Luận văn Bác sĩ nội trú Gây mê hồi sức: So sánh hiệu quả của thông khí cơ học bảo vệ phổi và thông khí kiểm soát thể tích thông thường trên bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng

Luận văn Bác sĩ nội trú Học viện Quân Y chuyên ngành gây mê hồi sức: So sánh tác dụng của chiến lược thông khí bảo vệ phổi (sử dụng thể tích khí lưu thông thấp, PEEP hợp lý và nghiệm pháp huy động phế nang) với chiến lược thông khí kiểm soát thể tích thông thường cho bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng

TỔNG QUAN

CÁC TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO3 1 Các ảnh hưởng trên phổi

Shunt dùng để chỉ tình trạng có dòng chảy tưới máu song không có thông khí Shunt phổi xảy ra khi dòng máu đi từ tim phải sang tim trái mà không tham gia vào quá trình trao đổi khí Hậu quả của tình trạng shunt là gây giảm oxy hóa máu Shunt có thể là shunt mao mạch hay shunt giải phẫu Shunt mao mạch xảy ra khi dòng máu đi qua các phế nang không được thông khí như trong tình trạng xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi, hội chứng ARDS Shunt giải phẫu xảy ra khi dòng máu chảy từ tim phải sang tim trái và đi tắt hoàn toàn không qua phổi Tình trạng này hay gặp trong các bệnh tim bẩm sinh.

Thông khí áp lực dương làm giảm tình trạng shunt và cải thiện tình trạng oxy hóa máu Khi áp lực thở vào lớn hơn áp lực đóng phế nang sẽ giúp dự phòng tình trạng xẹp phế nang Duy trì tình trạng huy động phế nang bằng cách cài đặt một áp lực dương cuối thì thở ra thích hợp (PEEP) sẽ cải thiện tình trạng oxy hóa máu động mạch Tuy nhiên nếu thông khí áp lực dương gây căng giãn quá mức của một đơn vị phổi, nó có thể gây tái phân bố lại dòng máu phổi tới các vùng phổi không được thông khí Trong trường hợp này thông khí áp lực dương có thể gây giảm oxy máu nghịch thường.

Mặc dù thông khí áp lực dương giúp cải thiện shunt mao mạch, song nó có thể làm shunt giải phẫu xấu đi Tình trạng tăng áp lực phế nang làm tăng sức cản mạch phổi và tình trạng này làm tăng tình trạng qua shunt giải phẫu, gây giảm dòng chảy qua phổi và làm nặng hơn tình trạng giảm oxy máu Vì vậy áp lực trung bình đường thở cần được duy trì ở mức thấp nhất ở các bệnh nhân có shunt giải phẫu từ phải sang trái[15].

Xẹp phổi là một biến chứng thường gặp của thông khí nhân tạo Biến chứng này có thể xảy ra do hậu quả của thể tích phổi thấp hay tắc nghẽn đường thở do các nút đờm hay chất tiết của đường thở Sử dụng PEEP để duy trì thể tích phổi thích hợp giúp dự phòng hiệu quả tình trạng xẹp phổi Có thể áp dụng các kỹ thật làm sạch các chất tết đường thở để giải quyết các nút nhầy gây tắc đường thở Các nhịp thở sâu (sigh) cũng có thể giúp dự phòng xẹp phổi khi được đặt với biên độ, thời gian và tần số thích hợp Thở oxy 100% cũng có thể gây xẹp phổi do tình trạng hấp thụ khí (absorption atelectasis) [15].

Xẹp phổi xuất hiện ở khoảng 90% các bệnh nhân được gây mê toàn thể và có thể tồn tại ở các mức độ khác nhau sau phẫu thuật, cũng có thể xẹp phổi đi kèm tràn dịch màng phổi [16], như được mô tả trong hình 1.1 Những vùng nhu mô phổi không được thông khí nằm gần cơ hoành thay đổi tùy thuộc vào loại phẫu thật và đặc điểm của bệnh nhân nhưng được ước lượng nằm trong khoảng 3-6 % [17], [18] đến 20-25% [16] hặc có thể cao hơn.

