Nghiên cứu tác dụng ondansetron trong dự phòng tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống cho mổ lấy thai

Luận văn Bác sĩ nội trú Gây mê hồi sức, Học viện Quân Y: Nghiên cứu tác dụng của Ondansetron trong dự phòng tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống cho mổ lấy thai

LÊ TỊNH

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON

TRONG DỰ PHÒNG CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2020

LÊ TỊNH

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON

TRONG DỰ PHÒNG CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Gây mê hồi sứcMã số: 8720104

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS TRẦN ĐẮC TIỆP

HÀ NỘI - 2020

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi do chính tôi thựchiện với sự hướng dẫn khoa học của PSG TS Trần Đắc Tiệp.

Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận văn chưa từng được công bố Nếu có điều gìtrái tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Lê Tịnh

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y vàĐảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn - khoa gây mê và Bộmôn – khoa phụ sản Bệnh viện 103 đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập vànghiên cứu.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ tới thầy hướng dẫn:PGS TS Trần Đắc Tiệp, người thầy đã hết lòng giảng dạy, tận tình dìu dắt vàtruyền đạt kinh nghiệm quý báu cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoànthành luận văn.

Tôi xin cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã quan tâm, độngviên và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ sự biết ơn của mình tới công lao dạy dỗ của thầygiáo, TS Hoàng Văn Chương, PGS TS Nguyễn Ngọc Thạch, PGS TS.Nguyễn Trung Kiên; sự hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của các Bác sĩ, Kỹthuật viên, Điều dưỡng Bộ môn - khoa gây mê Bệnh viện 103 trong suốt quátrình tôi học tập tại khoa.

Trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học tôi đã được sự quan tâmvà tạo mọi điều kiện thuận lợi của phòng Sau đại học Xin gửi lời cảm ơnchân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thểhoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới giađình, anh em bạn bè và người thân đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quátrình thực hiện luận văn này.

Lê Tịnh

LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gâymê hồi sức 3

1.1.9 Tuần hoàn tử cung rau và an toàn thuốc qua nhau thai 9

1.2 Vài nét về gây tê tuỷ sống và tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áptrong mổ lấy thai 11

1.2.1 Gây tê tuỷ sống 11

1.2.2 Tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống mổlấy thai 12

1.2.3 Phản xạ Benzold – Jarisch 14

1.3 Thuốc sử dụng trong gây tê tuỷ sống 16

1.3.3 Ondansetron 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu 25

2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 28

2.3 Một số chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá 30

2.3.1 Các chỉ tiêu chung của nghiên cứu 30

2.3.2 Đánh giá tác dụng trên huyết động của ondansetron 32

2.3.3 Thay đổi hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác 33

2.4 Xử lý số liệu 34

2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Chỉ tiêu chung 36

3.1.1 Đặc điểm chung của sản phụ 36

3.1.2 Tuổi thai, và điểm Apgar 37

3.1.3 Thời gian phẩu thuật 38

3.1.4 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức T10, T6 38

3.1.5 Mức độ hài lòng của sản phụ trong cuộc mổ 39

3.1.6 Mức hài lòng của phẫu thuật viên về mức độ mềm cơ 39

3.1.7 Thời gian khởi phát ức chế vận động 40

3.2.2 Thay đổi huyết áp 44

3.2.3 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp và chậm nhịp tim 52

3.2.4 Liều lượng ephedrin, atropin lượng dịch voluven và natri clorid 0,9%sử dụng trong phẫu thuật 53

3.3 Thay đổi hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác 53

3.3.1 Thay đổi tần số hô hấp 53

3.3.2 Thay đổi SpO2 54

3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 55

4.1.7 Điểm apgar trẻ sơ sinh 59

4.1.8 Thời gian phẩu thuật 60

4.1.9 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau 60

4.1.10 Thời gian khởi phát ức chế vận động 61

4.1.11 Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ 61

4.1.12 Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 62

4.2 Tác dụng của ondansetron trên thay đổi huyết động 62

4.2.1 Thay đổi huyết áp động mạch 62

4.2.2 Thay đổi nhịp tim 67

4.3 Thay đổi hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác 70

PHỤ LỤC

ASA : American Society of Anethesiologists

Phân loại sức khỏe bệnh tật theo hiệp hội gây mê Hoa KỳBolus : Tiêm nhanh qua đường tĩnh mạch

SD : Độ lệch chuẩn

SpO2 : Saturation Pulse OxygenĐộ bão hòa ôxy mao mạchT : Đốt sống ngực

TKTƯ : Thần kinh trung ương

2.2 Bupivacain Spinal Heavy (ống 5mg/ml) 272.3 Fentanyl (ống 100µg/2ml) 272.4 Ondansetron (ống 8mg/4ml) 28

3.1 Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA 37

3.2 Mức độ hài lòng của sản phụ trong cuộc mổ 39

3.3 Mức độ hài lòng của phẩu thuật viên về mức độ mềm cơ 39

3.4 Thay đổi nhịp tim 43

3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu 46

3.6 Thay đổi huyết áp tâm trương 49

3.7 Thay đổi huyết áp trung bình 52

3.8 Thay đổi tần số hô hấp 54

3.9 Thay đổi SpO2 55

3.2 Tuổi thai, và điểm Apgar 37

3.3 Thời gian phẩu thuật 38

3.4 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở các mức T10, T6 38

3.5 Thời gian khởi phát ức chế vận động 40

3.6 Thay đổi nhịp tim (chu kì / phút) 41

3.7 Thay đổi huyết áp tâm thu (mmHg) 44

3.8 Thay đổi huyết áp tâm trương (mmHg) 47

3.9 Thay đổi huyết áp trung bình 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ mổ lấy thai tùy từng cơ sở nhưng dao động từ 30-50% ở ViệtNam [1] Phương pháp vô cảm chủ yếu là gây tê tủy sống vì đây là phươngpháp vô cảm có kỹ thuật thực hiện không phức tạp, nhanh chóng, hiệu quả vôcảm tốt và mức độ giãn cơ phù hợp giúp bác sĩ sản khoa lấy thai dễ dàng vàgiảm nguy cơ sang chấn Hơn nữa, khi được gây tê tủy sống, sản phụ tỉnh vàcảm nhận được niềm hạnh phúc khi nhìn thấy con chào đời Biến chứng tụthuyết áp khi gây tê tủy sống trong mổ lấy thai luôn là vấn đề được quan tâmcủa các bác sĩ gây mê hồi sức Các biến chứng hay gặp nhất là tụt huyết áp vànhịp tim chậm, tỷ lệ này ước tính lên tới tương ứng 33% và 13% ở nhóm bệnhnhân bình thường [2], ngược lại, tỷ lệ tụt huyết áp ở những sản phụ được gâytê tủy sống trong khi mổ lấy thai đã được ước tính cao tới 50% –60% [3] Tụthuyết áp nghiêm trọng không được điều trị có thể gây ra những rủi ro nghiêmtrọng cho cả mẹ (bất tỉnh, ngừng thở hoặc thậm chí ngừng tim) và con (suygiảm tưới máu nhau thai dẫn đến thiếu oxy, nhiễm toan thai nhi và tổn thươngthần kinh).

