Luận văn Bác sĩ nội trú Gây mê hồi sức, Học viện Quân Y: Nghiên cứu tác dụng của Ondansetron trong dự phòng tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống cho mổ lấy thai
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
- Trong thời kỳ mang thai, những thay đổi về giải phẫu và sinh lý xảy ra để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất tăng lên, cho phép thai nhi phát triển bình thường và chuẩn bị cơ thể cho việc sinh nở Những thay đổi bắt đầu xảy ra sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ, đạt đỉnh khi sinh đủ tháng hoặc chuyển dạ và trở lại mức trước khi mang thai sau vài tuần hậu sản Những thay đổi diễn ra bình thường ở phụ nữ khỏe mạnh nhưng có thể làm trầm trọng thêm hoặc khởi phát một bệnh đã có từ trước hoặc bệnh liên quan đến thai nghén.
- Hiểu biết thấu đáo về những thay đổi sinh lý là chìa khóa để tiến hành vô cảm cho các thủ thuật sản khoa cũng như phi sản khoa trong thai kỳ Những hiểu biết này cũng sẽ giúp các bác sĩ gây mê tiến hành vô cảm phù hợp với các sản phụ có bệnh kèm theo và những bệnh nhân mang thai bị bệnh nặng.
- Do ảnh hưởng của việc tăng nồng độ estrogen và progesterone, giãn mạch ngoại vi và dẫn đến giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) bắt đầu xảy ra vào tuần thứ 8 của thai kỳ Vì không có quá trình tự điều hòa trong tuần hoàn nhau thai trong tử cung, cung lượng tim (CO) phải tăng để duy trì huyết áp (CO × SVR) Trong thời kỳ đầu mang thai, sự gia tăng CO này đạt được bằng cách tăng nhịp tim (HR) 15–25%, sau đó là tăng thể tích nhát bóp (SV) 20– 30% [17] Hầu hết sự gia tăng CO sẽ đi đến tử cung, thận và da để cung cấp chất dinh dưỡng cho thai nhi, bài tiết các chất cặn bã của mẹ và thai nhi và hỗ trợ kiểm soát thân nhiệt của mẹ [18], [19].
- Thể tích tuần hoàn tăng lên, bắt đầu từ 6 đến 8 tuần của thai kỳ, đạt mức tăng tối đa khoảng 20% vào 3 tháng giữa thai kỳ Áp lực mạch tăng và huyết áp trung bình giảm dẫn đến giữ natri và nước bằng cách kích hoạt hệ thống renin-angiotensin Điều này dẫn đến tăng thể tích huyết tương từ 40– 50% Thể tích cuối tâm trương thất trái tăng lên trong khi thể tích cuối tâm thu không đổi dẫn đến tăng phân suất tống máu Áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi bít không thay đổi [20].
- Những thay đổi về giải phẫu do tử cung gây ra làm tim bị đẩy về phía đầu và lệch sang một bên Khi thai được 20 tuần tuổi, tử cung bắt đầu gây ra sự chèn ép cơ học lên tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và động mạch chủ xuống ở tư thế nằm ngửa Điều này dẫn đến giảm sự hồi lưu của tĩnh mạch và CO dẫn đến hạ huyết áp ở mẹ và ảnh hưởng đến thai nhi (nhiễm toan) Để bù đắp cho sự chèn ép động mạch chủ, trương lực giao cảm và nhịp tim tăng lên và máu từ chi dưới đổ dồn về phía bên phải của tim qua đám rối đốt sống và tĩnh mạch azygos Ở nhiều sản phụ, các cơ chế bù trừ này có thể không đủ để duy trì huyết áp ở tư thế nằm ngửa và dẫn đến hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa (hoặc hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ) [21] Nó được đặc trưng bởi xanh xao, nhịp tim nhanh thoáng qua sau đó là nhịp tim chậm, đổ mồ hôi, buồn nôn, hạ huyết áp và chóng mặt ở tư thế nằm ngửa, triệu chứng sẽ thuyên giảm khi xoay người sang bên.
- Lượng máu tăng lên cung cấp một lượng dự trữ cho lượng máu mất bình thường trong khi sinh (khoảng 300–500 ml nếu sinh thường và 600–
Bệnh nhân mang thai mất khoảng 500 ml máu trong quá trình sinh thường và 1000 ml khi sinh mổ Họ có thể còn bị băng huyết sau sinh Vì sự gia tăng thể tích máu, bệnh nhân mang thai có thể không biểu hiện các triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn như nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, thiểu niệu cho đến khi mất khoảng 1500 ml máu.
- Sự ứ máu của đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng có thể làm tăng nguy cơ chạm mạch máu và đặt catheter vào mạch máu khi gây tê ngoài màng cứng và giảm đau Do sự giảm điều hòa của các thụ thể adrenergic, nên cần liều cao hơn của thuốc vận mạch như phenylephrine trong trường hợp hạ huyết áp.
- Giảm SV và CO trong khi gây mê toàn thể (GA) và ức chế giao cảm trong khi gây tê vùng có thể làm trầm trọng thêm hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa Vì vậy, nên tránh tư thế nằm ngửa hoặc tử cung nên được dịch chuyển sang một bên với một cái đệm dưới hông
- Do tác dụng của oestrogen, làm co mao mạch niêm mạc mũi, hầu họng và thanh quản Có sự gia tăng đường kính trước sau và đường kính ngang của thành ngực thêm 2 cm mỗi chiều và kết quả là tăng chu vi 5 –7 cm. Những thay đổi cơ học phổi được mô tả trong bảng 1.1
Bảng 1.1 Thay đổi cơ học hô hấp trong thai kỳ
Chỉ số Thay đổi trong thai kỳ
Thể tích dự trữ thở ra Giảm 25%
Dung tích cặn chức năng Giảm 20%
Thể tích lưu thông Tăng 45%
Thể tích dự trữ thở ra Tăng 5%
Dung tích thở vào Tăng 15%
Dung tích sống Không đổi
Dung tích đóng Không đổi
- Thông khí phút (MV) tăng chủ yếu do tăng TV với tăng tối thiểu tần số hô hấp (1–2 nhịp thở / phút) Có sự tăng thông khí phế nang tương ứng. Progesterone là một chất kích thích hô hấp và làm nhạy cảm các cơ quan thụ cảm hóa học với carbon dioxide (CO2).
Phân độ Mallampati có thể xấu đi đáng kể trong thai kỳ, đặc biệt là trong quá trình chuyển dạ do các thay đổi về đường thở trên, bao gồm cả tuyến vú phì đại và tình trạng thừa cân Những thay đổi này có thể gây khó khăn trong việc đặt nội khí quản, làm tăng nguy cơ biến chứng gây tử vong trong trường hợp cấp cứu.
- FRC giảm và tăng tiêu thụ oxy có thể dẫn đến tình trạng giảm nhanh bão hòa oxy trong thời gian ngừng thở mặc dù đã được cung cấp oxy trước đầy đủ [24].
- Cần tránh tăng thông khí vì nó có thể gây kiềm hô hấp, dịch chuyển sang trái đường cong phân ly oxy và giảm cung cấp oxy cho thai nhi.
1.1.3 Hệ huyết học và miễn dịch
- Sự khác biệt về sự gia tăng thể tích huyết tương (40–50%) và khối lượng hồng cầu (20%) dẫn đến thiếu máu sinh lý của thai kỳ Hematocrit thấp hơn làm giảm độ nhớt của máu và giảm sức cản đối với dòng máu trong tuần hoàn nhau thai.
- Có sự tăng sản xuất tiểu cầu nhưng do tăng phá hủy và pha loãng máu nên không làm tăng số lượng tiểu cầu Ở một số ít sản phụ, số lượng tiểu cầu giảm (90.000–100.000) là sinh lý (giảm tiểu cầu trong thai kỳ) và tự hết trong thời kỳ hậu sản [25].
Vài nét về gây tê tuỷ sống và tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp
- Năm 1885 một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào phẫu thuật.
- Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng.
- Năm 1900 ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê.
- Năm 1907 ở Luân đôn, gây tê tủy sống liên tục đã được mô tả và sau đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
- Năm 1923 ephedrin được giới thiệu và năm 1927 nó được dùng để duy trì huyết áp trong gây tê tủy sống.
Gây tê tủy sống trước đây được ưa chuộng nhưng sau đó bị lãng quên do tỷ lệ biến chứng cao Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học, hiện nay các bác sĩ đã hiểu rõ hơn về cơ chế gây tê tủy sống và đề xuất các biện pháp giúp ngăn ngừa và điều trị biến chứng hiệu quả Do đó, gây tê tủy sống đã được sử dụng trở lại và trở thành một phương pháp an toàn và hiệu quả.
- Năm 1977 ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong và sau mổ.
- Năm 1957 phát hiện ra bupivacain năm 1966 lần đầu tiên trên thế giới marcain được sử dụng.
Tại Việt Nam, năm 1984, Bùi Ích Kim là người tiên phong báo cáo về hiệu quả của marcain GTTS qua 46 ca bệnh Loại thuốc này có tác dụng kéo dài thời gian gây tê, đồng thời ức chế vận động hiệu quả.
- Năm 2003 theo Nguyễn Quốc Khánh kết hợp marcain với fentanyl cho thời gian vô cảm dài hơn, huyết động ổn định hơn [34].
1.2.2 Tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống mổ lấy thai
- Theo Lewis M và cộng sự (1983) truyền 1 lít Ringer lactate hay không truyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (p > 0,05) sau GTTS [35] Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ lệ tụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy con [36]
- Năm 2001 Morgan [37] và Riley [38] đã chứng minh là truyền dịch keo trước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn dịch tinh thể.
- Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòng chống tụt HA trong TTS nhưng chủ yếu trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai.
- Cũng có tác giả cho rằng truyền trước gây tê TS 500 - 1000 ml ringer lactate là phòng chống được tụt HA trong mổ nhưng thực tế biện pháp này là không tác dụng Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tác dụng phụ của GTTS gây ra Nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về liều lượng marcain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi loại dịch truyền).
- Năm 1998, Webb AA và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi bằng tiêm bắp 37,5mg ephedrin và giả dược trước GTTS trên 40 bệnh nhân GTTS mổ lấy thai đã kết luận: tiêm bắp 37,5mg ephedrin trước GTTS không liên quan đến tăng huyết áp và mạch nhanh, tiêm bắp ephedrin ổn định huyết áp hơn tiêm tĩnh mạch trong GTTS mổ lấy thai [5]
- Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự trong nghiên cứu “Về đánh giá lại tác dụng của việc tiêm bắp ephedrin để dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai” đã khẳng định tiêm bắp dự phòng phenylephrin 4mg và ephedrin 45mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổng liều ephedrin tĩnh mạch được sử dụng trong GTTS để mổ lấy thai [39].
- Năm 2009, Dr S.Varathan và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 46 sản phụ và thấy rằng tiêm bắp dự phòng 15mg ephedrin trước GTTS 10 phút có hiệu quả ngăn ngừa tụt huyết áp trong mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống [40].
- Theo S Varathan và cộng sự, việc truyền dịch tinh thể cùng với bắp dự phòng ephedrin là tốt nhất trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai Liều bảo vệ của ephedrin trong khoảng thời gian thích hợp, để ngăn chặn hạ huyết áp trong quá trình mổ lấy thai đã được đánh giá [40].
Từ năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi huyết áp chặt chẽ trong gây tê tủy sống mổ lấy thai, cũng như việc kịp thời phòng ngừa và điều trị tình trạng hạ huyết áp Mối quan hệ giữa thuốc co mạch và truyền dịch nhanh trong quá trình gây tê tủy sống hiện là chiến lược quan trọng để đảm bảo an toàn gây mê.
Vào năm 2008, R Owczuk và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 71 bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% liều 20mg Họ phát hiện ra rằng tiêm tĩnh mạch 8mg ondansetron trước khi gây tê tủy sống giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ tụt huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về huyết áp tâm trương và nhịp mạch khi so sánh với nhóm chứng sử dụng nước muối sinh lý.
- Năm 2012, T Sahoo và các cộng sự trong nghiên cứu của mình trên
52 sản phụ được gây tê bằng bupivacain 0,5% liều 10mg cho thấy tiêm tĩnh mạch 4mg ondansetron trước gây tê tủy sống 5 phút làm giảm tỉ lệ tụt huyết áp và lượng thuốc vận mạch cần sử dụng [13].
Thuốc sử dụng trong gây tê tuỷ sống
- Bupivacain là một loại thuốc tê nhóm amide có tác dụng kéo dài Nó ức chế dẫn truyền thần kinh có hồi phục bằng cách làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với các ion natri.
- Chúng ta có thể chọn các nồng độ khác nhau như 2,5mg/ml, 5mg/ml hoặc 7,5mg/ml tùy theo mức độ phong tỏa thần kinh vận động
- Bupivacain độc hơn mepivacain, lidocain và prilocain Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian tác dụng giữa bupivacain có và không có epinephrine Thuốc có thể được áp dụng để gây tê liên sườn với giảm đau sau mổ từ 7-14 giờ và gây tê ngoài màng cứng trong vòng 3-4 giờ Bupivacain cũng thích hợp để giảm đau ngoài màng cứng liên tục Bupivacaine không có epinephrine được dùng để gây tê tủy sống trong phẫu thuật tiết niệu, chi dưới, bụng dưới và sản khoa.
- Tốc độ hấp thu toàn thân phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ, đường dùng, lưu lượng máu nơi dùng.
- Bupivacain là thuốc gây tê tác dụng kéo dài với thời gian bán hủy từ 1,5 - 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh Sử dụng nhiều lần sẽ dẫn đến sự tích lũy thuốc chậm
- Sau khi sử dụng bupivacain để gây tê thần kinh cùng, ngoài màng cứng hoặc thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh trong máu sẽ đạt được sau 30 - 45 phút Thuốc được phân phối đến tất cả các mô của cơ thể ở một mức độ nào đó tùy thuộc vào đường dùng thuốc; nồng độ cao nhất được tìm thấy trong các cơ quan được cung cấp nhiều máu như não, cơ tim, phổi, thận và gan Bupivacain gắn với protein huyết tương cao (95%) Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo thành 2, 6 - pipecoloxylidin ở dạng liên hợp với acid glucuronic; chỉ có 5% bupivacain được thải trừ qua nước tiểu ở dạng không đổi.
- Gây tê thần kinh ngoại vi và đám rối thần kinh cho phẩu thuật.
- Gây tê ngoài màng cứng cho phẩu thuật và giảm đau sau mổ
- Gây tê tủy sống phẩu thuật
- Tê tủy sống khi mổ lấy thai hoặc tê ngoài màng cứng khi mổ lấy thai hoặc sinh thường
+ Với bệnh nhân có bệnh gan vì bupivacain được chuyển hóa ở gan. + Với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch vì bupivacain gây độc trên hệ tim mạch hơn các thuốc gây tê khác.
Giảm oxy máu và thiếu oxy có thể làm giảm khả năng hấp thu bupivacain, dẫn đến tăng cả mức độ rủi ro lẫn mức độ nghiêm trọng của phản ứng độc tính.
- Với phụ nữ mang thai
+ Nguy cơ khi sử dụng bupivacain trong thời kỳ mang thai là chưa rõ. + Trong sản khoa, nó được chỉ định
- Với phụ nữ cho co bú: bupivacain qua sữa mẹ với lượng nhỏ và không ảnh hưởng đến em bé.
- Phản ứng có hại của thuốc
+ Tuần hoàn: Tụt huyết áp, nhịp tim chậm khi gây tê tủy sống, suy cơ tim, suy tâm thu do dùng quá liều.
+ Toàn thân: Phản ứng dị ứng, sốc phản vệ
+ Hệ thần kinh trung ương: Bất tỉnh và co giật do dùng thuốc quá liều. + Các tác dụng ngoại ý về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quang là rất hiếm.
- Liều thuốc và đường dùng trong sản khoa
Bảng 1.2 Liều thuốc bupivacaine và đường dùng được khuyến cáo Đường dùng Liều dùng
Nồng độ (%) Liều (mg) Thể tích (ml)
Tê tủy sống 0.5 5 - 15mg 1 - 3 ml
(Gây tê phẩu thuật) 0.5 75 - 150 mg 15 - 30 ml
Nguồn: Theo Khalid Maudood Siddiqui [52]
+ Tránh sử dụng bupivacain chứa epinephrin cùng với thuốc ức chế MAO hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng vì có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài.
+ Kết hợp với thuốc co mạch có thể dẫn đến tăng huyết áp nghiêm trọng và kéo dài hoặc đột quỵ.
+ Bupivacain tương tác với các thuốc chống loạn nhịp tim nhóm I, chẳng hạn như tocainide gây tăng độc tính.
Bupivacaine nên được sử dụng thận trọng ở những người sử dụng thuốc chống loạn nhịp tim có tác dụng gây tê như lidocaine vì chúng có thể làm tăng độc tính của thuốc Sử dụng kết hợp bupivacaine và thuốc co mạch ở những người có tiền sử sử dụng chất gây mê như chloroform, halothane, cyclopropane và trichloroethylene có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.
- Fentanyl là thuốc giảm đau loại opioid, chủ yếu ảnh hưởng đến thụ thể M-opioid Tác dụng điều trị chính là giảm đau và an thần Nồng độ của tác dụng giảm đau trong huyết tương là 0,3-1,5ng/ml ở những bệnh nhân chưa từng sử dụng opioid trước đó Các tác dụng phụ thường tăng khi nồng độ trên 2ng/ml Cả hiệu quả và tác dụng phụ đều tăng cùng với giảm dung nạp thuốc. Độ dung nạp thuốc là khác nhau giữa các bệnh nhân.
- Trên hệ thần kinh trung ương
+ Khi tiêm thuốc đường tĩnh mạch, thời gian khởi phát tác dụng là 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút với liều duy nhất Tác dụng giảm đau của thuốc gấp 50 - 100 lần morphin; nó có tác dụng an thần nhưng không gây buồn ngủ; tuy nhiên fentanyl tăng cường tác dụng an thần của các thuốc gây mê khác và có thể gây quên ở liều cao nhưng không thường xuyên.
Fentanyl có tác động ít đáng kể lên huyết động lực ngay cả khi sử dụng liều cao (75mcg/kg) do không làm mất ổn định sức bền thành mạch, do đó không gây hạ huyết áp khi gây mê.
+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang, đặc biệt trong giai đoạn khởi mê, được xử trí bằng atropine.
+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng mạch vành và mức tiêu thụ oxy của cơ tim.
+ Fetanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm nhịp thở và thể tích khí lưu thông ở liều cao.
+ Thuốc làm tăng trương lực cơ hô hấp và giảm độ giãn nở phổi.
