sơ đồ, biểu đồ, 139 tài liệu tham khảo: (tiếng Việt:13, tiếng Anh: 126) Đặt vấn đề: trang Tổng quan: 31 trang Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 23 trang Kết nghiên cứu: 32 trang Bàn luận: 33 trang Những hạn chế đề tài: trang Kết luận: trang Khuyến nghị: trang Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW Sự xuất lạc chỗ kháng nguyên bạch cầu người HLA - DR bề mặt màng tế bào tuyến giáp Sự thiếu hụt quan đặc hiệu chức tế bào lympho T ức chế (T suppressor - Ts), làm giảm ức chế quần thể tế bào lympho T hỗ trợ (Th - T helper) Các lympho T hỗ trợ đặc hiệu kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất TRAb làm tăng sinh nồng độ TSH, thể tích tuyến giáp TRAb di chuyển đến hốc mắt tham gia vào chế miễn dịch hốc mắt 1.2 BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW Vai trò TRAb chế bệnh sinh bệnh mắt Basedow: TRAb bệnh nhân Basedow kích hoạt thụ thể TSH-R dẫn đến kích thích hiệp đồng liên kết chéo TSH-R IGF-1R tổ chức hốc mắt, dẫn đến xâm nhập hoạt hóa tế bào lympho B lympho T, tế bào sợi CD34 + Các tế bào lypmpho T (Th1, Th2, Th17) di chuyển vào hốc mắt sản xuất cytokin, chemokine, gây viêm hốc mắt, hoạt hoác Fibroblasts, tăng interleukin sinh glycosaminoglycan (GAG) giai đoạn muộn xơ hóa hốc mắt CD34+ vào mô liên kết hốc mắt thành nguyên bào sợi hốc mắt (CD34+ OFs) sản xuất mạnh mẽ chemokine mà tiết lượng lớn cytokine IL-1β prostaglandin E2 làm trầm trọng thêm tình trạng viêm hốc mắt, tổng hợp axit hyaluronic biệt hóa thành tế bào mỡ nguyên bào sợi gây tái tạo mơ hốc mắt Vai trị TRAb với tượng tạo mỡ (De novo adipogenesis): chế chưa thật hiểu biết đầy đủ TRAb, hoạt hóa ngun bào sợi hốc mắt khởi xướng tín hiệu cAMP PI3K (phosphoinosittide 3-kinase) để sản xuất hyaluronan, ICAM-1 cytokines IL-6, IL-8, CCL-2 CCL-5, tăng biểu thụ thể kích hoạt chất tăng sinh peroxisome (PPAR γ ) thụ thể nhân tế bào mỡ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực 82 bệnh nhân chẩn đoán bệnh mắt Basedow, khám điều trị Bệnh viện Nội tiết Trung Ương sở 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Chọn bệnh nhân thỏa mãn tất tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh Basedow Theo Menconi cộng (2013), bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhiễm độc giáp kèm theo dấu hiệu sau: + Tăng TRAb + Có biểu mắt phù niêm trước xương chày + Tăng hấp thu iốt tuyến giáp (trên thiết bị đo độ tập trung xạ hình tuyến giáp) * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh mắt Basedow Bệnh mắt Basedow chẩn đoán xác định theo Học viện Mắt - Hoa Kỳ, có số dấu hiệu sau: - Thứ nhất, có dấu hiệu biểu tổn thương hốc mắt điển hình: + Phù mi ban đỏ mi thay đổi + Phù đọng dịch kết mạc, phù cục lệ + Co rút mi hai bên (có không kèm hở mi) + Tổn thương thị thần kinh chèn ép + Lồi mắt hai bên + Lác hội chứng