Luận văn chuyên khoa II, chuyên ngành Gây mê hồi sức: Nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học vện Quân Y: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau, ức chế giật cơ khép đùi của phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

TỔNG QUAN

UNG THƯ BÀNG QUANG

Ung thư bàng quang là loại ung thư xảy ra ở bàng quang- cơ quan rỗng nằm tại vùng bụng dưới có chức năng chứa nước tiểu do thận thải ra [25].

Phía trong thành bàng quang là lớp niêm mạc được cấu tạo từ các tế bào chuyển tiếp và tế bào vảy Khoảng hơn 90% ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào chuyển tiếp, gọi là ung thư biểu mô chuyển tiếp Chỉ khoảng 8% ung thư bàng quang là ung thư biểu mô vảy.

Nguyên nhân ung thư bàng quang đến nay vẫn chưa hoàn toàn rõ rệt, có những trường hợp ung thư bàng quang không tìm ra nguyên nhân.

Ung thư bàng quang có liên quan đến hút thuốc lá, phơi nhiễm tia bức xạ, nhiễm ký sinh trùng, tiếp xúc với hóa chất.

Bản chất của ung thư bàng quang là các tế bào trong bàng quang bị đột biến Các tế bào bình thường sẽ phát triển bất thường, không kiểm soát được và tạo thành khối u tại bàng quang [66].

1.1.3 Triệu chứng bệnh ung thư bàng quang

Triệu chứng ung thư bàng quang thường rất khó nhận biết Tuy nhiên, có những dấu hiệu có thể giúp người bệnh phát hiện ra bệnh sớm như: đi tiểu ra máu, tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó, tiểu đêm nhiều lần, đau lưng, đau bụng dưới Đây là những dấu hiệu cảnh báo bệnh ung thư bàng quang mà người bệnh cần đặc biệt lưu ý.

 Mệt mỏi, gầy sút, chán ăn

 Đái máu là dấu hiệu thường gặp nhất Đái máu từng đợt, đái máu đại thể, toàn bãi.

 Tiểu rắt, tiểu khó, tiểu không tự chủ, nước tiểu sẫm màu: đây là những triệu chứng xuất hiện đầu tiên, do bàng quang bị kích thích hay bị giảm thể tích.

 Các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu, tắc nghẽn đường tiểu do u xâm lấn hay do cục máu đông.

 Ở giai đoạn muộn của ung thư bàng quang, tế bào ung thư đã di căn xa, sẽ xuất hiện các biểu hiện sau:

 Đau đầu Cũng giống như nguyên nhân gây bệnh, các yếu tô nguy cơ ung thư bàng quang vẫn chưa được nghiên cứu một cách rõ ràng Một số yếu tố nguy cơ phổ biến dẫn đến ung thư bàng quang là [6]:

 Những người lớn tuổi có nguy cơ mắc ung thư bàng quang cao hơn những người trẻ.

 Người da trắng dễ có nguy cơ ung thư bàng quang hơn người chủng tộc khác.

 Đàn ông dễ bị ung thư bàng quang hơn phụ nữ.

 Tiền sử gia đình có người mắc phải ung thư bàng quang là yếu tô nguy cơ của bệnh.

 Người đã bị ung thư bàng quang cũng có khả năng tái phát do đã điều trị với thuốc chống ung thư cyclophosphamide làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang [26].

 Những người hút thuốc lá có nguy cơ ung thư bàng quang cao hơn hai đến ba lần so với những người không hút thuốc lá.

 Nghề nghiệp dễ mắc ung thư như làm cao su, chất hóa học, da thuộc, thợ làm tóc, thợ kim khí, thợ in, thợ dệt, tài xế xe tải Đây là những ngành nghề tiếp xúc thường xuyên với những chất sinh ung.

 Những người bị nhiễm ký sinh trùng cũng có nguy cơ ung thư bàng quang.

 Ngoài ra, các bệnh lý viêm bàng quang mạn tính, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn nhiều lẫn hoặc sử dụng ống thông đường tiểu lâu ngày cũng gây nên ung thư bàng quang [27].

1.1.4 Chẩn đoán Để chẩn đoán ung thư bàng quang, cần phải thực hiện các phương pháp sau [28]:

+ Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư.

+ Soi bàng quang: dùng ống nội soi đưa vào niệu đạo để soi.

+ Sinh thiết: sinh thiết được thực hiện trong quá trình soi bàng quang để lấy một mẫu mô nhỏ đem đi soi.

Để thực hiện chụp tĩnh mạch có cản quang, bệnh nhân sẽ được tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch Trong quá trình này, thận sẽ lọc và thải chất cản quang vào bàng quang Khi chụp X-quang, hình ảnh bất thường của bàng quang sẽ được hiển thị rõ ràng nhờ vào sự có mặt của chất cản quang, giúp bác sĩ chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý liên quan.

+ Có thể chụp cắt lớp vi tính để quan sát đường tiết niệu và mô xung quanh nó.

1.1.5 Điều trị Điều trị ung thư bàng quang hiện nay rất hiệu quả, bệnh có thể dễ dàng chữa khỏi nếu chúng ta phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm [29] Có những phương pháp để điều trị ung thư bàng quang hiện nay như:

*Phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang

Phẫu thuật là phương pháp điều trị phổ biến cho ung thư bàng quang Các loại phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ u bàng quang niệu đạo nội soi, cắt bỏ một phần bàng quang, cắt bỏ toàn bộ bàng quang, cắt bỏ các hạch lân cận, cắt bỏ một phần niệu đạo và cắt bỏ các cơ quan lân cận như tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung hoặc buồng trứng Đối với các khối u nhỏ và ở giai đoạn sớm, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo là phương pháp được ưu tiên lựa chọn nhờ ít gây chảy máu, ít đau và thời gian nằm viện ngắn.

* Hóa trị Đưa hóa chất vào cơ thể để chống lại tế bào ung thư Có thể kết hợp các loại thuốc để điều trị cho bệnh nhân Điều trị hóa chất có thể điều trị riêng lẻ hoặc kết hợp với cả phẫu thuật và xạ trị Nếu ung thư bàng quang còn ở bề mặt, bệnh nhân sẽ được đưa hóa chất vào bàng quang sau khi đã phẫu thuật lấy u bàng quang qua đường niệu đạo [30].

+ Xạ trị trước khi phẫu thuật để làm giảm kích thước khối u.

+ Xạ trị sau khi phẫu thuật để tiêu diệt tận gốc các tế bào ung thư.

Những bệnh nhân không phẫu thuật được thì tiến hành xạ trị bao gồm xạ trị trong và xạ trị ngoài [31].

Ngoài ra, ung thư bàng quang còn được điều trị bằng một số phương pháp khác như: điều trị sinh học (điều trị bằng miễn dịch): phương pháp này áp dụng sau phẫu thuật lấy u qua đường niệu đạo với u ở bề mặt bàng quang,sử dụng hệ thống miễn dịch sẵn có để chống lại tế bào ung thư Đây là biện pháp ngăn ngừa tình trạng tái phát ung thư bàng quang [32].

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG

Cột sống có 33- 35 đốt sống kéo dài từ xương chẩm đến cùng cụt, cong hình chữ S gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4-6 đốt cụt [3].