Liều cao và sử dụng nhiều lần benzodiazepine có thể gây co cứng cơ hô hấp và lồng ngực, dẫn đến ức chế hô hấp Trong trường hợp này, bệnh nhân sẽ phải điều trị bằng các thuốc benzodiazepin để khắc phục tình trạng này.
+ Buồn nô, nôn nhưng ít hơn morphin
+ Co đồng tử, giảm nhãn áp với PaCO2 bình thường
+ Hạ thân nhiệt, tăng đường huyết do tăng catecholamin
+ Gây táo bón, bí tiểu và giảm ho.
- Tác dụng không mong muốn
+ Suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón, hạ huyết áp, nhịp tim chậm, buồn ngủ, nhức đầu, lú lẫn, ảo giác, hưng phấn, ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu.
+ Các phản ứng trên da như phát ban, ban đỏ và ngứa.
- Hấp thu: dễ dàng qua nhiều đường như uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp thịt, tiêm dưới da, tủy sống và ngoài màng cứng.
- Phân bố và thải trừ: fentanyl được hấp thu nhanh chóng ở những vùng có nhiều máu như não, thận, tim, phổi và lá lách và chậm hơn ở những vùng ít máu hơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các sản phụ được chỉ định phẫu thuật lấy thai và phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020.
- Các sản phụ tuổi từ 18 – 40
- Đơn thai, đủ tuần tuổi (từ 37 đến 41 tuần), thai nhi phát triển bình thường
- Đồng ý hợp tác và tham gia nghiên cứu
- Tình trạng sức khỏe trước mổ ASA I-II
- Sản phụ có chống chỉ định gây tê tủy sống (dị ứng với thuốc tê, nhiễm trùng vị trí chọc kim, rối loạn đông máu hoặc điều trị chống đông, bệnh tim mạch )
- Sản phụ có HA tâm thu dưới 90 mmHg hoặc trên180 mmHg
+ Sản phụ bị tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP
+ Những bệnh cảnh có nguy cơ chảy máu gây giảm khối lượng tuần hoàn như rau bong non, rau tiền đạo, nghi ngờ doạ vỡ tử cung…
+ Những bệnh cảnh cấp cứu sản khoa như sa dây rau, suy thai có nhịp tim thai dưới 80 ck/phút.
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu
- Sản phụ mất nhiều máu trong mổ >1000ml.
- Trong mổ xuất hiện tác dụng không mong muốn nặng về phẫu thuật
- Các trường hợp không lấy đủ số liệu nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng.
Chúng tôi sử dụng công thức tính n ( số bệnh nhân trong mỗi nhóm nghiên cứu) [67] n = 2C/(ES) 2 + 1
ES = (à1 - à2) /Ϭ μ1 : giá trị trung bình nhóm 1 μ2 : giá trị trung bình nhóm 2 Ϭ độ lệch chuẩn của nhóm chứng
Theo nghiên cứu của Shabana và cộng sự (2016), khi so sánh 50 sản phụ sử dụng ondansetron với 50 sản phụ dùng nước muối sinh lý, huyết áp tối đa của nhóm ondansetron và nhóm nước muối sinh lý lần lượt là:
110 ± 17,6 và 91,2 ± 16,2 mmHg Thay vào cụng thức ta cú: à1 = 110, à2 91,2, Ϭ = 16,2
ES = (110 – 91,2) /16,2 = 1.1605 n = (2 × 16.74)/ (1.1605 × 1.1605) + 1 = 25,86 n = 25,86 cho mỗi nhóm, điều này có nghĩa là cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 26 bệnh nhân
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn 60 sản phụ chia làm 2 nhóm:
- Nhóm I: được tiêm 4 mg ondansetron pha trong nước muối sinh lý thành 5 ml (n0)
- Nhóm II: được tiêm 5ml nước muối sinh lý (n0)
2.2.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu
+ Kim gây tê tuỷ sống cỡ 27G của hãng B/BRAUN
+ Bơm tiêm nhựa 05ml: 01 chiếc
+ Bơm tiêm nhựa 01ml: 01 chiếc
+ Kìm kẹp gạc sát khuẩn, gạc con, bông cầu Khăn mổ có lỗ vô trùng. + Găng tay, áo mổ vô trùng.
- Trang bị hồi sức cấp cứu: Bóng bóp ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, oxy, máy thở.
- Phương tiện dụng cụ theo dõi: Máy Mornitor NIHON KOHDEN (Nhật bản) theo dõi liên tục ECG (đạo trình DII), SpO2, nhịp thở, HAĐM (HATT, HATTr, HATB).
* Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện 103 năm 2020
+ Thuốc gây tê: Bupivacain Spinal Heavy (ống 5mg/ml) của hãng củaAguettant, fentanyl (ống 100àg/2ml) của Rotexmedica, Đức.
Hình 2.2 Bupivacain Spinal Heavy (ống 5mg/ml)
* Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện 103 năm 2020
+ Thuốc Ondansetron (ống 8mg/4ml)
+ Các thuốc hồi sức cấp cứu: Adrenalin, noradrenalin, ephedrin, atropinsulphat, solumedrol.
+ Dịch truyền: Natriclorua 0,9%, ringerlactat, haes - steril 6%.
+ Thuốc an thần, giảm đau, thuốc gây mê như: Seduxen, fentanyl, propofol, thiopental, ketamin, dolargan
Hỡnh 2.3 Fentanyl (ống 100àg/2ml)
* Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện 103 năm 2020
Hình 2.4 Ondansetron (ống 8mg/4ml)
* Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện 103 năm 2020
2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây tê tủy sống
- Khám bệnh nhận trước mổ
+ Bác sĩ gây mê khám sản phụ trước mổ, đánh giá tình trạng lâm sàng , cận lâm sàng từ đó phân loại tình trạng sản phụ theo tiêu chuẩn ASA.
+ Giải thích cho sản phụ biết về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành. + Xác định chiều cao, cân nặng sản phụ.
+ Đo tần số tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước mổ
+ Đánh giá tình trạng thai.
+ Kiểm tra đúng sản phụ.
+ Sản phụ được đưa vào phòng mổ, không tiền mê, được đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim luồn 18G, bắt đầu truyền dung dịch voluven trước khi gây tê 5 phút, tốc độ 500 ml/ 15 phút; truyền hết 500 ml voluven, chuyển sang truyền nước muối sinh lý với tốc độ 250 - 300 ml/ 10 phút cho đến khi kết thúc phẩu thuật
+ Thở ôxy qua sonde mũi 3 lít/phút.
+ Lắp monitor theo dõi: nhịp tim, nhịp thở HAĐM (HATT, HATTr,HATB), SpO2.
+ Các sản phụ được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm Các sản phụ trong nhóm chứng (nhóm II) được tiêm 5ml nước muối sinh lý, các sản phụ trong nhóm can thiệp (nhóm I) được tiêm 4mg ondansetron pha loãng trong nước muối sinh lý với cùng một thể tích 5 phút trước khi tiến hành gây tê tủy sống
- Liều thuốc tê tuỷ sống: 7mg bupivacain heavy 0,5% phối hợp fentanyl 0,02mg chung cho cả 2 nhóm sản phụ.
- Đặt tư thế sản phụ nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai cẳng chân ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng và có người phụ gây tê giữ sản phụ
- Người thực hiện thủ thuật:
+ Đánh rửa tay vô khuẩn.
+ Mặc áo vô trùng, đi găng tay vô trùng.
+ Sát khuẩn rộng vùng lưng từ T10 - S1 bằng betadin hai lần.
+ Trải khăn mổ có lỗ vô khuẩn.
+ Vị trí chọc kim là khe đốt sống L2 – L3, chọc theo đường giữa, kim vuông góc với mặt đứng của lưng, để mặt vát của kim song song với cột sống. Khi thấy dịch não tuỷ chảy ra thì nhẹ nhàng xoay chiều vát của kim về phía đầu hút thử lại thấy dịch não tuỷ chảy ra dễ dàng thì tiến hành cố định kim và bơm hỗn hợp thuốc tê trong 30 giây, rút kim, sát khuẩn lại điểm chọc kim.
- Đặt sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai và được đánh giá mất cảm giác bằng nghiệm pháp châm kim (kim tiêm đầu tù 25G) cứ mỗi 2 phút trong 10 phút, sau đó loại trừ các sản phụ nếu mức tê dưới mức T6 Phẫu thuật bắt đầu ngay sau khi mức tê đạt đến T6; những sản phụ không đạt được ít nhất đến mức này đã bị loại khỏi nghiên cứu và sau đó gây mê toàn thể được thực hiện theo quyết định của bác sĩ gây mê Đánh giá mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage Theo dõi các biến động về hô hấp, tuần hoàn trên máy monitor và xử trí các biến chứng, ghi lại điểm apgar trẻ sơ sinh thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh, ghi lại các số liệu theo thời điểm theo dõi đã xác định trong bệnh án nghiên cứu.
- Phẩu thuật viên tiến hành mổ theo quy trình.
- Khi kết thúc phẩu thuật, đánh giá tình trạng sản phụ và chuyển sản phụ về khoa sản tiếp tục theo dõi, chăm sóc hậu phẩu.
Một số chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá
2.3.1 Các chỉ tiêu chung của nghiên cứu
2.3.1.1 Đặc điểm chung của sản phụ, điểm apgar của trẻ sơ sinh và thời gian phẩu thuật
- Tuổi sản phụ (năm) - Chiều cao sản phụ (cm)
- Cân nặng sản phụ (kg) - BMI (kg/m 2 )
- Thời gian phẫu thuật: Tính từ khi rạch da đến khi khâu xong vết mổ thành bụng
- Điểm Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 1 và phút thứ 5 sau sinh.
