Theo báo cáo thống kê năm 2019 của Trung tâm Y tế huyện Thanh Ba, PhúThọ có trên 800 lượt người bệnh nhập viện điều trị tại các khoa nội vì xơ gan trongđó một nửa số đó có tỷ lệ nhập việ
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
CƠ SỞ LÝ LUẬN
Xơ gan, kết quả cuối cùng cho hầu hết các bệnh gan mạn tính [33], được đặc trưng bởi các biến chứng nghiêm trọng, gây tử vong Chúng bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng và suy thận Xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan mang gánh nặng rất lớn cho cá nhân, xã hội và tài chính của người bệnh, gia đình và xã hội [31], [34].
Về hình thái xơ gan có 3 loại hình thái: Xơ gan cục tái tạo nhỏ (gọi là xơ gan cửa.
Xơ gan cục tái tạo to (còn gọi là xơ gan sau hoại tử) và xơ gan mật Hoặc có thể chia thành các loại xơ gan phì đại, xơ gan teo và xơ gan có lách to [4].
NB bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) và uống nhiều rượu có khả năng bị tổn thương gan nghiêm trọng hơn, thúc đẩy sự tiến triển bệnh xơ gan và tăng nguy cơ ung thư gan so với người không uống rượu Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật giúp cho chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về bệnh sinh, bệnh căn của xơ gan và virus viêm gan B, C Mặc dù virus viêm gan B, C, nguyên nhân chính của xơ gan, có thể được loại bỏ do sự xuất hiện gần đây của liệu pháp kháng virus có hiệu quả cao, sẵn có, xu hướng này có khả năng tiếp tục được triển khai [27]. Tuy nhiên tử vong do xơ gan dự kiến sẽ tăng gấp ba lần vào năm 2030 [16] Bởi xơ gan được cho là chủ yếu do sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh gan do rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không cồn[30] Phòng ngừa và quản lý sớm xơ gan làm giảm chi phí cho xã hội [34].
Trong những năm gần đây Trung tâm Y tế huyện Thanh Ba, Phú Thọ đã tiến hành triển khai quản lý người bệnh viêm gan virus, khám và kiểm tra sức khỏe định kỳ hàng tháng tuy nhiên tỷ lệ người bệnh xơ gan vẫn tăng lên đa số nguyên nhân là do rượu.
Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, Hai trong số các nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh xơ gan là uống rượu quá nhiều, uống trong thời gian dài và viêm gan B, C Tuy nhiên, một số điều kiện khác cũng dẫn đến tổn thương gan và xơ gan đó là[4]:
Xơ gan rượu: Là nguyên nhân thường gặp ở châu Âu, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến mang tai lớn, nốt dãn mạch SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết với xơ gan nốt nhỏ, xơ mảnh, có viêm thoái hóa mỡ và có thể Mallory.
Xơ gan do thuốc: Méthotrexate, maleate de perhexilene, methyl dopa, thuốc ngừa thai, oxyphenisatin, izoniazide.
Chất độc kỹ nghệ: Tetra doro benzen
1.2.2 Xơ gan do nhiễm trùng Đứng hàng đầu là viêm gan B, C và hay phối hợp D gây xơ gan nốt lớn(xơ gan sau hoại tử) Đây là hậu quả của viêm gan mạn hoạt động có thể từ 1-12 năm sau mà không tìm thấy sự nhân lên của virus.
Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, C mạn: HBsAg+, AntiHBc+, HCV(+) Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose, Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis.
1.2.3 Xơ gan do biến dưỡng
Bệnh sắc tố sắt di truyền: Cũng thường gặp, 4% xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bão hòa ferritine và transferritine máu tăng.
Bệnh Wilson(Xơ gan đồng): Đồng huyết thanh tăng.
Các bệnh ít gặp: Thiếu (antitrypsin, bệnh porphyrin niệu Trẻ em có bệnh tăng galactose máu, bệnh Gaucher, fructose niệu.
1.2.4 Xơ gan do rối loạn miễn dịch
Xơ gan mật nguyên phát: Đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không mưng mủ, thường gặp ở phụ nữ 30 tuổi -50 tuổi, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng Gama- globulin IgM và kháng thể kháng ty lạp thể (+).
Viêm gan tự miễn: Do sự hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ty lạp thể.
Bệnh xơ đường mật nguyên phát: Do viêm và phá hủy các đường mật to, thường gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ, gây xơ teo đường mật và gây ra hội chứng ứ mật Đây cũng là loại xơ gan ứ mật, 50% trường hợp có phối hợp với viêm đại tràng loét Chẩn đoán dựa vào chụp nhuộm đường mật ngược dòng
Xơ gan mật thứ phát: Do nghẽn đường mật chính mạn tính, do hẹp cơ oddi, do sỏi thường gây ra xơ gan không hoàn toàn.
Tắc mạch: Tắc tĩnh mạch trên gan mạn tính trong hội chứng Budd-chiari, suy tim phải lâu ngày, viêm màng ngoài tim co thắt Bệnh cảnh này hiếm vì cần thời gian rất lâu, người bệnh thường chết trước khi bệnh cảnh xơ gan xuất hiện
1.2.6 Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh
Bệnh viêm ruột mạn tính, đái đường, sarcoidosis.