Cột sống có bốn đoạn cong sinh lý: cổ cong trước, ngực cong sau, thắt lưng cong trước, cùng cụt cong sau Vị trí giao tiếp giữa các đoạn cong này cũng chính là nơi có biên độ vận động lớn nhất của cột sống.

Các gai sau của các đốt sống chạy chéo từ trên xuống dưới Càng xuống thấp thì chúng càng nằm ngang dần

Liên kết giữa hai đốt sống liên tiếp là các mỏm khớp dưới của đốt sống phía trên với mỏm khớp trên của đốt sống phía dưới cung hệ thống dây chằng.

Giữa hai đốt sống là khe liên đốt, khe này có chiều rộng khác nhau tùy theo vị trí, là nơi để đưa kim đi qua để thực hiện các kỹ thuật gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng.

Hình 1 1: Sơ đồ cột sống

Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

1.2.2 Các dây chằng và màng

Hình 1 2: Các dây chằng đốt sống Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

- Dây chằng trên gai phủ và bám vào gai sau của các đốt sống từ C7 đến các đốt cùng.

- Dây chằng liên gai nối các gai sau lại với nhau.

- Dây chằng vàng nằm ngay phía trước dây chằng liên gai Dây chằng này dai nhất Ở vị trí thắt lưng nó dầy nhất, khi chọc kim qua đây, cho ta có cảm giác “sựt”.

* Màng não tủy - Tủy sống có ba màng bao phủ: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.

Trong đó màng cứng phủ ngoài ống tủy, kéo theo các rễ thần kinh đến tận các lỗ chia Màng cứng có độ đàn hồi kém [5].

- Màng nhện phủ lên toàn bộ bề mặt thành trong của họp sọ và ống sống.

- Màng nuôi bám sát vào chất não và tủy sống

- Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa dịnh não tủy Giữa chúng cũng có các sợi nhỏ giúp giữ ổn định vị trí cho tủy sống.

- Giữa màng cứng với dây chằng vàng là khoang ảo có tên gọi khoang ngoài màng cứng.

* Khoang ngoài màng cứng Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn bởi màng cứng và dây chằng vàng, kéo dài từ lỗ chẩm đến khe cùng Chiều rộng trung bình từ 1- 3 mm, rộng nhất ở mức ngang với đốt sống L2 là 5- 6mm Khoang chứa toàn bộ các rễ thần kinh sau khi chạy ra khỏi tủy sống, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch và đám rối tĩnh mạch Baston Khoang có thể tích khoảng 100- 150 ml Cứ mỗi 1,5 ml dung dịch bơm vào khoang, sẽ lan tỏa lên được một thân đốt [5] Áp lực trong khoang là âm so với áp suất khí quyển Nguyên nhân là do:

- Sự thay đổi thể tích của các đám rối tĩnh mạch.

- Do thay đổi áp lực trong khoang màng phổi thông qua các lỗ chia.

1.2.3 Tủy sống và khoang dưới nhện

Tủy sống thuộc hệ thần kinh trung ương, kéo dài liên tục từ lỗ chẩm đến L2 ở người lớn ( L3 ở trẻ em), chiếm khoảng 2/3 chiều dài ống sống.

Phần đuôi tủy hình chóp được gọi là chóp tủy Từ tủy sống mọc ra các rễ thần kinh gồm rễ trước dẫn truyền ly tâm và rễ sau dẫn truyền hướng tâm Các rễ này hợp lại thành một dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp để đến các cơ quan Các rễ thần kinh cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy nên ít bị tổn thương khi chọc tủy sống.

Khoang dưới nhện nằm trong sống, giữa màng nhện và màng nuôi.

Trong khoang chứa dịch não tủy, tủy sống và các rễ thần kinh Khoang này có áp lực dương

Dịch não tủy nằm trong khoang dưới nhện, có vai trò bảo vệ và dinh dưỡng cho tủy sống, được tạo ra chủ yếu bởi các đám rối màng mạch ở não thất bên, não thất ba và bốn Phần nhỏ khoảng 10% tạo ra bởi tổ chức não tủy.

Chúng được hấp thu ở các búi tĩnh mạch nhỏ ở xoang tĩnh mạch dọc trên. Đặc điểm của dịch não tủy: Dịch trong, không màu, pH= 7.35- 7,50, tỷ trọng là 1,0003(ở nhiệt độ 37 0 C)

Thành phần dịch não tủy chứa 90% là nước, ngoài ra còn có [5]:

 Tế bào đơn nhân: 3-5 tế bào/mm 3

 Mg ++ : 2- 3 mEq/lít Vì vậy với những thuốc tan trong nước, sẽ được giữ lại lâu trong dịch não tủy.

1.2.5 Phân bố cảm giác theo khoanh đoạn

Mỗi một khoanh tủy phân bố, chi phối cảm giác và vận động cho một vùng nhất định Người ta đã xác lập được sơ đồ phân bố này, dựa vào đó có thể xác định được mức tê và dự đoán được các biễn chứng có thể xảy ra Một số mốc cơ bản như sau [3]:

- Vùng vai, chi phối bởi đám rối cổ và đám rối cánh tay.

- Cơ hoành chi phối bởi các nhánh từ C4.

- Hõm ức do các nhánh từ D6- D8 chi phối.

- Vùng ngang rốn do các nhánh từ D10 chi phối.

- Vùng mổ thận do các nhánh của D7 chi phối - Vùng nếp bẹn do các nhánh của D12 chi phối.

Hình 1 3: Phân bố các khoanh đoạn cảm giác của tủy Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

1.2.6 Hệ thần kinh thực vật

* Hệ thần kinh giao cảm

Bắt đầu từ L1.2, các sợi thần kinh giao cảm đi đến các hạch giao cảm ở hai bên tủy sống rồi từ các hạch tới các tạng giao cảm Sự phân bố thần kinh giao cảm tới các tạng phụ thuộc vào vị trí hình thành nên tạng ở thời kỳ bào thai Sự phân bố này không giống như như các sợi thần kinh tủy bắt nguồn từ cùng một đốt sống

Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng nên khi bị ức chế sẽ gây nên những rối loạn chức phận nghiêm trọng.

Hình 1 4: Sơ đồ phân bố hệ thần kinh thực vật Nguồn: từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

*Hệ thần kinh phó giao cảm

Hệ thần kinh phó giao cảm tập trung chủ yếu tại dây thần kinh sọ III, VII, IX, X, trong đó 75% nằm ở dây X Các sợi của dây X phân bố đến các cơ quan tim mạch, hô hấp, tiêu hóa (thực quản, dạ dày, ruột non, nửa đầu ruột già), gan mật (gan, túi mật, tụy) và lách, cũng như phần trên niệu quản.

Thần kinh phó giao cảm xuất phát từ tủy sống đoạn S2- S4 chi phối đại tràng xuống, bàng quang, cơ quan sinh dục ngoài và phần thấp của niệu quản.

1.2.7 Mạch máu nuôi tủy sống

Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới nông của màng nuôi Lưới này nối với động mạch gai trước dọc với các động mạch gai sau bên.Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gây biến chứng khi gây tê tủy sống. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ, động mạch dưới đòn.

Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 - 6 động mạch Phần sau tủy được nuôi bởi động mạch: Adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống [21].

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.

Trong gây tê tủy sống thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.

