bài giảng kỹ năng khám

KHÁM ĐẦU MẶT CỔ

◉Chảy dịch

◉Màu sắc: đỏ, bầm

Hypothyroidism

Kayser-Fleischer Ring

Blepharitis

Chondrodermatitis Helicis

Herpes Simplex

(Cold Sore, Fever

Blister)

Large Normal Tonsils

Exudative Tonsillitis

◉Dị dạng, chấn thương

◉Dấu tổn thương thần kinh

Liệt VIILiệt XILiệt XII

Hội chứng Horner

KHÁM VÚ

◉Thay đổi tư thế

◉Nghiêng người ra trước◉Dang tay 90 độ

◉Áp sát tay vào thân mình

◉Kéo lệch vú quan sát độ dính da khối u

◉BN nằm ngửa, kê gối dưới vai

◉Hai tay đưa lên đầu khám nửa trong

◉Hai tay xuôi thân mình khám nửa ngoài◉Tay mở rộng, đè ép nhẹ từng phần tư vú

tìm u

vị trí, thể tích, mật độ, bờ, đau, dính

◉Hạch nách, hạch trên đòn

◉Đỡ nhẹ tay cơ vùng vai buông thõng

◉Ngòn tay cong, đưa sâu lên vùng cao hố

◉Từ trên xuống dưới, sau ra trước

◉Xác định: số lượng, kích thước, mật độ, di

động, đau.

KHÁM BƯỚU GIÁP

◉BN ngồi, bộc lộ vùng cổ

◉BN nuốt (ngụm nước nhỏ)◉Ghi nhận:

◉BS đứng phía sau

◉Ngón cái tựa phía sau

◉Ngón 2,3,4 di động từ ngoài vào trong,

lên xuống tìm ranh giới.

◉Khám từng thuỳ, mật độ tuyến

ĐO BƯỚU GIÁP

◉Tư thế ngồi

◉Đo qua chu vi lớn nhất vòng cổ

NGHIỆM PHÁP PEMBERTON

◉BN ngồi/đứng, giơ 2 tay thẳng khỏi đầu, lòng bàn tay hướng vào nhau, cánh tay áp sát tai

◉Hít thật sau, nín thở

◉Quan sát: mặt bn đỏ, chóng mặt, choáng

váng dương tính.

◉Âm thổi của bướu giáp

◉Tư thế ngồi/nằm

◉Bắt mạch khi nghe âm thổi

◉Vị trí 2 cực trên, 2 cực dưới tuyến giáp◉Cần loại trừ tạp âm nín thở

◉Phân biệt âm thổi từ tim nghe từ đáy tim

lên

PHÂN ĐỘ BƯỚU GIÁP

◉Độ 0: Không nhìn hoặc sờ thấy bướu giáp

◉Độ 1: Sờ thấy bướu giáp lớn, nhưng

không nhìn thấy với tư thể cổ bình thường Khối di động theo nhịp nuốt khi sờ.

◉Độ 2: Nhìn thấy bướu giáp lớn với tư thể

cổ bình thường Hình ảnh bướu giáp lớn phù hợp với khám khi sờ cổ (bướu giáp nhìn thấy và sờ thấy).

World Health Organization, International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, and UNICEF "Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization." (1994).

KHÁM BỤNG

◉Bụng trướng

◉Bụng to

◉Bụng không thở

◉Quai ruột nổi, dấu rắn bò, dấu Von Wahl

(quai ruột nổi, nằm im, ấn rất đau tắc ruột 2 đầu)

◉U bất thường, khối thoát vị◉Bụng lõm lòng thuyền

Umbilical Hernia

Incisional

HerniaEpigastric Hernia

◉Nhu động ruột, nghe bằng phần màng, nghe trong 2 phút: 5- 35 lần/phút.

