So sánh hiệu quả của thông khí cơ học bảo vệ phổi và thông khí kiểm soát thể tích trên bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng: Một nghiên cứu lâm sàng
MỤC LỤC
CÁC TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO 1. Các ảnh hưởng trên phổi
Các ảnh hưởng trên tim
Trong nhịp thở tự nhiên, hồi lưu tĩnh mạch trở về nhĩ phải lớn nhất trong thì thở vào do ở giai đoạn này áp lực trong lồng ngực là thấp nhất. Điều này xảy ra do áp lực màng phổi hỗ trợ cho quá trình tống máu của thất trái bằng cách làm giảm áp lực xuyên thành thất trái.
Các ảnh hưởng trên thận
Tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về và làm giảm tình trạng đổ đầy tim phải, giảm cung lượng tim. Tăng hậu gánh thất phải có thể gây phì đại thất phải, đẩy dịch vách liên thất và gây suy giảm chức năng thất trái.
Những thay đổi chức năng hô hấp ở người cao tuổi
Thể tích đóng (closing volume) tăng vượt quá dung tích cặn chức năng (FRC) ở tư thế nửa ngồi vào 66 tuổi, dẫn đến tăng trộn máu động và tĩnh mạch phổi (giảm SvO2). Phản xạ bảo vệ đường thở giảm, nên tăng nguy cơ sặc phổi sau mổ.Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở và khó thông khí qua úp mask và để lại răng giả có thể có ích.
TỔN THƯƠNG PHỔI DO MÁY THỞ GÂY RA
Thể tích đóng (closing volume) tăng vượt quá dung tích cặn chức năng (FRC) ở tư thế nửa ngồi vào 66 tuổi, dẫn đến tăng trộn máu động và tĩnh mạch phổi (giảm SvO2). Phản xạ bảo vệ đường thở giảm, nên tăng nguy cơ sặc phổi sau mổ.Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở và khó thông khí qua úp mask và để lại răng giả có thể có ích. quan sát được ở những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển - ARDS) [23]. Nếu một quy trình thông khí nhân tạo không thích hợp gây tình trạng tổn thương phổi, phá vỡ tính nguyên vẹn của màng phế nang mao mạch tới mức khiến các tế bào có thể di chuyển từ phổi đến tuần hoàn hệ thống và gây kích hoạt các chất trung gian gây viêm tại phổi, các chất trung gian này di chuyển theo tuần hoàn hệ thống gây tác động đến hệ thống các cơ quan khác trong cơ thể.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu
- Biến dạng lồng ngực và các bệnh lý của lồng ngực (như u trung thất) - Bệnh lý thần kinh cơ nặng. - Bệnh nhân có biến chứng phẫu thuật nặng như mất máu nhiều phải tạm dừng cuộc mổ.
Phân nhóm nghiên cứu
- Mỏy theo dừi: lifescope của hóng Nihon Kohden (Nhật Bản) đa chức năng theo dừi toàn diện cỏc thụng số: điện tõm đồ (ECG), huyết ỏp động mạch không xâm nhập (NIBP), độ bão hòa oxy mạch nảy (SpO2), nhịp thở, huyết áp động mạch xâm nhập(IBP), áp lực riêng phần CO2 cuối thì thở ra (EtCO2), áp lực tĩnh mạch trung ương.
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 1. Chuẩn bị trước mổ
- Theo định nghĩa Berlin (2011) bệnh nhân được chẩn đoán ARDS khi có các tiêu chuẩn sau:. + Thời gian xuất hiện: các triệu chứng hô hấp nặng lên hay mới xuất hiện trong vòng 1 tuần. + Hình ảnh Xquang phổi thẳng: có hình ảnh mờ lan tỏa cả hai phổi không giải thích được do tràn dịch hay xẹp phổi. + Nguồn gốc của suy hô hấp: không do suy tim hay quá tải dịch. + Mức độ rối loạn oxy hóa máu:. +) tương ứng với số lượng đờm ít, trung bình, nhiều và rất nhiều đồng thời xem tính chất đờm có thay đổi màu sắc không. - Tràn dịch màng phổi: Phim chụp xquang ngực có hình ảnh tù góc sườn hoành, hình mờ làm mất hình vòm hoành 1 bên khi chụp tư thế đứng, hình ảnh đẩy các cấu trúc trong lồng ngực, hoặc phim chụp nằm có hình mờ một nửa ngực với các bóng mạch máu và bờ tim bình thường.
XỬ LÝ SỐ LIỆU
Công thức máu, Xquang ngực được làm trước mổ và tại thời điểm sau mổ 24 giờ.
VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về gây mê và phẫu thuật Nhóm LPV
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về các đặc điểm của gây mê và phẫu thuật như: phân bố loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng dịch truyền trong mổ, lượng thuốc mê và opioid dùng trong mổ và điểm VAS sau mổ.