Có nhiều biện pháp đã được sử dụng để dự phòng tụt huyết áp như: tưthế sản phụ nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải, truyền tĩnh mạchdịch tinh thể hoặc dịch keo hay sử dụng thuốc co mạch ephedrin hoặcphenylephrin trước gây tê tủy sống [4], [5], [6] Tuy nhiên, tụt huyết áp tronggây tê tủy sống mổ lấy thai vẫn luôn là biến chứng thường gặp Những số liệugần đây chỉ ra rằng mặc dù có rất nhiều các biện pháp dự phòng tụt huyết ápsong vấn đề điều trị tụt huyết áp trong quá trình gây tê mổ lấy thai vẫn luônđược đặt ra Vấn đề dự phòng tụt huyết áp nói trên lại liên quan tới một số tácdụng không mong muốn như: truyền thể tích lớn dịch làm thừa khối lượngmáu lưu hành tăng nguy cơ phù phổi, truyền các thuốc vận mạch có thể gây ragây tăng huyết áp, truyền ephedrin dự phòng liên quan tới nhiễm toan chuyểnhóa cho trẻ sơ sinh [7], [8], phenylephrin gây loạn nhịp tim cho sản phụ Lai

và Jenkins gần đây đã mô tả một ca lâm sàng ngoại tâm thu thất nhịp tim đôisau khi bắt đầu truyền phenylephrin và tự chuyển về nhịp xoang sau khi dừngtruyền phenylephrin [9] Sử dụng atropin điều trị nhịp chậm có thể gây nhịptim nhanh, kết hợp sử dụng oxytocin trong mổ lấy thai có thể dẫn đến nhịptim nhanh gây khó chịu thậm chí nguy hiểm cho sản phụ.

Giảm sức cản mạch máu do ức chế thần kinh giao cảm là nguyên nhânchính của tụt huyết áp Cường phó giao cảm tương đối, kích hoạt phản xạBezold Jarisch (BJR) và tăng hoạt động của thụ thể áp lực có thể dẫn đến nhịptim chậm và tụt huyết áp nhiều mức độ khác nhau Các thụ thể chịu tráchnhiệm cho BJR là thụ thể cơ học nằm trong thành tim tham gia vào các đápứng hệ thống đối với tình trạng tăng và giảm thể tích tuần hoàn Chúng cũngbao gồm các thụ thể hóa học nhạy cảm với serotonin (thụ thể 5-HT3) [10].5HT serotonin có thể là yếu tố quan trọng liên quan đến phản xạ benzold –jarisch trong đáp ứng với giảm thể tích máu [11], tác dụng này có thể bị ngănchặn tại thụ thể 5-HT3 [12] Trên thế giới đã có nhiều nhóm tác giả nhận thấyrằng tiêm tĩnh mạch ondansetron làm giảm biến chứng tụt huyết áp và chậmnhịp tim khi gây tê tủy sống trong mổ lấy thai [13], [14], [15], [16]

Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về việc sử dụngondansetron trong dự phòng các biến chứng tụt huyết áp, mạch chậm và các

biến chứng khác trong gây tê tủy sống mổ lấy thai Vì vậy, đề tài “Nghiêncứu tác dụng của Ondansetron trong dự phòng các tác dụng không mong

muốn sau gây tê tủy sống mổ lấy thai” được thực hiện với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng của ondansetron tiêm tĩnh mạch trong dự phòngtụt huyết áp và chậm nhịp tim sau gây tê tủy sống mổ lấy thai

2 Đánh giá tác dụng của ondansetron tiêm tĩnh mạch trong dự phòngcác tác dụng không mong muốn khác sau gây tê tủy sống mổ lấy thai

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đếngây mê hồi sức

- Trong thời kỳ mang thai, những thay đổi về giải phẫu và sinh lý xảyra để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất tăng lên, cho phép thai nhi phát triển bìnhthường và chuẩn bị cơ thể cho việc sinh nở Những thay đổi bắt đầu xảy rasớm trong 3 tháng đầu thai kỳ, đạt đỉnh khi sinh đủ tháng hoặc chuyển dạ vàtrở lại mức trước khi mang thai sau vài tuần hậu sản Những thay đổi diễn rabình thường ở phụ nữ khỏe mạnh nhưng có thể làm trầm trọng thêm hoặckhởi phát một bệnh đã có từ trước hoặc bệnh liên quan đến thai nghén.

- Hiểu biết thấu đáo về những thay đổi sinh lý là chìa khóa để tiến hànhvô cảm cho các thủ thuật sản khoa cũng như phi sản khoa trong thai kỳ Nhữnghiểu biết này cũng sẽ giúp các bác sĩ gây mê tiến hành vô cảm phù hợp với cácsản phụ có bệnh kèm theo và những bệnh nhân mang thai bị bệnh nặng.

1.1.1 Hệ tuần hoàn

- Do ảnh hưởng của việc tăng nồng độ estrogen và progesterone, giãnmạch ngoại vi và dẫn đến giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) bắt đầu xảy ravào tuần thứ 8 của thai kỳ Vì không có quá trình tự điều hòa trong tuần hoànnhau thai trong tử cung, cung lượng tim (CO) phải tăng để duy trì huyết áp(CO × SVR) Trong thời kỳ đầu mang thai, sự gia tăng CO này đạt được bằngcách tăng nhịp tim (HR) 15–25%, sau đó là tăng thể tích nhát bóp (SV) 20–30% [17] Hầu hết sự gia tăng CO sẽ đi đến tử cung, thận và da để cung cấpchất dinh dưỡng cho thai nhi, bài tiết các chất cặn bã của mẹ và thai nhi và hỗtrợ kiểm soát thân nhiệt của mẹ [18], [19].

- Thể tích tuần hoàn tăng lên, bắt đầu từ 6 đến 8 tuần của thai kỳ, đạtmức tăng tối đa khoảng 20% vào 3 tháng giữa thai kỳ Áp lực mạch tăng vàhuyết áp trung bình giảm dẫn đến giữ natri và nước bằng cách kích hoạt hệ

thống renin-angiotensin Điều này dẫn đến tăng thể tích huyết tương từ 40–50% Thể tích cuối tâm trương thất trái tăng lên trong khi thể tích cuối tâmthu không đổi dẫn đến tăng phân suất tống máu Áp lực tĩnh mạch trung tâmvà áp lực mao mạch phổi bít không thay đổi [20].