rối loạn vận nhãn - Thứ hai, có tiền sử cường chức tuyến giáp liên quan đến tự miễn + Cường giáp, bình giáp suy giáp sau điều trị Basedow + Xuất TRAb huyết mà chưa phát rối loạn chức tuyến giáp kèm theo 5 - Thứ ba, có dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh bệnh mắt Basedow + Phì đại hình thoi vận nhãn * Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân mắc loại bệnh mắt mạn tính xác định nguyên nhân trước bị bệnh Basedow gây giảm thị lực như: bệnh mắt đái tháo đường, giảm thị lực đục thể tinh thể tuổi già, tật khúc xạ - nhược thị không chỉnh kính, viêm kết mạc, giác mạc cấp vi khuẩn… + Lồi mắt nguyên nhân khác + Đã điều trị bệnh mắt phương pháp khác + Bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch như: corticoid, endoxan, - mercaptopurin (6MP), cyclosporine, globulin… cho bệnh lý khác vòng tháng gần + Bệnh nhân nữ mang thai có chống định chụp cắt lớp vi tính hốc mắt + Khơng thực đủ quy trình khám, xét nghiệm bệnh Basedow nói chung bệnh mắt nói riêng 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết TW sở Bệnh viện Mắt Trung ương Thời gian nghiên cứu: từ 2014 - 2021 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, cắt ngang n= Z 21−∝/2 p ε2 + Z1-α/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%) (1− p) + p = tỷ lệ co rút mi bệnh mắt Basedow (Chọn tỷ lệ triệu chứng có giá trị chẩn đoán bệnh mắt Basedow Theo Li cộng sự, tỷ lệ co rút mi 83,33% Lấy p = 83,33% + Với: ε = 10% n = 78 bệnh nhân 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu + Chọn toàn bệnh nhân theo dõi bệnh Basedow điều trị bệnh Basedow Viện Nội tiết Trung uơng sở 2, hỏi có biểu bất thường mắt điển hình, khám tồn diện theo quy trình bác sĩ khám Nội tiết bác sĩ khám chuyên khoa Mắt khám ghi phiếu khám, bệnh án sổ khám bệnh bệnh nhân, nghiên cứu sinh ngồi bác sĩ khám, kiểm tra thỏa mãn đủ tiêu chí chọn loại trừ lấy vào nhóm nghiên cứu, làm bệnh án nghiên cứu thống 2.2.5 Nội dung nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá * Khai thác tiền sử, bệnh sử + Tuổi, giới tính bệnh nhân + Thời gian phát bệnh Basedow + Dấu hiệu chức tuyến giáp thời điểm lấy mẫu theo Hoàng Trung Vinh cộng 2019 oNhiễm độc giáp oBình giáp + Quá trình điều trị bệnh Basedow + Hút thuốc + Tiền sử gia đình bị bệnh tuyến giáp + Các biểu mắt: đau nhức sau nhãn cầu, song thị, nhìn mờ, sợ ánh sáng, cảm giác khơ mắt, chảy nước mắt, cộm mắt… * Khám lâm sàng - Khám toàn trạng + Toàn thân: run chi, phù niêm trước xương chày, to đầu chi, vàng da, mạch quay, nhiệt độ, huyết áp + Tuyến giáp: khám tuyến giáp phân độ theo WHO + Tim mạch: tần số tim 7 * Khám mắt thực bác sỹ chuyên khoa mắt bệnh viện Mắt Trung ương Bệnh nhân phải đồng ý bác sỹ điều trị định khám chuyên khoa mắt Bệnh Viện Mắt Trung Ương Nghiên cứu sinh trực tiếp đưa bệnh nhân khám phương tiện nghiên