1.2.8 Sinh lý gây tê tủy sống 1.2.8.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống

GIẢI PHẪU THẦN KINH BỊT

Dây thần kinh bịt có nguồn gốc từ các nhánh trước của dây thần kinh L2, L3 và L4 tại đoạn thân thắt lưng, chạy dọc cơ thắt lưng lớn và thoát ra khỏi bờ trong của cơ này ở mào chậu Tiếp theo, dây thần kinh đi xuống dọc theo thành bên xương chậu, đi dọc bó mạch bịt và đến lỗ bịt, từ đó đi vào đùi chi phối cơ khép và phân bố đến hông và gối.

Dây đi vào khu đùi giữa thông qua rãnh bịt (rãnh này được tạo thành bởi lỗ bịt và màng bịt) [35] Dây thần kinh đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau, nhánh trước đi xuống nằm giữa cơ khép dài và cơ khép ngắn, hướng về phía động mạch đùi, chi phối cho khớp háng, cơ khép dài, cơ khép ngắn, cơ thon và các nhánh da cho mặt trong đùi [11] Sự phân bố cảm giác da của thần kinh bịt rất hay thay đổi và có thể không có ở một số người Nhánh sau chi phối cho cơ bịt ngoài, cơ khép lớn và thường tách ra 1 nhánh cho khớp gối[3].

Hình 1 5: Giải phẫu dây thần kinh bịtNguồn: từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3]

THUỐC GÂY TÊ

- Là thuốc tê thuộc nhóm aminoamid có cơ chế tác dụng [1]:

+ Ngăn cản sự tạo ra và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh

+ Làm chậm quá trình lan tỏa các xung động và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động

+ Làm giảm điện thế hoạt động

+ Trên lâm sàng trình tự làm mất chức năng dẫn truyền thần kinh như sau: đau, nhiệt độ, cảm giác bản thế, trương lực cơ xương

- Công thức hóa học: (S)-1-butyl-2 piperidylformo-2,6-xylidide

Hình 1 6: Cấu trúc hóa học của levobupivacain Nguồn: Đào Văn Phan, Bài giảng dược lý học [1]

- Dung môi hòa tan là nước khoảng 100 mg/ml ở nhiệt độ 20 o C

- Hệ số phân ly: 1624 và PKa = 8,09

- Dạng trình bày: levobupivacain hydrochloid: ống 10ml hộp 10 ống, 20 ống hoặc 50 ống nồng độ 0,5%, biệt dược là levobupi Nhà sản xuất: Công ty cổ phần dược phẩm CPC1 Hà Nội.

Hàm lượng levobupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều lượng và đường dùng thuốc Sự hấp thụ thuốc từ nơi tiêm chịu ảnh hưởng bởi mức độ mao mạch của mô Sau khi gây tê thần kinh tọa mắc ngoài màng cứng (NMC), nồng độ thuốc trong máu đạt cực đại sau 30 phút với liều dùng 150mg, trung bình đạt 1,2 mcg/ml.

Levobubivacain có độ gắn kết cao với protein huyết tương (> 97%), trong khi tỷ lệ gắn kết với tế bào máu thấp (0-2%) Thể tích phân bố sau tiêm của levobubivacain vào khoảng 67 lít.

Levobupivacain trải qua quá trình chuyển hóa mạnh mẽ, do đó không thể tìm thấy nguyên dạng của thuốc trong nước tiểu và phân Nghiên cứu in vitro chỉ ra rằng các isoform CYP3A4 và CYP1A2 đóng vai trò trung gian trong quá trình chuyển hóa levobupivacain thành desbutyllevobupivacain và 3-hydroxy-levobupivacain Trong cơ thể sống, 3-hydroxy-levobupivacain tiếp tục được chuyển hóa thành các liên hợp glucuronid và sulfat Cả trong nghiên cứu in vitro và in vivo đều không phát hiện thấy quá trình chuyển hóa ngược của levobupivacain thành R-bupivacain.

- Thải trừ: sau khi tiêm tĩnh mạch 0,5% levobupivacain được đánh dấu bằng phóng xạ được thấy trong nước tiểu (71%) và phân (24%) sau 48 giờ.

Thời gian bán thải của hoạt độ phóng xạ trong huyết tương là 3,3 giờ Độ thanh thải trung bình và thời gian bán hủy giai đoạn cuối là 34 lít/giờ và 1,3 giờ

Sự hấp thu vào máu của levobupivacain sau khi dùng có thể gây ảnh hưởng tới hệ thần kinh và tim mạch Khi đạt hàm lượng nhất định trong máu với liều điều trị đã thấy các báo cáo về thay đổi trong dẫn truyền tim, tính trơ, sự co bóp và sức cản mạch ngoại biên Hàm lượng gây ngộ độc trong máu làm giảm tính dẫn truyền và kích thích của tim, có thể dẫn đến rối loạn dẫn truyền và ngừng tim Ngoài ra giảm khả năng co bóp và giãn mạch ngoại biên dẫn đến làm giảm cung lượng tim gây hạ huyết áp động mạch Đối với thần kinh trung ương: sau khi bị hấp thu vào cơ thể levobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hoặc ức chế thần kinh trung ương hoặc cả hai Trạng thái hưng phấn hoặc ức chế thần kinh trung ương thường biểu hiện: rùng mình, bồn chồn, run rẩy, co giật Cuối cùng sự ức chế thần kinh trung ương có thể dẫn đến hôn mê hoặc ngừng tim Trong các nghiên cứu dược học so sánh levobupivacain và bupivacain trên động vật thì mức độ gây ngộ độc trên hệ thần kinh trung ương và tim mạch của levobupivacain đều nhỏ hơn bupivacain Tác dụng gây loạn nhịp ở động vật thấy liều levobupivacain cao hơn so với của bupivacain Ngộ độc đối với thần kinh trung ương xảy ra với cả hai thuốc ở liều thấp hơn so với liều ngộ độc tim mạch Trong hai nghiên cứu truyền thuốc vào tĩnh mạch cho cừu còn tỉnh táo liều gây co giật của levobupivacain cao hơn đáng kể so với bupivacain, liều gây co giật trung bình đối với levobupivacain 7,9 mg/kg và của bupivacain là 6,1 mg/kg cân nặng Trung bình hàm lượng toàn phần trong huyết thanh tương ứng của levobupivacain và bupivacain là 3,2 àg/ml và 1,6 àg/ml.

Trong nghiên cứu thứ hai sau khi tiêm tĩnh mạch 3 phút liều trung bình gây co giật đối với levobupivacain là 101 mg (87-116 mg và đối với bupivacain là 79 mg (72-87 mg)

Các nghiên cứu về tác dụng tim mạch và thần kinh trung ương của levobupivacain trên người cũng được tiến hành và cho thấy mức độ gây độc với tim mạch và thần kinh trung ương của levobupivacain là thấp hơn bupivacain rất nhiều.Trong một nghiên cứu 14 người dùng levobupivacain hay bupivacain qua đường tĩnh mạch cho đến khi thấy các triệu chứng đáng kể ở hệ thần kinh trung ương (cứng lưỡi, nhẹ đầu, hoa mắt, nhìn mờ, co giật).