- Những thay đổi về giải phẫu do tử cung gây ra làm tim bị đẩy về phíađầu và lệch sang một bên Khi thai được 20 tuần tuổi, tử cung bắt đầu gây rasự chèn ép cơ học lên tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và động mạch chủ xuống ởtư thế nằm ngửa Điều này dẫn đến giảm sự hồi lưu của tĩnh mạch và CO dẫnđến hạ huyết áp ở mẹ và ảnh hưởng đến thai nhi (nhiễm toan) Để bù đắp chosự chèn ép động mạch chủ, trương lực giao cảm và nhịp tim tăng lên và máutừ chi dưới đổ dồn về phía bên phải của tim qua đám rối đốt sống và tĩnhmạch azygos Ở nhiều sản phụ, các cơ chế bù trừ này có thể không đủ để duytrì huyết áp ở tư thế nằm ngửa và dẫn đến hội chứng hạ huyết áp khi nằmngửa (hoặc hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ) [21] Nó được đặc trưng bởixanh xao, nhịp tim nhanh thoáng qua sau đó là nhịp tim chậm, đổ mồ hôi,buồn nôn, hạ huyết áp và chóng mặt ở tư thế nằm ngửa, triệu chứng sẽ thuyêngiảm khi xoay người sang bên.

- Lượng máu tăng lên cung cấp một lượng dự trữ cho lượng máu mấtbình thường trong khi sinh (khoảng 300–500 ml nếu sinh thường và 600–1000 ml khi sinh mổ) và băng huyết sau sinh Nhưng do sự gia tăng thể tíchmáu này, bệnh nhân có thai có thể không biểu hiện các dấu hiệu và triệuchứng của giảm thể tích tuần hoàn (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, thiểu niệu)cho đến khi mất khoảng 1500 ml máu.

- Sự ứ máu của đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng có thể làm tăngnguy cơ chạm mạch máu và đặt catheter vào mạch máu khi gây tê ngoài màngcứng và giảm đau Do sự giảm điều hòa của các thụ thể adrenergic, nên cầnliều cao hơn của thuốc vận mạch như phenylephrine trong trường hợp hạhuyết áp.

- Giảm SV và CO trong khi gây mê toàn thể (GA) và ức chế giao cảmtrong khi gây tê vùng có thể làm trầm trọng thêm hội chứng hạ huyết áp khinằm ngửa Vì vậy, nên tránh tư thế nằm ngửa hoặc tử cung nên được dịchchuyển sang một bên với một cái đệm dưới hông

1.1.2 Hệ hô hấp

- Do tác dụng của oestrogen, làm co mao mạch niêm mạc mũi, hầuhọng và thanh quản Có sự gia tăng đường kính trước sau và đường kínhngang của thành ngực thêm 2 cm mỗi chiều và kết quả là tăng chu vi 5 –7 cm.Những thay đổi cơ học phổi được mô tả trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Thay đổi cơ học hô hấp trong thai kỳ

Nguồn: theo Pradeep Bhatia [22].

- Thông khí phút (MV) tăng chủ yếu do tăng TV với tăng tối thiểu tầnsố hô hấp (1–2 nhịp thở / phút) Có sự tăng thông khí phế nang tương ứng.Progesterone là một chất kích thích hô hấp và làm nhạy cảm các cơ quan thụcảm hóa học với carbon dioxide (CO2).

- Phân độ Mallampati xấu đi trong thai kỳ và hơn thế nữa trong quátrình chuyển dạ [23] Sự thay đổi của đường thở trên, tăng kích thước vú vàbéo phì có thể khiến việc đặt ống nội khí quản khó khăn trong thai kỳ.

- FRC giảm và tăng tiêu thụ oxy có thể dẫn đến tình trạng giảm nhanhbão hòa oxy trong thời gian ngừng thở mặc dù đã được cung cấp oxy trướcđầy đủ [24].

- Cần tránh tăng thông khí vì nó có thể gây kiềm hô hấp, dịch chuyểnsang trái đường cong phân ly oxy và giảm cung cấp oxy cho thai nhi.

1.1.3 Hệ huyết học và miễn dịch

- Sự khác biệt về sự gia tăng thể tích huyết tương (40–50%) và khốilượng hồng cầu (20%) dẫn đến thiếu máu sinh lý của thai kỳ Hematocrit thấphơn làm giảm độ nhớt của máu và giảm sức cản đối với dòng máu trong tuầnhoàn nhau thai.

- Có sự tăng sản xuất tiểu cầu nhưng do tăng phá hủy và pha loãng máunên không làm tăng số lượng tiểu cầu Ở một số ít sản phụ, số lượng tiểu cầugiảm (90.000–100.000) là sinh lý (giảm tiểu cầu trong thai kỳ) và tự hết trongthời kỳ hậu sản [25].

- Các con đường đông máu và tiêu sợi huyết bị thay đổi làm tăng nguycơ thuyên tắc huyết khối khi mang thai (10 lần) và sau sinh (25 lần) Kết quảthực sự của những thay đổi sinh lý là tình trạng tăng đông của thai kỳ Nồngđộ của tất cả các yếu tố đông máu đều tăng ngoại trừ yếu tố II, V, XI và XIII.Giảm thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa đi20% Ngoài ra, tăng nồng độ của các sản phẩm thoái giáng fibrin vàplasminogen [26] Tình trạng tăng đông được duy trì đến 5-7 ngày sau khisinh với nguy cơ biến chứng huyết khối tăng lên và trở lại mức ban đầu sau 2tuần hậu sản.

- Ở một sản phụ khỏe mạnh, không bắt buộc phải xét nghiệm số lượngtiểu cầu trước khi gây tê vùng hoặc giảm đau Tuy nhiên, tăng nguy cơ tụ máungoài màng cứng ở những sản phụ bị tiền sản giật nặng do lượng tiểu cầu giảmnhiều và cần xét nghiệm số lượng tiểu cầu trong vòng 6 giờ trước khi đặt ngoài

màng cứng hoặc rút catheter, nên kiểm tra cả số lượng và chức năng tiểu cầu(khả năng tổng hợp).

1.1.4 Hệ tiêu hóa

- Chức năng bài tiết và hấp thu của hệ tiêu hóa (GI) không bị ảnhhưởng nhiều nhưng ảnh hưởng lên nhu động ruột Đa phần, có sự dịch chuyểncủa phần thực quản trong ổ bụng lên khoang ngực Ngoài ra, progesteronegây giãn cơ thắt dưới thực quản (LOS) [27] Những tác động về giải phẫu vànội tiết tố này gây ra sự giảm trương lực của cơ thắt dưới thực, biểu hiện nhưbệnh trào ngược dạ dày-thực quản của thai kỳ Do sự ức chế hoạt động co bópcủa đường tiêu hóa bởi progesterone, nhu động thực quản và nhu động ruộtchậm lại dẫn đến táo bón Đa số (80%) sản phụ bị buồn nôn và nôn [28].

- Không cần thay đổi trong hướng dẫn nhịn ăn Quá trình làm rỗng dạdày bị chậm lại ở phụ nữ mang thai và sau sinh dùng opioid đường toàn thânhoặc tê vùng [29] Tăng nguy cơ hít phải các chất nôn trong dạ dày do tăng áplực trong ổ bụng và trương lực cơ thắt dưới thực quản thấp Nguy cơ tăng lêntrong quá trình gây mê toàn thể và đặt nội khí quản Các bước quan trọngtrong phòng ngừa bao gồm ưu tiên các kỹ thuật tê vùng và sử dụng phươngpháp điều trị dự phòng bằng hút dịch dạ dày trước Nếu gây mê toàn thể đượcchỉ định, thì nên tiến hành khởi mê nhanh.

