bài giảng kỹ năng khám

◉BN nằm ngửa, kê gối dưới vai ◉Hai tay đưa lên đầu khám nửa trong ◉Hai tay xuôi thân mình khám nửa ngoài ◉Tay mở rộng, đè ép nhẹ từng phần tư vú tìm u vị trí, thể tích, mật độ, bờ, đau,

KHÁM ĐẦU MẶT CỔ

Hypothyroidis m

Kayser-Fleischer Ring

Blepharitis

Candidiasi s

◉Khối u cạnh cổ: Đầu nghiêng bên thăm khám 🡪 cơ UĐC dãn 🡪 Tìm các hạch lympho

◉Mặt ngoài thanh quản dị dạng, lệch

◉Mạch máu rung miêu

◉Tuyến giáp

◉Tuyến nước bọt

KHÁM VÚ

◉Thay đổi tư thế

◉Nghiêng người ra trước

◉Dang tay 90 độ

◉Áp sát tay vào thân mình

◉Kéo lệch vú quan sát độ dính da khối u

◉BN nằm ngửa, kê gối dưới vai

◉Hai tay đưa lên đầu khám nửa trong

◉Hai tay xuôi thân mình khám nửa ngoài

◉Tay mở rộng, đè ép nhẹ từng phần tư vú

tìm u

vị trí, thể tích, mật độ, bờ, đau, dính

◉Hạch nách, hạch trên đòn

◉Đỡ nhẹ tay cơ vùng vai buông thõng

◉Ngòn tay cong, đưa sâu lên vùng cao hố

nách

◉Từ trên xuống dưới, sau ra trước

◉Xác định: số lượng, kích thước, mật độ, di

động, đau

KHÁM BƯỚU GIÁP

◉BS đứng phía sau

◉Ngón cái tựa phía sau

◉Ngón 2,3,4 di động từ ngoài vào trong,

lên xuống tìm ranh giới

◉Khám từng thuỳ, mật độ tuyến

ĐO BƯỚU GIÁP

◉Tư thế ngồi

◉Đo qua chu vi lớn nhất vòng cổ

NGHIỆM PHÁP

PEMBERTON

◉BN ngồi/đứng, giơ 2 tay thẳng khỏi đầu, lòng bàn tay hướng vào nhau, cánh tay áp sát tai

◉Hít thật sau, nín thở

◉Quan sát: mặt bn đỏ, chóng mặt, choáng

váng dương tính

◉Âm thổi của bướu giáp

◉Tư thế ngồi/nằm

◉Bắt mạch khi nghe âm thổi

◉Vị trí 2 cực trên, 2 cực dưới tuyến giáp

◉Cần loại trừ tạp âm nín thở

◉Phân biệt âm thổi từ tim nghe từ đáy tim

lên

PHÂN ĐỘ BƯỚU GIÁP

◉Độ 0: Không nhìn hoặc sờ thấy bướu giáp

◉Độ 1: Sờ thấy bướu giáp lớn, nhưng

không nhìn thấy với tư thể cổ bình thường Khối di động theo nhịp nuốt khi sờ

◉Độ 2: Nhìn thấy bướu giáp lớn với tư thể

cổ bình thường Hình ảnh bướu giáp lớn phù hợp với khám khi sờ cổ (bướu giáp nhìn thấy và sờ thấy)

World Health Organization, International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, and UNICEF "Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization." (1994).

