Luận văn chuyên khoa II, chuyên ngành Gây mê hồi sức: Nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học vện Quân Y: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau, ức chế giật cơ khép đùi của phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

Thầy hướng dẫn khoa học:

TS HOÀNG VĂN CHƯƠNGChủ tịch hội đồng

HÀ NỘI - 2022

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn - khoa gây mê Bệnhviện 103, phòng Đào tạo Sau đại học Học viện Quân Y đã tạo mọi điều kiệncho tôi học tập và nghiên cứu.

Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin

bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: TS Hoàng Văn Chương - người thầy kính yêu

đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong suốt quá học tập và viết luận văn đểtôi hoàn thành nghiên cứu này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy trong Bộ môn-khoa GâyMê bệnh viện 103, bệnh viện Bỏng quốc gia: PGS.TS Trần Đắc Tiệp, PGS.TSNguyễn Ngọc Thạch, PGS.TS Nguyễn Trung Kiên đã dìu dắt và hướng dẫntôi từ những ngày đầu vào học đến nay và trong suốt quá trình làm việc,nghiên cứu sau này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cươngvà luận văn đã có những nhận xét góp ý vô cùng quý báu cho tôi để luận vănnày được hoàn thiện.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, lãnh đạo khoa, các bác sĩ,kỹ thuật viên, điều dưỡng khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện K cơ sở Tân Triềuđã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu trong suốt thời gian qua.

Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đãđộng viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập!

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Phạm Văn Nam

hiện với sự hướng dẫn khoa học của TS Hoàng Văn Chương.

Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học Luận văn chưa từng được công bố Nếu có điều gìtrái tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Phạm Văn Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 UNG THƯ BÀNG QUANG 3

1.1.1 Định nghĩa: 3

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh: 3

1.1.3 Triệu chứng bệnh ung thư bàng quang 3

1.2.7 Mạch máu nuôi tủy sống 14

1.2.8 Sinh lý gây tê tủy sống 14

1.3 GIẢI PHẪU THẦN KINH BỊT 18

1.4 THUỐC GÂY TÊ 19

1.4.1 Thuốc tê levobupivacain 19

1.4.2 Lidocain 23

1.4.3 Fentanyl 25

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC 28

1.5.1 Nghiên cứu trong nước 28

1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 34

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 34

2.2.3 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc 35

2.3 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 37

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 37

2.3.2 Kỹ thuật gây tê tủy sống 38

2.3.3 Kỹ thuật gây tê thần kinh bịt 39

2.4 CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 40

2.4.1 Các chỉ tiêu chung 40

2.4.2 Đánh giá tác dụng vô cảm, ức chế vận động và tác dụng ức chế giật cơ khép đùi 40

2.4.3 Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hoàn,hô hấp và các tác dụng không mong muốn 41

2.4.4 Thời điểm theo dõi 42

2.4 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 44

3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân 44

3.1.2 Đặc điểm giới tính và phân loại ASA 44

3.1.3 Thời gian phẫu thuật và kích thước u 45

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG VÀỨC CHẾ GIẬT CƠ KHÉP ĐÙI 45

3.2.1 Đánh giá tác dụng vô cảm 45

3.3 ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN TUẦN

3.3.1 Thay đổi huyết áp trung bình trong và sau mổ 50

3.3.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê 51

3.3.3 Thay đổi tần số tim trong và sau mổ 51

3.3.4 Tỷ lệ xuất hiện mạch chậm 53

3.4 ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN HÔ HẤP533.4.1 Sự thay đổi của SpO2 trong và sau mổ 53

3.4.2 Sự thay đổi tần số thở trong và sau mổ 54

4.3.3 Thay đổi tần số tim trong mổ 75

4.3.4 Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện mạch chậm 76

4.4 ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP 76

4.4.1 Thay đổi bão hòa oxy mao mạch trong và sau mổ 77

4.4.2 Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 77

4.5 BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ 78

KẾT LUẬN 80

ASA       : American Society of Anesthesiologists -             Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ

    BN        : Bệnh nhân    C        : Đốt sống cổ

    DNT       : Dịch não tủy

    GTTS     : Gây tê tủy sống

    L         : Đốt sống thắt lưng    Max        : Tối đa

    Min       : Tối thiểu NKQ : Nội khí quản S        : Đốt sống cùng

    SpO2        : Độ bão hòa oxy mao mạch    T        : Đốt sống ngực

BảngTên bảngTrang

Bảng 1 1: Các kỹ thuật gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn của siêu âm đã

được sử dụng trong các nghiên cứu 32

Bảng 2 1: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 40

Bảng 2 2: Các thời điểm đánh giá trong và sau mổ 42

Bảng 3 1: Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 45

Bảng 3 2: Đặc điểm về giới tính và phân loại ASA 45

Bảng 3 3: Thời gian phẫu thuật 46

Bảng 3 4: Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau mức T10 và mức T6 46