1.1.5 Hệ thần kinh

- Lưu lượng máu não tăng do sức cản mạch máu não giảm Độ thẩmthấu của hàng rào máu não tăng lên Sự gia tăng ngưỡng chịu đau khi sinh đủtháng và khi chuyển dạ có thể là do nồng độ endorphin và progesterone tronghuyết tương tăng lên Do tĩnh mạch chủ dưới bị tử cung chèn ép, ứ máu giậtlùi làm giãn các đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng Tăng tổ chức mỡ ngoàimàng cứng và giảm không gian trống khoang ngoài màng cứng và thể tíchdịch não tủy (CSF) [30] Áp lực dịch não tủy không thay đổi trong thai kỳ

nhưng tăng lên khi tử cung co bóp và hạ xuống Phụ thuộc nhiều hơn vào hệthần kinh giao cảm để duy trì huyết động.

- Nồng độ tối thiểu trong phế nang của các thuốc mê bốc hơi 30% Phụnữ mang thai nhạy cảm hơn về mặt sinh lý với các thuốc mê tĩnh mạch vàthuốc an thần Liều thuốc tê (LA) cũng giảm 25-40% khi hết 3 tháng đầu thaikỳ, những thay đổi trong giải phẫu khoang ngoài màng cứng không phải là lýdo duy nhất Người ta nhận thấy rằng progesterone làm tăng độ nhạy củamàng tế bào thần kinh với thuốc tê Phụ nữ mang thai dễ bị hạ huyết áp vàhuyết động không ổn định sau khi ức chế giao cảm do gây tê vùng.

1.1.6 Hệ tiết niệu

- Lưu lượng máu qua thận và mức lọc cầu thận (GFR) tăng lên nhưngkhông thay đổi về mô học hoặc số lượng nephron [18] Do progesteron và sựchèn ép cơ học của niệu quản, đài bể thận bị giãn ra Tăng GFR làm giảmcreatinin huyết thanh (mức bình thường: 0,4–0,8 mg / dl) và nitơ urê máu (mứcbình thường: 8–10 mg/dl) Giảm khả năng đáp ứng của mạch máu đối vớithuốc vận mạch (angiotensin II, norepinephrine và hormone chống bài niệu) dothay đổi sự biểu lộ các thụ thể mạch máu Quá trình tổng hợp oxit nitric tănglên trong thời kỳ mang thai, dẫn đến giãn mạch hệ thống và mạch thận Bài tiếtprotein trong nước tiểu tăng (150-200 mg/ngày khi đủ tháng so với khoảng 100mg/ngày trước khi mang thai), thậm chí nhiều hơn khi đa thai Bài tiết proteintrong nước tiểu > 300 mg/ngày cần được đánh giá thêm [31]

- Vì phụ nữ mang thai có mức creatinine huyết thanh thấp hơn bìnhthường, nên một sự gia tăng nhỏ cũng phản ánh sự giảm chức năng thận lớn hơn.

1.1.7 Hệ nội tiết

- Lactogen nhau thai làm giảm độ nhạy cảm của mô đối với insulin vàdo đó lượng đường trong máu cao hơn sau các bữa ăn giàu carbohydrate trongthai kỳ so với trước khi mang thai Sản phụ nhanh chóng bị hạ đường huyếtvà nhiễm toan ceton khi đói.

- Lactogen nhau thai và dopamine gây tăng prolactin máu trong thai kỳ.Có sự gia tăng 30% dự trữ oxytocin trong tuyến yên, được giải phóng trongquá trình chuyển dạ và ngay sau khi sinh [32].

- Gây mê toàn thể có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng của hạđường huyết, trong khi gây tê vùng có thể dẫn đến sự mất ổn định huyết độngquá mức ở bệnh nhân rối loạn hệ thần kinh tự động liên quan đến đái tháođường hoặc nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

1.1.8 Hệ cơ xương khớp

- Sự thay đổi nội tiết tố và tăng cân dẫn đến hàng loạt ảnh hưởng đến cơxương khớp Do tác động cơ học của relaxin, progesteron và cơ học khi mangthai làm tăng tính lỏng lẻo của khớp để chuẩn bị cho việc sinh nở.

- Tư thế ưỡn lưng có thể làm hẹp khe gian đốt sống và gây khó khăncho tư thế cong thắt lưng và các kỹ thuật gây tê vùng Sự mở rộng của khungchậu làm cho tăng lan thuốc tê về phía đầu khi gây tê tủy sống ở tư thếnghiêng và cúi đầu Một chiếc gối đặt bên dưới vai phụ thuộc có thể làm mấttác dụng này.

1.1.9 Tuần hoàn tử cung rau và an toàn thuốc qua nhau thai

- Nhau thai là một cơ quan mạch máu độc đáo nhất nhận nguồn cungcấp máu từ cả hệ thống máu mẹ và thai nhi Do đó, có hai hệ thống tuần hoànriêng biệt: (1) tuần hoàn máu mẹ-nhau thai và (2) thai nhi-nhau thai Tuầnhoàn tử cung bắt đầu với dòng máu mẹ chảy vào khoang đệm thông qua cácđộng mạch xoắn Trao đổi oxy và chất dinh dưỡng diễn ra khi máu mẹ chảyxung quanh các nhung mao tận cùng trong khoang đệm Máu động mạch mẹchảy vào đẩy máu đã khử oxy vào nội mạc tử cung và sau đó các tĩnh mạch tửcung trở lại tuần hoàn mẹ Tuần hoàn thai nhi - nhau thai cho phép các độngmạch rốn mang máu thai đã khử oxy và thiếu chất dinh dưỡng từ bào thai đếncác mạch máu lõi của thai nhi Sau quá trình trao đổi oxy và chất dinh dưỡng,

tĩnh mạch rốn mang máu giàu oxy và chất dinh dưỡng lưu thông trở lại hệtuần hoàn của thai nhi.

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung

MAP là HA động mạch trung bìnhUVP là HA tĩnh mạch tử cung

UVR là sức cản hệ mạch tử cung

- Qua công thức trên cho ta thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm,huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làmgiảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng chothai Như vậy việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấpchất dinh dưỡng liên tục cho thai Những thuốc co mạch (Adrenalin,noradrenalin…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưulượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai Tuy nhiên ephedrin ít ảnh hưởngtới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khiGTTS trong sản khoa.

- Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, cácchất có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên nhiều thuốc cótrong máu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụthuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa họccủa thuốc Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và đượcgan khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi.