cứu sinh tự chịu trách nhiệm Bệnh nhân hưởng chế độ bảo hiểm Y tế làm thủ tục chuyển viện, khám theo Bảo hiểm y tế Những bệnh nhân khám điều trị tự nguyện, kinh phí khám chuyên mắt bệnh nhân nghiên cứu sinh đồng chi trả Bệnh nhân có biểu tổn thương mắt có mắt có biểu tổn thương mắt khám, đánh giá theo tiêu chuẩn Hội bệnh mắt Châu Âu (EUGOGO) Khám đánh giá mức độ theo mắt có mức độ tổn thương lớn - Khám mi mắt + Mức độ phù mi: chia làm mức độ theo oKhông phù oPhù mi nhẹ oPhù mi vừa oPhù mi nặng + Đánh giá mức độ co rút mi theo Barterley (1994) o Co rút mi mức độ nhẹ < mm o Co rút mi mức độ vừa từ – mm o Co rút mi mức độ nặng > mm - Khám kết mạc: phù kết mạc, dấu hiệu đỏ kết mạc chia mức độ + Không đỏ + Đỏ nhẹ: đỏ không + Đỏ trung bình: < 50% kết mạc đỏ rõ ràng + Đỏ mi nặng: > 50% kết mạc đỏ rõ - Dấu hiệu phù kết mạc - Điểm viêm - Khám giác mạc: đèn khám mắt, nhuộm huỳnh quang dùng đèn khe 8 - Đo thị lực: bệnh nhân chỉnh tật khúc xạ có Thị lực ghi theo kết đọc bảng Snellen Không giảm thị lực: thị lực đo > 20/25 Giảm thị lực: đo thị lực ≤ 20/25 - Bệnh thị thần kinh: + Đo thị trường: máy phân tích thị trường Humphrey + Thị trường có ám điểm trung tâm + Thị lực màu: bảng thị lực màu Ishihara + Soi đáy mắt: dùng kính Volk với đèn khe máy soi đáy mắt cầm tay, phát phù đĩa thị đĩa thị bạc màu + Khám tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng + Gai thị: bạc mầu phù gai thị + Lâm sàng nghi ngờ tổn thương thị thần kinh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt chẩn đốn - Đo độ lồi mắt: sử dụng thước Hertel hãng Olympus (Đức) Theo Wiersinga (2006) độ lồi mắt người Châu Á da vàng ≥ 18 mm độ lồi hai mắt chênh lệch từ mm trở lên chẩn đoán lồi mắt bệnh Basedow - Đo nhãn áp: nhãn áp đo nhãn áp tư mắt bệnh nhân nhìn thẳng Tăng nhãn áp nhãn áp ≥ 24 mmHg - Khám vận nhãn: khám biên độ vận nhãn theo hướng nhìn, có hạn chế, đo biên độ vận nhãn mắt thị trường kế Goldman - Khám song thị: mắt nhìn thẳng liếc mắt + Khơng có song thị song thị mệt mỏi + Song thị mắt nhìn thẳng + Song thị liếc mắt * Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu + Định lượng nồng độ hormon: T3, FT3, FT4, TSH - Xét nghiệm TRAb - Siêu âm tuyến giáp đo thể tích tuyến giáp - Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt + Chỉ định chụp cắt lớp hốc mắt: Kirsch, Hammer, Arx (2009) Do Bác sĩ khám chuyên khoa mắt định + Kỹ thuật chụp cắt lớp hốc mắt: chụp cắt lớp thực với lát cắt mm, độ tương phản xét mức độ số cửa sổ mức 50 - 250 HU Bệnh nhân nhìn thẳng, mắt nhắm nhẹ để bên đối xứng Sử dụng lát cắt ngang (axial) lát cắt đứng ngang (coronal) + Đo kích thước bề dày vận nhãn: theo Lee cộng nghiên cứu người Hàn Quốc Có phì đại có phì đại: Phì đại thẳng > 5,4 mm Phì đại thẳng > 5,2 mm Phì đại thẳng > 5,7 mm Phì đại thẳng ngồi > 4,7 mm + Đo độ lồi nhãn cầu: theo