Bảng 3 5: Chất lượng vô cảm trong mổ theo thang điểm Abouleizh Ezzat 47

Bảng 3 6: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 47

Bảng 3 7: Mức ức chế vận động sau gây tê 10 phút 48

Bảng 3 8: Mức ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật 48

Bảng 3 9: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 49

Bảng 3 15: Thay đổi của SpO2 trong và sau mổ 55

Bảng 3 16: Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 56

Bảng 3 17: Tỷ lệ các biến chứng trong và sau mổ 57

HìnhTên hìnhTrang

Hình 1 1: Sơ đồ cột sống 7

Hình 1 2: Các dây chằng đốt sống 8

Hình 1 3: Phân bố các khoanh đoạn cảm giác của tủy 11

Hình 1 4: Sơ đồ phân bố hệ thần kinh thực vật 12

Hình 1 5: Giải phẫu dây thần kinh bịt 18

Hình 1 6: Cấu trúc hóa học của levobupivacain 19

Hình 1 7: Công thức hóa học lidocain 22

Hình 1 8: Công thức hóa học fentanyl 25

Hình 2 1: Monitor NIHON KOHDEN 35

Hình 2 2: Máy siêu âm ACUSON P500 35

Biểu đồTên biểu đồTrang

Biểu đồ 3 1: Mức ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật 49Biểu đồ 3 2: Mức độ giật cơ khép ở hai nhóm 50Biểu đồ 3 3: Thay đổi huyết áp trung bình trong và sau mổ của hai nhóm 52Biểu đồ 3 4: Thay đổi tần số tim trong và sau mổ 54Biểu đồ 3 5: Thay đổi SpO2 trong và sau mổ 56Biểu đồ 3 6: Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, trong các bệnh lý ung thư đường tiết niệu, ung thư bàngquang chiếm tỷ lệ cao thường gặp ở người cao tuổi [64] Trên thế giới u bàngquang phổ biến hàng thứ 4 ở nam và hàng thứ 5 ở nữ [65] Phần lớn ung thưbàng quang được chẩn đoán ở giai đoạn sớm khi ung thư còn có thể điều trịđược Với những bệnh nhân ung thư bàng quang ở giai đoạn sớm, điều trịbằng phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu Các phẫu thuật trong điều trị ung thưbàng quang bao gồm: cắt bỏ u bàng quang qua niệu đạo, cắt bỏ bàng quangbán phần, cắt bỏ bàng quang triệt để, cắt bỏ các hạch lân cận, cắt bỏ một phầnniệu đạo [66] Đối với nam giới có thể phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, túitinh và một phần ống dẫn tinh, phụ nữ thì cắt bỏ tử cung, buồng trứng, vòitrứng và một phần âm đạo Trong đó cắt u nội soi qua niệu đạo là lựa chọnđầu tiên trong điều trị ung thư bàng quang.

      Các phương pháp vô cảm để phẫu thuật nội soi cắt u bàngquang gồm mê NKQ, tê tủy sống… Trong đó tê tủy sống là phương phápđược áp dụng rộng rãi Gây tê tủy sống (GTTS) là một trong những phươngpháp gây tê vùng (regional anesthsia) được đề xuất và áp dụng lâm sàng từcuối thế kỷ 19 [4] Cùng với gây mê toàn thân (general anesthesia), gây tê tủysống ngày càng được hoàn thiện và áp dụng một cách có hiệu quả Tuy nhiênvới phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo, đặc biệt những vị trí unằm ở thành sau bàng quang, GTTS không ức chế được phản xạ co cơ khépđược dẫn truyền qua dây thần kinh bịt, làm co giật hai chi dưới khi cắt đốt,gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật, tăng nguy cơ biến chứng đặc biệt cóthể gây thủng bàng quang và làm cho bệnh nhân lo lắng [76], [16], [17] Cónhiều phương pháp ngăn ngừa sự kích thích của dây thần kinh bịt bao gồm:giảm công suất dòng cắt [18], dùng dao lưỡng cực [19], [20], gây tê thần kinhbịt sau gây tê tủy sống [21], [22] Trong đó phương pháp gây tê thần kinh bịt

kết hợp gây tê tủy sống đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng tại nhiều cơsở ngoại khoa trên thế giới Do đó, để tối ưu hóa hiệu quả vô cảm trong phẫuthuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo, phương pháp gây tê tủy sống kếthợp gây tê thần kinh bịt đã được đề xuất và nghiên cứu ứng dụng trong lâmsàng [23], [24].

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào công bố về hiệu quả của phươngpháp gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn máy siêuâm trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang Do vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt dưới

hướng dẫn của siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắtu bàng quang ”

        Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả vô cảm, ức chế vận động và tác dụng ức chế giậtcơ khép đùi của phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âmkết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang.

2 Đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng khôngmong muốn của  phương pháp trên.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN1.1 UNG THƯ BÀNG QUANG

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh:

Nguyên nhân ung thư bàng quang đến nay vẫn chưa hoàn toàn rõ rệt,có những trường hợp ung thư bàng quang không tìm ra nguyên nhân.

Ung thư bàng quang có liên quan đến hút thuốc lá, phơi nhiễm tia bứcxạ, nhiễm ký sinh trùng, tiếp xúc với hóa chất.

Bản chất của ung thư bàng quang là các tế bào trong bàng quang bị độtbiến Các tế bào bình thường sẽ phát triển bất thường, không kiểm soát đượcvà tạo thành khối u tại bàng quang [66].

1.1.3 Triệu chứng bệnh ung thư bàng quang

Triệu chứng ung thư bàng quang thường rất khó nhận biết Tuy nhiên,có những dấu hiệu có thể giúp bệnh nhân phát hiện ra bệnh sớm để kịp thờiđến cơ sở y tế để thăm khám như sau [6]:

 Mệt mỏi, gầy sút, chán ăn

 Đái máu là dấu hiệu thường gặp nhất Đái máu từng đợt, đái máuđại thể, toàn bãi.

 Đau khi đi tiểu

 Tiểu rắt, tiểu khó, tiểu không tự chủ, nước tiểu sẫm màu: đây lànhững triệu chứng xuất hiện đầu tiên, do bàng quang bị kích thích hay bị giảmthể tích.

 Các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu, tắc nghẽn đường tiểudo u xâm lấn hay do cục máu đông.

 Ở giai đoạn muộn của ung thư bàng quang, tế bào ung thư đã di cănxa, sẽ xuất hiện các biểu hiện sau:

 Đau hông lưng Đau trên xương mu Đau hạ vị

 Đau tầng sinh môn Đau xương

 Đau đầu

Cũng giống như nguyên nhân gây bệnh, các yếu tô nguy cơ ung thưbàng quang vẫn chưa được nghiên cứu một cách rõ ràng Một số yếu tố nguycơ phổ biến dẫn đến ung thư bàng quang là [6]:

 Những người lớn tuổi có nguy cơ mắc ung thư bàng quang cao hơnnhững người trẻ.

 Người da trắng dễ có nguy cơ ung thư bàng quang hơn người chủngtộc khác.

 Đàn ông dễ bị ung thư bàng quang hơn phụ nữ.

 Tiền sử gia đình có người mắc phải ung thư bàng quang là yếu tônguy cơ của bệnh.

 Người đã bị ung thư bàng quang cũng có khả năng tái phát do đãđiều trị với thuốc chống ung thư cyclophosphamide làm tăng nguy cơ ung thưbàng quang [26].

 Những người hút thuốc lá có nguy cơ ung thư bàng quang cao hơnhai đến ba lần so với những người không hút thuốc lá.