◉Nghe cả 4 phần của bụng

◉Không có nhu động khi không nghe bất

kỳ nhu động ruột nào trong 5p liên tục

◉Tiếng cọ màng bụng trên gan, lách

◉Âm thổi động mạch bằng phần chuông

◉Gõ khắp bụng: nan hoa

◉Gõ tư thế nằm ngửa

◉Nằm nghiêng vùng đục di chuyển◉Dấu sóng vỗ

◉Mất vùng đục trước gan

◉Sờ từ vùng không đau đến đau

◉Sờ từ nông đến sâu

◉Xác định trương lực cơ◉Xác định điểm đau

◉sờ động mạch chủ bụng

◉Xác định mức độ đề kháng

◉Co cứng thành bụng◉Phản ứng thành bụng◉Cảm ứng phúc mạc◉Phản ứng dội

Acute

CholecystitisAcute

Acute

Appendicitis

SỜ KHỐI U

◉Vị trí

◉Kích thước◉Hình dạng◉Mật độ

◉Bề mặt◉Bờ

◉Di động

◉Đau hay không

◉Đập theo nhịp tim◉U thường xuyên

hay lúc có lúc không thoát vị

CÁC DẤU HIỆU

◉Dấu Murphy◉Dấu Kehr

◉Dấu Bouveret◉Dấu óc ách

◉Dấu Rovsing◉Dấu cơ thăn

Romberg

KHÁM GAN MẬT

◉Nhìn: hạ sườn phải

◉Sờ bờ dưới gan, móc gan

◉Gõ xác định chiều cao gan, bờ trên, bờ

◉Rung gan◉Ấn kẽ sườn

◉Khám túi mật to, điểm đau túi mật,

Murphy

KHÁM LÁCH

◉Nhìn: vùng bụng

trái tìm lách to

◉Sờ◉Gõ

Percuss the spleen just posterior to the

midaxillary line on the left side as shown in

Figure 17-9

KHÁM BẸN

◉Xác định: bờ trên xương mu, gai mu, lỗ bẹn nông

◉Tìm thoát vị

Tam giác

Chauffard-Rivet Đường rốn mũi ức, đường góc 45 độ ¼ trên phảiĐiểm Mayo-RobsonXương sườn 12 và bờ ngoài cơ lưng trái

Điểm thượng vịTrung điểm đường nối mũi kiếm và rốn

Điểm tá trangTrung điểm đường nối rốn và điểm thấp nhất bờ sườn phải

KHÁM PHỔI

ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU

◉Xương ức

◉Hõm trên ức◉Góc Louis

◉Các xương sườn◉Đốt sống cổ 7

◉Đường giữa xương

◉Đường cạnh ức T, P◉Đường trung đòn

ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU

◉Đường xương bả vai: đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương bả vai, // đường giữa cột sống

◉Đường nối hai đầu dưới xương bả vai

◉Cân xứng

◉Di động theo nhịp thở◉Mảng sườn di động◉Co kéo cơ hô hấp phụ

ĐK trước sau/ĐK ngang = 1

◉Cột sống, lưng:

◉Đường cong sinh lý cột sống

Nhìn nghiêng: gù, vẹo

Nhìn sau lưng: mỏm gai thẳng hàng

Nhìn trước: khoảng cách hông và khuỷu tay

◉Khí quản

◉Rung thanh

◉Cử động xương sườn

◉Gõ mặt trước, bên, sau

◉Âm sắc: trong, vang, đục

Ran ẩmDo chuyển động của lớp dịch mỏng trong phế nang, tiểu phế quảnRan nổMở lại phế nang đã đóng ở thì thở ra trước đó

Ran rítDo tắc nghẽn tiểu phế quản và hạn chế luồng khí ra

Ran ngáyChuyển động lớp dịch ở các phế quản lớn, tăng tiết, xẹp phế quản lớnKhò khèLuồng khí di chuyển qua phế quản nhỏ hẹp

Thở rítHẹp đường thở ngoài lồng ngựcTiếng cọ

màng phổi Do sự căng cọ sát của hai lá màng phổi

Tiếng lạo xạo

trung thất Nghe ở vùng van ĐMC, Tràn khí trung thất

Tiếng óc áchÁp ống nghe, lắc thành ngực, Tràn khí dịch màng phổiTiếng dê kêuBN đọc iii nghe thành ây ây ây, Tràn dịch màng phổiTiếng ngực thầm Nghe rõ tiếng nói thầm, Đông đặc phổi