- Vận chuyển thuốc qua nhau thai đã được nghiên cứu trên động vật vàcác mô hình nhau thai người trong ống nghiệm nhưng việc áp dụng các dữ liệunày vào thực hành lâm sàng còn nhiều nghi vấn Do không thể tiếp cận với nhauthai trên người, các nghiên cứu trên người là không thực tế và phần lớn các

nghiên cứu cung cấp dữ liệu từ phép đo đơn lẻ nồng độ thuốc ở mẹ và dây rốn từcác mẫu thu được khi sinh.

- Các yếu tố như độ tan trong lipid, gắn protein, liên kết mô, pKa, pHvà lưu lượng máu quyết định lượng thuốc qua nhau thai Các loại thuốc tantrong lipid cao có thể dễ dàng đi qua nhau thai nhưng sau đó sẽ bị gắn chặttrong mô nhau thai Các thuốc tỷ lệ gắn với protein cao qua nhau thai phụthuộc vào nồng độ protein huyết tương của mẹ và thai nhi, có thể thay đổitheo tuổi thai và bệnh tật Phần không bị ion hóa của thuốc ở pH sinh lý đượcxác định bằng pKa Khi thai nhi bị nhiễm toan, các loại thuốc cơ bản nhưopioid và thuốc tê từ mẹ sang thai nhi được tăng cường và dẫn đến “bẫy ion”.

1.2 Vài nét về gây tê tuỷ sống và tình hình nghiên cứu dự phòng tụthuyết áp trong mổ lấy thai

1.2.1 Gây tê tuỷ sống

- Năm 1885 một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sốngdo sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làmthực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nóvào phẫu thuật.

- Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocaintrên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiềungười áp dụng.

- Năm 1900 ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sốngvà sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê.

- Năm 1907 ở Luân đôn, gây tê tủy sống liên tục đã được mô tả và sauđó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.

- Năm 1923 ephedrin được giới thiệu và năm 1927 nó được dùng đểduy trì huyết áp trong gây tê tủy sống.

- Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người ưa sử dụng, nhưngcũng có lúc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự

phát triển của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề racác biện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng.

- Năm 1977 ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảmđau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên vẫn cònnhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trongvà sau mổ.

- Năm 1957 phát hiện ra bupivacain năm 1966 lần đầu tiên trên thế giớimarcain được sử dụng.

- Ở Việt Nam năm 1984 Bùi Ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinhnghiệm sử dụng marcain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vậnđộng tốt [33].

- Năm 2003 theo Nguyễn Quốc Khánh kết hợp marcain với fentanylcho thời gian vô cảm dài hơn, huyết động ổn định hơn [34].

1.2.2 Tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sốngmổ lấy thai

- Theo Lewis M và cộng sự (1983) truyền 1 lít Ringer lactate haykhông truyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (p > 0,05) sau GTTS[35] Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷlệ tụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy con [36]

- Năm 2001 Morgan [37] và Riley [38] đã chứng minh là truyền dịchkeo trước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn dịch tinh thể.

- Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòngchống tụt HA trong TTS nhưng chủ yếu trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai.

- Cũng có tác giả cho rằng truyền trước gây tê TS 500 - 1000 ml ringerlactate là phòng chống được tụt HA trong mổ nhưng thực tế biện pháp này làkhông tác dụng Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tácdụng phụ của GTTS gây ra Nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về liều

lượng marcain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổiloại dịch truyền).

- Năm 1998, Webb AA và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên,mù đôi bằng tiêm bắp 37,5mg ephedrin và giả dược trước GTTS trên 40 bệnhnhân GTTS mổ lấy thai đã kết luận: tiêm bắp 37,5mg ephedrin trước GTTSkhông liên quan đến tăng huyết áp và mạch nhanh, tiêm bắp ephedrin ổn địnhhuyết áp hơn tiêm tĩnh mạch trong GTTS mổ lấy thai [5]

- Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự trong nghiên cứu “Về đánh giálại tác dụng của việc tiêm bắp ephedrin để dự phòng tụt huyết áp trong gây têtủy sống để mổ lấy thai” đã khẳng định tiêm bắp dự phòng phenylephrin 4mgvà ephedrin 45mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổng liều ephedrin tĩnhmạch được sử dụng trong GTTS để mổ lấy thai [39].

- Năm 2009, Dr S.Varathan và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 46 sảnphụ và thấy rằng tiêm bắp dự phòng 15mg ephedrin trước GTTS 10 phút có hiệuquả ngăn ngừa tụt huyết áp trong mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống [40].

- Theo S Varathan và cộng sự, việc truyền dịch tinh thể cùng với bắpdự phòng ephedrin là tốt nhất trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai Liều bảovệ của ephedrin trong khoảng thời gian thích hợp, để ngăn chặn hạ huyết áptrong quá trình mổ lấy thai đã được đánh giá [40].

- Năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã khuyến cáo hạ huyết áp trong GTTSmổ lấy thai phải được kiểm tra một cách hệ thống, đồng thời việc phòng ngừa vàđiều trị không trì hoãn Mối liên quan giữa thuốc co mạch và truyền dịch nhanhkhi GTTS là một chiến lược quan trọng bậc nhất ngày nay [41].

- Năm 2008, R Owczuk và các cộng sự nghiên cứu trên 71 bệnh nhânđược gây tê bằng bupivacain 0,5% liều 20mg cho thấy tiêm tĩnh mạch 8mgondansetron trước gây tê tủy sống làm giảm tỉ lệ tụt huyết áp tâm thu và huyết áptrung bình song không có sự khác biệt ở huyết áp tâm trương và nhịp mạch so vớinhóm chứng dùng nước muối sinh lý [14].

- Năm 2012, T Sahoo và các cộng sự trong nghiên cứu của mình trên52 sản phụ được gây tê bằng bupivacain 0,5% liều 10mg cho thấy tiêm tĩnhmạch 4mg ondansetron trước gây tê tủy sống 5 phút làm giảm tỉ lệ tụt huyếtáp và lượng thuốc vận mạch cần sử dụng [13].

- Năm 2016, Khouly và Meligy, trong nghiên cứu của họ trên 100 sảnphụ được gây tê bằng bupivacain 0,5% liều 10mg thấy rằng: tiêm tĩnh mạch4mg ondansetron 5 phút trước gây tê tủy sống làm giảm tỉ lệ tụt huyết áptrong mổ và giúp ổn định mạch hơn mà không gây ra tác dụng không môngmuốn đáng kể nào [15].