Liều trung bình gây triệu chứng thần kinh trung ương cho levobupivacaine và bupivacaine lần lượt là 56 mg (17,5-150 mg) và 48 mg (22,5-110 mg) Cả hai loại thuốc đều gây tăng nhịp tim thoáng qua, hạ huyết áp tâm thu và tâm trương Tuy nhiên, levobupivacaine gây thay đổi huyết áp tâm trương ít hơn đáng kể, cũng như ít làm giảm hơn chỉ số co bóp và khối lượng tống máu Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi trên 22 nam tình nguyện viên khỏe mạnh đã so sánh tác động của levobupivacaine và bupivacaine đối với thời gian kéo dài khoảng QT và điện tâm đồ ECG trung bình.

Mục đích của thử nghiệm là để xác định tác dụng của levobupivacain và bupivacain lên cơ tim Thử nghiệm mù đôi cho thấy ít triệu chứng thần kinh trung ương hơn ở những người dùng levobupivacain và thay đổi QT cực đại nhỏ hơn so với bupivacain Theo các nghiên cứu lâm sàng, levobupivacain và bupivacain có tác dụng gây tê tương tự.

Dùng để gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng để mổ và giảm đau sau mổ, gây tê đám rối thần kinh, tê tại chỗ.

- Mẫn cảm với các thuốc gây tê nhóm amid, levobupivacain

- Bệnh nhân đang trong tình trạng shock

- Cũng không dùng levobupivacain để gây tê tĩnh mạch

* Tính chất lý hóa của lidocain

Hình 1 7: Công thức hóa học lidocainNguồn: Đào Văn Phan, Bài giảng dược lý học [1]

Lidocain là thuốc tê tại chỗ, nhóm amid, có thời gian tác dụng trung bình Lidocain hiện được dùng rộng rãi nhất, gây tê nhanh hơn, mạnh hơn, rộng hơn và thời gian dài hơn so với procain cùng nồng độ [36].

Lidocain được chọn dùng cho người mẫn cảm với thuốc tê loại este.

Lidocain có phạm vi ứng dụng rộng rãi làm thuốc gây tê, có hiệu lực trong mọi trường hợp cần một thuốc gây tê có thời gian tác dụng trung bình.

Lidocain là thuốc chống loạn nhịp, chẹn kênh Na+, nhóm 1B, được dùng tiêm tĩnh mạch để điều trị loạn nhịp tâm thất Lidocain làm giảm nguy cơ rung tâm thất ở người nghi có nhồi máu cơ tim [2].

* Chỉ định và chống chỉ định

- Lidocain được dùng để gây tê tại chỗ niêm mạc trước khi khám nghiệm, nội soi, đặt thiết bị kỹ thuật, hoặc tiến hành các thủ thuật khác và để làm giảm triệu chứng đau trong nhiều bệnh Gây tê từng lớp và các kỹ thuật gây tê phong bế thần kinh bao gồm gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê hạch giao cảm, gây tê ngoài màng cứng, gây tê khoang cùng, và gây tê tủy sống.

- Lidoain còn dung để điều trị cấp tính các loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim hoặc trong khi tiến hành các thao tác kỹ thuật về tim như phẫu thuật tim hoặc thông tim Lidocain là thuốc chọn lọc để điều trị ngoại tâm thu thất trong nhồi máu cơ tim, điều trị nhịp nhanh thất và rung tâm thất [2].

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC

- Tác giả Nguyễn Trung Kiên và Hoàng Văn Chương (2018) [9] tiến hành nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u bàng quang có kết quả giải phẫu bệnh là pTa và pT1 có chỉ định cắt u nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 Các bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05mg/cm chiều cao phối hợp 20àg fentanyl tờ tại vị trớ L2-L3 kết hợp với gây tê thần kinh bịt hai bên lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1- 2cm dưới và ngoài của gai mu, sử dụng máy kích thích điện thần kinh Kết quả nhận thấy 37/37 bệnh nhân có chất lượng vô cảm tốt, trong đó có 35/37 (chiếm 94,6%) bệnh nhân không xuất hiện tình trạng giật cơ khép và có 2 bệnh nhân có giật cơ khép nhẹ không ảnh hưởng đến tiến trình phẫu thuật.

- Năm 2020 Tác giả Nguyễn Ngọc Quỳnh [10] tiến hành nghiên cứu trên 66 bệnh nhân được chẩn đoán u bàng quang có kết quả giải phẫu bệnh làCarcinom đường niệu và có chỉ định mổ nội soi cắt u tại Bệnh viện K Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm nghiên cứu: nhóm 1 có 33 bệnh nhân được tiến hành gây tê tủy sống đơn thuần bằng bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05mg/cm chiều cao phối hợp 20àg fentanyl tờ tại vị trớ L2-L3; nhúm 2 cú 33 bệnh nhõn được tiến hành gây tê tủy sống bằng bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05mg/cm chiều cao phối hợp 20àg fentanyl tờ tại vị trớ L2-L3 kết hợp với gõy tờ thần kinh bịt hai bên lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1- 2cm dưới và ngoài của gai mu, sử dụng máy kích thích điện thần kinh Kết quả bệnh nhân vô cảm tốt ở cả 2 nhóm, tỷ lệ bệnh nhân có giật cơ khép ở nhóm 1 là 69,7%, nhiều hơn đáng kể so với tỷ lệ bệnh nhân có giật cơ khép ở nhóm 2 (12,1%) với mức ý nghĩa p 100 mcg fentanyl hoặc phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác (gây mê NKQ).

2.4.2.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động

+ Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 Mức độ ức chế vận động được xác định theo thang điểm Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, co được khớp gối; M2:không co được khớp gối, vẫn cử động được bàn chân; M3: không cử động được chi dưới).

 M0: không ức chế vận động (cử động tốt háng, gối, bàn chân)

 M1: không thể nhấc chân (chỉ có thể cử động gối và bàn chân)

 M2: không thể co khớp gối(chỉ cử động duy nhất bàn chân)

 M3: hoàn toàn không thể cử động + Mức độ ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật theo phân độ của Bromage.

+ Mức độ ức chế vận động sau gây tê tủy sống 10 phút.

+ Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên gồm các mức độ sau:

Bảng 2 1: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 2.4.2.3 Đánh giá tác dụng ức chế giật cơ khép đùi

+ Theo dõi phản xạ co giật cơ khép đùi: Bắt đầu theo dõi tình trạng giật cơ khép sau khi phẫu thuật viên đưa Trocar vào bàng quang.

2.4.3 Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hoàn,hô hấp và các tác dụng không mong muốn.

* Những ảnh hưởng trên tuần hoàn

- Tần số tim: Theo dõi điện tim trên màn hình của máy tại đạo trình DII Nếu tần số tim ≤ 60 ck/phút thì xử trí bằng thuốc atropin 0,5mg tiêm tĩnh mạch.

- Huyết áp: theo dõi huyết áp đo tay trên máy Nihon Kohden cứ 2 phút một lần, lấy chỉ số huyết áp trung bình để so sánh trước và sau gây tê Tại các thời điểm theo dõi nếu huyết áp trung bình giảm > 20% so với lúc trước gây tê hoặc huyết áp tối đa thấp hơn 90mmHg thì điều trị bằng ephedrin 6-9 mg tiêm tĩnh mạch chậm.

- Lượng dịch truyền sử dụng trong quá trình phẫu thuật.

- Liều lượng thuốc atropin, ephedrine đã sử dụng.

* Những ảnh hưởng đến hô hấp

- Theo dõi tần số thở và SpO2 trên máy Nihon Kohden.

- Biểu hiện ức chế hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/phút và/hoặc SpO2 0,05.