Các chỉ số 0 (điểm) 1 (điểm) 2 (điểm)
Nhịp tim Không có Ít hơn 100 nhịp/phút
Hô hấp Không có Chậm, không đều đặn, khóc yếu
Yếu Các chi co gấp được
Hoạt động mạnh mẽ, tích cực
Phản xạ Không có Nhăn mặt Nhăn mặt, ho, hắt hơi Màu da Xanh hoặc nhợt nhạt
Xanh ở đầu chi Hoàn toàn hồng hào Tổng số điểm ; + < 4 : Ngạt nặng.
2.3.1.2 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức T10, T6
Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở các mức T10, T6 hay còn gọi là thời gian tiềm tàng, được tính từ khi tiêm xong thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi mất cảm giác đau ở T10, T6, xác định bằng phương pháp châm kim (pin prick), sử dụng kim 22G đầu tù châm vào da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau.
Theo sơ đồ phân bố cảm giác của Scott -D.B:
- T10: Mất cảm giác từ rốn trở xuống.
- T6: Mất cảm giác từ mũi ức trở xuống.
2.3.1.3 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M1, M2 và M3 theo phân độ Bromage
- Là thời gian tính từ lúc tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi xuất hiện ức chế vận động 2 chi dưới ở mức M1, M2, M3theo phân độ Bromage:
+ M1: Không nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn, tương ứng với 25% mức vận động bị phong bế.
+ M2: không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân, tương ứng với 50% chức năng vận động bị phong bế.
+ M3: không gấp được bàn chân và ngón cái, tương ứng với mức phong bế vận động đạt được 75% trở lên.
2.3.1.4 Mức độ hài lòng của sản phụ trong cuộc mổ
Dựa vào thang điểm Abouleish Ezzat chia ra 4 mức:
- Tốt: Sản phụ hoàn toàn không đau, nằm yên, phẫu thuật thuận lợi
- Khá: Sản phụ còn cảm giác hơi đau nhẹ, chịu đựng được
- Trung bình: Sản phụ còn cảm giác đau trung bình, chịu đựng được,nếu thỡ rạch da sản phụ nào cũn cảm giỏc đau chỳng tụi tiờm tĩnh mạch 50àg fentanyl, nếu vẫn còn cảm giác đau chúng tôi tiêm tĩnh mạch 50mg ketamin và cuộc phẫu thuật vẫn tiến hành bình thường.
- Kém: Sản phụ đau không chịu đựng được khi đã dùng các liều thuốc giảm đau như trên không kết quả phải chuyển phương pháp vô cảm khác như gây mê NKQ.
2.3.1.5 Sự hài lòng của phẫu thuật viên về mức độ mềm cơ
Lấy ý kiến của phẫu thuật viên về mức độ mềm cơ trong cuộc mổ, có 3 mức độ:
+ Tốt: cuộc mổ thuận lợi, mềm cơ, lấy thai dễ dàng.
+ Trung bình: trong mổ cơ bụng hơi cứng, lấy thai khó.
+ Không hài lòng : bụng cứng nhiều, không lấy thai được, đề nghị làm gây mê
2.3.2 Đánh giá tác dụng trên huyết động của ondansetron
- Tỷ lệ tụt huyết áp
- HA tâm thu, HA tâm trương, HA trung bình được đo cứ 1 phút 1 lần bằng monitor trong 15 phút đầu của cuộc phẫu thuật, sau đó cứ 2 phút 1 lần cho đến khi kết thúc phẫu thuật.
- Đánh giá và xử trí các tình huống về thay đổi huyết áp:
+ Theo dõi sự thay đổi của huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr) và huyết áp trung bình (HATB) trước, trong, sau mổ.
+ Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA [39]: là khi HATT giảm trên 20% so với
HA nền của sản phụ trước khi GTTS hoặc HATT < 90mmHg.
+ Nếu có tụt HA thì tiến hành bolus ephedrin 6mg/lần, kết hợp tăng tốc độ truyền voluven lên tối đa Sau 1 phút đánh giá lại huyết áp, nếu huyết áp chưa trở lại huyết áp nền thì tiêm nhắc lại liều như trên đến khi đạt hiệu quả.Nếu huyết áp vẫn không lên sau 4 lần bolus thì đẩy tử cung sang trái và lấy thai nhanh Nếu vẫn không nâng được huyết áp với các biện pháp trên thì dùng noradrenalin 0,05 mcg/kg/phút, dò liều theo huyết áp
- Liều lượng ephedrin dùng trong mổ.
+ Số lần phải dùng ephedrin: số lần phải xử trí tiêm ephedrin tĩnh mạch ở các trường hợp có tụt HA trong cuộc phẫu thuật
+ Tổng liều ephedrin phải dùng.
- Lượng dịch truyền: là lượng dịch truyền cho bệnh nhân trong toàn bộ thời gian chuẩn bị đến khi kết thúc phẫu thuật.
- Theo dõi liên tục bằng monitor ở chyển đạo DII: chu kỳ/phút.
- Nhịp tim chậm khi nhịp tim giảm trên 30% giá trị nền hoặc giảm đến dưới 60 chu kỳ/phút, điều trị bằng tiêm tĩnh mạch atropin 0,5mg Nếu nhịp tim không tăng lên, tiêm lặp lại liều này sau 1 phút, liều tối đa là 2mg.
- Liều lượng atropin dùng trong mổ
+ Số lần phải dùng atropin: số lần phải xử trí tiêm atropin tĩnh mạch ở các trường hợp có nhịp tim chậm
+ Tổng liều atropin phải dùng.
2.3.3 Thay đổi hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác
- Độ bão hòa oxy mao mạch
- Buồn nôn, nôn: trường hợp bệnh nhân buồn nôn hoặc nôn xử trí bằng tiêm bolus tĩnh mạch primperan 10mg tĩnh mạch kết hợp ổn định huyết áp sản phụ.
- Run: đánh giá độ run [69]
+ Độ 1: dựng chân lông hoặc co mạch ngoại vi nhưng không nhìn thấy run + Độ 2: run một nhóm cơ
+ Độ 3: run nhiều nhóm cơ nhưng không run toàn thân
Run độ 3 và độ 4 tồn tại tối thiểu 3 phút được coi là dương tính và hoặc run toàn thân có ảnh hưởng đến điện tim Các trường hợp xác định run dương tính hoặc sản phụ cảm thấy khó chịu nhiều do run thì được xử trí bằng dolargan tiêm tĩnh mạch liều 0,5mg/kg
- Đau đầu: xử trí bằng cho sản phụ nằm nghỉ ngơi, uống nhiều nước, dùng thuốc giảm đau paracetamol.
- Ngứa : xử trí bằng tiêm tĩnh mạch solumedron 40 mg
* Thời điểm nghiên cứu: Nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, tần số hô hấp và SpO2 được ghi lại tại các thời điểm: m0: ngay trước khi tiến hành gây tê m12: Sau gây tê 12 phút m1 : Sau gây tê 1 phút m15: Sau gây tê 15 phút m2: Sau gây tê 2 phút m20: Sau gây tê 20 phút m3: Sau gây tê 3 phút m30: Sau gây tê 30 phút m4: Sau gây tê 4 phút m40: Sau gây tê 40 phút m5: Sau gây tê 5 phút m50:Sau gay tê 50 phút m6: Sau gây tê 6 phút m60: Sau gây tê 60 phút m7: Sau gây tê 7 phút h3: Sau gây tê 3 giờ m8: Sau gây tê 8 phút h6: Sau gây tê 6 giờ m9: Sau gây tê 9 phút h12: Sau gây tê 12 giờ m10: Sau gây tê 10 phút h24: Sau gây tê 24 giờ
Xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập được nhập và xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0
Các biến liên tục được kiểm tra phân bố chuẩn qua kiểm định Kolmogorov-Smirnov và Shapiro-Wilk Phương pháp so sánh các biến liên tục tùy thuộc vào phân bố chuẩn hay không chuẩn, cụ thể là kiểm định t của Student hoặc kiểm định Mann-Whitney U Kết quả sẽ được trình bày theo dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) tương ứng.
- Với các biến phân loại, so sánh được kiểm định bằng test ᵪ2 hoặcFisher exact khi có tần số lý thuyết nhỏ.
- Tất cả các test đều được kiểm định hai phía và mức ý nghĩa thống kê lấy là p < 0,05.
Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng khoa học của Bệnh viện Quân
Y 103 và hội đồng chấm duyệt đề cương của Học viện Quân y.
Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo khoa Sản và khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Quân Y 103.
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức và khoa Sản Bệnh viện quân y 103, nơi có đủ các điều kiện cần thiết cho vô cảm, giảm đau sau mổ và chăm sóc cho sản phụ sau phẫu thuật.
Các sản phụ đều được thông báo và giải thích rõ mục tiêu, phương pháp nghiên cứu trước khi đưa vào nghiên cứu Sản phụ tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối tham gia nghiên cứu mà không cần giải thích Các số liệu thu thập của nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học, các thông tin liên quan đến sản phụ được giữ bí mật.