Đặc điểm thông khí
Biểu đồ 3.2.Thay đổi tần số thở trong mổ ở hai nhóm Nhận xét: Thể tích khí lưu thông ở nhóm được thông khí bảo vệ phổi (nhóm LPV) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm được thông khí thông thường (nhóm CV). Ngược lại, tần số hô hấp của nhóm LPV tại hầu hết các thời điểm trong mổ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm CV.
CƠ HỌC PHỔI
Nhận xét: Độ giãn nở phổi động tại tất cả các thời điểm trong mổ ở nhóm LPV cao hơn có ý nghĩa thông kê so với nhóm CV với p<0,05. Nhận xét: Áp lực bình nguyên tại tất cả các thời điểm nghiên cứu của nhóm LPV cao hơn đáng kể so với nhóm CV (với p<0,05).
TRAO ĐỔI KHÍ
Khí máu động mạch
Nhận xét: Sức cản đường thở ở nhóm LPV nhìn chung cao hơn nhóm CV tại tất cả các thời điểm. Nhận xét: Nhìn chung các chỉ số khí máu động mạch không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm tại các thời điểm trước khi khởi mê và ngày đầu sau mổ.
Chỉ số oxy hóa (Oxygenation Index-P/F)
Nhận xét: Chỉ số oxy hóa (P/F) trước khởi mê và ngày đầu sau mổ không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm. Nhận xét: Chênh áp oxy phế nang-mao mạch (A-aO2) trước khi khởi mê và ngày đầu sau mổ không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.
Trao đổi CO2 (EtCO2)
Nhận xét: EtCO2 tại tất cả các thời điểm khảo sát ở nhóm LPV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm CV với p<0,05.
CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ 1. Thay đổi huyết động trong mổ
Pelosi (1998) [38] đã chứng minh mối tương quan tuyến tính giữa việc tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) và giảm dung tích cặn chức năng (Functional Residual Capacity-FRC), vì vậy những bệnh nhân béo phì có xu hướng mất FRC nhiều hơn trong quá trình thở máy, do đó có nhiều khả năng bị xẹp phổi hơn [39]. Thời gian phẫu thuật và thời gian thở máy càng kéo dài, hệ thống hô hấp càng chịu nhiều hậu quả nghiêm trọng hơn, như Duggan M (2005) đã chỉ ra bằng chứng rằng thở máy, có hoặc không có giãn cơ, cùng với tăng áp lực trong ổ bụng, làm thay đổi đáng kể vị trí cơ hoành và cấu trúc phổi, do đó làm giảm thể tích phổi và góp phần hình thành xẹp phổi, và thường đi cùng với các rối loạn chức năng hô hấp khác [6].
CƠ HỌC PHỔI
Độ giãn nở phổi động (Cdyn) và độ giãn nở phổi tĩnh (Cstat)
Để minh chứng cho luận điểm này, kết quả nghiên cứu của Gilda Cinnella (2013) đã xác nhận rằng phẫu thuật tầng trên ổ bụng và nhất là phẫu thuật nội soi có liên quan đến sự xấu đi của cơ học hệ thống hô hấp: độ đàn hồi của thành ngực tăng 30%, đồng thời độ đàn hồi của phổi cũng tăng 20%, và có thể hơn nữa, PEEP nội sinh tĩnh của hệ thống hô hấp và tổng sức cản đường thở sau khi gây mê ở tư thế nằm ngửa tăng lờn rừ rệt so với chỉ số được ghi nhận lỳc ban đầu [11]. Đặc biệt, với mức PEEP mà chúng tôi áp dụng là 10 cmH2O và áp lực bình nguyên trung bình luôn được duy trì trong khoảng 21-22 cmH2O trong khi duy trì mê cho bệnh nhân nhóm LPV, đây là các mức thích hợp có tác dụng bảo vệ như đã được đề xuất trong một số nghiên cứu, trong đó các tác giả đã chỉ ra rằng việc áp dụng 10 cmH2O PEEP không những không có hại mà còn có thể loại bỏ xẹp phổi [64], [18], cải thiện độ giãn nở của phổi [65], [66] và bảo tồn thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV) dưới gây.
Áp lực bình nguyên và áp lực đỉnh đường thở
Một phân tích tổng hợp gồm 17 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng áp dụng các chiến lược thở máy khác nhau đã kết luận rằng sự gia tăng các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật có liên quan đến tăng áp lực đẩy (DP), và do đó liên quan đến áp lực đỉnh đường thở (Ppeak) [107]. Một kết quả thú vị khác là với những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng, trong khi Pplat và Ppeak ở nhóm LVP cao hơn đáng kể so với nhóm CV trước và sau khi bơm hơi, các thông số này trong suốt quá trình bơm CO2 ổ bụng được cải thiện đáng kể ở nhóm LPV so với nhóm CV.