3.1.2 Đặc điểm giới tính và phân loại ASA Bảng 3 2: Đặc điểm về giới tính và phân loại ASA

Nhóm 1(n5) Nhóm 2(n5) Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%)

Nhận xét:Tỉ lệ giới tính và phân nhóm ASA của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.1.3 Thời gian phẫu thuật và kích thước u

Bảng 3 3: Thời gian phẫu thuật

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật và kích thước u của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG VÀ ỨC CHẾ GIẬT CƠ KHÉP ĐÙI

VÀ ỨC CHẾ GIẬT CƠ KHÉP ĐÙI 3.2.1 Đánh giá tác dụng vô cảm

3.2.1.1 Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau mức T10 và mức T6 Bảng 3 4: Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau mức T10 và mức T6

Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau mức T10

Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau mức T6

Tất cả bệnh nhân gây tê đều đạt mức ức chế đau từ T10 trở lên Nhóm gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt có thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau ở T10 và T6 ngắn hơn so với nhóm gây tê tủy sống đơn thuần Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với giá trị p > 0,05.

3.2.1.2 Chất lượng vô cảm trong mổ

Bảng 3 5: Chất lượng vô cảm trong mổ theo thang điểm Abouleizh Ezzat

Nhóm 1 (n5) Nhóm 2 (n5) p Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Chất lượng vô cảm trong mổ

Nhận xét: Có 91,4 % số bệnh nhân của nhóm được gây tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt và 85,7% bệnh nhân của nhóm được gây tê TS đơn thuần có chất lượng vô cảm tốt, chất lượng vô cảm ở hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0.05.

3.2.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 3.2.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1

Bảng 3 6: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1

Nhận xét:thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 của nhóm gây tê

TS kết hợp tê thần kinh bịt là 3,34 ± 0,80 (phút), còn của nhóm tê tủy sống đơn thuần là 3,63 ± 0,65 (phút), sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2.2 Mức ức chế vận động sau gây tê 10 phút

Bảng 3 7: Mức ức chế vận động sau gây tê 10 phút

Mức ức chế vận động

Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%)

Nhận xét:Có 82,9% bệnh nhân của nhóm được gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt và 74,3% bệnh nhân của nhóm được gây tê tủy sống đơn thuần có mức ức chế vận động sau gây tê 10 phút ở mức M3 theo bromage, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2.3 Mức độ ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật

Bảng 3 8: Mức ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật

Mức ức chế vận động

Nhóm 1(n5) Nhóm 2(n5) Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) p

Biểu đồ 3 1: Mức ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật

Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở cả hai nhóm (65,7% với nhóm 1 và 71,4% với nhóm 2) có mức độ ức chế vận động là M2 theo bromage khi kết thúc phẫu thuật Sự khác biệt về mức ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2.4 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên

Bảng 3 9: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên

Nhóm 1 (n5) Nhóm 2 (n5) p Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Mức hài lòng của PTV

Nhận xét: Mức độ rất hài lòng của phẫu thuật viên trong nhóm được gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt là 91,4%, cao hơn đáng kể so với nhóm được gây tê tủy sống đơn thuần với 67,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,015.

3.2.3 Tình trạng giật cơ khép

Bảng 3 10: Tình trạng giật cơ khép

Nhóm 1(n5) Nhóm 2(n5) P0,05.

ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN HÔ HẤP 53 1 Sự thay đổi của SpO 2 trong và sau mổ

Bảng 3 15: Thay đổi của SpO 2 trong và sau mổ

Biểu đồ 3 5: Thay đổi SpO 2 trong và sau mổ

Độ bão hòa oxy mao mạch của cả hai nhóm ở mọi thời điểm đều nằm trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, so với nhóm 1, SpO2 của nhóm 2 ở thời điểm 10 phút sau khi gây tê cao hơn đáng kể Ngoại trừ thời điểm đó, độ bão hòa oxy mao mạch của hai nhóm ở các thời điểm khác không có sự khác biệt đáng kể.

3.4.2 Sự thay đổi tần số thở trong và sau mổ

Bảng 3 16: Thay đổi tần số thở trong và sau mổ

Biểu đồ 3 6: Thay đổi tần số thở trong và sau mổ Nhận xét: tần số thở của hai nhóm tại các thời điểm đều nằm trong giới hạn bình thường và khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ

Bảng 3 17: Tỷ lệ các biến chứng trong và sau mổ

Tác dụng không mong muốn

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ

Tác dụng không mong muốn

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ

Nhận xét: Không có bệnh nhân nào gặp biến chứng thủng bàng quang, chảy máu hoặc suy hô hấp ở cả hai nhóm Các tác dụng không mong muốn của gây tê thường gặp là run, buồn nôn và nôn, ngứa Tỷ lệ gặp các tác dụng phụ này không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1, tuổi trung bình của bệnh nhân nhóm 1 là 60,03±11,91 (trẻ nhất 29 tuổi, cao nhất 85 tuổi), của nhóm 2 là 59,86±12,47 (trẻ nhất 18 tuổi, cao nhất 78 tuổi) Tuổi của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Hoàng Văn Chương (2018) [9]:

Tuổi trung bình của bênh nhân u bàng quang trong nhóm nghiên cứu là 61,38.

Tác giả F Hizh và cs (2016) [56]: Tuổi trung bình của bênh nhân trong hai nhóm nghiên cứu lần lượt là 60,06 và 61,0 Tác giả Deepak Sharma và cs (2017) [41] thống kê tuổi trung bình của bệnh nhân u bàng quang trong hai nhóm nghiên cứu lần lượt là 66,4 và 63,6 Tác giả Nguyễn Ngọc Quỳnh (2020) [10] khi nghiên cứu gây tê thần kinh bịt bằng máy kích thích thần kinh cho kết quả tuổi trung bình của hai nhóm nghiên cứu lần lượt là 62,45 và 59,48 Nhìn chung ở hầu hết các nghiên cứu, độ tuổi phổ biến nhất là từ 50-60 tuổi Đây cũng là nhóm tuổi có nguy cơ cao nhất mắc ung thư nói chung và ung thư bàng quang nói riêng.

Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2018, toàn thế giới có 549000 bệnh nhân ung thư bàng quang mới, trong đó 78% nằm trong độ tuổi từ 40 đến 70 tuổi Theo Kobayashi (1991) [57] nguy cơ ung thư bàng quang tăng theo độ tuổi Ung thư bàng quang có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào nhưng hiếm khi gặp ở những người dưới 40 tuổi Nhìn chung thì độ tuổi bệnh nhân càng cao, tiên lượng bệnh nhân càng nặng, các phương pháp gây tê cũng cần đặc biệt chú ý đến liều lượng thuốc tê, trong nhiều trường hợp cần phải giảm liều do khả năng chuyển hóa và thải trừ thuốc ở người cao tuổi giảm dần.

4.1.2 Đặc điểm về chiều cao

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.1: Chiều cao trung bình nhóm 1 là 163,89±6,69 cm (cao nhất 177cm, thấp nhất 150cm) và nhóm 2 là 162,91±5,89 cm (cao nhất 175cm, thấp nhất 150cm), sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Điều này đảm bảo cho việc khuếch tán thuốc tê trong dịch não tủy tương đối đồng nhất giữa hai nhóm, ít ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu Kết quả về chiều cao của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quỳnh (2020) [10], trong đó chiều cao trung bình ở hai nhóm lần lượt là 162,70 cm và 162,51 cm. Đây cũng là chiều cao trung bình của nam giới trưởng thành Việt Nam Chiều cao là một yếu tố quan trọng để tính toán liều lượng thuốc tê trong gây tê tủy sống Với mức chiều cao trung bình như trên thì liều lượng Levobupivacain sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi vào khoảng 7-8 mg.

