MỤC LỤC
Nhìn chung thì độ tuổi bệnh nhân càng cao, tiên lượng bệnh nhân càng nặng, các phương pháp gây tê cũng cần đặc biệt chú ý đến liều lượng thuốc tê, trong nhiều trường hợp cần phải giảm liều do khả năng chuyển hóa và thải trừ thuốc ở người cao tuổi giảm dần. Có sự khác biệt về chiều cao trung bình giữa nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của các tác giả này là vì các nghiên cứu trên thực hiện trên các chủng tộc khác, có chiều cao lớn hơn so với người Việt Nam. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả Trần Văn Hinh (2015) [11] khi nghiên cứu hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt và tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông thấy trong nhóm nghiên cứu có 45 bệnh.
Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước khối u, tình trạng xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh, vị trí khối u và trình độ và kỹ năng của phẫu thuật viên…. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Houman Teymourian (2018) [42] khi tiến hành gây tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt cho phẫu thuật cắt u bàng quang qua đường niệu đạo có thời gian phẫu thuật 2 nhóm lần lượt là 88,6 và 92,1 phút. Nguyên nhân cho sự khác biệt này có thể là do kích thước u trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn so với hai tác giả trên, mặt khác phần lớn u bàng quang trong nghiên cứu của chúng tôi nằm ở thành bên, đây cũng là vị trí không thuận lợi cho phẫu thuật viên trong quá trình bóc tách cắt bỏ u.
Tác giả Vẻn Khăm Xay Mương Sẻn (2018) [13] khi nghiên cứu sử dụng hỗn hợp ropivacain + neostigmin và ropivacain + fentanyl để gây tê cho phẫu thuật tầng sinh môn thấy thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 ở hai nhóm lần lượt là 7,63 và 13,2 phút, kết quả này dài hơn so với kết quả của chúng tôi. Nhìn chung theo tác giả Wein AJ (2007) [25] mức ức chế vận động theo Bromage M2 và M3 là đảm bảo cho phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang, nhưng mức độ M3 cho mức độ mềm cơ tốt hơn và do đó phẫu thuật viên thuận lợi hơn trong quá trình đưa dụng cụ nội soi vào bàng quang cũng như khi cắt u. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm được gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt có 91,4% trường hợp phẫu thuật viên có đánh giá ở mức rất hài lòng, có 2 trường hợp chiếm 5,7% trường hợp phẫu thuật viên có đánh giá ở mức hài lòng, và chỉ có 1 trường hợp (chiếm 2,9%) có đánh giá ở mức chấp nhận được.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Ploeg M và Aben KK (2009) [38] khi có trên 90% phẫu thuật viên trong nhóm được gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt có mức hài lòng tốt, cao hơn đáng kể so với nhóm được gây tê tủy sống đơn thuần chỉ có hơn 60% có mức hài lòng tốt. Có nhiều phương pháp được đề xuất để làm giảm tình trạng giật cơ khép trong mổ như gây mê toàn thể dưới tác dụng của thuốc giãn cơ, giảm cường độ của dao đốt, sử dụng dao đốt laser, đảo điện cực của dòng điện, thay đổi vị trí đặt điện cực trung tính và sử dụng nước muối rửa, các phương pháp này có tỷ lệ thành công khác nhau [76], [19], [20]. Phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn của siêu âm bằng cách tiếp cận gần đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu [48], [51], [67], [52], [53], tất cả đều xác định vị trí tiêm tại mặt phẳng liên cân giữa cơ lược và cơ bịt ngoài, nhưng sử dụng các tư thế bệnh nhân khác nhau (tư thế nằm ngửa hoặc tư thế sản khoa), vị trí đầu dò khác nhau (có thể tại nếp gấp bẹn hoặc giữa đùi), các phương thức tiến kim khác nhau (mặt phẳng song song với đầu dò hoặc mặt phẳng vuông góc với đầu dò), và quỹ đạo kim khác nhau (có thể từ trước ra sau, từ dưới lên trên hoặc từ ngoài vào giữa).