Hình 1.1 Hình ảnh xẹp phổi trên phim cộng hưởng từ

(Hình ảnh cộng hưởng từ của phổi ở 3 bệnh nhân trước và trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật mở ổ bụng Những hình ảnh này được chụp trong quá trình tự thở và thể hiện tổng thể tích trung bình của phổi (TLV) trong các chu kỳ hô hấp (A) xẹp phổi nhỏ, (B) xẹp phổi lớn, (C) tràn dịch màng phổi Các giá trị được tính toán cho toàn phổi L = left side of chest (lồng ngực bên phải) ; N/A = arbitrary gray scale (thước xám đo độ dày màu) ; PostOP = postoperative (sau mổ); PreOP = preoperative (trước mổ) ; R = right side of chest (lồng ngục bên phải) [19].

Viêm phổi bệnh viện thường gặp ở những bệnh nhân được thở máy Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là nhiễm trùng phổi do vi khuẩn gram âm, thường có nguồn gốc từ họng hầu hoặc đường tiêu hóa của bệnh nhân Hệ thống dây máy thở có thể chứa các bộ ngưng tụ hơi nước bị nhiễm khuẩn, mà vi khuẩn trong các bộ ngưng tụ này thường có nguồn gốc từ chính bệnh nhân.

1.1.2 Các ảnh hưởng trên tim

Thông khí áp lực dương có thể làm giảm cung lượng tim, gây tụt huyết áp và làm giảm oxy mô Tác động này là lớn nhất khi áp lực trung bình đường thở cao, độ giãn nở phổi cao và thể tích máu lưu hành thấp Thông khí áp lực dương tác động đến công của tim do:

 Tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về và làm giảm tình trạng đổ đầy tim phải, giảm cung lượng tim Trong nhịp thở tự nhiên, hồi lưu tĩnh mạch trở về nhĩ phải lớn nhất trong thì thở vào do ở giai đoạn này áp lực trong lồng ngực là thấp nhất Thông khí áp lực dương, hồi lưu tĩnh mạch trở về lớn nhất trong thì thở ra Vì vậy kéo dài thời gian thở vào so với thở ra sẽ làm giảm hồi lưu tĩnh mạch trở về.

 Thông khí áp lực dương làm tăng sức cản hệ mạch phổi Tăng áp lực phế nang, nhất là khi dùng PEEP, gây co thắt nền mạch phổi Tăng sức cản mạch phổi làm giảm khả năng đổ đầy thất trái và cung lượng tim Tăng hậu gánh thất phải có thể gây phì đại thất phải, đẩy dịch vách liên thất và gây suy giảm chức năng thất trái.

 Thông khí áp lực dương có thể làm giảm hậu gánh thất trái Điều này xảy ra do áp lực màng phổi hỗ trợ cho quá trình tống máu của thất trái bằng cách làm giảm áp lực xuyên thành thất trái Tác động có thể gây tăng cung lượng tim ở các bệnh nhân có tình trạng rối loạn chức năng thất trái

1.1.3 Các ảnh hưởng trên thận

Thể tích nước tiều có thể giảm do thông khí nhân tạo Tình trạng này có liên quan một phần đến giảm tưới máu thận do giảm cung lượng tim và cũng có thể liên quan đến tăng nồng độ hormon chống bài niệu và giảm peptid tăng bài xuất natri niệu nguồn gốc tâm nhĩ (atrial natriuretic peptid) huyết tương xảy ra khi thông khí nhân tạo Tăng gánh thể tích thường xảy ra trong thông khí nhân tạo Tình trạng tăng gánh này là hậu quả của giảm lưu lượng nước tiểu, truyền dịch đường tĩnh mạch quá mức và loại bỏ tình trạng mất nước qua đường hô hấp do tiến hành làm ẩm khí đường thở.

1.1.4 Những thay đổi chức năng hô hấp ở người cao tuổi

- Lồng ngực trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn sườn.

- Sự gia tăng đường kính trước sau, vòm hoàng mất 23-25 % chiều cao ở người cao tuổi so với người trẻ, cơ yếu làm giảm lực đẫy, thiếu hụt về dinh dưỡng thường xuyên ở người già ảnh hưởng đến cơ hô hấp và khả năng đáp ứng khi gắng sức.

- Dung tích phổi (total lung capcity TLC) đạt đỉnh ở tuổi 20, bắt đầu giảm với tỉ lệ 0.2 cmH2O mỗi năm sau đó, dẫn đến mất 50% ở tuổi 50.

- Giảm đáp ứng thông khí với ưu thán và thiếu oxy nên ngừng thở sau mổ thường gặp hơn.