 Nghề nghiệp dễ mắc ung thư như làm cao su, chất hóa học, dathuộc, thợ làm tóc, thợ kim khí, thợ in, thợ dệt, tài xế xe tải Đây là nhữngngành nghề tiếp xúc thường xuyên với những chất sinh ung.

 Những người bị nhiễm ký sinh trùng cũng có nguy cơ ung thư bàng quang. Ngoài ra, các bệnh lý viêm bàng quang mạn tính, nhiễm trùng tiếtniệu tái diễn nhiều lẫn hoặc sử dụng ống thông đường tiểu lâu ngày cũng gâynên ung thư bàng quang [27].

1.1.4 Chẩn đoán

Để chẩn đoán ung thư bàng quang, cần phải thực hiện các phương pháp sau[28]:

+ Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư.

+ Soi bàng quang: dùng ống nội soi đưa vào niệu đạo để soi.

+ Sinh thiết: sinh thiết được thực hiện trong quá trình soi bàng quangđể lấy một mẫu mô nhỏ đem đi soi.

+ Chụp tĩnh mạch có cản quang: bệnh nhân được tiêm cản quang vàotĩnh mạch, sau đó được thận thải ra và đến bàng quang Lúc này chụp Xquang sẽ thấy được những hình ảnh bất thường của bàng quang.

+ Có thể chụp cắt lớp vi tính để quan sát đường tiết niệu và mô xungquanh nó.

1.1.5 Điều trị

Điều trị ung thư bàng quang hiện nay rất hiệu quả, bệnh có thể dễ dàngchữa khỏi nếu chúng ta phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm [29] Có nhữngphương pháp để điều trị ung thư bàng quang hiện nay như:

*Phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang

Là phương pháp điều trị ung thư bàng quang phổ biến Các phẫu thuậtbao gồm: cắt bỏ u ung thư bàng quang niệu đạo, cắt bỏ bàng quang bán phần,cắt bỏ bàng quang triệt để, cắt bỏ các hạch lân cận, cắt bỏ một phần niệuđạo Đối với nam giới có thể phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, túi tinh và mộtphần ống dẫn tính, phụ nữ thì cắt bỏ tử cung, buồng trứng, vòi trứng và một

phần âm đạo.Với các khối u kích thước nhỏ, ở giai đoạn sớm, phẫu thuật nộisoi cắt u qua niệu đạo là lựa chọn hàng đầu do có các ưu điểm như: ít chảymáu, ít đau, thời gian nằm viện ngắn [6].

*Hóa trị

Đưa hóa chất vào cơ thể để chống lại tế bào ung thư Có thể kết hợp cácloại thuốc để điều trị cho bệnh nhân Điều trị hóa chất có thể điều trị riêng lẻhoặc kết hợp với cả phẫu thuật và xạ trị Nếu ung thư bàng quang còn ở bềmặt, bệnh nhân sẽ được đưa hóa chất vào bàng quang sau khi đã phẫu thuậtlấy u bàng quang qua đường niệu đạo [30].

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG1.2.1 Cột sống

Cột sống có 33- 35 đốt sống kéo dài từ xương chẩm đến cùng cụt, conghình chữ S gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5đốt cùng và 4-6 đốt cụt [3].

Cột sống có 4 đoạn cong: đoạn cổ cong ra trước, đoạn ngực cong rasau, đoạn thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng cụt cong ra sau Vị trí tiếp nốicác đoạn cong cũng là những nơi vận động tốt nhất của cột sống.

Các gai sau của các đốt sống chạy chéo từ trên xuống dưới Càngxuống thấp thì chúng càng nằm ngang dần

Liên kết giữa hai đốt sống liên tiếp là các mỏm khớp dưới của đốt sốngphía trên với mỏm khớp trên của đốt sống phía dưới cung hệ thống dây chằng.Giữa hai đốt sống là khe liên đốt, khe này có chiều rộng khác nhau tùy theo vịtrí, là nơi để đưa kim đi qua để thực hiện các kỹ thuật gây tê tủy sống hay gâytê ngoài màng cứng.

Hình 1 1: Sơ đồ cột sống

Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

1.2.2 Các dây chằng và màng

*Các dây chằng

Hình 1 2: Các dây chằng đốt sống

Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

- Dây chằng trên gai phủ và bám vào gai sau của các đốt sống từ C7đến các đốt cùng.

- Dây chằng liên gai nối các gai sau lại với nhau.

- Dây chằng vàng nằm ngay phía trước dây chằng liên gai Dây chằngnày dai nhất Ở vị trí thắt lưng nó dầy nhất, khi chọc kim qua đây, cho ta cócảm giác “sựt”.

*Màng não tủy

- Tủy sống có ba màng bao phủ: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.Trong đó màng cứng phủ ngoài ống tủy, kéo theo các rễ thần kinh đến tận cáclỗ chia Màng cứng có độ đàn hồi kém [5].

- Màng nhện phủ lên toàn bộ bề mặt thành trong của họp sọ và ốngsống.

- Màng nuôi bám sát vào chất não và tủy sống

- Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa dịnh nãotủy Giữa chúng cũng có các sợi nhỏ giúp giữ ổn định vị trí cho tủy sống.

- Giữa màng cứng với dây chằng vàng là khoang ảo có tên gọi khoangngoài màng cứng.

*Khoang ngoài màng cứng

Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn bởi màng cứng vàdây chằng vàng, kéo dài từ lỗ chẩm đến khe cùng Chiều rộng trung bình từ 1-3 mm, rộng nhất ở mức ngang với đốt sống L2 là 5- 6mm Khoang chứa toànbộ các rễ thần kinh sau khi chạy ra khỏi tủy sống, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệmạch bạch huyết, động mạch và đám rối tĩnh mạch Baston Khoang có thểtích khoảng 100- 150 ml Cứ mỗi 1,5 ml dung dịch bơm vào khoang, sẽ lantỏa lên được một thân đốt [5]

Áp lực trong khoang là âm so với áp suất khí quyển Nguyên nhân là do:- Sự thay đổi thể tích của các đám rối tĩnh mạch.

- Do thay đổi áp lực trong khoang màng phổi thông qua các lỗ chia.