1.2.3 Phản xạ Benzold – Jarisch

- Sinh lý huyết động đáp ứng với mất máu cấp tính diễn ra theo hai pha[42] Pha đầu hay pha sớm đặc trưng bởi sự tăng nhịp tim và tăng sức cản hệthống mà không thay đổi về huyết áp [43] Cơ chế tăng nhịp tim và tăng sứccản hệ thống trong pha một là qua trung gian tăng hoạt tính hệ thống giao cảm[43] Pha hai đặc trưng bởi sự giảm huyết áp và mạch chậm do ức chế giao cảmhoặc ức chế tim mạch đi kèm tăng trương lực phế vị [44] Sự giảm huyết áp vànhịp tim chậm không phù hợp này gọi là phản xạ Bezold-Jarisch Phản xạBezold-Jarisch gần tương đồng với đáp ứng ngất phế vị [44]

- Trong đáp ứng ngất phế vị, huyết áp giảm và nhịp tim chậm được cholà gây ra bởi sự giảm trương lực giao cảm và tăng hoạt tính phó giao cảm[44] Đáp ứng ngất phế vị được khởi đầu bởi sự đáp ứng quá mức của cơ timvới mất máu lớn [45], [46] Sự co mạnh cơ tâm thất này liên quan đến mất thểtích tuần hoàn được phát hiện bởi các thụ thể áp lực và truyền đến tủy sốngqua dây thần kinh hướng tâm Thụ thể áp lực (sợi C hướng tâm) nằm chủ yếuở thành sau dưới tâm thất trái [43] Sự co cơ tâm thất quá mức giống như mộtrối loạn khác, khủng hoảng tăng huyết áp Kết quả là bệnh nhân với đáp ứngngất phế vị sẽ đáp ứng nhầm do hoạt động của các thụ thể áp lực bù trừ chotăng huyết áp [42], [45] Kích thích các thụ thể 5-HT3 trên tế bào thần kinh

hướng tâm và hậu hạch gần thành dưới của tâm thất trái hoặc tâm thất phải vàtrong hệ thống thần kinh trung ương có thể là yếu tố quan trọng trong việcđiều chỉnh huyết áp trong phản xạ Bezold-Jarisch [47].

- Giảm huyết áp chủ yếu do giảm sức cản mạch máu do ức chế giaocảm Nhịp tim chậm có thể do sự ưu thế tương đối của hệ phó giao cảm, tănghoạt động của thụ thể áp lực hoặc do phản xạ Bezold-Jarisch (BJR) [48], hayđược kích hoạt bởi sự kích thích các thụ thể trong tim, và hậu quả của nó baogồm nhịp tim chậm, giãn mạch và hạ huyết áp [49] Thụ cảm thể kích hoạtphản xạ Bezold-Jarisch là các thụ thể cơ học nằm trong thành tim, tham giavào các đáp ứng toàn thân đối với tình trạng tăng và giảm thể tích tuần hoàn.Có vẻ như cả hai loại thụ thể đều tham gia vào quá trình đáp ứng với hạ huyếtáp và nhịp tim chậm sau khi gây tê tủy sống Mặc dù các thụ cảm thể cơ họcnằm trong tất cả các buồng tim thường nhạy cảm với sự căng giãn, nhưnglượng máu tĩnh mạch trở về tim giảm sau gây tê tủy sống, gây ra sự biếndạng của thành tim, dẫn đến kích thích các thụ cảm thể cơ học và kích hoạtphản xạ Bezold-Jarisch Thụ thể cơ học được kích hoạt bởi serotonin đượcgiải phóng từ các thrombocytes hoạt hóa Các nghiên cứu trên động vật chothấy serotonin có thể là một yếu tố quan trọng gây ra BJR trong các trườnghợp giảm thể tích tuần hoàn và cơ chế kích hoạt phản xạ này phụ thuộc vàoviệc kích hoạt các thụ thể 5-HT3 ngoại vi nằm trong các đầu dây thần kinhphế vị trong tim bởi serotonin [11], [50] Yamano và cộng sự đã chứng minhrằng sự ức chế thụ thể 5-HT3 đối kháng với BJR gây ra bằng cách sử dụngserotonin ở chuột [12]

- Mặc dù chưa có báo cáo về hiệu quả trực tiếp của thuốc kháng thụ thể5-HT3 trên cung lượng tim nhưng nhiều kết quả nghiên cứu chỉ ra rằngondansetron ngăn chặn serotonin gây ra phản xạ Benzold – Jarisch, ức chếgiãn mạch, tăng dòng máu trở về tim và kết quả làm giảm tụt huyết áp [13],[14], [16], [51].

1.3 Thuốc sử dụng trong gây tê tuỷ sống

1.3.1 Bupivacain

1.3.1.1 Dược lực học

- Bupivacain là một loại thuốc tê nhóm amide có tác dụng kéo dài Nóức chế dẫn truyền thần kinh có hồi phục bằng cách làm giảm tính thấm củamàng tế bào thần kinh đối với các ion natri.

- Chúng ta có thể chọn các nồng độ khác nhau như 2,5mg/ml, 5mg/mlhoặc 7,5mg/ml tùy theo mức độ phong tỏa thần kinh vận động

- Bupivacain độc hơn mepivacain, lidocain và prilocain Không có sựkhác biệt đáng kể về thời gian tác dụng giữa bupivacain có và không cóepinephrine Thuốc có thể được áp dụng để gây tê liên sườn với giảm đau saumổ từ 7-14 giờ và gây tê ngoài màng cứng trong vòng 3-4 giờ Bupivacaincũng thích hợp để giảm đau ngoài màng cứng liên tục Bupivacaine không cóepinephrine được dùng để gây tê tủy sống trong phẫu thuật tiết niệu, chi dưới,bụng dưới và sản khoa.

- Sau khi sử dụng bupivacain để gây tê thần kinh cùng, ngoài màngcứng hoặc thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh trong máu sẽ đạt được sau 30 - 45phút Thuốc được phân phối đến tất cả các mô của cơ thể ở một mức độ nào đótùy thuộc vào đường dùng thuốc; nồng độ cao nhất được tìm thấy trong các cơquan được cung cấp nhiều máu như não, cơ tim, phổi, thận và gan Bupivacaingắn với protein huyết tương cao (95%) Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở

gan, tạo thành 2, 6 - pipecoloxylidin ở dạng liên hợp với acid glucuronic; chỉ có5% bupivacain được thải trừ qua nước tiểu ở dạng không đổi.

1.3.1.3 Ứng dụng lâm sàng

- Gây tê thần kinh ngoại vi và đám rối thần kinh cho phẩu thuật.- Gây tê ngoài màng cứng cho phẩu thuật và giảm đau sau mổ- Gây tê tủy sống phẩu thuật

- Tê tủy sống khi mổ lấy thai hoặc tê ngoài màng cứng khi mổ lấy thai hoặc sinh thường

- Thận trọng:

+ Với bệnh nhân có bệnh gan vì bupivacain được chuyển hóa ở gan.+ Với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch vì bupivacain gây độc trên hệ timmạch hơn các thuốc gây tê khác.

+ Tình trạng toan máu và thiếu oxy có thể làm giảm khả năng hấp thucủa bupivacain và làm tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các phảnứng độc hại.

- Với phụ nữ mang thai

+ Nguy cơ khi sử dụng bupivacain trong thời kỳ mang thai là chưa rõ.+ Trong sản khoa, nó được chỉ định

- Với phụ nữ cho co bú: bupivacain qua sữa mẹ với lượng nhỏ vàkhông ảnh hưởng đến em bé.

- Phản ứng có hại của thuốc

+ Tuần hoàn: Tụt huyết áp, nhịp tim chậm khi gây tê tủy sống, suy cơtim, suy tâm thu do dùng quá liều.