KHÁM BỤNG

◉Bụng trướng

◉Bụng to

◉Bụng không thở

◉Quai ruột nổi, dấu rắn bò, dấu Von Wahl

(quai ruột nổi, nằm im, ấn rất đau tắc ruột

2 đầu)

◉U bất thường, khối thoát vị

◉Bụng lõm lòng thuyền

Umbilical

Hernia

Incisional Hernia Epigastric

Hernia

◉Nhu động ruột, nghe bằng phần màng, nghe trong 2 phút: 5- 35 lần/phút

◉Nghe cả 4 phần của bụng

◉Không có nhu động khi không nghe bất

kỳ nhu động ruột nào trong 5p liên tục

◉Tiếng cọ màng bụng trên gan, lách

◉Âm thổi động mạch bằng phần chuông

Acute Cholecystitis

Acute

Pancreatitis

Acute Appendicitis

KHÁM GAN MẬT

◉Nhìn: hạ sườn phải

◉Sờ bờ dưới gan, móc gan

◉Gõ xác định chiều cao gan, bờ trên, bờ

Percuss the spleen just posterior to the

midaxillary line on the left side as shown in

Figure 17-9

KHÁM BẸN

◉Xác định: bờ trên xương mu, gai mu, lỗ bẹn nông

◉Tìm thoát vị

CÁC ĐIỂM ĐAU

Điểm túi mật Giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ dưới mạn sườn

phải Điểm mũi ức Ngay dưới mũi kiếm xương ức 🡪 ống gan trái, giun chui ống

mật Tam giác Chauffard-

Rivet Đường rốn mũi ức, đường góc 45 độ ¼ trên phải

Điểm Mayo-Robson Xương sườn 12 và bờ ngoài cơ lưng trái

Điểm thượng vị Trung điểm đường nối mũi kiếm và rốn

Điểm tá trang Trung điểm đường nối rốn và điểm thấp nhất bờ sườn phải

CÁC ĐIỂM ĐAU

Điểm McBurney 1/3 ngoài với 1/3 giữa đoạn nối GCTT phải với rốn

Điểm Lanz 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên GCTT

Điểm Clado Bờ ngoài cơ thẳng bụng giao đường liên GCTT

Điểm sườn sống Giao điểm xương sườn 12 với bờ phải cột sống

Điểm sườn cơ Giao điểm xương sườn 12 với bờ khối cơ thắt lưng phải Điểm đau NQ trên Bờ ngoài cơ thẳng bụng, ngang rốn

Điểm đau NQ giữa 1/3 ngoài trên đường nối liên GCTT

KHÁM PHỔI

ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU

ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU

◉Đường xương bả vai: đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương bả vai, // đường giữa cột sống

◉Đường nối hai đầu dưới xương bả vai

ĐK trước sau/ĐK ngang = 1

◉Cột sống, lưng:

◉Đường cong sinh lý cột sống

Nhìn nghiêng: gù, vẹo

Nhìn sau lưng: mỏm gai thẳng hàng

Nhìn trước: khoảng cách hông và khuỷu tay

◉Khí quản

◉Rung thanh

◉Cử động xương sườn

◉Gõ mặt trước, bên, sau

◉Âm sắc: trong, vang, đục

Ran ẩm Do chuyển động của lớp dịch mỏng trong phế nang, tiểu phế quản Ran nổ Mở lại phế nang đã đóng ở thì thở ra trước đó

Ran rít Do tắc nghẽn tiểu phế quản và hạn chế luồng khí ra

Ran ngáy Chuyển động lớp dịch ở các phế quản lớn, tăng tiết, xẹp phế quản lớn Khò khè Luồng khí di chuyển qua phế quản nhỏ hẹp

Thở rít Hẹp đường thở ngoài lồng ngực

Tiếng cọ

màng phổi Do sự căng cọ sát của hai lá màng phổi

Tiếng lạo xạo

trung thất Nghe ở vùng van ĐMC, Tràn khí trung thất

Tiếng óc ách Áp ống nghe, lắc thành ngực, Tràn khí dịch màng phổi

Tiếng dê kêu BN đọc iii nghe thành ây ây ây, Tràn dịch màng phổi

Tiếng ngực thầm Nghe rõ tiếng nói thầm, Đông đặc phổi

Tiếng phế quản Nghe với ống nghe không tiếp xúc thành ngực, tiếng nói dẫn truyền qua thành ngực lớn hơn bình thường

◉ T3 khám phổi

◉ T4 khám bụng

◉ T5 ôn tập

◉ T6 thi

KHÁM TIM

Tím trung

Tím da + niêm Tím đầu chi,

chóp mũi Tím da + niêm nhưng không

đối xứng

distal angle (From

Spicknall et al, 2005.)