Kết quả về chiều cao bệnh nhân trong nghiên cứu GTTS của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới:

Gasparich và cs (1984) [58] sử dụng máy kích thích thần kinh để gây tê TK bịt cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo có chiều cao trung bình của hai nhóm lần lượt là 174,36 và 175,62.

Lee SH, Jeong CW (2011) [40] gây tê thần kinh bịt dưới hưỡng dẫn của siêu âm có chiều cao trung bình của bệnh nhân là 167,82.

Có sự khác biệt về chiều cao trung bình giữa nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của các tác giả này là vì các nghiên cứu trên thực hiện trên các chủng tộc khác, có chiều cao lớn hơn so với người Việt Nam Điều này sẽ ảnh hưởng đến liều thuốc tê sử dụng trong các nghiên cứu sẽ khác nhau Tuy nhiên điều quan trọng là chiều cao trung bình của hai nhóm, nhóm can thiệp và nhóm chứng trong mỗi nghiên cứu đều không có sự khác biệt đáng kể, trên cơ sở đó có thể so sánh được hiệu quả của phương pháp gây tê một cách dễ dàng.

4.1.3 Đặc điểm về cân nặng

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1): Cân nặng trung bình nhóm 1 là 55,46±7,48 kg (nặng nhất 70kg, nhẹ nhất 43 kg) và nhóm 2 là 55,4±7,4 kg (nặng nhất 75kg, nhẹ nhất 36 kg) Cân nặng của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Với mức cân nặng trung bình như trên và chiều cao trung bình của các bệnh nhân có thể thấy mức BMI của hai nhóm nghiên cứu dao động trong khoảng 18-19 Đây là mức bình thường, đảm bảo cho quá trình gây tê cũng như phẫu thuật được thuận lợi Những bệnh nhân béo phì sẽ khó khăn hơn cho việc gây tê tủy sống cũng như việc xác định vị trí dây thần kinh bịt trên siêu âm do lớp mỡ dưới da dày.

Tác giả Lee SH (2011) [40] báo cáo kết quả cân nặng trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 66,3 kg, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên do chiều cao trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của Lee lớn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, nên nhìn chung chỉ số BMI của hai nghiên cứu là khá tương đồng Cân nặng và chỉ số BMI cũng là những yếu tố quan trọng để phân loại ASA cho bệnh nhân.

Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 có thể thấy phân bố giới tính ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Nhưng trong từng nhóm tỷ lệ nam đều nhiều hơn nữ, nhóm 1 có 27 nam (77,1%) và 8 nữ (22,9%), nhóm 2 có 29 nam (82,9%) và 6 nữ (17,1%).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả Trần Văn Hinh(2015) [11] khi nghiên cứu hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt và tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông thấy trong nhóm nghiên cứu có 45 bệnh nhân nam và 7 bệnh nhân nữ, và tỷ lệ nam/nữ là 6,4 Trong nghiên cứu của Cyrus Emir Alavi (2017) [23] thấy tỷ lệ nam:nữ là 14:1 Trong nghiên cứu của các tác giả Lee SH (2011) [40], Deepak Sharma (2017) [41] và Houman Teymorian (2018) [42], tỷ lệ bệnh nhân nam cũng chiếm đa số.

Các kết quả này đều phù hợp với đặc điểm phân bố giới tính của bệnh ung thư bàng quang Theo tác giả Tekgul (2014) [59] tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao gấp 3 lần ở nữ Theo tác giả Vũ Lê Chuyên (2013) [6] tại Việt Nam mỗi năm có khoảng 2000 trường hợp phát hiện mới ung thư bàng quang, tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1,2/1 đến 3,5/1.

Phần lớn các bệnh nhân trong cả nhóm 1 (77,1% bệnh nhân) và nhóm 2 (82,9% bệnh nhân) có phân độ ASA loại II, chỉ có 8 bệnh nhân của nhóm 1 (22,9%) và 6 bệnh nhân của nhóm 2 (17,1%) có phân độ ASA loại III Không có sự khác biệt về phân nhóm ASA giữa hai nhóm với p>0,05.

Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Hoàng Văn Chương (2018) [9] khi nghiên cứu gây tê tủy sống kết hợp tê TK bịt cho phẫu thuật cắt u bàng quang trên 37 bệnh nhân thấy có phân độ ASA II/III là 30/7 Tác giả Alavi (2017) [23] khi nghiên cứu gây tê thần kinh bịt trên 30 bệnh nhân cho kết quả phân loại ASA là 93,3% bệnh nhân có phân loại ASA loại II/III Tác giả Sharma (2017) [41] báo cáo có 37/40 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có phân độ ASA loại III và chỉ có 3/40 bệnh nhân có phân độ ASA loại IV Phân độ ASA cũng là một yếu tố quan trọng để lựa chọn chỉ định vô cảm, cũng như xác định liều lượng thuốc tê.

Thời gian phẫu thuật của nhóm 1 là 64,8±7,9 phút (ngắn nhất là 50 phút, dài nhất là 80 phút) và nhóm 2 là 65,3±6,5 phút (ngắn nhất 54 phút, dài nhất 77 phút), thời gian phẫu thuật này là hoàn toàn phù hợp với chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTTS.Thời gian phẫu thuật của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước khối u, tình trạng xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh, vị trí khối u và trình độ và kỹ năng của phẫu thuật viên…

Thời gian phẫu thuật của nghiên cứu thấp hơn nghiên cứu của Teymourian (2018) nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Chương (2018), Hizli (2016), Khorrami (2010).

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG VÀ ỨC CHẾ GIẬT CƠ KHÉP ĐÙI

4.2.1 Đánh giá hiệu quả vô cảm4.2.1.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10 và T6

Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 của hai nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 3,2±0,76 phút và 2,97±0,82 phút; thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T6 của hai nhóm lần lượt là 5,17±0,86 và 4,94±0,8 phút Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6 và T10 giữa hai nhóm.

Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 trong nghiên cứu của Mohammad Hatef Khorrami (2012) [61] là 3,34 phút, khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Trong khi thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10 trong nghiên cứu của Houman Teymourian (2018) [42] là 5,4 phút, dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Cần lưu ý là tác giả Houman Teymourian sử dụng ropivacain 0,5% để gây tê tủy sống, trong khi đó Mohammad Hatef Khorrami và chúng tôi sử dụng Levobupivacain 0,5% để gây tê tủy sống Levobupivacain có thời gian khởi phát tác dụng ngắn hơn so với ropivacain, do đó thời gian ức chế cảm giác đau mức T10 của chúng tôi ngắn hơn của tác giả Theo Vũ Văn Kim Long (2006) [7] mức ức chế cảm giác đau đến T6 là đủ để đảm bảo cho hầu hết các phẫu thuật đường tiết niệu.

Cesur M (2008) [62] dùng bupivacaine 0,5% gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang cho thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6 là 4,25 phút, kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.