1.2.3 Tủy sống và khoang dưới nhện

*Tủy sống

Tủy sống thuộc hệ thần kinh trung ương, kéo dài liên tục từ lỗ chẩmđến L2 ở người lớn ( L3 ở trẻ em), chiếm khoảng 2/3 chiều dài ống sống.Phần đuôi tủy có hình chóp gọi là chóp tủy Từ tủy sống, có các rễ thần kinhđi ra gồm rễ trước dẫn truyền ly tâm và rễ sau dẫn truyền hướng tâm Các rễnày sẽ hợp với nhau làm một thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qualỗ liên hợp để đi đến các cơ quan.Các rễ thần kinh cùng cụt tào thành đuôingựa chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy nên ít bị tổn thương khi chọctủy sống [65].

*Khoang dưới nhện

Khoang dưới nhện nằm trong sống, giữa màng nhện và màng nuôi.Trong khoang chứa dịch não tủy, tủy sống và các rễ thần kinh Khoang này cóáp lực dương

1.2.4 Dịch não tủy

Dịch não tủy nằm trong khoang dưới nhện, có vai trò bảo vệ và dinhdưỡng cho tủy sống, được tạo ra chủ yếu bởi các đám rối màng mạch ở nãothất bên, não thất ba và bốn Phần nhỏ khoảng 10% tạo ra bởi tổ chức não tủy.Chúng được hấp thu ở các búi tĩnh mạch nhỏ ở xoang tĩnh mạch dọc trên.

Đặc điểm của dịch não tủy: Dịch trong, không màu, pH= 7.35- 7,50, tỷtrọng là 1,0003(ở nhiệt độ 370 C)

Thành phần dịch não tủy chứa 90% là nước, ngoài ra còn có [5]: Glucose: 50-80 mg%

 Protein: 15-45 mg%

 Tế bào đơn nhân: 3-5 tế bào/mm3

 Na+ : 138mEq/lít  K+: 2-3 mEq/lít  Ca++: 2-3 mEq/lít Cl-: 1-4 mEq/lít  Mg++: 2- 3 mEq/lít Mg++: 2- 3 mEq/lít

Vì vậy với những thuốc tan trong nước, sẽ được giữ lại lâu trong dịchnão tủy.

1.2.5 Phân bố cảm giác theo khoanh đoạn

Mỗi một khoanh tủy phân bố, chi phối cảm giác và vận động cho mộtvùng nhất định Người ta đã xác lập được sơ đồ phân bố này, dựa vào đó cóthể xác định được mức tê và dự đoán được các biễn chứng có thể xảy ra Mộtsố mốc cơ bản như sau [3]:

- Vùng vai, chi phối bởi đám rối cổ và đám rối cánh tay.

- Cơ hoành chi phối bởi các nhánh từ C4.- Hõm ức do các nhánh từ D6- D8 chi phối.- Vùng ngang rốn do các nhánh từ D10 chi phối.- Vùng mổ thận do các nhánh của D7 chi phối- Vùng nếp bẹn do các nhánh của D12 chi phối.

Hình 1 3: Phân bố các khoanh đoạn cảm giác của tủyNguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

1.2.6 Hệ thần kinh thực vật

*Hệ thần kinh giao cảm

Bắt đầu từ L1.2, các sợi thần kinh giao cảm đi đến các hạch giao cảm ởhai bên tủy sống rồi từ các hạch tới các tạng giao cảm Sự phân bố thần kinhgiao cảm tới các tạng phụ thuộc vào vị trí hình thành nên tạng ở thời kỳ bào

thai Sự phân bố này không giống như như các sợi thần kinh tủy bắt nguồn từcùng một đốt sống

Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng nên khi bị ứcchế sẽ gây nên những rối loạn chức phận nghiêm trọng.

Hình 1 4: Sơ đồ phân bố hệ thần kinh thực vậtNguồn: từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

*Hệ thần kinh phó giao cảm

Thần kinh phó giao cảm chủ yếu nàm trong các dây thần kinh sọ nhưdây III, VII, IX, X, trong đó 75% tập trung ở dây X Các sợi của dây X chi

phối các cơ quan tim , phổi, thực quản, dạ dầy, toàn bộ ruột non, nửa đầu ruộtgià, gan, túi mật, tụy, lách và phần trên niệu quản [5].

Thần kinh phó giao cảm xuất phát từ tủy sống đoạn S2- S4 chi phối đạitràng xuống, bàng quang, cơ quan sinh dục ngoài và phần thấp của niệu quản.

1.2.7 Mạch máu nuôi tủy sống

Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lướinông của màng nuôi Lưới này nối với động mạch gai trước dọc với các độngmạch gai sau bên.Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trướctủy nên ít gây biến chứng khi gây tê tủy sống.

Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền độngmạch chủ, động mạch dưới đòn.

Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 - 6 động mạch Phần sau tủyđược nuôi bởi động mạch: Adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nênthiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống [21].

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vàotĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.

Trong gây tê tủy sống thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài cóthể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.

1.2.8 Sinh lý gây tê tủy sống

1.2.8.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống

- Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trongDNT và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng như bản chất của tổ chức thầnkinh trong tủy sống Các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có hoặc không có vỏmyelin đều bị ức chế rất nhanh sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tủysống là cột bên, cột trước, sừng sau F.X.Riegler định nghĩa [33]: "Gây tê tủysống không phải là sự chặt đứt ngang tủy sống bằng thuốc tê mà là sự ức chếdẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện Nhờ đó mà

ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ức chế vậnđộng hoàn toàn" [4].

- Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTSxuất hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần kinhgiao cảm, cảm giác sâu rồi cuối cùng là ức chế vận động.

- Tác dụng vô cảm trong gây tê tủy sống ngoài sự phụ thuộc vào liềulượng thuốc tê còn phụ thuộc vào vị trí chọc kim, tư thế bệnh nhân, tốc độtiêm khi chúng ta sử dụng những loại thuốc tê có tỉ trọng cao.

1.2.8.2 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tuần hoàn

- Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thầnkinh giao cảm, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về gây nên tụt HA Càng nhiềuđoạn tủy bị phong bế thì càng giảm HA Trên các BN khỏe mạnh, GTTS mứcphong bế ở khoảng T10 thì HATB giảm 8%, ở khoảng T5 thì HATB giảm 15-20%, khi vượt trên T4 tụt HA thường đi kèm với nhịp tim chậm, ức chế dẫntruyền trong tim, nếu không được điều trị kịp thời có thể ngừng tim HA giảmlà hậu quả của giãn cả động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạchchiếm tới 75%.