Tiếng phế quản Nghe với ống nghe không tiếp xúc thành ngực, tiếng nói dẫn truyền qua thành ngực lớn hơn bình thường

◉T2 Khám tim

◉T3 khám chi trên

◉T4 khám cột sống chi dưới

◉T5 khám cảm giác vận động phản xạ

◉T6 khám 12 dây TK sọ

◉T2 khám đầu mặt cổ, giáp, vú

◉T3 khám phổi

◉T4 khám bụng

◉T5 ôn tập

◉T6 thi

KHÁM TIM

Xanh tím

Tím trung

Tím da + niêm Tím đầu chi,

chóp mũi Tím da + niêm nhưng không đối xứng

◉Ngón tay dùi trống

◉Tĩnh mạch cổ nổi◉Mỏm tim

◉Ổ đập bất thường

distal angle (From

Spicknall et al, 2005.)

JVP measured at >3 cm above the sternal angle, or more than 8 cm in total distance above the right atrium, is

considered elevated

above normal.

◉Mỏm tim: vị trí, diện đập, biên độ

◉Dấu nẩy trước ngực◉Dấu harzer

◉Ổ đập bất thường◉Rung miêu

◉Xác định mỏm tim

◉Xác định bờ trên gan

◉Xác định bờ phải tim: gõ nách trước phải

vào trong, dọc LS 2 đến bờ trên gan.

◉Xác định bờ trái tim: gõ nách trước trái

vào trong, từ LS 2 xuống

◉Tần số tim◉Nhịp tim

◉Cường độ

◉Tiếng tim◉Vị trí

◉Cường độ◉Âm sắc

◉Thời gian

◉Ảnh hường hô

◉Âm thổi◉Vị trí

◉Thời gian◉Cường độ

◉Hình dạng

◉Âm sắc◉Hướng lan

hưởng

Tiếng timCơ chếBất thườngBệnh lý

T1Đóng van 2 lá, 3 láTách đôi thuận: co bóp thất phải

muộn/kéo dài Block nhánh phải, nhịp nhanh thất, tăng áp phổiTách đôi nghịchHẹp 2 lá nặng

T2Đóng van ĐMC, ĐMP Tách đôi thuận:

Van ĐMC đóng sớm

Hở van 2 láVan ĐMP đóng muộnThông liên nhĩ

Block nhánh trái hoàn toàn

Tách đôi cố địnhThông liên nhĩ, suy thất P, VMNT co thắt, suy tim sung huyết

Tiếng timCơ chếBất thườngBệnh lý

Tiếng timCơ chếBệnh lý

Click đầu tâm

thu ES Rung van ĐMC, ĐMP khi mở ra tối đa và cong vòm lên trênDãn đột ngột thân ĐMC, ĐMP

Hẹp, hở van ĐMC, dãn gốc ĐMC do THA, hẹp eo ĐMCHẹp van ĐMP, tăng áp phổi, thông liên nhĩ

Click giữa tâm

thu MS Căng đột ngột các mẫu van thừa và kéo dài các dây chằng dưới van 2 lá Sa van 2 láClắc mở van

Tiếng gõ màng ngoài tim

Đổ đầy thất ngưng đột ngột đầu thì tâm trương3 tiếng: thu thất, đổ đầy thất, thu nhĩ

VMNT co thắt

KHÁM 12 DÂY TK SỌ

DÂY II

◉Thị lực

◉Thị trường

4 Left Homonymous

Hemianopsia (Right Optic Tract)

5 Homonymous Left

Superior Quadrantic Defect(Right Optic Radiation, Partial)

DÂY II, III

◉Kích thước đồng tử

◉Phản xạ ánh sáng: trực tiếp, đồng cảm

DÂY III, IV, VI

◉Vận nhãn: chữ H

◉Sự hội tụ

◉Liệt dây III: sụp mi, dãn đồng tử, liệt vận

◉Horner: hẹp khe mi, dãn đồng tử, giảm

tiết mồ hôi nửa mặt.