nguyên tắc Ewa Fidor - Mikita cộng (2008) “chỉ số Hertel” < 7,6 mm chẩn đoán lồi mắt + Có trèn ép thị thần kinh số 67% lớn * Điểm hoạt động lâm sàng: đánh giá theo thang điểm mức độ viêm (CAS) Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp Châu Âu + Điểm CAS ≥ mắt coi bệnh mắt hoạt động + Điểm CAS < mắt coi bệnh mắt ổn định * Đánh giá mức độ nặng bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hiệp hội bệnh mắt Basedow Châu Âu Chia làm mức độ: + Mức độ nhẹ: ảnh hưởng đến sống hàng ngày bệnh nhân Thường có nhiều triệu chứng sau: o Độ co rút mi nhẹ (< mm) o Tổn thương mô mềm nhẹ o Độ lồi mắt < mm (độ lồi mắt < 21 mm) o Khơng có song thị song thị mệt mỏi o Hở lộ giác mạc đáp ứng tốt với thuốc tra mắt 10 + Mức độ trung bình đến nặng: bệnh mắt Basedow khơng đe dọa thị lực, có ảnh hưởng đến sống hàng ngày Bệnh nhân có nhiều dấu hiệu sau: o Co rút mi ( ≥ mm) o Tổn thương mô mềm mức độ trung bình nặng o Lồi mắt ≥ mm (độ lồi mắt ≥ 21 mm) o Song thị + Mức độ đe dọa thị lực: bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh rối loạn chức tuyến giáp (dysthyroid optic neuropathy - DON) / tổn thương giác mạc nặng, lồi mắt nặng gây bất động nhãn cầu nghiêm trọng 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Xử lý số liệu phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm SPSS, Epi data stata để nhập liệu, quản lý phân tích số liệu 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU + Bệnh nhân giải thích rõ mục đích ý nghĩa nghiên cứu, hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu Bệnh nhân hồn tồn dừng tham gia lúc bệnh nhân muốn + Đề cương nghiên cứu thông qua đồng ý hội đồng đạo đức nghiên cứu Bệnh viện Nội tiết Trung ương Bệnh viện Mắt Trung Ương + Mọi thông tin bệnh nhân bảo mật sử dụng nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, không can thiệp xâm lấn, bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhận điều trị tương đương bệnh nhân khác Nghiên cứu không tài trợ hồn tồn mục đích cải thiện tình trạng sức khỏe bệnh nhân 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới Tuổi trung vị (IQR) Số lượng Tỷ lệ (%) (n=82) 34,0 (28,0 - 48,5) Tuổi trung vị giới nữ 33 (28 - 46) Tuổi trung vị giới nam 43 (33 - 54) Tuổi, giới Giới nữ 69 84,1 Nam 13 15,9 Tỷ lệ nữ / nam 5,3 / Bảng 3.2 Một số đặc điểm tiền sử trình điều trị Tiền sử Thời gian bị bệnh Basedow (IQR) (n = 82) Tần số (n=82) Tỷ lệ (%) 1,53 (0,61 - 3,88) < năm 32 39,0 - năm 15 18,3 > năm 35 42,7 Thời gian bị bệnh mắt (tháng) 6,97 (2,49 - 19,45) Hút thuốc 7,3 Gia đình mắc bệnh tuyến giáp 10 12,2 Chưa điều trị 6,1 Bệnh lần đầu điều trị 48 58,5 Phương pháp điều trị bệnh tuyến giáp 12 Bệnh tái phát điều trị 29 34,5 3.2 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt Bảng 3.9 Một số đặc điểm tổn thương mi mắt Số lượng Triệu chứng mi mắt