Tiêu thụ oxy và thải carbon dioxide giảm 10-15% ở bệnh nhân 70 tuổi, cho phép họ duy trì thời gian ngừng thở lâu hơn sau khi chuẩn bị oxy trước khi gây mê (preoxygenation) Song song đó, nhu cầu thông khí phút cũng giảm.

Do thoái hóa các khớp, độ đàn hồi thành ngực giảm Mặt khác, phổi bắt đầu mất tính co đàn hồi nên độ đàn hồi phổi tăng Quá trình lão hóa dẫn đến thoái hóa sợi đàn hồi vách phế nang Hậu quả là độ đàn hồi toàn bộ ngực có thể giảm.

TỔN THƯƠNG PHỔI DO MÁY THỞ GÂY RA

Bên cạnh những lợi ích, thông khí nhân tạo cũng gây không ít hậu quả bất lợi như: làm tăng shunt phổi và khoảng chết, làm giảm cung lượng tim và tưới máu thận, làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện, làm tăng áp lực nội sọ Trong 10 năm trở lại đây, người ta ngày càng quan tâm nhiều hơn đến tình trạng tổn thương phổi do máy thở gây nên (Ventilator-induced Lung Injury – VILI)

Tổn tương phổi do máy thở gây ra là các tổn thương cấp tính ở phổi, bao gồm cả đường thở và nhu mô phổi, được gây ra bởi hoặc được làm trầm trọng thêm bởi thông khí cơ học [21].

Chấn thương thể tích, chấn thương áp lực, chấn thương xẹp phổi và chấn thương sinh học là các cơ chế chủ yếu của tổn thương phổi do máy thở gây ra, tuy vậy vai trò riêng lẻ của từng cơ chế vẫn còn chưa rõ ràng [22] Các tổn thương phế nang thường gặp là chảy máu phế nang, hình thành màng hyaline, tăng tính thấm màng phế nang mao mạch, phù kẽ và phù phế nang, mất chức năng của lớp surfactant và xẹp phế nang (những tổn thương này tương tự những tổn thương quan sát được ở những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển - ARDS) [23].

1.2.2 Chấn thương áp lực và chấn thương thể tích

Yếu tố quyết định chủ yếu của tổn thương phổi là “stress” và “strain”.

“stress” được định nghĩa là lực đối kháng bên trong tác dụng lên một đơn vị diện tích để cân bằng với lực ngoại sinh tác động lên cấu trúc đó; hay nói cách khác là sự chênh lệch áp lực giữa bên trong và bên ngoài tác động lên một đơn vị cấu trúc Còn “strain” là sự biến dạng về mặt kích thước hoặc hình thể được gây ra bởi sự chênh lệch áp lực đó “Strain” lớn hơn 2 được cho là có thể gây tổn thương cho phổi Hai thông số đại diện cho “stress” và “strain” là áp lực bình nguyên (Pplat) và thể tích khí lưu thông (Vt)

Thông khí dù ở thể tích lớn hay ở thể tích khí lưu thông nhỏ đều ít nhiều làm tăng tính thấm màng phế nang mao mạch thông qua việc tăng các

“stress” và “strain” cơ học [24] Những phổi có sự xuất hiện đồng thời của các phế nang bị xẹp, các phế nang có khả năng huy động và các phế nang bị bơm phồng quá mức có thể trở nên dễ bị tổn thương hơn dưới tác động có hại của các “stress” và “strain” gây ra bởi thông khí nhân tạo [25]

Mặc dù đo lường cơ học phổi trong mổ có thể chỉ ra thông khí an toàn, lực cơ học tác động lên phổi do thông khí nhân tạo lại có thể vượt quá tính đàn hồi của phổi Thông khí thể tích khí lưu thông lớn (chấn thương thể tích) và áp lực đường thở cao (chấn thương áp lực) gây áp lực xuyên phổi lớn, vượt quá độ đàn hồi của nhu mô phổi, dẫn đến chấn thương cấu trúc phế nang, đặc biệt là tổn thương biểu mô phế nang.

Thông khí cơ học với áp lực bơm quá lớn cũng có thể gây bất lợi cho quá trình làm sạch dịch phế nang, đây là cơ chế đặc biệt quan trọng để duy trì trạng thái cân bằng dịch phế nang Giảm chức năng lớp tế bào biểu mô, tế bào nội mô và suy giảm khả năng làm sạch dịch phế nang là các cơ chế dẫn đến sự hình thành phù phổi kẽ và phù phế nang Hệ quả của những rối loạn này là mất chức năng của lớp chất surfactant, giảm tính cơ học của phổi như tính đàn hồi và tính đề kháng của phổi [28], đặc biệt là giảm độ giãn nở của phổi, qua đó làm suy yếu hàng rào bảo vệ của phổi [29].