Các thuốc và phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu đã được sử dụng và kiểm chứng nhiều nơi trong nước và quốc tế đảm bảo sự an toàn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chỉ tiêu chung
3.1.1 Đặc điểm chung của sản phụ
Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI
Nhận xét: Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI giữa hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Biểu đồ 3.1 Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA
Nhóm I: ASA I là 96,7%, ASA II là 3,3%
Nhóm II: ASA I là 93,3% và ASA II là 6,7%
Tình trạng ASA giữa hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.2 Tuổi thai, và điểm Apgar
Bảng 3.2 Tuổi thai, và điểm Apgar
Nhận xét: Tuổi thai và điểm apgar của trẻ tại thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh giữa hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.3 Thời gian phẩu thuật
Chỉ tiêu theo dõi Nhóm I
Thời gian phẩu thuật (phút)
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.4 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức T10, T6
Bảng 3.4 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở các mức T10, T6
Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau (phút)
Nhận xét: Thời gian khởi phát ức chế cảm giác ở cả 2 nhóm là khá đồng đều Sau 3 phút ở cả 2 nhóm đều đạt ức chế cảm giác qua T10 Sau 6 phút cả 2 nhóm đều đạt 100% ức chế cảm giác đến T6 Sự khác biệt về thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.5 Mức độ hài lòng của sản phụ trong cuộc mổ
Biểu đồ 3.2 Mức độ hài lòng của sản phụ trong cuộc mổ
Tỷ lệ sản phụ hài lòng ở cả nhóm đối chứng và nhóm can thiệp đều đạt mức cao 90%, trong khi tỷ lệ trung bình ở cả hai nhóm là 10% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê đáng kể (p > 0,05).
3.1.6 Mức hài lòng của phẫu thuật viên về mức độ mềm cơ
Biểu đồ 3.3 Mức độ hài lòng của phẩu thuật viên về mức độ mềm cơ
Nhận xét: Tỷ lệ phẩu thuật viên có mức độ hài lòng tốt ở cả 2 nhóm đều là 90%, trung bình ở cả 2 nhóm đều là 10%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).
3.1.7 Thời gian khởi phát ức chế vận động
Bảng 3.5 Thời gian khởi phát ức chế vận động
Thời gian khởi phát ức chế vận động theo Bromage (phút)
Nhận xét: Thời gian khởi phát ức chế vận động theo thang điểm Bromage ở cả 2 nhóm khá tương đồng Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sau 8 phút thì 100% số sản phụ ở cả 2 nhóm đều đạt mức ức chế vận động M3.
Bảng 3.6 Thay đổi nhịp tim (chu kì / phút)
Thời điểm theo dõi Nhóm I (n0) Nhóm II (n0) P m0 median 80 82 > 0,05
Thời điểm theo dõi Nhóm I (n0) Nhóm II (n0) P
Thời điểm theo dõi Nhóm I (n0) Nhóm II (n0) P min – max m50 median
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về giá trị trung bình của nhịp tim trước gây tê, thời điểm phút thứ nhất, phút thứ 2 và từ phút thứ tư sau gây tê cho đến khi kết thúc phẫu thuật Nhưng ở phút thứ 3 sau gây tê tủy sống nhịp tim của nhóm I cao hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (P 0,05) Tuy nhiên, huyết áp tâm thu của nhóm I cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II từ phút thứ 2 đến phút thứ 8 sau gây tê tủy sống (p < 0,05).
Biểu đồ 3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu
Nhận xét: HATT ở cả 2 nhóm đều giảm sau gây tê, từ phút thứ 5 huyết áp tâm thu tăng lên và ổn định dần đến cuối cuộc phẫu thuật Trong 15 phút đầu sau gây tê tủy sống, HATT ở nhóm II tụt sâu hơn và dao động hơn nhóm I.
3.2.2.2 Thay đổi huyết áp tâm trương
Bảng 3.8 Thay đổi huyết áp tâm trương (mmHg)
Thời điểm theo dõi Nhóm I (n0) Nhóm II (n0) p m0 median
Thời điểm theo dõi Nhóm I (n0) Nhóm II (n0) p (Q1 – Q3) (68 – 74) (64,75 – 71,25) m30 median
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về huyết áp tâm trương trước gây tê và tại các thời điểm 1, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 15,
20, 30, 40, 50, 60 phút, 3, 6, 12 và 24 giờ sau gây tê (p > 0,05) Tuy nhiên,huyết áp tâm trương của nhóm I cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II ở các phút thứ 2, 5, 7, 12 sau gây tê tủy sống (p < 0,05).
Biểu đồ 3.6 Thay đổi huyết áp tâm trương
Nhận xét: HATTr ở cả 2 nhóm đều giảm sau gây tê, từ phút thứ 10 huyết áp dần tăng trở lại và ổn định dần đến cuối cuộc phẫu thuật Trong 15 phút đầu sau gây tê tủy sống, HATTr ở nhóm II tụt sâu hơn và dao động hơn nhóm I.
3.2.2.3 Thay đổi huyết áp trung bình (mmHg)
Bảng 3.9 Thay đổi huyết áp trung bình
Thời điểm theo dõi Nhóm I (n0) Nhóm II (n0) p m0 median
Thời điểm theo dõi Nhóm I (n0) Nhóm II (n0) p m40 median
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về huyết áp trung bình trước gây tê và tại các thời điểm 1, 3, 4, 8, 9, 10, 20, 30,
Ngay sau khi gây tê, huyết áp trung bình ở cả hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể (40, 50, 60 phút và 3, 6, 12 giờ sau gây tê) Tuy nhiên, áp lực trung bình của nhóm I cao hơn đáng kể so với nhóm II vào các phút thứ 2, 3, 5, 6, 7, 10, 12 và 15 sau khi gây tê tủy sống.
HATB ở cả 2 nhóm đều giảm sau gây tê, từ phút thứ 6 huyết áp dần tăng trở lại và ổn định dần đến cuối cuộc phẫu thuật Trong 15 phút đầu sau gây tê tủy sống, HATB ở nhóm II giảm nhiều hơn và dao động hơn nhóm I(Biểu đồ 3.7) m 0 m 1 m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m 7 m 8 m 9 m 10 m 12 m 15 m 20 m 30 m 40 m 50 m 60 h3 h6 h1 2 h2 4
Biểu đồ 3.7 Thay đổi huyết áp trung bình
3.2.3 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp và chậm nhịp tim
Bảng 3.10 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp và chậm nhịp tim
Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ có tụt huyết áp và nhịp tim chậm ở nhóm I (23,3% và 6,7%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (53,3% và 33,3%) với p < 0,05.
3.2.4 Liều lượng ephedrin, atropin lượng dịch voluven và natri clorid 0,9% sử dụng trong phẫu thuật
Bảng 3.11 Liều lượng ephedrin, atropin lượng dịch voluven và natri clorid 0,9% sử dụng trong phẫu thuật
Chỉ số Nhóm I Nhóm II P
Liều lượng ephedrin đã sử dụng (mg)
(900 – 1100) < 0,05 Liều lượng atropin đã sử dụng (mg)
Liều lượng ephedrin và atropin sử dụng trong mổ ở nhóm I (0mg và 0mg) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (12mg và 0,5mg) với p < 0,05.
Tổng lượng dịch truyền voluven và natri clorua sử dụng trong mổ ở nhóm
I (500 và 900 ml) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (600 và 1000 ml) với p < 0,05.
Thay đổi hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác
3.3.1 Thay đổi tần số hô hấp
Nhận xét: Tần số thở có sự thay đổi tăng lên ngay sau gây tê có thể do đau và hồi hộp lúc được gây tê, sau đó nhanh chóng giảm dần, ổn định từ 4 phút sau gây tê và trong suốt quá trình phẩu thuật Sự khác biệt về tần số thở giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (Biểu đồ 3.8).
Biểu đồ 3.8 Thay đổi tần số hô hấp
Độ bão hòa oxy mao mạch tăng ở cả hai nhóm sau khi gây tê và duy trì ổn định trong suốt ca phẫu thuật Mặc dù có sự khác biệt giữa các nhóm nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Biểu đồ 3.9 Thay đổi SpO 2
3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác
Bảng 3.12 Các tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn
Tỷ lệ buồn nôn, nôn của nhóm II (40%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm I (13,3%) (p < 0,05) Trong đó, chỉ có 2 sản phụ ở nhóm II bị nôn.
Tỷ lệ ngứa của nhóm I là 13,3%, nhóm II là 16,7%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tỷ lệ rét run của nhóm I là 26,7%, nhóm II là 40%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tỷ lệ đau đầu ở nhóm I là 23,3%, cao hơn so với nhóm II là 26,7%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Không có sản phụ nào trong cả hai nhóm bị khó thở.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.1) cho thấy các sản phụ nghiên cứu có độ tuổi từ 18 cho đến 40 tuổi Nhóm I tuổi trung bình là 30,1 ± 4,4 tuổi, sản phụ trẻ tuổi nhất là 23 và cao tuổi nhất là 39 Nhóm II tuổi trung bình là 28,73 ± 4,21tuổi, sản phụ trẻ tuổi nhất là 20 và cao tuổi nhất là 37 Sự khác biệt về độ tuổi của hai nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả như T.Sahoo, Ayman A Shabana, Manal M Rashad, El Kouhly, Qun Wang [13], [15], [16], [68], [70] vì đây là độ tuổi sinh đẻ.
Các sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong độ tuổi trưởng thành ổn định về tâm lý, có khả năng phối hợp tốt với thầy thuốc tạo điều kiện cho quá trình gây tê và phẫu thuật được thuận lợi Sẵn sàng hợp tác và được hướng dẫn đầy đủ để đánh giá các thang điểm theo chỉ tiêu theo dõi Các sản phụ này đều trong lứa tuổi có sức khỏe tốt nên hạn chế được các tai biến, biến chứng, bảo đảm được tính khách quan của nghiên cứu.