- Có thể đề phòng giảm HA sau GTTS bằng cách truyền trước 500 –1000 ml dịch tinh thể hay dịch keo Khi có giảm HA thì việc đầu tiên là bù đủkhối lượng tuần hoàn và sau đó là sử dụng thuốc co mạch Thuốc hay dùng làephedrin, ngoài tác dụng gây co mạch còn làm tăng cung lượng tim Việcnâng chân BN cao có thể giúp máu tĩnh mạch trở về nhưng hạ thấp đầu BNkhi GTTS bằng thuốc tê tỷ trọng cao có thể dẫn tới phong bế tủy cao hơn [4].

- Nhịp tim chậm có thể xuất hiện độc lập không kèm hạ HA nhưnghiếm gặp, có thể điều trị bằng atropin Nó có thể xuất hiện muộn 30-40 phútsau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện Khi mức phong bế ở T2 thì cácsợi co mạch và hoạt động của dây X bị ức chế Nhịp tim chậm có thể do kíchthích phúc mạc hoặc giảm máu TM trở về.

- Khi nhịp tim giảm (dưới 50 chu kỳ/phút), cung lượng tim giảm tới mứcviệc cung cấp máu không thỏa đáng và sự tổn thương xuất hiện nhanh chóng.Điều trị sớm bằng atropin và ephedrin có thể ngăn chặn sự tiến triển của nhịptim chậm Thuốc sẽ không có tác dụng nếu như tuần hoàn đã bị đình trệ.

- Ở người cao tuổi, các van tim và cơ tim mất tính mềm mại do tăngquá trình xơ hóa Nội tâm mạc bị dày lên, thất trái dày do tăng sức cản ngoạivi Tất cả những nguyên nhân trên đều gây ra các rối loạn dẫn truyền trongtim thường hay gặp như bloc nhĩ thất, loạn nhịp, rung nhĩ… Bệnh lý mạchmáu ở người già thường gặp là xơ vữa động mạch [64]

1.2.8.3 Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp

- GTTS ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp trừ khi ức chế vượt trênmức tủy cổ, khi đó cơ hoành và các cơ liên sườn bị ức chế vận động (chi phốibởi thần kinh tủy cổ C3-C5) Thông khí nhân tạo là cần thiết cho đến khi hếttình trạng liệt cơ hoành [8].

- Ở người già, thể tích khí lưu thông và khả năng trao đổi khí giảm, thểtích khí tăng lên và thể tích dự trữ giảm Ngoài ra, còn có các yếu tố góp phầnlàm giảm hiệu quả trao đổi khí do giảm diện tích trao đổi khí, tăng độ dầy củamàng phế nang mao mạch, giảm tính thấm của màng, thể tích mao mạchgiảm Do thay đổi cấu trúc mô dễ gây ra các bệnh lý ở phổi như tâm phế mạn,khí phế thũng, giãn phế quản…

- Do những đặc điểm trên, khả năng đáp ứng rất kém với điều kiệnthiếu oxy, tăng CO2, đặc biệt khi dùng thuốc tiền mê dạng chế phẩmmorphin Vì vậy việc cung cấp oxy và thông khí cho bệnh nhân cao tuổi làhết sức quan trọng.

1.2.8.4 Tác dụng của gây tê tủy sống lên tuần hoàn não

Tuần hoàn não không bị ảnh hưởng trong quá trình GTTS trừ khi HAhạ quá nhiều Nhờ cơ chế tự điều chỉnh của mạch não mà tưới máu não luônđược duy trì hằng định.

1.2.8.5 Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết

- Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và ngoài màng cứng ức chế tăngcortison, catecholamin và glucose máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.

- Ở người già các tuyến nội tiết suy giảm cả về khối lượng và chứcnăng nên sự đáp ứng với các đả kích do phẫu thuật kém đi, sức đề kháng vớinhiễm khuẩn suy giảm, chậm liền sẹo hơn Ngoài ra còn gặp những bệnh lýliên quan đến nội tiết như đái tháo đường.

1.2.8.6 Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng hệ tiêu hóa

- GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ mức tủy T5 đến L1 màkhông ảnh hưởng tới hoạt động của dây X nên hoạt động của ruột non vẫncòn, chỉ có các cơ thắt là giãn ra Lách có thể hơi to do lượng máu về nhiều.Tuy nhiên một số tạng do các dây thần kinh chi phối từ trên rất cao nên khimổ vào một số tạng hoặc tầng bụng trên BN vẫn còn cảm giác đau tức củatạng Tuần hoàn qua gan trong khi GTTS giảm tương đương với mức giảmcủa HAĐM [8].

- Tuổi tác cũng song song với quá trình teo giảm số lượng các tế bào ganvà dòng máu tới gan Giữa tuổi 85 và tuổi 20 có sự giảm khoảng 25% khốilượng gan và sự tưới máu gan Người già dễ mẫn cảm hơn so với các thuốc gâytổn thương gan cũng như tình trạng thiếu oxy máu so với người trẻ.

1.2.8.7 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiết niệu sinh dục

- GTTS có thể làm giảm lưu lượng máu tới thận do giảm HAĐM vàgây giảm mức lọc cầu thận Cơ thắt bàng quang không giãn ra và có thể gâybí đái sau GTTS nhưng cơ thắt hậu môn thì ngược lại Dương vật bị ứ máu vàmềm do liệt các dây phó giao cảm S2-S3, đây là dấu hiệu hữu ích để đánh giákết quả phong bế đã đạt yêu cầu hay chưa.

- Tuổi cao đồng thời liên quan đến quá trình giảm chức năng lọc củatiểu cầu thận Ở người 90 tuổi sự lọc của cầu thận và bài tiết ống thận giảm đikhoảng 35-45% so với lúc trẻ Ngoài ra các tổn thương ở hệ thống tim mạch

như rối loạn nhịp tim, xơ vữa động mạch… gây ra giảm dòng máu đến thận.Các bệnh lý viêm thận kẽ, u phì đại tiền liệt tuyến cũng gây ra hậu quả tổnthương thận.