+ Toàn thân: Phản ứng dị ứng, sốc phản vệ

+ Hệ thần kinh trung ương: Bất tỉnh và co giật do dùng thuốc quá liều.+ Các tác dụng ngoại ý về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạnchức năng bàng quang là rất hiếm.

- Liều thuốc và đường dùng trong sản khoa

Bảng 1.2 Liều thuốc bupivacaine và đường dùng được khuyến cáoĐường dùngNồng độ (%)Liều (mg)Liều dùngThể tích (ml)

Tê NMC

(Gây tê phẩu thuật) 0.5 75 - 150 mg 15 - 30 ml

Nguồn: Theo Khalid Maudood Siddiqui [52]

- Tương tác thuốc

+ Tránh sử dụng bupivacain chứa epinephrin cùng với thuốc ức chếMAO hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng vì có thể gây tăng huyết áp nặngvà kéo dài.

+ Kết hợp với thuốc co mạch có thể dẫn đến tăng huyết áp nghiêmtrọng và kéo dài hoặc đột quỵ.

+ Bupivacain tương tác với các thuốc chống loạn nhịp tim nhóm I,chẳng hạn như tocainide gây tăng độc tính.

+ Bupivacain nên được sử dụng thận trọng ở những người đang dùngthuốc chống loạn nhịp tim có tác dụng gây tê (như lidocain) vì chúng có thểlàm tăng độc tính của thuốc Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng có thể xảy ra nếubupivacain và thuốc co mạch được sử dụng cho những người đã từng sử dụngchloroform, halothane, cyclopropane và trichloroethylene.

1.3.2 Fentanyl

1.3.2.1 Dược lực học

- Fentanyl là thuốc giảm đau loại opioid, chủ yếu ảnh hưởng đến thụthể M-opioid Tác dụng điều trị chính là giảm đau và an thần Nồng độ củatác dụng giảm đau trong huyết tương là 0,3-1,5ng/ml ở những bệnh nhân chưatừng sử dụng opioid trước đó Các tác dụng phụ thường tăng khi nồng độ trên2ng/ml Cả hiệu quả và tác dụng phụ đều tăng cùng với giảm dung nạp thuốc.Độ dung nạp thuốc là khác nhau giữa các bệnh nhân.

- Trên hệ thần kinh trung ương

+ Khi tiêm thuốc đường tĩnh mạch, thời gian khởi phát tác dụng là 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút với liều duy nhất Tác dụng giảm đau của thuốc gấp 50 - 100 lần morphin; nó có tác dụng an thần nhưng không gây buồn ngủ; tuy nhiên fentanyl tăng cường tác dụng an thần của các thuốc gây mê khác và có thể gây quên ở liều cao nhưng khôngthường xuyên.

- Trên hệ tuần hoàn

+ Fetanyl ít ảnh hưởng trên huyết động ngay cả khi dùng liều cao(75mcg/kg) Thuốc không gây mất ổn định sức bền thành mạch nên khônggây tụt huyết áp khi khởi mê Vì vậy, nó được dùng để thay thế morphin tronggây mê toàn thể cho phẫu thuật tim.

+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang, đặc biệt trong giai đoạn khởi mê,được xử trí bằng atropine.

+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng mạch vành và mức tiêu thụ oxy củacơ tim.

- Trên hệ hô hấp

+ Fetanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm nhịp thở và thể tích khí lưu thông ở liều cao.

+ Thuốc làm tăng trương lực cơ hô hấp và giảm độ giãn nở phổi.

+ Khi dùng liều cao và lặp lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp vàlồng ngực, ức chế hô hấp, phải điều trị bằng các thuốc benzodiazepin.

- Tác dụng khác

+ Buồn nô, nôn nhưng ít hơn morphin

+ Co đồng tử, giảm nhãn áp với PaCO2 bình thường+ Hạ thân nhiệt, tăng đường huyết do tăng catecholamin+ Gây táo bón, bí tiểu và giảm ho.

- Tác dụng không mong muốn

+ Suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón, hạ huyết áp, nhịp tim chậm, buồn ngủ, nhức đầu, lú lẫn, ảo giác, hưng phấn, ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu.

+ Các phản ứng trên da như phát ban, ban đỏ và ngứa.

- Thời gian bán thải của thuốc (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn và 2giờ ở trẻ em Có sự trái ngược giữa thời gian tác dụng ngắn và thải trừ chậmdo tính chất hòa tan trong lipid, thuốc qua hàng rào máu não nhanh chóng nênthuốc có tác dụng nhanh và ngắn.

- Chuyển hóa thuốc: 70 - 80% thuốc được chuyển hóa ở gan bởi hệthống mono-oxygenase với phản ứng oxydative và thủy phân N -Dealkylation để tạo ra các chất không hoạt động bao gồm norfentanyl vàdepropionyl fentanyl.

- Thải trừ: 90% được bài tiết qua nước tiểu ở dạng không hoạt động và6% ở dạng không đổi và một phần qua mật.

1.3.2.3 Ứng dụng lâm sàng

- Fentanyl được trình bày dưới dạng ống 10ml chứa 500mcg hoặc 2mlchứa 100mcg fentanyl, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tiêm tĩnhmạch, tủy sống hoặc ngoài màng cứng.

- Dùng trong gây mê toàn thể phối hợp với thuốc an thần, thuốc ngủ,thuốc mê, thuốc giãn cơ đặt nội khí quản.

Khởi mê: Tiêm 2 3 phút trước khi đặt nội khí quản với liều 5 7mcg/kg tùy theo thể trạng người bệnh và liều thấp hơn ở người suy thận,gan Ở bệnh nhân tăng huyết áp, nên dùng liều cao đến 200 mcg để tránh kích

-thích dẫn đến tăng huyết áp khi đặt nội khí quản.

- Duy trì mê: Thường dùng liều 1,2 - 2mcg/kg và lặp lại sau mỗi 30phút; một số tác giả khuyến cáo không nên lạm dụng thuốc.

- Sử dụng để giảm đau trong gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng.Khi phối hợp với marcaine hoặc lidocain trong gây tê tủy sống hoặc ngoàimàng cứng, có thể dùng với liều 0,5 - 2mcg/kg.

1.3.3 Ondansetron

- Ondansetron được tổng hợp năm 1983 dưới dạng muối hydrochloridedihydrate Cấu trúc hóa học của nó tương tự như cấu trúc của 5-HT.Ondansetron là một chất đối kháng thụ thể serotonin 5-HT3 mạnh và có tínhchọn lọc cao,có hoạt tính chống nôn cao và khả năng dung nạp tốt trong việcngăn ngừa buồn nôn và nôn do hóa trị liệu Thuốc có các dạng tiêm tĩnh mạchhoặc tiêm bắp, dưới dạng viên nén, dung dịch uống, viên nén dùng đườngmiệng và thuốc đạn Các thụ thể 5-HT3 có mặt ở khắp nơi trong hệ thống thầnkinh ruột, hệ giao cảm, phó giao cảm và cảm giác và trong hệ thống thần kinhtrung ương (CNS) Ở người, thụ thể 5-HT3 chủ yếu nằm trên các tế bàoenterochromaffin trong niêm mạc đường tiêu hóa, vùng được chi phối bởithần kinh phế vị [53], và vùng sau thân não, nơi hình thành vùng kích hoạthóa thụ thể Ondansetron là chất đối kháng chọn lọc ở thụ thể 5-HT3 [54].