Các yếu tố gây hại tác động lâu dài đối với gan dẫn tới nhu mô gan bị hoại tử, gan phản ứng lại bằng tăng cường tái sinh tế bào và tăng sinh các sợi xơ Tổ chức xơ tạo ra những vách xơ nối khoảng cửa với các vùng trung tâm của tiểu thùy gan chia cắt các tiểu thùy Các tổ chức tân tạo do các tế bào gan tái sinh chèn ép ngăn cản lưu thông của tĩnh mạch cửa và gan, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các xoang tồn tại ở chu vi các cục tái tạo trở thành những mao quản, nối tắt tĩnh mạch vào thẳng tĩnh mạch gan, tạo ra những đường rò bên trong, làm cho tế bào gan bị thiếu máu tĩnh mạch cửa Cấu trúc của hệ thống mạch máu ở gan bị đảo lộn làm cho chức năng và sự nuôi dưỡng của tế bào gan ngày càng suy giảm trong khi tình trạng hoại tử và xơ hóa ngày càng tăng Quá trình này cứ tiếp diễn, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan [4].
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan ít nhiều thay đổi, tùy theo mức độ và giai đoạn, cũng như một phần tùy thuộc vào nguyên nhân của xơ gan Giai đoạn đầu thường âm thầm, kín đáo và nghèo nàn, càng về sau càng rõ nét và ngày càng nhiều ảnh hưởng lên nhiều cơ quan và tiến triển qua 2 giai đoạn tiềm tàng hay xơ gan còn bù và giai đoạn xơ gan mất bù.
1.4.1 Giai đoạn xơ gan tiềm tàng
Người bệnh có biểu hiện về rối loạn tiêu hóa như: Ăn kém ngon, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài phân sống hoặc nát
Phù: Thường phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kèm theo đái ít, nước tiểu màu vàng sẫm Đau hạ sườn phải: Đau thật sự hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải
Chảy máu cam không rõ nguyên nhân
Suy giảm tình dục: Nam giới bị liệt dương, nữ giới bị vô kinh- vô sinh
Toàn trạng gầy sút, mệt mỏi, vàng da vàng mắt nhẹ hoặc đậm
Da sạm, xuất hiện nhiều trứng cá, có sao mạch hoặc giãn mạch, lòng bàn tay đỏ
Hình 1.1: Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của xơ gan
(Nguồn: http://benhganmat.vn/wp-content/uploads/2017/05/111.jpg) 1.4.2 Giai đoạn xơ gan mất bù biểu hiện với 2 hội chứng
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Khởi đầu là dấu hiệu trướng hơi hoăc đi ngoài phân sệt hoăc đi ngoài ra máu, nôn máu Khám có:
- Cổ trướng: Dịch tự do trong ổ bụng Thường nhiều dịch( 3-10) lít, dịch màu vàng chanh, phản ứng Rivalta (-), Albumin< 25 gam lit Nguyên nhân chính là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ngoài ra còn do các yếu tố khác như giảm áp lực keo, giảm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước
CƠ SỞ THỰC TIỄN
Bệnh gan mạn tính đã từ lâu là một bệnh phổ biến, tùy theo vị trí địa lý mà tỷ lệ mắc bệnh ít nhiều có khác nhau Điều đáng quan tâm nhất hiện nay là do đời sống kinh tế ngày càng phát triển ở nước ta, thói quen dùng bia, rượu cũng tăng nhất là giới trẻ nên bên cạnh viêm gan mạn tính do virus thì viêm gan mạn tính do rượu cũng ngày một gia tăng Ở châu Âu, Mỹ, Canada, Nhật bản… Tỷ lệ người nghiện rượu chiếm 5-10% dân số, trong đó 10-35% sẽ phát triển thành viêm gan mạn tính, 8-10% phát triển thành xơ gan và ung thư gan Nghiên cứu của Trần Văn Huy và cộng sự cho thấy tỷ lệ HCV + ở ung thư gan là 15% và tỷ lệ phối hợp giữa viêm gan virus B và rượu là 27,3% [12].
Bệnh gan mãn tính và xơ gan là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 10 ở Hoa Kỳ đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nữ năm 2001, khoảng 27.000 người chết mỗi năm Từ năm 1999 đến năm 2016, tỷ lệ tử vong do xơ gan hàng năm của Hoa Kỳ tăng 65%, lên tới 34 174, trong khi tử vong hàng năm do ung thư biểu mô tế bào gan tăng gấp đôi lên 11 073 Tỷ lệ tử vong liên quan đến xơ gan hàng năm tăng rõ rệt nhất đối với người Mỹ bản địa (được gọi là “người Mỹ da đỏ” trong cơ sở dữ liệu điều tra dân số) (4,0%, 2,2% đến 5,7%, P = 0,002) Tỷ lệ tử vong do xơ gan bắt đầu tăng từ năm 2009 đến năm 2016 là 3,4% (3,1% đến3,8%, P