Oculomotor Nerve (CN III) Paralysis

Horner Syndrome

DÂY V

◉Cảm giác

◉Vận động

DÂY VII

◉Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi

◉Vận động cơ mặt◉PX giác mạc (V, VII)

DÂY VIII

◉Tiền đình

◉Ốc tai

DÂY IX, X

◉Cơ nâng màn khẩu cái

◉Phản xạ nôn (IX, X)

DÂY XI

◉Cơ thang

◉Cơ ức đòn chũm

DÂY XII

◉Vận động lưỡi

KHÁM VẬN ĐỘNG

MỤC ĐÍCH KHÁM VẬN ĐỘNG

◉Teo cơ?

◉Trương lực cơ?

◉Yếu liệt? Vị trí? Kiểu liệt? Mức độ?◉Vận động bất thường?

KHÁM VẬN ĐỘNG

◉Quan sát

◉Trương lực cơ◉Sức cơ

◉Sự trôi và khéo léo◉Các test đặc biệt

◉Sự phối hợp vận động

◉Tư thế dáng bộ

▪Thường tay, vai, đùi

▪Teo cơ có thể bt/già

Phì đại cơ

◉Kèm 🡪/🡪 sức cơ?◉Duchenne

Teo cơ

Hypothenar

eminence Flattening of the thenar eminence due to mild atrophy

QUAN SÁT – RUNG GIẬT

◉Rung giật bó cơ (Fasciculations)

Phóng lực tự phát neuron vđBt/bệnh TKNB

≠ Sóng cơ lăn tăn/yếu cơ 🡪 thư giãn hoàn toàn

QUAN SÁT – VĐ TỰ PHÁT BT

TRƯƠNG LỰC CƠ

◉Bn thư giãn

◉Vđ thụ động:Gập/duỗi

Khuỷu, cổ tay, gối, gót

Kiểm tra tăng trương lực: vđ nhanh

Spasticity(cứng cơ kiểu tháp)

Rigidity(cứng cơ)

FlaccidityParatonia(cứng cơ thay

Kháng cơ gấp + duỗi, suốt khoảng di

chuyển (ống chì), từng nấc (răng cưa)

SỨC CƠ

◉Khám gốc ngọn chi, trên dưới

◉Lực khám tuỳ: tuổi, giới, kích thước cơ,

tình trạng bệnh

◉Nghiệm pháp:

Barre chi trên, chi dướiMingazzini

Đánh giá chi tiết hơn bằng cách thêm

+/-Test flexion (C5, C6—biceps) and extension (C6, C7, C8—triceps) at the elbow

Test extension at the wrist (C6, C7, C8, radial nerve)

Test the grip (C7, C8, T1)

Test fnger abduction (C8, T1, ulnar nerve)

Test opposition of the thumb (C8, T1, median nerve)

Test flexion at the hip (L2, L3, L4— iliopsoas)

Test extension at the knee (L2, L3, L4—quadriceps)

Test flexion at the knee (L4, L5, S1, S2—hamstrings)

Test dorsiflexion (mainly L4, L5—tibialis anterior)

plantar flexion (mainly S1—gastrocnemius, soleus)

SỰ TRÔI VÀ KHÉO LÉO

◉Phát hiện rối loạn chức năng bó tháp

SỰ TRÔI VÀ KHÉO LÉO

◉Sự khéo léo:

Nhịp nhanh ngón trỏ và ngón cái cùng lúc

Nhịp chậm dần, kém chính xác bên tổn thương

◉Sư thư giãn cơ

Nắm chặt tay bs 5-10s, buông ra nhanh, duỗi ngón myotonia ko nhanh được

PHỐI HỢP VĐ

◉Sức cơ, cảm giác rối loạn do tiểu não

Ngón tay chỉ mũiGót chân-gối

Không đều, run, giật cục, sai mục tiêu, run gần đích

FIGURE 22-15

Examination of fine

motor function A and B, The patient alternately touches own nose and the examiner’s index finger with the index finger of one hand; C, Alternately touches own nose with the index

finger of each hand; and D, runs the heel of one foot down the shin or tibia of the other leg

