Tác dụng của Ondansetron trong dự phòng tụt huyết áp do gây tê tủy sống ở sản phụ mổ lấy thai
MỤC LỤC
Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
- Gây mê toàn thể có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết, trong khi gây tê vùng có thể dẫn đến sự mất ổn định huyết động quá mức ở bệnh nhân rối loạn hệ thần kinh tự động liên quan đến đái tháo đường hoặc nhiễm toan ceton do đái tháo đường. - Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên nhiều thuốc có trong máu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của thuốc.
Vài nét về gây tê tuỷ sống và tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp trong mổ lấy thai
- Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự trong nghiên cứu “Về đánh giá lại tác dụng của việc tiêm bắp ephedrin để dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai” đã khẳng định tiêm bắp dự phòng phenylephrin 4mg và ephedrin 45mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổng liều ephedrin tĩnh mạch được sử dụng trong GTTS để mổ lấy thai [39]. Owczuk và các cộng sự nghiên cứu trên 71 bệnh nhân được gây tê bằng bupivacain 0,5% liều 20mg cho thấy tiêm tĩnh mạch 8mg ondansetron trước gây tê tủy sống làm giảm tỉ lệ tụt huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình song không có sự khác biệt ở huyết áp tâm trương và nhịp mạch so với nhóm chứng dùng nước muối sinh lý [14].
Thuốc sử dụng trong gây tê tuỷ sống 1. Bupivacain
- Một số chất chuyển hóa có hoạt tính, nhưng nồng độ trong huyết tương của chúng thấp để ảnh hưởng đến sinh khả dụng [55] vì vậy các chất chuyển hóa không có vai trò trong hoạt tính của thuốc, và không có bằng chứng về sự đa chuyển hóa. Sự kết hợp của dữ liệu dược lực học và dược động học cho phép tính toán khả năng gắn kết thụ thể 5-HT3 và chứng minh mối liên quan tuyến tính giữa khả ái lực trung bình với thụ thể và khả năng ức chế nôn buồn nôn trong hóa trị liệu [60].
Phương pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu
Các sản phụ trong nhóm chứng (nhóm II) được tiêm 5ml nước muối sinh lý, các sản phụ trong nhóm can thiệp (nhóm I) được tiêm 4mg ondansetron pha loãng trong nước muối sinh lý với cùng một thể tích 5 phút trước khi tiến hành gây tê tủy sống. Khi thấy dịch não tuỷ chảy ra thì nhẹ nhàng xoay chiều vát của kim về phía đầu hút thử lại thấy dịch não tuỷ chảy ra dễ dàng thì tiến hành cố định kim và bơm hỗn hợp thuốc tê trong 30 giây, rút kim, sát khuẩn lại điểm chọc kim. - Đặt sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai và được đánh giá mất cảm giác bằng nghiệm pháp châm kim (kim tiêm đầu tù 25G) cứ mỗi 2 phút trong 10 phút, sau đó loại trừ các sản phụ nếu mức tê dưới mức T6.
Phẫu thuật bắt đầu ngay sau khi mức tê đạt đến T6; những sản phụ không đạt được ít nhất đến mức này đã bị loại khỏi nghiên cứu và sau đó gây mê toàn thể được thực hiện theo quyết định của bác sĩ gây mê.
Một số chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá 1. Các chỉ tiêu chung của nghiên cứu
Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở các mức T10, T6 hay còn gọi là thời gian tiềm tàng, được tính từ khi tiêm xong thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi mất cảm giác đau ở T10, T6, xác định bằng phương pháp châm kim (pin prick), sử dụng kim 22G đầu tù châm vào da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau. - Trung bình: Sản phụ còn cảm giác đau trung bình, chịu đựng được, nếu thỡ rạch da sản phụ nào cũn cảm giỏc đau chỳng tụi tiờm tĩnh mạch 50àg fentanyl, nếu vẫn còn cảm giác đau chúng tôi tiêm tĩnh mạch 50mg ketamin. - HA tâm thu, HA tâm trương, HA trung bình được đo cứ 1 phút 1 lần bằng monitor trong 15 phút đầu của cuộc phẫu thuật, sau đó cứ 2 phút 1 lần cho đến khi kết thúc phẫu thuật.
Tùy theo phân bố của biến là chuẩn hay không chuẩn mà sự so sánh các biến liên tục được kiểm định bằng test Student’s t-test hoặc test Mann-Whitney U, và tương ứng kết quả được trình bày dưới dạng mean ± SD hoặc median và khoảng tứ phân vị (Q1 – Q3).
Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020 chúng tôi thực hiện nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp và các tác dụng không mong muốn khác của ondansetron ở 30 sản phụ mổ đẻ dưới gây tê tủy sống.
Chỉ tiêu chung
Tình trạng ASA giữa hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhận xét: Tuổi thai và điểm apgar của trẻ tại thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh giữa hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhận xét: Thời gian khởi phát ức chế cảm giác ở cả 2 nhóm là khá đồng đều.