1.3.GIẢI PHẪU THẦN KINH BỊT

Dây thần kinh bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinhL2, L3 và L4 trong thân của của thắt lưng, dây đi xuống dọc theo cơ thắt lưnglớn rồi thoát ra ở bờ trong của cơ thắt lưng ở mào chậu [34] Dây thần kinhchạy xuống dưới dọc phía trên thành bên của xương chậu, dọc bó mạch bịt vàđến lỗ bịt Tại đây nó đi vào đùi chi phối cơ khép và phân bố tới hông và gối.Dây đi vào khu đùi giữa thông qua rãnh bịt (rãnh này được tạo thành bởi lỗbịt và màng bịt) [35] Dây thần kinh đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước vàsau, nhánh trước đi xuống nằm giữa cơ khép dài và cơ khép ngắn, hướng vềphía động mạch đùi, chi phối cho khớp háng, cơ khép dài, cơ khép ngắn, cơthon và các nhánh da cho mặt trong đùi [11] Sự phân bố cảm giác da của thầnkinh bịt rất hay thay đổi và có thể không có ở một số người Nhánh sau chiphối cho cơ bịt ngoài, cơ khép lớn và thường tách ra 1 nhánh cho khớp gối[3].

Hình 1 5: Giải phẫu dây thần kinh bịt

Nguồn: từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

1.4 THUỐC GÂY TÊ.

1.4.1 Thuốc tê levobupivacain

* Đặc điểm chung

- Là thuốc tê thuộc nhóm aminoamid có cơ chế tác dụng [1]:

+ Ngăn cản sự tạo ra và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách tăngngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh

+ Làm chậm quá trình lan tỏa các xung động và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động

+ Làm giảm điện thế hoạt động

+ Trên lâm sàng trình tự làm mất chức năng dẫn truyền thần kinh nhưsau: đau, nhiệt độ, cảm giác bản thế, trương lực cơ xương

- Công thức hóa học: (S)-1-butyl-2 piperidylformo-2,6-xylidide - Cấu trúc hóa học:

Hình 1 6: Cấu trúc hóa học của levobupivacainNguồn: Đào Văn Phan, Bài giảng dược lý học [1]

* Dược động học

Hàm lượng levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng phụ thuộcvào liều dùng, đường dùng thuốc vì mức độ hấp thụ thuốc từ vị trí tiêm thuốcbị ảnh hưởng bởi mức độ mao mạch của mô Nồng độ cao nhất trong máu đạt30 phút sau khi gây tê NMC và liều dùng 150mg cho Cmax trung bình đạt đến1,2 µg/ml

- Trên in-vitro: levobupivacain gắn với protein huyết tương > 97% sựliên kết của levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ở hàmlượng 0,01-0,1 µg/ml Thể tích phân bố của levobupivacain sau tiêm là 67 lít - Chuyển hóa: levobupivacain bị chuyển hóa mạnh nên không thể pháthiện ra được levobupivacain ở dạng không đổi trong nước tiểu và phân Cácnghiên cứu trên ống nghiệm cho thấy CYP3A4 isoform và CYP1A2 isoformlàm chất trung gian chuyển hóa levobupivacain thành desbutyllevobupivacainvà 3-hydroxy-levobupivacain trong cơ thể sống thì 3-hydroxilevobupivacaintiếp tục chuyển hóa thành liên hợp glucoronid và sulfat Không thấy dấu hiệuchuyển hóa ngược levobupivacain thành R-bupivacain ở ống nghiệm và cơthể sống

- Thải trừ: sau khi tiêm tĩnh mạch 0,5% levobupivacain được đánh dấubằng phóng xạ được thấy trong nước tiểu (71%) và phân (24%) sau 48 giờ.Thời gian bán thải của hoạt độ phóng xạ trong huyết tương là 3,3 giờ Độthanh thải trung bình và thời gian bán hủy giai đoạn cuối là 34 lít/giờ và 1,3giờ

* Dược lực học

Sự hấp thu vào máu của levobupivacain sau khi dùng có thể gây ảnhhưởng tới hệ thần kinh và tim mạch Khi đạt hàm lượng nhất định trong máuvới liều điều trị đã thấy các báo cáo về thay đổi trong dẫn truyền tim, tính trơ,sự co bóp và sức cản mạch ngoại biên Hàm lượng gây ngộ độc trong máulàm giảm tính dẫn truyền và kích thích của tim, có thể dẫn đến rối loạn dẫntruyền và ngừng tim Ngoài ra giảm khả năng co bóp và giãn mạch ngoại biêndẫn đến làm giảm cung lượng tim gây hạ huyết áp động mạch

Đối với thần kinh trung ương: sau khi bị hấp thu vào cơ thểlevobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hoặc ức chế thần kinh trung ươnghoặc cả hai Trạng thái hưng phấn hoặc ức chế thần kinh trung ương thườngbiểu hiện: rùng mình, bồn chồn, run rẩy, co giật Cuối cùng sự ức chế thần

kinh trung ương có thể dẫn đến hôn mê hoặc ngừng tim Trong các nghiêncứu dược học so sánh levobupivacain và bupivacain trên động vật thì mức độgây ngộ độc trên hệ thần kinh trung ương và tim mạch của levobupivacainđều nhỏ hơn bupivacain Tác dụng gây loạn nhịp ở động vật thấy liềulevobupivacain cao hơn so với của bupivacain Ngộ độc đối với thần kinhtrung ương xảy ra với cả hai thuốc ở liều thấp hơn so với liều ngộ độc timmạch Trong hai nghiên cứu truyền thuốc vào tĩnh mạch cho cừu còn tỉnh táoliều gây co giật của levobupivacain cao hơn đáng kể so với bupivacain, liềugây co giật trung bình đối với levobupivacain 7,9 mg/kg và của bupivacain là6,1 mg/kg cân nặng Trung bình hàm lượng toàn phần trong huyết thanhtương ứng của levobupivacain và bupivacain là 3,2 µg/ml và 1,6 µg/ml.Trong nghiên cứu thứ hai sau khi tiêm tĩnh mạch 3 phút liều trung bình gây cogiật đối với levobupivacain là 101 mg (87-116 mg và đối với bupivacain là79 mg (72-87 mg)