Thông khí cơ học luôn tiềm ẩn khả năng gây chấn thương áp lực cho bệnh nhân Nhịp thở tự nhiên trong sinh lý hô hấp bình thường là dựa trên áp lực âm, ngược lại thông khí nhân tạo luôn tạo ra một áp lực dương trong lồng ngực Thông khí với áp lực dương, đặc biệt thông khí với thể tích lớn và áp lực cao, sẽ làm tăng áp lực xuyên phế nang (là áp lực phế nang trừ đi áp lực trong các khoảng kẽ lân cận) dẫn đến chấn thương áp lực và có thể gây vỡ các phế nang [30] Khí từ những phế nang bị vỡ sẽ đi vào khoảng kẽ của phổi, khuếch tán ra khoang màng phổi, trung thất, ổ bụng, và/hoặc da, gây nên tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí ổ bụng và/hoặc tràn khí dưới da.

Hình 1.2 Chấn thương áp lực rộng trên phim CT lồng ngực [31]

(Biểu hiện của chấn thương áp lực với tràn khí màng phổi vùng bên, tràn khí trung thất lớn và tràn khí dưới da có thể quan sát được trên phim).

Nồng độ oxy cao trong khí thở vào (FiO2) sẽ gây ra sự hình thành các gốc oxy tự do (như superoxid, hydrogen peroxid, ion hydroxyl ) Các gốc oxy tự do này có thể gây biến đổi siêu cấu trúc của phổi tương tự như tổn thương phổi cấp tính Trên mô hình thực nghiệm động vật cho thở oxy 100% trong trong vòng 48 – 72 giờ có thể làm động vật thực nghiệm bị chết Trên những người tình nguyện cho thở oxy 100% trong vòng 24 giờ sẽ xuất hiện viêm phế quản và các biến đổi dạng viêm của đường thở Tuy nhiên vẫn cần sử dụng một FiO20 % khi tiến hành hút đờm, vận chuyển bệnh nhân, trong giai đoạn điều trị một tình trạng bệnh không ổn định và khi áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2) bấp bênh Nhưng cần giảm FiO2 càng sớm càng tốt tới mức đủ để duy trì PaO2 trong khoảng 60 – 80 mmHg Đích sử dụng FiO2 là 10 ml/kg) từ 28,5% năm 2006 xuống còn 16,3% năm 2010 [57] Phụ nữ và bệnh nhân béo phì là các đối tượng có nguy cơ cao khi được sử dụng Vt cao [57].

Bên cạnh đó, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng năm 2007 chỉ ra rằng việc sử dụng thể tích khí lưu thông thấp trong mổ mà không dùng PEEP không gây xẹp phổi đáng kể [17] Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm vào năm 2014 áp dụng chiến lược thông khí với Vt thấp và PEEP để gây mê cho phẫu thuật mở ổ bụng đã cho thấy sự cải thiện trong độ giãn nở phổi và trao đổi khí [61] Một phân tích tổng hợp vào năm 2012 đã kết luận rằng sự cải thiện về mặt lâm sàng có thể thấy trên phạm vi đối tượng rộng hơn, bao gồm cả những đối tượng không có ARDS, khi sử dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi với thể tích thấp [62].

Một phân tích tổng hợp gồm 15 thử nghiệm ngẫu nhiên và 5 nghiên cứu quan sát đã báo cáo rằng bệnh nhân được thông khí với một thể tích lưu thông khoảng 6 ml/kg có nguy cơ tổn thương phổi thấp hơn (RR 0.33, 95% CI 0.23-0.47) và tỷ lệ tử vong thấp hơn (RR 0.64, 95% CI 0.46-0.89) so với những bệnh nhân được thông khí với thể tích cao [62] Một phân tích tổng hợp khác gồm 7 nghiên cứu cho thấy có ít bệnh nhân trong nhóm được thông khí với thể tích thấp (≤7 mL/kg) tiến triển ARDS, xuất hiện viêm phổi hoặc chết, so với những bệnh nhân nhận được thể tích khí lưu thông cao (>7 mL/kg) [63].