Tỷ lệ (%) (n=82) Ban đỏ mi mắt 28 34,1 Phù/dày mi trên/dưới 28 34,1 Co rút mi 63 76,8 Rộng khe mi 43 52,4 Hở mi 7,3 Bảng 3.10 Một số đặc điểm tổn thương kết mạc giác mạc Triệu chứng kết mạc / giác mạc Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Kết mạc Xung huyết kết mạc 43 52,4 (n = 82) Phù kết mạc 11,0 Sưng cục lệ 15 18,3 Đỏ kết mạc 16 19,5 Nhẹ 13 81,3 Trung bình 12,5 Nặng 6,3 Giác mạc Tổn thương chấm / 16 19,5 (n = 81) Tổn thương loét / thủng 3,7 Bảng 3.11 Đặc điểm dấu tổn thương thị thần kinh Số lượng Biến số Tỷ lệ (%) (n) Thị trường ám điểm TT (n = 81) 3,7 Rối loạn cảm nhận mầu sắc (n = 81) 0 13 Tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng (n = 0 81) Gai thị phù, bạc mầu (n = 81) 8,5 Bảng 3.12 Đặc điểm độ lồi mắt đo thước Hertel Số lượng Lồi mắt Tỷ lệ (%) (n=82) Khơng lồi mắt 40 48,8 Có lồi mắt 42 51,2 3.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt nồng độ TRAb huyết bệnh nhân Basedow Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương phim chụp CT hốc mắt Chung Mắt phải Mắt trái Tổn thương chụp cắt lớp hốc mắt (n) (%) (n) (%) (n) (%) Khơng có phì đại 55 67,1 57 69,5 59 72,0 Có phì đại 27 32,9 25 30,5 23 28,0 Phì đại thẳng 13 15,9 12 14,6 11 13,4 Phì đại thẳng 19 23,3 14 17,1 17 20,7 Phì đại thẳng 26 31,7 24 29,3 22 26,8 Phì đại thẳng ngồi 8,9 8,5 3,7 Lồi mắt 44 53,7 40 48,8 39 47,6 Thâm nhiễm hốc mắt 6,1 6,1 4,9 Bảng 3.17 Sự tương đồng phương pháp đô độ lồi mắt chụp cắt lớp vi tính hốc mắt lồi mắt theo Hertel Lồi mắt theo CT Lồi mắt KAPP theo p Có n (Tần số Không n (Tần số A Hertel mong đợi) mong đợi) Có 41 (24,1) (20,9) 0,828 < 0,001 Không (19,9) 34 (17,1) Bảng 3.19 Đặc điểm nồng TRAb theo chức tuyến giáp Nồng độ Chung Nhiễm độc Bình giáp p TRAb giáp (n=29) (n=53) 14 (lU/mL) (IQR) (IQR) TRAb 8,97 20,77 5,67 (n=82) (4,84 - 21,48) (10,08 - 25,40) (4,41 - 10,60) < 0,01* 3.3 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 3.3.1 Liên quan bệnh mắt với số thông số lâm sàng bệnh Basedow Bảng 3.20 Liên quan mức độ nặng bệnh mắt với tuổi, giới TB/Nặng/ Đe dọa thị Nhẹ OR Nhóm tuổi / Giới p lực (n=47,%) (KTC 95%) (n=35,%) < 30 15 (62,5) (37,5) 0,28 < 30 - 40 (32,1) 19 (67,9) (0,09 - 0,89) 0,05 Tuổi 0,35 > (năm) > 40 11 (36,7) 19 (63,3) (0,11 - 1,06) 0,05 Giới Nữ Nam 26 (37,7) (69,2) 43 (62,3) 3,72 (30,8) (1,04 - 13,31) < 0,05 Bảng 3.23 Liên quan số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt với chức tuyến giáp Nhiễm độc P Bình giáp Triệu chứng mi mắt giáp (n = 53) , (%) (n = 29), (%) Ban đỏ mi mắt 13 (44,8) 15 (28,3) > 0,05 Phù/dày mi trên/dưới 15 (51,7) 13 (24,5) < 0,05 Co rút mi 20 (69,0) 43 (81,1) > 0,05 15 Xung huyết kết mạc 20 (69,0) 23 (43,4) < 0,05 Sưng cục lệ 10 (34,5) (9,4) < 0,05 Đỏ kết mạc (20,7) 10 (18,9) > 0,05 Bảng 3.24 Liên quan tổn thương phim chụp cắt lớp hốc mắt với chức tuyến