PHỐI HỢP VĐ

◉Vđ thay đổi nhanh: thất điều biên độ, tốc độ rối loạn

◉Hiện tượng dội:

Bn duỗi thẳng tay, lòng bàn tay hướng xuốngBs đánh dứt khoát đẩy tay xuống

Bệnh tiểu não tay cao hơn vị trí bán đầu◉Vđ soi gương

FIGURE 22-14 Examination of coordination with rapid alternating movements A, B, Pat the knees with both hands, alternately using the palm and back of the hand C, Touch the thumb to each finger of the hand in sequence from index finger to small finger and back

Rapid Alternating Movements

Đi khuỵu gối

Đứng dậy từ tư thế ngồi

https://www.youtube.com/watch?v=FFki8FtaByw

Đặc điểmNguyên nhân

Múa giậtChorea

Giật chi, mặt, thân, không đều, liên tục, tự ý, ngắn, đột ngột, mất khi ngủ, tăng khi stress

Thay đổi trương lực cơ

Huntington, múa giật Sydenham, thuốc, lupus, cường giáp, đột quỵ, tổn thương nhân dưới đồi

Múa vungBallimus

Nửa người, như ném chi, mất khi ngủ, giảm trương lực

Nhân dưới đồi, nhân đuôi, bèo sẫm, cầu nhạt, nhân đồi thị, do thuốc

Giật cơMyoclonus

Co cơ đột ngột, nhanh, ngoại ý, lặp lại, đồng bộ/không, ± loạn trương lực

Giật cơ tuỷ sống, giật cơ khẩu cáiMáy cơ

KHÁM PHẢN XẠ

KHÁM PHẢN XẠ

◉Phản xạ gân cơ (PX căng)

◉Phản xạ nông◉Phản xạ bệnh lý◉Phản xạ nội tạng

PHẢN XẠ GÂN CƠ

◉Cung phản xạ:

Thụ cảm thể căng cơSợi trục hướng tâm IA

Neuron vận động sừng trước

◉Bn vị trí thư giãn hoàn toàn

◉Không cân xứng 2 bên bất thường

◉0 clonus đối xứng có thể bt

Phản xạ căng

Khi nơ-ron vđ 1 bị hư (đột quỵ) hoạt động

quá mức của neuron vđ gamma động tăng px

gân cơ + tăng trương cơ

Rối loạn hạch nền (Parkinson) hoạt động

quá mức của neurons vđ gamma tĩnh tăng

trương lực cơ trong suốt phạm vi vđ, px gân cơ bình thường.

Flexor reflex and

crossed extensor reflex

The Biceps Reflex (C5, C6)

The Triceps Reflex (C6, C7)

The Supinator or Brachioradialis Reflex (C5, C6)

1 to 2 inches above the wrist

The Knee Reflex (L2, L3, L4)

The Ankle Reflex (primarily S1)

Clonus

CÁC PHẢN XẠ NÔNG

◉Cung phản xạ dài: thân não, bán cầu

◉Giảm/mất: sang thương tại khoanh, trên

◉Các phản xạ

PX da bụngPX da bìu

PX thắt hậu mônPX hành hang

The Abdominal Reflexes above (T8, T9, T10) and

below (T10, T11, T12)

CÁC PHẢN XẠ BỆNH LÝ

◉Sang thương TKTW

◉PX da lòng bàn chânĐáp ứng Babinski

Dấu ChaddockDấu OppenheimDấu Bing

◉PX nguyên phát

The Plantar Response (L5, S1)