1.3.2 Sử dụng PEEP trong thông khí bảo vệ phổi

Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng cần phải sử dụng PEEP 10 cmH2O để giảm thiểu hoặc loại trừ xẹp phổi [18], [64], cải thiện độ giãn nở mà không làm tăng khoảng chết [65], [66] và duy trì thể tích cuối thì thở ra[67] trong suốt quá trình gây mê toàn thể ở cả bệnh nhân béo phì và không béo phì Một nghiên cứu khác trên các đối tượng bình thường đã chỉ ra rằngPEEP 10 cmH2O làm tăng thể tích phổi nhưng không làm cải thiện chức năng hô hấp so với PEEP 0 cmH2O [68] Mức độ của PEEP nên được lựa chọn dựa theo những đặc điểm riêng của từng bệnh nhân, đặc điểm của phương pháp phẫu thuật và tư thế bệnh nhân Một vài yếu tố cần xem xét cho việc chuẩn độ theo từng cá nhân của PEEP trong quá trình gây mê toàn thể bao gồm (1) mục tiêu oxy hóa kết hợp với khoảng chết hoặc thể tích cuối thì thở ra (EELV), (2) các đặc điểm cơ học của hệ thống hô hấp và (3) sự phân bố thông khí sử dụng phương pháp điện X quang trở kháng e

Hình 1.5 Tác dụng phối hợp của PEEP và thể tích lưu thông [19]

(Tác dụng của thể tích lưu thông cao và thấp ở cuối thì hít vào và cuối thì thở ra với mức PEEP thấp và cao trong quá trình gây mê toàn thể Những vùng phổi xẹp được đánh dấu màu đỏ, những vùng phổi căng quá mức được đánh dấu màu xanh, những vùng phổi thông khí bình thường màu trắng.

Trong suốt quá trình thông khí với thể tích lưu thông thấp và PEEP thấp,lượng phổi xẹp xuất hiện nhiều hơn ở cuối thì thở ra và cuối thì hít vào với vùng bị căng giãn quá mức tối thiểu; Trong thông khí với thể tích lưu thông cao và PEEP thấp, vùng xẹp phổi xuất hiện ít hơn ở cuối thì hít vào và cuối thì thở ra nhưng tăng vùng phổi căng quá mức ở cuối thì hít vào Hơn nữa, một lượng lớn hơn nhu mô phổi bị xẹp và mất xẹp cũng xuất hiện trong qua trình hô hấp Trong khi thông khí với thể tích Vt thấp và PEEP cao, xuất hiện ít vùng phổi xẹp hơn, tuy nhiên gây nên sự căng giãn quá mức nhiều hơn ở cuối thì hít vào và cuối thì thở ra, với sự mở và đóng phế nang tối thiểu trong chu kỳ hô hấp) [19].

PEEP thường được sử dụng để cải thiện nồng độ oxy trong máu động mạch (PaO2) bằng cách ngăn ngừa xẹp phế nang và giảm đường tắt trong phổi Thiết lập PEEP phù hợp cũng giúp cải thiện sự chênh lệch PaCO2 (nồng độ CO2 trong máu động mạch) và P(EtCO2) (nồng độ CO2 cuối thì thở ra) bằng cách giảm khoảng chết Tuy nhiên, PEEP quá cao có thể làm giảm lưu lượng máu đến các vùng phổi thông khí tốt, dẫn đến giảm PaCO2 và tăng khoảng chết Ở những bệnh nhân bị bệnh phổi một bên, PEEP có thể gây căng quá mức các đơn vị phổi lành, ngăn chặn lưu lượng máu đến các đơn vị bị tổn thương và làm tình trạng thiếu oxy máu trở nên tồi tệ hơn.

Mặc dù còn gây tranh cãi, một phương pháp thay thế cho PEEP trong quá trình gây mê toàn thể được gọi là “Xẹp phổi cho phép trong mổ” khi PEEP được giữ tương đối thấp và sự huy động phế nang được loại trừ.

Giảm áp lực liên tục lên phổi bằng cách sử dụng PEEP thấp nhằm bảo vệ nhu mô phổi khỏi chấn thương, tránh tình trạng xẹp phổi Tuy nhiên, PEEP thấp có thể dẫn đến nguy cơ xẹp phổi cao hơn, gây ra nhiều biến chứng hô hấp Mức PEEP tối thiểu (2,2-5 cmH2O) trong mổ kết hợp với thể tích lưu thông thấp đã được chứng minh có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày sau mổ Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã bác bỏ quan điểm này Ví dụ, chiến lược thông khí với PEEP 12 cmH2O và thể tích lưu thông thấp ở bệnh nhân cao tuổi trong phẫu thuật ổ bụng lớn đã cải thiện tình trạng oxy hóa trong phẫu thuật so với việc không sử dụng PEEP, nhưng hiệu quả không kéo dài sau mổ.

1.3.3 Nghiệm pháp huy động phế nang trong thông khí bảo vệ phổi

Cần chú ý rằng trong khi PEEP cần thiết để giữ cho phổi luôn mở, việc sử dụng PEEP đơn thuần không có tác dụng tái mở các phế nang đã bị xẹp, do đó cần phải sử dụng nghiệm pháp huy động phế nang để tái mở hoàn toàn các phế nang[64] Tuy nhiên, do tác dụng của huy động phế nang chỉ là tạm thời do đó việc thực hiện một lần huy động phế nang duy nhất trong suốt cuộc mổ mở hoặc nội soi ổ bụng kéo dài với sự giảm cơ học của hệ thống hô hấp là không đủ [71] Nghiệm pháp huy động phế nang là việc sử dụng một mức độ cao áp lực dương liên tục đường thở trong một thời gian ngắn nhằm mục đích là phục hồi các vùng phổi xẹp và cải thiện oxy hóa máu Mục tiêu của nghiệm pháp huy động phế nang là đạt được mức bão hòa oxy trên 90% với một nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2) ≤0.6.

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) có hiệu quả nhất trong việc bảo tồn chức năng hô hấp nếu nó theo sau nghiệm pháp huy động phế nang, nghiệm pháp này phải vượt qua được áp lực mở phế nang lên đến 40 cmH2O ở những bệnh nhân không béo phì [72] và 40-50 cmH2O ở những bệnh nhân béo phì và không có tổn thương ở phổi [73] Nghiệm pháp huy động phế nang có thể được thực hiện bằng nhiều cách khác nhau sử dụng máy thở, như minh họa ở hình 1.6 Phổ biến nhất là nghiệm pháp huy động được thực hiện bằng

"Bóp bóng" sử dụng van giới hạn áp lực đường thở của máy thở gây mê, tuy nhiên nghiệm pháp huy động phế nang được kiểm soát tốt hơn trong thông khí lưu thông, bằng cách tăng dần từng bậc PEEP, Vt hoặc kết hợp cả hai Nếu không có chống chỉ định, áp lực cao nguyên hít vào khoảng 40 cmH2O thường đảm bảo huy động phế nang hoàn toàn.

Trên các thiết bị gây mê cho phép thông khí kiểm soát áp lực, nghiệm pháp huy động phế nang có thể được thực hiện với áp lực đẩy hằng định từ 15 đến 20 cmH2O và bằng cách tăng PEEP đến 20 cmH2O theo từng bước 5 cmH2O (30 đến 60 giây mỗi bước) Sau 3 đến 4 nhịp thở ở mức PEEP cho phép đạt được áp lực đích thì thở vào, PEEP và Vt sẽ được điều chỉnh theo mức mong muốn.

Hình 1.6 Các nghiệm pháp huy động phế nang [45]

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân ≥ 60 tuổi, phẫu thuật ổ bụng dưới có dự kiến thời gian mổ trên 2 giờ, gây mê toàn thân tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều từ tháng 1/2020 đến tháng 7/2020.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và được sự đồng thuận của phẫu thuật viên.

- Phân loại ASA II-III.

- Chỉ số khối cơ thể BMI 95%.

- Bệnh nhân được thở oxy 3-5L/phút qua canula mũi, chuyển bệnh nhân về phòng hậu phẫu, tiếp tục theo dõi chặt chẽ huyết động, hô hấp và tình trạng giãn cơ.

- Giảm đau sau mổ: pha dung dịch bupivacain 0,1% phối hợp Fentanyl 2 mcg/ ml, truyền liên tục bằng bơm tiêm điện 5-10ml/giờ Duy trì điểm VAS khi nghỉ=3, bolus dung dịch bupivacain đường ngoài màng cứng 3-5 ml và tăng tốc độ truyền thêm 3 ml/giờ.