Nhận xét: Thời gian khởi phát ức chế vận động theo thang điểm Bromage ở cả 2 nhóm khá tương đồng.
Thay đổi huyết động 1. Thay đổi nhịp tim
Sau khi lấy thai và sử dụng oxytocin khoảng từ phút thứ 7 trở đi nhịp tim có xu hướng tăng nhanh, sau đó giảm dần và ổn định trở lại theo thời gian phẩu thuật. Nhận xét: HATT ở cả 2 nhóm đều giảm sau gây tê, từ phút thứ 5 huyết áp tâm thu tăng lên và ổn định dần đến cuối cuộc phẫu thuật. Nhận xét: HATTr ở cả 2 nhóm đều giảm sau gây tê, từ phút thứ 10 huyết áp dần tăng trở lại và ổn định dần đến cuối cuộc phẫu thuật.
HATB ở cả 2 nhóm đều giảm sau gây tê, từ phút thứ 6 huyết áp dần tăng trở lại và ổn định dần đến cuối cuộc phẫu thuật.
Thay đổi hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác 1. Thay đổi tần số hô hấp
Liều lượng ephedrin, atropin lượng dịch voluven và natri clorid 0,9% sử dụng trong phẫu thuật. Nhận xét: Độ bão hòa ôxy mao mạch của cả hai nhóm tăng lên sau gây tê rồi ổn định trong suốt cuộc phẫu thuật. Sự khác biệt về độ bão hòa ôxy mao mạch giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
BÀN LUẬN
Tác dụng của ondansetron trên thay đổi huyết động 1. Thay đổi huyết áp động mạch
Kết quả này tương tự nghiên cứu của Shabana và cộng sự [68], nghiên cứu của Qun Wang và cộng sự [16], và nghiên cứu của El Khouly và cộng sự [15], các nghiên cứu trên đều ghi nhận cả HATT, HATTr và HATB ở nhóm sử dụng ondansetron cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng nước muối sinh lý tại một số thời điểm theo dừi khỏc nhau. Sự khỏc nhau về thời điểm ghi nhận sự khỏc biệt huyết áp giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trên cũng như giữa các nghiên cứu đó với nhau có thể do sự khác nhau về liều thuốc tê, vị trí gõy tờ, thời điểm sử dụng ondansetron, thời điểm theo dừi cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu và cách xử trí tụt huyết áp giữa các nghiên cứu. Điểm khác biệt là chúng tôi nghiên cứu ở sản phụ mổ lấy thai trong khi họ nghiên cứu trên những bệnh nhân cao tuổi và tỷ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu này (39,3% và 60,7%) cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (23,3% và 53,3%) có thể vì họ dùng 15 mg bupivacain để gây tê cao hơn gấp đôi so với liều pupivacain chúng tôi sử dụng (7mg) và họ định nghĩa tụt huyết áp khi HATT < 100mmHg trong khi chúng tôi định nghĩa tụt huyết áp khi HATT < 90mmHg.
Phát hiện tác dụng của ondansetron trong dự phòng tụt huyết áp sẽ rất hữu ích đối với nhóm đối tượng có nguy cơ cao tụt huyết áp sau gây tê tủy sống như phụ nữ mang thai mà việc sử dụng thuốc co mạch có thể có ảnh hưởng xấu đến lưu lượng máu tử cung hoặc bệnh nhân cao tuổi không chịu được truyền dịch quá nhiều (do các bệnh lý tim mạch).
Thay đổi hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác 1. Buồn nôn, nôn
Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Shivanan và cộng sự [63] khi họ tiến hành nghiên cứu trên 100 sản phụ chia thành hai nhóm: nhóm can thiệp dùng liều 4mg ondansetron 3 - 5 phút trước gây tê tủy sống ở 50 sản phụ (nhóm A) so sánh với 50 sản phụ được tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý cùng thời gian (nhóm B), tất cả các sản phụ được gây tê bằng bupivacaine 0,5% liều 10 – 15mg theo đặc điểm từng sản phụ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đồng ý với kết luận này nhưng khác biệt ở chỗ tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm ondansetron và nhóm chứng (23,3% và 30%) thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của họ (76% và 82%) có thể vì họ sử dụng morphin trong gây tê tủy sống, đây là thuốc gây ra biến chứng ngứa nhiều nhất trong dòng họ morphin. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng đồng ý với kết luận này nhưng khác biệt ở chỗ tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm ondansetron và nhóm chứng (23,3% và 30%) thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của họ (87% và 76%) có thể vì họ sử dụng morphin trong gây tê tủy sống, đây là thuốc gây ra biến chứng ngứa nhiều nhất trong dòng họ morphin.
Siddik-Sayyid [82] khi tiến hành nghiên cứu trên 129 sản phụ được mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin, chia làm 3 nhóm cho kết quả có 2 sản phụ ở nhóm dùng ondansetron và 2 sản phụ ở nhóm dùng granisetron bị đau đầu nhẹ so với không có sản phụ nào được ghi nhân đau đầu ở nhóm sử dụng nước muối sinh lý, khác biệt không có ý nghĩa thống kê.