Từ kết quả (Bảng 3.1) cho thấy trung vị chiều cao của nhóm I là 155,5 cm, khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) là (152 – 159,3) so với nhóm II trung vị chiều cao là 155 cm, khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) là (152,75 – 160) Chiều cao trung bình của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05). Đây là chiều cao bình thường của phụ nữ Việt Nam Chiều cao của hai nhóm tương đương nhau do đó đảm bảo được yếu tố ngẫu nhiên khi so sánh kết quả nghiên cứu.
Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Qun Wang [16] và thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Manal M Rashad [70] Chiều cao của sản phụ có liên quan chặt chẽ đến việc sử dụng liều thuốc tê (dựa theo chiều cao) Vì chúng tôi đều dùng liều 7mg bupivacaine kết hợp với 20 mcg fentanyl (so với 10 mg bupivacaine trong nghiên cứu của Qun Wang và 10 mg bupivacaine trong nghiên cứu của Manal M Rashad ) để gây tê cho tất cả các sản phụ ở cả hai nhóm nghiên cứu nên trong nghiên cứu này chúng tôi giới hạn lựa chọn chiều cao sản phụ từ 150cm đến 160cm.
Nhóm I: cân nặng trung bình là 66,33 ± 6,38 kg; sản phụ nhẹ nhất là 53kg và nặng nhất là 78 kg Nhóm II: Cân nặng trung bình 67,37 ± 8,03 kg; sản phụ nhẹ nhất là 51kg và nặng nhất là 85 kg Cân nặng trung bình trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (Bảng 3.1), đây cũng là cân nặng trung bình của phụ nữ Việt Nam khi mang thai
So sánh với các tác giả khác thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của T.Sahoo [13] (63,4 ± 6,57; 64,4 ± 6,55) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả khác như nghiên cứu của Qun Wang [16] (68,7 ± 7,1; 70,9 ± 8,2) và nghiên cứu của Manal M Rashad [70]
(79 ± 10; 74 ± 13 kg) là do trong nghiên cứu của mình chúng tôi giới hạn chiều cao sản phụ thấp hơn nghiên cứu của họ Do vậy liều thuốc gây tê tủy sống đã điều chỉnh giảm liều để phù hợp với thể trạng sản phụ.
Chỉ số BMI trung bình của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt thống kê đáng kể Kết quả nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của Qun Wang (2018) nhưng thấp hơn nghiên cứu của Ayman A Shabana (2020) Sự khác biệt này có thể do cân nặng phụ nữ Việt Nam thấp hơn so với phụ nữ châu Phi.
Phân loại sức khỏe sản phụ theo ASA (Biểu đồ 3.1) cho thấy rằng sản phụ ở cả hai nhóm chủ yếu là ASA I, chiếm tỉ lệ trong nhóm I là 96,7% và nhóm II là 93,3%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Cả 3 sản phụ (1 sản phụ nhóm I và 2 sản phụ nhóm II có ASA II đều là các sản phụ có bệnh lý hen phế quản ngoài cơn) Các sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tình trạng sức khỏe tốt nên hạn chế được các tai biến, biến chứng, bảo đảm được tính khách quan của nghiên cứu.
Từ kết quả (Bảng 3.2) cho thấy trung vị của tuổi thai nhóm I là 39 tuần, khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) là (39 - 40) so với nhóm II trung vị của tuổi thai là 39 tuần, khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) là (38 - 40) Tuổi thai của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).
So với các tác giả khác thì kết quả của chúng tôi giống kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên (39,37 ± 0,76; 39,13 ± 0,82) [71], nghiên cứu của Qun Wang [16] (39,3 ± 1 và 39,4 ± 1,1 tuần) và nghiên cứu của Ayman
4.1.7 Điểm apgar trẻ sơ sinh
Từ kết quả (Bảng 3.2) cho thấy: Điểm apgar của trẻ phút đầu: nhóm I có trung vị là 9, khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) là (9 - 10) Nhóm II: trung vị là 10, khoảng tứ phân vị là (9 - 10) Điểm apgar của trẻ phút đầu: nhóm I có trung vị là 9, khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) là (9 - 10) Nhóm II: trung vị là 9, khoảng tứ phân vị là (9 – 9,25)
Về tình trạng của trẻ sơ sinh, nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm Apgar ở thời điểm 1 và 5 phút sau khi sinh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Meng Wang [72](phút thứ nhất 10 (9 – 10) và 10 (7 - 10); phút thứ 5: 10 (9 – 10) và 10 (8 - 10) và nghiên cứu của Qun Wang [16] (phút thứ nhất 9,9 ± 0,3 và 9,9 ± 0,4; phút thứ 5:
Từ kết quả (Bảng 3.3) cho thấy nhớm I: Thời gian phẫu thuật trung vị là
55 phút, khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) là (50 – 60) Nhóm II: Thời gian phẫu thuật trung vị là 60 phút, khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3) là (55 – 60) Thời gian phẫu thuật của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) So sánh với các tác giả khác thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Manal M Rashad [70] (60 ± 8 và 63 ± 7 phút) nhưng thời gian phẩu thuật kéo dài hơn so với nghiên cứu của Nabih I El Khouly [15] (38,6 ± 0,93 và 38,7 ± 1,1) và nghiên cứu của Ahmed Zein Elabdein Mohamed [73] (51,2 ± 6 và 49,5 ± 5) Thời gian phẩu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi lâu hơn các nghiên cứu khác có thể vì khác nhau về kỹ thuật thực hiện giữa các cơ sở y tế Mặc dù vậy, trong nghiên cứu này thời gian phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) nên vẫn bảo đảm được tính khách quan của nghiên cứu.
4.1.9 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau
Kết quả trong Bảng 3.4 cho thấy thời gian khởi phát tác dụng ức chế cảm giác ở cả 2 nhóm khá tương đồng và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sau 6 phút mức ức chế cảm giác của tất cả các sản phụ đều đạt mức T6. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ortiz Gosmez và cộng sự [74] nghiên cứu trên 128 sản phụ chia làm 4 nhóm, mỗi nhóm 32 sản phụ cho kết quả tại thời điểm 15 phút sau gây tê: nhóm dùng nước muối sinh lý mức tê đạt T3-4 là 21 (65,6%) và T5-6 là 11 (36,6%) sản phụ; nhóm dùng 2 mg ondansetron mức tê đạt T3-4 là 23 (76,6%) và T5-6 là 9 (30%) sản phụ; nhóm dùng 4 mg ondansetron mức tê đạt T3-4 là 22 (73,3%) và T5-6 là 10 (33,3%) sản phụ;nhóm dùng 8 mg ondansetron mức tê đạt T3-4 là 19 (63,3%) và T5-6 là 13(43,3%) sản phụ, sự khác biệt về mức tê giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,74 Nghiên cứ này mức tê ghi nhận khác với nghiên cứu của chúng tôi vì hai nghiên cứu khác nhau về liều thuốc tê, thời điểm ghi nhận mức ức chế cảm giác và cả phương pháp đánh giá cảm giác.
Tác dụng của ondansetron trên thay đổi huyết động
4.2.1 Thay đổi huyết áp động mạch
Ondansetron phòng ngừa tụt huyết áp sau gây tê tủy sống (PSH) bằng cách ức chế phản xạ Bezold-Jarisch (BJR) Phản xạ này truyền tín hiệu qua dây thần kinh hướng tâm phó giao cảm, gây tụt huyết áp và nhịp tim chậm khi được kích hoạt Hoạt hóa thụ thể serotonin ở thành nội tâm mạc do giảm thể tích máu có thể làm tăng hoạt động dây thần kinh phế vị, dẫn đến nhịp tim chậm và giãn mạch Các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của ondansetron trong việc ngăn ngừa tụt huyết áp sau gây tê tủy sống.