1.3.3.1 Dược động học

- Ondansetron tiêm tĩnh mạch khởi phát tác dụng nhanh hơn đườnguống Sau khi tiêm tĩnh mạch, thời gian để thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyếttương (TmaX) là 7 phút Sinh khả dụng xấp xỉ 60% (50 - 70%) do chuyển hóaqua gan lần đầu Sinh khả dụng cao hơn một chút ở phụ nữ và người cao tuổi.

Thể tích phân bố (Vd) của 8mg ondansetron là khoảng 1,9 l/kg và 70 76% gắn với protein ondansetron vào được hệ thần kinh trung ương Ở người,nồng độ ondansetron trong dịch não tủy nhỏ hơn 15% nồng độ trong huyết

-tương Nó trải qua quá trình chuyển hóa ở gan chủ yếu bằng cách hydroxyl hóavà liên hợp sau đó.

- Một số chất chuyển hóa có hoạt tính, nhưng nồng độ trong huyếttương của chúng thấp để ảnh hưởng đến sinh khả dụng [55] vì vậy các chấtchuyển hóa không có vai trò trong hoạt tính của thuốc, và không có bằngchứng về sự đa chuyển hóa 95% thuốc thải trừ qua và dưới 5% ở dạngkhông đổi trong nước tiểu Thời gian bán thải (t1/2b) dao động từ 3,5 giờ ởngười lớn 19 - 40 tuổi đến 5,5 giờ ở người > 75 tuổi [56] Dược động học củaondansetron ở trẻ em tương tự như ở người lớn [57] Mặc dù tuổi có liên quanđến việc giảm độ thanh thải và tăng sinh khả dụng, nhưng không cần điềuchỉnh liều lượng thuốc ở người cao tuổi và có thể chỉ cần thiết ở những bệnhnhân suy gan nặng Suy thận không ảnh hưởng đến dược động học củaondansetron và không cần điều chỉnh liều [58].

1.3.3.2 Dược lực học

- Ondansetron hoạt động như một chất đối kháng cạnh tranh trên thụthể 5-HT3 với ái lực liên kết pKi là 8,07 và có thể dễ dàng bị thay thế bởinồng độ cao của serotonin [59] Sự kết hợp của dữ liệu dược lực học và dượcđộng học cho phép tính toán khả năng gắn kết thụ thể 5-HT3 và chứng minhmối liên quan tuyến tính giữa khả ái lực trung bình với thụ thể và khả năngức chế nôn buồn nôn trong hóa trị liệu [60] Người ta cũng cho rằng sự khácbiệt giữa các thuốc về khả năng gắn với thụ thể có thể giải thích sự khác biệtvề hiệu quả chống nôn của thuốc đối kháng 5-HT3 [61]

- Ondansetron đã được chứng minh là một thuốc điều trị nôn hiệu quảsau phẩu thuật[62], [63] Ondansetron dự phòng nôn hiệu quả hơn khi dùng

gần cuối phẫu thuật, có thể là do t1/2b ngắn của nó [64], [65], đặc biệt 2 -24

giờ sau phẩu thuật Sau khi sử dụng 4mg ondansetron trong phẫu thuật, việcsử dụng thêm ondansetron điều trị cấp cứu tại đơn vị chăm sóc sau gây mêkhông hiệu quả hơn giả dược [66] Một số ít bệnh nhân có thể kháng thuốc

đối kháng 5-HT3 do đa chuyển hóa, hoặc sau khi bão hòa các thụ thểserotonin, do đó thuốc chống nôn bổ sung tác động trên cùng một thụ thể cóthể không hiệu quả [66].

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các sản phụ tuổi từ 18 – 40- Chiều cao 150 – 160cm

- Đơn thai, đủ tuần tuổi (từ 37 đến 41 tuần), thai nhi phát triển bình thường- Đồng ý hợp tác và tham gia nghiên cứu

- Tình trạng sức khỏe trước mổ ASA I-II

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ có chống chỉ định gây tê tủy sống (dị ứng với thuốc tê, nhiễmtrùng vị trí chọc kim, rối loạn đông máu hoặc điều trị chống đông, bệnh timmạch )

- Sản phụ có HA tâm thu dưới 90 mmHg hoặc trên180 mmHg- Bất thường sản khoa

+ Sản phụ bị tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP

+ Những bệnh cảnh có nguy cơ chảy máu gây giảm khối lượng tuầnhoàn như rau bong non, rau tiền đạo, nghi ngờ doạ vỡ tử cung…

+ Những bệnh cảnh cấp cứu sản khoa như sa dây rau, suy thai có nhịptim thai dưới 80 ck/phút.

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu

- Sản phụ mất nhiều máu trong mổ >1000ml.

- Trong mổ xuất hiện tác dụng không mong muốn nặng về phẫu thuật- Các trường hợp không lấy đủ số liệu nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng công thức tính n ( số bệnh nhân trong mỗi nhóm nghiên cứu) [67] n = 2C/(ES)2 + 1

- Nhóm II: được tiêm 5ml nước muối sinh lý (n=30)

2.2.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu

- Dụng cụ gây tê:

+ Kim gây tê tuỷ sống cỡ 27G của hãng B/BRAUN+ Bơm tiêm nhựa 05ml: 01 chiếc

+ Bơm tiêm nhựa 01ml: 01 chiếc

+ Kìm kẹp gạc sát khuẩn, gạc con, bông cầu Khăn mổ có lỗ vô trùng.+ Găng tay, áo mổ vô trùng.

Hình 2.1 Monitor NIHON KOHDEN

* Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện 103 năm 2020

2.2.3.2 Thuốc nghiên cứu

+ Thuốc gây tê: Bupivacain Spinal Heavy (ống 5mg/ml) của hãng củaAguettant, fentanyl (ống 100µg/2ml) của Rotexmedica, Đức.

Hình 2.2 Bupivacain Spinal Heavy (ống 5mg/ml)

* Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện 103 năm 2020

+ Thuốc Ondansetron (ống 8mg/4ml)

+ Các thuốc hồi sức cấp cứu: Adrenalin, noradrenalin, ephedrin,atropinsulphat, solumedrol.

+ Dịch truyền: Natriclorua 0,9%, ringerlactat, haes - steril 6%.

+ Thuốc an thần, giảm đau, thuốc gây mê như: Seduxen, fentanyl,propofol, thiopental, ketamin, dolargan

Hình 2.3 Fentanyl (ống 100µg/2ml)

* Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện 103 năm 2020