KHÁM CẢM GIÁC

KHÁM CẢM GIÁC

◉Cảm giác đau

◉Cảm giác nhiệt◉Cảm giác sờ

◉Cảm giác vị thế

◉Cảm giác rung âm thoa◉Cảm giác phối hợp

FIGURE 22-19

Evaluation of primary sensory function A, Superficial tactile sensation; use a light stroke to touch the skin with a cotton wisp or brush B,

Superficial pain sensation; use the sharp and rounded edge of a broken tongue blade in an unpredictable

alternate pattern C, Vibratory sensation; place the stem of a vibrating tuning fork against several bony prominences D, Position sense of joints; hold the toe or finger by the lateral aspects while raising and lowering the toe.

FIGURE 22-20 Evaluation of cortical sensory function A, Stereognosis; patient

identifies a familiar object by touch B, Two-point

discrimination; using two sterile needles or two points of a paper clip, alternately place one or two points simultaneously on the skin, and ask the patient to

determine whether one or two sensations are felt C,

Graphesthesia; draw a letter or number on the body

(without actually marking skin) and ask the patient to identify it.

DẤU MÀNG NÃO

DẤU MÀNG NÃO

◉Viêm/ vật lạ (máu, chất cản quang)

◉Dấu cứng gáy◉Dấu Kernig

◉Dấu Brudzinski

Kernig’s Sign

DẤU KÍCH THÍCH RỄ

DẤU KÍCH THÍCH RỄ

◉Căng rễ thần kinh

◉Nghiệm phápĐiểm đau cạnh sốngDấu hiệu chuông bấmDấu Lasegue

Hệ thống điểm ValeixDấu Neri

Lumbosacral Radiculopathy: Straight-Leg Raise

KHÁM CHI TRÊN

KHÁM VÙNG VAI – CÁNH TAY

◉Mỏm vai: cong đều, cân xứng

◉Xương đòn: trong – ngoài, trước – sau◉Khớp cùng đòn

Fracture of the left clavicle

◉Cơ, gân cơ: delta, ngực lớn, ngực bé, trên gai, dưới gai, lưng rộng, nhị đầu, tam đầu không đau

◉Mốc xương: Mỏm cùng - Mấu động lớn -

Mỏm quạ tam giác vuông

1 Khuyết cảnh2 Khớp ức đòn3 Xương đòn4 Khớp cùng đòn5 Mỏm quạ

7 Củ lớn

11 Cơ ngực lớn12 Cơ ngực bé

13 Cơ quạ cánh tay14 Cơ delta

16 Đầu dài gân cơ 2 đầu17 Đầu ngắn gân cơ 2đầu

1 Gai vai

2 Góc trên vai3 Góc dưới vai4 Cơ dưới gai5 Cơ tròn bé6 Cơ trên gai7 Cơ tròn lớn8 Cơ tram lớn9 Cơ tram bé10.Cơ nâng vai11.Cơ thang12.Cơ lưng rộng

13.Cơ delta phần sau14.Cơ tam đầu

KHÁM VẬN ĐỘNG

◉Vùng vai

◉Khớp vai giữ trên vai/góc dưới xương bả

vai.

The patient touches the opposite shoulder by crossing the chest

Motions produced: GH adduction, horizontal

adduction, and internal rotation; scapular protraction

The patient reaches behind the head and touches the opposite shoulder from behind.

Motions produced: GH abduction and

external rotation; scapular elevation, and upward rotation

The patient reaches behind the back and touches the opposite scapula.

Motions produced: GH adduction and

internal rotation; scapular retraction and downward rotation

CÁC NGHIỆM PHÁP

◉Nghiệm pháp dồn gõ

◉Nghiệp pháp Yergason

◉Nghiệm pháp e sợ (Apprehension test)

◉Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop arm

test)

Aprehension test

BN đứng, ngồi, nằm ngửaKhớp vai 90, khớp khuỷu 90

Xoay ngoài khớp vai bằng cách ấn từ từ vào trước cẳng tay

(+): BN biểu hiện sợ trât khớp vai, kháng lại vận động, đau ở giữa bao trước khớp vai