giáp Nhiễm độc Bình giáp giáp p Biến số (n=29) (n=53) n(%) n(%) Có 10 (34,50) 17 (32,1) Phì đại > 0,05 Khơng 19 (65,5) 36 (67,9) Có 17 (58,6) 27 (50,9) Lồi mắt CT > 0,05 Không 12 (41,4) 26 (49,1) Bảng 3.25 Liên quan mức bệnh mắt hoạt động với chức tuyến giáp Bệnh mắt Bệnh mắt Tình trạng tuyến OR hoạt động ổn định p giáp (KTC 95%) (n=25,%) (n=57,%) Bình giáp 10 (18,9) 43 (81,1) 4,6 < 0,05 Nhiễm độc giáp 15 (51,7) 14 (48,3) (1,69 – 12,55) 3.3.2 Liên quan bệnh mắt với nồng độ TRAb số thông số cận lâm sàng bệnh Basedow Bảng 3.33 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan bệnh mắt hoạt động với nồng độ hormon tuyến giáp TRAb Chỉ số hormon OR KTC 95% p TRAb FT3 1,11 1,03 – 1,19 < 0,05 FT4 1,03 1,01 - 1,05 < 0,05 TSH 0,79 0,53 - 1,19 > 0,05 TRAb 1,13 1,07 - 1,19 < 0,01 16 Bảng 3.35 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan đặc điểm lồi mắt chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp TRAb Nồng độ hormon TRAb OR KTC 95% p FT4 0,99 0,98 - 1,02 > 0,05 TSH 1,06 0,75 - 1,49 > 0,05 TRAb 1,07 1,02 - 1,13 < 0,05 Bảng 3.36 Phân tích hồi quy đa biến liên quan bệnh mắt hoạt động với nhiễm độc giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb Biến số OR KTC 95% p Nhiễm độc giáp 8,25 0,83 - 81,97 > 0,05 FT3 0,95 0,82 - 1,11 > 0,05 FT4 1,0 0,94 - 1,06 > 0,05 TRAb 1,16 1,06 - 1,27 < 0,01 Bảng 3.37 Liên quan phì đại chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với thể tích tuyến giáp siêu âm Thể tích tuyến giáp siêu âm (ml) Có phì Khơng có đại phì đại OR (KTC 95%) (n),(%) (n),(%) < 20 (18,8) 26 (84,2) 3,3 20 - 40 16 (43,2) 21 (56,8) (1,09 - 9,92) p < 0,05 3,47 > 40 (44,4) (55,6) > 0,05 (0,71 16,94) Bảng 3.38 Liên quan lồi mắt chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với thể tích tuyến giáp siêu âm 17 Khơng lồi mắt Thể tích tuyên giáp siêu âm (ml) Lồi mắt < 20 11 (34,4) 21 (65,6) 3,52 20 - 40 24 (64,9) 13 (35,1) 1,3 - 9,5 > 40 (88,9) (11,1) (n),(%) (n),(%) OR (KTC 95%) p < 0,05 15,3 < 0,05 1,69 - 138,3 Bảng 3.39 Liên quan mức độ nặng bệnh mắt Basedow với thể tích tuyến giáp siêu âm Thể tích tuyến giáp siêu âm (ml) TB/Nặng/ Đe dọa thị lực Nhẹ OR (n),(%) (KTC 95%) p (n),(%) < 20 (18,8) 26 (81,2) 4,57 20 - 40 19 (51,4) 18 (48,6) 1,53 - 13,70 > 40 (77,8) (22,2) 15,17 2,49 - 92,2 < 0,05 < 0,05 Chương BÀN LUẬN 4.1 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt * Các tổn thương mi mắt kết mạc: tỷ lệ tổn thương quan sát mi mắt kết mạc hốc mắt thường gặp, thường gặp xung huyết kết mạc 52,4% Tỷ lệ phù kết mạc gặp chiếm tỷ lệ 11,0% Trong nghiên cứu Hoàng Trung Vinh Nguyễn Văn Đàm (2000), tỷ lệ xung huyết kết mạc 70%, phù kết mạc gặp 40% 18 * Đặc điểm co rút mi: đối tượng nghiên cứu có tỷ lệ co rút mi 72,0% Tỷ lệ co rút mi 76,8% Theo nghiên cứu nước gặp triệu chứng co rút mi với tỷ lệ cao từ 60% - 91% Cụ thể với nghiên cứu, Nigel cộng sự, Lim cộng gặp 62,1% Theo Muralidhar cộng (2020) tỷ lệ 63,61% Bartelay cộng năm 1996, tỷ lệ co rút mi gặp 90,8% Theo Li cộng (2017) co rút mi (83,33%), tỷ lệ co rút mi 19,77% * Đặc điểm lồi mắt đo thước Hertel: Có 42 bệnh nhân lồi mắt dựa kết thước đo Hertel, tỷ lệ lồi mắt bệnh nhân mắt Basedow nghiên cứu chiếm 51,2% Theo tác giả Prummel cộng (2008) tỷ lệ lồi mắt 63% Lim cộng (2008), tỷ lệ lồi mắt 65% Tỷ lệ có lồi mắt bệnh mắt Basedow khác nghiên cứu, có lẽ việc lựa chọn cỡ mẫu nghiên cứu tiêu chuẩn chọn độ lồi khác Tỷ lệ lồi mắt bệnh nhân mắt Basedow nghiên cứu thấp tác giả khác Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lồi mắt đo phương pháp tương đồng đánh giả số Kappar Phương pháp đo độ lồi nhãn cầu thước Hertel đơn giản dễ thực Trên thực hành lâm sàng sử dụng thước đo độ lồi mắt Hertel cho kết tương đồng với CT Tuy nhiên để hạn chế sai số nên thực nhiều lần Hạn chế phương pháp không đánh giá trực tiếp thương tổn thâm nhiễm sau hốc mắt 4.2.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính hốc mắt nồng độ TRAb * Chụp cắt lớp hốc mắt + Về kích thước vận nhãn Trong đánh giá đặc điểm vận nhãn bệnh mắt tuyến giáp, chụp cắt lớp kỹ thuật hình ảnh ưu tiên. Trên thực tế siêu âm hốc mắt hữu ích sử dụng để đo vận nhãn loại trừ bệnh khác. Tuy nhiên, kỹ thuật siêu âm có độ xác hạn chế thiếu thông tin hốc mắt so với chụp cắt lớp hốc mắt Chụp cắt lớp phương thức hình ảnh có giá trị việc đánh giá bệnh mắt liên quan tuyến giáp, hấp thụ tia X thay đổi theo cấu trúc hốc mắt giúp định lượng xác định bệnh lý hốc mắt Một nghiên cứu hàng loạt trường hợp bao gồm 10931 bệnh nhân bệnh mắt tuyến giáp Nhật Bản có tỷ lệ phì đại vận nhãn 40,8% Nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ có phì đại vận nhãn 32,9%, chúng tơi thấy phì đại thẳng thường gặp 19 Tương tự nghiên cứu Sheikh cộng sự, Scott cộng sự, Ewa cộng sự, tỷ lệ phì đại thẳng thường gặp + Bệnh thị thần kinh Barrett cộng (1988) sử dụng kích thước chiều đứng chiều ngang vận nhãn để tính tốn “chỉ số cơ” (MI) Theo báo cáo Barrett giá trị số khối nằm khoảng từ 50% đến 67% Giaconi cộng (2002) phát số khối 50% có độ nhạy 100% bệnh thần kinh thị giác liên quan tuyến giáp, có độ đặc hiệu 47 % Một nghiên cứu Monteiro cộng (2008) thấy độ nhạy 100% giá trị số khối 40% – 50% độ đặc hiệu giảm dần khoảng Đối với số khối 70% độ nhạy 32% độ đặc hiệu 100% Với số khối 60% có độ nhạy 79% đặc hiệu 72% bệnh thần kinh thị giác liên quan tuyến giáp Như giá trị số khối tốt khoảng 60% có độ nhạy độ đặc hiệu cao tương tương quan lâm sàng tốt Trong nghiên cứu chúng tơi có 23,2% phì đại thẳng khơng gặp mắt tổn thương thị thần kinh chụp cắt lớp hốc mắt, có lẽ cỡ mẫu chúng tơi cịn nhỏ * Nồng độ kháng thể TRAb huyết tương Trong nghiên cứu chúng tôi, giá trị trung vị nồng độ TRAb