Các nghiên cứu về tác dụng tim mạch và thần kinh trung ương củalevobupivacain trên người cũng được tiến hành và cho thấy mức độ gây độcvới tim mạch và thần kinh trung ương của levobupivacain là thấp hơnbupivacain rất nhiều.Trong một nghiên cứu 14 người dùng levobupivacainhay bupivacain qua đường tĩnh mạch cho đến khi thấy các triệu chứng đángkể ở hệ thần kinh trung ương (cứng lưỡi, nhẹ đầu, hoa mắt, nhìn mờ, co giật).Liều trung bình gây ra các triệu chứng ở hệ thần kinh trung ương đối vớilevobupivacain và bupivacain tương ứng là 56 mg (17,5-150 mg) và 48 mg(22,5-110 mg) Cả hai thuốc đều gây ra tăng nhịp tim nhất thời, hạ huyết áptâm thu và huyết áp tâm trương Đối với levobupivacain thì huyết áp tâmtrương thay đổi nhỏ hơn đáng kể, đồng thời giảm ít hơn về chỉ số co bóp vàlượng tống máu ra Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi trên nhóm22 nam tình nguyện viên khỏe mạnh để so sánh tác dụng của levobupivacainvới bupivacain lên sự lan truyền QT và tín hiệu điện tim ECG trung bình.

Mục tiêu của thử nghiệm là để xác định tác dụng của levobupivacain vàbupivacain lên sự khử cực và tái cực cơ tim bằng đo thời gian QRS của tínhiệu ECG trung bình, lan truyền QT và tín hiệu thông số điện tim khác Trongthử nghiệm mù đôi, các tình nguyện viên nhận levobupivacain hoặcbupivacain trong khoảng liều dung nạp 30-120 mg, kết quả cho thấy: 10/11người dùng bupivacain có triệu chứng thần kinh trung ương so với 6/11 ngườidùng levobupivacain, các thay đổi QT cực đại so với QTc tiêu chuẩn khi dùnglevobupivacain là (3 ± 11 ms) so với (24 ± 17 ms) khi dùng bupivacain Theothống kê trên 1220 bệnh nhân và tình nguyện tham gia 31 thử nghiệm lâmsàng cho thấy levobupivacain và bupivacain có tác dụng gây tê là như nhau[2]

*Tính chất lý hóa của lidocain

Hình 1 7: Công thức hóa học lidocainNguồn: Đào Văn Phan, Bài giảng dược lý học [1]

Lidocain là thuốc tê tại chỗ, nhóm amid, có thời gian tác dụng trungbình Lidocain hiện được dùng rộng rãi nhất, gây tê nhanh hơn, mạnh hơn,rộng hơn và thời gian dài hơn so với procain cùng nồng độ [36].

Lidocain được chọn dùng cho người mẫn cảm với thuốc tê loại este.Lidocain có phạm vi ứng dụng rộng rãi làm thuốc gây tê, có hiệu lực trongmọi trường hợp cần một thuốc gây tê có thời gian tác dụng trung bình.

Lidocain là thuốc chống loạn nhịp, chẹn kênh Na+, nhóm 1B, đượcdùng tiêm tĩnh mạch để điều trị loạn nhịp tâm thất Lidocain làm giảm nguycơ rung tâm thất ở người nghi có nhồi máu cơ tim [2].

*Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

- Lidocain được dùng để gây tê tại chỗ niêm mạc trước khi khámnghiệm, nội soi, đặt thiết bị kỹ thuật, hoặc tiến hành các thủ thuật khác và đểlàm giảm triệu chứng đau trong nhiều bệnh Gây tê từng lớp và các kỹ thuậtgây tê phong bế thần kinh bao gồm gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê hạch giaocảm, gây tê ngoài màng cứng, gây tê khoang cùng, và gây tê tủy sống.

- Lidoain còn dung để điều trị cấp tính các loạn nhịp thất sau nhồi máucơ tim hoặc trong khi tiến hành các thao tác kỹ thuật về tim như phẫu thuậttim hoặc thông tim Lidocain là thuốc chọn lọc để điều trị ngoại tâm thu thấttrong nhồi máu cơ tim, điều trị nhịp nhanh thất và rung tâm thất [2].

Chống chỉ định

Quá mẫn với thuốc tê nhóm amid; người bệnh có hội chứng Adams Stokes hoặc có rối loạn xoang - nhĩ nặng, blốc nhĩ - thất ở tất cả các mức độ,suy cơ tim nặng, hoặc blốc trong thất (khi không có thiết bị tạo nhịp); rối loạnchuyển hóa porphyrin.

-*Liều lượng và cách dùng

- Gây tê tại chỗ niêm mạc mũi, miệng, họng, khí phế quản, thực quảnvà đường niệu - sinh dục: Bôi trực tiếp dung dịch lidocain hydroclorid (2% -

10%) Liều tối đa an toàn để gây tê tại chỗ cho người lớn cân nặng 70 kg là500 mg lidocain.

- Gây tê từng lớp: Tiêm trực tiếp vào mô thuốc tiêm lidocainhydroclorid (0,5% - 1%); khi không pha thêm adrenalin, tiêm dưới da dungdịch lidocain hydroclorid với cùng nồng độ và liều lượng như gây tê từng lớp.- Gây tê phong bế thần kinh: Tiêm dung dịch lidocain vào hoặc gần dâythần kinh hoặc đám rối thần kinh ngoại vi có tác dụng gây tê rộng hơn

- Ðiều trị cấp tính loạn nhịp thất: Ðể tránh sự mất tác dụng có liên quanvới phân bố, dùng chế độ liều nạp 3 - 4 mg/kg trong 20 - 30 phút, thời gianđạt nồng độ lidocain ở trạng thái ổn định là 8 - 10 giờ.

- Ðiều trị chỉ là hỗ trợ bằng những biện pháp thông thường (truyềndịch, đặt ở tư thế thích hợp, thuốc tăng huyết áp, thuốc chống loạn nhịp, thuốcchống co giật); natri bicarbonat có thể phục hồi QRS bị kéo dài, loạn nhịpchậm và giảm huyết áp Thẩm phân máu làm tăng thải trừ lidocain.