Kết quả nghiên cứu cho thấy huyết áp tâm thu của nhóm I cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II từ phút thứ 2 đến phút thứ 8 sau gây tê tủy sống (p < 0,05) (Bảng 3.7); huyết áp tâm trương của nhóm I cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II ở các phút thứ 2, 5, 7, 12 sau gây tê tủy sống (p
< 0,05) (Bảng 3.8); huyết áp trung bình của nhóm I cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II ở các phút thứ 2, 3, 5, 6, 7, 10, 12 và 15 sau gây tê tủy sống (p < 0,05) (Bảng 3.9) Chúng tôi nhận thấy ondansetron có tác dụng làm giảm mức độ biến chứng hạ huyết áp sau gây tê tủy sống Kết quả này tương tự nghiên cứu của Shabana và cộng sự [68], nghiên cứu của Qun Wang và cộng sự [16], và nghiên cứu của El Khouly và cộng sự [15], các nghiên cứu trên đều ghi nhận cả HATT, HATTr và HATB ở nhóm sử dụng ondansetron cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng nước muối sinh lý tại một số thời điểm theo dõi khác nhau Sự khác nhau về thời điểm ghi nhận sự khác biệt huyết áp giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trên cũng như giữa các nghiên cứu đó với nhau có thể do sự khác nhau về liều thuốc tê, vị trí gây tê, thời điểm sử dụng ondansetron, thời điểm theo dõi các chỉ tiêu nghiên cứu và cách xử trí tụt huyết áp giữa các nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm chứng (53,3%) cao hơn so với nhóm dùng ondansetron (23,3%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.10)
Kết quả này tương tự nghiên cứu của T Sahoo và cộng sự [13] khi thực hiện nghiên cứu trên 52 sản phụ mổ lấy thai được gây tê tủy sống với liều 10 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5%, nhóm can thiệp dùng liều 4mg ondansetron 5 phút trước gây tê tủy sống ở 26 sản phụ (nhóm O) so sánh với 26 sản phụ tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý (nhóm S) cho kết quả sản phụ nhóm O (tụt huyết áp 7,7%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,009) so với nhóm S (tụt huyết áp42,3%) Tác giả đưa ra kết luận tiêm tĩnh mạch 4mg ondansetron 5 phút trước gây tê tủy sống có hiệu quả giảm tỷ lệ tụt huyết áp ở sản phụ mổ lấy thai.Nhưng tỷ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu của T Sahoo thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể vì họ gây tê mức L3-4 hoặc L4-5 và họ có truyền cho tất cả các sản phụ 20 ml/kg/h ringer lactat trong 30 phút trước khi gây tê Liều ondansetron trong nhiên cứu của chúng tôi tương tự T Sahoo và cộng sự và đều có hiệu quả giảm tỷ lệ tụt huyết áp Theo nghiên cứu của Meng Wang và cộng sự [72] thực hiện nghiên cứu trên 150 sản phụ chia làm 5 nhóm nghiên cứu, mỗi nhóm 30 sản phụ Nhóm sử dụng nước muối sinh lý (Nhóm S), Nhóm sử dụng 2 mg ondansetron (Nhóm O2), Nhóm sử dụng 4 mg ondansetron (Nhóm O4), Nhóm sử dụng 6 mg ondansetron (Nhóm O6), Nhóm sử dụng 8 mg ondansetron (Nhóm O8) Phân tích tác động trên sự thay đổi huyết động và ảnh hưởng trên thai nhi, họ kết luận rằng ondansetron liều 4 mg là tối ưu nhất để dự phòng tụt huyết áp, buồn nôn và các tác dụng không mong muốn khác ở mẹ, giảm tình trạng toan hóa ở thai nhi Vì vậy, trong nghiên cứu của mình chúng tôi sử dụng ondansetron liều 4 mg Liều này tương tự các nghiên cứu của Ayman A Shabana và cộng sự [77], El Khouly và cộng sự [15], T. Shahoo và cộng sự [13], Qun Wang và cộng sự [16], Manal M Rashad và cộng sự [70].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Marashi và cộng sự [78] về tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm sử dụng nước muối sinh lý cao hơn so với nhóm sử dụng ondansetron Marashi và cộng sự đã so sánh hai liều ondansetron tiêm tĩnh mạch với giả dược về giảm biến chứng tụt huyết áp sau gây tê tủy sống trên 210 bệnh nhân được chia thành ba nhóm, mỗi nhóm 70 bệnh nhân Nhóm đầu tiên được tiêm nước muối sinh lý, nhóm thứ hai tiêm tĩnh mạch 6 mg ondansetron, nhóm thứ ba tiêm tĩnh mạch 12 mg ondansetron Các tác giả ghi nhận 12 (17%) bệnh nhân trong nhóm nhận nước muối sinh lý bị tụt huyết áp và không có bệnh nhân nào trong nhóm ondansetron bị tụt huyết áp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,04) Họ kết luận rằng sử dụng ondansetron liều 6 mg hay 12 mg đều có tác dụng giảm tỷ lệ tụt huyết áp ở các bệnh nhân được gây tê tủy sống nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sử dụng ondansetron Điều này chứng tỏ tăng liều ondansetron không làm tăng tác dụng dự phòng tụt huyết áp Kết luận này tương tự nghiên cứu của Meng Wang [72]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của K.Raghu và cộng sự [76] thực hiện ở 110 bệnh nhân gây tê tủy sống với 15 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm Nhóm
A được tiêm tĩnh mạch 8mg ondansetron ngay trước gây tê tủy sống, nhóm B được truyền nước muối sinh lý cùng thời điểm cho kết quả nhóm A có 22 (39,3%) bệnh nhân có tụt huyết áp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
Nghiên cứu này thấy tỷ lệ tụt huyết áp ở bệnh nhân được dùng ondansetron dự phòng là 34 (60,7%), thấp hơn so với nghiên cứu khác (39,3% và 60,7%) Sự khác biệt này có thể là do nghiên cứu khác sử dụng liều bupivacain cao hơn gấp đôi (15 mg so với 7 mg) và định nghĩa tụt huyết áp nghiêm ngặt hơn (HATT < 100 mmHg so với HATT < 90 mmHg).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Ortiz Gómez và cộng sự [74] Họ so sánh ba liều ondansetron tiêm tĩnh mạch với giả dược về giảm biến chứng tụt huyết áp sau gây tê tủy sống trên 128 sản phụ được chia thành bốn nhóm, mỗi nhóm 32 sản phụ Nhóm đầu tiên được tiêm nước muối sinh lý, nhóm thứ hai tiêm tĩnh mạch 2 mg ondansetron, nhóm thứ ba tiêm tĩnh mạch 4 mg ondansetron, nhóm thứ tư tiêm tĩnh mạch 8 mg ondansetron Các tác giả ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vè tỷ lệ tụt huyết áp giữa các nhóm, nhóm nước muối sinh lý (43.8%), nhóm 2 mg ondansetron (53.1%), nhóm 4 mg ondansetron (56.3%) và nhóm 8 mg ondansetron (53.1%) (P = 0.77) Họ kết luận rằng sử dụng ondansetron không có tác dụng đáng kể trong giảm tỷ lệ tụt huyết áp ở sản phụ khỏe mạnh mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống Sự khác biệt này có thể do khác nhau về thiết kế nghiên cứu, liều thuốc gây tê, kỹ thuật gây tê, cách định nghĩa và xử trí tụt huyết áp Họ thực hiện trên bốn nhóm nghiên cứu với ba liều ondansetron khác nhau và giả dược trong khi chúng tôi chỉ thực hiện trên hai nhóm nghiên cứu.
Họ tính liều thuốc gây tê theo chiều cao với liều trung bình là 9,3 mg bupivacain cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (7 mg bupivacain) Họ thực hiện gây tê tủy sống với sản phụ ở tư thế ngồi và gây tê mức L3-4 hoặc L4-5 khác với chúng tôi gây tê với sản phụ ở tư thế nằm nghiêng trái và mức gây tê cố định L2-3 Họ định nghĩa tụt huyết áp khi huyết áp giảm < 75% huyết áp nền và xử trí bằng ephedrin hoặc phenylephrin ( nếu sản phụ tụt huyết áp có nhịp tim > 95 nhịp/phút), chúng tôi định nghĩa tụt huyết áp nếu huyết áp < 80% huyết áp nền hoặc HATT < 90 mmHg và xử trí bằng ephedrin Bởi vì còn nhiều ý kiến trái chiều nên chúng tôi tin rằng cần có những nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu nghiên cứu lớn hơn để tiếp tục làm sang rõ vấn đề này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lượng ephedrin sử dụng ở nhóm II (12 mg (0 – 19,5)) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm I (0 mg (0 – 1,5)) với p < 0,05 (Bảng 3.11) Kết quả này tương tự Qun Wang và cộng sự [16] khi thực hiện nghiên cứu trên 66 sản phụ mổ lấy thai được gây tê tủy sống với liều 10 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5%, nhóm can thiệp dùng liều 4mg ondansetron trước gây tê tủy sống ở 33 sản phụ (nhóm O) so sánh với 33 sản phụ tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý (nhóm S) Họ định nghĩa tụt huyết áp là huyết áp thấp hơn 80% giá trị huyết áp nền và được xử trí bằng bolus tĩnh mạch phenylephrin Họ nhận thấy kết quả lượng phenylephrine sử dụng ở nhóm O (1300 mcg) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm S (3100 mcg)(p = 0,029) Tác giả đưa ra kết luận tiêm tĩnh mạch 4mg ondansetron 5 phút trước gây tê tủy sống có hiệu quả giảm tỷ lệ tụt huyết áp ở sản phụ mổ lấy thai
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổng lượng dịch truyền voluven và natri clorua sử dụng trong mổ ở nhóm I (500 và 900 ml) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (600 và 1000 ml) với p < 0,05 (Bảng 3.11).
Thuốc chủ vận alpha và beta-adrenergic, ephedrin, làm tăng huyết áp, nhịp tim, cung lượng tim (CO) với tăng chậm sức cản mạch hệ thống Vì không có sẵn phenylephrin tại khoa nên chúng tôi đã sử dụng ephedrin làm thuốc co mạch Việc dùng lặp đi lặp lại làm giảm tác dụng co mạch của ephedrin, đặc tính khởi phát tác dụng chậm cùng thời gian tác dụng dài của thuốc nàylàm cho việc chuẩn độ huyết áp chính xác trở nên khó khăn Ngoài ra, ephedrin có thể làm tăng nhịp tim, ảnh hưởng đến dữ liệu về nhịp tim, vì vậy có thể cần một loại thuốc co mạch khác trong các nghiên cứu trong tương lai.