JVP measured at >3 cm above the sternal angle,

◉Mỏm tim: vị trí, diện đập, biên độ

◉Dấu nẩy trước ngực

◉Dấu harzer

◉Ổ đập bất thường

◉Rung miêu

◉Xác định mỏm tim

◉Xác định bờ trên gan

◉Xác định bờ phải tim: gõ nách trước phải

vào trong, dọc LS 2 đến bờ trên gan

◉Xác định bờ trái tim: gõ nách trước trái

vào trong, từ LS 2 xuống

Tiếng tim Cơ chế Bất thường Bệnh lý

T1 Đóng van 2 lá, 3 lá Tách đôi thuận: co bóp thất phải

muộn/kéo dài Block nhánh phải, nhịp nhanh thất, tăng áp phổi Tách đôi nghịch Hẹp 2 lá nặng

T2 Đóng van ĐMC, ĐMP Tách đôi thuận:

Van ĐMC đóng sớm

Hở van 2 lá

Van ĐMP đóng muộn Thông liên nhĩ

Block nhánh P Tắc nghẽn đường thoát thất P

Tiếng tim Cơ chế Bất thường Bệnh lý

T3

Dãn Đổ đầy thất nhanhGiảm độ đàn hồi thất Bất thường khả năng dãn nở thất thì tâm trương Suy tim, bệnh cơ tim hạn chế

🡪 thể tích, vận tốc máu qua van nhĩ thất Hở 2 lá, hở chủ, cường giáp, shun trái phải T4

Dày Nhĩ bóp tống máu vào thất T thất trái Nhĩ tăng co bóp làm dãn thất cuối thì tâm trương: THA, hẹp chủ, bệnh cơ

tim phì đại.

Cơ tim giảm tính đàn hồi Suy thất trái nặng

T4 thất phải Hẹp van ĐMP, hẹp phổi, Tăng áp

phổi, block tim hoàn toàn

Tiếng tim Cơ chế Bệnh lý

Click đầu tâm

thu ES Rung van ĐMC, ĐMP khi mở ra tối đa và cong vòm lên trên

Dãn đột ngột thân ĐMC, ĐMP

Hẹp, hở van ĐMC, dãn gốc ĐMC do THA, hẹp eo ĐMC Hẹp van ĐMP, tăng áp phổi, thông liên nhĩ

Click giữa tâm

thu MS Căng đột ngột các mẫu van thừa và kéo dài các dây chằng dưới van 2 lá Sa van 2 lá

Tiếng gõ màng

ngoài tim

Đổ đầy thất ngưng đột ngột đầu thì tâm trương

3 tiếng: thu thất, đổ đầy thất, thu nhĩ

VMNT co thắt

KHÁM 12 DÂY

TK SỌ

DÂY I

◉Mùi không bay hơi

◉Không gây kích ứng

◉Mũi phải thông thoáng

◉Kiểm tra từng bên một

DÂY II

◉Thị lực

◉Thị trường

5 Homonymous Left

Superior Quadrantic Defect (Right Optic Radiation, Partial)

DÂY II, III

◉Kích thước đồng tử

◉Phản xạ ánh sáng: trực tiếp, đồng cảm

DÂY III, IV, VI

◉Vận nhãn: chữ H

◉Sự hội tụ

◉Liệt dây III: sụp mi, dãn đồng tử, liệt vận

nhãn

◉Horner: hẹp khe mi, dãn đồng tử, giảm

tiết mồ hôi nửa mặt

Oculomotor Nerve (CN III) Paralysis

Horner

Syndrome

DÂY V

◉Cảm giác

◉Vận động

DÂY VII

◉Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi

◉Vận động cơ mặt

◉PX giác mạc (V, VII)