4.2.1.2 Mức độ vô cảm trong mổ

Có 32/35 bệnh nhân (chiếm 91,4%) trong nhóm được gây tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt và 30/35 bệnh nhân (85,7%) bệnh nhân trong nhóm được gây tê tủy sống đơn thuần có chất lượng vô cảm tốt, nghĩa là có điểm VAS=0 và không cần bổ sung thêm các thuốc giảm đau khác Chất lượng vô cảm ở hai nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt đáng kể với p>0,05.

Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Hoàng VănChương (2018) [9] có 37/37 bệnh nhân (100%) có chất lượng vô cảm tốt Tuy nhiên kết quả của chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quỳnh (2020) [10] với tỷ lệ chất lượng vô cảm tốt ở cả hai nhóm lần lượt là 87,9% và 93,9% Nghiên cứu của Garci a Rodri (2005) [63] cho kết quả 96,7% bệnh nhân có kết quả vô cảm tốt Tỷ lệ chất lượng vô cảm tốt phụ thuộc thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ gây mê cũng như đáp ứng khác nhau của mỗi bệnh nhân với thuốc tê Trong trường hợp bệnh nhân có chất lượng vô cảm ở mức khá hoặc trung bình, chúng tôi bổ sung thêm các thuốc giảm đau an thần toàn thân như Fentanyl, Seduxen và cũng đảm bảo cho cuộc mổ diễn ra thuận lợi.

4.2.2 Đánh giá mức độ ức chế vận động 4.2.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1

Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 theo Bromage ở hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 3,63±0,65 phút (thấp nhất là 3 phút và cao nhất là 5 phút) và 3,34±0,8 (thấp nhất là 2 phút, cao nhất là 6 phút), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quỳnh (2020) [10] với thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 lần lượt là 3,64 và 3,89 phút.

Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Hà (2016) [12] sử dụng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl để gây tê tủy sống cho phẫu thuật tán sỏi nội ngược dòng có thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 là 3,85 phút, kết quả này tương đối đồng nhất với kết quả của chúng tôi Tác giả Vẻn Khăm Xay Mương Sẻn(2018) [13] khi nghiên cứu sử dụng hỗn hợp ropivacain + neostigmin và ropivacain + fentanyl để gây tê cho phẫu thuật tầng sinh môn thấy thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 ở hai nhóm lần lượt là 7,63 và 13,2 phút,kết quả này dài hơn so với kết quả của chúng tôi Nguyên nhân có thể do tác giả sử dụng loại thuốc gây tê khác so với loại thuốc được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tác giả Moulaert P (1988) [30] sử dụng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang có thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 là 4,12 phút, kết quả này dài hơn so với kết quả của chúng tôi Nguyên nhân có thể là do tác giả tiến hành trên đối tượng có chiều cao lớn hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, nên với cùng liều thuốc theo chiều cao, cần thời gian dài hơn để ức chế cùng mức vận động.

4.2.2.2 Mức ức chế vận động sau gây tê 10 phút

Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy mức ức chế vận động theo Bromage sau gây tê 10 phút ở hai nhóm lần lượt là:

- Nhóm 1: 9 bệnh nhân (chiếm 25,7%) có mức ức chế vận động M2 và 26 bệnh nhân (chiếm 74,3%) có mức ức chế vận động mức M3.

- Nhóm 2: có 6 bệnh nhân (17,1%) có mức ức chế vận động M2 và 29 bệnh nhân (chiếm 82,9%) có mức ức chế vận động M3 Không có sự khác biệt về mức độ ức chế vận động sau gây tê 10 phút giữa hai nhóm.

Nhìn chung theo tác giả Wein AJ (2007) [25] mức ức chế vận động theo Bromage M2 và M3 là đảm bảo cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang, nhưng mức độ M3 cho mức độ mềm cơ tốt hơn và do đó phẫu thuật viên thuận lợi hơn trong quá trình đưa dụng cụ nội soi vào bàng quang cũng như khi cắt u.

Tác giả Nguyễn Trung Kiên (2018) [9] khi tiến hành gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain 0,5% và Fentanyl cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang cho thấy 37/37 bệnh nhân (100%) có mức ức chế vận động M3 sau gây tê tủy sống 10 phút Tác giả Ploeg M và Aben KK (2009) [38] sử dụng levobupivacain gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang trên60 bệnh nhân, nhận thấy sau gây tê 10 phút có 53/60 bệnh nhân đạt mức ức chế vận động M3, 7 bệnh nhân còn lại đạt mức ức chế vận động M2.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với tác giả Nguyễn Ngọc Quỳnh (2020) [10], trong đó 70-90% bệnh nhân ở cả hai nhóm có mức ức chế vận động M3, 10-20% bệnh nhân có mức ức chế vận động M2 sau gây tê 10 phút Nhìn chung mức ức chế vận động M2 và M3 sau gây tê 10 phút đều đảm bảo vô cảm tốt cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo.

4.2.2.3 Mức ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật ở các nhóm là :

- Nhóm 2: 2,9% mức M1, 71,4% mức M2 và 25,7% bệnh nhân ở mức M3

Kết quả nghiên cứu cho thấy, mức ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật ở nhóm gây tê tủy sống đơn thuần cao hơn so với nhóm gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt Tuy nhiên, sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê với giá trị p> 0,05.

Nguyễn Thị Thanh (2015) [14] khi dùng 10mg Ropivacaine kết hợp với 25 mcg hoặc 50 mcg Fentanyl để gây tê cho phẫu thuật nội soi cắt u lành tính tiền liệt tuyến thấy 68,7% bệnh nhân có mức ức chế vận động M3 khi kết thúc phẫu thuật Mức ức chế vận động này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân có thể là do thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả ngắn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (35,7 phút so với 64,8 và 65,3 phút).

Wein AJ (2011) [66] nhận thấy mức ức chế vận động M2 có thể đảm bảo cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang nông, chưa xâm lấn lớp cơ bàng quang Cyrus Emir Alavi và cộng sự (2017) [23] khi gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang cũng cho kết quả mức ức chế vận động khi kết thúc phẫu thuật ở mức M2 gặp ở 60 đến 70% bệnh nhân Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của chúng tôi.

ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN TUẦN HOÀN

Bảng 3.11 và biểu đồ 3.3 cho thấy, huyết áp trung bình của cả hai nhóm đều giảm so với trước gây tê, nguyên nhân do ức chế thần kinh giao cảm Huyết áp giảm mạnh nhất tại các thời điểm sau gây tê 10 phút, 15 phút và 20 phút Tuy nhiên, huyết áp động mạch trung bình của nhóm gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt ở thời điểm sau gây tê 10 phút và 15 phút cao hơn so với nhóm gây tê tủy sống đơn thuần.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Văn Bách (2001) [15], Nguyễn Thị Ngọc Hà (2016) [12], Nguyễn Ngọc Quỳnh (2020) [10], Vẻn Khăm Xay Mương Sẻn (2018) [13], nghiên cứu của Panagoda (2018) [76], Ong EL (2000) [77] Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có tụt huyết áp (có huyết áp tâm thu 0,05 Tại hầu hết các thời điểm sau gây tê, tần số tim của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

Kết quả ở bảng 3.13 cho thấy tần số tim trung bình trong và sau phẫu thuật của hai nhóm đều trong giới hạn sinh lý Với những bệnh nhân có tần số

ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP

4.3.4 Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện mạch chậm

Kết quả ở bảng 3.14 cho thấy nhóm gây tê tủy sống đơn thuần có 9 bệnh nhân xuất hiện nhịp chậm (chiếm 25,7%) Nhóm được gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt có 8 bệnh nhân nhịp tim chậm dưới 60 ck/phút (chiếm 22,9%), ở cả hai nhóm không gặp trường hợp nào bị loạn nhịp khác trong mổ Sự khác nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>

0,05 Với những bệnh nhân có tần số tim giảm xuống dưới 60 ck/phút, chúng tôi điều trị bằng Atropin liều bolus 0,25-0,5 mg, tất cả bệnh nhân đều có đáp ứng tốt, duy trì tần số mạch tương đối ổn định trong quá trình phẫu thuật.