1.4.3 Fentanyl

*Tính chất lý hóa của fentanyl

- Công thức hóa học:  N – phenyl –N – (1,2 phenylethyl – 4 –piperidyl)

- Công thức cấu tạo:

Hình 1 8: Công thức hóa học fentanyl

Nguồn: Đào Văn Phan, Bài giảng dược lý học [1]

- Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là piperidin có trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4, tỷ lệ ion hóa ở pH = 7,4 là91% Fentanyl gắn protein với tỷ lệ 84% và là thuốc dễ tan trong mỡ hơnnhiều lần so với morphin Vì đặc điểm này mà fentanyl ngấm vào tổ chứcthần kinh dễ dàng hơn và thời gian tác dụng chờ ngắn, thời gian tác dụngcũng ngắn hơn [2].

amilido-*Dược động học

Sự hấp thu thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnhmạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài màng cứng.

Phân phối và thải trừ

Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn.

    Thuốc có thời gian bán thải (T/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn vàkhoảng 2 giờ ở trẻ em Do tính tan trong mỡ nên qua hàng rào máu nãonhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.

Chuyển hóa

Thuốc chuyển hóa ở gan 70 ÷ 80% nhờ hệ thống mono-oxygenasebằng phản ứng N- Dealkylation oxidative và phản ứng thủy phân để tạo ra cácchất không hoạt động nofentanyl, depropionyl-fentanyl.

Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng không hoạt động và 6%dưới dạng không đổi, một phần qua mật.

*Dược lực học

- Tác dụng trên thần kinh trung ương:

+ Khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đasau 3 phút và kéo dài khoảng 20 ÷ 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc cótác dụng giảm đau mạnh hơn morphin khoảng 50 ÷ 100 lần, có tác dụng làmdịu, thờ ơ kín đáo, làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác.

- Tác dụng trên tim mạch:

+ Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (7,5 µg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê

+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằngatropin thì hết.

+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.- Tác dụng trên hô hấp:

+ Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hôhấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.

+ Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng naloxon thì hết.

- Các tác dụng khác:

+ Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

+ Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường + Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin + Gây táo bón, bí đái, giảm ho

*Sử dụng trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500µg hoặc 2ml có 100µg,không màu, không mùi, có thể dùng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tủy sống haykhoang NMC.

- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp cácthuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.

- Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl vớibupivacain hoặc lidocain hoặc levobupivacain trong GTTS hoặc GTNMC cóthể dùng liều 1-2µg/kg.

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC VỀPHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ GÂY TÊ THẦNKINH BỊT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U BÀNG QUANG.1.5.1 Nghiên cứu trong nước

- Tác giả Nguyễn Trung Kiên và Hoàng Văn Chương (2018) [9] tiếnhành nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u bàng quang cókết quả giải phẫu bệnh là pTa và pT1 có chỉ định cắt u nội soi tại Bệnh việnQuân y 103 Các bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng bupivacain hyperbaric0,5% 0,05mg/cm chiều cao phối hợp 20µg fentanyl tê tại vị trí L2-L3 kết hợpvới gây tê thần kinh bịt hai bên lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1- 2cm dướivà ngoài của gai mu, sử dụng máy kích thích điện thần kinh Kết quả nhậnthấy 37/37 bệnh nhân có chất lượng vô cảm tốt, trong đó có 35/37 (chiếm94,6%) bệnh nhân không xuất hiện tình trạng giật cơ khép và có 2 bệnh nhâncó giật cơ khép nhẹ không ảnh hưởng đến tiến trình phẫu thuật.

- Năm 2020 Tác giả Nguyễn Ngọc Quỳnh [10] tiến hành nghiên cứutrên 66 bệnh nhân được chẩn đoán u bàng quang có kết quả giải phẫu bệnh làCarcinom đường niệu và có chỉ định mổ nội soi cắt u tại Bệnh viện K Bệnhnhân được chia làm 2 nhóm nghiên cứu: nhóm 1 có 33 bệnh nhân được tiếnhành gây tê tủy sống đơn thuần bằng bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05mg/cmchiều cao phối hợp 20µg fentanyl tê tại vị trí L2-L3; nhóm 2 có 33 bệnh nhân

được tiến hành gây tê tủy sống bằng bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05mg/cmchiều cao phối hợp 20µg fentanyl tê tại vị trí L2-L3 kết hợp với gây tê thầnkinh bịt hai bên lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1- 2cm dưới và ngoài của gaimu, sử dụng máy kích thích điện thần kinh Kết quả bệnh nhân vô cảm tốt ởcả 2 nhóm, tỷ lệ bệnh nhân có giật cơ khép ở nhóm 1 là 69,7%, nhiều hơnđáng kể so với tỷ lệ bệnh nhân có giật cơ khép ở nhóm 2 (12,1%) với mức ýnghĩa p<0,001.

1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Năm 2015 Bolat và cộng sự [37] quan sát thấy hiện tượng giật cơ khépxuất hiện ở 40% số bệnh nhân phẫu thuật đốt bốc hơi u quang gây tê tủy sốngđơn thuần, tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn 11,4% ở nhóm có kết hợp gây tê thầnkinh bịt sau tê tủy sống.

Ploeg M, Aben KK (2009) [38] tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhântuổi từ 18 đến 80 có phân nhóm ASA từ I-II, trong đó 30 bệnh nhân được gâytê tủy sống đơn thuần (nhóm SA) và 30 bệnh nhân được gây tê tủy sống kếthợp tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn của siêu âm (nhóm SOB) Trong nhómSOB, thần kinh bịt được gây tê bằng hỗn hợp 5ml levobupivacain và 5ml NaCl0,9% Khi mức tê tủy sống đạt mức T10, tình trạng giật cơ khép sẽ bắt đầuđược theo dõi Kết quả là 83% bệnh nhân ở nhóm SA có tình trạng co cơ khép,trong khi chỉ có 6,7% bệnh nhân của nhóm SOB xuất hiện co cơ khép

Năm 2016, tác giả HE Smith và cộng sự [39] đã nghiên cứu kỹ thuật gâytê chọn lọc nhánh trước của dây thần kinh bịt dưới hướng dẫn của siêu âm kếthợp gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thể Kết quả cho thấy 100% trường hợpkhông xuất hiện tình trạng giật cơ khép, đồng thời không có biến chứng nàođáng kể xuất hiện trong quá trình phẫu thuật.

Tác giả Seong Heon Lee và cộng sự (2011) [40] đã nghiên cứu kỹ thuậtgây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn của siêu âm bằng một lần tiêm duy nhấtvào mặt phẳng liên cân giữa cơ khép dài (hoặc cơ lược) và cơ khép ngắn với vị