DÂY VIII

◉Tiền đình

◉Ốc tai

DÂY IX, X

◉Cơ nâng màn khẩu cái

◉Phản xạ nôn (IX, X)

DÂY XI

◉Cơ thang

◉Cơ ức đòn chũm

DÂY XII

◉Vận động lưỡi

KHÁM VẬN ĐỘNG

▪ Thường tay, vai, đùi

▪ Teo cơ có thể bt/già

Phì đại cơ

◉Kèm 🡪/🡪 sức cơ?

◉Duchenne

Teo cơ

ar

eminence

Flattening of the thenar eminence due

to mild atrophy

QUAN SÁT – RUNG GIẬT

◉Rung giật bó cơ (Fasciculations)

Phóng lực tự phát neuron vđ

Bt/bệnh TKNB

≠ Sóng cơ lăn tăn/yếu cơ 🡪 thư giãn hoàn toàn

QUAN SÁT – VĐ TỰ PHÁT

BT

◉Run

Parkinson: khi nghỉ, 🡪 vđ chủ ý

Run vô căn: 🡪 duy trì tư thế, vđ chủ ý

Run tiểu não: gốc chi, tăng khi vđ chủ ý

◉Múa giật: đột ngột, tg & vị trí ko cố định

◉Loạn trương lực cơ: tư thế bt

TRƯƠNG LỰC CƠ

◉Bn thư giãn

◉Vđ thụ động:

Gập/duỗi

Khuỷu, cổ tay, gối, gót

Kiểm tra tăng trương lực: vđ nhanh

Spasticity (cứng cơ kiểu tháp)

Rigidity (cứng cơ)

chi dưới, kháng nhiều với

vđ nhanh, kiểu dao nhíp (giảm đề kháng ở khoảng sau)

Kháng cơ gấp + duỗi, suốt khoảng di

chuyển (ống chì), từng nấc (răng cưa)

SỨC CƠ

◉Khám gốc ngọn chi, trên dưới

◉Lực khám tuỳ: tuổi, giới, kích thước cơ,

tình trạng bệnh

◉Nghiệm pháp:

Barre chi trên, chi dưới

Mingazzini

Đánh giá chi tiết hơn bằng cách thêm

+/-Test flexion (C5, C6—biceps) and extension (C6,

C7, C8—triceps) at the elbow

Test extension at the wrist (C6, C7, C8, radial

nerve)

Test the grip (C7, C8, T1)

Test fnger abduction (C8, T1, ulnar nerve)

Test opposition of the thumb (C8, T1, median nerve)

Test flexion at the hip (L2, L3, L4— iliopsoas)

Test extension at the knee (L2, L3, L4—quadriceps)

Test flexion at the knee (L4, L5, S1, S2—hamstrings)

Test dorsiflexion (mainly L4, L5—tibialis anterior)

plantar flexion (mainly S1—gastrocnemius, soleus)

SỰ TRÔI VÀ KHÉO LÉO

◉Phát hiện rối loạn chức năng bó tháp

SỰ TRÔI VÀ KHÉO LÉO

◉Sự khéo léo:

Nhịp nhanh ngón trỏ và ngón cái cùng lúc

Nhịp chậm dần, kém chính xác bên tổn thương

TEST ĐẶC BIỆT

◉Gõ cơ

Kích thích cơ học gây co cơ, kéo dài là bệnh lý

Búa px gõ vào cơ

Co cơ kéo dài vài s bất thường do phù niêm (suy giáp), myotonia

◉Sư thư giãn cơ

Nắm chặt tay bs 5-10s, buông ra nhanh, duỗi ngón myotonia ko nhanh được

FIGURE 22-15

Examination of fine

motor function A and B, The patient alternately touches own nose and the examiner’s index finger with the index finger of one hand; C, Alternately touches own nose with the index

finger of each hand; and

D, runs the heel of one foot down the shin or tibia of the other leg

PHỐI HỢP VĐ

◉Vđ thay đổi nhanh: thất điều biên độ, tốc độ rối loạn

◉Hiện tượng dội:

Bn duỗi thẳng tay, lòng bàn tay hướng xuống

Bs đánh dứt khoát đẩy tay xuống

Bệnh tiểu não tay cao hơn vị trí bán đầu

◉Vđ soi gương

FIGURE 22-14 Examination of

coordination with rapid alternating movements A, B, Pat the knees with both hands, alternately using the palm and back of the hand C, Touch the thumb to each finger of the hand in sequence from index finger to small finger and back

Rapid Alternating Movements

Đi khuỵu gối

Đứng dậy từ tư thế ngồi

https://www.youtube.com/watch?v=FFki8FtaByw

Đặc điểm Nguyên nhân

Múa giật

Chorea

Giật chi, mặt, thân, không đều, liên tục, tự ý, ngắn, đột ngột, mất khi ngủ, tăng khi stress

Thay đổi trương lực cơ

Huntington, múa giật Sydenham, thuốc, lupus, cường giáp, đột quỵ, tổn thương nhân dưới đồi

Giật ưu thế kiểu clonic, định hình, nhanh, đột ngột,

có thể ức chế theo ý muốn, mất khi ngủ

Thuốc (levodopa), Tourette

Run Cử động dao động, có nhịp, ngoại ý, đồng bộ hay

luân phiên đối vận Sinh lý 7-11Hz, run khi nghỉ (tổn thương hạch nền), run chủ ý

(nhân đỏ, tiểu não)

KHÁM PHẢN XẠ

◉Bn vị trí thư giãn hoàn toàn

◉Không cân xứng 2 bên bất thường

◉0 clonus đối xứng có thể bt

Phản xạ căng

Khi nơ-ron vđ 1 bị hư (đột quỵ) hoạt động

Flexor reflex and

crossed extensor reflex

The Biceps Reflex (C5, C6)

The Triceps Reflex (C6, C7)

The Supinator or Brachioradialis Reflex (C5, C6)

1 to 2 inches above the wrist

The Knee Reflex (L2, L3, L4)

The Ankle Reflex (primarily S1)

Clonus

CÁC PHẢN XẠ NÔNG

◉Cung phản xạ dài: thân não, bán cầu

◉Giảm/mất: sang thương tại khoanh, trên

The Abdominal Reflexes above (T8, T9, T10) and

below (T10, T11, T12)

CÁC PHẢN XẠ BỆNH LÝ

◉Sang thương TKTW

◉PX da lòng bàn chânĐáp ứng Babinski

Dấu Chaddock

Dấu Oppenheim

Dấu Bing

◉PX nguyên phát

The Plantar Response (L5, S1)

KHÁM CẢM GIÁC

FIGURE 22-19

Evaluation of primary sensory function A, Superficial tactile

sensation; use a light stroke to touch the skin with a cotton wisp

or brush B,

Superficial pain

sensation; use the sharp and rounded edge of a broken

tongue blade in an unpredictable

alternate pattern C, Vibratory sensation; place the stem of a vibrating tuning fork against several bony prominences D,

Position sense of joints; hold the toe or finger by the lateral aspects while raising and lowering the toe.

FIGURE 22-20 Evaluation of cortical sensory function A, Stereognosis; patient

identifies a familiar object by touch B, Two-point

discrimination; using two sterile needles or two points

of a paper clip, alternately place one or two points

simultaneously on the skin, and ask the patient to

determine whether one or two sensations are felt C,

Graphesthesia; draw a letter

or number on the body

(without actually marking skin) and ask the patient to identify it.