Có nhiều biện pháp để dự phòng và điều trị tụt huyết áp do gây tê tủy sống như truyền dịch trước và sau gây tê, dùng các thuốc co mạch, dùng liều thuốc tê thấp hoặc đặt tư thế bệnh nhân thích hợp. Theo Tekgu ZT (2014) [59] việc truyền dịch trước và trong mổ để dự phòng và điều trị tụt huyết áp không đem lại lợi ích hơn so với việc dùng thuốc co mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân tụt huyết áp được điều trị bằng ephedrine 3-6 mg, chúng tôi không truyền dịch dự phòng trước mổ, lượng dịch truyền trong mổ được kiểm soát chặt chẽ ở mức 1-3 ml/kg/giờ.
Nhóm được gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt có 8 bệnh nhân nhịp tim chậm dưới 60 ck/phút (chiếm 22,9%), ở cả hai nhóm không gặp trường hợp nào bị loạn nhịp khác trong mổ. Với những bệnh nhân có tần số tim giảm xuống dưới 60 ck/phút, chúng tôi điều trị bằng Atropin liều bolus 0,25-0,5 mg, tất cả bệnh nhân đều có đáp ứng tốt, duy trì tần số mạch tương đối ổn định trong quá trình phẫu thuật. Sở dĩ tỷ lệ nhịp chậm trong nghiên cứu của tác giả thấp hơn so với của chúng tôi là do tác giả sử dụng liều gây tê thấp hơn so với chúng tôi và độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi.
Tuy nhiên SpO2 tại các thời điểm sau gây tê 10 phút ở nhóm được gây tê tủy sống đơn thuần thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm được gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt, tuy nhiên mức độ cao hơn không nhiều. Độ bão hòa oxy mao mạch tại các thời điểm trong mổ cao hơn so với các thời điểm trước và sau mổ ở cả hai nhóm là vì trong mổ chúng tôi cho bệnh nhân thở oxy gọng kính 3 lít/phút, qua đó làm tăng FiO2 và tăng dự trữ oxy cho bệnh nhân. Trong và sau mổ cả hai nhóm SpO2 dao động 97- 100%, không gặp trường hợp nào SpO2< 90%, như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy gây tê tủy sống kết hợp với gây tê thần kinh bịt không ảnh hưởng nhiều đến SpO2 so với phương pháp gây tê tủy sống đơn thuần.
Qua kết quả ở bảng 3.16 có thể nhận thấy tần số thở trung bình của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trong tủy sống và các nhân thân não có nồng độ cao các receptors của opioids do vậy một trong những biến chứng của gây tê tủy sống kết hợp opioid là tình trạng suy hô hấp mà biểu hiện là giảm cả tần số thở và thể tích khí lưu thông, giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp với tình trạng giảm oxy máu và tăng CO2 máu [5]. Trong nghiờn cứu, chỳng tụi sử dụng 20àg fentanyl kết hợp với thuốc tê để gây tê tủy sống, đây là lượng fentanyl ở mức trung bình và không có trường hợp nào có mức phong bế lên đến T3 nên không gặp bệnh nhân nào bị suy hô hấp.
Trước, trong và sau mổ, tần số thở luôn duy trì trong giới hạn bình thường là 12 đến 14 lần/phút. Các tác dụng phụ của gây tê tủy sống thường gặp là tụt huyết áp, mạch chậm, suy hô hấp, đau đầu, đau lưng, run, buồn nôn, nôn và ngứa, các biến chứng này gặp với tần suất khác nhau tùy từng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Khorrami (2010) [60], có 2/30 bệnh nhân xuất hiện đau đầu sau mổ, có 1 bệnh nhân có tình trạng ngứa toàn thân cần điều trị bằng thuốc kháng histamine.
Với các bệnh nhân buồn nôn và nôn, sau khi đảm bảo huyết động của bệnh nhân ổn định, chúng tôi dùng ondansetron 4mg bolus tĩnh mạch và 4 mg pha dịch truyền, các triệu chứng sau đó được cải thiện rừ rệt. Tất cả bệnh nhõn ngứa ở cả hai nhúm đều ở mức độ nhẹ, khụng cần xử trí gì, các triệu chứng thoáng qua và tự khỏi khi kết thúc phẫu thuật. Tình trạng giật cơ khép có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như thủng bàng quang, chảy máu nhiều do tổn thương các mạch máu lân cận, cắt không hết u hoặc tụ máu mà hậu quả là tăng tỷ lệ tử vong.