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm của bệnh nhân:

- Tuổi (năm) - Giới (nam/nữ) - Chiều cao (cm) - Cân nặng (kg) - BMI

- Cân nặng lý tưởng (Ideal body weight – IBW) - Phân loại ASA

- Tiền sử (hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường)

 Đặc điểm của gây mê và phẫu thuật - Phân loại phẫu thuật

- Thời gian thông khí nhân tạo (phút) - Lượng thuốc đã sử dụng: Rocuronium (mg), Fentanyl (mcg), Propofol (mg).

- Lượng dịch truyền trong mổ (ml) (dịch tinh thể, dịch keo,máu).

- Lượng nước tiểu trong mổ (ml).

- Điểm VAS trung bình khi nghỉ sau mổ.

 Chỉ tiêu về thông khí:

- Thể tích khí lưu thông (Vt-ml).

- Tần số thở (chu kì/phút) tại các thời điểm.

- EtCO2 (end-tidal carbon dioxide) tại các thời điểm.

2.3.4.2 Các chỉ tiêu về cơ học phổi

 Các chỉ tiêu về cơ học phổi được ghi lại tại các thời điểm H0, H1, H2, H3, Hkt, Hro (Bảng 2.4) bao gồm các chỉ tiêu sau:

- Độ giãn nở phổi động (Dynamic Compliance-Cdyn): Được đo trên máy thở ở cuối thì thở vào, trong điều kiện bệnh nhân không có nhịp tự thở, tương tự như khi đo áp lực cao nguyên.

Tại mỗi thời điểm tiến hành đo 3 lần liên tiếp sau đó lấy giá trị trung bình

- Độ giãn nở phổi tĩnh (Compliancestatic- Cstst): Được tính theo công thức sau:

Compliance (ml/cm H2O) = Vt/(Pplateau– PEEP) - Áp lực cao nguyên (Pplateau ) Pplateau được đo trên máy thở ở cuối thì thở vào khi bệnh nhân thở hoàn toàn theo máy bằng cách cài đặt thời gian ngừng cuối thì thở vào bằng 10% chu kì thở.

- Áp lực đỉnh đường thở (PIP): Được theo dõi liên tục trên máy thở và ghi lại tại các thời điểm nghiên cứu.

- Sức cản đường thở (RI) được tính theo công thức:

RI (cmH2O/l/s) = (PIP – Pplateau)/VI

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.2 Phân bố giới tính, ASA và tiền sử bệnh nhân

Tăng huyết áp 6 19,4 4 12,9 >0,05 Đái tháo đường 0 0 1 3,2 >0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu về đặc điểm chung của bênh nhân như: tuổi, phân bố giới tính, chiều cao, cân nặng, BMI, phân loại ASA, tiền sử bệnh lý và phân loại phãu thuật.

3.1.2 Đặc điểm về gây mê và phẫu thuật

Nhóm LPV cắt dạ dày cắt đại tràng Mile

Nhóm CV cắt dạ dày cắt đại tràng Mile

Biểu đồ 3.1 Phân bố loại phẫu thuẩt Bảng 3.3 Các đặc điểm gây mê và phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút) 180

Lượng dịch truyền trong mổ (ml)

Lượng Rocuronium đã dùng (mg)

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về các đặc điểm của gây mê và phẫu thuật như: phân bố loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng dịch truyền trong mổ, lượng thuốc mê và opioid dùng trong mổ và điểm VAS sau mổ.

Bảng 3.4 Thể tích khí lưu thông ở hai nhóm

Bảng 3.5 Tần số thở tại các thời điểm

Biểu đồ 3.2.Thay đổi tần số thở trong mổ ở hai nhóm Nhận xét: Thể tích khí lưu thông ở nhóm được thông khí bảo vệ phổi (nhóm LPV) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm được thông khí thông thường (nhóm CV) Ngược lại, tần số hô hấp của nhóm LPV tại hầu hết các thời điểm trong mổ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm CV.

CƠ HỌC PHỔI

Bảng 3.6 Thay đổi độ giãn nở phổi động ở hai nhóm

Thời điểm theo dõi Nhóm LPV

* Số liệu được trình bày dưới dạng Mean [Q3-Q4]

Biểu đồ 3.3 Thay đổi độ giãn nở phổi động ở hai nhóm

Nhận xét: Độ giãn nở phổi động tại tất cả các thời điểm trong mổ ở nhóm LPV cao hơn có ý nghĩa thông kê so với nhóm CV với p