chung đối tượng nghiên cứu 8,97 (4,82 - 21,48) Nồng độ kháng thể TRAb tăng 100% bệnh nhân mắt Basedow Kết tương tự nghiên cứu Lat cộng (2017) nghiên cứu tìm hiểu yếu tố nguy liên quan đến mức độ hoạt động mức độ nghiêm trọng bệnh mắt Basedow, nồng độ TRAb dương tính 78% bệnh mắt Basedow, giá trị trung vị 8,9 UI/L Lytton cộng (2010), nồng độ TRAb dương tính số người mắc bệnh mắt Basedow (77%), mức độ chúng cao bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow so với người khơng có bệnh mắt tương quan chặt chẽ với hoạt động bệnh mắt 4.3 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, 20 NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 4.3.1 Liên quan bệnh mắt với số thông số lâm sàng bệnh nhân Basedow * Liên quan bệnh mắt với tuổi, giới Theo báo cáo tuổi, giới tính có liên quan tới bệnh mắt Basedow Tuy nhiên vấn đề cho kết khác nghiên cứu: Trong nghiên cứu Ý, tuổi trung bình khơng khác bệnh nhân Basedow không bị bệnh mắt người bị bệnh mắt nhẹ (tương ứng 46 44 tuổi), cao đáng kể bệnh nhân mắc bệnh mắt từ trung bình đến nặng (54 tuổi). Giới tính liên quan tới mức độ nặng bệnh mắt quan tâm với tỷ lệ mắc bệnh mắt mức độ trung bình đến nặng/đe dọa thị lực nam cao nữ Bệnh mắt có xu hướng nặng bệnh nhân nam Giới tính ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng bệnh mắt, tỷ lệ nữ / nam giảm dần mức độ nghiêm trọng bệnh mắt ngày tăng * Liên quan bệnh mắt với chức tuyến giáp - Đặc điểm lâm sàng bệnh mắt Nhìn chung, nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân có xung huyết kết mạc, sưng cục lệ, phù / dày mi nhóm có nhiễm độc giáp cao nhóm bình giáp, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong nghiên cứu Prummel cộng năm (2003), 75% bệnh nhân mắt Basedow có tổn thương mơ mềm, thường gặp bệnh nhân cường giáp Muralidhar cộng vào năm 2020, nhận thấy dấu hiệu mi mắt phổ biến bệnh nhân cường giáp (51,2%) - Đặc điểm tổn thương chụp cắt lớp vi tính hốc mắt Chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan phì đại lồi mắt chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nhiễm độc giáp Nhóm bệnh nhân có bướu giáp độ III có nguy bị lồi mắt cao gấp 9,6 lần nhóm có bướu giáp độ Khi nồng độ TRAb tăng lên UI / L xu hướng bị lồi mắt tăng lên 1,07 lần, với (p < 0,05) Lồi mắt: Năm 1722, Charles lần mô tả trường hợp lồi mắt ác tính Tuy đến cuối năm 1835, Graves năm 1840 Basedow mô tả hội chứng "bướu giáp - lồi mắt" ... SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt Bảng 3.9 Một số đặc điểm. .. LUẬN 4.1 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt * Các tổn. .. 3.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt nồng độ TRAb huyết bệnh nhân Basedow Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương phim chụp CT hốc mắt Chung Mắt phải Mắt trái Tổn thương chụp cắt lớp hốc mắt (n)