DẤU MÀNG NÃO

Kernig’s Sign

DẤU KÍCH THÍCH RỄ

DẤU KÍCH THÍCH RỄ

◉Căng rễ thần kinh

◉Nghiệm pháp

Điểm đau cạnh sống Dấu hiệu chuông bấm Dấu Lasegue

Hệ thống điểm Valeix Dấu Neri

Raise

KHÁM CHI TRÊN

KHÁM VÙNG VAI – CÁNH TAY

◉Mỏm vai: cong đều, cân xứng

◉Xương đòn: trong – ngoài, trước – sau

Fracture of the left clavicle

◉Cơ, gân cơ: delta, ngực lớn, ngực bé, trên gai, dưới gai, lưng rộng, nhị đầu, tam đầu không đau

◉Mốc xương: Mỏm cùng - Mấu động lớn -

Mỏm quạ tam giác vuông

16 Đầu dài gân cơ 2 đầu

17 Đầu ngắn gân cơ 2đầu

KHÁM VẬN ĐỘNG

◉Vùng vai

◉Khớp vai giữ trên vai/góc dưới xương bả

vai

The patient touches the opposite shoulder by

crossing the chest

Motions produced: GH adduction, horizontal

adduction, and internal rotation; scapular

protraction

The patient reaches behind the head and touches the opposite shoulder from behind.

Motions produced: GH abduction and

external rotation; scapular elevation, and upward rotation

The patient reaches behind the back and touches the opposite scapula.

Motions produced: GH adduction and

internal rotation; scapular retraction and downward rotation

CÁC NGHIỆM PHÁP

◉Nghiệm pháp dồn gõ

◉Nghiệp pháp Yergason

◉Nghiệm pháp e sợ (Apprehension test)

◉Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop arm

test)

Aprehension test

BN đứng, ngồi, nằm ngửa

Khớp vai 90, khớp khuỷu 90

Xoay ngoài khớp vai bằng cách ấn

từ từ vào trước cẳng tay

(+): BN biểu hiện sợ trât khớp vai, kháng lại vận động, đau ở giữa bao trước khớp vai

Yergasion test

Drop arm test

Dạng và xoay ngoài cánh tay hết mức Ngửa cẳng tay

Từ từ hạ cánh tay xuống

Cánh tay rơi không kiểm soát ở vị trí dạng vai 90 độ

Đau nhiều

KHÁM VÙNG KHUỶU – CẲNG TAY

◉Trục cánh tay – cẳng tay

◉Mốc xương: mỏm trên ròng rọc, mỏm khuỷu, mỏm trên lồi cầu, chỏm xương quay

KHÁM VẬN ĐỘNG

◉Gấp – duỗi

◉Sấp – ngửa

CÁC NGHIỆM PHÁP

◉Tennis’s elbow

◉Nghiệm pháp dạng, khép

Tennis elbow test

BS kháng lại duỗi cổ tay, sờ mỏm trên lồi cầu (+) Đau mỏm trên lồi cầu ngoài

KHÁM CỔ TAY – BÀN TAY

◉Nhìn thẳng trục cẳng tay qua ngón 3

Scaphoid: xương thuyền

Extensor pollicis longus: cơ duỗi ngón cái dài Extensor pollcis brevis: cơ duỗi ngón cái ngắn Abductor pollicis longus: cơ dạng ngón cái dài

◉Xương thuyền: hố lào

◉Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ

KHÁM CẢM GIÁC

Giữ 1 phút

Finkelstein’s test

(+) Đau mỏm trâm quay, đau dọc theo cơ dạng ngón cái dài, duỗi ngón cái ngắn

KHÁM CHI DƯỚI

KHÁM VÙNG HÁNG VÀ

ĐÙI

◉Mốc xương: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, ụ ngồi

◉Đường nối 2 mào chậu

◉Tam giác Bryant: vuông cân

◉Đường Nelaton-Roser

◉Tam giác Scarpa

Gai chậu trước trên

Ụ ngồi