Sức cản đường thở
Dữ liệu của chúng tôi chỉ ra rằng sức cản đường thở trong nhóm LPV luôn cao hơn nhóm CV tại tất cả các thời điểm trong mổ được khảo sát, tuy nhiên sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê tại thời điểm sau khởi mê 3 giờ và trước khi rút ống nội khí quản. Whalen (2006) [91], dựa trên dữ liệu trong nghiên cứu của mình, đề xuất rằng PEEP và nghiệm pháp huy động phế nang chỉ có thể cải thiện sức cản đường thở trong tình trạng có bơm hơi ổ bụng, trong điều kiện không có bơm hơi, những can thiệp này sẽ làm tăng đáng kể sức cản đường thở so với thông khí thông thường không có PEEP và RM.
TRAO ĐỔI KHÍ
PaO 2 và chỉ số oxy hóa (Oxygenation Index-P/F)
Trong một số nghiên cứu trước đây, trong đó phương pháp điện trở kháng lồng ngực (Electrical Impedance Tomograpy-EIT) được sử dụng để đánh giá những thay đổi trong thông khí khu vực ở bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi, các tác giả nhận thấy thông khí với 10 cmH2O PEEP trong mổ có thể bảo tồn sự phân bố thông khí đồng nhất trong phổi, giảm sự tái phân bố thông khí lên các vùng phổi phía trên, và do đó giảm tình trạng mất tương xứng thông khí-tưới máu cả trong mổ [14] và sau mổ so với thông khí mà không dùng PEEP. Weingarten TN (2010) [69] đã áp dụng một chiến lược thông khí sử dụng một thể tích khí lưu thông thấp, PEEP 12 cmH2O, và nghiệm pháp huy động phế nang cho những bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật mở bụng lớn, kết quả cho thấy PaO2 trong mổ cải thiện rừ rệt so với chiến lược thụng khớ với thể tích lưu thông cao mà không có PEEP, tuy nhiên sự cải thiện này không kéo dài đến giai đoạn hậu phẫu [69].
CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ 1. Tình trạng huyết động trong mổ
Hình ảnh X-quang ngực sau mổ
Trong ngày đầu sau mổ, sự tăng bạch cầu và thân nhiệt có thể do phản ứng với stress phẫu thuật mà không phải do tình trạng nhiễm khuẩn phổi, làm cho việc đánh giá điểm mCPIS không chính xác; (2) Thời gian thông khí trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn đáng kể thời gian thông khí trong nghiên cứu của Jing Liu và Severgnini (180 phút so với 320.77 phút và 223 phút). Cơ chế chính tạo nên hình ảnh dày kẽ phổi trên phim Xquang có thể là do thông khí cơ học, đặc biệt với thể tích khí lưu thông lớn (chấn thương thể tích) và áp lực đường thở cao (chấn thương thể tích) có thể gây ra một áp lực xuyên phổi lớn, áp lực này vượt quá đặc tính đàn hồi của nhu mô phổi, dẫn đến sự phá hủy về mặt cấu trúc hoặc vỡ các phế nang, đặc biệt là gây tổn thương lớp biểu mô phế nang [27].Thông khí cơ học cũng có thể gây bất lợi cho quá trình làm sạch dịch phế nang, đây là cơ chế đặc biệt quan trọng để duy trì trạng thái cân bằng dịch phế nang.
Các biến chứng hô hấp ngày đầu sau mổ (Postoperative pulmonary complications-PPCs)
Trong các biến chứng này, các biến chứng thường gặp là: xẹp phổi (gặp ở 17% bệnh nhân nhóm chứng và 6,5% ở nhóm được thông khí bảo vệ), suy hô hấp cần thở máy hỗ trợ (18% ở nhóm thông khí thông thường và 5,5% ở nhóm thông khí bảo vệ); biến chứng ngoài phổi hay gặp nhất là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS-Systemic Inflammatory Response Syndrome) (gặp ở 50% bệnh nhân nhóm chứng và 43% bệnh nhân nhóm can thiệp). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tại Trung Quốc, được thực hiện trên những bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi) với phân loại ASA II-III được phẫu thuật cột sống [83], những bệnh nhân nhận được chế độ thông khí bảo vệ phổi (Vt=6 ml/kg và 10 cmH2O PEEP) có tỷ lệ các biến chứng sau mổ là 6,6% thấp hơn so với những bệnh nhân nhận được chế độ thông khí thông thường (Vt=10-12 ml/kg và PEEP=0) (tỷ lệ biến chứng là 43,3%).