Kết quả của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả khác: Hoàng Văn Bách (2001) [15] báo cáo có 6,7% bệnh nhân xuất hiện nhịp chậm Sở dĩ tỷ lệ nhịp chậm trong nghiên cứu của tác giả thấp hơn so với của chúng tôi là do tác giả sử dụng liều gây tê thấp hơn so với chúng tôi và độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Gupta NP (2011) [19] báo cáo tỷ lệ xuất hiện mạch chậm là 12,3%.

Tuy nhiên, Kanonidou Z (2007) [64] trong nghiên cứu về gây tê tủy sống cho người cao tuổi đã báo cáo tỷ lệ mạch chậm gặp ở 36,8-42,7% bệnh nhân, tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.4 Ảnh hưởng của phương pháp vô cảm lên hô hấp 4.4.1 Thay đổi bão hòa oxy mao mạch trong và sau mổ Độ bão hòa oxy mao mạch là kết quả của quá trình thông khí, trao đổi khí ở màng hô hấp và tình trạng hemoglobin của máu [5] Kết quả ở bảng3.15 cho thấy độ bão hòa oxy mao mạch khi so sánh ở cùng một thời điểm trong và sau phẩu thuật ở hai nhóm nhìn chung khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tuy nhiên SpO2 tại các thời điểm sau gây tê 10 phút ở nhóm được gây tê tủy sống đơn thuần thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm được gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt, tuy nhiên mức độ cao hơn không nhiều Độ bão hòa oxy mao mạch tại các thời điểm trong mổ cao hơn so với các thời điểm trước và sau mổ ở cả hai nhóm là vì trong mổ chúng tôi cho bệnh nhân thở oxy gọng kính 3 lít/phút, qua đó làm tăng FiO2 và tăng dự trữ oxy cho bệnh nhân.

Trong suốt và sau phẫu thuật, chỉ số SpO2 của cả hai nhóm bệnh nhân dao động trong khoảng 97-100%, không có trường hợp nào có SpO2 dưới 90% Điều này cho thấy phương pháp gây tê tủy sống kết hợp với gây tê thần kinh bịt không ảnh hưởng đáng kể đến chỉ số SpO2 so với phương pháp gây tê tủy sống đơn thuần.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác như Moningi S (2014) [78], Kramer MW (2011) [79], Kobayashi (1991) [57] và Parks CR (1967) [80].

4.4.2 Thay đổi tần số thở trong và sau mổ

Qua kết quả ở bảng 3.16 có thể nhận thấy tần số thở trung bình của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Trước, trong và sau mổ, tần số thở luôn duy trì trong giới hạn bình thường là 12 đến 14 lần/phút.

Trong tủy sống và các nhân thân não có nồng độ cao các receptors của opioids do vậy một trong những biến chứng của gây tê tủy sống kết hợp opioid là tình trạng suy hô hấp mà biểu hiện là giảm cả tần số thở và thể tích khí lưu thông, giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp với tình trạng giảm oxy máu và tăng CO2 máu [5]

Trong nghiờn cứu, chỳng tụi sử dụng 20àg fentanyl kết hợp với thuốc tê để gây tê tủy sống, đây là lượng fentanyl ở mức trung bình và không có trường hợp nào có mức phong bế lên đến T3 nên không gặp bệnh nhân nào bị suy hô hấp Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn ThịNgọc Hà (2016) [12], Nguyễn Thị Thanh (2015) [14], Traxr O (2004) [81], vàKihl B (1981) [82].

BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ

Các tác dụng phụ của gây tê tủy sống thường gặp là tụt huyết áp, mạch chậm, suy hô hấp, đau đầu, đau lưng, run, buồn nôn, nôn và ngứa, các biến chứng này gặp với tần suất khác nhau tùy từng nghiên cứu F.Hizli (2016) [56] báo cáo tỷ lệ nôn và buồn nôn gặp ở 3,2 đến 6,1 % bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong khi tỷ lệ bệnh nhân gặp tình trạng run sau gây tê tủy sống là 7/41 (17,07%) Trong nghiên cứu của Khorrami (2010) [60], có 2/30 bệnh nhân xuất hiện đau đầu sau mổ, có 1 bệnh nhân có tình trạng ngứa toàn thân cần điều trị bằng thuốc kháng histamine Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào tiến triển suy hô hấp, không có bệnh nhân nào gặp đau đầu sau mổ, run gặp 4/35 (chiếm 11,4%) bệnh nhân ở nhóm 1 và 3/35 (8,6%) bệnh nhân của nhóm 2; có 3/35 bệnh nhân buồn nôn hoặc nôn ở nhóm 1 và 1/35 bệnh nhân xuất hiện nôn ở nhóm 2, tình trạng ngứa gặp với tỷ lệ lần lượt là 11,4% và 8,6% tương ứng ở hai nhóm Với các bệnh nhân run, chúng tôi dùng Dolargan 30-50 mg tiêm tĩnh mạch thấy có tác dụng tốt Với các bệnh nhân buồn nôn và nôn, sau khi đảm bảo huyết động của bệnh nhân ổn định, chúng tôi dùng ondansetron 4mg bolus tĩnh mạch và 4 mg pha dịch truyền, các triệu chứng sau đó được cải thiện rõ rệt Tất cả bệnh nhân ngứa ở cả hai nhóm đều ở mức độ nhẹ, không cần xử trí gì, các triệu chứng thoáng qua và tự khỏi khi kết thúc phẫu thuật.

Tình trạng giật cơ khép có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như thủng bàng quang, chảy máu nhiều do tổn thương các mạch máu lân cận, cắt không hết u hoặc tụ máu mà hậu quả là tăng tỷ lệ tử vong Trong các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ thủng bàng quang trong phẫu thuật nội soi bàng quang qua niệu đạo dao động từ 0,9 đến 5% [17], [37] Dick và cs [73] đã công bố tỷ lệ thủng bàng quang vào trong phúc mạc là 5%, trong khi Collado và cs [71] báo cáo tỷ lệ thủng bàng quang là 1,3%, trong đó 83% là thủng ngoài phúc mạc Chảy máu cũng là biến chứng thường gặp do tình trạng giật cơ khép.

Dick và cs [73] gặp biến chứng chảy máu với tỷ lệ 13%, trong đó có 6% bệnh nhân cần truyền máu ngay trong mổ và 0.7% cần truyền máu trong giai đoạn hậu phẫu Collado (2000) [71] cũng báo cáo có 3,4% bệnh nhân cần truyền máu Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp bệnh nhân có biến chứng thủng bàng quang và chảy máu Có thể là do các bệnh nhân có giật cơ khép của chúng tôi đều mở mức độ nhẹ.