Phát hiện tác dụng của ondansetron trong dự phòng tụt huyết áp sẽ rất hữu ích đối với nhóm đối tượng có nguy cơ cao tụt huyết áp sau gây tê tủy sống như phụ nữ mang thai mà việc sử dụng thuốc co mạch có thể có ảnh hưởng xấu đến lưu lượng máu tử cung hoặc bệnh nhân cao tuổi không chịu được truyền dịch quá nhiều (do các bệnh lý tim mạch).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhịp tim ở cả hai nhóm đều giảm sau gây tê Sau khi lấy thai và sử dụng oxytocin khoảng từ phút thứ 7 trở đi nhịp tim có xu hướng tăng nhanh, sau đó giảm dần và ổn định trở lại theo thời gian phẩu thuật Trong 10 phút đầu nhịp tim ở nhóm II xu hướng giảm mạnh và dao động nhiều hơn so với nhóm I (Biểu đồ 3.4) Ở phút thứ 3 sau gây tê tủy sống nhịp tim của nhóm I cao hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (p 0,05) (Bảng 3.12) Kết quả nghiên cứu tương tự T Sahoo và cộng sự [13] khi thực hiện nghiên cứu trên 52 sản phụ mổ lấy thai được gây tê tủy sống với liều 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5%, nhóm can thiệp dùng liều 4mg ondansetron 5 phút trước gây tê tủy sống ở 26 sản phụ (nhóm O) so sánh với 26 sản phụ tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý (nhóm S) cho kết quả nhóm O có 2 (7,7%) sản phụ bị run thấp hơn so với nhóm S có 6 (23%) sản phụ bị run nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,249)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Ahmed A. Badawy và cộng sự [69] khi thực hiện nghiên cứu trên 80 sản phụ mổ lấy thai được gây tê tủy sống với liều 15 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5%, nhóm can thiệp dùng liều 8mg ondansetron 5 phút trước gây tê tủy sống ở 40 sản phụ (nhóm O) so sánh với 40 sản phụ tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý (nhóm S). Phân tích kết quả trên 75 sản phụ (5 sản phụ loại khỏi nghiên cứu do gây tê thất bại phải chuyển sang gây mê toàn thể) cho thấy nhóm O (10/38 sản phụ chiếm 26%) xuất hiện run thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm S (19/37 sản phụ chiếm 51%) (p = 0,007) Tác giả đưa ra kết luận tiêm tĩnh mạch 8 mg ondansetron trước gây tê tủy sống có hiệu quả giảm tỷ lệ run ở sản phụ mổ lấy thai Kết luận này tương đồng với nghiên cứu của Marashi và cộng sự [78]. Marashi và cộng sự đã so sánh hai liều ondansetron tiêm tĩnh mạch với giả dược về giảm biến chứng run sau gây tê tủy sống trên 210 bệnh nhân được chia thành ba nhóm, mỗi nhóm 70 người Nhóm đầu tiên được tiêm nước muối sinh lý, nhóm thứ hai tiêm tĩnh mạch 6mg ondansetron, nhóm thứ ba tiêm tĩnh mạch
12mg ondansetron 5 phút trước gây tê Các tác giả ghi nhận 45% bệnh nhân trong nhóm nhận nước muối sinh lý xuất hiện run cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 4% bệnh nhân trong nhóm được tiêm 6 mg ondansetron và 2% bệnh nhân trong nhóm được tiêm 12 mg ondansetron xuất hiện run (p = 0,02) Các tác giả kết luận rằng ondansetron có tác dụng giảm biến chứng run sau gây tê tủy sống Điểm khác giữa hai nghiên cứu trên so với nghiên cứu của chúng tôi có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ nên không thể đánh giá tác động của ondansetron đối với biến chứng run Vì vậy, cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn trong tương lai để tiếp tục làm sáng rõ vấn đề này.
Ngứa là một tác dụng không mong muốn khi sử dụng các thuốc giảm đau họ morphin trong GTTS Nguyên nhân gây ngứa của các thuốc họ morphin sử dụng trong gây tê có thể do thuốc gây kích thích thụ thể m – opioid ở sừng sau tủy sống, đối vận với các chất ức chế vận chuyển trung gian và kích hoạt trung tâm ngứa ở thần kinh trung ương Ngứa thường gặp nhất khi dùng morphin so với các thuốc khác của dòng họ morphin, sản phụ thường có cảm giác ngứa, có thể ngứa toàn thân hay khu trú ở vùng mặt, cổ, ngực Điều trị ngứa sau GTTS có thể sử dụng các thuốc: thuốc đối vận opioid, thuốc vừa đồng vận vừa đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vận serotonin (ví dụ ondansetron), solumedron.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ngứa gặp ở nhóm I là 23,3%; nhóm
II là 30% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.12) Đa số các trường hợp đều nhẹ, thoáng qua, phần còn lại nhanh chóng khỏi sau khi dùng solumedron Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Alexandre Yazigi và cộng sự [79] khi tiến hành nghiên cứu trên 100 sản phụ mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống với liều 10 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp 2,5 mcg sulfentanyl và 100 mcg morphin được chia thành hai nhóm, mỗi nhóm 50 sản phụ Nhóm 1 được tiêm 8mg ondansetron sau khi cặp dây rốn và nhóm 2 được dùng nước muối sinh lý cùng thời điểm cho kết quả nhóm 1 có 38 (76%) so với nhóm 2 có 41 (82%) sản phụ bị ngứa, khác biệt không có ý nghĩa thống kê Họ kết luận rằng ondansetron không có tác dụng dự phòng ngứa trong gây tê tủy sống mổ lấy thai Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đồng ý với kết luận này nhưng khác biệt ở chỗ tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm ondansetron và nhóm chứng (23,3% và 30%) thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của họ (76% và 82%) có thể vì họ sử dụng morphin trong gây tê tủy sống, đây là thuốc gây ra biến chứng ngứa nhiều nhất trong dòng họ morphin.
Tương tự trong nghiên cứu của P J Sarvela [80] thực hiện trên 98 sản phụ mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống có sử dụng morphin, cho kết quả nhóm sử dụng ondansetron có 87% so với nhóm chứng dùng nước muối sinh lý có 76% sản phụ bị ngứa, khác biệt không có ý nghĩa thống kê Họ cũng kết luận rằng ondansetron không có tác dụng ngăn ngừa biến chứng ngứa sau gây tê tủy sống Kết quả nghiên cứu này giống với nghiên cứu của J Wells và cộng sự [81] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng đồng ý với kết luận này nhưng khác biệt ở chỗ tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm ondansetron và nhóm chứng (23,3% và 30%) thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của họ (87% và 76%) có thể vì họ sử dụng morphin trong gây tê tủy sống, đây là thuốc gây ra biến chứng ngứa nhiều nhất trong dòng họ morphin.
Các giả thuyết về đau đầu sau tê tủy sống (GTTS) bao gồm: thoát dịch não tủy do thủng màng cứng, giãn mạch máu nội sọ để bù trừ thể tích dịch não tủy giảm Đau đầu thường xuất hiện sau chọc thủng màng cứng nhiều lần bằng kim kích thước lớn, tập trung ở trán, chẩm và lan xuống cổ Nó thường khởi phát khi bệnh nhân đứng hoặc ngồi và giảm khi nằm ngửa Các triệu chứng kèm theo có thể bao gồm cứng cổ, ù tai, sợ ánh sáng và buồn nôn Phương pháp điều trị tùy thuộc vào mức độ đau đầu, từ nằm nghỉ, dùng thuốc giảm đau nhẹ đến vá màng cứng bằng máu tự thân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sản phụ có đau đầu ở nhóm I là 23,3% còn ở nhóm II là 26,7% (Bảng 3.12) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Sahar M. Siddik-Sayyid [82] khi tiến hành nghiên cứu trên 129 sản phụ được mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin, chia làm 3 nhóm cho kết quả có 2 sản phụ ở nhóm dùng ondansetron và 2 sản phụ ở nhóm dùng granisetron bị đau đầu nhẹ so với không có sản phụ nào được ghi nhân đau đầu ở nhóm sử dụng nước muối sinh lý, khác biệt không có ý nghĩa thống kê Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Heui-Ming Yeh [83] nghiên cứu trên 60 sản phụ mổ lấy thai được gây tê bằng bupivacain và morph3in chia làm 3 nhóm lần lượt dùng nước muối sinh lý, diphenhydramine và ondansetron Tuy số liệu cụ thể số sản phụ đau đầu ở mỗi nhóm không được công bố nhưng họ kết luận không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm nghiên cứu về tỷ lệ đau đầu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu củaZainabosadat Fattahi và cộng sự [84] khi nghiên cứu trên 212 sản phụ được gây tê tủy sống bằng 10 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5%, chia làm hai nhóm mỗi nhóm 106 sản phụ cho kết quả nhóm can thiệp (sủ dụng ondansetron) có
5 (4,71%) sản phụ bị đau đầu ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (dùng nước muối sinh lý) có 22 (20,75%) sản phụ bị đau đầu với p = 0,001.
Họ kết luận rằng Ondansetron (0.15 mg/kg) làm giảm biến chứng đau đầu sau gây tê tủy sống ở sản phụ mổ lấy thai.
Qua biểu đồ 3.8 chúng tôi nhận thấy tần số thở trung bình của hai nhóm có biến đổi tại các thời điểm ngay sau gây tê, chuẩn bị phẫu thuật và khi kết thúc phẫu thuật Sự biến đổi theo xu hướng thở nhanh, có thể tâm lý lo lắng sợ đau trước phẫu thuật, nhưng khi phẫu thuật diễn ra, bệnh nhân không cảm thấy đau nên tâm lý ổn định dần làm tần số hô hấp giảm dần giữa cuộc mổ.
Sự biến đổi đó đều trong giới hạn bình thường Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tần số thở giữa hai nhóm (p > 0,05 ).
